Protocolo CLAVE ROJA PDF

# Activación de la clave La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica. * Esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o...

# Activación de la clave La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica. * Esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puerpera. * Por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas. * Se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre, según la disponibilidad de los establecimientos de salud. ## Equipo de respuesta ante la activación de la clave El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá contar mínimo con 2 personas ideal 4: * Primer nivel de atención: 2 personas * Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como: 1. Coordinador (a) 2. Asistente 1 3. Asistente 2 4. Circulante ## Ejemplo de la ubicación del equipo durante la clave roja <br>  <br> ## Manejo de las hemorragias obstétricas en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención ### Organización del equipo: #### Coordinador (a): * Deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. * Esta persona debe estar ubicada en la parte inferior del cuerpo de la paciente a nivel de la pelvis (útero). * Sus funciones son: 1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. Definir conductas a seguir, dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 2. Determinar con la información de los signos vitales y Score MAMÁ, el grado de choque **en el que se encuentra la paciente y su evolución, en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.** 3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento. 4. Tomar la decisión de traslado o **de asumir el caso de acuerdo a la causa y capacidad resolutiva del establecimiento de salud** 5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes (dependiendo disponibilidad) y medicamentos. 6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria. 7. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante. 8. Evaluar los parámetros de respuesta. #### Asistente 1: * El profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Explicar brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza a la paciente. 2. Verificar permeabilidad de vía área. 3. Tomar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y registrar en formulario 005. 4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90%. 5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica. 6. Revaluar el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informar al coordinador del equipo. 7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos. 8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia. 9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda, si está embarazada con más de 20 semanas de gestación. #### Asistente 2: * Profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones: 1. Abrir el KIT ROJO. 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos) 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste), según disponibilidad. 4. Administrar líquidos, hemocomponentes (según disponibilidad) y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 5. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos. 6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama. #### Circulante: * Profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas para realizar las siguientes funciones: 1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según disponibilidad. 2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio. 3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no tiene capacidad resolutiva del caso. Llenar formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita. ## Protocolo de manejo CLAVE ROJA | Acciones generales a realizar. (las acciones deberán realizarse al mismo tiempo por el equipo conformado en la clave roja) | 1er nivel | 2do nivel | 3er nivel | |---|---|---|---| | Identifique a la paciente con hemorragia con o sin signos de choque. Debido a que existe una subestimación de la pérdida sanguínea en la gestante, se utilizará la escala de Basket para clasificar el grado de choque. (ver tablas 5 y 6) | X | X | X | | Active la **CLAVE ROJA** y conforme el equipo de acuerdo a la disponibilidad | X | X | X | | Comunicar y activar | | | | | Laboratorio y servicio de medicina transfusional de acuerdo al nivel de atención. | Tipo C | X | X | | Sala de cirugía, centro obstétrico | Tipo C | X | X | | Servicio de cuidados intensivos | X | | | | Transporte: ambulancia | X | X | X | | Acciones a realizar | | | | | Realizar examen físico completo que incluya signos vitales completos y nivel de conciencia. | X | X | X | | Colocar traje antishock no neumático, de acuerdo a disponibilidad. (ver anexo 8) | X | X | X | | Asegurar vía aérea: Proporcione oxigeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90%. | X | X | X | | Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18 o N°20 (realizar exámenes de laboratorio) e iniciar infusión rápida de líquidos preferiblemente calientes. | X | X | X | | Iniciar reposición de líquidos (3:1) en infusión rápida con cristaloides, luego bolos de 500 cc según evolución clínica hasta que la presión arterial sistólica (PAS) suba sobre 90 mmHg. (29) | X | X | X | | Nota: evite la reposición rápida o en grandes volúmenes en pacientes con preeclampsia, anemia y cardiopatías, en ellas el manejo inicial será con bolos de 500 cc. | | | | | Si la paciente presenta choque severo: | | | | | Transfundir 2 concentrados de glóbulos rojos previa realización