Cirugia abdominal a cielo abierto.docx

Cirugia abdominal a cielo abierto -- Jeniffer Larrarte Primero vamos a definir que es un aneurisma. Hay dos formas: - aumento del diámetro transversal transaortico es más del 50% del esperado. Es decir, diámetro esperado de la aorta multiplicado por 1.5. ¿Por qué es mas especifico? Porq...

Cirugia abdominal a cielo abierto -- Jeniffer Larrarte Primero vamos a definir que es un aneurisma. Hay dos formas: - aumento del diámetro transversal transaortico es más del 50% del esperado. Es decir, diámetro esperado de la aorta multiplicado por 1.5. ¿Por qué es mas especifico? Porque el sexo, la edad, la constitución corporal, la PA me va a definir un poco cual es el diámetro esperado para esa persona. - se define si es mayor a 3 cm sabiendo que el diámetro normal va de 1.5 a 2.5cm. Esto cuando hablamos de AA abdominal infra o suprarrenales. Los AAA son los más frecuentes, son el 65% de todos los AA y el 95% de estos AAA son infrarrenales. O sea, si decimos que mas frecuentemente los A se presentan en el territorio de la aorta abdominal es correcto, y si decimos que mas frecuentemente son infrarrenales también es correcto. La frecuencia aumenta continuamente en el hombre a partir de los 55 años y en la mujer a partir de los 70. A partir de los 50 años es mas frecuente en los hombres si bien SER MUJER es un FR para progresión y rotura del aneurisma. Entonces quizás los puntos limites de corte para la mujer son mas bajos que en el hombre a la hora de decidir intervenir. Proporción hombre mujer 4:1 en los 60 años y por encima de los 80 años proporción 1:1, ahí se equiparan las incidencias. FR relacionados con los AAA: - envejecimiento - [tabaquismo] (tenemos que resaltarlo dado que está presente en el 90% de la población con esta patología). Único factor de riesgo MODIFICABLE CONOCIDO asociado a la formación, expansión y rotura del AAA. IMPORTANTE. - HTA - sexo masculino - ser caucasco - hipercolesterolemia - AF de primer grado (cerca de un 30% tiene este antecedente) - Patologías del tejido conjuntivo  La formación del aneurisma no es simplemente por una dilatación de las paredes por un proceso degenerativo. Sino que hay mas cosas que acontecen. La mayoría de estos pacientes tienen FRCV, uno de ellos es un aumento de los lípidos, principalmente de las lipoproteínas de baja densidad. Esto estimula la angiotensina II a que libere proteínas, una de ellos la "sitofilina" (¿) (no se le entiende, habla muy rápido) que tiene una acción inmunomoduladora en algunas células linfocitarias y que hace mas propenso un aumento proinflamatorio. Va a haber infiltración de estas células y la activación de metaloproteasas que va a empezar a degradar la matriz extracelular y generar apoptosis de las células musculares. Con esto se empieza a adelgazar la capa de la aorta. Esto se probó en ratones, pero ta... hay cada vez mas pruebas de que puede pasar en el ser humano. Entonces, destacar que es un proceso mas complejo que la dilatación arterial pasiva por envejecimiento. Algunos aneurismas tienen una etiología clara: ateroesclerótica, rauma, enf tejido conectivo, enfermedades infecciosas, y enfermedades inflamatorias. SOLO el 25% de estos AA van a estar asociados a arteriopatia oclusiva sintomática (ptes pan vasculares). La mayoría de los AAA son infrarrenales debido a las diferencias hemodinámicas de la aorta distal. Sabemos que a medida que vamos avanzando y que se dividen las ramas hay mas placas de ateroma y el flujo es mas lento, esto genera mayor resistencia vascular periférica, mayor fuerza de cizallamiento (fuerza del flujo sanguíneo sobre la pared del vaso). Esto hace más probable la formación de los A a nivel distal de la aorta y por esto es más frecuente los infrarrenales.  Recordar esto, son pacientes panvasculares. Puede haber asociación de varios aneurismas. Por ejemplo, los pacientes con coronariopatías tienen el doble de riesgo de presentar aneurismas. El aneurisma poplíteo es un indicador de AAA (es mas frecuente incluso en un 60% si tenes en las dos poplíteas aneurismas). Hasta el 13% van a tener aneurismas múltiples y la mitad se van a descubrir cuando se diagnostica el AAA. El 12% con AAA pueden tener un aneurisma torácico. Por suerte la mayoría son diagnosticados con los pacientes asintomáticos, generalmente por prueba de imagen por otra cosa (tomografía). El 33% de los aneurismas rotos tenían diagnóstico previo.  