Chirurgies Gynécologiques PDF

CHIRURGIES GYNECOLOGIQUES Présenté par: Dr DIDJO’O Chantal Gynécologue-Obstétricienne Introduction La chirurgie gynécologique s'intéresse aux organes génitaux de la femme : vulve, vagin, utérus et ses annexes (ovaires et trompes), seins. chirurgies gynécologiques sont regroupées en 4 opé...

CHIRURGIES GYNECOLOGIQUES Présenté par: Dr DIDJO’O Chantal Gynécologue-Obstétricienne Introduction La chirurgie gynécologique s'intéresse aux organes génitaux de la femme : vulve, vagin, utérus et ses annexes (ovaires et trompes), seins. chirurgies gynécologiques sont regroupées en 4 opérations : La chirurgie pelvipérinéologique traitant l’incontinence urinaire d’effort, le prolapsus La chirurgie des trompes et des ovaires incluant l’ovariectomie cœlioscopique, la kystectomie, la plastie tubaire, la ligature tubaire La chirurgie de la vulve et du périnée incluant la plastie vulvaire avec nymphoplastie de réduction et la chirurgie des glandes de Bartholin La chirurgie utérine comprenant l’hystérectomie, la conisation, la myomectomie et le laser Introduction Pour ce qui concerne la chirurgie de l'utérus et de ses annexes, plusieurs voies d'abord sont possibles : voie « haute », par l'intermédiaire d'une incision abdominale (chirurgie dite « à ventre ouvert ») voie « basse », par l'intermédiaire des voies naturelles (chirurgie dite « vaginale ») voie « endoscopique », utilisant une caméra endoscopique et des instruments adaptés introduits par de petites incisions abdominales (cœlio- chirurgie) ou directement par les voies naturelles (chirurgie hystéroscopique) Les indications de ces voies d'abord sont fonction de la pathologie à traiter et des habitudes du chirurgien. Introduction Plusieurs techniques opératoires sont possibles et choisies selon la pathologie à traiter, la morphologie et les antécédents de la patiente. Il est ainsi possible de réaliser des hystérectomies par voie vaginale, par voie abdominale ou par cœlioscopie. Hystérectomie abdominale L’hystérectomie est une procédure chirurgicale qui consiste à enlever l’utérus. Quatre types d'hystérectomies peuvent être réalisées selon le problème à traiter et l’âge de la patiente : - L'hystérectomie subtotale, qui consiste à enlever le corps de l'utérus, mais laisse le col de l'utérus en place. - L'hystérectomie totale au cours de laquelle le corps et le col de l’utérus sont enlevés. - L'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) au cours de laquelle le corps de l'utérus, le col de l'utérus, ainsi que les ovaires et les trompes de Fallope sont enlevés. - L'hystérectomie radicale, qui est pratiquée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs, associe l'hystérectomie totale avec les trompes et des ovaires plus l'ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens. Hystérectomie abdominale Indications: Les fibromes utérins: Ce sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. leur grande taille ou leur nombre peuvent être à l’origine de ménorragies (règles trop abondantes), douleurs pelviennes, sensation de lourdeur dans le bas ventre ou d’une gêne urinaire ou digestive qui justifient un traitement. Méno-métrorragies (règles trop abondantes ou saignements entre les règles). Elles peuvent être responsables d’anémie et altérer considérablement la qualité de vie. Des traitements médicaux ou par hystéroscopie peuvent être proposés dans certains cas mais en cas d’échec, une hystérectomie sera nécessaire. Endométriose: (migration de l’endomètre en dehors de la cavité utérine : elle se greffe sur le péritoine, les ovaires le plus souvent, mais aussi l'intestin, la vessie, le rectum... ) pouvant entraîner des douleurs importantes, notamment pendant les règles ou lors des rapports sexuels. Dans certains cas, chez des patientes ayant obtenu les grossesses désirées et pour lesquels les différents traitements médicaux ne sont plus efficaces, l'hystérectomie pourra être envisagée afin d'améliorer leur qualité de vie. Hystérectomie