Fonctions et Dysfonctions de l’Appareil Manducateur PDF

FONCTIONS et DYSFONCTIONS de l’APPAREIL MANDUCATEUR Pr T. SCHOUMAN - Pr P. GOUDOT Chirurgie Maxillo-Faciale Pitié-Salpêtrière  L’Appareil Manducateur Manducation = action de manger (manducare) Préhension des aliments Masticat...

FONCTIONS et DYSFONCTIONS de l’APPAREIL MANDUCATEUR Pr T. SCHOUMAN - Pr P. GOUDOT Chirurgie Maxillo-Faciale Pitié-Salpêtrière  L’Appareil Manducateur Manducation = action de manger (manducare) Préhension des aliments Mastication Insalivation Déglutition  L’Appareil Manducateur ATM x 2 Occlusion dentaire Muscles ptérygoïdiens latéraux Muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule  Muscle ptérygoïdien latéral Insertions postérieures sur le disque articulaire et le col du condyle Intervient dans tous les mouvements mandibulaires (contrôle la position du disque et du condyle) Faisceau sup. stabilisateur du disque Faisceau inf. propulseur  Muscles élévateurs Masséters et Ptérygoïdiens médiaux Temporaux Puissants, ils maintiennent les surfaces articulaires en contact  Muscles abaisseurs Sus et sous-hyoïdiens faibles  Muscles accessoires Muscles du cou: assurent l’équilibre musculaire cranio-cervical (équilibre postural) La langue Muscles des joues, de l’oropharynx Langue  Muscles de la bouche (VII) Muscle orbiculaire de la bouche Risorius Abaisseur de l’angle Abaisseur de la lèvre inférieure Mentonnier Zygomatiques Canin Elévateur de la lèvre supérieure Buccinateur Modiolus  ATM. Anatomie Entre crâne et mandibule Paire et symétrique Ensemble bicondylo- occlusal  ATM. Anatomie vue médiale (linguale) du ramus Condyle mandibulaire Col du condyle Foramen mandibulaire ATM. Anatomie Arcade zygomatique Fosse mandibulaire Tubercule articulaire Méat acoustique externe Os tympanal Mastoïde ATM. Anatomie Foramen ovale (nerf mandibulaire V3) Canal carotidien ATM. Anatomie ATM. Anatomie ATM. Anatomie  ATM. Anatomie a: tissu fibreux de recouvrement 1: zone fibreuse b: zone de préchondroblastes 2: cartilage minéralisé c: chondrocytes d: zone d’ossification 3: extrémité osseuse Surfaces articulaires recouvertes de tissu fibreux  Articulations Temporo- Mandibulaires Traversées par une lame tendineuse issue du ptérygoïdien latéral, constituant un disque intra-articulaire solidaire du condyle Disque: épaississement fibreux, avasculaire, stabilisateur de l’articulation, 10x20 mm, insertion de tous les élévateurs  ATM. Anatomie Traversée par une lame tendineuse issue du ptérygoïdien latéral, constituant un disque intra-articulaire solidaire du condyle Disque: épaississement fibreux, avasculaire, stabilisateur de l’articulation, 10x20 mm, insertion de tous les élévateurs  ATM. Anatomie G: coussin vasculaire (« amortisseur » hydraulique + sécrétion synoviale) Zone bilaminaire = lame commune + lame inférieure + lame supérieure ATM. Anatomie  ATM. Embryogénèse G: Fœtus 105 mm (4 mois): région disco-condylo-squamosale; similitude histologique entre disque et surfaces articulaires D: Fœtus 145 mm (5 mois): continuum meckelien (disque, frein postérieur, lgt antérieur du marteau, marteau, enclume)  ATM. Embryogénèse 1: aileron discal 2: lame rétrodiscale sup. 3: lgt disco-malléaire 4: lame rétrodiscale inf. CM: cartilage de Meckel PL: ptérygoïdien lat. D: disque CC: cartil. de croiss. condyl. T: os temporal TY: tympanal ST: styloïde Déplacement du disque ATM. Anatomie radiologique Section médiane Section latérale ATM. Anatomie radiologique IRM Coupe médiale ATM. Anatomie radiologique IRM Coupe latérale ATM. Anatomie radiologique IRM Coupes centrocondyliennes CINÉMATIQUE MANDIBULAIRE Mouvements mandibulaires  Position de repos Position physiologique la plus fréquente Dents antagonistes séparées par un espace libre Lèvres légèrement en contact Disque oblique en bas et en avant  Position de référence Occlusion en intercuspidation maximale (OIM) Muscles élévateurs en contraction isométrique Bourrelet postéro-sup au sommet du condyle et au fond de la fosse Bourrelet antéro-inf à l ’aplomb du tubercule articulaire Zone intermédiaire entre versant ant du condyle et versant post du tubercule articulaire Mouvements élémentaires ROTATION TRANSLATION  Ouverture buccale 1ère phase : rotation Contraction des muscles abaisseurs Ventre antérieur du digastrique Mylo-hyoïdien Génio-hyoïdien  