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04 Enfermedades inflamatorias del esófago Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). En la fisiopatología de este trastorno se deben considerar tres Es el capítulo más importante del bloque de enfermedades esofágicas. Es fundamental el tratamiento y, sobre todo, el seguimiento del esófago aspectos: la patogénesis del episodio de RGE, la cantidad de reflujo y la de Barrett. De esofagitis, presta atención al manejo de la ingesta de patogénesis de la esofagitis. cáusticos. A. Episodio de reflujo gastroesofágico 4.1. Enfermedad por reflujo Para que se produzca el episodio de RGE, el contenido gástrico debe estar gastroesofágico preparado para refluir: Situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (posprandial, obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecre- El reflujo es el paso del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo tores). alcalino) al esófago (Figura 4.1). Se denomina enfermedad por reflujo gas- Situaciones en las que el contenido gástrico esté situado arriba (decú- troesofágico (ERGE) a cualquier sintomatología o alteración histopatológica bito). resultante de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza Situaciones en las que aumente la presión intragástrica (obesidad, del material refluido (ácido, alcalino o gaseoso) (Consenso de Montreal). Su embarazo, ascitis o vestir ropas apretadas). prevalencia entre la población española es del 15%. Por tanto, por defini- ción quedan incluidos: Además, debe existir una alteración de los mecanismos antirreflujo, cuya Pacientes sin lesiones, pero con sintomatología que interfiere en su integridad funcional depende de la presión intrínseca del EEI, de la com- calidad de vida. presión extrínseca del EEI por las cruras diafragmáticas, de la localización Pacientes con afectación esofágica en la endoscopia (esofagitis pép- intraabdominal del EEI, de la integridad del ligamento frenoesofágico y del tica o biliar [alcalina] o complicaciones derivadas). mantenimiento de un ángulo agudo de His. En la Tabla 4.1 aparecen algu- nas sustancias que influyen en la presión del EEI. La mayoría de los pacien- tes con RGE significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento; sin Esófago - -\--4-"-; P del EEI normal: 10-30 mmHg embargo, gran parte de los pacientes que padecen hernia hiatal carecen de reflujo significativo. B. Cantidad de reflujo Depende de la cantidad de material refluido y la frecuencia, del aclara- miento esofágico por la gravedad y por la peristalsis, y de la neutralización por la secreción salival. < 5 mmHg C. Patogénesis de la esofagitis UGE Se origina cuando las defensas de la mucosa sucumben a los efectos noci- vos del reflujo. Figura 4.1. Mecanismo de producción de la ERGE (EEI: esfínter Clínica esofágico inferior; UGE: unión gastroesofágica Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestacio- Fisiopatología nes clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones de este (esofagitis, estenosis...). La pirosis es el síntoma más frecuente, Se considera fisiológico cierto grado de RGE. Los síntomas relacionados pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfa- con el reflujo aparecen cuando se excede la tolerancia del epitelio. La ERGE gia y odinofagia. Pueden evidenciarse también manifestaciones atípicas o se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores extraesofágicas como las expuestas en la Figura 4.2. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650.......... La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas es la prueba Hormonas más exacta y objetiva para el diagnóstico de RGE, aunque no se utiliza de Gastrina I Secretina rutina. No obstante, se indica en las siguientes situaciones: Motilina CCK En aquellos pacientes con síntomas atípicos para determinar si los Sustancia P Glucagón síntomas se relacionan con el RGE. Somatostatina GIP En aquéllos con ausencia de respuesta al tratamiento. VIP En los que se quiere valorar la eficacia del tratamiento. Progesterona Como valoración preoperatoria y posoperatoria de la cirugía antirre- Agentes neurales flujo. Agonistas a-adrenérgicos I Antagonistas a-adrenérgicos Antagonistas ~-adrenérgicos Agonistas ¡3-adrenérgicos Agonistas colinérgicos 1 Antagonistas colinérgicos Complicaciones Alimentos La prueba diagnóstica de elección en todas ellas es la endoscopia oral. Proteínas Grasa Chocolate A. Esofagitis 1 Etanol otras sustancias Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia la Histamina Teofilina Antiácidos Tabaco existencia de úlceras esofágicas. Constituye la causa más frecuente de Metoclopramida PG-E, y E, dolor torácico de origen esofágico. Clínicamente suele producir odinofagia Domperidona Serotonina y/o dolor torácico. PG-F2a Meperidina Cisaprida Morfina Dopamina La intensidad y frecuencia de la pirosis tiene poca relación con la presencia calcioantagonistas y gravedad de la esofagitis endoscópica (MIR 14-15, 39). Diazepam Barbitúricos Nitratos El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y si existen úlceras asocia- - Tabla 4.1. Sustancias que influyen en la presión del esfínter esofágico das se debe tomar biopsias para descartar la malignidad (Tabla 4.2, Figura inferior 4.3 y Figura 4.4). Diagnóstico Grado A Una o más lesiones mucosas < 5 mm Al menos una lesión mucosa> 5 mm sin continuidad entre la parte Grado B Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regurgi- más prominente de dos pliegues mucosos tación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico, dado que la probabilidad Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más Grado C de que exista esta enfermedad es muy elevada. Esto justifica directamente un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (lBP). Grado D.. prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial ·UJjOOIIIDlMOO Tabla 4.2. Diagnóstico endoscópico de la esofagitis según Es de obligado cumplimiento realizar una endoscopia en aquellos pacientes la clasificación de Los Ángeles con síntomas sugestivos de una complicación (síntomas