CM Pathoclinique TCC - Notes PDF

CM Pathoclinique TCC Evaluation : QCM sur le CM + cas clinique pour le TD (pas noté) Exposés - Phobie sociale 16/09/2024 I/Introduction générale à la psychopathologie (voir diapo) Dé nitions...

CM Pathoclinique TCC Evaluation : QCM sur le CM + cas clinique pour le TD (pas noté) Exposés - Phobie sociale 16/09/2024 I/Introduction générale à la psychopathologie (voir diapo) Dé nitions Signe : manifestation objective d’une variation En + : apparition d’une toux En - : perte de l’odorat Sémiologie : étude des signes Symptômes : Parfois confondu avec signe Parfois symptômes = perception et description du signe (objectif) par le malade (subjective). Signe peut devenir symptômes si cadre de maladie Ex : grande fatigue ⇢ signe ou symptômes ? - Si travail, sommeil, ponctuel = signe - Pas de raison objective et dure = symptômes d’une maladie tel que la dépression, une infection, un cancer, etc. Syndrome : Ensemble de plusieurs symptômes ou signes en rapport avec un état pathologique et permettant, par leur groupement, d’orienter le diagnostic. Ex : « syndrome grippal » : toux + èvre + maux de gorge + courbature Maladie : ensemble de symptômes , regroupés en syndrome, dont on connait l’étiologie (les causes), le pronostic (son évolution) et les cibles thérapeutiques. Ex : certaines « maladies » reste appelles « syndrome » pour des raisons historiques (ex: symptômes de Down) même si aujrd la cause est connue (trois chromosomes 21) En psychopathe, le terme de « trouble » est préférée au terme de « maladie » car pas d’étiologie sous jacente univoque. La dé nition d’un trouble mental dans le DSM 5-TR (p.22 du DSM) « Un trouble mental est un syndrome caractérisé par une perturbation cliniquement signi cative de la cognition d’un individu, de sa régulation émotionnelle ou de son comportement, et qui re ète l’existence d’un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques ou développementaux sous-tendant le fonctionnement mental. Les troubles mentaux sont le plus souvent associés à une détresse ou une altération importante des activités sociales, professionnelles ou des autres domaines importants du fonctionnement. (...) Les réponses attendues ou culturellement approuvées à un facteur de stress commun ou à une perte, comme la mort d’un proche, ne constituent pas des troubles mentaux. Les comportements déviants sur le plan social (p. ex. sur les plans politiques, religieux ou sexuel) ainsi que les con its qui concernent avant tout le rapport entre l’individu et la société ne constituent pas des troubles mentaux, à moins que ces déviances ou ces con its résultent d’un dysfonctionnement individuel, tel que décrit plus haut. ». On retrouve dans un trouble mental : - Des critères sémiologiques spéci ques, avec des symptômes (subjectifs) et des signes (objectif) qui seront le plus souvent à organiser en syndrome. Page 1 sur 46 fl fi fi   fi fi fl fi fl  - Des critères d’évolution temporelle, cad une rupture par rapport à l’état intérieur avec une durée de persistance des symptômes et signes cliniques. - Des critères fonctionnels avec une répercussion psychologique (avec sou rance psychique et/ ou altération de la qualité de vie) et/ou une répercussion sociale (avec la notion de handicap). La notion des di cultés ou problèmes psychologiques Concept de la psychologie clinique davantage rattachés à un modèle psychologique de la santé mentale (vs médicale). « Comportement au sens large qui est associé à de la sou rance, de la détresse, des perturbations du conditionnement ou des préoccupations et qui résulte d’un dysfonctionnement de processus psychologique » (Phillipot et el al,.2024) Ce problème/di culté peut répondre ou non aux critères d’un diagnostic psychiatrique. Les di érentes approches en psychopathologie : Catégorielle Dimensionelle Transdiagnostique Processuelle En réseau ➣ Approche catégorielle Les troubles sont envisagés comme des entités nosographiques, distinctes, rangés dans des classes nettement distinct (=catégorie diagnostiques) dont on va rechercher la présence chez le sujet. Modèle médical, psychiatrique, traditionnelle (avec outils spéci quement conçues pour détecter ces troubles). Conceptualisation du troubles et évaluations en : Présent/Absent et oui/non (Ex : DSM,CIM). Interêts : - Permet de poser un diagnostique able et homogènes ⇢ envisager stratégies de traitement - Mesurer des taux de prévalence - Identi er des groupes de patient en recherche clinique Limites : - Validité des diagnostiques remises en causes (Not otherwise speci ed) - Souvent limité pour comprendre les problèmes des patients (descriptifs) - Problèmes de comorbidité multiples ➣Approche dimensionnelle Les troubles sont envisagées selon l’intensité ou la fréquence des traits/dimensions/symptômes qui les caractérisent. Les dimensions ne sont plus considérés comme des entités discrètes mais comme des états continus ne se di érenciant pas entre eux par essence mais en termes de spectres se situant entre ke normal et le pathologiques. Basée sur notion de continuum/spectre : on évalue l’intensité de l’anxiété sociale par exemple (échelle de Liebowitz) Intérets : permet d’appréhender certains aspects du fonctionnement psychique, et une évaluation ne, précise, au plus près de la réalité clinique (moins rétractifs que le DSM ou un diagnostic peut être éliminée si un critère manque) - bases empiriques solides - résout le problèmes des comorbidités multiples. Page 2 sur 46 fi fi  ff  ffi ffi fi ff ff fi fi ff  Limites : Seuil pathologiques ? Traitement ? ➣ Approche transdiagnostique Les facteurs de risque/stymptomes/ processus communs entre les troubles sot essentiels à leur descriptions, leur classi cations, leur compréhensions et leurs traitements. Deux approches (Monestes, Baeyens, 2019) 1/Rassembler des troubles présentant su samment de signes cliniques communs pour justi er qu’ils soient des expressions di érentes d’entités nosographiques uniques ⇢ modèle HITOP. 2/Recherche des ressemblances au niveau des processus responsable de l’expression de l’origine ou du maintiens des signes cliniques observés dans di érents troubles ⇢ approche processuelle. ➣ Des approches classi catoires aux approches explicatives L’approche sémiologiques ne su t pas. Pour traiter et savoir comment traiter il faut apprendre le trouble : Comment et pourquoi il est apparu (facteurs de vulnérabilité, facteurs participants), comment il se manifeste et maintien en particulier chez ce patient ici, par quels processus bio-psycho-sociaux ? Formulation psychologiques de cas Si Mme Dupond et M. Durand partagent une sémiologie commune (ils répondent aux critères d’un épisode dépressif) leur trouble respectif peut être très di érent dans les conditions d’apparition, les processus psychiques, et le traitement que l’on va proposer à chacun. ➣Approche processuelles Les processus psychiques sont envisagés selon des processus dysfonctionnels relatifs au fonctionnement normal des individus. Page 3 sur 46  ff  fi fi ff ffi ffi ff fi  → Approche étiologique - Transversal ⇢ souvent perceptive transdiagnostique ou a-diagnostique - Processus psychologique ou biologiques - Processus mesuré le plus souvent de façon dimensionnelle = altérnative aux modèles traditionnelle catégorielle (ex: perfectionnisme, rumination,…). - Intérêts : vient compléter l’approche catégorielle et l’enrichir (dimension compréhensive) - basé sur des travaux scienti ques récents en psychopathologie cognitive - développe stratégies de traitements des processus dysfonctionnels -ouvert, évolutif Permet d’expliquer et d’agir sur le processus pour soigner. Page 4 sur 46   fi  ➣Approche en réseau « Les troubles mentaux sont conçus comme un système de symptômes interconnectés au sein duquel les symptômes sont la cause les uns des autres » (Bortolon & Ra ard, 2019) → Approche étiologique : les symptômes causent des symptômes et se renforcent → Initialement centrée sur les symptômes mais aujourd’hui processuelle → Transdiagnostique « Après un événement stressant, un individu sou rant d’une humeur dépressive développera une insomnie qui nira par provoquer de la fatigue, laquelle provoquera des di cultés de concentration, conduisant à des sentiments de dévalorisation qui aggraveront encore l’humeur dépressive, formant une boucle qui renforcera le réseau. Dans ce contexte, la notion même de maladie mentale devient secondaire, les symptômes ne sont pas le re et, mais constituent en eux-mêmes le trouble mental » (Bortolon & Ra ard, 2019) Page 5 sur 46   ff ffi fi ff fl ff  En résumé Page 6 sur 46    II/Le DSM DSM = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), publié