Radioprotection : Principes Fondamentaux (UE 3.8) PDF

UE 3.8 S:1, C:4, ECTS:2 Radioprotection : principes fondamentaux de la radioprotection 3- Justification, Optimisation, Limitation Éric GONZALEZ Manipulateur en électroradiologie, Personne Compétente en Radioprotection  Sommaire  3- Justification,...

UE 3.8 S:1, C:4, ECTS:2 Radioprotection : principes fondamentaux de la radioprotection 3- Justification, Optimisation, Limitation Éric GONZALEZ Manipulateur en électroradiologie, Personne Compétente en Radioprotection  Sommaire  3- Justification, Optimisation, Limitation 3.1 Rappel des effets 3.2 Généralités 3.3 Justification 3.4 Optimisation 3.5 Limitation  3.5.1 Patients Bénéfice – Risque Limites de dose  Médecine Nucléaire  Radiologie  3.5.2 Travailleurs  3.5.3 Public  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.1 Rappel des effets Les Rayonnements ionisants, quelle que soit leur origine, naturelle ou artificielle, nucléaire ou radiologique, ont suffisamment d’énergie pour arracher des électrons aux atomes de la matière qu’ils rencontrent. Lorsqu’ils agissent sur les constituants de la matière vivante, ils peuvent altérer les structures moléculaires, détruire ou modifier les cellules et, dès lors, produire 2 catégories d’effets biologiques.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.1 Rappel des effets Les effets CERTAINS sont dits DETERMINISTES :  apparaissent : Systématiquement, de façon généralement précoce , lorsque la dose reçue dépasse un certain seuil, spécifique de chaque effet.  la gravité augmente avec la dose.  exemples : brûlures, nausées …  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.1 Rappel des effets Les effets certains sont dits déterministes :  Le saviez-vous ?  On commence à observer certains effets déterministes aux alentours de 0,3 Gy pour des expositions partielles. Par contre pour des doses faibles, inférieures à une valeur seuil dépendant essentiellement du type d'effet biologique, aucun effet n'est décelable.  Pour une exposition corps entier considérée comme homogène, on prend la valeur référence de 0,5 Gy comme valeur seuil. A partir de 2 Gy, il y a un risque de décès.  On appelle la dose létale 50 % (DL50) , la dose absorbée, pour l'organisme entier pour laquelle la probabilité de décéder soixante jours après l'exposition, sans traitement médical, est de 50 %. Elle est égale à 4,5 Gy. Pour info DL 100 = 6 Gy.  Exposition aiguë Peau Seuil > 3 Gy 3-5 Gy épidermite sèche  Différée (3 semaines)  Précédée – d’épilation > 4Gy – d’érythème précoce : 5 à 6 Gy (« dose érythème ») > 20 Gy épidermite exsudative > 30 Gy radionécrose  Gonades Homme – Stérilité transitoire > 0,2 Gy – Stérilité définitive 4 à 6 Gy Femme : stérilité définitive 3 – 6 Gy Cristallin Opacités cristalliniennes – > 1-2 Gy en exposition unique – > 5 Gy en exposition fractionnée Cataracte – > 5 Gy en exposition unique – > 10 Gy en exposition fractionnée Données de la CIPR, remises en questions par des publications récentes (Chodick, American Journal of Epidemiology ; 2008 ; 168)  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.1 Rappel des effets Les effets ALEATOIRES sont dits STOCHASTIQUES :  apparaissent : non systématiquement, de façon différée de plusieurs années, la probabilité d’apparition augmente avec la dose.  la gravité indépendante de la dose.  exemple : cancer  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation Effets tératogènes : Risque de malformations Atteinte du système nerveux central : Au cours de la période allant de la 8e à la 25e semaine suivant la conception, le système nerveux central (SNC) est particulièrement sensible au rayonnement. Diminution du QI est possible pour une dose supérieure à 100 mGy. Arriération mentale profonde pour une dose supérieure 1 000 mGy (1 Gy) C'est entre la 8e et la 15e semaine suivant la conception que la sensibilité est la plus élevée. Le SNC est moins sensible à ces effets à un âge gestationnel compris entre 16 et 25 semaines Risque de cancer : Les estimations récentes du risque absolu de cancer chez l'enfant âgé de 0 à 15 ans après une irradiation in utero ont été de l'ordre de 600 pour 10 000 personnes exposées chacune à 1 000 mGy (soit 0,06 % pour 10 mGy). Cela correspond globalement à un risque de 1 décès par cancer pour 1 700 enfants exposés in utero à 10 mGy.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.2 Généralités Afin,  1, d’éviter les effets déterministes, capables de survenir après un accident radiologique,  2, et de réduire les risques d’apparition des effets aléatoires, Le système de RADIOPROTECTION repose sur 3 grands principes inscrits dans le code de la santé publique. La JUSTIFICATION des activités comportant un risque d’exposition à des RI. L’ OPTIMISATION des expositions à ces rayonnements au niveau le plus faible. La LIMITATION des doses d’exposition individuelle à ces rayonnements.