Citología Diagnóstica PDF

# Citología Diagnostica ## Capítulo 1: Citología General ### Objetivos - Aprender qué es la citopatología. - Conocer los tipos de muestras citológicas. - Distinguir las fases del procesado de muestras citológicas. - Sistematizar la lectura de una preparación citológica. - Clasificar los diferentes...

# Citología Diagnostica ## Capítulo 1: Citología General ### Objetivos - Aprender qué es la citopatología. - Conocer los tipos de muestras citológicas. - Distinguir las fases del procesado de muestras citológicas. - Sistematizar la lectura de una preparación citológica. - Clasificar los diferentes tipos celulares encontrados. - Realizar el marcado de zonas sospechosas. - Familiarizarse con las formas de agrupación celular. - Describir las características nucleares y citoplasmáticas de las células. ### Mapa Conceptual - Citología Diagnóstica: El estudio microscópico de las anomalías morfológicas celulares a través de procedimientos para realizar un juicio diagnóstico analizando en la muestra: - Preanalíticos: Toma de muestras, procesado, gestión de datos - Analíticos: Procesado - Posanalíticos: Número y tipo de células, características celulares, arquitectura celular, características celulares ### Glosario - Autopsia: Examen de los órganos de un cadáver. - Basófilo: Que se tiñe con colorantes básicos. - Biopsia: Parte de un órgano que se extrae para realizar un estudio microscópico. - Cariolisis: Disolución de la cromatina. - Cariorrexis: Fenómeno degenerativo en el que se produce la ruptura del núcleo. - Células de Kupffer: Macrófagos hepáticos. - Citología: Parte de la biología que estudia las células y sus funciones. - Citopatología: Parte de la patología que estudia las manifestaciones de las enfermedades en las células. ### Citología Diagnostica - **CP:** Citología convencional. - **Ecografía:** Procedimiento diagnóstico por imagen que utiliza ultrasonidos. - **Eosinófilo:** Que se tiñe con colorantes ácidos. - **Epitelio:** Es el tejido formado por células firmemente unidas que recubren la superficie del cuerpo o de un órgano. - **Epitelioides:** Macrófagos con núcleos alargados en forma de zanahoria o zapatilla. - **Fibrobroncoscopio:** Instrumento flexible que permite visualizar imágenes del árbol respiratorio. - **Histopatología:** Estudio de las alteraciones histológicas que se producen en el transcurso de una enfermedad. - **Inmunohistoquímica:** Determinación de antígenos en los tejidos utilizando anticuerpos marcados. - **LBP (Liquid-base preparation):** Citología en base líquida. - **Neoproliferativo:** Proliferación descontrolada de células. - **Patología:** Ciencia del estudio de las enfermedades desde un punto de vista clínico o anatomopatológico. - **Picnosis:** Condensación de la cromatina. - **Screening:** Estrategia que se aplica con el fin de detectar una enfermedad en aquellos individuos que no presentan síntomas de la enfermedad. - **Sincitio:** Célula con varios núcleos producida por la fusión de varias células. - **Tomografía axial computerizada (TAC):** Método de exploración radiológico que permite la observación de estructuras corporales a través de planos. ### 1.1 Recuerdo Histórico La citología diagnóstica o citopatología es una disciplina médica que, a través del estudio microscópico de las anomalías morfológicas de las células, establece el diagnóstico de una enfermedad. A principios del siglo XX comenzó el desarrollo de la citología como método diagnóstico. Hasta entonces la práctica de la patología estuvo centrada en el diagnóstico histopatológico, primero en tejidos obtenidos del cadáver y, posteriormente, en el estudio de muestras obtenidas por biopsia o de piezas quirúrgicas. En lo referente a la citología exfoliativa, fue George Papanicolau, médico de origen griego que emigró a EE. UU. en 1913, uno de los que intervinieron en la utilización de células obtenidas por raspado del cuello uterino como método diagnóstico en el cáncer de cérvix. Su trabajo inicial fue publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology en agosto de 1941, en el artículo titulado "The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus" ("El valor diagnóstico de los frotis vaginales en el carcinoma del útero"). El estudio de células obtenidas por punción fue desarrollado entre los años 1950 y 1960 por los investigadores Soderstrom, Zajicek y Franzen en