Citopatologia Oncótica - Aulas PDF

UNIDADE I Citopatologia Oncótica Profa. MSc. Juliana Garcia  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  A Biomedicina começou no Brasil, em 1966: Unifesp.  Inúmeras mudanças curriculares ampliando as suas habilitações e qualificando seus profissionais na área de saúde.  Hoj...

UNIDADE I Citopatologia Oncótica Profa. MSc. Juliana Garcia  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  A Biomedicina começou no Brasil, em 1966: Unifesp.  Inúmeras mudanças curriculares ampliando as suas habilitações e qualificando seus profissionais na área de saúde.  Hoje, a Biomedicina tem mais de 30 habilitações, dentre elas: a citopatologia oncótica, conforme Resoluções n. 78 e 83, de 29/04/2002, do Conselho Federal de Biomedicina, e está referendada como profissão da área da saúde de acordo com a Resolução n. 287, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação.  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  “Art. 3º Para o reconhecimento das habilitações elencadas, além da comprovação em currículo, deverá o profissional comprovar a realização de estágio mínimo, com duração igual ou superior a 500 (quinhentas) horas, em instituições oficiais, ou particulares, reconhecidas pelo Órgão competente do Ministério da Educação ou em Laboratórios conveniados com Instituições de nível superior, ou especialização ou curso de Pós-Graduação, reconhecido pelo MEC.”  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  Normativa n. 01/2012: nessa normativa, estão descritas todas as atividades que o biomédico poderá realizar e entre elas estão: colheita de citologia cervicovaginal, preparo das amostras, metodologias de coloração e técnicas avançadas em citopatologia.  Citologia em meio líquido, imunocitoquímica, colorações especiais, biologia molecular (análise genômica e proteômica).  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  Diagnóstico citopatológico, citologia cervicovaginal, citologia mamária, citologia de derrames cavitários e líquido cefalorraquiano, citologia do trato respiratório (escarro e lavados), citologias urinárias, citologia anal, controle da qualidade interno e externo, gestão em laboratório de citologia e anatomia patológica.  O profissional biomédico tem responsabilidade pela análise das amostras citológicas, bem como firmar o respectivo laudo.  Histórico e importância da citopatologia em medicina preventiva  Em 1665, Robert Hooke: o desenvolvimento da citologia está associado ao desenvolvimento das lentes ópticas e à combinação delas para construir o microscópio composto. Primeira vez que a terminologia “célula” foi utilizada.  Geórgios Papanicolaou nasceu em 13 de maio de 1883. Formou-se na Faculdade de Medicina em 1904, descobriu como ocorria o processo de ovulação, o que também o levou a relatar que existiam variações de padrões e sequências citológicas diferentes que determinavam o ciclo ovariano e menstrual. Em 1925, identificou células cancerígenas no esfregaço vaginal de uma voluntária. Apresentou sua técnica simples e eficaz em 1928, mas seu trabalho foi desprezado pelos dez anos seguintes. O teste de Papanicolau é um dos avanços mais consideráveis no controle do câncer.  Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina  Na década de 1980, o médico alemão Harald zur Hausen demonstrou a relação do Papilomavírus humano com o câncer de colo do útero e, em 2008, ganhou o prêmio Nobel de Medicina. Devido à sua descoberta surgiu o desenvolvimento de vacinas profiláticas para o HPV. Na expectativa de diminuir a incidência e a mortalidade pelo câncer de colo do útero, nos últimos anos, o Ministério da Saúde implantou programas voltados à saúde da mulher com foco na prevenção do câncer do colo uterino, por meio de diagnóstico precoce, profilaxia e também da vacina contra HPV inserida no calendário nacional de vacina para jovens.  Legislações  RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005: dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento de Laboratórios Clínicos. Do ponto de vista ético e legal, a RDC n. 302 é de grande importância para a área laboratorial, porque normatiza e dá diretriz mínima a qual os laboratórios são obrigados a se enquadrar. Teoricamente, os laboratórios têm que cumprir metas mínimas de qualidade, organização e preços, porque a implantação da RDC n. 302 assim exige.  RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004: é um regulamento técnico que dispõe sobre o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, porém não é somente sobre o lixo infectante.  