Cirugías Estéticas PDF

Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos CIRUGÍAS ESTÉTICAS Abordaje post operatorio CIRUGÍA PLÁSTICA La Cirugía Plástica se ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso que requiera reparaci...

Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos CIRUGÍAS ESTÉTICAS Abordaje post operatorio CIRUGÍA PLÁSTICA La Cirugía Plástica se ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso que requiera reparación o reposición o que afecte a la forma y función corporal. Cirugía Reparadora Se dedica a la reparación de las deformidades y la corrección de los defectos funcionales. Cirugía Estética Con la finalidad de cambiar aquellas partes del cuerpo que no son satisfactorias para el paciente, tiene como objetivo mejorar el aspecto físico del individuo. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos CIRUGÍAS ESTÉTICAS FACIALES LIFTING Se estira la piel y la musculatura de la cara con la finalidad de rejuvenecer el aspecto del rostro. La edad de preferencia de los pacientes que se someten a esta cirugía está entre los 40 y 50 años, por la elasticidad normalmente conservada de la piel favorecerá el logro de los resultados deseados. Mediante la eliminación de grasa acumulada en el cuello y el estiramiento de la piel del rostro que después será sujetada en el área retroauricular a través de finas suturas. Abarca, en la mayoría de los casos, la corrección del cuello y la cara, no pudiendo ser separables en este procedimiento. Deben ser tratados armónicamente y con igual énfasis la corrección de ambos vectores. Las incisiones se realizan alrededor de la línea de la implantación del cabello, continuando por la zona preauricular, rodeando la oreja. También puede ser debajo del mentón. Se puede trabajar tanto el tejido cutáneo como los músculos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Sistema Músculo Aponeurótico Superficial El SMAS es una capa de tejido conformada por músculo y tejido conectivo fibroso. Interconecta los músculos de la cara, del tercio medio facial y del cuello. Esta capa llega hasta debajo de la oreja y se prolonga por el músculo platisma que está en el cuello. El descolgamiento de la piel se produce por la caída del SMAS, por eso se consigue una piel más tensa al hacer un lifting que eleve este tejido. El lifting tipo SMAS supone una mejora respecto a un lifting facial porque permite reposicionar los tejidos profundos. No obstante, para obtener buenos resultados es necesario tirar de la piel ligeramente. BLEFAROPLASTIA Corrección quirúrgica de los párpados, que tiene objetivos funcionales, estéticos y reparadores. Modifica la expresión de cansancio y fatiga mediante la extracción de piel redundante al párpado superior y extirpación de bolsas grasas presentes en el párpado inferior. La ptosis del párpado superior o blefaroptosis es el nivel bajo del borde libre del párpado superior durante la mirada hacia adelante, donde este párpado interfiere en el campo visual, dando el aspecto de “mirada triste”. También el proceso involutivo provoca el descenso del tendón cantal lateral, teniendo como consecuencia laxitud del párpado inferior. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos RINOPLASTÍA Tiene por objetivo la modificación de la morfología nasal, esta va desde pequeños refinamientos de las partes blandas, hasta cambios en la estructura ósea, preservando la fisiología normal de la misma. Es fundamental, en procedimientos de este ámbito, planificar una técnica tridimensional que abarque huesos, cartílagos y partes blandas, para lograr un adecuado resultado funcional y estético, ya que la nariz debe ser modificada teniendo en cuenta la simetría facial de cada paciente. Existen dos técnicas para realizar esta cirugía: rinoplastia abierta y rinoplastia cerrada. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos BICHECTOMIA Tratamiento estético de las bolas de Bichat para adelgazamiento facial, cara y mejillas Ocupan un espacio bien definido, en el cual no hay ninguna estructura facial importante. Por medio de una pequeña incisión por dentro de la boca, se accede al compartimento donde se localiza la bolsa de grasa y se procede a su extracción. Es un procedimiento muy sencillo, rápido y mínimamente invasivo, por lo que no produce dolor ni grandes molestias para el paciente. No requiere hospitalización ni tiempo de baja posterior al tratamiento. Bolas de Bichat Son un acumulo graso localizado en el interior de la mejilla que sirve como zona de deslizamiento de la apófisis coronoides del maxilar inferior en el espacio que queda por dentro del hueso cigomático. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Están ubicadas entre el músculo masetero y el músculo buccinador, a ambos lados de la cara. Estos dos músculos que permiten los movimientos de masticación necesitan de una almohadilla grasa de lubricación que son las bolas de Bichat. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos CIRUGÍAS ESTÉTICAS CORPORALES MAMOPLASTIA Implica colocar implantes mamarios debajo del tejido mamario o los músculos del tórax con el objetivo de mejorar el tamaño y la forma del pecho. Se realiza bajo anestesia general. Tipos de implante: Suero fisiológico. Gel de silicona, una sustancia natural, inerte, purificada y en estado de gel. El cuerpo siempre formará una membrana, hecha de colágeno, alrededor de la superficie de la prótesis. A esta se le llama cápsula. La formación de esta cápsula es una reacción normal y esperable en cualquier implante, no solo los mamarios. La incisión submamaria es la más frecuente y se realiza en el pliegue que se forma bajo la mama, y la prótesis se inserta por ella. El tejido glandular se perturba mínimamente, y la pequeña cicatriz de la incisión remanente se oculta en el pliegue de piel bajo la mama. La incisión periareolar se hace sobre el margen del área más oscura de la aréola (pezón), insertándose a través de ella el implante. La cicatriz se camufla muy bien en esta zona. Esta vía no es apta para personas con aréolas muy pequeñas. La incisión trans-axilar se realiza en la axila y por ella se inserta la prótesis, la que cae en un bolsillo sobre o bajo el músculo pectoral. La cicatriz se camufla en los pliegues de la axila. Una opción adicional para las pacientes con mamas caídas o deformadas es la elección de realizarse una mastopexia (levantamiento de la mama) en el mismo tiempo operatorio de la colocación de implantes mamarios. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos UBICACIÓN Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos IMPLANTES FORMA ANATÓMICA: usadas después de una mastectomía. Su forma es de pera o gota. FORMA REDONDA: o Prótesis redonda de perfil alto o Prótesis redonda de perfil bajo Contractura capsular Es la complicación más frecuente y la primera causa de reintervención en pacientes portadoras de prótesis. El origen de la cápsula peri protésica lo encontramos en la reacción a un cuerpo extraño que un implante provoca al introducirlo en el organismo. Al introducir un cuerpo extraño en el organismo, se desarrollan tres posibles respuestas frente a él: asilarlo, destruirlo o expulsarlo. Debido a la dificultad del organismo de destruir o expulsar un implante de silicona, este reacciona aislándolo mediante una cápsula peri protésica fisiológica. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Hay varios factores que pueden alterar el estado fisiológico de la cápsula y provocar complicaciones: la contaminación bacteriana y la radioterapia. La contractura capsular es un engrosamiento de la cápsula fisiológica. En muchos casos se altera la forma de la mama. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Grados de Baker Grados I y II el tratamiento es conservador (fisioterapia dermatofuncional) Grados III y IV son quirúrgicos ABDOMINOPLASTIA Consiste en una incisión transversal justo sobre el pubis que se extiende hacia ambas caderas, se separa la piel y grasa de la pared abdominal y luego se estira hacia abajo y todo el excedente se retira. También se pueden aproximar los músculos del abdomen dando como resultado una pared abdominal más firme y reduciendo la cintura. Las cicatrices de la abdominoplastia se extienden en la parte más baja del abdomen, justo por sobre la línea del bikini. Además, se produce una cicatriz pequeña alrededor del ombligo. Se puede agregar malla. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Está indicada para corregir la flaccidez de la pared abdominal, estrías cutáneas La abdominoplastia tiene limitaciones. No puede remover las estrías del abdomen medio y alto (sin embargo, las mueve hacia abajo y al estar estiradas se ven menos). Si la capa de grasa en el abdomen es muy gruesa, la abdominoplastia no reducirá completamente el grosor de esta. Pero puede realizarse una liposucción moderada en el mismo procedimiento. La intervención se realiza bajo anestesia general. Una abdominoplastia completa requiere de una incisión horizontal y puede realizarse otro alrededor del ombligo para quitar el exceso de tejido graso en el área superior. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Incisiones Abdominoplastia clásica Mini abdominoplastia Abdominoplastia extendida La abdominoplastia es una técnica perfecta para pacientes en los que es evidente el abdomen péndulo que justifica la dermolipectomía pero en ocasiones, los pacientes no tienen un delantal adiposo y solo presentan DIÁSTASIS ABDOMINAL. La diástasis de los músculos rectos (DR) es una separación circunstancial y secundaria de los músculos abdominales favorecida por el progresivo debilitamiento de la línea alba: tejido fibroconectivo tendinoso entrecruzado, en forma de malla, producto de las fusiones aponeuróticas de la musculatura ancha junto con las de los rectos sobre la línea media. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos La DR es una condición extremadamente frecuente en las mujeres gestantes: está presente en aproximadamente un tercio de ellas. Los rectos del abdomen tienen como función, junto con la musculatura de la espalda, mantenernos erguidos, la flexión del tronco y participa en la respiración, limitando la inspiración y favoreciendo la espiración. Es más que un problema estético. Esta separación de los abdominales lleva a una inestabilidad en la zona lumbar y pélvica, pudiendo ser la causa de problemas como: lumbalgias, debilidad del suelo pélvico, malas digestiones, hernias abdominales. REPARACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA PARED ABDOMINAL La REPA replica la plicatura del recto que siempre se ha realizado para la DR, con el uso asociado de una malla ultraligera macro porosa que, incluso más que asegurar una mejor contención de la pared abdominal, funciona como un “andamio” para inducir la proliferación fibroblástica, la deposición de colágeno y, en última instancia, la formación de una gran “cicatriz” que garantiza la estabilidad de la reparación mucho más de lo que pueda hacer la simple plicatura. La técnica REPA sin necesidad de entrar en cavidad abdominal, con una corta hospitalización, sin complicaciones mayores ni recidivas apreciables. LIPOESCULTURA La liposucción es un procedimiento quirúrgico en el que se usa una técnica de succión para eliminar la grasa de áreas específicas del cuerpo, como el abdomen, las caderas, los muslos, los glúteos, los brazos o el cuello. Se puede realizar con anestesia local, aunque en algunos casos se aconseja general. Se evitarán actividades intensas durante 4 semanas, Los puntos se retiran a los 7/10 días. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Liposucción tradicional Se inyecta una solución estéril (una mezcla de agua salada que ayuda a remover la grasa, un anestésico [lidocaína] para aliviar el dolor y un medicamento [epinefrina] que hace que los vasos sanguíneos se contraigan) en el área a tratar. Con una cánula conectada a una aspiradora que succiona grasa y líquidos del cuerpo se extrae lo considerado. Liposucción LÁSER Se usa luz láser de alta intensidad para romper la grasa y así extraerla. Mejora la adaptación de la piel y conseguir un mayor pegamento de la piel en los casos con flacidez El cirujano inserta una fibra láser por medio de una pequeña incisión en la piel y emulsiona los depósitos de grasa. Los láseres existentes actualmente son neodimio-yag 1064 Nm, y el láser en emisión dual 924-975 Nm. El más novedoso es este último. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Lipo Váser La lipoescultura asistida por ultrasonidos es una técnica quirúrgica empleada para eliminar depósitos de grasa de determinadas zonas del cuerpo. El mecanismo de acción del LIPO VÁSER combina ondas de choque con calor transformando la grasa subcutánea en una emulsión, por otro lado, se estimula la producción de fibras de colágeno y de elastina y de otras sustancias que conseguirán el futuro retensado de la piel. Si bien puede alargar el tiempo de cirugía, ya que primero se trabaja el tejido con el ultrasonido para romper los glóbulos de grasa y después se realiza la extracción y el moldeado corporal deseado. Consigue una buena adaptación de la piel, por lo que se puede trabajar en personas con flacidez discreta. Liposucción de Alta Definición Se realiza mediante la combinación de dos técnicas muy avanzadas que se complementan al máximo para obtener los mejores resultados en alta definición corporal: Mediante LipoVáser se extraen los cúmulos grasos siguiendo la propia anatomía del paciente, esculpiendo la silueta y descubriendo sus músculos, al eliminar las capas más superficiales del tejido graso. La combinación de técnicas se aplica de forma totalmente personalizada, previo estudio de las necesidades específicas del paciente, y consta de los siguientes pasos: Es