Suecia y López Cardozo en Holanda. ### 1.2 Generalidades La citología diagnóstica o citopatología es un método de diagnóstico morfológico microscópico sencillo y económico, que no pretende suplantar al estudio histopatológico, sino complementarlo. Se puede utilizar como técnica de *screening* para diferenciar las muestras procedentes de individuos sanos de aquellas procedentes de individuos enfermos, o como técnica diagnóstica, que tiene, en algunos casos, una sensibilidad y especificidad superior al 90%. El procedimiento de toma de muestras dependerá de lugar donde esté localizada la lesión. Existen básicamente tres tipos de muestras: - **FUNDAMENTAL:** La citopatología es un procedimiento diagnóstico complementario de la histopatología - La especificidad es el porcentaje de verdaderos positivos sobre el total de enfermos, y la sensibilidad, el porcentaje de verdaderos negativos sobre el conjunto de sanos. ### 1.2.1 Citología Exfoliativa Las células proceden de un órgano hueco, un conducto o de de las membranas que rodean a una superficie corporal, y que se pueden obtener de dos formas: 1. **Espontánea:** las células se desprenden espontáneamente de la superficie de un epitelio y se recogen en una cavidad, como las células obtenidas a partir del estudio del líquido pleural. 2. **Abrasiva:** en este caso se obtienen provocando una descamación a través de distintos procedimientos, como el lavado o el raspado mediante espátulas o cepillos. La toma de muestras es responsabilidad de médico especialista en cada caso y, en general, al realizarse fuera del servicio de Anatomía Patológica el técnico no interviene. ### 1.2.2 Citología por Impronta Desde el año 1929 se viene utilizando la citología por impronta para el estudio de biopsies bien intraoperatorias o procedentes de autopsias. Es una técnica rápida, sencilla y muy poco agresiva pero tiene el inconveniente de que la muestra en ocasiones es escasa y, al ser muy superficial, puede contener contaminación. Consiste en colocar un portaobjetos sobre la superficie de corte de un órgano o de una biopsia, y presionar para obtener una muestra celular. ### 1.2.3 Citología por Punción Aspiración con Aguja Fina Las muestras se obtienen puncionando los órganos o nódulos con agujas delgadas de 0.4-0.7 mm (27-22G) en forma directa, localizando la lesión por palpación o con la ayuda de técnicas de imagen, como ecografía o tomografía axial computarizada (TAC). La toma de muestras por punción por aspiración con aguja fina (PAAF) la realiza un patólogo en las realizadas por palpación, o el radiólogo en las que requieren control por imagen (figura 1.1). En algunos servicios de salud se viene proponiendo que sea el propio médico de familia, debidamente entrenado, el que realice ciertas tomas para evitar el desplazamiento del paciente y disminuir el tiempo de diagnóstico. ### 1.2.4 Citología por Punción Aspiración por Vía Ecoendoscópica Las células se obtienen por punción directa de la lesión (figura 1.2) con ayuda de técnicas de ecobroncoscopia (EBUS) ó de ultrasonografía endoscópica (EUS) (figura 1.3). La técnica la realiza el especialista correspondiente con la presencia del patólogo, el cual realiza el control del material obtenido, (ROSE, evaluación rápida in-situ, figura 1.4), así como índica la distribución y procesado posterior del mismo. ### 1.3 Procedimientos Citológicos Como en todo proceso diagnóstico, se distinguen diferentes etapas cuyo objetivo final es la elaboración de un informe citológico, que se deberá remitir al médico que lo ha solicitado. Se diferencian tres fases, como ilustra la figura 1.5. ### 1.3.1 Fase Preanalítica Discurre desde el momento en el que el médico solicita un estudio citológico de una determinada lesión y concluye con el envío de la muestra al servicio de Anatomía Patológica ### 1.3.2 Fase Analítica Transcurre una vez que la muestra entra en el servicio de Anatomía Patológica y es debidamente registrada y etiquetada. La función del técnico es fundamental en esta etapa, es el encargado de procesar la muestra siguiendo las indicaciones del patólogo en cuanto a qué técnicas y tinciones se deben realizar y una vez procesada, realizar una lectura inicial de las preparaciones. Esta labor está reservada habitualmente a aquellos técnicos que poseen una formación precisa como citotécnicos. En la mayoría de los centros sanitarios el técnico no