abdominale Prolapsus utérin. Avec l’âge et les grossesses, il peut arriver que l’utérus descende dans le vagin, en raison du relâchement des muscles et ligaments pelviens. Cette descente d’organe entraîne le plus souvent une gêne et une pesanteur, ainsi que des problèmes de fuites d'urines. Les douleurs pelviennes. Il existe de nombreuses étiologies aux douleurs pelviennes et l’hystérectomie peut, dans certains cas, apporter une guérison pour les patientes. Il est toutefois important d'identifier le problème correctement avant d’intervenir. L'endométriose, les fibromes, les adhérences et les infections sont les principales causes de ces douleurs. Les cancers ou états précancéreux de l’utérus ou des ovaires. Selon leur degré de gravité, les cancers utérins (corps et col de l'utérus) et des ovaires exigent le plus souvent la réalisation d'une hystérectomie.  Hystérectomie abdominale 2. Technique opératoire L’hystérectomie abdominale est réalisée par une ouverture de l’abdomen (cicatrice transversale le plus souvent, ou médiane sous-ombilicale). Elle a l'avantage de permettre d'atteindre facilement l'utérus et en facilite l'extraction dans le cas d'un utérus volumineux Toutefois, en comparaison aux autres voies d’abord, elle nécessite une hospitalisation plus longue, laisse une cicatrice et retarde plus la reprise des activités quotidiennes et du travail. Le plus souvent, la patiente est hospitalisée la veille de l'intervention et reste à jeun à partir de là. Le matin de l’intervention, une perfusion sera posée, dans la chambre ou en salle d’intervention. Une sonde urinaire est posée en début d’intervention. Une fois l’anesthésie réalisée (anesthésie générale ou rachianesthésie), une désinfection de la peau de l'abdomen et à l'intérieur du vagin est réalisée, puis des champs opératoires sont mis en place. Hystérectomie abdominale 2. Technique opératoire Le premier temps opératoire consiste en une incision de 15 à 20 cm généralement horizontale juste au-dessus du pubis, appelée incision de Pfannenstiel. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et l’ombilic, si l'utérus est très volumineux. Les attaches de l’utérus sont progressivement libérées (vaisseaux sanguins, ligaments) et coagulées ou suturées. L’utérus est clivé des organes contre lesquels il se trouve : la vessie en avant et le rectum en arrière et détaché du vagin (ou du col s’il est laissé en place). Le vagin est ensuite suturé et l'intestin occupe naturellement la place de l'utérus. La pièce opératoire est toujours envoyée au laboratoire pour une analyse histologique. L’intervention dure entre 45 minutes et 2 heures. Hystérectomie abdominale Hystérectomie abdominale Suites opératoires La sonde urinaire est laissée en place pendant 24 heures, le retrait n’est pas douloureux. Un drain est parfois mis en place pendant l’intervention, le plus souvent retiré après deux à trois jours. Pour éviter les douleurs postopératoires, des antalgiques sont administrés par voie veineuse dans un premier temps (pendant 1 à 2 jours) puis par la voie orale. Un traitement préventif de la phlébite par anticoagulants (injection sous-cutanée) et port de bas de contention, est débuté dès le jour de l’intervention. Il est généralement possible de se lever dès le lendemain de l’intervention. L’alimentation sera reprise rapidement en fonction de la reprise du transit intestinal. Un saignement vaginal peu abondant est normal les premiers jours.  