Estas son las guias nice que hablan sobre el tto y el dg de estos aneurismas, había copiado un par de recomendaciones:\ - screening en hombres mayores de 66 años o mujeres a partir de los 70 y algún FR (epoc, tabaquista, dislioemia, AF AAA): derivarlos a un centro con cirugía vascular en AAA a partir de 5.5 cm o si es menor en las primeras 2 semanas. ¿Cómo se clasifican? - Pseudo aneurismas: acontecen en punciones arteriales o en accidentes. Es una ruptura en la parte de la pared arterial que genera extravasación de sangre deno de los tejidos que rodean a la arteria y se forma como una capsula de tejido fibroso que crece de manera progresiva por la presión arterial. Es una lesión irregular por fuera de la pared vascular - Fusiformes: mas frecuentes, que aparecen en la AAA. El ensanchamiento es a nivel de las tres capas circunferencial. La indicación de la reparación depende del tamaño. Son los más frecuentes. - Saculares: asimétricos, tienen como un cuellito entre el saco y la aorta. Tienen mas riesgo de romperse. Por tanto pueden tener indicación de reparación con diámetros menores que los fusiformes, estos pueden estar presentes arriba, a nivel torácico. - Inflamatorios: pueden haber estructuras adyacentes que queden pegadas a la estructura como uréteres, venas renales, intestino delgado. Son pacientes que van a tener fiebre, mas frecuente a nivel infrarrenal y en varones. Asocia descenso de peso. - Micotico: aneurisma de causa infecciosa puede ser por via hematógena. Generalmente de causa bacteriana o por algún proceso inflamatorio adyacente. Son los mas difíciles de tratas porque genera una destrucción focal de la pared arterial por enzimas bacterianas y proteasas serias. Son los que evolucionan a rotura y embolización.  Aca para recordar: - Suprarrenal: aneurisma esta por encima del origen de las arterias renales. O por lo menos afecta a una de las arterias viscerales pero no se extiende hacia el torax. - Yuxtarrenal: Se origina justo después del origen de las arterias renales, ningún segmento aneurismático distal a las arterias renales. Pero la aorta a nivel de las arterias renales NO es aneurismática. - Pararrenal: las arterias renales nacen de la aorta aneurismaica - Infrarrenal: se origina distalmente a las arterias renales. Reparacion electiva abierta: mortalidad 2-4%. Siempre vamos a preferir que sea en estas condiciones (creo que habla de que la cirugía sea electiva...) Mortalidad de aneurismas rotos es de un 50%, esto lo saqué del Miller. Hay otros artículos que le dan mas mortalidad. No deja de ser una cirugía, un procedimiento que tiene una alta mortalidad. La mortalidad a los 30 días asociada a la ruptura del AAA se da en el 80% de los casos. Y de los que llegan vivos, se someten a la cirugía de los casos y sobreviven el 40% morirá en los 30 días posteriores a la cirugía. La tasa de supervivencia tras la reparación del AAA no roto es del 92% al año y el 67% a los 5 años.  Los fusiformes que habíamos dicho que eran los mas frecuentes se operan cuando tienen un diámetro transversal mayor a 5.4cm o una tasa de crecimiento (crece rápido) mayor a 0.5cm en 6 meses (mayor a 1cm en un año). Los saculares pueden tener indicación qx con diámetros menores. Los micoticos se operan. Los rotos obviamente se operan de emergencia. Importa operarse los fusiformes porque a medida que va aumentando el diámetro aumenta el riesgo de rotura por año (ver tablita). Bueno ya definimos cuales son los que se operan. ¿De estos cuales se operan de via abierta?: - Pacientes que no cumplen los requisitos anatómicos para un procedimiento endovascular: en los aneurismas con cuello aortico corto porque dificulta el anclaje de la protesis (menor a 28 mm) o una angulación sifnigicativa (mayor a 45°) o aquellos asociados con un trombo laminado en el sitio para la unión de la endoprótesis. - Multiples arterias renales