CM7 Anatomie artérioveineuse cervicale et cérébrale PDF

Jules BEREZIAT UE Appareil Neurosensoriel CM7 Anatomie vascularisation artérioveineuse cervicale et cérébrale Table des matières I- Anatomie des axes artériels cervico-céphalique des artères cérébrales……………………...

Jules BEREZIAT UE Appareil Neurosensoriel CM7 Anatomie vascularisation artérioveineuse cervicale et cérébrale Table des matières I- Anatomie des axes artériels cervico-céphalique des artères cérébrales…………………… 3 1. Anatomie des troncs artériels supra aortiques…………. 3 A. Vaisseaux cervicaux…………… ………………….………………. 3 1) Généralités…………………………………………………….. 3 2) Axe carotidien cervical………………………………………... 4 3) Axe vertébro-subclavier……………………………………….. 7 2. Anatomie des territoires carotidiens et vertébro-basilaires en intra crânien…………………………………. 10 A. Généralités…………………………………………………...… ……. 10 B. Territoires carotidiens……………………………………… …………. 11 1) Carotide interne……… …………………………………….. 11 2) Artère Cérébrale Antérieur………………………………… 12 3) Artère communicante antérieur…………………………… 13 4) Artère cérébrale moyenne (ACM)…………………………... 14 5) Artère communicante postérieur……………………………. 15 6) Artère choroïdienne antérieur……………………………… 16 C. Territoires vertébro-basilaires………………………….… ……….. 16 1) segment V4 de l’artère vertébrale…………………………... 16 2) Artère basilaire…………………………………………………………………. 17 3) PICA (artère cérébelleuse post inférieure)……………………………. 17 4) AICA………………………………………………………… 18 5) Artère cérébelleuse supérieur : SCA………………………. 19 6) Artère cérébrale postérieur………………………………….. 19 3. Systèmes d’anastomose…………………………………. 21 A. Les anastomoses directes………………………………………… …. 21 B. Anastomose de l’artère ophtalmique……………… …… ……….. 22 II- Anatomie des axes veineux cervico céphalique et des sinus cérébraux…………………………………………… 22 1 UE Appareil Neurosensoriel - Pr Coudray - CM7 : Vascularisation du système nerveux 1. Généralités……………………………………………………………... 22 2. Le groupe postéro-supérieur……………………………………... 23 A. Le sinus sagittal supérieur........................................................................................ 23 B. Le sinus sagittal inférieur.......................................................................................... 23 C. Les veines superficielles ou corticales…................................................................. 23 D. Les veines profondes….............................................................................................. 23 E. La grande veine cérébrale (ampoule de Galien)…................................................. 24 F. Sinus droit…................................................................................................................. 24 G. Sinus transverse et sigmoïde.................................................................................. 24 H. Sinus occipital............................................................................................................. 24 I. Sinus et faux du cerveau….......................................................................................... 24 3. Le groupe antéro-inferieur….................................................................... 25 A. Le sinus caverneux................................................................................................... 25 2 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux I. Anatomie des axes artériels cervico-céphalique des artères cérébrales 1. Anatomie des troncs artériels supra aortiques A. Vaisseaux cervicaux : 1) Généralités : Du côté droit, le tronc artériel brachio-céphalique (TABC) se forme à partir de la crosse aortique, se divisant ensuite en artère subclavière droite et en carotide commune, qui à son tour se divise en carotide interne et externe. En revanche, côté gauche, en raison de l'absence de TABC, l'artère subclavière gauche et la carotide commune prennent leur origine directement à partir de la crosse aortique. Des artères sub-clavières droite et gauche vont naître deux artères qui sont des artères vertébrales. Il y a donc quatre apports pour la vascularisation cérébrale : Les axes carotidiens via la carotide interne Les axes vertébraux qui vont se réunir et donner l’artère basilaire Ces 4 axes forment une sorte de cercle de suppléance appelé polygone de Willis, permettant la suppléance entre les différents vaisseaux (permet d’éviter un AVC massif, en cas d’occlusion d’une carotide par exemple). Détaillé plus tard dans le cours On parle donc de deux types de vascularisation : le territoire antérieur qui correspond à la vascularisation carotidienne et le territoire postérieur qui est vertébral et basilaire. Les troncs supra-aortiques (TSA) correspondent au type 1 (environ77% des cas), comme décrit précédemment. Néanmoins, il existe des variantes anatomiques. Les types 2 et 3 présentent une similarité, avec la carotide commune gauche (CCG) naissant non de la crosse aortique, mais du Tronc Artériel Brachiocéphalique (TABC), dans deux zones différentes cependant (cf schéma). 3 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux → Souvent l’arteria lusoria est retro-oesophagienne (risque d’épisode de dysphagie). Arteria lusoria (face) Arterio lusoria (profil) Image trompeuse de face, car de profil on voit bien que l’arteria lusoria naît directement de la crosse aortique. 2) Axe carotidien cervical : - Carotide commune : Origine Artère carotide commune gauche (ACC G) : de la crosse aortique Artère carotide commune droite (ACC D) : du TABC Trajet Vertical ascendant Terminaison En artère carotide interne (ACI) et en artère carotide externe (ACE) Au bord supérieur du cartilage thyroïdien Calibre moyen 9 mm L'artère carotide commune (ACC) ne présente généralement pas de ramifications. Juste en avant de celle-ci passent en contact la veine jugulaire et le nerf vague (intéressant en clinique). La bifurcation de la Carotide Commune Gauche (CCG) se produit généralement entre C2 et C3, séparant la carotide interne (CI) de la carotide externe (CE). Il existe différentes variations anatomiques de cette bifurcation, notamment : Variation de niveau : Il peut y avoir des cas où la bifurcation est très basse, donnant l'impression de deux artères carotides communes distinctes en raison d'une division très précoce, ou très haute, ce qui peut rendre son exploration avec une sonde difficile car elle se trouve au niveau de la mandibule. Variation de disposition (en incidence de face) : Dans 50% des cas, dans la première partie de la carotide interne (CI), son trajet est plus externe que celui de la carotide externe (CE). La CI ne devient plus interne que plus tard dans son parcours. La CI ne donne pas de collatérales, contrairement à la CE, ce qui permet de les distinguer à l’échographie. 