interviene en el diagnóstico de las preparaciones obtenidas por PAAF Se pueden distinguir las siguientes etapas durante el proceso de citopreparacion: extensión, fijación, tinción y evaluación. ### 1.3.3 Fase Posanalítica Es importante realizar un control de calidad de todo el proceso citológico, valorando el tiempo que se ha utilizado, el personal que ha intervenido, los medios utilizados, el coste, los resultados y la satisfacción por parte del médico solicitante. Se deben archivar adecuadamente las muestras y elaborar un protocolo de gestión y exportación de datos para facilitar estudios posteriores. ### 1.4 Evaluación de Muestras Citológicas En la evaluación de una muestra celular intervienen dos tipos de personal de laboratorio: citotécnicos y citopatólogos. Ambos van a ser partícipes de la decisión final, cada uno en función de su grado de competencia. El análisis citológico debe estar integrado en el conjunto de los procedimientos diagnósticos a los que está sometido el paciente, por ello es preciso contar con una información clínica adecuada que nos permita orientar este estudio morfológico celular. - **SABÍAS QUE...** Se están desarrollando métodos de lectura automatizada de preparaciones que consisten, básicamente, en acoplar a un microscopio una cámara y un software que interpreta las lecturas realizadas según determinados parámetros. En la actualidad solo se utiliza para citología ginecológica. ### 1.4.1 Evaluación de la Muestra Adecuada El *screening* de la preparación se realiza de forma sistemática y solapando los campos microscópicos visualizados. En primer lugar, es de gran ayuda hacer una revisión rápida del portaobjetos, con el objetivo de 4x, para ver la composición celular, tipo de fondo, cantidad de células y calidad técnica de la preparación. Después con el objetivo de 10x se realiza un barrido sistemático de toda la muestra, por ejemplo de derecha a izquierda y de arriba abajo, solapando los campos y utilizando los objetivos de mayor aumento para observar los finos detalles citológicos. Han de marcarse las zonas sospechosas o de interés diagnóstico para su posterior revisión por el patólogo. Se debe determinar si la muestra ha sido bien fijada, bien extendida, la calidad tintorial, la presencia de artefactos, la cantidad y la procedencia de las células obtenidas y su grado de conservación. Una de las preguntas esenciales que hay que hacer es ¿las células que se observan proceden de la lesión que se ha querido analizar? En PAAF, en algunos casos, una técnica errónea de punción hace que las células presentes en la muestra procedan de órganos vecinos, como en el caso de obtención de células de la vesícula seminal en punciones de próstata. En otros casos, por error en la apreciación diagnóstica, el material obtenido no se corresponde con el esperado; por ejemplo, en la punción de una masa cervical que se cree de origen linfoide, se espera obtener células linfoides, cuando en realidad es un tumor de tejidos blandos. El tipo de células presentes en la preparación puede servir para establecer si la toma de muestras ha sido correcta; en un aspirado bronquial, la presencia de macrófagos indica que la técnica de recogida ha sido adecuada. - **PARA SABER MÁS:** Se denomina artefactos de técnica a las alteraciones del extendido ocasionadas durante el procesado y que producen imágenes no habituales y reproducibles. La presencia de células musculares, grasa o sangre puede ser indicativo de que la muestra es errónea. El tipo de lesión condicionará el tipo de células presentes. El caso más ilustrativo sería el de los tumores metastásicos, en los cuales las células obtenidas tendrán rasgos que, posiblemente, no tengan las células que se podría esperar que estuvieran presentes. El número de células obtenidas depende de la procedencia de la muestra, del procedimiento de obtención y de la lesión que presente el órgano. Habitualmente, las punciones hepáticas proporcionan una elevada celularidad, mientras que en las muestras procedentes de cavidades corporales, como la pleural, es escasa. En las lesiones de tipo fibroso la celularidad será escasa, mientras que en los procesos neoproliferativos la celularidad será mayor que la observada en condiciones normales. - **IMPORTANTE:** Una metástasis es la afectación tumoral de órganos diferentes al inicialmente dañado. La presencia de células anormales