A infraestrutura deve obedecer à RDC n. 50 e à RDC n. 189.  Controle de qualidade dos exames citopatológicos  O laboratório clínico que realiza exames citopatológicos deve estar limpo, bem iluminado e bem ventilado. A área de preparação de amostras deve estar separada daquela onde os espécimes são avaliados.  Fase pré-analítica: tem como objetivo garantir a representatividade e a qualidade das amostras. O laboratório deve instruir os funcionários da recepção sobre as informações a serem transmitidas aos pacientes que irão realizar os exames citopatológicos ginecológicos ou não ginecológicos. A paciente deverá ser informada sobre as normas de procedimento para o preparo da coleta, p. ex., a coleta do exame citopatológico cervical deverá ser realizada fora do período menstrual, abstinência sexual de, pelo menos, 48h; evitar o uso de duchas, lavagens, cremes vaginais etc.  Controle de qualidade dos exames citopatológicos  Dentre os critérios de aceitação da amostra, devem-se verificar, p. ex., a identificação correta da lâmina e do frasco, se a identificação da lâmina e do frasco coincide com a requisição, esfregaços corretamente fixados e, em casos de citologia em meio líquido, se a amostra está submersa em solução fixadora adequada.  Dentre os critérios de rejeição da amostra, há, p. ex., dados ilegíveis na identificação do material, falta de identificação ou identificação incorreta da lâmina e/ou do frasco, divergências entre as informações da requisição e do material, material insuficiente ou sem fixação prévia, uso de fixador inadequado e lâmina quebrada.  Em caso de rejeição, deve-se fazer o registro das amostras recebidas em condições desfavoráveis, pois o relato da inadequação da amostra é um procedimento fundamental na busca da qualidade.  Controle de qualidade dos exames citopatológicos  O laboratório deverá fornecer, por escrito, instruções para o transporte das amostras, respeitando a especificidade de cada material biológico, com as condições de temperatura, conservação, integridade e estabilidade da amostra, bem como utilizar recipiente de transporte isotérmico, impermeável e higienizável, identificado com a simbologia de risco biológico e com o nome do laboratório ou posto de coleta responsável.  As amostras devem ser coletadas, fixadas corretamente e enviadas ao laboratório para a realização dos exames citopatológicos. As amostras fixadas por álcool a 96% se mantêm em boa conservação por uma ou mais semanas. Já aquelas em que foram utilizados fixadores de camada (propilenoglicol e etanol) se conservam por apenas uma semana.  As amostras em meio líquido podem ser armazenadas em temperatura ambiente por até 60 dias, sendo o pellet estável por até 14 meses.  Controle de qualidade dos exames citopatológicos Segundo o Ministério da Saúde (2013), amostra satisfatória para avaliação corresponde à amostra que apresenta células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas; de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero.  Interatividade Segundo a Normativa n. 01/2012, que dispõe sobre o rol de atividades para fins de inscrição e fiscalização dos profissionais biomédicos, comente brevemente sobre o que corresponde o rol de atividades dos profissionais biomédicos em citologia oncótica.  Resposta Colheita de citologia cervicovaginal, preparo das amostras e metodologias de coloração, técnicas avançadas em citopatologia, citologia em meio líquido, responsabilidade pela análise das amostras citológicas, bem como firmar o respectivo laudo.  Anatomia do aparelho genital feminino  O trato genital feminino é constituído pelos órgãos genitais externos e pela vulva; os internos, pela vagina, pelo útero, pelas tubas uterinas (trompas de Falópio) e pelos ovários, que estão especificados no interior da cavidade pélvica. A genitália externa contém um conjunto de formações que protegem o orifício externo da vagina e o meato uretral ou urinário. Pode ser dividido nas seguintes partes: clitóris, vestíbulo, pequenos e grandes lábios.  O colo uterino é definido por dois orifícios conhecidos como: óstio interno, que fica em contato com o istmo do útero; e o óstio externo, que se liga com o canal vaginal.  