de alarma: disfa- gia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melenas, vómi- Los IBP son superiores a cualquier otra forma de tratamiento en pacientes tos recurrentes) y en aquéllos que presentan refractariedad al tratamiento con esofagitis; se asocian con un alivio sintomático excelente y con la cica- empírico. trización de las lesiones, siendo el más eficaz el esomeprazol. Síndromes esofágicos I I Síndromes extraesofágicos I I I t t t t Sd. sintomáticos Sd. con lesión esofágica Asociación establecida 1 Asociación propuesta 1 ! · Esofagitis por reflujo ! · Tos por reflujo ! · Faringitis. Sd. típico · Estenosis por reflujo · Laringitis por reflujo · Sinusitis. Sd. dolor torácico · Esófago de Barrett · Asma por reflujo · otitis media recurrente por reflujo · Adenocarcinoma · Erosión dental · Fibrosis pulmonar esofágico por reflujo idiopática · Quemazón oral ERGE erosiva ERGE no erosiva Manifestaciones atípicas y complicada Figura 4.2. Clasificación actual de la ERGE (y su correspondencia con la nomenclatura clásica) (MIR 11 -12, 31) CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Figura 4.3. Esofagitis (endoscopia) Figura 4.5. Esófago de Barrett Figura 4.4. Imagen endoscópica. Esofagitis péptica Figura 4.6. Erosiones sobre esófago de Barrett B. Estenosis péptica El diagnóstico es histológico, por lo que se requiere la realización de una endoscopia con toma de biopsias múltiples de los cuatro cuadrantes, sepa- Las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido conducen a radas entre sí por 1-2 cm. Si existe esofagitis asociada, debe tratarse la la ulceración y a la fibrosis reactiva, que provocan la aparición de este- misma antes de la toma de biopsias para el diagnóstico de Barrett, ya que nosis fijas que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen la inflamación puede producir una sobreestimación de la displasia en caso manifestarse por disfagia. Siempre se debe tomar biopsias para descartar de que exista. malignidad previamente a la realización de tratamiento. El tratamiento es la dilatación endoscópica asociada a algún tratamiento para controlar el Actualmente existen técnicas endoscópicas que pueden permitir la toma reflujo (lBP o de elección funduplicatura). El uso de terapias endolumina- de biopsias de forma dirigida (áreas sospechosas de displasia): la cromo- les y prótesis no es recomendable. Si fracasan las dilataciones, el paciente endoscopia convencional, que consiste en la aplicación tópica de tinciones debe ser sometido a esofagectomía. (azul de metileno y ácido acético [Figura 4.7)) para mejorar la visualiza- ción de las superficies mucosas; y la cromoendoscopia digital que realza el C. Esófago de Barrett contraste de las estructuras mucosas sin necesidad de tinciones aplicando filtros a la luz blanca e iluminando el tejido en el filtro de la luz azul y verde Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con eso- (Figura 4.8). fagitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis péptica (Figura 4.5 y Figura 4.6). Este término hace referencia a la presencia de epitelio El problema del esófago de Barret radica en que el epitelio metaplásico columnar especializado con células caliciformes (metaplasia intestinal), puede transformarse en displásico y tornarse maligno, siendo la displasia revistiendo el esófago (MIR 17-18, 40). un marcador de riesgo de malignización. Las alteraciones displásicas en la metaplasia se clasifican de bajo a alto grado. La displasia de alto grado es El único factor asociado al Barrett es la excesiva exposición ácida del esó- un hallazgo ominoso, a menudo asociado con carcinoma (presente hasta fago. Es asintomático hasta en un 25% de los pacientes. en un 35-40% de casos). CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 El control de los síntomas. La cicatrización de la inflamación del esófago. Potencialmente, prevenir la aparición de adenocarcinoma de esófago (MIR 14-15, 39). No obstante, a día de hoy, dada la evidencia disponible, es controvertido si el tratamiento con los IBP evita la aparición del esófago de Barrett, su pro- gresión o el desarrollo de cáncer. Pero, dado que el único factor conocido actualmente que se relaciona con el esófago de Barrett es el reflujo, se Figura 4.7. Esófago de Barrett tras aplicación tópica de ácido acético recomienda en todos estos pacientes el tratamiento con IBP o bien cirugía (MIR 16-17, 12) antirreflujo. Cuando aparece displasia, si ésta es de bajo grado debemos optimizar el tratamiento antisecretor y realizar una endoscopia con toma de biopsias a los 6 meses. En cambio cuando lo que aparece es una displasia de alto grado el obje- tivo del tratamiento debe ser la eliminación del epitelio metaplásico. Hasta hace unos años la única opción de la que disponíamos era la esofagecto- mía, una técnica quirúrgica con una gran morbimortalidad asociada. Para intentar evitar las múltiples complicaciones derivadas de esta cirugía sur- gieron lo que hoy conocemos como tratamientos endoscópicos ablativos. Estas técnicas endoscópicas pretenden destruir el epitelio metaplásico mediante la resección del tejido, la aplicación de calor o el uso de luz con una determinada longitud de onda, que en un marco de inhibición ácida Figura 4.8. Esófago de Barrett. Imagen endoscópica aplicándose intensa consigue regenerar el epitelio esofágico. Estos tratamientos son la cromoendoscopia digital resección mucosa endoscópica, la radiofrecuencia (sin duda la más usada) y la terapia fotodinámica. La resección mucosa endoscópica juega un papel Por ello se aconseja seguimiento endoscópico con toma de biopsias fundamental tanto en el tratamiento como en la estadificación, al propor- (Figura 4.9) para detectar precozmente la displasia y poder actuar sobre cionar la pieza para un correcto estudio histológico que nos informe de la ella. El hallazgo de displasia deberá ser siempre confirmado por dos pató- profundidad de la afectación. logos expertos. De este modo el algoritmo de manejo sería el siguiente (Figura 4.9): En cualquier caso, la incidencia de neoplasia de esófago en pacientes con En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta dis- esófago de Barrett es de 0,5% por año. plasia se recomienda vigilancia con control endoscópico en 3-5 años (MIR 10-11, 44). Se debe tratar el RGE, que es el causante de esta complicación, siendo los En aquellos con displasia de bajo grado se recomienda realizar vigilan- objetivos teóricos del tratamiento con IBP: cia con control endoscópico en 6 meses. Endoscopia con toma de biopsias Metaplasia sin displasia Metaplasia con displasia Tratamiento con IBP Displasia bajo grado Displasia alto grado vs cirugía antirreflujo Tratamiento con IBP Seguimiento cada 3-5 años vs cirugía antirreflujo Limitada a la Sobrepasa mucosa submucosa Seguimiento cada 6 meses Tratamiento Esofagectomía endoscópico ablativo Seguimiento en 3 meses Figura 4.9. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del esófago de Barrett CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 En aquellos pacientes con displasia de alto grado (o lo que es lo Tratamiento antisecretor: mismo, un carcinoma in situ) está indicado un tratamiento ablativo Se emplean los IBP como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, eso- local, con control endoscópico estrecho a los 3 meses para compro- meprazol y rabeprazol, ya que son más eficaces que los anti-H 2 Si bar la eliminación del tejido metaplásico. no desaparecen los síntomas tras 4 semanas de tratamiento, o hay Si la biopsia informa de adenocarcinoma que invade la sub mucosa complicaciones de reflujo, se utilizan dosis altas de IBP (40 mgJdía). estaría indicado el tratamiento quirúrgico con esofagectomía con lin- La duración del tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la fadenectomía por la elevada tasa de afectación ganglionar que pre- enfermedad, alrededor de 8 semanas en los casos leves, o entre 6-12 sentan (Figura 4.10). meses en los graves y, posteriormente, se intenta la retirada progre- siva. Si aparecen recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBp, incluso de forma indefinida (Figura 4.11). Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para neutralizar las sales biliares, con colestiramina, hidróxido de aluminio o sucralfato. Este último se considera el más eficaz. Los procinéticos (metoclopramida, domperidona o cinitaprida, ya que cisaprida no se utiliza por su efecto arritmogénico) aumentan la motili- dad gastroesofágica y el tono del EEI. Su asociación con los IBP en estos pacientes mejora la sintomatología, al facilitar el aclaramiento del ácido del esófago. ¿Signos/síntomas de alarma? IBP dosis estándar 4 semanas ± procinéticos ¿Mejoría de la sintomatología? Figura 4.10. Esofagectomía por esófago de Barrett con displasia de alto grado. Obsérvese la zona transicional marcada con la pinza, en la imagen de la derecha -+ La esofagectomía es la técnica estándar ante una DAG en esófago de Barrett y adenocarcinoma precoz; es de elección en adenocarcino- ma submucoso. En casos seleccionados y correctamente estadificados Reiniciar con dosis inicial y disminuir hasta la dosis con REM, se puede optar por terapias endoscópicas. mínima eficaz Tratamiento a demanda Tratamiento médico Medidas higienicodietéticas: Modificación del estilo de vida, que consiste en elevar la cabecera de Sí No la cama, cambios en la alimentación aumentando las proteínas de la dieta y disminuyendo las grasas, chocolates, alcohol, entre otros. Evitar hacer comidas demasiado copiosas y no acostarse inmediata- mente después de ellas, abstinencia de tabaco y evitar fármacos que relajen el EEI. Figura 4.11. Algoritmo de actuación frente a la ERGE CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Tratamiento quirúrgico para franquear una funduplicatura completa. Puede recomendarse también si existe aperistalsis como en la esclerodermia. La cirugía en la ERGE está indicada en los siguientes casos, debiéndose valorar cada uno de ellos individualmente en función del riesgo quirúrgico. Indicaciones absolutas. Fracaso del tratamiento médico correctamente realizado: Existencia de RGE con sintomatología persistente (funda- mentalmente regurgitaciones). Complicaciones del RGE. En concreto la existencia de: Hemorragia de repetición. Suele ser secundaria a la asocia- ción de hernias paraesofágicas. Complicaciones respiratorias de repetición: aspiración, neumonía, laringitis crónica. Es más frecuente en lactantes Figura 4.12. Funduplicatura de Nissen y precisa confirmación con pHmetría de 24 horas. Indicaciones relativas. La cirugía puede recomendarse, sin ser obli- En ocasiones es necesario asociar una gastroplastia de Collis. Se realiza gatoria, en los siguientes casos: cuando existe un esófago corto (tras una esofagitis de larga evolución o Pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reapa- congénita). Consiste en alargar el esófago distal a expensas del fundus gás- rece al suspender o disminuir la medicación. trico mediante la apertura del ángulo de Hiss (Figura 4.14). Pacientes que respondan, pero no toleren el tratamiento con IBP. Estenosis esofágicas o úlcera péptica de esófago, pues son can- didatos a tratamiento médico de por vida, debido a que las recu- rrencias son frecuentes. Pacientes con esófago de Barrett y aceptable riesgo quirúrgico (véase Cirugía de las complicaciones del RGE, más adelante). -+ La cirugía antirreflujo en pacientes con ERGE es una alternativa te- rapéutica comparable en eficacia al tratamiento permanente con inhi- bid ores de la bomba de protones (IBP). Figura 4.14. Gastroplastia de Collis (se utilizaen caso de Figura 4.13. Funduplicatura esófago corto). Consiste en una de Toupet ampliación del ángulo de Hiss -+ El esófago de Barrett no es una indicación absoluta de cirugía de RGE, aunque debe recomendarse en pacientes con aceptable riesgo Respecto a las complicaciones específicas de las funduplicaturas, éstas quirúrgico. pueden fracasar por ser muy laxas (recidiva del reflujo) o por estar muy apretadas (causando disfagia, complicación posoperatoria más frecuente, y el síndrome gas-bloat, que consiste en la imposibilidad, generalmente Valoración preoperatoria