par l’American Psychiatric Association Classi cation des troubles mentaux la + utilisée par les cliniciens et chercheurs, mais il existe d’autres classi cations : La CIM (Classi cation Internationale des Maladies). La 11ème version a été publiée en 2018 le PDM (Manuel diagnostique psychodynamique, Psychodynamic Diagnostic Manual, rédigé par des psychanalystes américains de diverses associations) (PDM 1 : 2006 ; PDM 2 : 2016) Le DSM est utilisé dans ce cours pour étudier la SÉMIOLOGIE des troubles, mais aussi d’autres aspects : épidémiologiques, étiologiques, etc. Version actuelle : DSM 5-TR Le DSM: un outil évolutif Comprendre et situer le DSM Pourquoi le DSM est–il (et se veut-il !) a-théorique aujourd’hui (cad aucune orientation)? Pour comprendre, connaître son histoire ! DSM-I (1952) : Troubles séparés en « organiques » et « non-organiques: psychotiques, névrotiques et de personnalité ». DSM-II : tentative d’harmonisation avec la CIM (OMS). = Le DSM-I et le DSM-II faisaient principalement appel à des schémas explicatifs psychanalytiques. Le DSM-III a été présenté comme une révolution dans l’histoire de la nosographie psychiatrique; Objectif: conférer + de délité aux diagnostics. C’est-à-dire, s’assurer qu’un même terme soit compris de façon identique par tous. =Concordance inter-juge: di érents cliniciens donnent le même diagnostic devant un cas donné. Le DSM III - et les suivants - sont devenus a-théoriques Rupture avec la psychanalyse A-théorique = diagnostic reposant sur critères OBJECTIFS et observables pour pouvoir être repérés par tous (et non des critères subjectifs). Page 7 sur 46  fi  fi fi fi ff  Le choix des critères du DSM-III a été basé essentiellement sur le consensus des experts; Peu de données de recherche publiées; Les versions suivantes (DSM-III-R, DSM-IV et DSM-IV-TR) se sont inscrites dans la continuité du DSM-III. DSM-5 Début d’un changement de paradigme: du consensus des experts aux données de recherche; Recherche d’une augmentation de la validité des critères diagnostics (utilisation de bio-marquers issus de la recherche en génétique/imagerie); Le DSM-5 reste fondé essentiellement sur des symptômes cliniques. Un autre changement attendu pour le DSM-5: une approche plus dimensionnelle et moins catégorielle. Ces changements ont été apportés à certains troubles du DSM-5, par ex. Trouble du spectre de l’autisme; Spectre de la schizophrénie Le DSM-5 reste un outil majoritairement catégoriel. Permet de décrire (= sémiologie), estimer (= épidémiologie), pronostiquer les troubles psychiatriques, mais pas de les COMPRENDRE ni de les modéliser = Ce qu’on lui reproche souvent, à tort, car il n’a pas été conçu dans ce but ! Ne pas attendre du DSM qu’il apporte des éléments de compréhension des troubles, pour lesquels il n’est pas conçu. DSM 5 Comporte 3 sections : celle qui nous intéresse pour le cours = section II : « critères diagnostiques et codes » : Y sont décrits tous les troubles psychiques, regroupés par catégories (Ex. : Troubles anxieux / Troubles dépressifs / Troubles neurodéveloppementaux, etc.) Au sein de chaque catégorie : Présentation globale de la catégorie Les di érents troubles connus (ex : troubles anxieux; anxiété de séparation, phobie spéci que, anxiété sociale, etc.) avec, pour chaque trouble : les critères diagnostiques des informations sur la prévalence, le développement et l’évolution du trouble, les facteurs de risque et pronostiques, les facteurs liés à la culture, au genre, etc. etc.) DSM-5-TR Publié en 2022 aux USA et en 2023 en France Trois nouveaux diagnostics ont été ajoutés: Trouble du deuil prolongé Trouble de l’humeur non-spéci é Stimulant-Induced Mild Neurocognitive Disorder Codes pour des « symptômes autonomes » (P. Ex. comportement suicidaire et automutilation): possibilité d’enregistrer dans le dossier du patient des comportements cliniquement importants, même s’ils ne con gurent pas un diagnostic. Modi cations mineures dans les critères ou les spéci cateurs de plusieurs troubles. Trois groupes de travail (Sexe et genre, Culture, Suicide) ont examiné chaque chapitre, en se concentrant sur le matériel impliquant leur expertise spéci que. Un groupe de travail sur l'équité et l'inclusion ethno-raciales a examiné l'intégralité du texte pour s'assurer, que les explications des di érences ethno-raciales et culturelles dans les présentations symptomatiques et la prévalence tenaient compte de l'impact d'expériences telles que le racisme et la discrimination. Page 8 sur 46 fi ff   fi ff fi fi fi fi  Le DSM : à quoi cela sert ? Intérêt du DSM : permettre aux cliniciens et chercheurs du monde entier de parler le même langage et d’avoir des critères identiques au sujet des troubles psychiques Par ex.: un trouble bipolaire sera appelé un trouble bipolaire, que l’on soit en Norvège ou en Inde, ou où que ce soit, dès lors que les mêmes manifestations cliniques auront été repérées, celles là même qui dé nissent le trouble dans le DSM. Limites du DSM : il est (se veut) « a-théorique » : permet de diagnostiquer, de connaître l’épidémiologie du trouble, de faire des hypothèses pronostiques éventuellement grâce aux connaissances scienti ques sur les troubles, mais pas de comprendre le trouble : d’où ca vient, pourquoi ça persiste, les processus psychiques à l’œuvre, etc.. D’où l’importance de se référer à d’autres outils, méthodes, modèles pour saisir la complexité des troubles mentaux Référentiel pour ce cours : = modèles classiques et actuels en psychopathologie cognitive, notamment l’approche TCC (thérapies comportementales et cognitives) III/Les facteurs de risque et de protection pour la santé mentale Selon l’OMS Un facteur de risque est “tout attribut, caractéristique ou exposition d'un individu qui augmente la probabilité de développer une maladie”. Un facteur de protection est "un facteur qui augmente la probabilité de comportements ou de résultats de santé positifs" Plusieurs facteurs potentiels expliquant les di érences entre les femmes et les hommes dans la prévalence des troubles mentaux ont été proposés: les biais de détection; l'environnement familial; les normes sociales; le soutien social; l’exposition à des événements traumatiques; les hormones et les neurotransmetteurs. Bien que les recherches disponibles soient limitées, certaines études remettent en question l'idée que ces di érences sont uniquement déterminées biologiquement. Page 9 sur 46  ff  fi fi ff  Page 10 sur 46    Les troubles de l’humeur : Les troubles dépressifs Caractéristiques communes Humeur triste, vide, ou irritable Modi cations somatiques et cognitives Qui perturbent signi cativement les capacités de fonctionnement Les troubles se di érencies par : la durée, la chronologie et l’étiologie présumée. Les troubles dépressifs dans le DSM-5-TR 1. Troubles disruptif avec dysrégulation émotionnelle (chez l’enfant de moins de 12 ans) 2. Troubles dépressif caractérisé 3. Troubles dépressif persistant (dysthémie) 4. Troubles dysphorique prémenstruel 5. Trouble dépressif induit par une substance/un médicament 6. Trouble dépressif induit par une a ection médicale 7. Autre trouble dépressifs spéci és 8. Trouble dépressif non spéci é Troubles dépressif caractérisé Un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés (EDC) Caractéristiques diagnostiques Au moins 5 symptômes dont humeur dépressive ou perte intérêt/plaisir Quasiment toute la journée et presque tout les jours (exception modi cation du poids et idées suicidaires) Pendant au moins 2 semaines Détresse cliniquement signi cative ou altération du fonctionnement (social, professionnel). Page 11 sur 46 fi   ff fi fi fi fi ff fi  Spéci cations pour l’épisode De l’épisode au trouble dépressif Pour constituer un trouble dépressif, les critères suivants doivent s’y ajouter : - L’occurance de l’EDC n’est pas mieux expliqué par un trouble schizo-a ectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un autre trouble psychotique. - Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque Attention : Cette exclusion ne s’applique pas si tous les épisodes de type maniaque ou hypomaniaque sont imputables à des substances ou aux e ets physiologiques d’une autre pathologie médicale. Prévalence EDC En France, prévalence estimée à 10% sur les 12 derniers mois (50% épisodes sévères) Prévalence mondiale vie entière = 10% 1 personne sur 5 connaitra un EDC dans sa vie Touche 2 femmes pour un homme Age de début (moyenne) = 40 ans Page 12 sur 46  fi  ff ff  Principaux modèles TCC : Modèle comportemental Le modèle de Lewinsohn (60’s) (élève de Skinner) Modèle basé sur la théorie de l’apprentissage Principales hypothèses : Faible taux