plantea el problema de saber cuántas células de este tipo se deben encontrar y cuál debe ser su grado de anormalidad. Tampoco aquí existe una respuesta única y hay que admitir su relatividad en función del origen de la muestra. No existe, por tanto, un criterio exacto para establecer si una muestra contiene un número suficiente de células para llegar a un diagnóstico. Va a ser la experiencia del observador la que determine si la muestra es idónea o no lo es y, en ese caso, hay que repetir la toma. Por eso siempre se debe considerar que el observador ha realizado la lectura de la preparación y establecer cuál es su margen de error en función de su formación, su experiencia, la sobrecarga de trabajo y otros condicionantes externos. Los técnicos deben reconocer la influencia de estos parámetros y no sobrepasar su capacidad diagnóstica. El procesado de la muestra también influye en el aspecto de las células. Una fijación demasiado prolongada o demasiado corta puede provocar alteraciones morfológicas o modificar su número. La técnica de tinción utilizada favorecerá la observación de ciertos aspectos celulares, del material presente en el fondo de la preparación o de la presencia de artefactos. Nunca se debe realizar un diagnóstico en células mal teñidas o deterioradas. - **FUNDAMENTAL:** No hay criterios absolutos, siempre se debe valorar la muestra en relación con su procedencia. ### 1.4.2 Criterios para el Diagnóstico Como resultado de la lectura a 10x pueden identificarse ciertos componentes de la preparación considerados sospechosos y que han de ser estudiados más detenidamente a mayor aumento. Habitualmente se utilizan los objetivos de 20x y 40x para este propósito. El objetivo de 100x de inmersión tiene escasa utilidad en citología, excepto para la identificación de elementos microbianos y parasitarios, es más útil montar en los microscopios un objetivo de 60x. - **RECUERDA:** El aumento producido por un microscopio es el producto del aumento proporcionado por el objetivo por el aumento del ocular (habitualmente 10x). No es posible realizar un diagnóstico citológico correcto si se desconocen los rasgos histológicos de la lesión. Existen alteraciones histológicas que no van a ser observables en la citología, como por ejemplo los núcleos en cristal esmerilado que aparecen en el carcinoma papilar de tiroides, que solo se observan histológicamente. Lo mismo sucede con los criterios de malignidad basados en la existencia de invasión capsular o vascular, que no tendrán correlación citológica. Es conveniente realizar una interpretación ordenada de los campos celulares encontrados, y no solo centrarse en la búsqueda de aquellos detalles morfológicos que pueden ser diagnósticos. Durante la observación se plantean cuatro preguntas básicas: - ¿Cómo es el fondo de la preparación? Puede orientar sobre el posible origen del tumor y ayuda a diferenciar unos tumores de otros. - ¿Cuál es la estirpe celular? Se debe determinar si son células de tipo epitelial, mesenquimal, linfoide u otro. - ¿Están agrupadas? Pueden no estarlo y aparecer dispersas o pueden formar distintos tipos de estructuras como ácinos, láminas, papilas... - ¿Cómo son las células? La observación de la morfología celular permite clasificar a las células como normales, degeneradas, reactivas, neoproliferativas, benignas o malignas y, en este último caso, cuál es su grado de malignidad. En conclusión, es importante realizar el diagnóstico citológico como integrante del diagnóstico general de la enfermedad, no como algo suficiente en sí mismo, y realizar la lectura de las preparaciones teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, el órgano estudiado, el tipo de lesión que, en principio, presenta ese órgano y el resto de variables mencionadas. - **FUNDAMENTAL:** El diagnóstico citológico debe estar integrado en el diagnóstico general de la enfermedad. Sin embargo, no se ha de caer en el error de dejarnos influenciar en exceso por los datos previos y mantener la importancia de los datos morfocitológicos como parte de ese proceso diagnóstico. El análisis de las muestras debe ser integral, valorando todas las características de la población celular que puedan influir en el diagnóstico y no centrarse únicamente en la búsqueda de aquellos detalles que pueden ser diagnósticos de una patología. Por otro lado, cuando las muestras no presentan