4 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux - Carotide interne (CI) : La carotide interne naît de la carotide commune. Elle se découpe en 4 segments, le segment cervical au niveau du cou, le canal carotidien en intra pétreux (rocher), le sinus caverneux en intracrânien qui fait une partie du siphon carotidien (espèce de F que fait la carotide), et enfin le segment supra caverneux (segment terminal) qui se termine au niveau du nerf optique et se divise en artères cérébrales : moyenne, antérieure, communicante et postérieure. Segment cervical : Segment que l’on peut explorer notamment quand on fait une échographie. On retrouve différentes structures en rapport avec la CI : En dedans : le pharynx En avant : le sterno-cléido-mastoïdien En arrière : les apophyses transverses des vertèbres cervicales)) Au contact : - Jugulaire interne en avant Nerfs : glosso pharyngien IX, vague X, nerf spinal accessoire XI, nerf hypoglosse XII, Plexus sympathique La carotide interne ne donne aucune branche à cet étage. NB : il est intéressant de savoir quelles structures sont en rapport avec CI cervicale car la disposition anatomique permet d’expliquer des pathologies : Exemple : Il peut y avoir une dilatation de CI par exemple une dissection carotidienne (= hématome de paroi sur la CI qui donne soit occlusion de CI soit des sténoses ou faire des caillots) et donner des AVC du fait de l’embolisation plus distale. On remarquera une augmentation de taille (dilatation) qui va comprimer les structures environnantes et ainsi avoir des conséquences… ainsi certains symptômes peu évocateurs peuvent être la conséquence d’une dissection de la CI. Par exemple un patient se présente avec des douleurs cervicales et présente des signes cohérents avec la compression des nerfs (sachant que le nerf hypoglosse= nerf qui dirige la langue ; s'il est compressé on observe une déviation de la langue ; ou plexus=maillage tout au long de la carotide interne, sa compression est un des premiers signes de la dissection) on parle notamment de la triade de Claude Bernard Horner pour détecter une dissection : ▪ Pseudo-énophtalmie (œil un peu fermé) ▪ Myosis ▪ Ptosis Donc → triade + douleur cervicale premier diagnostic suspecté = dissection de carotide interne Normalement : pas de branche sur la CI cervicale donc s’il y a occlusion, pas de suppléance possible jusqu’en intra crânien. 5 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux On retrouve des variations de la carotide interne cervicale, toutes les branches de CE peuvent naître de la CI notamment l’artère (Art) thyroïdienne supérieure ++, l’art occipitale et l’art pharyngienne ascendante. Néanmoins cette variante anatomique où des branches de CE sont sur CI est très rare et en générale se fait au niveau de la bifurcation donc pas vraiment mises en jeu dans une suppléance (cf diapo pour voir photo de cette variante). D’autres variantes anatomiques plus générales peuvent avoir lieu à cause d’anomalies lors du développement embryonnaire. Définition : Hypoplasie : artère de petite taille mais avec une persistance du canal carotidien, le bulbe est de taille normale, le calibre est réduit sur toute sa longueur et reste régulier. Agénésie : o Totale : (pas du tout de carotide interne) = rare, il n’y a pas de canal carotidien. o Partielle : (absence de certains segments) = majoritairement le segment cervical, suppléance via une artère inter-carotidienne, d’autres variations peuvent être associées à l’agénésie partielle. A savoir que le développement du canal osseux se fait en fonction de celui du vaisseau. L’hypoplasie de la vertébrale est plus fréquente que l’hypoplasie de la CI ; on peut différencier une hypoplasie congénitale d’une hypoplasie acquise : Si hypoplasie congénitale le canal osseux sera de la même taille que l’artère (c’est-à- dire réduit lui aussi) Si hypoplasie acquise le canal osseux sera de taille normale - Carotide externe : Origine En regard de la partie supérieure de cartilage thyroïdien Trajet - En dedans puis en avant et en dehors de l’ACI 1 à 2 cm après la bifurcation - Puis en avant de la ACI Terminaison - Se termine dans la parotide - En regard du condyle de la mandibule. - Où se divise en deux branches principales L’artère temporale L’artère maxillaire : est intéressante car elle donne une branche qui est une artère méningée : la méningée moyenne et elle peut être une voie de suppléance à la vascularisation intracrânienne Les branches collatérales de la CE (branches qui permettent de reconnaître la CE) sont, l’artère thyroïdienne supérieure, l’artère linguale, l’artère pharyngienne ascendante, l’artère faciale qui passe jusqu’à la mandibule, fait une petite encoche que l’on peut sentir, rejoint l’arête du nez et fait des anastomoses, l’artère occipitale, l’artère auriculaire postérieure et le rameau parotidien. (Les branches se forment dans le même ordre que la liste) 6 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux 3) Axe vertébro- subclavier : - Artère sub-clavière : Origine – Nait du TABC à droite – Directement de la crosse de l’aorte à gauche – Jusqu’à la partie moyenne de la claviculaire Trajet Courbe Longueur Plus courte à droite qu’à gauche 10cm environ à gauche Calibre D>G L’artère subclavière est segmentée en plusieurs portions : - La portion intra thoracique (à gauche) - La portion pré scalénique - La portion inter scalénique - La portion post scalénique Il y a 3 squalènes : antérieur (passe entre la veine et l’artère et s’accroche au niveau de la côte : ce qui fait que l’artère subclavière peut être bloqué entre les squalènes et donner un syndrome : les défilés thoraco-brachial : 3 types : bloqué au niveau des squalènes donc ne comprime que l’artère ; entre première côte et clavicule comprime veine et artère; et compression plus basse au niveau pectoral qui est plus rare), moyen, postérieur Anatomiquement, la veine se trouve en avant des squalènes donc pas de compression veineuse inter scalénique possible. Les branches de l’artère subclavière sont : Artère subclavière pré scalénique dont les branches sont : o L’artère vertébrale o L’artère thoracique interne, ainsi que : o Le tronc thyro-cervical qui est composé de l’artère thyroïdienne inférieure et de l’artère cervicale ascendante, l’artère transverse du cou et l’artère supra- scapulaire o Le tronc costo-cervical est composé de l’artère intercostale supérieure et de l’artère l’artère cervicale profonde. Artère subclavière interscalénique dont la branche est l’artère scapulaire descendante/dorsale. 