Cirugía Pediátrica PDF

dudas sobre el diagnóstico, se puede realizar una serie gastrointestinal superior con bario, la cual muestra el "signo del hilo", causado por el paso de bario a través de un canal pilórico alargado y constreñido. Tratamiento El tratamiento de la estenosis pilórica incluye resucitación con líquidos...

dudas sobre el diagnóstico, se puede realizar una serie gastrointestinal superior con bario, la cual muestra el "signo del hilo", causado por el paso de bario a través de un canal pilórico alargado y constreñido. Tratamiento El tratamiento de la estenosis pilórica incluye resucitación con líquidos y electrolitos intravenosos, seguida de piloromiotomía quirúrgica. Antes de la cirugía, es esencial corregir la deshidratación y la alcalosis hipoclorémica, generalmente mediante un bolo inicial de solución salina normal, seguido de infusiones de solución salina al 0.45% con 5% de dextrosa y cloruro de potasio una vez que se observa producción de orina. En la piloromiotomía (a menudo realizada por laparoscopia), el músculo pilórico se incide longitudinalmente para liberar la constricción. 8.2. Invaginacion intestinal La invaginación intestinal es una enfermedad obstructiva mecánica en la que un segmento de intestino se introduce en la luz de un segmento contiguo distal. Es la urgencia abdominal más común en niños < 2 años de edad. Según la fisiopatología de la invaginación, ésta se puede dividir en dos grupos: idiopática y secundaria. Invaginación idiopática: se presenta en pacientes entre 6 y 10 meses de edad, 65% antes del año de edad y 90% antes de los 2 años de edad. Tiene presentación estacional bimodal y corresponde a los picos de presentación de infecciones virales de vía aérea y gastrointestinal. La infección viral causa hiperplasia de las placas de Peyer en el íleon terminal e incremento de la peristalsis. El sitio más afectado es la región ileocecal (invaginación ileo ceco cólica). Invaginación secundaria: se presenta en pacientes neonatales y > 2 años de edad. Como dice su nombre, este tipo de invaginación es secundaria a un "punto guía" que provoca la invaginación. Son ejemplos de puntos guía: divertículo de Meckel, hematomas intestinales secundarios a púrpura de Henoch-Schönlein, sondas intestinales, tumores intestinales, pólipos, entre otros. El sitio más afectado es el íleon (invaginación ileoileal). Fisiopatología Se cree que la patogenia de la invaginación es secundaria a un desequilibrio en las fuerzas longitudinales de la pared intestinal. Como resultado un área de pared intestinal se introduce en el lumen, con el resto del intestino siguiéndolo. La porción invaginada (intussusception) se introduce por completo al intestino receptor (intussuscipiens). La invaginación empieza con la compresión linfática de la pared intestinal, lo que aumenta la presión del segmento invaginado. 184 Al aumentar la presión, el retorno venoso del mesenterio del segmento invaginado se compromete, lo cual progresa a estasis venosa y edema. Al incrementar el edema, el flujo arterial disminuye con lo que ocurre necrosis intestinal. La mucosa es muy sensible a la isquemia por estar más alejada del riego arterial. La mucosa isquémica se desprende, lo que en un inicio produce evacuaciones positivas para sangre y después las evacuaciones en jalea de grosella. Si no se trata, el proceso progresa a gangrena transmural y perforación del segmento invaginado. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico característico de la invaginación idiopática (tipo de invaginación más frecuente) es el de un paciente de 9 meses, antes sano, bien nutrido, que de manera súbita presenta dolor abdominal tipo cólico y crisis de llanto. Los ataques de dolor son múltiples y ocurren cada 10 a 15 min, que con el transcurso del tiempo se tornan más frecuentes e intensos. Al inicio el paciente se encuentra en buenas condiciones entre los ataques, progresando a la somnolencia, lo que en ocasiones dificulta el diagnóstico diferencial con cuadros de compromiso neurológico o séptico. El dolor es seguido de vómito que de forma progresiva se convierte en biliar y de evacuaciones sanguinolentas, referidas en jalea de grosella. La invaginación secundaria se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal, oclusión intestinal y presencia de evacuaciones sanguinolentas, aunado a una condición clínica predisponente o como diagnóstico diferencial de oclusión intestinal y sangrado de tubo digestivo bajo. A la exploración física del abdomen se pueden encontrar: el signo de la morcilla, que es la palpación del segmento intestinal invaginado, y el signo de Dance, donde la fosa iliaca derecha se aprecia vacía a la palpación debido a la movilización del ciego hacia el ángulo hepático del colon. Cuando la invaginación es larga, en ocasiones se puede palpar durante un tacto rectal el segmento invaginado, signo conocido como hocico de Tenca (similar a palpar el cérvix). Diagnóstico El diagnóstico de invaginación intestinal es clínico; ante la sospecha de invaginación intestinal y según la disponibilidad de recursos, éste se puede apoyar con varios estudios de imagen. Algunos de éstos se pueden utilizar tanto de manera diagnóstica como terapéutica. Es importante al abordar un paciente con sospecha de invaginación notificar de inmediato al cirujano pediatra. 