de R+ dans l’environnement du sujet, notamment sociaux Manque d’habileté permettant de vivre des situations renforçantes (R+) Augmentation de l’exposition à des situations stressantes : séparation a ective, divorce, deuil, déménagement, changement de travail… Approche thérapeutique : Activation comportementale = ré-introduire des activités renforçantes (voir en TD) Modèles cognitifs Les modèles cognitifs de Beck et Ellis Modèles basés en partie sur les théories de la psychologie cognitive (perception, mémoire, attention, …). Principales hypothèses : Les sujets déprimés présentent une perturbation dans le traitement de l’information: distorsions du traitement de l’expérience vécue. Existence d’une structure cognitive dépressive. Le traitement de l’infection interagit avec les émotions et les comportement. « L’émotion est la voie royale vers la cognition ». Page 13 sur 46   ff  Exemple : « Supposons que vous vous promeniez dans la rue et que vous croisiez un ami qui semble complètement vous ignorer, naturellement, vous vous sentez triste; vous vous demandez pourquoi votre ami a changé à votre égard. Plus tard, vous faites part de cet incident à votre ami qui vous dit qu’il était tellement préoccupé à cette période, qu’il ne vous a absolument pas vu. Normalement, vous devriez être soulagé et oublier cet incident. Cependant, si vous êtes déprimé, vous pensez d’une manière certaine que votre ami vous a vraiment rejeté. Probablement même que vous ne lui parleriez pas de cet incident et, ne pourriez ainsi corriger votre méprise qui persisterait alors; et c’est ainsi que des personnes déprimées accumulent erreur sur erreur. En fait, elles peuvent même en arriver à interpréter des marques d’amitié comme des signes de rejets. Elles ont tendance à voir l’aspect négatif plutôt que le côté positif des choses. Elle ne véri ent jamais si elles se sont trompées dans leur façon d’interpréter les événements. » Beck, Greenberg Le modèle de Beck (1967) L’humeur dépressives est liée à des schémas depressogènes stockés dans la mémoire à long termes, qui entrainent l’activation de processus cognitifs et attitudes dysfonctionnelles en réponse aux situations. Processus cognitifs dysfonctionnels : - Biais d’attentionnés, de mémoire, d’interprétation (ex: blocage des souvenirs positifs) - Distorsions cognitives (surgénéralisation, inférence arbitraire) Beck postule l’existence d’une triade de croyance dépressives : Sur soi : « je suis un raté » Sur l’environnementalisme: « rien ne va plus de nos jours, tout va mal ». Sur l’avenir : « sa ne changera jamais ». Page 14 sur 46   fi  Schémas depressogènes Principes thérapeutiques en thérapie cognitive Prendre conscience du traitement erroné de l’information (schémas, pensées automatiques dysfonctionnelles) Reconnaitre les pensées inadaptées qui déterminent réactions émotionnelles et comportements Questionner et modi er les interprétations erronées/irrationnelles pour générer un changement émotionnel et comportemental Modèle contemporain comportemental et cognitif Modèle de Manos et al., (2010) révisé par Blairy, Baeyens, Wagener (2020) Modèle intégratif issu des théories comportementales et de la psychopathologie cognitive Principales hypothèses : Rôle du stress dans l’apparition d’un épisode dépressif Diminution des R+ et/ou augmentation des R- Implication de processus cognitifs spéci ques : biais d’attention, rumination mentale, diminution sensibilité à la récompense Approche thérapeutique : Activation comportementale = ré-introduire des activités renforçantes et diminuer les évitements comportementaux Traitement des ruminations mentales Page 15 sur 46   fi fi  Traitement du trouble dépressifs caractérisé Recommandations HAS : EDC léger : Psychothérapie de soutien EDC Modéré : Psychothérapie de soutien ou structurée EDC Sévère : Indication d’hospitalisation possible & antidépresseur + psychothérapie La recherche montre que la majorité des psychothérapies sont e caces dans le traitement de la dépression chez l’adulte : - TCC - Thérapie interpersonnelle - Thérapie psychodynamique - Thérapie humaniste Mais données d’e cacité les plus robustes à ce jour pour l’EDC (Cuijpers et al., 2019): - TCC - Psychothérapie de soutien (Supportive counselling) (Taille d’e et reste très modeste même pour ces deux types de psychothérapies) Page 16 sur 46  ff  ffi ffi  Les troubles de l’humeur Troubles bipolaires et apparentés Introduction Dans le DSM-5:T, Chapitre séparé des troubles dépressifs. Positionnés entre le chapitre « spectre de la schizophrénie » et « troubles dépressifs » du fait de leurs liens avec ces deux classes en termes de symptomatologie, d’antécédents familiaux et de vulnérabilité génétique. Les troubles bipolaires et apparentés Trouble bipolaire de type I Trouble bipolaire de type 2 Trouble cyclothymique Troubles bipolaires et liés induits par une substance/un médicament Trouble bipolaire induit par une a ection médicale Autre trouble bipolaire et liés spéci és Trouble bipolaire et liés non spéci é Trouble bipolaire de type 1 Pour le diagnostic : au moins un épisode maniaque au cours de la vie. L’épisode maniaque peut précéder ou succéder à des épisodes hypomaniaques ou dépressifs caractérisés. Episode maniaque A. Période délimitée avec humeur élevée, expansive ou irritable de façon anormale et majoration de l'activité presque tous les jours, pendant au moins une semaine (sauf si hospitalisation). B. Au moins trois des symptômes suivants (4 si irritabilité) avec intensité signi cative et changement notable / d’habitude. C. Altération marquée du fonctionnement professionnel, social ou nécessité d'hospitalisation ou caractéristiques psychotiques. D. Pas dus à substance ou maladie. B. Au moins trois des symptômes suivants (4 si irritabilité) avec intensité signi cative et changement notable / d’habitude. 1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur 2. Réduction du besoin de sommeil 3. Communicabilité augmentée, désir constant de parler 4. Fuite des idées ou tachypsychie 5. Distractibilité (> attention attirée vers stimuli sans importance) 6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire, sexuel) ou agitation psychomotrice (non orientée vers un but) 7. Engagement excessif dans des activités à potentiel dommageable (achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes, investissements déraisonnables) Page 17 sur 46 fi   fi ff fi fi  Episode hypomaniaque A. Humeur élevée, expansive ou irritable, au moins 4 jours B. Au moins 3 des symptômes suivants (4 si irritabilité): 1.Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur 2.Réduction du besoin de sommeil 3.Communicabilité augmentée 4.Fuite des idées ou tachypsychie 5.Distractibilité 6.Augmentation activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice 7.Engagement excessif dans des activités à potentiel dommageable C. Modi cations indiscutables du fonctionnement D. Perturbations manifestes pour les autres E. Pas d’altération marquée du fonctionnement professionnel, social ou familial F. Pas dû aux e ets d'une substance Attention : Les episodes hypomaniaques fréquents mais pas nécessaires pour poser le diagnostic de TB de type 1. Episode dépressif caractérisé A. Au moins 5 des symptômes suivants et un des deux premiers, pendant au moins deux semaines avec au moins (1) humeur dépressive ou (2) perte d’intérêt ou du plaisir B. Sou rance ou altération fonctionnement C. Pas mieux expliqué par une substance ou une a ection médicale A. Au – 5 des symptômes suivants et un des deux premiers, pendant au moins deux semaines avec au moins (1) humeur dépressive ou (2) perte d’intérêt ou du plaisir 1.Humeur dépressive (irritabilité chez l'enfant et l'ado) 2.Perte d’intérêt ou de plaisir dans la majorité des activités 3.Perte ou gain de poids (>5 % en moins d'1 mois) ou modi cation d'appétit 4.Insomnie ou hypersomnie 5.Agitation ou ralentissement psychomoteur 6.Fatigue ou perte d’énergie 7.Sentiment de culpabilité ou de dévalorisation excessive 8.Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision 9.Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, ou tentative de suicide ou projet suicidaire Attention : Episodes dépressifs caractérisés fréquents mais pas nécessaires pour poser le diagnostic de TB de type 1 Trouble bipolaire de type 1 1) A répondu aux critères d’au moins un épisode maniaque 2) La survenue de l’épisode ou des épisodes maniaques ou dépressifs n’est pas mieux expliquée par un trouble schizotypique, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou autre trouble du spectre de la schizophrénie ou autre trouble psychotique spéci é ou non spéci é. Spéci er : Type d’épisode actuel ou le plus récent La sévérité: léger, moyen, grave Si caractéristiques psychotiques ou non En rémission partielle, totale Puis les spéci cations : avec détresse anxieuse, cycles rapides … Page 18 sur 46  ff fi fi  fi ff fi fi ff fi  Ex: T. Bipolaire type 1, épisode actuel maniaque, avec caractéristiques psychotiques (296.44). Caractéristiques associées en faveur de Manie Souvent, les personnes ne se reconnaissent pas comme malades et refusent toute tentative de traitement. Peuvent changer leur style d’habillement, de maquillage, d’apparence physique pour paraître sexuellement plus attractive, plus extravagante Perception plus aigüe des odeurs, des sons, stimuli visuels Peuvent devenir hostiles, physiquement menaçants Conséquences: hospi, problèmes avec la loi, di cultés nancières troubles du jugement, mauvaise conscience du trouble et hyperactivité. Evolution Plus de 90 % des sujets qui ont eu un épisode maniaque auront des épisodes récidivants. Environ 60 % des épisodes maniaques précèdent immédiatement un épisode dépressif. Risque suicidaire = 15 fois plus élevé/ pop générale Retentissement fonctionnel : troubles cognitifs qui peuvent persister toute la vie y compris période d’euthymie. Trouble Bipolaire de Type 2 A. B. Au moins un épisode hypomaniaque et un épisode dépressif caractérisé Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque C. Les épisodes ne sont pas expliqués par un trouble schizoa ectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou un autre trouble du spectre de la schizophrénie spéci é ou non spéci é et un autre trouble psychotique D. Sou rance cliniquement signi cative ou altération du fonctionnement social, professionnel, et autres domaines importants en lien avec les symptômes de la dépression ou l'alternance des épisodes. Caractéristiques diagnostiques Consultent généralement lors d’un EDC et se plaignent peu initialement des épisodes hypomaniaques. Episodes hypomaniaques: pas de handicap important Peuvent ne pas les voir comme délétères ou pathologiques (avis de proches utiles) Impulsivité qui peut favoriser les tentatives de suicide et les troubles de l’usage de substance. Evolution Souvent plusieurs EDC avant de diagnostiquer un premier épisode hypomaniaque. Risque suicidaire +++ Comorbidités 60% ayant un TB ont au moins 3 troubles associés. 75% ont un trouble anxieux, 37% un trouble de l’usage d’une substance. Page 19 sur 46  ff  fi ff fi fi ffi fi  14% ont un antécédent de trouble du comportement alimentaire (Binge eating disorder le plus fréquent). TYPE II TYPE I Page 20 sur 46    Trouble cyclothymique A. Pendant au moins 2 ans (1 an chez l'enfant et l'ado), nombreuses périodes durant lesquelles les symptômes ne remplissent pas les critères complets d'épisodes hypomaniaque et dépressifs. B. Au moins la moitié du temps symptomatique et jamais 2 mois sans symptômes pendant les 2 ans C. Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque, hypomaniaque ou dépressif D. Les épisodes ne sont pas expliqués par un trouble schizoa ectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou un autre trouble du spectre de la schizophrénie spéci é ou non spéci é et un autre trouble psychotique E. Pas mieux expliqué par une substance ou une maladie F. Sou rance cliniquement signi cative ou anomalies de fonctionnement social, professionnel et ADI en lien avec les symptômes de la dépression ou l'alternance des épisodes. Caractéristique essentielle = évolution chronique et uctuante d’un trouble de l’humeur; L’altération du fonctionnement peut être la conséquence des périodes prolongées de changements cycliques et imprévisibles de l’humeur; Sujet considéré comme capricieux, lunatique, imprévisible, incohérent ou peu able. Développement et évolution Débute habituellement à l’adolescence ou adulte jeune; Souvent début insidieux et évolution chronique; 15 à 50% de risque de développer un TB type 1 ou 2. Comorbidités Troubles de l’usage d’une substance; Troubles du sommeil (di culté à initier ou maintenir le sommeil); Enfants > plus de risque d’être a ectés par un TDAH. Modèles Neurocognitifs Les perturbations touchent : les fonctions exécutives la mémoire verbale la mémoire de travail spatiale l'attention (Bora, 2018; Esan et al., 2020; King et al., 2019). Dé cits de la cognition sociale (de Siqueira Rotenberg et al., 2020). Les traitements psychologiques Toujours en complément du traitement psychiatrique; Psychoéducation +++ TCC; Thérapie familiale; Thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux. Page 21 sur 46 fi ff   ff ffi fi ff fi fl fi fi  Risque suicidaire : repérage et action Qu’est-ce que le risque suicidaire ? Risque suicidaire : Risque qu’une personne se donne la mort → passage à l’acte suicidaire Vocabulaire du risque suicidaire : Idéation suicidaire (pensées) ≠ Tentative de suicide (TS) ≠ Suicide L’idéation suicidaire Idéation suicidaire = présence de pensées en rapport avec l’idée de mettre n à ses jours. N’aboutit pas nécessairement à un passage à l’acte. Tout individu peut, à certains moments de sa vie, avoir des pensées suicidaires, sans qu’une pathologie psychique soit nécessairement présente, ni que ces pensées s’accompagnent d’une mise en acte. La tentative de suicide Tentative de suicide = mise en acte de l’idéation suicidaire : Peut ou non aboutir à la mort ; Peut être le résultat d’une intention ou non de mourir : Question de l’intentionnalité de mourir qui se pose devant une TS : TS avec / sans intention réelle de mourir Ne jamais négliger une TS : même si faible, ou absence d’intention de mourir → TS = signe, manifestation de détresse, qu’il faut prendre au sérieux. Le risque suicidaire représente la probabilité qu’une personne attente à ses jours. Il est donc à considérer dès lors de la présence d’idéation suicidaire. Le risque suicidaire, un problème transversal en psychopathologie Risque suicidaire = Problème transversal en psychopathologie : NON pathognomonique d’un trouble en particulier 90% des cas de TS : présence d’un trouble psychiatrique, principalement: Les troubles de l’humeur (dépression, trouble bipolaire, trouble dépressif caractérisé), mais également : schizophrénie, trouble schizo-a ectif, troubles anxieux, usages de substances (alcool notamment), troubles de la personnalité avec impulsivité (borderline, antisociale), TCA, troubles de l’adaptation, particulièrement au début de l’évolution de ces troubles. DSM-5-TR – Conduite suicidaire Chapitre “Autres conditions pouvant faire l'objet d'une attention clinique” Cette catégorie peut être utilisée pour les personnes qui ont adopté un comportement potentiellement autodestructeur avec au moins une certaine intention de mourir à la suite de l'acte. La preuve de l'intention de mettre n à ses jours peut être explicite ou déduite du comportement ou des circonstances. Une tentative de suicide peut entraîner ou non une automutilation réelle. Si l'individu est dissuadé par une autre personne ou change d'avis avant d'initier le comportement, cette catégorie ne s'applique pas. Peut-on prédire le risque suicidaire ? Page 22 sur 46   ff fi fi  Méta-analyse (Franklin et al. , 2017), basée sur 50 ans de recherche sur les facteurs de risque liés au suicide (prédicteurs longitudinaux): 365 études examinées capacités de prédiction quasi pas meilleures qu’il y a 50 ans ! Prédicteurs connus (trouble dépressif, TS multiples, prédictions des cliniciens basées sur leur expérience clinique, aveux des patients, etc.), n’ont guère + de validité que le hasard… → Prédire le risque suicidaire véritable dé pour la science ! Quels facteurs associés au risque suicidaire ? Risque suicidaire + fréquent en cas de trouble psychique (dépression, schizophrénie, etc.) Etudes sur cas avérés de suicide : dépression au moment des faits (50 à 70% des individus) schizophrénie (20 à 30% des cas) Rareté d’un traitement adéquat durant la période précédant le suicide + de 50% avait consulté un médecin mais sans évoquer leurs intentions suicidaires Trouble psychique non traité Trouble psychique avec aggravation récente des troubles Stress environnementaux constants (liés notamment au tr psychique) Antécédent de TS → Modèle de « Vulnérabilité suicidaire » : Histoire personnelle de CS (conduite suicidaire) Histoire familiale de CS Histoire de maltraitance infantile Traits de personnalité impulsifs-agressifs ou anxieux et désespoir. Autres facteurs de risque fréquemment associés : Accès aux moyens létaux Isolement social Personnes âgées : isolement, désespoir, con its avec proches, précarité nancière, situations de rupture (déménagement, perte). Signes d’alerte Degré de préparation (plan/méthode) : lieu– moyen– moment