7 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux - Artère vertébrale : L’artère vertébrale est la première branche de l’artère subclavière. Elle se découpe en 4 segments : V1,V2 ,V3 et V4. Son calibre est souvent asymétrique. Il peut donc il y avoir une artère vertébrale dominante (gauche dans 3/4 des cas). L’asymétrie peut être due à une hypoplasie ou une agénésie. Segment V0 : Le segment V0 est l’ostium de l’artère vertébrale. Elle naît au niveau de la portion arrondie de la subclavière (le dôme). Il existe des variations de l’artère vertébrale, en effet dans 5 % des cas l’artère vertébrale naît directement de la crosse aortique. Segment V1 : Le segment V1 est en lien avec le SNA par ganglion cervicale inférieur Le segment V1 est le court trajet pré transversaire. Il va de l’ostium à l’entrée dans canal transversaire généralement C6 ; Elle chemine : Entre les muscles scalènes (en avant), muscles prévertébraux (en arrière) En avant : du ganglion cervical inférieur (si compression : risque de Claude Bernard Horner), et de l’apophyse transverse de C7 En arrière : de la veine vertébrale et de la carotide commune Segment V2 : - V2 foraminal ou transversaire, il entre dans canal transversaire en C6, (ou plus haut en C5), elle y chemine verticalement. En dedans de la veine vertébrale. Jusqu’à l’axis (C2). - Branche : les rameaux spinaux qui vont à la moelle à travers les trous de conjugaison, et les rameaux musculaires qui servent pour les muscles voisins Segment V3 : Segment boucle de sécurité pour pas qu’il y’ait d’occlusion des vertèbres à chaque mouvement, permet d’apporter de la mobilité pour le mouvement mais donc segment plus sensible aux dissections. Triangle de tillaux = repère anatomique pour voir si on est bien en V3 (triangle constitué de muscles (qui ne sont pas à connaître) : cf diapo) 8 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux V3 : altanto-axoïdien, du foramen transversaire de l’axis (C2) → foramen magnum Boucle de sécurité, permet d’éviter l’étirement de l’artère lors de la rotation de l’atlas (C1) sur l’axis (C2). Mobile (dissection+++) On retrouve 2 courbes, une au niveau du V3 vertical, entre la sortie du canal transversaire axis (C2) et l’entrée dans le canal transversaire de l’atlas (C1), elle est concave en avant. La seconde au niveau du V3 horizontal, elle va du trou transversaire de l’atlas (C1) au foramen magnum et se trouve dans la gouttière vertébrale de l’atlas (Sulcus arteria vertebralis), elle pénètre dans cavité crânienne par le foramen magnum. Variantes anatomiques de la vertébrale : - Hypoplasie (le trou est proportionnel à la taille de l’artère (cf schéma)) /agénésie - Fenestration : artère vertébrale fenestrée; petits vaisseaux segmentaires sont également visibles (flèches noires) - Duplication - Pseudo duplication : le plus fréquent, le segment est dupliqué pas une vertébrale, mais l’artère cervicale profonde ou ascendante Pseudo duplication Fenestration Anastomose vertébrale : Il y’a beaucoup de suppléance, donc la vertébrale peut être bouchée en V1 mais très bien reprise en V2. L’artère occipitale (branche de CE) est très proche de l’artère vertébral en V3. Branches de l’artère carotide externe en rouge, branches de l’artère subclavière en bleu, branches de l’artère vertébrale controlatérale en vert - Arcade odontoïde : Les deux artères vertébrales (homolatéral et controlatéral) peuvent être reliées par l'arcade artérielle odontoïde, provenant du segment C3 homolatéral et se monte sur l'odontoïde, puis descend vers le segment C3 controlatéral. 9 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux 2. Anatomie des territoires carotidiens et vertébrobasilaire en intracrânien : A. Généralités : Il y a 2 territoires, le territoire carotidien et le territoire vertébro-basilaire. Territoire carotidien Territoire vertébro-basilaire Siphon carotidien. Artère vertébrale. Artère ACM et branches corticales de l’ACM Artères basilaire. lenticulo striées (ACM). Artère communicante postérieure. Artère péri calleuse (ACA) Artère Artère cérébelleuse inférieure ou postéro- ophtalmique. inférieure : PICA. Artère choroïdienne antérieure. Artère cérébelleuse moyenne ou antéro inférieure : AICA → La terminaison de la CI qui donne sa branche Artère cérébelleuse supérieure. principale la cérébrale moyenne, après la Artère cérébrale postérieure. cérébrale antérieure, une plus petite la Artère choroïdienne postéromédiane. choroïdienne et une communicante postérieur qui Artère choroïdienne postérolatérale. permet de relier la circulation antérieure à la Artère péri calleuse postérieure. circulation postérieure. Artère calcarine. L’artère basilaire se termine en donnant les cérébrales postérieures qui sont reliées à la circulation antérieure par les communicantes postérieur. En chemin l’artère vertébral elle donne en V4 la PICA la basilaire donne la AICA et juste avant de donner les cérébrales postérieures elles vont donner les cérébelleuse supérieur Vascularisation cérébrale La vascularisation cérébrale est sous la dépendance de deux types de branches : les branches perforantes/profondes et les artères corticales (leptoméningées ou piales). Il existe des zones « intermédiaires » aux confins des territoires corticaux (vascu par artère corticales) et central (vascu par lenticulostriée ou perforante profondes. Ces zones sont « fragiles » (bas débit) car ce sont des zones de vascularisation terminal c’est à dire sans anastomose. Il y a des zones plus fragiles car ce sont des vascularisations terminales : dans la substance blanche, fragile car terminaison donc pas d’anastomose et donc de suppléance possible les branches perforantes permettent notamment de vasculariser nos noyaux gris centraux les branches corticales vont autour et vascularisent la substance grise et la substance blanche. 10 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Les branches perforantes ou profondes sont issues soit du polygone de Willis (de gros vaisseaux qui y naissent plus précisément, soit de la partie proximale de ces principales branches (ACA segment A1, ACM M1, ACP P1, CI, com Post). Elles pénètrent le cerveau à des points d’entrée constant, appelés substance perforée antérieure, latérale et postérieure Les artères corticales (= leptoméningées ou piales) sont un réseau anastomotique cortico pie mérien, au niveau de la couche profonde de la pie mère et à la surface des hémisphères cérébraux. De ce réseau naissent des artérioles courtes vascularisant le cortex et les fibres en U (dans la substance blanche) et des artérioles plus longues (substance blanche plus profonde : les zones intermédiaires se trouvent entre ces bouts là et les branches perforantes) (appelés artère perforantes superficielles ou artères médullaires de la substance blanche) qui sont des artères terminales et participant à la vascularisation du centre ovale B. Territoires carotidiens : 1) Carotide interne - Segments : Le segment intra pétreux de la carotide interne au niveau du canal carotidien (rocher) est entouré d’un plexus sympathique et est au contact de la paroi osseuse. Il a deux branches, donc une suppléance est possible. Il a une orientation verticale puis horizontal et passe par le trou déchiré antérieur (foramen lacerum). Le segment intra caverneux au niveau du sinus caverneux (intracrânien) est en rapport avec les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI), et des nerfs sensitifs : l’ophtalmique (→ quand il y a des pathologies du sinus caverneux on va avoir des signes d’ophtalmo parésie), et le maxillaire. Il a deux branches : le tronc méningo-hypophysaire et le tronc inféro- latéral. - Le segment supra caverneux : Segment clinoidien (intradural), en contact en haut avec nerf optique, en antéro inférieur avec sinus