un tipo de liposucción que busca específicamente el marcaje de las estructuras musculares. Lipotransferencia El lipotransfer es la solución perfecta para el aumento cosmético en el rostro y en el cuerpo, sin la necesidad de realizar cirugía o de utilizar implantes o rellenos fabricados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Se utilizan células grasas vivas, puras e intactas que son extraídas de tu cuerpo durante una liposucción tumescente para mejorar otras partes de tu cuerpo como los senos, las nalgas, las caderas e, incluso, puede ser utilizada en aumentos faciales, mentón, mejillas, frente, entre otros CICATRIZACIÓN Nuestra piel tiene CAPACIDAD DE ADAPTARSE Y REPARARSE. Es decir, puede curar una lesión, reemplazando células dañadas o muertas por células sanas a través de: REGENERACIÓN CICATRIZACIÓN Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Regeneración Proceso de reparación tisular consistente en la neoformación del tejido preexistente. Sustitución por igual tipo. Regeneración epitelial o reepitelización, sucede desde las primeras horas tras la lesión. Más rápida en heridas incisas que contusas. Se consigue a las 24 - 48 hs de la lesión. A partir de células queratinizantes del borde de la lesión. Si existe pérdida de grosor parcial de la piel, migran también desde el centro, células derivadas de folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas. Si se lesiona la dermis, las células epiteliales penetran en la cicatriz. La capacidad de regeneración de las células depende de varios factores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos No es la misma la capacidad de regeneración celular del tejido nervioso (neuronas), que la del hígado, riñón, la sangre o el tejido conectivo. Cicatrización La cicatrización es un proceso de reparación de un tejido donde se ha producido una ruptura de membranas que se extiende hacia la dermis. Es un proceso dinámico, continuo y complejo en el que interactúan diferentes células, la matriz extracelular y mediadores químicos, como citocinas, además de la participación de factores locales y sistémicos que influyen en el desenlace final de las cicatrices. Proceso de reparación tisular mediante la formación de una variedad de tejido conjuntivo – tejido de granulación – compuesto por dos componentes celulares principales: células endotelial y fibroblasto. Ambas células migran, proliferan y sintetizan la matriz extracelular: Células Endoteliales – angiogénesis Fibroblastos – fibroplasia Los objetivos finales de la reparación y cicatrización son recuperar la integridad, la función de barrera y la fuerza de tensión de la piel. Hemostasis Comienza en el momento en que se origina la herida. Respuesta vascular y coagulación de la sangre: vasoconstricción refleja, seguida por la activación de las plaquetas, la formación de trombos de fibrina y la activación de la cascada de la coagulación. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Inflamatoria Ocurre vasodilatación, reclutamiento de neutrófilos y de monocitos, liberación del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y gran cantidad de factores quimiotácticos que favorecen la activación de los queratinocitos locales, macrófagos y fibroblastos, en la formación de la matriz extracelular provisional y el desbridamiento de la herida. Esta fase se caracteriza clínicamente por presentar eritema, calor, edema y dolor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Reparación / Proliferación Ocurre desde el día 4 al 21 siguientes a la lesión. Se produce principalmente por la aparición de vasos sanguíneos (angiogénesis) que es estimulado por los mediadores provenientes del macrófago y por la acción de los fibroblastos en el sitio de la lesión, los que son atraídos a la zona también por la acción de los mediadores secretados por los macrófagos. Al tiempo que se induce la proliferación de fibroblastos y su producción de colágeno, se lleva a cabo la angiogénesis, mediada por células endoteliales y que acompaña este proceso de granulación. De colágeno tipo I a tipo III. Reparación Posteriormente, se presenta una disminución del número de células, secundaria a la apoptosis dada por señales desconocidas y se inicia el proceso de reepitelización. Proceso mediado por los queratinocitos, La función de dichas células es la de regenerar una barrera contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos El factor de crecimiento epidermoide (FCE), los factores de crecimiento transformadores alfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen tanto la proliferación de los