prédicteur + important que le désir et l’idéation (Witte et al., 2008 ; Joiner et al., 2003) Etat mental, surtout agitation aigüe Sortie d’hospitalisation récente Arrêt traitement psychotrope (stabilisateur de l’humeur, antipsychotique) Environnementaux = annonce récente maladie grave, perte brutale d’un proche, perte d’emploi, déménagement Données épidémiologiques sur le suicide Prévalence élevée en France : ˃ moyenne européenne : 16,2 pour 100 000 contre 10 pour 100 000 en Europe 30 suicides / jour en moyenne Légère baisse depuis n des 90’ (campagnes de prévention) + fréquent chez les hommes (74%) que chez les femmes mais inversement pour les tentatives de suicide (65% de femmes) ↑ à partir de 65 ans (28% des suicides) Tranche 45-54 ans : 22% des suicides Rare avant 5 ans Agir face au risque suicidaire 1ère ACTION = PREVENTION Page 23 sur 46   fi fi fl fi  → Rôle majeur de la PREVENTION PREVENTION= connaitre les facteurs de risque, y être vigilant : repérer, informer (personnel soignant en général, entourage de sujets à risque, sujets eux-mêmes, et la population en général) sur ces risques, sur les moyens de prévenir et d’agir. Prévention Mesures de prévention qui ont montré la preuve de leur e cacité, d’après Courtet (2014) Formation des médecins à la prise en charge de la dépression Lutte contre l’accès aux moyens létaux Promotion de toutes les mesures qui permettent la continuité des soins Certaines stratégies médicamenteuses ou psychothérapiques spéci ques. Repérage Repérage = Identi cation des personnes à risque en consultation, d’après les facteurs de risque mentionnés précédemment, et notamment ceux ayant un antécédent de TS dans les 2 ans précédents car à haut risque de récidive : évaluation et interventions spéci ques. ! Repérage subtil 8 personnes sur 10 donnent des signes précurseurs de leurs intentions ou parlent du suicide avant une TS, mais pas toujours de façon clairement identi able par l’entourage → signes mineurs La volonté de mourir est rarement exprimée de façon nette ou spontanée. En consultation clinique, face à toute personne en sou rance ou détresse psychique (notamment états dépressifs), il est recommandé d’interroger systématiquement la présence d’idées suicidaires ! Peut être dissimulé par le sujet par crainte des conséquences pour lui (hospitalisation) ou l’entourage (faire de la peine) Toute évocation de pensées suicidaires par un individu est à prendre au sérieux (idem pour TS sans intentionnalité de mourir). Enjeu : Evaluer la « menace » suicidaire, notamment : Prise en considération d’un scénario suicidaire Absence d’alternative autre que le suicide pour l’individu Evaluer son caractère d’urgence Évaluation – urgence faible → Selon la HAS, peut être considérée : (…) « En urgence faible » une personne qui : Est dans une relation de con ance établie avec un praticien ; Désire parler et est à la recherche de communication ; Cherche des solutions à ses problèmes ; Pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis ; Pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ; N’est pas anormalement troublée mais psychologiquement sou rante. Évaluation - urgence moyenne En urgence moyenne une personne qui : Présente un équilibre émotionnel fragile ; Envisage le suicide et dont l’intention est claire ; A envisagé un scénario suicidaire mais dont l’exécution est reportée ; Ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de sou rir ; A besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi ; Est isolée. Page 24 sur 46   fi fi fi ff ffi fi ff ff fi  Évaluation – urgence élevée En urgence élevée une personne : Décidée, dont le passage à l’acte est plani é et prévu pour les jours qui viennent ; Coupée de ses émotions, rationalisant sa décision ou très émotive, agitée, troublée ; Complètement immobilisée par la dépression ou dans un état de grande agitation ; Dont la douleur et la sou rance sont omniprésentes ou complètement tues ; Ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider ; Ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ; Très isolée. Face à la crise: Selon la HAS, toute intervention doit reposer sur 4 éléments essentiels : Prendre en compte le contexte dans lequel se situe le sujet et s’y adapter Prendre en compte les interrelations entre le sujet et son entourage, et l’ensemble du tissu social Être pluridisciplinaire Se focaliser sur le LIEN Créer du LIEN : Qualité de la relation clinicien– patient Mobilisation sincère et manifeste du clinicien dans sa volonté d’aider le patient à traverser cette crise Con ance, espoir du clinicien dans cette démarche, manifestés au patient Investiguer auprès du patient les personnes / êtres / choses qui comptent pour lui (passé et présent) Page 25 sur 46 fi   ff fi  Les troubles anxieux Caractéristiques communes « Troubles qui partagent les caractéristiques d’une peur et d’une anxiété excessive et des perturbations comportementales apparentées » (DSM-5, APA). Etats émotionnels proches mais réponses di érentes Caractéristiques communes Les troubles anxieux se distinguent par le type d’objets/situations induisant : La peur et l’anxiété L’évitement La réponse cognitive Les sujets atteints de troubles anxieux surestiment habituellement le danger dans les situations qu’ils craignent ou évitent Les troubles anxieux dans le DSM-5-TR 1. Anxiété de séparation 2. Mutisme sélectif 3. Phobie spéci que 4. Anxiété sociale 5. Trouble panique 6. Agoraphobie 7. Anxiété généralisée 8. TA induit par une substance ou un médicament Page 26 sur 46   fi ff  Stress, peur, anxiété, angoisse… Stress : réaction normale d’adaptation, psychologique et physiologique face à un évènement. « Syndrome général d’adaptation » Selye (1946) Peur = Emotion ressentie face à un objet ou une situation perçue comme dangereuse ou menaçante (réponse d’alarme Barlow 2002) → Caractère adaptatif : « peur d’une vipère » ou pas adapté : « peur des papillons » Anxiété = Anticipation d’un danger ou d’une menace potentielle se traduisant par un état de tension et d’inquiétudes (APA) Angoisse = terme plus tellement usité dans les sciences psychologiques. Concept psychanalytique (voir le Gall, 2001). Physiologie du stress Les phobies spéci ques Critères diagnostiques, épidémiologie, modèles cliniques TCC Critères Phobie spéci que selon le DSM-5-TR Page 27 sur 46   fi fi  Spéci cations & caractéristiques diagnostiques Sous-type sang/Injection Seul type pour lequel on n’observe pas uniquement l’activation du système sympathique Au contraire : Après une brève accélération cardiaque, et augmentation de la pression artérielle, chute des deux pouvant aller jusqu’au malaise vagal et évanouissement (travaux de Craske, LeBeau, …) Stratégies thérapeutiques différentes de ce que l’on pratique avec les autres phobies Favoriser tension musculaire pendant exposition Nom des phobies (étymologie Grec) Développement et prévalence Observées à tous les âges de la vie Pic d’incidence avant 10 ans Prévalence aux alentours de 10% en vie entière = le trouble anxieux le plus répandu Phobie des hauteurs et des animaux les plus répandues. Page 28 sur 46 à  fi   2 femmes pour un homme sauf phobie du sang-injection = approx. 1/1 Facteurs précipitants Le plus souvent, les sujets sont incapables de dire la cause ou de s’en rappeler. Mais parfois identi able, après un événement plus ou moins traumatique.