accesorias, vasos pequeños, tortuosos. Enf oclusiva concomitante. - Puede ser abierta si es reintervención por endofuga persistente (o sea, reintervención de un procedimiento endovascular), crecimiento de saco aneurismático. - Aneurisma roto: si el pte tiene la clínica y el ap del aneurisma y esta HD estable lo ideal es hacerse la angio tac en el lugar para confirmar dg y derivarlo a un centro con cirugía vascular. Esto es porque pueden haber otros casos que NO sea un AA y derivas el pte al pedo. Otro caso es si tenes clínica, el AP mas que esta HD inestable ahí con una ecografía podrías hacer el dg sabiendo que es un estudio dependiente de operador y que no podes valorar toda la aorta por la interposición que tienen los intestinos. Depende que parte de la aorta se rompa donde vas a tener el hematoma, si va retroperitoneal se contiene, este tipo de pacientes aguantan. - Aneurismas micoticos Antes cirugía roto y micoticos era igual a cirugía abierta. Ahora dependiendo de cómo este el paciente y como estén los vasos se puede considerar un procedimiento endovascular.  NO existe ningún tto farmacológico que este demostrado que disminuya el riesgo de ruptura. Ni los BB ni los IECA ni los ARA II para disminuir la progresión y ruptura. NO SIRVE. Lo importante es el cambio en el estilo de vida, si es HTA obviamente control de cifras, lograr sistólica menor a 140. Abandonar el tabaco que es un FR fundamental. También el control del perfil lipídico. En caso de aneurisma sintomatico (es una urgencia) si tenes algo para optimizar de ese paciente el ingreso a la UCI y control estrico HD de ese paciente. Aca lo que les quería recalcar es esto: el riesgo cardiovascular atribuido a la cirugía es INTERMEDIO si planteamos una resolución endovascular y de ALTO riesgo por via abierta. A su vez el riesgo hemorragico en la cirugía va a ser significativo. En este algoritmo nos vamos a poder mover en los distintos escalones según la presentación de esta patología. Pueden ser tres escenarios: emergencia aneurisma roto hasta un pte con aneurisma sintomático o pte que se coordina de forma electiva por hallazgo. SI es un pte cirugía electivo, la mayoría van a ser pacientes mayores de 65 años con FRCV o enf establecida. Debemos tener en cuenta que es importante el ETT para saber la FEVI de este paciente para saber como va a responder durante el clampeo aortico. Uso de marcadores tmbn importante. ECG importante para ver los cambios en el ST en el postoperatorio.  Si el paciente ya viene recibiendo BB los continuamos. No los iniciamos en un corto tiempo antes de la cirugía. Se aconseja iniciar estatinas 15 dias antes y continuar un mes después. AAS no interrumpirse salvo sea tto de prevención primaria. (lee la diapo) Este cuadro habla sobre la susp de los nuevos anticoagulantes en función al riesgo de sangrado de la cirugía y ajustado en el caso del dabigatran el clearence. En general reciben rivaroxaban o apixaban por FA. Por ser cirugía de alto riesgo hemorragico lo suspendemos 48hs. Pero debemos tener en cuenta que si recibe dabigatran y tiene una enf renal crónica quizás el tiempo de suspensión debe ser mayor. NO es todo 24hs bajo riesgo de sangrado y 48hs alto riesgo de sangrado. También podemos saber que el dabigatran cuenta con su antagonista que es un anticuerpo monoclonal que esta disponible, pero es bastante caro, sino podemos usar complejo protombinico. Estas son las recomendaciones de la guía de la sociedad de cirugía vascular del 2018. Las recomendaciones que están buenas se las puse aca, tiene que ver con la optimización de los pacientes con antecedentes respiratorios, el uso de betabloqueantes. Recomendaciones sobre que centros deberían hacer los procedimientos (por efecto centro, centro que tenga número). Habla de los IECA; los ARA II, las transfusiones. Despues lo leen.  