y opciones quirúrgicas transitoria, para eructar y vomitar). Por este motivo, se recomienda que las funduplicaturas sean cortas, holgadas (floppy Nissen) y "calibradas", es Se debe realizar una endoscopia en todo paciente que vaya a ser sometido decir, realizadas sobre una sonda intraesofágica de un determinado calibre. a cirugía por ERGE. La realización de otras pruebas funcionales como la manometría o la pHmetría, y de imagen como el videoesofagograma, son El fracaso de las funduplicaturas con reaparición de la acidez y disfagia recomendables, pero no obligatorias. Permiten confirmar el diagnóstico, suele ocurrir tras 2 años de la cirugía y puede requerir reintervención. comprobar la motilidad esofágica, que puede determinar un cambio en la técnica quirúrgica y ofrecen un patrón con el que comparar los resultados Novedades: postoperatorios. Sistema antirreflujo L1NX. Técnica laparoscópica que refuerza el EEI mediante anillo de titanio con núcleos magnéticos (Figura 4.15). La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia (Figura 4.12) es la Técnicas endoluminales (endoscópicas): técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la ERGE. Se trata de Funduplicatura transoral. una funduplicatura de 360 grados en la que el esófago queda totalmente Procedimiento Stretta. Utiliza la ablación por radiofrecuencia rodeado por un manguito de fundus gástrico. para disminuir la deformidad (compliance) del EEI y crear un mecanismo antirreflujo fisiológico. Las funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) (Figura 4.13) rodean parcial- mente al estómago. En la actualidad, sólo se realizan asociadas a la mio- Son necesarios más estudios comparativos para evaluar la eficacia a largo tomía en caso de cirugía de la acalasia, o si existen trastornos motores plazo de estas técnicas, por lo que sólo pOdrían recomendarse de forma esofágicos dado que la fuerza propulsora esofágica puede ser insuficiente individualizada o en seno de ensayos. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Refuerzo de la unión \) gastroesofágica (LlNX) Leves en Si resistencias, inmunocompetentes foscarnet Más graves y frecuentes Herpética en inmunocomprometidos VHS con inclusiones intranucleares Anillo de titanio Cowdry tipo A (LlNX) Al ser distensible Lesiones dermatológicas por Biopsias Aciclovir permite VVZ simultáneas endoscópicas Si resistencias, el paso del bolo a afectación esofágica de los bordes foscarnet de las úlceras Por virus AP: células varicela zóster (WZ) multinucleadas con cuerpos de inclusión eosinófilos intranucleares Úlceras gigantes Biopsias Ganciclovir Anillo LlNX CMV no infecta epitelio endoscópicas Si resistencias, Por CMV escamoso sino fibroblastos de la base foscarnet (Figura 4.18) Figura 4.15. Sistema LlNX (refuerzo de la UGE) realizado por de submucosa y células de la úlcera endoteliales esofágicas laparoscopia Infección primaria: úlceras Biopsias Esteroides orales, esofágicas y cutáneas endoscópicas y talidomida PorVIH Fases avanzadas de VIH: de las úlceras úlceras esofágicas gigantes (idiopáticas) -+ La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es el tratamiento Síntoma cardinal de Biopsias Aciclovir PorVEB mononucleosis infecciosa: endoscópicas quirúrgico de elección para el manejo quirúrgico de la ERGE. odinofagia de las úlceras '------~ Tabla 4.4. Esofagitis virales 4.2. Esofagitis infecciosa La mayoría de los pacientes que presentan infecciones esofágicas son indi- viduos con fuerte disminución de la respuesta inmunitaria de su organismo. Las características principales de cada una se resumen en la Tabla 4.3 y la Tabla 4.4. -+ La causa más frecuente de esofagitis infecciosa es la candidiasis. -+ La dermatosis más frecuente en el paciente con VIH es la candidia- sis oral. Figura 4.16. Esofagitis candidiásica -..... ! Bacteriana Muy poco frecuentes Endoscopia: friabilidad, placas, pseudomembranas Factores de riesgo: neutropenia y consumo de IBP y úlceras Infección poli microbiana Candidiásica Causa más frecuente de esofagitis infecciosa Clínica: disfagia y odinofagia Fluconazol (Figura 4.16 y Figura 4.17) Aspecto endoscópico: placas adherentes Si fracaso, anfotericina B (casos graves) C. albicans. Más raro: C. tropicalis, C. glabrata blanquecinas algodonosas que se desprenden Factores de riesgo: inmunocomprometidos, Diagnóstico por cepillado y biopsia de lesiones corticoterapia/ antibióticos, diabetes mellitus, acalasia... Tabla 4.3. Esofagitis bacteriana/fúngica CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Se debe tener en cuenta que no existe una buena correlación entre los síntomas y los hallazgos de la exploración física con la gravedad de las lesiones que pueden producirse en el esófago y el estómago. La asociación de estridor y disfonía sugiere la implicación de la laringe y la epiglotis, o la aspiración del cáustico. Exploraciones complementarias La secuencia de exploraciones diagnósticas que se deben realizar ante una Figura 4.17. Imágenes endoscópicas de esofagitis candidiásica ingesta de cáusticos es la siguiente: 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral para descartar medias- tinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuando se sospecha perforación gástrica, la radiografía de abdomen puede confirmar la misma. Si quedan dudas o se sospecha perforación de esófago, la Te con ingestión de contraste hidrosoluble puede poner en evidencia dicha complicación. 2. La laringoscopia directa está indicada para valorar la afectación de la laringe o la epiglotis. La presencia de intenso edema de epiglotis y/ o laringe constituye una contraindicación formal para la intubación orotraqueal, lo que hace necesaria la traqueostomía. 