Hystérectomie abdominale Suites opératoires Le retrait des fils ou des agrafes interviendra dans les 5 à 7 jours qui suivent l’intervention. Une hospitalisation de 3 à 6 jours est nécessaire. A la sortie, seront prescrits des médicaments Il faut bien se reposer et ne pas porter de charges lourdes le premier mois. Les bains, les rapports sexuels ainsi que le port de tampons vaginaux sont proscrits le premier mois. Il est nécessaire de contacter le chirurgien dans les semaines qui suivent en cas de saignements vaginaux abondants, de fièvre, de douleurs abdominales ou vaginales importantes, de dysurie, de rougeur ou d’écoulement de la cicatrice, de douleur au mollet ou de difficultés à respirer. Un rendez-vous postopératoire avec le chirurgien est nécessaire dans le mois qui suit (en général 3 à 4 semaines après) pour vérifier les cicatrices, les douleurs et recevoir les résultats d’analyse histologiques. Hystérectomie abdominale Complications Pendant l’intervention : (per opératoire) Réactions à l’anesthésie ; Saignements importants pendant l’intervention nécessitant parfois une transfusion sanguine ou plus souvent un traitement par perfusion de fer en intraveineux ; Des blessures d’organes avoisinant l’utérus : vessie, uretère, colon, intestin grêle. Ces lésions ont peu de conséquences si elles sont découvertes et réparées au cours de l’intervention. Hystérectomie abdominale Ce qui change après une hystérectomie Les femmes qui n’étaient pas ménopausées n’auront plus leurs règles et ne pourront plus être enceintes après l’intervention, et ceci même si les ovaires ont été laissés en place. En cas d’ablation des ovaires, des symptômes de ménopause peuvent apparaître : bouffées de chaleur, prise de poids, sueurs nocturnes, irritabilité, sécheresse vaginale, baisse de libido. L'hystérectomie semble avoir peu d’impact sur la sexualité, exceptée la baisse de libido que peut provoquer l’ablation des ovaires (mais qui sera corrigée par le traitement). Certaines femmes verront même leur sexualité prendre un nouvel essor, car elles sont soulagées du malaise qu'elles ressentaient avant l'hystérectomie et qui rendaient les relations sexuelles douloureuses et dans certains cas impossibles. Il faut par ailleurs insister sur le fait que l'ablation du col de l'utérus n'altère en rien l'orgasme. L’ablation de l’utérus peut être difficile même après 40 ans. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d'avoir perdu une part de leur féminité. L’aide d’un psychologue peut alors être nécessaire. HYSTÉROSCOPIE L’hystéroscopie diagnostique est une procédure permettant de visualiser l’intérieur de la cavité utérine avec une caméra introduite à travers le col utérin à l’aide d’une petite canule. Il est également possible de traiter certaines pathologies développées au sein de la cavité utérine, on parle alors d’hystéroscopie opératoire. Indications : Pathologies de la cavité utérine : polypes, fibromes, hyperplasie de la muqueuse après la ménopause, cancer de l’endomètre, synéchies (adhérences), cloisons utérines. Anomalies du cycle menstruel : ménorragies ou métrorragies Saignements après la ménopause Infertilité d’origine utérine Avortements à répétition. Contraception définitive par obturation des trompes. Ablation d’un stérilet dont les fils sont ascensionnés et ne pouvant donc pas être retiré par un simple examen au spéculum. HYSTÉROSCOPIE  L’hystéroscopie diagnostique dure quelques minutes et n’est pas douloureuse, les instruments étant de très petite taille (3 à 5 mm)  la plupart du temps se réalise sans anesthésie et ne nécessite que quelques heures d’hospitalisation. Une anesthésie peut éventuellement être réalisée ; dans ce cas, une hospitalisation ambulatoire (une journée) sera proposée.  Du fait du gonflement de la cavité par du liquide, des contractions utérines minimes peuvent être perçues par la patiente mais elles cesseront très rapidement à la fin de la procédure.  C’est un examen simple qui peut être réalisé en consultation ou au bloc opératoire.  