Hay dos formas: la via transperitoneal que se hace una mediana xifopubica y la lumbotomía izquierda que es la via retroperitoneal. Usan entre 50-100UI/kg, en general te piden 5000 UI, y a veces un repique a la hora u hora y media. Pocas veces se controla con TCA, en algunas endoprótesis que sean toracoabdominales capaz son mas estrictos pero en una abdominal infrarrenal capaz solo te piden la dosis y ellos te avisan cada cuanto le haces una nueva dosis. Si tienen una VVC la hacen por la central dado que el efecto va a ser al minuto. En función de donde este el aneurisma es donde ellos van a pinzar. ¿Cuánto es el tiempo seguro? Hasta 50min es seguro y tolerado. Vamos a cronometrarlos. Primero pinzan proximal y después el distal. La profilaxis con ATB lo que se vio en las guías ERAS es que cualquier tipo de ATB desde las cefalosporinas hasta la vancomicina no cambia la incidencia de infecciones en la herida operatoria. Así que optamos por las cefalosporinas de primera o de segunda generación. O sea, usamos zolidina. Debemos tener en cuenta que si es alérgico a las penicilinas el tto es vancomicina 30mg/ks a pasar en 2hs. Saber que estos deben pasar 30 min antes de incisión a piel y no se prolongan hasta 24hs luego del procedimiento, no se continúan dado que son eso, profiláctico. Esto son cirugías largas, hay que repicar el atb. ¿Cuándo se repica? (acá pregunta y nadie sabe...). Se repica a las 4hs porque es su vida media. La vida media de la zolidina va en una hora o una hora y media. Seria tres a cuatro horas hacer el repique. Habría que ver la semivida de la vancomicina. Cuando llegas a 2 vidas medias deberías repicar el atb para cualquier cirugía. En cuanto a la analgesia peridural: ventaja menor tiempo de iot, menor incidencia de cpp y menor estancia en uci. Esto es ajustado al contexto. Si es un aneurisma roto no vas a estar sentando al paciente para esto. Pero si es un paciente de coordinación entonces se beneficiaria si no hay contraindicaciones del catéter. La analgesia intravenosa se puede hacer con lidocaína, pueden usar precedex, sulfato de magnesio. Todos los coadyuvantes que quieran. Es el abordaje mas frecuente. Ahí se van a interponer las asas entonces el colon transverso y el epiplón los empaquetan en la parte superior. El sangrado puede ser arterial o venoso, hay que tener cuidado durante el clampeo o exposición puede haber sangrado de venas que puede generar que caiga dos o tres puntos la hb en 40 minutos y no te diste cuenta. Primero hacen anastomosis proximal y luego la distal a la iliaca. Se cierra el saco del aneurisma sobre el injerto. Se le pone un rollo a nivel dorsal para mejorar la posición. Es importante es hacer los repiques con el atracurio y hacerlo horario para que puedan volver a meterle los chinchulines, sacarle el rollo para que les quede mas fácil también.  Estas son las ventajas y desventajas. El transperitoneal es el mas frecuentemente usado salvo que tenga un abdomen hostil, abdomen ya operado, que tenga bridas, paciente obeso con mucha grasa abdominal. Es mejor el retroperitoneal para el acceso a aneurismas inflamatorios, riñon en herradura, tiene menor hilio postoperatorio, facilita la exposición del aneurisma suprarenal. Como los mas frecuente son los infrarenales se opta el transperitoneal que es mas rápido, versátil.  SI o si vamos a ponerle PAI y VVC por los cambios hemodinámicos. Se debe tener control estricto de la pa. La inducción debe ser lenta. En caso de cirugía electiva, nada... lo hacemos con fentanil y etomidato, lo relajamos y lo ventilamos. Esto es importante en el aneurisma roto que sabes que hay cierta tensión parietal que cuando los relajas puede aumentar el riesgo de sangrado y la laringoscopia genera el pico de PA. Entonces los cirujanos deben de estar prontos para hacerle la incisión. Se puede usar un CAP en los que tienen FEVI severamente reducida que vas a esperar que tenga una repercusión HD mayor. ETE intraoperatorio se puede usar cuando tener una inestabilidad HD no esperada para valorar cambios en la contractilidad por los clampeos y para guiar la reposición. Se debe colocar SV y SNG para decomprimir en el io y en el postoperatorio se deja hasta que el paciente no tenga NYVPO o hilio. Se prueba vo con sonda puesta. No pongan una sonda gruesa, pongan una fina. La temperatura: siempre termómetro. Lo ideal es tenerla por encima de 36 la central. Todas las medidas que nos aseguren mantener la temp. Usar dos