sphénoidal, en avant avec art ophtalmique, et en arrière avec naissance com post. Et le segment supra clinoïdien qui passe entre le nerf optique et le nerf oculo-moteur en faisant une bifurcation. Pas à connaître en détails selon la prof À l’extrémité antérieure du sinus caverneux la carotide interne (CI) traverse la dure mère et l’arachnoïde et en dedans l’apophyse clinoïde antérieure. Elle donne 2 branches : art hypophysaire supérieure et l’artère ophtalmique (canal optique avec nerf optique). Puis elle croise la face externe du nerf optique et donne 4 branches : la communicante postérieure, la choroïdienne antérieure, l’ACA et l’ACM. - Siphon : Quand on parle du siphon carotidien ça correspond à la partie intra caverneuse et supra(extra)caverneuse. La CI est une succession de courbes. Le siphon est un S italique ouvert vers le haut. Il est divisé en 5 segments anatomique dont 3 sont intra caverneux et 2 segments terminaux sont extra caverneux. De la convexité antérieure du siphon se détache l’Artère ophtalmique (peut être mise en jeu dans une voie de suppléance. 11 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux - Perforantes directes de la CI : Les perforantes sont issues de la portion supraclinoïdienne de la CI et sont au nombre de 2 à 6. Elles sont constantes et vascularisent le genou de la capsule interne, les parties adjacentes du globus pallidus et du bras postérieur de la capsule interne, la partie latérale du chiasma optique, la partie initiale de la bandelette optique et l’uncus du lobe temporal. Dans sa portion terminale la carotide interne à quelques perforantes et a donc un rôle dans la vascularisation intra crânienne Capsule interne correspond à l’endroit où passent tous les vaisseaux pyramidaux donc vascularisation par les perforantes faibles mais importante car si atteinte de la capsule interne il peut y avoir un déficit moteur. Elle irrigue aussi la bandelette optique où passent les faisceaux visuels 2) Artère Cérébrale Antérieur : Elle naît de la terminaison carotidienne, sur sa face antéro médiale. Elle se compose de 5 segments, le segment A1 pré-communicant (le plus important), c’est segment horizontal avant la communication antérieure. Donne des branches perforantes. Le segment A2 possède un trajet ascendant jusqu’au genou du corps calleux c’est un segment vertical ou post communicant. Le segment A3 contourne le genou du corps calleux. Pour finir les segments A4 et A5 poursuivent leur trajet autour du corps calleux (CC) - Segment A1 : Il correspond à la partie proximale ; possède un trajet horizontal, médialement à la face inférieure du cerveau, au-dessus du nerf optique pour rejoindre la scissure inter hémisphérique du cerveau. À ce niveau s’anastomose avec l’ACA controlatérale via l’artère communicante antérieure. Elle donne des branches pré-communicantes : les artères striées médiales (ou artères centrale longue ou artères striées médiales) qui sont de trois types : Artères centrales courtes Artère récurrente antérieure d’Heubner (En pathologie, elle peut être à l’origine d’un infarctus de la tête du noyau caudé (important à savoir car la plupart des noyaux gris centraux sont vascularisés par l’artère cérébrale moyenne sauf le noyau caudé) : ou artère centrale longue ou artère striée médiale qui vascularise la tête du noyau caudé, la capsule interne et le noyau lenticulaire (moitié antérieure du putamen) ACA = anastomose des deux artères cérébrales antérieures C’est un segment très variable, il est asymétrique dans la majorité des cas (55%), on peut aussi avoir une hypoplasie d’un des segments (10%) ou une agénésie (= il n’existe pas) qui peut être associé à des anévrismes de la communicante antérieure. L’asymétrie et l’hypoplasie peuvent expliquer qu’un AVC d’origine carotidienne peut provoquer accidents dans les deux ACA car s’il y a hypoplasie sur une des deux ACA, le segment 2 va être vascularisé par un seul côté → cliniquement atteinte bilatérale sans avoir de caillots des deux côtés de la carotide interne juste des segments A2 vascularisé par le même coté du fait de l’hypoplasie du A1. 12 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux - Segment A2 (post communicant) Une fois que les deux segments A1 se sont rejoint par la communicante antérieure, les deux ACA vont suivre un trajet vertical et parallèle dans le sillon interhémisphérique et s’enrouler autour du corps calleux. Branches du segment A2 : - Artère calloso-marginale (pour le sillon cingulaire) - Artère péricalleuse qui suit le corps calleux et s’anastomose avec les branches péricalleuses de l’artère cérébrale postérieure (anastomose ACA et ACP) - Artères corticales qui s’anastomosent à la face supéro-latérale avec leurs homologues issues des ACM et ACP → Le segment A2 a différentes branches mais elles ne sont pas à retenir, car pas de grande pertinence clinique, les principales sont celles en gras. L’ACA vascularise les lobes frontaux à savoir la face interne inférieur, les lobes pariétaux (face interne antérieur), le corps calleux (tête du noyau caudé), la capsule interne (partie inférieure du bras antérieur) En cas d’AVC au niveau de l’ACA on peut retrouver un déficit moteur à prédominance crurale car aca vascularise la capsule interne sur la partie inférieure du bras inférieur et c’est là que passent les faisceaux pyramidaux qui innervent la jambe, mais aussi des troubles sensitifs et un syndrome frontal. En rouge les zones vascularisées par l’ACA 3) Artère communicante antérieur (ACA) : Communication entre les deux artères cérébrales. Il s’agit d’une artère courte passant verticalement vers l’avant puis en dessous du chiasma optique pour enfin rejoindre les deux ACA controlatérales, et qui ferme antérieurement le polygone de Willis Grande Variabilité de calibre : - Hypoplasie rendant les deux ACA indépendantes - Dédoublement (30% des cas) - Triplement (10% des cas) Ces deux derniers cas dûs à une régression du plexus par rapport au stade foetal. Elle est une voie de suppléance possible s’il y’a occlusion d’une carotide interne de l’autre côté, néanmoins sa grande variabilité fait qu’elle peut également manquer et ne pas être une voie de suppléance possible en cas d’hypoplasie. 