características suficientes para llegar a una conclusión se deben aceptar las limitaciones de la técnica y clasificarlas como no diagnósticas. ### 1.4.3 Citología en Base Líquida Ante la progresiva implantación, por parte de los servicios de Anatomía Patológica, de los sistemas de procesado citológico en base líquida, y aunque los criterios morfológicos básico no difieren de los aplicables a las preparaciones convencionales, se hace necesario establecer las diferencias que provocan estos métodos. Dichas diferencias están relacionadas con el procesado y fijación celular, que se realiza en suspensión líquida. - **INTERESANTE:** La realización de la citología líquida requiere la utilización de un aparataje que, habitually, se adquiere en alquiler. En España existen dos métodos: ThinPrep y SurePath. ### 1.4.3.1 Muestra Adecuada La cantidad de células presentes en la preparación está sujeta al tipo y procedencia de la muestra estudiada, manteniéndose los mismos criterios, salvo en la citología cervicovaginal, que para las preparaciones convencionales. ### 1.4.3.2 Patrón de Extensión Es donde radica la principal diferencia. Desaparece el patrón de extensión, y la muestra se halla concentrada en un círculo en el centro del portaobjetos de diámetro variable dependiendo del método utilizado. El material se encuentra distribuido en capa fina de forma uniforme y homogénea, manteniendo la arquitectura tisular, sin provocar la distorsión secundaria a la extensión. ### 1.4.3.3 Fondo Durante el proceso se elimina, en gran parte, la presencia de sangre y moco, lo que da lugar, en la mayoría de las preparaciones, a un fondo limpio. Cuando hay presencia de componente inflamatorio, necrosis o diátesis, estos aparecen en forma de acúmulos, distribuidos de forma uniforme por la preparación, facilitando la observación de las células. Cuando el fondo aparece sucio, con aspecto fragmentado, puede ser indicativo de infección o lesión maligna. ### 1.4.3.4 Características Celulares Como consecuencia de la fijación en suspensión húmeda, las células tienden a redondearse y a reducir proporcionalmente su tamaño. En los núcleos puede producirse un ligero aumento de tamaño y del detalle nuclear. Provoca diversidad cromatínica, lo que da lugar a la aparición de núcleos hipocromáticos con aspecto de "falsa benignidad", por lo que hay que estudiarlos detenidamente valorando la distribución de la cromatina y la membrana nuclear. En cuanto al citoplasma, se aumenta el detalle citoplasmático, que se ve reforzado, facilitando el reconocimiento de la estirpe celular y su estado de maduración. ## Capítulo 2: Alteraciones Celulares Básicas ### Objetivos - Reconocer los mecanismos de adaptación celular. - Comprender el concepto de lesión celular. - Conocer las causas y mecanismos de la lesión celular. - Determinar los cambios celulares que se producen en la lesión celular. - Diferenciar apoptosis de necrosis. - Aprender el mecanismo de reparación celular. - Identificar los cambios celulares que se producen en la reparación celular. - Aplicar los criterios de malignidad a una muestra citológica. ### Mapa Conceptual - Agente lesivo: Asociado a otros factores, muy lesivo - Provoca adaptación - Fracaso: lesión - Si persiste: muerte - Asociada a reparación: Neoplasia - Benigna - Maligna ### Glosario - ARN. Ácido ribonucleico (ARN): Ácido nucleico formado por una cadena de ribonucleótidos. Se encuentra en el nucleolo y en los ribosomas. Interviene en la síntesis de las proteínas a nivel celular. - ATP (trifosfato de adenosina): Molécula que permite el almacenamiento de energía dentro de la célula. - Autolíticos: Que causan la destrucción de la propia célula. - Bilirrubina: Pigmento derivado del metabolismo de la hemoglobina. - Caspasas: Enzimas del grupo de las proteasas. - Células mesoteliales: Células que forman parte del mesotelio, membrana que recubre las cavidades corporales - Células transicionales: Células que forman parte de epitelio de las vías urinarias formando un epitelio transicional. - Enfermedades autoinmunes: Aquellas que se producen como consecuencia de un trastorno en la respuesta inmunitaria que se dirige hacia las células propias. - Epidermoide: Que se diferencia del mismo modo que las células de la epidermis. - Fosfolípidos: Lípidos que contienen un grupo fosfato. Forman parte de la membrana celular. - Frotis: Extensión de una muestra