Anatomia do aparelho genital feminino  A parede do colo do útero é formada por duas camadas, sendo elas: a endocérvice e a ectocérvice. Internamente, o útero é um órgão oco, fibromuscular, e suas dimensões variam de acordo com a idade, a estimulação hormonal e o número de gestações. É dividido em: corpo do útero, região que demonstra maior volume e apresenta forma triangular; colo do útero, região mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical, ou cérvice; istmo do útero, que é a região que se encontra na parte inferior do corpo do útero; fundo do útero, região que fica acima do eixo que liga as duas implantações das tubas uterinas. Anatomia do aparelho genital feminino Colo do útero Área de Parede vaginal ampliação Ovário direito Ovário esquerdo Miométrio Endométrio Útero Colo do útero Vagina Fonte: adaptado de: estrutura do útero. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.pdf Acesso em: 13/03/2020  Histologia do aparelho genital feminino: citologia esfoliativa normal  Celulares no epitélio escamoso cervicovaginal: na idade reprodutiva, sob estimulação hormonal, o epitélio escamoso sofre maturação completa e descamação celular.  Células superficiais.  Células intermediárias. Superficial  Células parabasais.  Células basais.  Células colunares ou Intermediária cilíndricas endocervicais.  Células colunares ou cilíndricas endometriais. Parabasal Basal Fonte: adaptado de: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 – citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 59. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.  Citologia esfoliativa normal  Células superficiais: essas células  As células intermediárias têm forma apresentam núcleo picnótico, denso e poligonal, citoplasma abundante e citoplasma abundante. normalmente cianófilo. O núcleo apresenta forma arredondada e cromatina finamente granular. Possuem alto teor de glicogênio. Os lactobacilos que compõem a flora normal da vagina metabolizam o glicogênio presente nessas células a ácido láctico, que mantém o pH ácido vaginal. Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 9). Fonte; Consolaro; Engle (2016, p. 9).  Citologia esfoliativa normal  As células parabasais são maiores,  As células basais, que são basófilas, apresentam-se arredondadas, com pequenas, têm forma redonda e citoplasma mais abundante que as basais, apresentam núcleo volumoso e central. São e bordas bem-delimitadas, sendo o células que sofrem mitose e mantêm a citoplasma basófilo, denso e de coloração renovação do epitélio escamoso. azul-esverdeada. Dificilmente sofrem descamação, entretanto podem aparecer no esfregaço citológico, principalmente após o parto. Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 8).  Citologia esfoliativa normal  As células endocervicais, também  As células endometriais são pequenas, denominadas células glandulares, são altas, descamam em agrupamentos celulares possuem núcleo redondo ou oval, densos, tridimensionais e de duplo volumoso, excêntrico e com cromatina contorno, mas também podem ser vistas finamente granular. Normalmente isoladas. Possuem tamanho e volume descamam em agrupamentos de células, nuclear menores do que as células que podem ter disposição em “favo de mel”, endocervicais, além de terem pouca quando vistas de cima, e em “paliçada”. definição das bordas citoplasmáticas. Podem ser ciliadas ou não ciliadas e, com frequência, aparecerem degeneradas. O núcleo é arredondado ou oval, pequeno, excêntrico e hipercromático. Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 11 e 12).  Citologia esfoliativa normal Diferenciação morfológica:  Basal – células redondas a ovais, com citoplasma pequeno e núcleo redondo;  Parabasais – células com núcleo e citoplasma redondo, em que o núcleo é menor;  Intermediárias – células com núcleo poli-hídrico e são menores quando relacionadas às células parabasais;  Superficiais – células com núcleo picnótico e citoplasma de coloração clara.  Coleta de material genital  Coleta de Papanicolau: as condições para a coleta de uma amostra citológica que apresente requisitos ideais de avaliação são: o exame não deve ser efetuado durante a menstruação ou antes de 3 dias após o fim do último período menstrual; nas 48 horas anteriores ao exame, a paciente não deve ter feito duchas vaginais, ter tido relações sexuais ou ter utilizado absorventes internos, cremes, espermicidas ou medicamentos pela via vaginal, assim como não deve ter sido submetida a procedimentos ginecológicos (colposcopia, ecografia transvaginal, endoscopia ginecológica ou histeroscopia).  