3. La endoscopia digestiva tiene finalidad pronóstica para definir el estadio de la gravedad de las lesiones ocasionadas por el producto cáustico. Se debe realizar en las primeras 6-24 horas tras la ingesta (cuanto más tardíamente se realice, más se incrementa el riesgo de perforación iatrogénica). La clasificación endoscópica de las lesio- Figura 4.18. Endoscopia digestiva donde se aprecia patología producida nes agudas producidas por elementos cáusticos es la de Zargar por CMV (Tabla 4.5)..10 DeSCripCión endoscóplca o Ninguna leslon -+ Aspergillus es resistente a fluconazol. I Edema e hiperemia Ila Úlceras superficiales IIb Úlceras profundas 4.3. Esofagitis por radiación 111 IV Necrosis Perforación La lesión por radiación aguda del esófago es muy común pero, por lo gene- Tabla 4.5. Clasificación endoscópica de Zargar ral, autolimitada. Puede aparecer esofagitis aguda, con formación de zonas estenóticas y fístulas en el 25-40% de los pacientes tratados con radiote- Tratamiento (Figura 4.19) rapia y quimioterapia. Esto puede ocurrir cuando se emplea la radioterapia para el tratamiento de tumores de pulmón, de mediastino o de esófago. El Está contraindicado: riesgo aumenta cuando se utilizan, junto con la radioterapia, determinados Utilización de agentes neutralizantes, ya que pueden agravar el daño agentes quimioterápicos. Se ha observado que la separación de al menos tisular por un incremento de temperatura resultante de la reacción una semana entre la quimioterapia y la radioterapia puede disminuir la toxi- química. cidad esofágica. Los síntomas que aparecen con más frecuencia son disfa- Dilución, salvo en los ácidos fuertes. gia y odinofagia. No existen tratamientos probados para prevenir o tratar de Inducción del vómito, pues una nueva exposición de la mucosa manera efectiva la esofagitis aguda por radiación. esofágica al cáustico agrava los daños y tiene riesgo de broncoas- piración. 4.4. Esofagitis por cáusticos El manejo según los estadios de Zargar es: a) Lesiones de grado O, I o lIa pueden ser dados de alta recomendándo- Puede aparecer tras la ingestión de ácidos o bases fuertes, bien de manera les únicamente dieta blanda durante 48 horas. accidental o voluntaria, con finalidad autolítica. b) Los pacientes con lesiones de grado IIb o 111 (Figura 4.20 y Figura 4.21) tienen un riesgo elevado de desarrollar estenosis, por ello El daño esofágico depende de la cantidad y concentración del producto requieren hospitalización y soporte nutricional con nutrición paren- cáustico ingerido, del tipo de cáustico y del tiempo de contacto de éste con teral. No hay evidencia para recomendar el empleo de corticoides de el esófago. Los álcalis producen necrosis por licuefacción, mientras que los manera sistemática. En caso de prescribirse, es imprescindible el uso ácidos la producen por coagulación. concomitante de antibióticos. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Complicaciones: Estenosis. El tratamiento es la dilatación endoscópica con balón Estabilización hemodinámica junto con la inyección intralesional de corticoides. En caso de fracaso Asegurar vía aérea de las dilataciones, se debe valorar la colocación de una prótesis eso- fágica o de realizar una esofagectomía. Dieta absoluta Aumento de riesgo de cáncer epidermoide de esófago hasta 40 años después del episodio, por lo que se recomienda iniciar el cribado mediante endoscopia a partir de los 20-30 años de la ingesta. Rx de tórax y abdomen Analítica elemental 4.5. Esofagitis producida por fármacos Se observa con más frecuencia con los antibióticos (tetraciclinas y clin- damicina) y bisfosfonatos para la osteoporosis. El riesgo aumenta si no se toman con una suficiente cantidad de líquidos. -+ Para evitar la esofagitis por bisfosfonatos deben tomarse en bipe- destación y acompañados de agua. Tratamiento sintomático Valoración psiquiátrica si intento autolítico Cribado cáncer de esófago a largo plazo 4.6. Esofagitis eosinofílica (MIR 13-14, 90) Figura 4.19. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos La esofagitis eosinofílica (EEo) guarda relación con una respuesta del sistema cáusticos inmunitario a estímulos antigénicos alimentarios y ambientales que desenca- denan una respuesta inflamatoria de tipo Th2, mediada por las interleucinas 4, 5 Y 13. Se diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia, como asma, rinitis, conjuntivitis y sensibilización a alimentos o a pólenes, entre otros. Las manifestaciones clínicas son muy variadas: En los niños más pequeños los vómitos y el rechazo al alimento son muy frecuentes. La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se presentan en la infancia. La disfagia predomina en los pacientes de más edad. Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una endoscopia urgente para extracción del contenido impactado. Figura 4.20. Gastritis cáustica Zargar IIb Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen con medicamentos que suprimen la producción de ácido en el estómago. En algunos casos, dolor torácico o abdominal (MIR 15-16, 71). En la endoscopia se visualiza un esófago con múltiples anillos (traqueali- zado), con surcos longitudinales, exudados, disminución de la vasculariza- ció n y con una mucosa frágil (con riesgo de rotura en los procedimientos endoscópicos que recibe el nombre de "mucosa en papel de crepé") (Figura 4.22 y Figura 4.23) (MIR 13-14, 90). Ante estos hallazgos endoscópicos se debe tomar biopsias esofágicas (2-4 biopsias del tercio superior y 2-4 biopsias del tercio inferior). El hallazgo histológico más característico es la presencia de un recuento eosinofílico superior a 15 eosinófilos por campo de gran aumento (MIR Figura 4.21. Esofagitis cáustica Zargar 111 17-18, 5; MIR 13-14, 90). CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Corticoides. Propionato de fluticasona y budesonida administrados de forma tópica como espray o en solución oral viscosa. Tratamiento dietético. La implicación de alérgenos alimentarios en la patogénesis de esta entidad ha conducido al uso de dietas de eli- minación de alimentos (los seis alérgenos más frecuentes son: leche, huevos, trigo, pescado, nueces y soja) para su tratamiento. Tratamiento endoscópico: Urgente para extracción endoscópica de alimento retenido en caso de impactación alimentaria. Programado para dilatación de estenosis esofágica sintomática. Se ha ensayado otros tratamientos con eficacia limitada: Montelukast: antagonista de los receptores D4 de los