13 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux 4) Artère cérébrale moyenne (ACM) Elle vascularise la plus grande partie du cerveau (2/3) et c’est la plus grosse branche terminale de la carotide interne (3mm de diamètre à son origine). On l’appelait auparavant artère sylvienne. Composée de 4 segments : Segment M1 = segment basal : initialement horizontal, il correspond à l’origine de l’artère jusqu’à son entrée dans la vallée sylvienne, chemine sous l’espace perforé antérieur et donne branches profondes lenticulo-striées (= perforantes qui vont vasculariser tout les noyeaux gris profonds). Segment M2 = Insulaire : vertical ascendant, chemine à la face latérale de l’hémisphère. En regard de l’insula. Segment M3 = Operculaire : il est de forme oblique, retrouvé à la face inférieure des opercules (temporal et frontal) Segment M4 = Cortical : sort de la vallée sylvienne par la scissure latérale et devient superficiel (vascularisation au niveau des méninges). En pathologie, pour les AVC, on résonne en territoires profonds et en territoires superficiel : ACM Profonde : Artères lenticulo-Striées Aussi appelées artères centrales antéro-latérales, elles naissent de M1, perpendiculairement et pénètre dans l’espace perforé antérieur. Leur nombre est variable (de 6 à 20). Elles vascularisent les noyaux gris centraux et une grande partie des capsules (interne +++) : o Claustrum o Noyau caudé o Putamen o Pallidum externe o Capsule extrême et externe o Capsule interne (partie supérieure du bras antérieur et du bras postérieur) Ces artères sont assez sensibles aux AVC lacunaires. Il s’agit de petit AVC (moins d’1 mm) qui ne sont pas dus à des emboles mais à une sorte de sclérose des petites artères notamment chez des patients hypertendus. Contrairement à l’ACA, elle vascularise la partie plus externe des lobes frontaux et pariétaux + temporaux ACM : Branches Corticales/Superficielles : Branches corticales : groupes ascendant, postérieur et descendant. Au niveau de M4, on se situe dans la zone corticale et donc on y retrouve des branches corticales. Il y a notamment les artères orbitofrontale, frontale antérieure, frontale ascendante (= rolandique), préfrontale (= pré-rolantique), pariétales antérieure et postérieure, temporales inférieure, moyenne et supérieure. Vascularisation de la partie latérale des lobes temporaux et frontaux ainsi que de la partie antérieure de la capsule interne. 14 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux La branche terminale est l’artère angulaire = artère du pli de la courbe. [Pas la priorité à retenir] Zones Vascularisées par l’ACM superficielle : territoires vascularisés +++ - Lobes temporaux (partie latérale) - Lobes frontaux (partie latérale) - Lobes Pariétaux - Capsule interne (partie antérieure) Les lobes temporaux sont importants lors d’un gros infarctus cérébral car si le lobe temporal est touché, cela induit un pronostic plus défavorable. Précisions sur l’AVC : - Infarctus ACM profond (hémiplégie globale proportionnelle à l’atteinte de la capsule interne + disarthrie à gauche/trouble aphasique) - Infarctus sylvien total (trouble de la vigilance, déviation oculo-céphalique vers la lésion, déficit sensitivo-moteur massif, aphasie globale à gauche et héminégligence à droite) Variations Anatomiques : Artère Cérébrale Moyenne Accessoire : rare (0,3 à 1 % des cas), il s’agit d’une ACM qui va naître directement de la CI ou directement de l’ACA homolatérale. Fenestration de L’ACM : sur les premiers mm du segment M1 Variation de distribution corticale (plus fréquent) 5) Artère communicante postérieure : Appartient à la circulation antérieure (carotidien) de par son origine embryologique. Elle relie la circulation antérieure à la circulation postérieure en faisant communiquer la portion terminale de la CI et l’ACP homolatérale. C’est une artère de petit calibre (1-2mm, grêle) et petite longueur (10-15mm) qui appartient à la circulation carotidienne de par son origine embryologique. Elle naît à la face postérieure de la CI supra-caverneuse (C1, C2). 15 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Elle donne de fines collatérales qui vont vasculariser : - Le thalamus - La bandelette optique - L’hypothalamus - Bras postérieur de la capsule interne C’est une voie de suppléance qui relie la circulation antérieur et postérieur qui a également des perforantes. 6) Artère choroïdienne antérieure : Elle est d’origine carotidienne. Elle nait directement de l’ACI supra-caverneuse (face postéro- interne), juste au dessus du Com Post. Elle est composée de trois segments : proximal, cisternal et distal (interventriculaire). Trajet : Va vers l’uncus (l’hippocampe) Contourne le mésencéphale (= pédoncule cérébral) et donne des perforantes pour la vascularisation du mésencéphale Suit la fissure choroïdienne entre le tractus optique et le gyrus parahippocampal Puis elle entre dans la citerne inter pédonculaire Pénètre dans la corne inférieure du ventricule latéral Enfin se distribue aux parois et aux plexus choroïdes. Vascularise : La capsule interne (bras postérieur), les noyaux gris centraux (globus palladium interne et la queue du noyau caudé), une partie du Thalamus grâce à des a. perforantes Uncus, hippocampe (mémoire), gyrus parahippocampique, bandelette optique, mésencéphale, corps genouillé grâce à des a. superficielles. En cas d’AVC, apparition d’un infarctus choroidien antérieur avec syndrome des « 3 H » : hémiplégie, hémianesthésie, hémianopsie latérale homonyme (controlatérale à l’occlusion artérielle) dans ce territoire antérieur (HLA ne vient pas forcément du territoire postérieur). → Artère très intéressante en clinique car vascularise de nombreuses structures importantes telles que l’uncus, une partie du mésencéphale, la capsule interne ou le thalamus. C. Territoires vertébro-basilaires : 1) Segment V4 de l’artère vertébrale : Segment V4 = Intracrânien : elle entre dans la dure-mère au niveau du foramen magnum (passage intradural donc diminution physiologique de calibre) pour rejoindre les espaces sous-arachnoïdiens. Elle contourne la face latérale du bulbe. Les artères vertébrales s’anastomosent sur la ligne médiane pour former l’artère basilaire au niveau du sillon bulbo-protubérantiel antérieur (sillon entre le bulbe et le pont). On voit que si une des deux vertébrale est occluse, il y aura quand même une circulation postérieure (sauf au niveau de la PICA qui nait de l’artère vertébrale). Il est utile de connaître leur placement pour interpréter et s’orienter sur un scanner notamment. 16 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Elle donne plusieurs branches : Perforante pour le bulbe PICA : artère cérébelleuse postéro-inférieure (particulière intéressante car pertinente cliniquement) Spinale postérieure (peut également provenir de la PICA) Spinale antérieure (vascularise la moëlle) Il est donc important, en cas d’infarctus médullaire de penser à chercher une occlusion ou une dissection vertébrale (surtout si l’infarctus se trouve haut sur la moelle). 