queratinocitos como su migración a través de los bordes no epitelizados de la herida. En una herida profunda la dermis esta destruida o removida. La epitelización ocurre desde los bordes de la herida a un promedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo de la vascularidad y del tejido de granulación. Fase de remodelación Desde el día 21 se desarrolla la etapa de remodelación, la que puede durar hasta un año. Se elimina el exceso de colágeno y de matriz extracelular, y desaparecen las células inflamatorias. Clínicamente se observa disminución del eritema, dada por la regresión de capilares, la contracción de la herida y la disminución del grosor y de la induración de la cicatriz, y se produce un aumento de la fuerza de tensión que alcanza 70 a 80 veces la fuerza normal de tensión. En resumen, se establece un equilibrio entre la producción y la degradación de la matriz extracelular y de colágeno, de manera que el colágeno de tipo III es reemplazado por el de tipo I8. Esta fase puede demorar de 6 meses a 1 año. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos La remodelación es un proceso dinámico de maduración de la cicatriz que puede durar meses o años. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colágeno de la cicatriz no alcanza el patrón de organización normal, por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual a la de la piel indemne. La herida tiene sólo el 5% de su resistencia a la tracción original a las 2 semanas y el 35% un mes después, siendo alcanzada la resistencia definitiva pasados varios meses de la injuria. Contracción La última fase (contracción) es el proceso por el cual el área de superficie cruenta disminuye mediante la reducción concéntrica del tamaño de la herida. La contracción no se produce en presencia de tejido necrótico o infección local. Los miofibroblastos, que son el principal tipo de células del tejido de granulación, son fibroblastos modificados que presentan algunas características típicas de las células musculares lisas. Contienen haces de microfilamentos con cuerpos densos, similares a aquellos encontrados en las células musculares lisas y pueden expresar, dependiendo de las situaciones, proteínas del citoesqueleto específicas como actina, desmina, y cadenas pesadas de miosina de las células musculares lisas. Estas características sugieren que los miofibroblastos son responsables por la fuerza de contracción de la herida y por las contracturas patológicas observadas en las cicatrices hipertróficas. Fases de la cicatrización de heridas Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Primaria o por primera intención En heridas en las que existe solo una pequeña pérdida tisular. Tienden a cicatrizar rápidamente puesto que la proximidad de los bordes facilita los procesos de reparación. La cicatrización se produce en un breve periodo de tiempo, días, y el resultado estético y funcional suele ser bueno ya que la cicatriz se nivela y la piel recupera gran parte de la resistencia que tenía antes de que se produjese la herida. Este tipo suele ocurrir en heridas con escasa pérdida de sustancia, de bordes limpios, sin restos necróticos y poco evolucionadas en el tiempo. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos Secundaria o por segunda intención En heridas en las que existe una pérdida tisular mayor, contaminación o trayectos anfractuosos. El proceso es más tórpido y la curación, cuando se produce, tiene lugar por segunda intención a través de un largo y complejo proceso que forma una cicatriz de mayor tamaño con un recubrimiento epitelial frágil, sensible y tardío. Las úlceras por presión y las úlceras vasculares de las extremidades inferiores siguen este patrón. El papel que desempeña cada una de estas fases depende de la profundidad de la herida. Ninguna de estas fases corresponde a un período de tiempo definido con precisión, y todas las fases se superponen en cierto grado. FACTORES CLÍNICOS PARA LA CICATRIZACIÓN como herida, contaminación y evolución. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material por cualquier medio electrónico o mecánico, sin autorización por escrito del autor.  Seminario Cuidados Pre y Post Quirúrgicos El espectro de la cicatrización puede ser normal o puede ir desde cambios mínimos con la formación de cicatrices atróficas, hasta cambios excesivos que dan origen a cicatrices hipertróficas y queloides. Las cicatrices hipertróficas y los queloides constituyen un problema estético, y ocasionalmente funcional, para los pacientes que las padecen. 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