Un arrêt de travail n’est pas nécessaire. HYSTÉROSCOPIE L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi-anesthésie). On utilise un hystéroscope de gros calibre (8 à 10 mm) dans lequel peuvent être introduits des instruments chirurgicaux. Il est donc nécessaire d’effectuer une dilatation du col de l’utérus à l’aide de bougies avant d’introduire l’hystéroscope. Un traitement par comprimés de prostaglandines placés en intra vaginal peut être proposé la veille ou le jour de l’examen pour favoriser l’ouverture du col. La cavité utérine est gonflée à l’aide d’un liquide spécial. L’intervention est ensuite réalisée à l’aide de différents instruments : pinces, ciseaux, résecteurs électriques ou anses. Il est possible d’effectuer des résections de fibromes ou de polypes, des sections de cloisons utérines et de synéchies, des endométrectomies (ablation de la muqueuse interne de l’utérus) ou une destruction de l’endomètre par un ballonnet. HYSTÉROSCOPIE Cette intervention dure de 10 à 60 minutes selon la pathologie concernée. Elle nécessite une journée d’hospitalisation Un arrêt de travail n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Des saignements peuvent survenir durant quelques jours. Jusqu’à l’arrêt de ceux- ci, il est conseillé de ne pas utiliser de tampons vaginaux, de ne pas prendre de bain ni avoir de relations sexuelles. Les complications sont rares: Perforations utérines qui le plus souvent ne posent pas de problèmes si l’on s’en rend compte durant la procédure. Des consignes seront données à la sortie afin de ne pas hésiter à consulter en cas de douleurs abdominales, de fièvre, de saignements importants ou de pertes malodorantes. HYSTÉROSCOPIE Vue hystéroscopique de la résection d’un fibrome LA CŒLIOSCOPIE La cœlioscopie permet de visualiser l’intérieur de la cavité abdominale à l’aide d’une caméra. Technique, inventée en France par le Pr R. Palmer puis développée par MA Bruhat et son équipe, Permet de réaliser la plupart des interventions de chirurgie gynécologique sans avoir à ouvrir la paroi abdominale. Avantages: réduction des douleurs post-opératoires, du risque infectieux et sur le plan esthétique, elle limite les cicatrices abdominales. Durée d’hospitalisation réduite par rapport à une intervention « conventionnelle » par laparotomie.  LA CŒLIOSCOPIE Indications: Grossesse extra-utérine. Selon les cas, le chirurgien pratiquera une salpingotomie (ouverture de la trompe et aspiration du sac de grossesse) ou une salpingectomie (ablation de la trompe). Infertilité. explorer le pelvis : l’aspect des trompes, des ovaires, de l’utérus, la présence d’endométriose et les éventuelles séquelles d’infection. Lors de cette intervention, on réalisera une épreuve au bleu qui consiste à faire passer à l’intérieur de l’utérus, à travers le col, un produit bleu dans les trompes pour s’assurer de leur perméabilité. il pourra être nécessaire de réaliser une réparation de la trompe (plastie tubaire ou néosalpingostomie) ou parfois son ablation. Dans certaines pathologies ovariennes (ovaires polykystiques), on pourra être amené à réaliser un « drilling » ovarien, qui consiste à réaliser de petits trous dans l’ovaire pour stimuler l’ovulation. LA CŒLIOSCOPIE Ablation d’un kyste de l’ovaire : kystectomie (taille importante, aspect suspect à l’échographie, enrainant une torsion de l’ovaire et de la trompe. Infection pelvienne. Lors de suspicions de salpingite (infection des trompes) ou de pyosalpinx (abcès de la trompe), il est indiqué de faire une cœlioscopie pour confirmer le diagnostic, et réaliser des prélèvements afin de traiter au mieux l’infection. Ovariectomie (ablation de l’ovaire) ou annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe). Ces interventions sont réalisées le plus souvent après la ménopause notamment en cas de risque important de dégénérescence en cancer (antécédents familiaux, mutations génétiques). LA CŒLIOSCOPIE Fibromes. La myomectomie peut être réalisée par cœlioscopie chez les patientes ayant un désir de grossesse et en fonction de la taille et de la localisation Hystérectomie indiquée en cas de ménorragies, chez des patientes n’ayant plus de désir de grossesse, fibromes symptomatiques, cancer du col utérin ou de l’endomètre ou prolapsus (descente d’organes). Promontofixation. Il s’agit du traitement par cœlioscopie de la descente d’organe (utérus, vessie, rectum). L’intervention consiste à « remonter l’utérus » en le fixant aux ligaments situés en avant du sacrum par l’intermédiaire