Coleta de material genital  Se a paciente estiver com amenorreia ou na menopausa, o exame pode ser executado a qualquer momento. Em caso de realização de biópsia ou outro tipo de manobra no colo uterino, é preciso esperar pelo menos 20 dias antes de efetuar a coleta. A técnica de coleta deve ser adequadamente executada na ectocérvice e na endocérvice. O exame deve ser feito anualmente, de preferência. Após dois exames consecutivos (com um intervalo de um ano) com resultado normal, o preventivo pode ocorrer a cada três anos. Espátula de Ayres e a escovinha tipo Campos da Paz. Fonte: acervo pessoal  Coleta de material genital Etapas da colheita tríplice de amostras cervicovaginais Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 – citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 23. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1. pdf. Acesso em: 31 maio 2020. Modelo recomendado para a distribuição das amostras citológicas na lâmina de vidro: a) distribuição da amostra da endocérvice, b) distribuição do material obtido do raspado ectocervical, c) distribuição da amostra do fundo de saco posterior da vagina Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 – citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 17. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.p df. Acesso em: 31 maio 2020. Esfregaço vaginal: esquematização Fonte: acervo pessoal  Citologia em esfregaço convencional Método:  Esfregaços de secreção cervicovaginal corados pela técnica de Papanicolau para pesquisa da flora vaginal e de células pré-neoplásicas ou neoplásicas. Valor de referência:  O resultado é emitido seguindo-se nomenclatura padronizada, baseada no consenso de Bethesda de 2001.  Citologia em esfregaço convencional Interpretação e comentários:  Objetivo principal: detecção de lesão intraepitelial e neoplasia invasiva.  É inerente ao método a não detecção dessas lesões (quando existentes) em pequeno número de casos.  Reduz-se a cerca de 1% quando repetida em três ciclos preventivos anuais consecutivos.  Um exame negativo não deve ser tomado como um indicador isolado absoluto de ausência de tais lesões-alvo.  Citologia em base líquida  Alta prevalência de infecção por HPV e lesões intraepiteliais escamosas risco de exames falso-negativos por falha no rastreamento.  Citologia em base líquida – considerada um aprimoramento do processamento técnico convencional maior homogeneidade no preparo das lâminas.  Técnicas em base líquida: DNAcitoliq; ThinPrep; SurePath; GynoPrep; CytoRich; LiquiPrep; Shandon PapSpin.  Citologia em base líquida  O método de Citologia em Meio Líquido (CML), aprovado para uso clínico desde 1996, veio aperfeiçoar a coleta de material de colo de útero para o exame citopatológico, o que pode trazer benefícios em termos de diminuição de amostras insatisfatórias. Uma das grandes vantagens dessa metodologia é que a amostra pode ser acondicionada por um período médio de 15 dias em temperatura ambiente, 6 meses refrigerado a 4 ⁰C ou até 2 anos congelado a -20 ⁰C. Coleta das amostras em meio líquido SurePath: escova cytobrush – endocérvice, exocérvice e paredes vaginais Fonte: autoria própria  Colorações  Papanicolau – custo mais alto, características mais evidentes.  Cianofílicas: azul – roxo.  Eosinofílicas: rosa – vermelho.  Shorr – custo baixo e características menos evidentes.  Cianofílicas: cinza – verde.  Eosinofílicas: roxo – vermelho.  Corantes  A hematoxilina é um corante básico de solução aquosa corando estruturas ácidas (basofílicas/cianófilas), interagindo com os ácidos nucleicos, resultando em uma coloração azul-escura do núcleo celular.  O orange G é um corante ácido de base alcoólica, corando componentes básicos (acidófilos/eosinofílicos) do citoplasma das células escamosas maduras (diferenciadas) de amarelo ou alaranjado, incluindo proteínas pré-queratínicas das células superficiais eosinofílicas.  O EA é um corante de base alcoólica, com afinidade por estruturas basofílicas/ácidas (cianofílicas) e acidófilas/básicas (eosinofílicas). A finalidade é a coloração de grânulos oxifílicos do citoplasma de células escamosas menos maduras e de células glandulares.  Coloração de Papanicolau Os objetivos da coloração de Papanicolau são:  Permitir a definição de detalhes estruturais do núcleo.  Determinar transparência celular, obtida com a passagem dos esfregaços em várias cubas com álcool em diferentes concentrações e pelo álcool etílico presente nos corantes EA e orange-G.  Diferenciar os elementos celulares cianófilos e eosinófilos, permitindo a melhor identificação de determinados tipos celulares.  A coloração de Papanicolau é composta de uma sequência de três soluções corantes e fases de hidratação, desidratação e diafanização da amostra.  