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.2 Généralités La réglementation relative à la radioprotection des patients s’inscrit dans le contexte général de la réglementation en radioprotection, dont les textes ont été totalement revus depuis 2002 suite à la transposition de directives européennes. La transposition en droit national de la directive 97/43 Euratom de 1997 a permis de définir, pour la première fois en France, un cadre législatif et réglementaire adapté à la radioprotection des patients.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.3 Justification Les examens radiologiques impliquent une exposition aux rayonnements X, gamma, bêta, électrons, protons. De nombreux secteurs d’activité les utilisent : radiologie, bloc, médecine nucléaire, radiothérapie. Bénéfice Risque Définition : La Justification est la confirmation argumentée de l’indication clinique et du choix de la technique d’imagerie.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.3 Justification Une activité radiologique qui utilise des RI est justifiée seulement si les bénéfices qu’elle apporte sont supérieurs aux détriments sanitaires, c’est à dire aux risques pondérés par la gravité d’éventuels incidents. JUSTIFICATION = Plus de bien Bénéfice Risque que de mal  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.3 Justification En radiologie, comme dans les autres domaines, il est possible dans certains cas, de substituer des actes irradiants (radiographie, scanner) par des actes non irradiant (échographie, IRM) ou par des actes moins irradiants. Cette mise en œuvre du principe de justification au niveau des patients a des conséquences favorables sur la radioprotection des travailleurs.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.3 Justification Selon ce principe, certaines utilisations sont aujourd’hui interdites : jouets, paratonnerre, ajout d’uranium dans les prothèses dentaires, alimentation, détecteurs d’incendie…  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.3 Justification Ceci conduit à des régimes de déclaration et d’autorisation d’utilisation des sources qui figurent dans les directives européennes et sont reprises dans la réglementation française. Ces régimes sont destinés à contrôler :  leur justification,  leur suivi  et leur conditions de mise en œuvre. Une fois la justification acquise, la CIPR demande que soient appliqués les 2 autres principes.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Si on considère que les effets aléatoires n’ont pas de seuil, toute activité, même justifiée produira des effets dès que l’exposition nulle n’existe pas. La CIPR demande de réduire autant que faire se peut, compte tenu des facteurs économiques et sociaux, l’exposition aux RI. Ce second principe est plus souvent connu sous l’acronyme anglo-saxon ALARA : ALARA = As Low As Reasonably Achievable  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Le Code du Travail, à l’instar du code de la santé publique, met en œuvre le principe d’optimisation :  L’exposition des personnes aux RI doit être maintenue au niveau le plus bas qu’il est raisonnablement possible d’atteindre, en application du principe d’optimisation (Art. R.4451-10 du CT)  L’optimisation de la dose pour le patient peut contribuer à réduire la dose au niveau des travailleurs.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Le développement de l’optimisation a conduit à introduire de nouveaux concepts de contrainte de dose que l’on se fixe comme objectif à ne pas dépasser pour une opération ou une activité particulière. La contrainte est < à la limite, mais pas infranchissable. Il n’y a pas de sanction si l’on dépasse la contrainte fixée par ALARA  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Exemple du NRD :  des Niveaux de Référence Diagnostiques (NRD) ont été publiés : arrêté du 12/02 2004 + mise à jour le 24/10/2011  et par décision de l’ASN n°2019-DC-0667 suivi d’un arrêté du 23/05/2019 (NRD+VGD) . Il s’agit, pour la radiologie, de valeurs de doses, et pour la médecine nucléaire, d’activités administrées, qui sont établies pour les examens les plus courants ou les plus irradiants.  Ces NRD doivent servir d’outil pour optimiser les protocoles.  La réalisation de mesures ou de relevés périodiques, selon le type d’examen, dans chaque service de radiologie et de médecine nucléaire et leur centralisation à l’IRSN permettront de mettre régulièrement à jour les NRD.  Dans ce cadre, depuis juin 2004, les nouveaux appareils de radiologie mis en service doivent obligatoirement être munis de dispositif permettant d’estimer la dose délivrée lors d’un examen.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Médecine Nucléaire : Activité injectée  Limitation des doses à injecter en MN conformément aux NRD.  10 patients pour le relevé pédiatrique,  30 patients pour le relevé chez l’adulte. TDM en MN : CTDI/DLP Introduction dans le nouvel arrêté de 2019 de valeur pour le TDM en TEP uniquement,  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation TDM en radiologie :  Avec les nouveaux TDM, les explorations sont de plus en plus rapides : le facteur temps (=durée de l’acquisition) n’est plus une contrainte. Les hélices TDM prennent quelques secondes.  