1. Radiografía de abdomen: se utiliza como estudio inicial en caso de datos de oclusión intestinal, y para descartar la presencia de aire libre peritoneal, lo que hace suponer perforación intestinal como complicación. Se pueden observar datos de oclusión intestinal como niveles hidroaéreos y ausencia de aire distal, así como datos más específicos de invaginación como son: a. imagen radiopaca en hipocondrio derecho por debajo del hígado (segmento invaginado) 185  b. distribución del gas intestinal hacia el cuadrante superior izquierdo (correlación con el signo de Dance clínico) c. signo de la luna 2. Ultrasonido (US): en la actualidad es el estudio de elección para diagnosticar invaginación intestinal. Se buscan tres signos: a. Signo de diana u ojo de toro, que representa un corte transversal de la invaginación b. signo de pseudo riñón, que representa un corte longitudinal de la invaginación c. En modo doppler se buscan los vasos del segmento invaginado, observando en corte transversal flujo vascular entre las paredes del intestino invaginado y del intestino que lo contiene. d. También se puede utilizar el US de manera terapéutica guiando la desinvaginación, con un procedimiento parecido al colon por enema pero con solución fisiológica y sin radiación. 3. Colon por enema: su realización requiere experiencia del equipo de radiología. Este estudio es tanto diagnóstico como terapéutico. Durante el mismo se observa la obstrucción al paso del bario en el colon así como el signo de la copa de champaña (el bario se mete entre las capas del intestino invaginado). El bario se debe colocar a una altura de 1 m sobre la cama del paciente y mediante fluoroscopia se observa la reducción de la invaginación, siendo exitosa cuando el medio de contraste pasa al hilo terminal. Tratamiento El objetivo del tratamiento es liberar el segmento invaginado antes de que ocurra compromiso vascular. Una vez corroborado el diagnóstico, el tratamiento se debe ajustar según las condiciones en las que se presenta el paciente. Al inicio todos los pacientes con invaginación intestinal deben manejarse con: Sonda orogástrica para descompresión gástrica Esquema de soluciones ajustado al estado hidroelectrolítico Antibióticos; se recomienda triple esquema con ampicilina, amikacina y metronidazol La reducción no quirúrgica mediante la presión neumática (aire) o hidrostática (solución salina o medio de contraste) por enema es muy útil en casos de invaginación ileocólica en pacientes estables. Puede realizarse bajo guía de ultrasonido o fluoroscopia. La reducción con guía ultrasonográfica tiene una tasa de 80 a 95% de resolución de los casos y evita la exposición a radiación de los pacientes. Se considera el procedimiento de elección en invaginación ileocólica si se tiene la experiencia en el hospital. Para la reducción bajo fluoroscopia se prefiere el medio de contraste hidrosoluble ante el riesgo de perforación y peritonitis. El principal riesgo de estas opciones es la perforación intestinal, con < 1% de frecuencia. La recurrencia es de 10% y puede manejarse de nuevo con reducción no quirúrgica. Si las recurrencias son múltiples es porque existe un punto guía patológico 186 Ante un cuadro clínico de larga duración, sospecha de perforación, necrosis o reducción no quirúrgica incompleta se prefiere el manejo quirúrgico. La reducción manual se realiza durante la cirugía y, de ser necesario, la resección intestinal con anastomosis si se identifica un punto guía o no es posible realizar la reducción. La recurrencia es de 1% posterior a la reducción manual y casi nula posterior a la resección intestinal. El abordaje laparoscópico ya tiene un papel importante en el manejo de la invaginación intestinal, con una recuperación postoperatoria más rápida y un mejor manejo del dolor. La recurrencia de invaginación intestinal en general es de 2 a 5%, y ésta puede ocurrir desde las primeras horas posteriores al procedimiento, hasta meses o años después. El pronóstico de estos pacientes es favorable, con una mortalidad < 1%. NOTAS DE CLASE Faringitis La causa principal en niños es viral (80%), aunque puede suceder por hongos e irritantes. La sintomatología suele ser : dolor de garganta, fiebre, eritema faríngeo y más síntomas que dependen del agente causal. Infección viral: dolor de garganta, tos, estridor, conjuntivitis y diarrea. Infección bacteriana: inicio súbito de fiebre, dolor de garganta, cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, en ausencia de tos y rinorrea. Escolares es el grupo más frecuente de Streptococcus. Virus: Adenovirus ○ Secreción en la nariz, tos, fiebre faringoconjuntival Enterovirus ○ más en el verano, coriza, tos y dolor de garganta ○ Diarrea vómito y rash 187  ○ exudado faríngeo, estándar de oro para diagnosticar de EGA sensibilidad del 90