(ex : se faire mordre par un chien, être resté longtemps dans un ascenseur, une attaque de Panique inattendue dans un endroit donné). Facteurs de risque Tempéramentaux : Affectivité négative (névrosisme) ou inhibition comportementale dans tous le TA (Beesdo et al. 2009). Environnementaux : La surprotection parentale, la perte ou la séparation parentales, la violence et l’abus sexuel, favorisent les troubles anxieux (Kessler et al. 1997 ; LeBeau et al. 2010). Des rencontres négatives ou traumatiques avec l’objet ou la situation phobogène précèdent parfois (pas toujours) le développement d’une phobie spéci que. Génétiques et physiologiques : Il existerait une vulnérabilité géné+que surtout pour certaines phobies. Comorbidités Les phobies spéci ques sont très fortement associées à tous les autres troubles anxieux. La plupart du temps l'apparition des phobies spéci ques précède l'apparition des autres types de troubles anxieux. Comorbides avec la majorité des autres troubles psychopathologiques (Kessler et al., 2005b). Données supplémentaires en fonction du type de phobie Page 29 sur 46 fi   fi fi fi  Principaux modèles Modèles comportementaux et cognitifs Hypothèse Néo-darwinnienne (Seligman, 1971) Hypothèse de l’existence de phobies préparées par l’évolution des espèces (animaux, lieux inconnus, solitude, obscurité, étrangers) Prédisposition génétique qui favoriserait leur apprentissage : pas besoin d’être confronté pour avoir peur (des araignées, des serpents) Evitement des stimuli phobogènes sont ou ont été utiles à la survie de l’espèce: déclenchement de réaction de préparation à la fuite ou au combat. Phobie du sang : hypothèse de la minimisation de la perte sanguine en cas d’hémorragie (Denis, 2015). Principaux modèles Théories de l’apprentissage par conditionnement Conditionnement Pavlovien L’expérience du petit Albert (Watson, 1920) Création expérimentale d’une phobie d’un rat blanc chez jeune enfant (problème éthique) Association d’un rat blanc et bruit intense dès qu’il tend la main -> conditionnement pavlovien en 5 essais Généralisation de la peur à tout ce qui a de la fourrure (lapin…) Permet d’expliquer l’apprentissage de phobies par conditionnement pavlovien (Stimulus – Réponse). La théorie de deux facteurs de Mowrer (1947) Apprentissage par conditionnement pavlovien Ascenseur = Peur Maintien par conditionnement opérant (Skinnerien) Évitement des ascenseurs -> maintien de la fuite et de la peur par renforcement négatif (R -) Le modeling (Bandura et Rosenthal, 1966) Apprendre par observation/imitation Voir quelqu'un se faire mordre Apprendre par instruction verbale « Une vipère est un animal dangereux », « Ne t’approche trop de l’étang, c’est dangereux », « reste à la maison, il fait nuit », « vite, rentre, il y une guêpe », « ne touche pas ce crapaud, c’est dégoûtant »… Le modèle d’incubation d’Eysenck (1968) Modèle qui permet d’expliquer la résistance à l’extinction Quand on présente le stimulus conditionnel en l’absence du stimulus inconditionnel, soit le comportement s’éteint, soit se majore. Dépend des propriétés motivationnelles du stimulus conditionnel Cloche : aucun propriété particulière-> s’éteint (Chien de Pavlov) Page 30 sur 46    Bruit violent (Albert) fait peur et cela est « transmis » au rat Incubation : la peur augmente à chaque présentation du rat, même brève. Principaux modèles Apport de l’approche cognitive Modèles cognitifs (Beck, Clark, Foa…) Apport théorique Existence de schémas cognitifs de danger dans les troubles anxieux. Activation entraine des biais de perception et d’interprétation : favorise réaction de stress même en l’absence de danger réel. Beaucoup étudié dans d’autres troubles anxieux mais peu dans la phobie spéci que Apport clinique Variables cognitives a ectent les niveaux de peur pendant l’exposition. - Contrôle perçu - Signaux de sécurité - Prévisibilité de l’exposition Restructuration cognitive post-exposition Alternative intéressante quand exposition impossible Traitement de la phobie spéci que Taux de demande de traitement assez bas : seulement environ 30% des personnes souffrant d’une phobie spéci que demande de l’aide. - Perception du caractère intraitable de la phobie ou absence de connaissances des solutions thérapeutiques. - Réticences liées à l’exposition au stimuli phobogène. Pourtant traitements efficaces : taille d’effet des traitements supérieure à la plupart des autres troubles psychopathologiques. Traitement TCC de la phobie spéci que TCC = traitement le plus étudié et avec les meilleurs résultats à ce jour. Si, phobie spéci que isolé et sans comorbidité Traitement rapide : environ 10 - 12 séances Les traitements basés sur l’exposition sont les plus efficaces et les plus durables des traitements (50 à 70 % des sujets traités par TCC s’améliorent de façon signi cative). EMDR pourrait être efficace (considéré comme un traitement par exposition) mais très peu d’étude. Les thérapies d’exposition Principes : Confrontation progressive, prolongée et répétées au stimuli anxiogènes. Pour obtenir une habituation en neutralisant l’évitement et idéalement une extinction de la réponse de peur. Page 31 sur 46   fi fi ff fi fi fi fi  Différentes techniques d’exposition : Par imagination In vivo En réalité virtuelle La désensibilisation systématique (Wolpe, 1958) Principe d’inhibition réciproque : activation d’un état de détente lors d’une confrontation à l’objet phobogène. 1. Apprentissage d’une technique de relaxation (Schultz ou Jacobson) 2. Liste hiérarchisée de situations phobogènes. 3. Le patient se relaxe et le thérapeute convoque en imagination le premier item de la hiérarchie, jusqu’à disparition de la réponse anxieuses. Exposition graduée in vivo 1. Liste hiérarchisée de situations phobogènes 2. Exposition à la situation redoutée, jusqu’à diminution de l’anxiété parfois avec l’accompagnement du thérapeute mais seulement au début puis des situations de plus en plus anxiogènes sont affrontées, sans évitements. Exposition en réalité virtuelle (in virtuo) Avantages : Permet une immersion dans des environnements contrôlés : simuler situations rares ou dangereuses Permet l’exposition des personnes ayant des difficultés d’imagerie mentale Augmente l’acceptabilité Développement technologique récent améliore la qualité des environnements et le sentiment de présence. Innovation thérapeutique Résultats de la recherche sur les mécanismes de l’exposition Travaux sur les « Safety Behaviors » (Rachman et al., 2011) Postulat initial : Les actions ou les pensées que les personnes utilisent pour réduire leur anxiété, peuvent potentiellement interférer avec le progrès de la thérapie d'exposition MAIS Les comportements de sécurité lors des thérapies par expositions n’interfèrent pas avec l’efficacité des expositions. Ils augmentent l’acceptabilité des thérapies par exposition. Travaux sur l’apprentissage par inhibition (Craske et al.,2014) Apprentissage par inhibition Phobie : pigeon = peur Exposition ne supprime pas cet apprentissage mais en crée un concurrentiel : pigeon = non peur La diminution de la peur pendant l’exposition ne prédit pas le niveau de peur après la thérapie Pas besoin que la peur diminue, mais que les croyances irrationnelles soient contredites par l’expérience (violation des attentes) Pas d’ habituation, mais un « apprentissage inhibiteur » Voir l’article de traduction de Philippot et al., (2015) : Maximiser la thérapie par exposition : une approche basée sur l’apprentissage par inhibition. Page 32 sur 46    LES TROUBLES ANXIEUX L’anxiété sociale  Une peur intense et persistante Quand ?  Dans des situations sociales (d’interaction), impliquant la présence d’autrui De quoi ?  De l’autre, de se sentir humilié, de montrer son malaise Comment ?  Manifestations d’anxiété (voire une attaque de panique) quand l’individu est exposé aux situations qu’il redoute;  Évitement des situations redoutées ET/OU confrontation, mais avec anxiété et détresse intenses ! Ne pas confondre phobie sociale (anxiété sociale) et : Timidité : si bcp de phobiques sociaux sont timides (mais pas tous !), les timides ne sont pas tous phobiques sociaux Anxiété sociale normale (Trac) : manifestations humaines (non pathologiques) de gêne, d’appréhension, que tout individu peut ressentir lorsqu’il est en situation d’observation par autrui et/ou de jugement possible d’autrui Quelles di érences ?  L’intensité du malaise, de l’émotion, qui engendre une sou rance extrême (panique, honte, et non une simple gêne ou embarras);  L’impossibilité de se confronter (évitements) ou la détresse quand pas le choix;  Les conséquences en termes de qualité de vie (isolement, renoncement à des activités, projets, perspectives de vie); Page 33 sur 46  ff  ff  Critères Anxiété Sociale selon le DSM-5-TR Anxiété sociale « seulement de performance »  Les personnes concernées par ce type (uniquement de performance) sont invalidées surtout dans les situations professionnelles / ou dans les situations où elles doivent prendre la parole en public.  Elles ne craignent pas ou n’évitent pas les situations sociales sans performance (comme les interactions en général avec autrui, sans notion de performance). Elles ne sont pas « timides » en général, ni n’ont pas nécessairement de problèmes d’a rmation.  