Ouverture buccale 1ére phase : rotation Contraction des muscles abaisseurs Relâchement du faisceau sup du ptérygoïdien latéral et de l ’appareil tenseur du disque  Ouverture buccale 1ére phase : rotation Contraction des muscles abaisseurs Relâchement du faisceau sup du ptérygoïdien latéral et de l’appareil tenseur du disque Rotation autour de l ’axe charnière dans le compartiment inf disco-condylien  Ouverture buccale 2ème phase : rotation + translation Contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral + mise en tension du ligament latéral -> le complexe condylo-discal glisse le long du versant postérieur du tubercule articulaire  Ouverture buccale 2ème phase : rotation + translation Contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral + mise en tension du ligament latéral Légère rotation du condyle dans le compartiment inférieur Translation vers l ’avant du complexe condylo-discal dans le compartiment supérieur Mvmt de la mandibule autour de la lingula  Fermeture buccale 1ère phase : élévation de la mandibule Contraction isotonique des fibres antérieures du muscle temporal 2ème phase : rétropulsion Contraction des fibres postérieures du temporal, fibres profondes du masseter + contraction du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral (protection surfaces articulaires)  Propulsion 15 mm de l ’OIM à la protrusion maximale Contraction faisceaux inf du ptérygoïdien latéral + faisceaux superficiels du masséter Glissement du complexe condylo-discal sous le plan temporal  Rétropulsion A partir de la position de propulsion maximale (mouvement inverse) ou à partir de l ’OIM (limitée par les tissus rétro-discaux et appareil tenseur du disque) Contraction combinée des fibres postérieures du temporal, du faisceau profond du masséter et du ventre postérieur du digastrique  Diduction Rotation alternative de la mandibule autour de chaque condyle (latéralité impossible) Côté opposé au mvmt : contraction faisceau inf du ptérygoïdien latéral +/- ptérygoïdien médial Côté du déplacement : contraction des fibres post horiz du temporal + ventre post du digastrique + fibres profondes du masséter  Diduction Condyle orbitant (opposé au déplacement) : mvmt en bas, en avant, et en dedans (angle de Bennett) Condyle pivotant (côté déplacement) : rotation sur lui- même autour d’un axe passant par le pôle médial + léger mouvement latéral du condyle (sinon rotation impossible) Mouvements complexes Mastication Déglutition Phonation Mouvements complexes: diagramme de Posselt  Mastication et Croissance transversale Mastication unilatérale alternée Contraintes dentaires transmises à l’os – Sutures – Périoste  Mastication et Croissance sagittale Fonction incisive Propulsion mandibulaire – Ptérygoïdien latéral Stimulation croissance périostée – Foyer d’ossification secondaire condylien (Petrovic) Rattrapage mandibulaire qui s’adapte à la croissance du maxillaire DÉGLUTITION ET POSTURE DE LA LANGUE  Déglutition primaire 12 ème semaine intra utérine Succion / déglutition – Muscle ptérygoïdien latéral Système clos – Orbiculaire – Buccinateur – Voile / base de langue / épiglotte Arcades (dentaires) séparées Langue interposée  De la déglutition primaire à secondaire Éruptions dentaires Alimentation plus consistante Maturation neurologique Évolution progressive à 1 an vers une déglutition secondaire acquise à 6 ans  Déglutition secondaire Sphincter labial – Muscle orbiculaire Sphincter mandibulo-dentaire – Muscles élévateurs Sphincter glosso-palatin – Langue au contact de l’arcade maxillaire et du palais osseux – Muscles intrinsèques – Muscles génio-glosses Sphincter glosso-vélique – Voile au contact de la langue – Muscles palato-glosses – Muscles stylo-glosses, hyo- glosses et longitudinal supérieur  Déglutition secondaire Élévation du voile – Muscles tenseurs et élévateurs du voile Élévation de la langue – Muscles génio-glosses et mylo-hyoidiens  Déglutition secondaire Fermeture des cordes vocales – Muscles crico-aryténoïdiens et thyro-aryténoïdiens Bascule antérieure des cartilages aryténoïdes – Muscles ary-épiglotiques Comblement par les bandes ventriculaires Bascule de l’épiglotte  Posture de la langue Nouveau né – Position basse – Interposition arcades (dentaires) À 1-2 ans – Position haute – Pointe de langue au contact de la papille