leucotrienos. Mepolizumab y reslizumab: agentes biológicos que inhiben selectivamente a la interleucina 5. Figura 4.22. Endoscopia digestiva alta donde se visualiza esófago anillado "traquealizado" típico de la afectación esofágica por eosinófilos 4.7. patología esofágica relacionada con vómitos Síndrome de Mallory-weiss Consiste en una hemorragia digestiva alta debida a erosiones longitudina- les en el lado gástrico de la unión gastroesofágica secundaria a vómitos. El sangrado cesa espontáneamente en el 80-90% de los casos. El diagnóstico se realiza por endoscopia, que además puede ser terapéutica. Síndrome de Boerhaave Es la rotura de la pared esofágica a consecuencia de vómitos de repetición. El tratamiento consiste en antibioterapia y la reparación quirúrgica de la perforación. Figura 4.23. Aspecto endoscópico de esofagitis eosinofílica: anillos circulares y surcos longitudinales -+ Mallory-weiss: hematemesis tras vómitos. Boerhaave: perforación tras vómitos. El diagnóstico se basa en : La presencia de síntomas característicos. Recuento de eosinófilos en el esófago superior a 15 eosinófilos por campo. 4.8. Otros trastornos esofágicos Exclusión de otras causas locales y sistémicas de eosinofilia eso- fágica (gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, parasito- quirúrgicos no oncológicos sis, hipersensibilidad a fármacos, vasculitis/ enfermedades del tejido conectivo... ). Hernia de hiato Tratamiento: La hernia de hiato consiste en la herniación de un órgano abdominal, gene- Inhibidores de la bomba de protones. Son capaces de inducir la ralmente el estómago, a través del hiato esofágico. remisión histológica de la enfermedad (reducción del infiltrado por debajo de los 15 eosinófilos/ CGA) y mejoría sintomática en el 50-60% Existen cuatro tipos (Figura 4.24): de los pacientes. Tipo I o por deslizamiento. Las más frecuentes. La unión gastroeso- A día de hoy, no se incluye en el diagnóstico diferencial la ERGE, ni fágica (UGE) se desplaza al mediastino por el hiato. No presentan saco tampoco la eosinofilia respondedora a IBP (actualmente forma parte herniario. Son, por lo general asintomáticas. Precisan tratamiento úni- del espectro de la esofagitis eosinofílica). Ya no se considera la res- camente cuando existen criterios quirúrgicos de RGE sintomático. puesta a IBP como criterio diagnóstico sino como un agente tera- Paraesofágicas (Figura 4.25). Constituyen una auténtica herniación péutico. Por tanto, los pacientes con datos clínicos, endoscópicos e del estómago (generalmente fundus) dentro de un saco herniario en histológicos que responden a IBP constituyen un subfenotipo de EEo. el mediastino, debido a la debilidad de la membrana pleuroperitoneal. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Son típicas de mujeres mayores. Pueden ser asintomáticas, presentar tico, dada su alta sensibilidad. La endoscopia digestiva alta permite detec- síntomas típicos de reflujo (pirosis, regurgitación, dolor torácico pos- tar posibles lesiones asociadas. La manometría esofágica preoperatoria prandial y disfagia), o presentar complicaciones debidas al defecto contribuye a la detección de trastornos de motilidad asociados ayudando anatómico que producen síntomas compresivos (saciedad temprana en la elección del procedimiento quirúrgico a realizar. y dolor torácico). Deben ser operadas debido al riesgo de vólvulo gástrico, anemia (por úlceras de Cameron, erosiones lineales en los A. Tratamiento quirúrgico pliegues del estómago herniado) o complicaciones intratorácicas. Se distinguen tres tipos: Depende del tipo de hernia: Tipo 11 o paraesofágicas puras. La UGE permanece en su sitio Tipo 1. Se seguirán los mismos criterios de cirugía que para ERGE. y el fundus se hernia por el hiato. Tipo II-IV: Tipo 111 o mixtas (combinan la tipo I y la tipo 11). Son las más Asintomáticas. Individualizar indicación quirúrgica según el comunes de las hernias paraesofágicas. riesgo quirúrgico, ya que suele presentarse en edades avanza- Tipo IV o complejas. Se deben a la migración intratorácica de das y en pacientes pluripatológicos. cualquier órgano abdominal (colon, intestino, bazo...). Sintomáticas (saciedad temprana, anemia refractaria, síntomas obstructivos como vómitos). cirugía electiva, generalmente por Tipo I laparoscopia. Hernia Complicadas con vólvulos (dolor epigástrico y náuseas con por deslizamiento imposibilidad para vomitar). cirugía urgente para prevenir necro- sis y perforación. Puede ser factible el abordaje laparoscópico, si la situación del paciente lo permite y está estable. Técnica quirúrgica. Reducción de la hernia, resección del saco y repara- ción del hiato mediante aproximación de los pilares o malla (recomendada en defectos grandes, superiores a 5 cm, para prevenir la recidiva por cierre a tensión). Se asocia también una técnica antirreflujo (Nissen). Tipo 11 Hernia Perforación esofágica paraesofágica La perforación esofágica implica una solución de continuidad en la mucosa esofágica. Provoca una infección periesofágica virulenta, con una mortali- Diafragma dad elevada, por lo que es esencial su diagnóstico precoz. A. Etiología latrógena. Es la causa más frecuente. La endoscopia, sobre todo si Unión escamosocilindrica es terapéutica (fundamentalmente en dilataciones), constituye la etio- logía más frecuente de las perforaciones esofágicas. La perforación ocurre, por lo general, en el tercio distal supradiafragmático. Figura 4.24. Tipos de hernias de hiato Espontánea (sin manipulaciones ni traumatismos externos). El pro- totipo lo constituye el síndrome de Boerhaave, que consiste en una perforación esofágica espontánea como resultado del aumento de la presión intraabdominal (barotrauma) producida generalmente por vómitos, aunque también puede ocurrir durante el parto, convulsio- nes, tos o risa prolongada. Suele romper la pared esofágica postero- lateral izquierda, a unos 2-3 cm de la UGE. Es la perforación esofágica de peor pronóstico. Cuerpo extraño. Suelen quedarse impactados en las zonas de estrechez esofágica. La perforación se produce por el propio cuerpo extraño o durante la manipulación para la extracción. Posquirúrgica. Tras Nissen o miotomías laparoscópicas. Otras causas. Carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdominal o torácico, ingesta de cáusticos. Figura 4.25. Rx lateral de tórax: hernia de hiato paraesofágica. Se observa una masa mediastínica con nivel hidroaéreo que sugiere B. Clínica la herniación gástrica Los síntomas dependen en gran medida del sitio y de la magnitud de la Diagnóstico. En el estudio de la hernia paraesofágica se recomienda incluir reacción inflamatoria. La tríada clásica consiste en dolor, fiebre y aire sub- una evaluación radiológica contrastada con bario, que confirme el diagnós- cutáneo o mediastínico. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular·Whatsapp 992698650 El dolor es el síntoma más frecuente y suele ser intenso. De localización En el caso de las perforaciones endoscópicas detectadas de forma cervical y acompañado de odinofagia en perforaciones cervicales y retroes- inmediata, es posible tratarlas endoscópicamente con clip o sellante ternal en torácicas, que aumenta al tragar o al respirar. En las perforaciones de fibrina. abdominales aparece epigastralgia que se irradia a espalda y al hombro b) Quirúrgico. La decisión de la intervención se tomará en función de: izquierdo, con signos de irritación peritoneal. Localización de la lesión. Presencia de patología esofágica previa. La auscultación cardíaca permite detectar signos de enfisema mediastínico Magnitud de la contaminación. (signo de Hamman). En la rotura del esófago subfrénico es común la insufi- Estado general del paciente. ciencia cardiorrespiratoria. El tratamiento quirúrgico depende de la región esofágica afectada : La tríada de Mackler (dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo) es Cervical. Generalmente con un drenaje del espacio paracervical es característica de la rotura espontánea, pero sólo se presenta en la mitad suficiente, asociado o no a sutura primaria. de los casos. Esófago toracoabdominal. Suele conllevar un mayor riesgo de sep- sisoLas opciones quirúrgicas son (Figura 4.26): C. Diagnóstico Cierre primario del defecto. Es la mejor elección cuando es posible. Indicado en perforaciones contenidas y paciente esta- Los estudios radiológicos son de gran utilidad. En las proyecciones laterales ble, con buen estado general. Aunque los mejores resultados se cervicales pueden observarse datos patognomónicos como el desplaza- obtienen en perforaciones de menos de 24 horas de evolución, miento anterior de la tráquea, el ensanchamiento del mediastino superior puede intentarse pasado este tiempo. Se debe asociar drenaje o espacio retrovisceral y aire en espacios hísticos. Asimismo, puede existir torácico, antibióticos y nutrición parenteral. neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico. El estudio radioló- Resección esofágica. Se usa si el esófago es patológico, como gico puede ser negativo si se realiza muy precozmente. esófago tumoral no paliativo, el lesionado por cáusticos, esteno- sis no dilatables, dehiscencias graves de cirugía previa o megae- Los estudios con contraste son útiles para localizar el punto de rotura. Se sófago. La reconstrucción generalmente es diferida. utilizan medios hidrosolubles, como el amidotrizoato sódico (Gastrografín®) Si existe inestabilidad hemodinámica: y meglumina. No se debe usar como contraste el bario, pues es irritante. La Exclusión esofágica (E E) y derivación esofágica. Esofa- TC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia, la localiza- gostoma cervical, cierre del esófago distal y gastrostomía ción de la perforación, así como colecciones susceptibles de ser drenadas. de descompresión gástrica junto con una yeyunostomía de alimentación. No se debe realizar endoscopia, pues en general puede aumentar el tamaño Fistulización dirigida (FO). Colocación de un tubo T de de la perforación, excepto cuando la causa es un cuerpo extraño. drenaje, con lo que se consigue la creación de una fístula esofagocutánea controlada. Si existe cáncer irresecable: stents intraluminales. -+ Los síntomas más frecuentes tras Sospecha de perforación una perforación esofágica son : dolor torácico, fiebre, disnea y crepitación. Rx tórax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral D. Tratamiento Objetivos del tratamiento: I Perforación libre 1. Detener la fuga. 2. Controlar la infección. 3. Mantener el estado nutricional. Esófago cervical 4. Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo. Existen dos tipos de tratamiento: Tratamiento conservador a) Conservador. Mediante antibióticos NPT Antibióticos de amplio espectro, reposo digestivo y Drenaje de colecciones alimentación parenteral. Indicado en : (Rx) I Drenaje ± sutura I Perforaciones contenidas. Endoprótesis/ clips endoscópicos Paciente estable sin signos de sepsis. Esófago no patológico (tumoral o estenótico). No abdominal. Figura 4.26. Esquema de tratamiento de la perforación esofágica CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 Divertículos esofágicos o quirúrgica, añadiendo la extirpación del divertículo si es de gran tamaño (excepcionalmente puede degenerar). Si es pequeño, la miotomía es sufi- Los divertículos esofágicos son invaginaciones saculares tapizadas por ciente. mucosa que comunican con la luz. Los divertículos verdaderos abarcan todas las capas de la pared esofágica, mientras que los falsos (pseudodi- Cirugía versus tratamiento endoscópico: vertículos) representan la herniación de la mucosa y la submucosa a través El tratamiento endoluminal mediante endoscopia flexible es, en la de la pared muscular. actualidad, la línea terapéutica más utilizada, por su mínima invasión, los buenos resultados clínicos, la baja tasa de complicaciones y el no En general, los verdaderos se consideran congénitos y los falsos adquiridos. requerir ingreso hospitalario ni anestesia general. Para la realización del diagnóstico se emplea la radiología (esofagograma) La cirugía se indica en pacientes jóvenes y/o divertículos de gran tamaño, baritada. y como tratamiento de rescate tras el fallo de técnicas endoluminales. A. Divertículo de Zenker B. Divertículos epifrénicos Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del músculo Los divertículos epifrénicos se localizan en los últimos 10 cm del esófago. cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior faríngeo (Figura 4.27). Su prevalencia es desconocida y suelen ser un hallazgo por estudio de otra patología. Son más frecuentes en varones y en el lado derecho. La mayoría surgen por un mecanismo de pulsión originado por trastornos funcionales Cartílago que afectan a la motilidad esofágica y a la relajación del esfínter esofágico tiroides inferior. La acalasia de cardias es la patología más frecuentemente relacio- nada con ellos. 