calefactores, algodón laminado, sueros tibios. Tiene su fisiopatología y su respuesta HD que es predecible hasta cierto punto. Van a haber muchas cosas de nuestro pte que van a determinar que respuesta vaya a tener. Cuanto mas arriba sea el pinzamiento mayor repercusión va a tener a nivel de la FEVI, GC, la contractilidad miocárdica, de la tensión parietal. El estado del VI, la FEVI va a determinar si tenemos hipertensión o hipotensión. Si el pte viene con betabloqueantes podes no tener la taquicardia, tenes que tener cuidado si el pte le falta volumen antes del clampeo. A nivel mas alto pinzamiento mayor impacto a nivel CV, isquemia, hipoperfusión de órganos (renal, hepático, intestinal). ¿Cuál es la respuesta mas frecuente? La hipertensión por arriba de la pinza y la hipotensión por debajo. La respuesta CV al pinzamiento infrarrenal consiste en un aumento de la PA 7-10% y las RVS un 20-32% sin cambios en la FC. O sea, este pinzamiento cada vez mas distal va a tener menor repercusión, si sigue alterando hasta un 10% la PA y las RVS pero ya no tiene tanto efecto en la FC. EL GC si disminuye hasta un tercio.  Los pacientes con FEVI reducida y clampeo supraceliaco/ mas altos son los pacientes mas vulnerable. Y quizás no solo necesite solo vasopresores sino también inotrópicos. Entonces el tto es el pinzamiento celiaco controlado, reducción de la postcarga (el vasodilatador arterial es el nitroprusiato, si no tenes vas por la nitroglicerina) y mantener una adecuada precarga (reposición con liquidos y tener a mano la nitroglicerina como vasodilatador venoso). Cuando tener una FEVI normal la PAS de aorta proximal lo ideal es tenerla en 120mmHG y los órganos por debajo de la pinza están expuestos a una presión de perfusión reducidos. Si nosotros tenemos una FEVI reducida y tenemos que mantener un adecuado GC ahí optaríamos por los inotrópicos. El pinzamiento va a depender de a extensión del aneurisma, etiología, si compromete la arteria renal o la mesentérica inferior y la anatomía. La posición es lo mas caudal posible. Los ptes que requiere un pinzamiento suprarenal tienen mayor riesgo de disfunción renal y morbilidad pero una mortalidad similar a los 30 días en comparación con aquellos que los que se pinzaron infrarrenal. Mayor riesgo de injuria renal pero no aumenta la mortalidad postoperatoria.  El grado de insuficiencia renal preop es el predictor mas viable de insuficiencia renal postoperatoria. Nuestros objetivos son mantener la HD, sabemos que el clampeo por arriba HTA si tiene FEVI normal, o podemos tener hipotensión si el paciente tiene FEVI reducida (aunque mas frecuentemente hipertensión), debemos mantener una adecuada precarga, y control de hematocrito estricto. Estos son los medios de protección mas eficaces para proteger al riñom. Cambios en el Miller. Cambios mas exacerbados cuanto mas arriba sean.  Lo importante es cuando uno libera el pinzamiento es hacerlo de forma controlada para evitar caer en el otro extremo, la hipotensión. En el momento que vayan a desclampear debemos ver la carga de cristaloides y prepararnos para aumentar los vasoconstrictores. ¿Qué pasa cuando liberas el pinzamiento? Lo que vamos a esperar es lo contrario. La hipotensión sistémica cuando tenes una liberación de mediadores inflamatorios (relacionado con el tiempo de clampeo). Hipovolemia central, importante que antes de desclampear hagamos una carga de 500cc o 1000cc de cristaloides para mejorar el retorno venoso y el GC. También a su vez vamos a apoyarnos con los vasoconstrictores. Lo mismo que cuando nosotros por ejemplo entramos el pte, lo dormimos, le hicimos las vías, en ese periodo que se hipotiende sin estimulo antes del clampeo si ya esperas (tiene buen FEVI) que se va a hipertender podes reducir la dosis de los vasoconstrictores o aumentar el plano anestésico para el tto previo al clampeo. En el desclampeo hacemos lo contrario. Que pasa si liberan bruscamente la pinza, lo que podes hacer es pedirle que clampee de nuevo y cuando empieces a hacerle el volumen y eso, le pedís que libere lentamente nuevamente.  