celular sobre un portaobjetos. - Glucógeno: Polisacárido que permite almacenar glucosa en el hígado y en los músculos, principalmente. - Hemosiderina: Pigmento derivado de la hemoglobina que contiene hierro. - Hepatocitos: Células del parénquima hepático - Hipercolesterolemia: Aumento del colesterol en sangre. Normalmente se admite que existe cuando los niveles superan los 200 mg/dl. - Histiocíticas: Derivado de *histiocitos*. Macrófagos de localización tisular. - Inclusión celular: Deposito intracelular de una sustancia. - Melanina: Pigmento producido por los *melanocitos* que nos protege frente a la radiación UV. - Mesenquimatosas: Células pluripontenciales del tejido conjuntivo. Se utiliza este término de forma genérica para señalar las células presentes en el mesénquima y tejidos derivados. - Neoplasia: Masa anormal de tejido producida por una proliferación celular. - Radical libre: Moléculas muy inestables que se producen en la respiración celular y que pueden provocar alteraciones en el ADN. - Sincitiotrofoblasto: Las células del sincitiotrofoblasto, que es una capa celular que forma parte de la placenta. ### 2.1 Adaptación, Lesión y Muerte Celular Las células están sometidas a múltiples estímulos medioambientales (físicos, químicos, mecánicos, microbianos), ante los cuales desarrollan distintos mecanismos adaptativos para mantener su medio intracelular constante (homeostasia), pero si el estímulo persiste o la célula, por distintas razones, es incapaz de adaptarse a esa modificación de su entorno, se produce una lesión o degeneración celular. ### 2.2 Mecanismos de Adaptación Celular Inicialmente, la célula utiliza los mecanismos de hipertrofia, hiperplasia, atrofia y metaplasia para hacer frente a un estímulo. La puesta en marcha de cada uno de ellos depende del tipo de estímulo y de la capacidad de la célula para reaccionar frente a él. ### 2.2.1 Hipertrofia La hipertrofia se caracteriza por un aumento en el tamaño de la célula y consecuentemente del órgano donde se localiza. Su finalidad es producir un aumento de su capacidad funcional. Es un mecanismo adaptativo que se observará en aquellas células que carezcan de capacidad de división, como las células musculares. Se considera fisiológica cuando se produce frente a un aumento de la demanda funcional, como sucede en la hipertrofia de las células musculares de un atleta en respuesta a un entrenamiento exhaustivo. Se considera patológica cuando las células responden a una situación anómala; el ejemplo más representativo es la hipertrofia de las células musculares cardiacas ante la existencia de una hipertensión arterial. ### 2.2.2 Hiperplasia Es el aumento en el número de células de un órgano y solo se observará en aquellas células que posean capacidad de replicación. Puede aparecer asociada a fenómenos de hipertrofia. Existen dos tipos de hiperplasia: - Hiperplasia fisiológica: Puede estar asociada a una estimulación hormonal, por ejemplo, en la proliferación del endometrio durante el ciclo menstrual, o tener un carácter compensador, como sucede en la proliferación de hepatocitos ante la extirpación parcial del hígado. - Hiperplasia patológica: Se observa en la proliferación de células epiteliales, con la aparición de papilomas, ante un estímulo vírico o en la respuesta de las células conjuntivas en la cicatrización de heridas. ### 2.2.3 Atrofia Se trata de la disminución del tamaño celular por pérdida de contenidos celulares. - **SABÍAS QUE...** En la fase proliferativa del ciclo menstrual se produce un aumento en los niveles de estrógenos que provoca una proliferación de las células epiteliales y de las células de estroma del endometrio. Se puede producir por estímulos fisiológicos, como en el envejecimiento, o patológicos, como consecuencia de la denervación de un órgano. ### 2.2.4 Metaplasia Es la sustitución de una célula adulta por otra célula diferente. Puede afectar tanto a células epiteliales como mesenquimatosas. Es una respuesta adaptativa en la que las células modifican su morfología para adaptarse mejor a un estímulo traumático. El ejemplo más representativo es la transformación, en las personas fumadoras, del epitelio cilíndrico del aparato respiratorio por un epitelio escamoso estratificado (figura 2.1). ### 2.3 Lesión Celular En ocasiones, estos mecanismos adaptativos no son suficientes para hacer frente a la modificación del