1. Clínica. Disfagia y regurgitaciones son las manifestaciones más fre- cuentes y puede originar pérdida de peso. También pueden aparecer Músculo síntomas respiratorios y dolor torácico. constrictor 2. Indicación quirúrgica. Precisa una correcta determinación de la mag- inferior de nitud y la duración de los síntomas y las correspondientes pruebas la faringe complementarias, tales como esofagograma, manometría intralumi- Membrana cricotiroidea Divertículo nal esofágica y la videorradiología, que permitan conocer si la clínica de Zenker es por el divertículo o por el trastorno motor asociado. La intervención que más se practica es la diverticulectomía combi- Músculo - - ----;=__ nada con cardiomiotomía y funduplicatura parcial, por vía laparoscó- cricotiroideo pica o abierta (según experiencia). C. Diverticulosis difusa intramural Cartílago cricoides Arco fibroso Realmente es una pseudodiverticulosis que se ocasiona por dilatación de Músculo las glándulas profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse cricofaríngeo una sobreinfección por Candida spp. que puede dar lugar, con el tiempo, a Tráquea una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esó- Esófago fago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el tratamiento con- Figura 4.27. Divertículo de Zenker siste en dilatación. Se origina por pulsión, debido a una incoordinación de la musculatura otros trastornos esofágicos faríngea (que favorece la herniación de la mucosa a través del triángulo de Killian). A. Membranas y anillos Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia orofaríngea, tos, neumonía El término membrana hace referencia a una fina estructura formada por por aspiración e incluso una obstrucción completa por compresión. Como mucosa y submucosa solamente. Anillo es una estructura compuesta por complicaciones, puede ocasionar episodios de broncoaspiración, forma- mucosa, submucosa y muscular. Sin embargo, en la literatura se utilizan ción de fístulas entre el divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular estos términos de forma indistinta. Por ejemplo, el anillo esofágico más (sobre todo, con el ácido acetilsalicílico [AASIl y, más raramente, la apari- famoso, el anillo de Schatzki, es realmente una membrana. ción de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo (0,4%). Las membranas que aparecen en la parte superior del esófago son habitual- La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endosco- mente de origen congénito o inflamatorio. Es posible apreciarlas hasta en un pia en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo. 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia intermitente para sólidos. El tratamiento se indica en los pacientes sintomáticos o con divertículos Cuando estas membranas, que habitualmente se localizan en la parte ante- grandes. Consiste en miotomía cricofaríngea, bien por vía endoscópica rior del esófago, se asocian con disfagia en mujeres de edad media con CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  04. Enfermedades inflamatorias del esófago. DG Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 anemia ferropénica y glositis, se considera que presenta un síndrome de mismo, disfagia intermitente. El método diagnóstico es el esofagograma y, Plummer-Vinson (Estados Unidos) o síndrome de Paterson-Brown-Kelly a veces, es necesario realizar endoscopia para diferenciarlo de otras alte- (Gran Bretaña). raciones como estenosis pépticas, acalasia, etc. El tratamiento se realiza solamente cuando ocasiona síntomas, y es la dilatación. La importancia de este síndrome radica en que ha sido asociado con carci- noma esofágico poscricoideo, que puede aparecer muchos años después B. Hematoma intramural de la disfagia. Se produce habitualmente en pacientes con trastorno de la coagulación, El diagnóstico se realiza mediante estudios con bario. apareciendo un sangrado entre la capa mucosa y la muscular. Se ocasiona en pacientes con vómitos, escleroterapia... Desarrollan disfagia súbita. El El tratamiento que se lleva a cabo es la dilatación, si dan lugar a disfagia, diagnóstico se efectúa mediante estudios con contraste o con TC, puesto y en el caso de anemia ferropénica, el tratamiento de ésta. Asimismo, se que la endoscopia tiene riesgos. La mayoría de los hematomas se resuelven han descrito asociaciones de estas membranas del esófago superior con el espontáneamente entre 7-14 días. divertículo de Zenker en la enfermedad injerto contra huésped, y en algu- nas enfermedades cutáneas. C. Cuerpos extraños Las membranas del esófago medio son más infrecuentes, habitualmente de Los cuerpos extraños, o incluso el bolo alimenticio, pueden quedarse atra- naturaleza congénita, y el tratamiento es el mismo. pados en zonas de estrechamientos fisiológicos, como son aquéllos que se encuentran por debajo del esfínter esofágico superior, alrededor del El anillo esofágico inferior es muy frecuente, localizándose en un 9-10% arco aórtico, justo por encima del esfínter esofágico inferior, o en zonas de de la población, en series de autopsia y en estudios radiológicos realiza- estrechamiento patológico, como son zonas de estenosis péptica, cáncer o dos a individuos asintomáticos. Habitualmente se acompaña de hernia anillo esofágico inferior. hiatal. La clínica es de incapacidad para la deglución (afagia), sialorrea y dolor El anillo esofágico infe