2) Artère basilaire : La réunion des deux artères vertébrales va donner l’artère basilaire au niveau du sillon bulbo- protubérantiel (bulbo-pontique), qui monte sur la ligne médiane. Elle est située entre la gouttière basilaire de l’os occipital et le pont du tronc cérébral (facile de situer cette artère elle est au niveau du pont et si on est au niveau du bulbe c’est que ce sont les vertébrales). Elle est longue de 2,5 cm à 3,5cm et a un diamètre de 3-4mm. Elle se termine au bord supérieur du pont à la hauteur du sillon ponto- mésencéphalique (entre le pont et le mésencéphale du tronc cérébral L’artère basilaire va donner des branches qui vont essentiellement vasculariser le cervelet : AICA et SCA, mais aussi le pont. Branches : Branches protubérantielles qui sont des branches perforantes (portion distale ++ c’est-à-dire proche des branches terminales, on peut voir un petit v sur l’image ci- contre) et des branches circonférentielles. Artères labyrinthiques qui vont vasculariser l’oreille. Elles naissent le plus souvent de l’AICA AICA : artères cérébelleuses antéro-inférieures SCA : Artères cérébelleuses supérieure PICA peut rarement naître de l’artère basilaire Branches terminales : ACP → Variation avec hypoplasie et fenestration. Les branches perforantes vont vasculariser le thalamus et peuvent donner un tableau clinique particulier : le top off basilaire. Dans le thalamus et en dessous, il y a la substance réticulée. Lors d’une atteinte de cette substance réticulée due à un AVC obstruant les branches perforantes, on retrouve une hypersomnie. Une personne somnolant se présentant aux urgences nous orienterait plus vers un tableau d’encéphalopathie ou d’encéphalite. Tout ça pour dire que les AVC ne se présentent pas tous avec un déficit moteur ou une aphasie, il peut y avoir des tableaux trompeurs (principalement le cas présenté ici). 3) PICA (artère cérébelleuse post inférieure) Elle naît de l’artère vertébrale au niveau du segment V4 intracrânien. Les deux PICA peuvent naître d’un même tronc commun. On peut donc avoir un infarctus des deux PICA. 17 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Elle a de nombreuses variations (généralement de 15-20 mm de la terminaison de l’artère vertébrale) : Peut naître de l’artère basilaire (7-10 %) Ou du tronc commun donnant les 2 PICA peut donner aussi AICA La PICA vascularise : Plexus choroïdes du 4ème ventricule Hémisphères cérébelleux Vermis Partie latérale du bulbe Elle vascularise une partie bulbaire (où passe des faisceaux sympathique) et essentiellement toute la partie basse du cervelet. Cette partie bulbaire est importante car une atteinte de cette partie peut donner le syndrome de Wallenberg qui provoque des vertiges. C’est un syndrome alterne c’est-à-dire qu’il provoque d’un côté des troubles sensitives et de l’autre des troubles de la proprioception. (Non abordé dans son cours) Les branches de la PICA sont : Bulbaire Amygdalienne Artère spinale postérieur Branches choroïdiennes (4ème ventricule) Branche vermienne inférieur Branche hémisphérique Syndrome de Wallenberg : causé par un infarctus de PICA (= de la partie latéro bulbaire). Symptomatologie : - Du côté de la lésion, retrouve une atteinte de la voie sympathique = syndrome de Claude Bernard-Horner, une atteinte du pédoncule cérébelleux inférieur = hémi syndrome cérébelleux, une atteinte du VIII = syndrome vestibulaire avec nystagmus rotatoire, une atteinte des nerfs mixtes (IX et X) = troubles de phonation et de déglutition, paralysie de l’hémi-voile et de l’hémi-pharynx (signe du rideau), une atteinte du V = anesthésie de l’hémiface. - Du côté opposé à la lésion, une atteinte du faisceau spinothalamique = anesthésie thermoalgique de l’hémicorps épargnant la face. 4) AICA AICA est une petite artère qui naît de l’artère basilaire dans son tiers inférieur (1cm à son origine), à mi-hauteur du pont en regard de l’émerge du trijumeau. Elle possède une grande variabilité. Les infarctus sont rares avec l’AICA. Elle vascularise la partie antérieure du cervelet et donne l’artère labyrinthique. AICA est une artère peu parlante cliniquement et peu touchée 18 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux 5) Artère cérébelleuse supérieur : SCA Elle va naître sur la partie quasi terminale de l’artère basilaire et elle contourne le mésencéphale. Elle forme une pince artérielle avec l’ACP (artère cérébrale postérieur) pour le nerf oculomoteur commun (III). Elle vascularise principalement la partie supérieure du cervelet. 6) Artère cérébrale postérieure (ACP) Elle naît de la division terminale de l’artère basilaire au niveau du sillon ponto- mésencéphalique. Il contourne le pédoncule cérébral (mésencéphale). Comme pour l’artère cérébrale antérieur, il y a un segment pré-communicant (P1) et segment post- communicant (P2). Elle possède également un segment P3 qui longe la face inférieure du lobe temporale, et un segment P4 qui longe la face inférieure du lobe occipital. Elle se termine par l’artère calcarine (dans le sillon calcarine). Elle vascularise le mésencéphale, la face inférieur et médiale(interne) du lobe temporal et du lobe occipital, une partie du thalamus, le 3ème ventricule et les ventricules latéraux par les troncs des artères temporales antérieures (4) et postérieures (3). L’artère cérébrale postérieur donne des branches profondes pour vasculariser le tissu de proximité : Groupe pré-communicant : o Artères centrales postéro médiales ou inter pédonculaire o Dont l’artère thalamo- perforée Groupe postéro-latéral, post-communicant : o Artère thalamo-géniculée pour le pulvinar, les corps géniculés, la capsule interne, le tractus optique o Artères perforantes pédonculaires o Artères choroïdiennes postérieures (latéral et médial) L’ACP donne aussi des artères corticales : Artères temporales antérieures et postérieures Artères occipitales latérales, médiales, occipito-temporal Les branches terminales de l’ACP : Artère calcarine ou occipitale postérieur (sillon calcarin) Artères péri calleuses postérieures Les variations de l’ACP sont fréquentes (10%) : ▪ Persistance d’une organisation fœtale ▪ ACP naissant directement de la CI (ainsi un AVC de l’ACP peut provenir de la CI) ▪ Avec un segment P1 agénésique ou hypoplasique ▪ Correspond à la non-régression modale chez le fœtus. 19 UE Appareil Neurosensoriel Pr ; Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Territoires vasculaires cérébraux (Récapitulatif de l’ensemble du cours) Le schéma précédent récapitule la vascularisation dans son ensemble. Certains endroits sont vascularisés par plusieurs artères. La capsule interne a une vascularisation mixte par : l’ACA (partie inférieure du bras antérieur via perforantes), l’ACM -profonde- (partie supérieure du bras et postérieure de la capsule interne, via perforantes), l’artère choroïdienne antérieure (bras post), l’artère communicante postérieure (bras postérieure), l’ACP, et enfin la CI (genoux de la capsule interne via des perforantes). La vascularisation du cervelet est essentiellement assurée par la PICA alors que pour le bulbe, c’est vascularisé par la PICA, l’artère antérieur et l’artère spinale postérieure. Celle du pont se fait par l’artère basilaire. Pour cette coupe au niveau du mésencéphale, on peut voir que la petite partie du cervelet est toujours vascularisée par l’ACS. Au niveau du mésencéphale, c’est l’ACP qui gère essentiellement la vascularisation. L’exemple de la vascularisation du thalamus est mixte. 20 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Les branches (ne sont pas à connaître) : A retenir que les branches vascularisant le thalamus proviennent essentiellement d’une vascularisation postérieure par les communicantes postérieures et les cérébrales postérieures et des branches de l’artère basilaire, et qu’il y a une partie qui est directement vascularisée par l’artère choroïdienne antérieur. 