Vamos a necesitar una presión de perfusión adecuada 110-120 mmHg pero tampoco pasarnos y lograr cifras mayores. PAM mayor a 65mmHg es el objetivo. Como la respuesta es la HTA quizás debamos usar vasodilatadores o profundizar el plano anestesico. Debemos modificar parámetros ventilatorios porque el ETCO2 va a disminuir, debemos disminuir el volumen minuto.  Susp vasodilatadores. Hacer carga de volumen. Debemos tener preparados la fenilefrina, NA. Generalmente cae 20-30 mmHg luego del despinzado, a veces las caídas pueden ser mas súbitas por eso debemos prepararnos unos minutos previos. No debemos prepáranos juntos con el despinzado. Despinzar lento, de 2-4 minutos para volver a pinzar si es necesario. La hipotensión, la isquemia reperfusión, acidosis, hiperemia reactiva, el secuestro del volumen sanguíneo, esto va a alterar la contractilidad y la disminución del GC. Va a aumentar el lactato, vamos a volver a cambiar los parámetros ventilatorios. El ETCo2 va a aumentar drásticamente. La isquemia repercusión va a generar una repercusión negativo en la contractilidad miocárdica. Debemos ver también las alteraciones metabólicas que vamos a tener: aumento de la PACO2 (modificar parámetros ventilatorios), el lactato, acidosis (merece bicarbonato?), valorar si aumenta el K (se debe tratar?). La hiperglicemia? Si bien no necesita un control estricto como otras cirugías cardiovasculares debemos considerar la terapia con insulina. Siempre realizare par gasométrico seriado, es la única forma de poder seguir estrechamente la hemoglobina tmbn, esta cirugía sangra, seguro vas a pasar 3 o 4 volumenes de rojos. Si el sangrado continua quizá vas a tener que pasar plasma. Vas a hacer hemograma, valorar plaquetas. Es una cirugía que se lleva unas buena cantidad de volúmenes. El origen del sangrado puede ser arterial o venoso. Si ya tienen un sangrado y colocan medio a ciegas la pinza pueden lesionar alguna arteria renal y eso aumentar aun mas el sangrado. La via endovascular es lo mas frecuente, las reparacione abiertas ya son cada vez menos frecuentes. Esto es porque se diagnostican cada vez mas temprano y entran dentro de los parámetros para hacerse endovascular. ¿ ventajas de la cirugía endovascular vs la abierta? - Minimamente invasiva - Menor riesgo cardiovascular (riesgo intermedio vs alto riesgo) - Mucha menos tasa de sangrado, salvo que pase algo catastrofico - Menor cambio de fluidos, mínima respuesta al estrés y cardiovascular, menos perturbaciones hd. Si tenes objetivos hd, debes cumplir con la PAM y la PAS. - Una de las cosas que tiene la endovascular son las endofugas como complicaciones, por arterias que presurizan el saco aneurismático. Ellos ponen la protesis y ya embolizan alguna arteria mesentérica o lumbar que ya saben va a dar problemas después y se evitan el problema de las endofugas si es anatómicamente favorable. - Seguimos con los beneficios: menos isquemia tisular distal... todo lo que esta relacionado al clampeo y desclampeo que genera alt hd, metabólicas que aumentan drásticamente el riesgo CV, renal de estos pacientes. Todo dependiendo también del nivel del clampeo.  Otro articulo les puse las conclusiones principales: - Se asocio a una mortalidad a corto plazo mas baja que la cirugía abierta - El beneficio de la endovascular no persistio en los seguimientos a mediano y largo plazo. O sea que si tuvo influencia en mortalidad A CORTO PLAZO. - Los pacientes sometidos a endovascular tazas mas altas de reintervención y la mayoría fueron de bajo riesgo. - Las complicaciones mas frecuentes son las endofugas 1 y 2 seguido de la migración de la endoprótesis y las complicaciones pulmonares fue una incidencia mayor en cirugía abierta. - Uso prolongado de SNG te aumenta la chance de CPPO (por la abierta). 