entorno y la célula sufre una lesión. Esto sucede cuando el estímulo es muy intenso, se mantiene durante un periodo largo de tiempo o las células presentan alguna alteración intrínseca que las hace más susceptibles. En la fase inicial los cambios son reversibles y la célula, una vez que cesa el estímulo, recuperará su normalidad; pero si el estímulo continúa, los cambios se harán irreversibles y desembocarán en la muerte celular. Los fenómenos fundamentales que irán asociados a la irreversibilidad de los cambios degenerativos es la profunda alteración de las membranas celulares que provocará la liberación de las enzimas autolíticas contenidas en los lisosomas y la gravedad de los cambios mitocondriales que impedirán la generación de ATP. - **FUNDAMENTAL:** Si se mantiene la acción de un agente lesivo sobre una célula los cambios se harán irreversibles y desembocarán en la muerte celular. ### 2.3.1 Causas de Lesión Celular Una célula puede entrar en un proceso degenerativo por diversas causas, algunas de ellas son de carácter fisiológico, como el envejecimiento, y otras de carácter patológico, como la acción de agentes traumáticos. Las principales causas son: 1. **Hipoxia:** La falta de oxígeno es una de las principales causas de degeneración celular. Puede ser ocasionada por un insuficiente aporte sanguíneo o por una mala oxigenación de la sangre. - Los centros de la mayoría de los tumores malignos que crecen rápidamente tienden a degenerar y convertirse en necróticos. Esto ocurre cuando el crecimiento maligno supera el suministro de sangre disponible y las células cancerosas sufren hipoxia. Esto puede dificultar el diagnóstico de malignidad si se utilizan estas células como muestra. - **IMPORTANTE:** No se debe realizar un diagnóstico de malignidad en células con signos de degeneración. 2. **Proceso de envejecimiento:** En el envejecimiento las células pierden capacidad para hacer frente a las agresiones y los cambios degenerativos son más frecuentes.. 3. **Agentes traumáticos:** La modificación del medio ambiente en el que se encuentra la célula por la acción de agentes químicos o físicos va a provocar una modificación en su estructura celular - Entre estos agentes podemos encuadrar los siguientes: - Químicos: venenos, contaminantes o medicamentos - Físicos: calor, radiación, agentes mecánicos, electricidad 4. **Defectos genéticos:** Algunas alteraciones genéticas provocan la aparición de alteraciones en la morfología celular que provocan la muerte celular, como en el caso de la anemia de células falciformes. 5. **Reacciones autoinmunitarias:** En las enfermedades autoinmunes, la respuesta inmunitaria se dirige a las propias células del organismo provocando lesión y muerte celular. 6. **Microorganismos:** Los distintos agentes infecciosos: virus, hongos, bacterias o parásitos son capaces de ocasionar la aparición de una lesión celular en función de la magnitud de la agresión y su potencial lesivo. 7. **Desequilibrios nutricionales:** La desnutrición, la obesidad y la hipercolesterolemia son causantes, por distintos mecanismos, de la aparición de cambios celulares degenerativos. - **PARA SABER MÁS:** Los radicales libres son moléculas muy inestables que se forman en las células como consecuencia de la respiración celular y que actúan sobre las membranas celulares y el material genético. ### 2.3.2 Mecanismos de Lesión Celular Estos agentes lesivos anteriormente enumerados van a provocar lesión celular a través tres mecanismos principales: - **Pérdida de ATP:** La falta de ATP es secundaria a hipoxia, daño mitocondrial o acción directa de algunas enzimas. Va a provocar una hinchazón de la célula debido a la entrada de sodio y agua, pérdida de proteínas, aumento de los niveles de calcio intracelular que activará distintas enzimas autofágicas y acúmulo de ácido láctico, que será perjudicial para el funcionamiento celular. - **Daño mitocondrial:** Las mitocondrias son muy sensibles a la acción de los agentes lesivos. Su daño va a provocar, fundamentalmente, una disminución de ATP. - **Aumento de la permeabilidad de las membranas celulares:** La membrana celular puede ser dañada por el déficit de ATP, que produce una disminución en la síntesis de fosfolípidos o por la acumulación de radicales libres, entre otras causas. La lesión de las membranas celulares será la causante de pérdida de contenidos celulares, liberación de enzimas lisosómicas o alteración en la producción de ATP en las mitocondrias. - **INTERESANTE:** En el año 1953, Fritz Lipmann recibió el Premio Nobel de Medicina por sus estudios sobre el ATP. ### 2.3.3 Cambios Celulares en la Lesión Celular Como consecuencia de la agresión de un agente lesivo se van a producir una serie de cambios en la morfología celular que podrán ser nucleares y citoplasmáticos. ### 2.3.3.1 Cambios Citoplasmáticos Los cambios citoplasmáticos son consecuencia de la alteración en el metabolismo celular que provocará la modificación en su estructura y composición. 