d’une bandelette non résorbable. LA CŒLIOSCOPIE Curages pelviens et lombo-aortiques. Lors du traitement des cancers de l’utérus, il peut être nécessaire d’enlever certains ganglions situés dans le pelvis ou le long de l’aorte. Endométriose. Une cœlioscopie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic évoqué par les examens d’imagerie (échographie et /ou IRM) et traiter chirurgicalement. LA CŒLIOSCOPIE Technique opératoire Sous anesthésie générale, l’abdomen est gonflé avec du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un trocart (tube creux) mis en place sous l’ombilic. Cette insufflation est indispensable pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale et repousser l’intestin. Dans ce trocart, est introduit une fibre optique reliée à une caméra (chirurgie « vidéo-assistée »). Les images de l’intérieur de la cavité abdominale sont transmises sur un écran visible par le chirurgien et ses aides. D’autres trocarts de 5 à 10 mm sont ensuite introduits à travers la paroi afin de pouvoir y glisser des instruments (pinces, ciseaux, instruments de coagulation…) qui vont permettre de réaliser l’intervention chirurgicale. LA CŒLIOSCOPIE La durée de la procédure dépend du geste réalisé et peut aller de 30 minutes à plusieurs heures Après l’intervention, la patiente passe environ deux heures en salle de réveil puis elle retourne dans sa chambre. Hormis les effets secondaires possibles de l'anesthésie (nausées, vomissements, somnolence...), certains désagréments peuvent survenir dans la période post- opératoire : en particulier des phénomènes douloureux, principalement au niveau abdominal mais pouvant s’étendre aux épaules, au 2 ou 3e jour. Ils sont liés à la présence du gaz (CO2) résiduel qui irrite le péritoine. La sortie a lieu le jour même pour les procédures les plus simples, et jusqu’à quatre à cinq jours après l’intervention pour les procédures les plus lourdes. LA CŒLIOSCOPIE La chirurgie du sein La chirurgie a une place primordiale dans la prise en charge des cancers du sein. Elle est proposée le plus souvent en première intention et va en général être complétée par d’autres traitements tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et/ou l’hormonothérapie. La chirurgie a pour but de pratiquer l’exérèse du tissu mammaire cancéreux et chez la plupart des patientes on prélèvera un ou plusieurs ganglions lymphatiques situés au niveau de l’aisselle. La technique proposée va dépendre des caractéristiques de la tumeur (taille et localisation dans le sein). La chirurgie du sein La chirurgie mammaire conservatrice ou tumorectomie Elle consiste à retirer la tumeur et une petite quantité du tissu qui l’entoure de façon à conserver la plus grande partie du sein. Elle respectera le plus possible le galbe du sein et le mamelon. Elle est réalisable en cas de tumeurs de moins de 3 cm si le volume du sein le permet. Elle peut parfois être proposée pour des tumeurs plus volumineuses mais n’excédant pas 5 cm, grâce à l’utilisation combinée de techniques de chirurgie classique et de chirurgie plastique. On parle alors d’oncoplastie. La chirurgie du sein La chirurgie mammaire non conservatrice ou mastectomie Cette chirurgie consiste à pratiquer l’exérèse de la totalité du sein, y compris l’aréole et le mamelon. Elle s’impose quand la tumeur est de taille trop importante ou quand il existe plusieurs tumeurs cancéreuses dans le même sein. Cicatrice de mastectomie La chirurgie du sein La chirurgie ganglionnaire axillaire En cas de cancer du sein infiltrant, il est nécessaire de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques dans le creux du bras. L’envahissement ganglionnaire par les cellules cancéreuses est un critère important pour juger de la nécessité de traitements complémentaires : chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie des ganglions. Effets secondaires: raideur de l’épaule, douleurs ou un gonflement du membre supérieur entraînant un gros bras (appelé lymphœdème). Conclusion