rétroincisive – Contact total avec le palais  Langue et croissance Appuis linguaux – Croissance transversale et sagittale du maxillaire Pressions musculaires – Alignement dentaire  Équilibre cranio-cervico-facial Musculature cervicale post. et latérale Massif pharyngo-lingual Système musculo-aponévrotique superficiel  Équilibre cranio-cervico-facial Ces trois systèmes musculo-aponévrotiques sont les principaux responsables de la morphogenèse cranio-faciale et s’associent pour entraîner l’hominisation céphalique  PRINCIPAUX PHENOMENES DE L ’HOMINISATION CRANIO- FACIALE ACTION DES MUSCLES CERVICAUX POSTERIEURS  LES MUSCLES PEAUCIERS DE LA FACE SMAS LE POIDS DES VISCERES ABDOMINAUX SYSTÈME PHARYNGO-LINGUAL  Équilibre cranio-cervico-facial De profil (stabilisation de l’os hyoïde): en arrière: m. de la nuque en avant: m. pré vertébraux mandibule + sangle ptérygo-massét. m. sous et sus-hyoïd. De face: SCM et scalènes  Posture et ATM Parallélisme des 3 plans de référence céphaliques: Pupillaire Otique Occlusal  Posture et ATM Rachis cervical et ses courbures SCM: 45 à 60° sur la verticale Os hyoïde: corps en regard du disque C3-C4 Mandibule: position de repos espace libre de 2 à 4 mm Ceinture scapulaire, rachis, bassin, membres inférieurs  CLINIQUE CDR/TDM : Critères Diagnostiques de Recherche des Désordres Temporomandibulaires RDC/TMD : Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders  CLINIQUE TROIS SYNDROMES 1. Syndrome musculaire 2. Syndrome articulaire inflammatoire 3. Syndrome mécanique  Dysfonction de l’Appareil Manducateur D.A.M. Signes musculaires Signes articulaires Signes otologiques Signes ophtalmologiques  D.A.M. Signes musculaires Douleurs en regard du muscle irradiée projetée (rétro-orbitaire, sinusienne, dentaire, maux de tête) rythme et déclenchement Contracture, hypertrophie DOULEURS PROJETEES DU MUSCLE PTERYGOIDIEN LATERAL X-> ZONE GACHETTE POINTILLES -> DOULEURS PROJETEES DOULEURS PROJETEES DU MUSCLE TEMPORAL X -> ZONE GACHETTE POINTILLES -> DOULEURS PROJETEES DOULEURS PROJETEES DU MUSCLE MASSETER X -> ZONE GACHETTE POINTILLES -> DOULEURS PROJETEES DOULEURS PROJETEES DU MUSCLE TRAPEZE X -> ZONE GACHETTE POINTILLES -> DOULEURS PROJETEES DOULEURS PROJETEES DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOIDIEN X -> ZONE GACHETTE POINTILLES -> DOULEURS PROJETEES  D.A.M. Signes musculaires Douleurs Contracture, hypertrophie (en contraction)  D.A.M. Signes articulaires Douleurs (capsulite, rétrodiscite) Ressaut Bruits (claquements, crissement) Anomalies de l’ouverture buccale (qualitatives et quantitatives)  Douleur = 0 Claquement (ressaut) Chemin d’ouverture irrégulier DEPLACEMENT DISCAL REDUCTIBLE  D.D.R. Coupes latérales b. f. b. o. Coupes médiales DEPLACEMENT DISCAL IRREDUCTIBLE Douleur Disparition du claquement Limitation de l’ouverture Déviation vers le côté lésé D.D.I. Arthrose - Perforations Douleur Crissement Limitation Déviation Adhérences  Hypermobilité Luxation T.M. Hyperlaxité  D.A.M. Autres signes S. otologiques: acouphènes otalgies « oreille bouchée » S. ophtalmologiques: douleurs sus et rétro-orbitaires troubles de la convergence  D.A.M. et posture Posture -> DAM: - anomalies posturales fonctionnelles - anomalies posturales organiques DAM -> Posture: retentissement de la DAM sur la posture  D.A.M. et posture Anomalies posturales fonctionnelles Postures nocives (violon, instruments à bec, chant…) Décubitus ventral nocturne  D.A.M. et posture Anomalies posturales fonctionnelles Parafonctions: bruxisme, posture linguale  Déglutition primaire Examen oral Interposition de la langue entre les arcades soit antérieurement, soit antérieurement et latéralement. Frein de langue souvent court et fibreux appui total antérieur et latéral appui incisif supérieur appui incisif inférieur (Classe III, endo, occlusion croisée) appui incisif inférieur et supérieur (bipro) Les arcades n’entrent pas en contact au cours du premier temps de la déglutition.  Déglutition primaire Orthophonie pour modifier la posture linguale efficace sur le langage peu sur l’amélioration du développement craniofacial traitement orthodontico-chirurgical Profitt WR. Myofunctionnal therapy for tongue thrusting background and recommendations. J Am Dent Assos. 