3. Systèmes d’anastomose : Le polygone de Willis (le plus important) est un système de suppléance majeur composé de : i. Anastomose intra-extra-crâniennes entre 1. Artère ophtalmique/Faciale, frontale interne 2. Artère vertébrale/Cervicales/Occipitale 3. Artère Méningée moyenne / Maxillaire interne… ii. Corticales (limitrophes) 4. Cérébrale antérieur/moyenne 5. Cérébrale moyenne/postérieur 6. Cérébrale antérieur/postérieur iii. Certaines personnes n’ont pas de système de Willis complet, mettant à mal ce système de suppléance A- Les anastomoses directes C’est à dire de vaisseaux à vaisseaux, ce sont des anastomoses à grand débit, « à plein canal » : - Entre les artères cérébrales antérieures (com. antérieure) ; - Entre les artères cérébrales moyenne et postérieure, au niveau de l’incisure supérieur pariéto-occipitale ; - Entre les artères cérébrales moyenne et postérieure, la communicante postéreieure garde son aspect embryonnaire très développé et réalise une large anastomose. - Entre les artères cérébrales antérieures et postérieures, par l’intermédiaire de l’arc péri- calleux ; En gros, Il y a 3 types d’anastomoses à bien retenir : Le polygone de willis, c’est la voie de suppléance principale au niveau du cerveau, il existe beaucoup de variantes et est constitué de la communicante antérieure, du segment A1 de l’ACA, de la communicante postérieure, du segment P1 et de l’ACP Les anastomose par les branches péri-calleuses des artères cérébrales Les anastomoses au niveau du réseau cortico pie-mérienne qui est le réseau piale. Il y a anastomose entre les artères corticales. Cf diapo 103 à 108 pour image du polygone de willis, de ses variations et des images du réseau cortico-piale 21 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Le polygone de willis est normal dans 55/60 % des cas en position antérieure : dans les variants ce qui nous intéresse notamment ce sont les hypoplasies parce que ça peut changer la clinique avec des AVC bilatéraux alors qu’ils naissent du même côté En post normal dans autant de cas : les variantes qui nous intéressent c’est surtout les agénésie et hypoplasie du segment P1 avec ACP de naissance carotidienne B- Anastomose de l’artère ophtalmique L’artère ophtalmique naît de l’artère carotide interne au niveau du syphon carotidien. Elle va donner plusieurs branches dont l’artère centrale de la rétine. Elle va cheminer jusqu’au bord interne de l’œil ou elle va s’anastomoser avec l’artère nasale latérale qui est une branche de l’artère faciale, elle- même branche de l’artère maxillaire provenant de la carotide externe. Il y a aussi des anastomoses avec les branches temporales, des branches frontales (issues de la division de l’artère temporale superficielle), des branches ethmoïdiennes. Il y a donc une anastomose entre le réseau carotidien externe et interne En bref, cela permet de suppléer la vascularisation intracrânienne en cas d’occlusion de la CI par l’artère ophtalmique (rôle plus d’un tuyau que de vascularisation propre de tissus). Lors d’occlusion, le flux sanguin initialement provenant de la CI s’inversera pour provenir de la CE. Cliniquement pour détecter ce changement de sens du flux, on utilise le doppler en positionnant une sonde sur l’œil. Normalement, le sens du flux sanguin doit venir vers le capteur de la sonde, on doit voir du rouge sur l’image doppler. Mais s’il y a une occlusion de la CI, on voit du bleu comme sur l’image ci-dessous. C’est assez simple à voir. II. Anatomie des axes veineux cervico-céphalique et des sinus cérébraux 1. Sinus Crâniens, Généralités : Cliniquement, ce sont les gros sinus (= dédoublement de la dure mère) crâniens qui vont être impliqué dans les thromboses veineuses cérébrales. Les sinus sont des structures qui reçoivent toutes les veines contenues dans la cavité crânienne (encéphales et méninges) et de la cavité orbitaire (= ce sont des « collecteurs »). Elles drainent tout le sang veineux de la cavité crânienne et orbitaire. Ce sont des canaux veineux dans le dédoublement de la dure- mère, de forme prismatique, triangulaire ou irrégulièrement cylindrique. Les sinus sont placés soit dans les gouttières de la paroi crânienne ou dans les prolongements de la dure mère. Elles sont différentes des veines des membres inférieurs. Elles ont des parois inextensibles, plus solides que les veines, et une absence de valvule. Les sinus vont drainer les veines cérébrales (contenues dans la dure mère) et se jettent dans la veine jugulaire interne par le foramen jugulaire (trou déchiré postérieur). Elles sont principalement situées le long des bords de la faux du cerveau et de la tente du cervelet. Il y a 2 groupes de sinus : Le groupe antéro-inférieur centré sur le sinus caverneux. Le groupe postéro-supérieur centré sur la faux du cerveau 22 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux 2. Le groupe postéro-supérieur Ils ont tous le même confluent, c’est le confluent postérieur anciennement appelé le pressoir d’Hérophile : Torcular. Il est composé d’un : Sinus sagittal supérieur Sinus sagittal inférieure Sinus droit Sinus transverse et sigmoïde droit et gauche Sinus occipital droit et gauche Le sinus sagittal sup, inf. et droit se drainent tous vers le confluent postérieur puis se drainent via le sinus transverse et sigmoïde droit et gauche dans les veines jugulaires internes (droite et gauche). A. Le sinus sagittal supérieur Il est médian et unique. Il commence immédiatement au-dessus de la crête frontale interne, chemine sur toute la longueur du bord convexe de la faux du cerveau et s’étend jusqu’au confluent postérieur = TORCULAR. Il a un calibre faible en avant et croît progressivement en arrière (1cm au final). Sa gouttière est creusée dans la voute crânienne. Il est de forme prisme triangulaire et a une surface interne irrégulière par de nombreuses brides saillantes et souvent aussi par des granulations de Pacchioni en IRM (cf diapo). B. Le sinus sagittal inférieur Il occupe la moitié postérieure du bord inférieur libre de la faux du cerveau. Il est grêle, croît d’avant en arrière et reçoit des veines de la faux et se jettent dans le sinus droit. C. Les veines superficielles ou corticales Ce sont des voies de communications entre les différents sinus, qui se drainent dans le sinus sagittal supérieur et la veine cérébrale moyenne superficielle. Elles cheminent dans l’espace subarachnoïdien. Il y en a 3 principales : La veine cérébrale moyenne superficielle (ou sylvienne superficielle). Elle se situe sur la partie antérieure du sillon Sylvien. Elle est en connexion avec le sinus caverneux. Les veines anastomotiques (relient les 2 autres veines superficielles à un sinus) o La veine anastomotique supérieure ou veine de Trolard qui relie la veine cérébrale moyenne superficielle et la veine anastomotique inferieure au sinus sagittal supérieur. o La veine anastomotique inférieur ou la veine de Labbé qui relie la veine cérébrale moyenne superficielle et la veine de Trolard au sinus transverse. D. Les veines profondes Des veines basales de Rosenthal qui naissant en avant du tractus optique chemine latéralement pour contourner le mésencéphale. 