La multiplication des acquisitions sans PDC, temps artériel, temps veineux, tardif, fait augmentée la dose délivrée au patient. Les protocoles doivent être personnalisés.  Introduction de VGD c’est-à-dire une valeur repère complémentaire et inférieure au NRD permettant de poursuivre la démarche d’optimisation de l’exposition des patients en deçà du NRD, sans nuire à la qualité diagnostique des images réalisées, Radiologie conventionnelle :  L’apparition du numérique fait baisser la dose au patient : exemple des capteurs plans.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  NRD en garde fou  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  NRD en garde fou  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation NRD en radiologie interventionnelle :  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Le développement de l’optimisation a conduit à introduire de nouveaux concepts réglementaires spécifiques de la radioprotection des patients :  La mise en œuvre de l’optimisation des doses délivrées aux patients fait appel à des compétences particulières dans le domaine de la physique médicale. Le recours à une personne spécialisée en radio physique médicale (PSRPM), dont la présence était déjà obligatoire en radiothérapie et en médecine nucléaire, a été étendue à la radiologie. Sa qualification repose sur l’obtention d’un master de physique médicale suivi d’une formation spécialisée. Dans le cadre de ses missions, la PSRPM doit s’assurer que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient dans toute procédure d’exposition aux rayonnements ionisants sont appropriés. En radiothérapie, elle garantit que la dose délivrée au patient correspond à celle prescrite. Elle procède à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours des procédures diagnostiques et contribue à la mise en œuvre de l’assurance de qualité.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation  A noter enfin que le chef d’établissement utilisant des sources de rayonnements ionisants devra établir un plan pour la radio physique médicale, en définissant les moyens à mettre en œuvre, notamment en terme d’effectifs, compte tenu des pratiques médicales réalisées dans l’établissement, du nombre de patients accueillis ou susceptibles de l’être, des compétences existantes en matière de dosimétrie et des moyens mis en œuvre pour l’assurance et le contrôle de qualité.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.4 Optimisation Le développement de l’optimisation a conduit à introduire de nouveaux concepts réglementaires spécifiques de la radioprotection des patients :  Parmi les autres actions importantes à signaler, la mise en place d’un contrôle de qualité – interne et externe - des appareils qui est encadré par l’AFSSAPS (ANSM),  et la formation des professionnels de santé Arrêté du 18 mai 2004 puis décision ASN 2017-DC-0585 du 14 mars 2017,  et l’information des patients constituent également des points forts de la démarche d’optimisation.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.5 Limitation  Toute exposition aux RI sera maintenue à titre individuel, strictement < aux limites fixées par la réglementation.  Les limites sont fixées de manière à interdire l’apparition de tout effet déterministe et à maintenir la fréquence d’apparition des effets stochastiques à un niveau jugé acceptable.  Le texte français dit : « l’exposition d’une personne aux RI résultants d’une de ces activités ne peut porter la somme des doses reçues au delà des limites fixées par voie réglementaire, sauf lorsque cette personne est l’objet d’une exposition à des fins médicales ou de recherche biomédicale. »  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.5 Limitation 3.5.1 Limitation pour le patient Lorsque l’exposition se fait à des fins médicales, le principe de limitation de dose ne s’applique pas pour les patients : seules sont pris en compte la Justification et l’Optimisation.  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.5 Limitation 3.5.2 Limitation pour le travailleur Historique :  1928 CIPR (IXCRP) : limite d’exposition fixée à 1000 mSv  1951 : 3 mSv / semaine  1954 : étude Hiroshima/Nagasaki sur les leucémies  1958 : 50 mSv travailleurs, 5 mSv public  1990 : 20 mSv / an, 1 mSv public  2013 : 20 mSv / an au cristallin  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.5 Limitation 3.5.3 Limitation pour le Public  Par précaution, les limites réglementaires sont fixées en dessous des niveaux de risques sanitaires avérés.  Le contrôle du respect de ces limitations implique : Une surveillance régulière de la radioactivité de l’environnement. Cf.IRSN téléray Une surveillance dosimétrique individuelle du travailleurs exposés professionnellement  UE 3.8 3- Justification, Optimisation, Limitation  3.5 Limitation Merci pour votre attention