1975. FACTEUR RECIDIVANT DE BEANCE ANTERIEURE APRES CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE  D.A.M. et posture Anomalies posturales organiques Anomalies posturales cervicales idiopathiques ou secondaires (scoliose, cyphose…) bilatérale: projection antérieure de la tête unilatérale: torticolis Anomalies posturales: rachis lomb., bassin, membres inférieurs Anomalies occlusales  Posture céphalique et position mandibulaire Dimension verticale de repos – Balance musculaire releveurs / abaisseurs Extension céphalique – Augmentation dimension verticale de repos Muscle digastrique – Recul mandibulaire – Recul condylien Flexion céphalique – Diminution dimension verticale de repos – Avancée mandibulaire  D.A.M. et posture Anomalies posturales organiques Anomalies posturales cervicales Anomalies occlusales osseuses ou dentaires (asymétrie, obliquité du plan occlusal, propulsion, béance, édentation postérieure)  Retentissement de la DAM sur la posture Douleurs musculaires dues à la dysfonction (m. cervicaux et sus-hyoïdiens) Troubles de la posture cervicale dus aux tensions musculaires par altération occlusale  « Cercle vicieux » Syndrome musculaire Syndrome articulaire inflammatoire Syndrome mécanique  Quels examens complémentaires ? Radios standard : panoramique téléradios, rachis cervical CBCT, TDM, IRM Étude occlusale Autres  Diagnostic différentiel ++ Douleur: algies crânio-cervico-faciales Limitation de l’OB: trismus (origine tumorale) et CPM Bruits: acouphènes Lésions rhumatismales Tumeurs osseuses  Quelle évolution ? Ni prévisible, ni inexorable : Classe II (!!) à DDR à DDI à Arthrose à Ankylose …!! Plus fonction du contexte que de l’état clinique ou lésionnel  Qui traiter ? Antécédents Psychisme Périodicité clinique Rythme de la symptomatologie Ancienneté clinique  Comment traiter : méthodes Abstention Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement préventif  Comment traiter Pas de traitement irréversible (# étiologique) avant réussite du traitement symptomatique  Traitement conservateur Suppression des tics et postures Rééducation nocives Traitement médical Gouttière Traitement occlusal Toxine botulinique Traitement postural Acide hyaluronique Arthrocentèse Arthroscopie  Obstacles Compréhension Compliance Éloignement  Traitement conservateur Règles hygiéno- diététiques Gouttière occlusale: Modification de l’occlusion Relaxation musculaire Augmentation de la DVO  Gouttière(s) Maxillaire ou mandibulaire Permanente ou nocturne De relaxation De repositionnement …… En sortir!  Traitement conservateur Réhabilitation occlusale: Prothèses / ODF Meulages sélectifs à bannir en 1ère intention Traitement médicamenteux: A.L. du ptérygoïdien latéral ou péri articulaire AINS, myorelaxants Antidépresseurs  Toxine botulique Intra musculaire Intra articulaire Avant acide hyaluronique  Toxine botulique Effet immédiat Pas de participation Levée de la contracture Diminue l’hypertrophie Technique Coût  Acide hyaluronique Distension de l’ATM Levée d’obstacle Technique Coût  Traitement conservateur ORTHOPHONIE/KINÉSITHÉRAPIE Faire disparaître les habitudes nocives (langue) Résoudre les troubles musculaires Retrouver une position de repos physiologique de la mandibule Rétablir une cinétique mandibulaire FONCTIONNELLE Réduction en urgence des luxations et DDI aigus  Rééducation Appareil manducateur : ATM, élévateurs, abaisseurs Langue++ Musculature cervicale Ceinture scapulaire Passive et active, prolongée Formation spécialisée Rééducation  Indications Suppression des tics et postures toujours mais « illusoire » nocives : Traitement médical : péritemporale, temporomassét. en phase aiguë (+/- « recaptation ») médicaments efficacité? effets secondaires Traitement occlusal : meulages NON prothèse édentation post Traitement postural quand autres entrées manifestes Arthrocentèse pourquoi pas : lavage, distension Arthroscopie : # plus biopsie d’indication  Indications ! Tableaux cliniques « simples » : Syndr muscul : toxine + rééduc Syndr inflamm artic : gouttière Syndr mécanique : rééduc, acide hyaluronique Ailleurs : tenir compte du syndrome dominant  Quand ? Traitement symptomatique d’abord Traitement étiologique ensuite  Traitement de « stabilisation » ODF Chirurgie orthognathique Prothèse Discoplastie Arthroplastie  Traitement chirurgical Arthroscopie (arthrocentèse) Chirurgie articulaire Correction des dysmorphies