Coloração de Shorr  A coloração de Shorr modificado (Pundell) é composta de uma fase de coloração do núcleo, promovida pela hematoxilina, e uma única fase para coloração do citoplasma, feita pelo corante de Shorr, que originalmente era usado para avaliação hormonal por sua sensibilidade em corar e representar a maturidade celular. Possui também as fases de hidratação, desidratação e diafanização; mas sua bateria, em comparação com a de Papanicolau, é menor, entre 7 e 9 cubas.  Consequentemente, o custo e o tempo para realização do processo são menores e atendem as expectativas das características morfotintoriais.  Citologia hormonal  A citologia hormonal é definida como a avaliação das condições endócrinas das pacientes por meio do estudo morfológico das células vaginais, sendo uma das primeiras aplicações diagnósticas da citologia clínica. A citologia hormonal se fundamenta no fato de o epitélio estratificado escamoso não queratinizado ser provido de receptores hormonais que controlam a maturação e a diferenciação celulares. O estrógeno induz a maturação epitelial completa e leva à predominância de células escamosas superficiais maduras no esfregaço citológico. A progesterona produz efeitos contrários aos do estrógeno e inibe o processo de maturação. FSH Hipófise LH Fonte: adaptado de: OLIVEIRA, J. Estrógeno et al. Padrão hormonal feminino: Progesterona menopausa e terapia de reposição hormonal. Revista Brasileira de Útero Ovários Corpo lúteo Análises Clínicas, Rio de Janeiro, Ovulação v. 48, n. 3, p. 198-210, 2016. Folículos em crescimento Disponível em: http://www.rbac.org.br/artigos/padr Ciclo menstrual ao-hormonal-feminino-menopausa- e-terapia-de-reposicao-48n-3/. Acesso em: 31 maio 2020.  Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher  Associado à produção cíclica mensal de estrógeno e progesterona pelos ovários, tem-se o ciclo endometrial no revestimento uterino, com três fases:  Menstrual (1⁰ ao 5⁰ dia): durante a menstruação, uma enorme quantidade de leucócitos, relacionada com um evento protetor, é liberada em conjunto com material necrótico e sangue. Os esfregaços vaginais contêm células epiteliais escamosas, principalmente do tipo intermediário, hemácias, detritos celulares, leucócitos, raras células glandulares endocervicais, células glandulares endometriais e células estromais isoladas ou em agrupamentos com tamanhos variáveis.  Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher  Estrogênica ou proliferativa (6⁰ ao 12⁰ dia): estrógeno secretado pelos ovários promove proliferação das células endometriais; é possível observar as células glandulares formando agrupamentos em “favo de mel”.  Há predomínio de células intermediárias, em decorrência do efeito da progesterona do ciclo anterior. Conforme os níveis de estrógeno se elevam, há aumento progressivo de células epiteliais escamosas do tipo superficial. É possível observar raras hemácias e diminuição do número de leucócitos. Células endometriais ainda podem ser visualizadas (até, no máximo, o 12⁰ dia).  Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher  Fase estrogênica avançada ou pré-ovulatória (12⁰ e 13⁰ dias): visualizam-se quantidades crescentes de células epiteliais escamosas superficiais isoladas, eosinofílicas, de formato achatado e núcleo picnótico. É possível observar halos perinucleares em volta desses núcleos densos e picnóticos, os quais representariam a intensidade e a rapidez da cariopicnose.  Fase ovulatória (14⁰ e 15⁰ dias): ocorre um pico na liberação do LH e do estrógeno, consequentemente, um pico de células superficiais achatadas, eosinofílicas e núcleos picnóticos, caracterizando o máximo de maturidade celular de uma paciente. Leucócitos são raros. As células glandulares endocervicais são grandes, com citoplasma claro e preenchido por muco.  Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher  Progestacional ou secretora (15⁰ ao 28⁰ dia): maiores quantidades de progesterona e menores de estrógenos são secretados pelo corpo lúteo. O estrógeno, nessa fase, promove leve proliferação celular adicional no endométrio, enquanto a progesterona causa inchaço e desenvolvimento secretório acentuados. Ocorre redução progressiva na proporção de células epiteliais escamosas do tipo superficial, sendo estas substituídas por células intermediárias, em razão da ação da progesterona. Normalmente são observados infiltrado leucocitário e muco. Visualizar núcleos nus e detritos citoplasmáticos acompanhados de um número cada vez maior de leucócitos, conferindo ao esfregaço um aspecto “sujo”.  Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher  O esfregaço dito gestacional é verificado a partir do segundo ou do terceiro trimestre da gravidez e é composto de células escamosas intermediárias, incluindo células ricas em glicogênio, com núcleo periférico e bordas bem-definidas (conhecidas como células naviculares).  Na menopausa: três padrões citológicos básicos podem ser observados na menopausa. No início, predominam as células epiteliais escamosas intermediárias, porém algumas células superficiais podem estar presentes, caracterizando baixa atividade estrogênica. Com a queda progressiva da atividade estrogênica, passando a haver predomínio de células intermediárias associadas à presença de células parabasais, representando o epitélio hipotrófico. Por fim, é possível observar a presença do epitélio com ausência de maturação ou atrófico, com predomínio de células parabasais, indicando baixa produção estrogênica.  Interatividade Caso você fosse responsável pela qualidade do material colhido, é de seu conhecimento que na preparação do esfregaço cervicovaginal seria ideal que estejam representadas 3 regiões, na qual chamamos de tríplice coleta. Quais são essas regiões?  Resposta Técnica da tríplice coleta: única lâmina com materiais da ectocérvice, endocérvice e fundo vaginal.  Citologia hormonal: fase estrogênica  Tendência ao isolamento das células;  Fundo de lâmina limpo;  Baixa quantidade de bacilos;  Predominância de células superficiais;  Menor quantidade de leucócitos.  Citologia hormonal: fase progesterônica  Agrupamento de células intermediárias;  Dobramento de borda citoplasmática;  Aumento do número de bacilos;  Citólise bacteriana;  Fundo de lâmina sujo;  Células intermediárias naviculares;  Aumento no número de leucócitos.  Índice de maturação O epitélio escamoso pode diferir quanto ao trofismo e assumir quatro padrões citológicos diferentes:  Hipertrófico: quando, no esfregaço, há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediário e há predomínio de células escamosas superficiais (mais de 50%) em relação às intermediárias. O estrógeno está predominando, induzindo a maturação celular e, por isso, também é denominado padrão estrogênico.  Normotrófico: quando, no esfregaço, há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediário, e elas podem estar equivalentes em quantidade ou pode haver predomínio de células intermediárias. Ocorre quando a mulher apresenta maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os hormônios ováricos.  Índice de maturação  Hipotrófico: quando, no esfregaço, há predomínio de células escamosas do tipo intermediário, porém com presença de células parabasais.  Leve – 20 a 40% basais e parabasais;  Moderado – 40 a 60% basais e parabasais;  Acentuado – 60 a 80% basais e parabasais.  Atrófico: quando, no esfregaço, há predomínio de células escamosas do tipo parabasal em relação às intermediárias. Agora, pode-se dizer que há ausência de estrógeno e hormônios relacionados, levando a acentuada redução no nível de maturação do epitélio.  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)  O conteúdo cervicovaginal normal é constituído de células epiteliais escamosas, células colunares, endocervicais em pequeno número, células endometriais no período menstrual, detritos celulares, muco cervical, microbiota bacteriana variada, leucócitos em pequeno número, água e ácido láctico. Quando sintomáticas, os principais sintomas apresentados são leucorreia, irritação vulvovaginal, coceira, dor, ulceração e sangramento.  O Sistema Bethesda identifica cinco categorias de organismos em citologia cervical: (1) Trichomonas vaginalis; (2) organismos fúngicos, morfologicamente compatíveis com Candida spp.; (3) mudança na flora sugestiva de vaginose bacteriana; (4) bactérias morfologicamente consistentes com o Actinomyces spp. e (5) alterações celulares compatíveis com o herpes-vírus simples.  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)  Os lactobacilos continuam a ser considerados os principais componentes da microbiota vaginal. Diversas espécies de Lactobacillus, também conhecidos como bacilos de Döderlein, são identificadas na vagina humana. São bacilos gram-positivos aeróbios ou anaeróbios facultativos que causam citólise das células escamosas intermediárias, ricas em glicogênio citoplasmático. Esses microrganismos convertem o glicogênio em glicose e, posteriormente, em ácido láctico, responsável pela acidificação do pH vaginal (3,8 a 4,5), que é adequado por proteger contra a invasão de um grande rol de microrganismos patogênicos. Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 76).  