1. **Degeneración hidrópica:** Es la primera manifestación del daño celular y se caracteriza por la entrada de agua en el interior de la célula que provoca dilatación del retículo endoplásmico con desprendimiento de los ribosomas y tumefacción de las mitocondrias. El tamaño de las células aumenta de 2 a 3 veces, el citoplasma aparece granular, turbio y borroso, la densidad y la intensidad de la tinción disminuye (cromatólisis) y los bordes celulares se vuelven borrosos, distendidos, suaves, y mal definidos (figura 2.2). - En este estadio la lesión celular es reversible, pero si la lesión progresa, el líquido tiende a provocar un agrandamiento de las mitocondrias que se manifestará por la aparición de microvacuolas, posteriormente aparecerá una dilatación del retículo endoplásmico y de los lisosomas con la aparición de vacuolas de mayor tamaño. Es lo que se denomina degeneración hidrópica vacuolar, y en este caso la lesión es ya irreversible (figura 2.3). - Como consecuencia de esta situación el citoplasma puede romperse para liberar un núcleo aumentado de tamaño, sin prácticamente fragmentos unidos de citoplasma. 2. **Cambio graso:** Como consecuencia de la dificultad para metabolizar adecuadamente los lípidos, algunas células, especialmente los hepatocitos, pueden presentar, en fases tempranas de la lesión celular, acúmulos de estas sustancias en su citoplasma que provocarán la aparición de vacuolas. Microscópicamente, aparecen vacuolas con bordes bien definidos en el citoplasma de las células afectadas. Si son de pequeño tamaño, el citoplasma aparece de aspecto espumoso, pero pueden coalescer y formar vacuolas de gran tamaño que desplazan al núcleo. - En las preparaciones teñidas de forma rutinaria, los lípidos se pierden, pero se pueden mostrar usando tinciones especiales, como el Sudán IV o el Rojo Escarlata, en las secciones obtenidas por congelación. - **TOMA NOTA:** La primera manifestación de lesión celular es la degeneración hidrópica. 3. **Degeneración glucogénica:** La presencia de glucógeno en el citoplasma celular pude observar-se en células normales, como sucede en las células naviculares, o ser consecuencia de un trastorno metabólico asociado, habitualmente, a diabetes mellitus. Las células que con más frecuencia se afectan son los hepatocitos. - Los cambios microscópicos son similares a los presentes en la degeneración vacuolar, donde se observan vacuolas claras en el citoplasma celular. Esto es debido a que en las secciones preparadas de forma rutinaria, el glucógeno no se tiñe, se debe recurrir a tinciones específicas como el PAS. - **SABÍAS QUE...** Existe una diabetes tipo I de mayor incidencia en niños y adolescentes y una diabetes tipo II de mayor incidencia en el adulto. 4. **Eosinofilia:** Una de las consecuencias de la degeneración celular es la eosinofilia del citoplasma ocasionada por la desnaturalización de las proteínas y por la pérdida de ARN (figura 2.4). - En fases avanzadas se observa como la célula es sustituida por una sustancia rosada que le da un aspecto vidrioso y configura los llamados cuerpos hialinos. - Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de que esta alteración tenga otro origen. Puede observarse seudoeosinofilia como resultado de la mala fijación o en la inflamación. ### 2.3.3.2 Cambios Nucleares Los cambios nucleares son bastante significativos de alteración celular irreversible. Se deben valorar de forma detenida, ya que en algunos casos pueden ser similares a algunas de las alteraciones que aparecen en las células malignas. 1. **Multinucleación:** En el curso de la degeneración se producen células gigantes multinucleadas de aspecto sincitial cuando se fusiona el citoplasma de las células. La pérdida parcial de la membrana citoplasmática permite la