de pruebas cruzadas, y en caso de no disponer pruebas cruzadas se colocarán 2 unidades de ORh Negativo. | Tipo C | X | X | | Vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección. | X | X | X | | Mantener abrigada a la paciente | X | X | X | | Activar la RED para transferir a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad. | X | X | X | | Exámenes de laboratorio complementarios: | | | | | * Biometría hemática | | | | | * Pruebas cruzadas | | | | | * Tiempos de coagulación, fibrinógeno | X | | | | * Función renal y hepática | | X | X | | * Electrolitos | | | | | * Gasometría | | | | | * Realizar prueba de coagulación junto a la cama (tubo rojo 10ml) | X | X | X | | Acciones a realizar según la causa de la hemorragia (4T) | 1er nivel | 2do nivel | 3er nivel | | 1T: Atonía uterina | | | | | 1. Inicie masaje uterino o compresión bimanual permanente. Con guantes estériles el puño de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del útero, con la otra mano se comprime a través del abdomen la cara posterior del útero.(30) | X | X | X | | 2. Administre uterotónicos si el caso lo amerita: | | | | | * Oxitocina 10 Ul/mL intramuscular (o 5 UI intravenoso lento) y 20-40 Ul en 1000 mL de solución cristaloide en infusión intravenosa a 250 mL/h. | | | | | * Misoprostol 800 µg sublingual o vía oral u 800 µg vía rectal. | | | | | * Metilergonovina o Ergonovina (en ausencia de preeclampsia) 0,2 mg IM, se puede repetir cada 2 a 4 horas, máximo 5 dosis (1 mg) en un período de 24 horas. | | | | | *Nota: en el primer nivel de atención se dispondrá de oxitocina y misoprostol. | | | | | 3. Si a pesar del masaje uterino y la administración de uterotónicos la hemorragia no cede, se deberá colocar el balón de compresión uterina. (ver anexo 7) | | | | | 2 T: Trauma del tracto genital | | | | | 1. Realizar inspección visual de la cavidad | | | | | 2. Aplicar presión | X | X | | | 3. Realizar reparo de las lesiones | | | | | 4. En caso de no obtener resultados adecuados, TRANSFERIR | | | | | Inversión uterina | | | | | 5. No coloque uterotónicos | | | | | 6. No intente remover la placenta | X | X | | | 7. TRANSFIERA a la paciente para resolución definitiva a un establecimiento de mayor complejidad. | | | | | 3 T: Retención placentaria | | | | | 1. TRANSFERIR a la paciente para resolución definitiva. | X | X | | | 4 T: Coagulopatia | | | | | TRANSFERIR a la paciente para resolución definitiva. | | | | | Administrar ácido tranexámico a dosis de 1 g IV (luego cada 6 horas) en caso de (32): | | | | | * Hemorragia posparto (HPP) secundaria a traumatismo de canal del parto | X | | | | * Sospecha trastornos de coagulación por historia clínica | X | | | | * HPP que no cede al manejo inicial con uterotónicos. | X | X | X | | En caso de hemorragia que no cede, colocar balón de compresión uterino, previa administración de antibiótico profiláctico. | X | | | | Si no obtiene un resultado satisfactorio en el manejo de estas patologías, se debe realizar la TRANSFERENCIA de la paciente a un establecimiento de mayor complejidad. | X | X | X | | Tabla 5. Clasificación del grado de shock. | | | | | Pérdida de Volumen en % y ml (gestante 50-70 Kg) | Nivel de conciencia | Perfusión | Frecuencia cardiaca Lat/min | Presión arterial sistólica mmHg | Grado de choque | Cristaloide a infundir en la primera hora | | 10-15% 500-1000 | Normal | Normal | 60-90 | Normal | Compensado | Ninguno | | 16-25% 1000-1500 | Normal y/o Agitada | Palidez, frialdad | 91-100 | 80-90 | Leve | 3000-4500 | | 26-35% 1500-2000 | Agitada | Palidez, frialdad más sudoración | 101-120 | 70-80 | Moderado | 4500-6000 | | >35% 2000-3000 | Letárgica, inconsciente | Palidez, frialdad más sudoración más llenado capilar >3" | >120 | <70 | Severo | >6000 | | Tomado de: Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D, 2012. (30) | | | | | | | | Tabla 6. Índice de choque. | | | | | | | | Índice de choque (32,33) | | | | | | | | Indicador: frecuencia cardíaca / presión arterial sistólica | | | | | | | | Índice > 1: se debe iniciar transfusión inmediata de 2 unidades de sangre sin cruzar-negativo-. Si no está disponible se puede usar -O positivo- y solicitar las unidades adicionales cruzadas. | | | | | | | | Si se transfunden 6 unidades o más de glóbulos rojos, se debe mantener la relación 1:1:1, por cada unidad de glóbulos rojos se debe administrar 1 unidad de plasma y 1 unidad de plaquetas. | | | | | | | | Fuente: Petro Urrego, 2014 (32); Le Bas, 2014 (33) | | | | | | | | La cuantificación del sangrado sigue siendo un reto clínico, y muchas veces depende básicamente de la estimación visual del personal de salud, es por eso que las pérdidas sanguíneas en las hemorragias obstétricas son subestimadas, por esto se necesita implementar en los establecimientos de salud, herramientas que permitan mejorar la capacidad para estimar el sangrado real de la gestante. Una herramienta validada son los pictogramas. (34) (ver figura 2) | | | | | | | | Figura 2. Pictograma para la estimación visual de la hemorragia obstétrica | | | | | | | | Toalla sanitaria manchada 30 ml | Toalla sanitaria empapada 100 ml | Apósito 10 x 10 cm empapado 60 ml | | | | | | Pañal adulto 250 ml | Apósito 45 x 45 cm empapado 350 ml | Semi-luna completamente llena 500 ml | | | | | | Hemorragia posparto sólo en cama 1000 ml | Mancha de sangre en piso 100 cm de diámetro 1500 ml | Hemorragia posparto que se demarra a piso 2000 ml | | | | | | Traducido de: Bose P, Regan R, Paterson-Brown S. 2006 (34) | | | | | | |