80% rotura de pared posterolateral hacia retroperitoneo. Puede generar hematoma reroperitoneal y por el tono abdominal se puede contener la hemorragia y estar limitada a la hipotensión. Entonces vamos a tener un buen control HD hasta que entre a block. La idea es que haya 30 min para dg, 30 para trasladarlo y 30 para que se opere. Triada dg: dolor abdominal con irradiación a escroto, shock circulatorio y masa abd pulsatil. Dg precoz disminuye mortalidad en un 50%  En el caso de un AA infrarrenal roto. En el manejo preoperatorio se puede considerar una hipotensión permisiva, restringir el aporte de cristaloides siempre que este consciente, mantener PAS 70-90 mmHg. Lo ideal seria inicar nitroglicerina si están muy hipertenso, generalmente son hipertensos con muy mal control. Iniciar analgésicos si esta con dolor. Lo ideal es no inicar betabloqueantes en ese corto periodo de tiempo por la respuesta hemodinamica io. La AGB es la ideal. Considerar que debemos tener todo pronto para la inducción, el cirujano debe estar lavado y listo. Debemos hacer las vias rápido y ahí el cirujano comienza. Debemos realizar una inducción que no genera grandes cambios HD. Saber que los relajantes musculares pueden desencadenar y propiciar que el aneurisma resangre. EL tto endovascular va a depender del tipo de protesis que utilice, del cirujano, de la disponibilidad y el centro. Se pueden repara aneurismas rotos por vía endovascular pero depende del centro y de la anatomía del paciente y el tipo de prótesis que tengas. En el portoperatorio la profilaxis de ETEV porque es una cirugía de alto riesgo de ETEV. Tambien medir sistemáticamente la PIA.  Dentro de las complicaciones el SIRS es un precursor de la morbilidad y la mortalidad después de la reparación de AAA. Las causas son el trauma quirurgico extenso, los agentes vasoactivos... (lee la diapo). Tiene mas beneficios la endovascular que la abierta especialmente para aquellos pacientes añosos, frágiles. Es probable que la cirugía abierta proporcione un mejor equilibrio en beneficios y daños en pacientes jóvenes que tienen mas expectativa de vida. La endovascular te sumas la complicación de las endofugas y van a seguir haciéndote control con Angiotac por varios años, eso no lo tenes con la abierta si sobrevivis. Debes considerar la abierta en aneurismas rotos si la endovascular no es adecuada. Hoy por hoy la abierta se hace en ese caso, si el pte no tiene las condiciones para ser resuelto endovascular.  ¿Qué pasa con la ira postoperatoria? En cirugía abierta tiene una mortalidad significativa a los 30 dias y jhay un aumento de la estancia hospitalaria. EL principal FR es tener una injuria renal previa. La edad, que es lo que predomina en esta población. Que sea un aneurisma asintomatico, crea mayor 1.6, HTA, enfermedad respiratoria y bueno, todo en la cirugía abierta lo que favorezca esto (fármacos nefrotóxicos, hipoperfusión, etc). En cuanto a riesgo renal es alto en ambas técnicas porque en una tenemos los clampeos y en otra tenemos el uso de contraste. Es ahí donde tenemos que usar las técnicas de nefroproteccion. Ahí les pase lo que era la definición de la IRA inducida por contraste que es especifica. Como se hace la hidratación? Es 1ml/kg 6-12 hs antes y después del procedimiento. Puede ser con bircabonato, SF o Ringer no hay nada estipulado. Es 1ml/kg 6hs antes si es SF o 3ml/kg 1hs antes si es bicarbonato.  La abierta mayor porcentaje de neumonía, ira, iam isquemia intestinal y hispitalizaciones.  Aca les anote las otras complicaciones (lee la diapositiva). Las dos mas importantes son las CV y las CPPO y obviamente la injuria renal aguda porque tiene una gran incidencia en la mortalidad y en la estancia prolongada hospitalaria. Saber que las comp CV mas frecuente son arritmias, luego infartos y luego IC, obviamente dependiendo del tipo del paciente y sus AP. Despues las respiratorias lo importante es el manejo del dolor. Si el pte no tiene contraindicaciones ponerle CPD a una cirugía coordinada. Los FR de ira postoperatoria en la cirugía abierta: pinzamiento mayor a 30 minutos, el nivel del pinzamiento, la hipotensión perioperatoria. La isquemia mesentérica puede pasar en un 2% segundaria a la ligadura de la mesentérica inferior. Por eso a veces pueden requerir un injerto y reimplantar algunas arterias cuando les queda la duda. ¿Qué me va a importar? - Conocer las respuestas HD con el plampeo declampeo - Cuales son las indicaciones para la cirugía de AAA - Cuando optamos por abierta o endovascular - Complicaciones postoperatorias - Dice que leamos el capitulo del Miller... -