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)  Desequilíbrio do ecossistema vaginal,  Clue cells são células escamosas maduras, caracterizado por substituição da microbiota principalmente do tipo superficiais, com lactobacilar normal por concentrações cocobacilos sugestivos de Gardnerella relativamente grandes de outras bactérias, vaginalis aderidos à sua superfície, principalmente anaeróbias. Alguns gêneros recobrindo as bordas celulares, dando bacterianos estão mais comumente aspecto de células em alvo. relacionados com a Vaginose Bacteriana (VB), como Gardnerella vaginalis. Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyt14710&cat=E2d  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)  T. vaginalis é um protozoário exclusivamente humano, flagelado. Possui apenas a forma trofozoítica, que é ovalada ou piriforme. T. vaginalis é o agente causal da tricomoníase, infecção do sistema geniturinário de homens e mulheres. Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyto8165&cat=E2b  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)  Candidíase vulvovaginal (cvv): é uma  O corrimento é, em geral, branco e patologia ocasionada pelo crescimento espesso, inodoro e, quando depositado nas anormal de fungos do tipo levedura no trato vestes a seco, tem aspecto farináceo. Em genital feminino. Trata-se de uma infecção casos típicos, aparecem, nas paredes da vulva e da vagina, causada por vaginais e no colo uterino, pequenos pontos leveduras comensais que habitam a branco-amarelados. mucosa vaginal, bem como as mucosas digestiva e respiratória, principalmente Candida albicans. Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyt14861&cat=E2a  Análise da citopatologia cervicovaginal em condições de infecções virais (herpes e Papilomavírus Humano – HPV)  Vírus do papiloma humano.  Transmissão sexual.  Infecta epitélio escamoso de vulva, vagina, colo uterino, região perineal, região perianal, além de epitélio escamoso em glande e prepúcio peniano.  Infecta epitélio glandular endocervical.  Os herpes-vírus simples podem ser de dois tipos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 acomete, principalmente, lábios e face. Já o HSV-2 acomete predominantemente a região genital, e a infecção ocorre, principalmente, no início da atividade sexual, entre 18 e 25 anos.  Infecção com evolução para lesão Duas situações podem ocorrer: 1. O vírus usa a célula para sua replicação e formação de novas partículas virais; tal processo produz aumento no núcleo pela incorporação do genoma viral ao DNA celular com hipercromasia e aumento do citoplasma, portanto, com citomegalia. Há, ainda, formação de halo claro perinuclear bem definido, resultando no coilócito. 2. O vírus se incorpora ao DNA celular em uma região na qual ele não consegue formar suas partículas virais, mas permanece no núcleo, fazendo com que este aumente de tamanho e se torne hipercromático. Não há alterações citoplasmáticas, pois elas só ocorrem devido à formação das partículas “filhas”.  Efeitos citopáticos mais observados: HPV  Os efeitos citopáticos mais observados são, inicialmente, citomegalia e cariomegalia, com deslocamento da cromatina para a periferia, dando um aspecto espesso à membrana nuclear. A seguir, as células sofrem os efeitos da replicação viral, com a detecção de células gigantes multinucleadas, provavelmente decorrentes da fusão das membranas citoplasmáticas das células infectadas, com núcleos de vários tamanhos e formas, amoldando-se uns aos outros. Perde-se o padrão cromatínico, passando a apresentar aspecto nebuloso, opaco, de “vidro fosco”, que representa uma fase inicial da lesão.  Infecção herpética: células mononucleares  Infecção herpética: células multinucleadas com inclusão viral intranuclear (setas). com núcleos borrados e aspecto de vidro fosco. Fontes: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyto4981&cat=E2c https://screening.iarc.fr/atlascyto.php?lang=4  Lesões intraepiteliais escamosas e HPV Conclusão:  A totalidade das lesões intraepiteliais escamosas tem como causa básica o vírus do HPV.  Na lesão de baixo grau, a manifestação do efeito citopático viral é mais frequente: coilócito.  Nas lesões de alto grau, o achado do coilócito é menos frequente, porém a biologia molecular mostra infecção viral.  Referências  GAMBONI, Mercedes; MIZIARA, Elias Fernando (ed.). MARTÍNEZ, María Fuencisla de Felipe; GAMBONI, Mercedes; MIZIARA, Elias Fernando (tradução e revisão científica). Manual de citopatologia diagnóstica. Barueri, SP: Manole, 2013. ATÉ A PRÓXIMA!