23 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Des veines cérébrales internes qui se drainent dans les veines thalamo striées. Ces veines profondes se jettent in fine dans la grande veine cérébrale de Galien (ampoule de Galien). Puis l’ampoule de Galien se draine dans le sinus droit. Ce dernier reçoit ainsi l’ampoule de Galien et aussi le sinus sagittal supérieur. Puis, tout cela va se rejoindre au niveau du pressoir d’Hérophile, ensuite les sinus transverses, puis les sinus sigmoïdes. E. La grande veine cérébrale (ampoule de Galien) Elle est située sous le splénium du corps calleux. Elle naît de la réunion des veines cérébrales internes et basales de Rosenthal (et de veines pinéales). Elle va ensuite rejoindre le sinus droit avec le sinus sagittal inférieur. On peut le voir sur l’IRM en bleu (cf diapo). F. Sinus droit Il s’étend sur toute la longueur de la base de la faux du cerveau. Il reçoit toutes les veines internes c’est-à-dire la grande veine cérébrale de Galien (à retenir le plus) et la veine cérébrale supérieure : veine cérébelleuse médiane supérieure. Il reçoit en plus le sinus longitudinal/sagittal inférieur. G. Sinus transverse et sigmoïde La transition du sinus transverse vers le sinus sigmoïde se fait au niveau d’une petite échancrure (montré par une flèche rouge sur le schéma) correspondant à la suture occipito mastoïdienne. Ce sont des sinus pairs avec la présence en général d’une asymétrie droite, gauche avec un plus gros calibre du sinus transverse et sigmoïde droit. Ils naissent au niveau du confluent des sinus et cheminent jusqu’au foramen jugulaire où ils deviennent les veines jugulaires internes. Ils drainent les veines cérébrales inférieures et postérieures et les veines cérébelleuses postérieures. Ils reçoivent aussi le sinus pétreux supérieur. Ce dernier, se termine dans le sinus transverse. Ils drainent également les veines de l’aqueduc du vestibule, veine de l’émissaire mastoïdien). H. Sinus occipital C’est un sinus très étroit. Il communique avec l’extrémité terminale du sinus sigmoïde, contourne le foramen magnum, pénètre ensuite dans la faux du cervelet et se jettent dans le confluent postérieur (parfois avec un tronc commun). Il draine quelques veinules de la dure mère et du cervelet. (Numéro 8 dans la diapo). I. Sinus et faux du cerveau La faux du cerveau est une cloison impaire, sagittale, se trouvant dans la scissure interhémisphérique. Son bord supérieur contient le sinus sagittal supérieur, son bord inférieur contenant le sinus sagittal inférieur et sa base dans laquelle circule le sinus droit. La base de la faux s’insère sur le faîte de la tente du cervelet. Pathologie = Thrombose veineuse cérébrale : le plus souvent 24 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux On voit une thrombose au niveau du sinus sagittal transverse et une autre au niveau du sinus sagittal supérieur en IRM et en scanner avec le signe du delta en IRM ou en scanner avec injection. 3. Le groupe antéro-inferieur Il est centré sur le sinus caverneux qui est le confluent veineux antérieur (pair). Ils drainent la veine ophtalmique, le sinus sphéno-pariétal, le sinus coronaire et le plexus basilaire. Le principe est le drainage de veines vers le sinus caverneux puis le drainage du sinus par une veine vers les sinus latéraux. Le sinus caverneux draine le sang veineux antérieur puis va se drainer en intra crânien via les sinus pétreux supérieur et inférieur dans les sinus sigmoïde et transverse et la jugulaire interne. A. Le sinus caverneux IMPORTANT Il est volumineux, allongé d’avant en arrière de chaque côté de la selle turcique. Il se situe dans la partie interne de la fissure orbitaire supérieure et à l’extrémité antérieur du rocher. Il repose en avant sur la face latérale du corps du sphénoïde. Il contient la CI, des nerfs crâniens : III (oculomoteur), IV (trochléaire), V1 : nerf sensitif (nerf ophtalmique) et V2 : nerf sensitif (nerf maxillaire), VI (abducens). À l’IRM il est difficile de voir une thrombose du sinus caverneux (on le voit indirectement). Les branches afférentes : Veines ophtalmiques, veines centrales de la rétine drainant le sang veineux de la cavité orbitaire Le sinus sphéno pariétal qui longe le bord postérieur de la petite aile du sphénoïde et se termine dans la partie antérieure du sinus caverneux. Le sinus coronaire : inter-caverneux. C’est un réseau veineux dans la dure mère dans la selle turcique. Il forme un anneau autour de l’hypophyse avec le sinus coronaire antérieur et postérieur. Ce sinus met en communication les sinus caverneux droit et gauche. Le plexus basilaire qui est un plexus veineux dans la dure mère de la gouttière basilaire de l’occipitale et sur la face postérieure de la lame quadrilatère du sphénoïde. Il y a union l’extrémité postérieure des sinus caverneux et pétreux. On retrouve le plexus basilaire en avant du tronc cérébral. Les branches efférentes intracrâniennes : - Le sinus pétreux supérieur, né de l’extrémité postérieur du sinus caverneux, il longe le bord supérieur du rocher (moins important à retenir) et se termine dans sinus transverse. - Le sinus pétreux inférieur, né de l’extrémité postérieur du sinus caverneux, il chemine en bas en dehors le long de la suture pétro occipitale et sort du crâne par l’extrémité antérieur du foramen jugulaire, c’est un drainage extra crânien comparé au sinus pétreux supérieur qui lui est intracrânien. Il devient une veine et se draine dans la veine jugulaire interne. 25 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux Image pathologique Les deux grandes pathologies du sinus caverneux sont : Fistule carotido-caverneuse (entre artère et veine). Cela va donner en clinique un œil rouge avec une exophtalmie Thrombose veineuse du sinus caverneux entrainant également une exophtalmie et une dilatation du sinus caverneux difficilement visible sur un scanner. On cherche généralement une dilatation de la veine ophtalmique qui est drainée par le sinus caverneux (signe plus facile à voir). Le patient a une ophtalmoplégie (absence de mouvement de l’œil droit) car il y a une atteinte de tous les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI). Les sinus caverneux communiquent avec sinus ptérygoïdien (extra crânien) du même côté par 4 veines émissaires traversant la base du crâne via les orifices voisins. B. Veines et sinus cérébraux (schéma BILAN) [LES SCHEMES RECAPITULATIFS N’ONT PAS ETE COMMENTES PAR LA PROF] Rapports des tronc veineux et artériels brachio-céphalique 26 UE Appareil Neurosensoriel Pr Coudray CM7 : Vascularisation du système nerveux A RETENIR +++ : - Les noms des artères - La vascularisation cérébrale - Focus capsule interne - Les territoires de chaque artère - Ce qu’il y a autour de la carotide interne. 27