A noter que les autres sujets qui ont le trouble anxiété sociale (pas le type seulement de performance) craignent la plupart du temps les situations de performance en plus d’autres situations. Donc, en résumé, l’anxiété sociale, c’est : La peur…. de l’autre ! (de sa présence, de son regard, de son jugement…) ET La peur… de soi ! (de montrer des signes de son malaise) Page 34 sur 46   ffi  Epidémiologie Europe:  2,8 vie entière; 1,6 sur 12 mois (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders, 2003) États-Unis:  13% vie entière; 8% sur 12 mois (National Comorbidity Survey– Replication, 2003)  France:  4,7% vie entière, 2,6% chez les hommes et 6,6% chez les femmes (Lépine et al., 2005);  1,7% sur 12 mois, 0,9% chez les hommes et 2,5 chez les femmes (Lépine et al., 2005); Comorbidités Comorbidité fréquente avec le Trouble dépressif caractérisé (35% -70%): La sévérité du T. anxiété sociale peut être + importante, avec un risque accru de rechute et diminution de la fonctionnalité. Le manque de soutien social peut augmenter le risque de suicide. Autres troubles d’anxiété: Phobie spéci que (14% - 60%), Trouble Panique (4.7% - 26.9%), Agoraphobie (8 - 45%), Anxiété généralisée (0.6% - 27%). Trouble de l’usage de l’alcool: Comorbidité fréquente (jusqu’à 50%). L’anxiété sociale précède en général le trouble lié à l’alcool. L’alcool peut être utilisé comme « automédication ». Troubles de la personnalité: Comorbidités fréquentes, surtout avec le t. de la personnalité évitante (caractéristiques très proches, même continuum ?), dépendante, obsessionnelle-compulsive et, moins élevé, paranoïaque et schizoïde. Comment repérer la phobie sociale ?  A ne pas banaliser car faible taux de rémission spontanée  Dépistage pas facile car le sujet peut :  Consulter pour un autre motif (focalisation sur symptômes somatiques - honte de son anxiété sociale) ou pour un autre trouble (se complique fréquemment avec le trouble dépressif, l’abus d’alcool, de haschich, automédication), les comorbidités étant fréquentes (70 à 80% des cas);  Ne pas consulter du tout (honte, se croit seul au monde atteint d’une tare inavouable). Evaluation Page 35 sur 46  fi   Modèles cognitifs de la phobie sociale Rôle des biais attentionnels et cognitifs (au sens interprétatif) dans le déclenchement et le maintien du trouble;  Principalement : cognitions dysfonctionnelles qui s’activent Cognitions dysfonctionnelles Centration excessive et anxieuse sur soi en situation d’interactions ou d’observation par autrui. ex. : « Tout le monde me regarde » « (..) et, c’est terrible »  Exagération du caractère menaçant / dangereux des interactions sociales ex. : « Il va me juger » « Je dois être au top » « Je vais me ridiculiser (…) « et cela va être terrible »  Attention excessive au danger ou à la menace dans l’environnement social / aux non phobiques (ex.: Tendance à interpréter comme hostile l’expression de visages neutres (photographies de visages présentées pendant un temps très bref)) ».  Surestimation du caractère évaluatif de toute interaction  Standards élevés en situation de performance sociale, ex « mon exposé doit être parfait »  Importance des cognitions négatives sur soi en situation sociale « j’ai l’air bête, stupide » « Je ne fais pas bien (pas comme les autres) » → Perception de leur propre performance plus négative que celles de juges externes / à des personnes ne sou rant pas de phobie sociale  et concernant le jugement (forcément négatif ! - d’autrui) ex. : « Ils ne me trouvent pas intéressant » « Il a découvert mon incompétence » Le perfectionnisme, un processus transversal à l’œuvre dans la phobie sociale Etudes récentes (approche transdiagnostique et processuelle) montrent : Perfectionnisme élevé Page 36 sur 46   ff  Préoccupations élevées concernant les erreurs, tendance aux doutes / actions et critiques parentales. Traitement de l’anxiété sociale Comment on traite la phobie sociale ? Médicaments (notamment antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine- noradrénaline) Psychothérapies TCC (indiv et / groupe*) Meilleure e cacité : combinaison des 2 (Médicaments et TCC) =≥ méta-analyse (Bandelow et al., 2015) sur l’e cacité des traitements des troubles anxieux Autre traitement prometteur : méditation en pleine conscience (Goldin et Gross, 2010; Piet et al., 2010). TCC de l’anxiété sociale Technique d’exposition =≥ e cacité particulière de cette stratégie (Gould et al., 1997) But = activer l’émotion (exposition émotionnelle) en exposant le patient à des situations anxiogènes, a n de l’entraîner à accepter l’élévation, s’y confronter et faire l’expérience que celle-ci diminue au fur et à mesure du temps d’exposition ET de la répétition des exercices. Condition : que le patient ait compris l’intérêt de la méthode, l’accepte, et accepte cette activation émotionnelle durant les exercices Principes : Monitoring du niveau d’anxiété ressenti par le patient lors des exercices, sur une échelle visuelle analogique (de 0 à 10 par exemple). On relève le niveau d’anxiété avant, pendant, et après les exercices, a n d’en suivre l’évolution Exposition progressive (liste de situations choisies avec le sujet et exposition par ordre croissant d’anxiété) ; in vivo et en séance (avec le psy ou les autres patients du groupe).  Ex de situations :  En TCC de groupe : soutenir le regard de chaque personne pdt qq sec– marcher, écrire, manger devant le groupe - prise de parole en public pour raconter son WE  En TCC indiv, avec le psy : lire un texte à voix haute, répondre à des questions sur soi (questions appréhendées) - in vivo : accompagner le patient dans un lieu public et l’exposer : échanges de regard, échanges verbaux (questions à commerçants, passants, etc. ). Page 37 sur 46  ffi fi  fi ffi ffi  TCC de l’anxiété sociale - Restructuration cognitive  Travail sur les cognitions dysfonctionnelles a n de les mettre à jour, de les questionner, de les assouplir, et a n d’envisager des pensées alternatives + réalistes et constructives Ex de cognitions dysfonctionnelles : “je suis mis à nu quand je rougis” / “je ne suis pas intéressant” / “je me ridiculise si je bégaie” / “tout le monde voit mon incompétence” / “si mon exposé n’est pas au top, je serai mal jugé” TCC de l’anxiété sociale – A rmation de soi Apprendre à demander, dire non, exprimer un désaccord; Utile seulement si dé cit en compétences sociales (n’est plus recommandé en seul traitement). Page 38 sur 46   fi fi ffi fi  Les troubles anxieux Trouble de panique et agoraphobie L’attaque de panique Dé nition et phénoménologie Critères de l’attaque de panique Une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes, avec la survenue de quatre (ou plus) des 13 symptômes suivants : Caractéristiques cliniques 11 symptômes d’ordres somatiques / 2 d’ordres cognitfs Attaque de panique peut survenir dans un état de calme ou d’anxiété. 2 craintes majeures : mourir ou devenir fou Attaques de panique attendues vs inatendues Les AP peuvent survenir dans le contexte de n’importe quel trouble anxieux ainsi que dans d’autres troubles mentaux : l’AP n’est pas un trouble dans le DSM-5 mais une spéci cation, cotée pour d’autre troubles Souvent appelée « crise d’angoisse » par le tout venant (ou crise de spasmophilie, terme francofrançais) Fréquence des symptômes de l’AP Page 39 sur 46 fi   fi  Hyperventilation & attaque de panique L’hyperventilation augmente la quantité d’O2 et la diminution de CO2 dans le sang et est responsable de certains symptômes aigües de l’attaque de panique. En fait une cible thérapeutique privilégiée -> Contrôle respiratoire & exposition Sensations induites par l’hyperventilation débutante: Augmentation O2 dans le cerveau : Vertiges, tête vide, confusion, vision brouillée, sensation d’irréalité Augmentation O2 dans le corps : Augmentation du rythme cardiaque, engourdissement, picotements des extrémités, mains froides et humides, muscles raides Sensations induites par hyperventilation prolongée (baisse de CO2 dans le sang) Vertiges sévères et nausées, incapacité à respirer librement, sensations de douleurs aigües dans la poitrine, paralysie temporaire de certains muscles du corps, « blancs », terreur croissante (peur que qqch de terrible arrive : infarctus, … Trouble panique Critères & caractéristiques diagnostiques A. Attaques de paniques récurrentes et inattendues. B. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un ou des symptômes suivants : 1. Crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique (« peur d’avoir peur ») ou de leurs conséquences (p. ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »). 2.Changement de comportement signi catif et inadapté en relation avec les attaques (p. ex. comportements en lien avec l’ évitement du déclenchement d’une attaque de panique, tels que l’ évitement d’ exercices ou de situations non familières). C. La perturbation n’est pas imputable aux e ets physiologiques d’une substance (p.ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre a ection médicale (p.ex. hyperthyroïdie, a ection cardio pulmonaire). D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex. l'attaque de panique ne survient pas exclusivement en réponse à des situations sociales redoutées comme dans l’anxiété sociale, ou en réponse à des objets ou situations phobogènes spéci ques, comme dans la phobie spéci que, en réponse des obsessions, comme dans un TOC,, ou en réponse à un rappel d’événements traumatiques comme dans un trouble stress post-traumatique, ou en réponse à la séparation des gures d’attachement, comme dans l’anxiété de séparation. Page 40 sur 46   ff fi fi fi ff ff fi  Développement et évolution Début 20-30 ans Alternance phases d’aggravation et d’accalmie Chronicité sur 15-20 ans, puis atténuation progressive L’agoraphobie Critères & caractéristiques diagnostiques Dé nition : « peur intense et durable des lieux desquels on ne peut s’échapper facilement en cas de besoin, ou dans lesquels on ne peut être secouru en cas de problème. » L’agoraphobie n’est pas la peur de la foule C’est plutôt la peur « dans la foule » et non « de la foule ». (Pelissolo, 2012) Critères selon le DSM-5-TR A. Peur ou anxiété marquées dans au moins deux (ou plus) des cinq situations suivantes : 1. Utiliser les transports en commun (p.ex. voitures, bus, trains, bateaux, avions). 2. Être dans des endroits ouverts (p.ex. parking, marchés, ponts). 3. Être dans des endroits clos (p. ex. magasins, théâtres, cinémas). 4. Être dans une le d’attente ou dans une foule. 5. Être à l’extérieur du domicile. Attention : exemples non-exhaustifs. B. La personne évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être di cile de s’en échapper ou de trouver du secours en cas de survenue de symptômes de panique ou d’autres symptômes incapacitants ou embarrassants (p.ex. peur de vomir ou peur de tomber chez les personnes âgées). -> Présence d’un scénario catastrophe : quelque chose de terrible pourrait arriver C. Les situations agoraphobogènes provoquent presque toujours une peur ou de l’anxiété. D. les situations agoraphobogènes sont activement évitées, nécessite la présence d’un accompagnant, ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété. E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lié aux situations agoraphobogènes et compte-tenu du contexte socioculturel. F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant typiquement six mois ou plus. G. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une détresse ou une altération cliniquement signi cative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. H. Si une autre infection médicale (p.ex. maladie in ammatoire de l’intestin, maladie de Parkinson) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement excessifs. I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental. NB : L’agoraphobie est diagnostiquée indépendamment de la présence d’un trouble de panique. Si la présentation clinique d’une personne remplit les critères pour un trouble panique et une agoraphobie, les deux diagnostics doivent être retenus. Page 41 sur 46 fi fi   fi fl ffi  Agoraphobie : les situations anxiogènes les plus fréquentes Quel lien avec le trouble panique ? (Wittchen et al., 2010) Avant le DSM-5, Agoraphobie n’est pas envisagée comme une catégorie diagnostique indépendante. Pourtant, environ 50% des agoraphobes ne présentent pas de trouble panique ou de symptômes de panique. Mais la majorité des individus souffrant de trouble panique montrent des signes d’anxiété et d’agoraphobie avant le début du trouble panique. Prévalence Attaque de panique Vie entière = 13 % Récurrentes = 4 à 7 % mais 2/3 des personnes qui ont déjà fait une attaque de panique font des paniques récurrentes. Page 42 sur 46    Trouble panique Vie entière = 4,7% (En France = 3%, Lepine et al., 2005) Agoraphobie Vie entière = 1,8 % TP+ Ag Vie entière = 6,7 % TP + Agoraphobie : 2,5 × + chez femmes TP : 1/1 >Femmes plus a ectées par les conséquences comportementales Principaux modèles étiologiques du trouble panique Théories de l’apprentissage par conditionnement intéroceptif Interoceptive conditioning - Goldstein & Chambless (1978) Hypothèse d’un conditionnement intéroceptif (« interoceptive conditioning ») Apprentissage par conditionnement classique Sensations internes de faible niveau qui accompagnent le début d’une attaque de panique deviennent des stimuli conditionnels qui peuvent déclencher une attaque complète Maintien par conditionnement opérant (Skinnerien) L’anticipation des situations menaçantes s’installe et conduit à l’évitement. L’évitement renforce la crainte et le comportement phobique = renforcement négatif. Les évitements Important de distinguer : Évitement : ne pas y aller Échappement : quitter la situation Comportement de réassurance : y aller avec un gri-gri, un benzodiazépine, un ami… Leurs conséquences : Ils empêchent de nouveaux apprentissages Diminuent le sentiment de maîtrise, l’efficacité personnelle Ils favorisent les « généralisations » Alarm theory - Barlow (1988) Considère l’attaque de panique comme une émotion de peur non-conditionnée survenant au mauvais moment, sans aucun danger = « Fausse alarme » Fausses alarmes associées à des indices internes intéroceptifs -> Rôle du conditionnement classique Présence d’un anticipation des prochaines attaques de panique = Anxiété qui produit une vigilance à l'égard des sensations corporelles, de la tension et donc une augmentation des signaux corporels d’anxiété. Croyances dans le caractère incontrôlable et imprévisible de l’attaque de panique Page 43 sur 46   ff  Principaux modèles Théorie cognitive Le modèle de la phobie intéroceptive de Clark (1986) Principale hypothèse: L’existence d’une interprétation erronée des sensations corporelles joue un rôle causal dans le déclenchement des attaques de panique. L'individu percevrait des sensations corporelles normales comme la preuve d'un danger imminent. (ex : palpitations liées à une prise de café comme signe d’un arrêt cardiaque) Etude de Clark et al., (1997) montre que les parents souffrant de troubles paniques sont plus susceptibles de mal interpréter les sensaDons corporelles de manière catastrophique par rapport aux autres troubles anxieux et au groupe contrôle. « Selon la théorie cognitive de la panique, les personnes qui subissent des attaques de panique récurrentes le font parce qu'elles ont une tendance relativement durable à interpréter certaines sensations corporelles de manière catastrophique. Les sensations mal interprétées sont principalement celles impliquées dans les réponses normales à l'anxiété (palpitations, essou ement, vertiges, paresthésies). La mauvaise interprétation catastrophique consiste à percevoir ces sensations comme beaucoup plus dangereuses qu'elles ne le sont en réalité et, en particulier, à les interpréter comme l'indication d'une catastrophe physique ou mentale » (Clark, 1988, p. 149) Page 44 sur 46   ffl  Stratégies thérapeutiques TCC du trouble panique Stratégies thérapeutiques courantes Psycho-éducation sur l’attaque de panique : analyse fonctionnelle, modèle étiologique… Techniques comportementales (Barlow & Craske, 2000) - Exposition intéroceptive - Relaxation & contrôle respiratoire Techniques cognitives (Clark & Salkovskis, 1986), - Restructuration cognitive : identi cation et modi cation des pensées et croyances irrationnelles à propos des sensations corporelles & scénari catastrophes Efficacité des TCC : résultats de la recherche Revue Cochrane (Pompoli et al.,2016) Résultats de 60 études (+ de 3000 paDents) - Les psychothérapies sont + efficaces que l’absence de traitement - TCC plus efficaces que l’absence de traitement - TCC souvent supérieures aux autres thérapies (mais tailles d’effets restent faibles) - Psychothérapie psychodynamique montre des effets promeCeurs mais trop peu d’études Procédure de démantèlement - Pompoli et al., (2018) Quelles techniques TCC les plus efficaces dans le trouble panique ? - Exposition intéroceptive (Ajout de techniques de restructuraDon cognitive améliore peu l’efficacité) Page 45 sur 46   fi fi  Exposition intéroceptive (voir Boettcher et al., 2016 et le guide pratique de Goulet et al., 2013) Objectifs : Exposer les patients aux sensations internes rapportées pendant les attaques de panique. 1. Sensations cardiovasculaires (tachycardie; douleurs thoraciques) 2. Sensations respiratoires (sensation d’étou ement et accélération du rythme respiratoire) 3. Sensations vestibulaires (étourdissements, nausées) 4. Symptômes dissociatifs causées par l’hyperventilation (dépersonnalisation & déréalisation) 5. Sensations reliées à la tension musculaire (Raideur musculaires, tremblements) Exemples de techniques : Monter et descendre rapidement un escalier -> Exposition à la tachychardie Tourner sur une chaise pivotante pendant une minute -> Exposition aux étourdissements Respirer à l’aide d’une paille en se bouchant le nez -> Exposition à la sensation d’étou ement Page 46 sur 46   ff ff