Chapitre 5 : Médecine Générale PDF

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Chapitre 5 : Médecine générale Date de création @28 novembre 2024 19:55 Cours HSM Type Conférence Supports/Ressources Chapitre_5_Medecine_generale.pdf Mettre au propre INTRODUCTION Pendant longtemps la définition de la médecine générale à été donnée par défaut, dans le mouvement de construction de la médecine par spécialisation. Michel Arliaud écrit « il n’y a de médecine dite générale que dans un système marqué par la spécialisation sinon cette appellation serait superflu … (il parle trop flemme de tout écrire) » Médecine générale : C’est une formation scientifique commune à tous les médecins, fortement marquée par la biologie et dispensée par des enseignants hospitalo- universitaires (les médecins généralistes ne travaillent pas à l’hôpital mais ce qui les forment ne sont que des hospitaliers). Les médecins généralistes qu’on consulte sont une modalité extra hospitalière d’exercice de la médecine caractérisée par une offre de diagnostic et de soin prodigué à la population dans son ensemble dans son cadre de vie quotidien (médecine de ville). Une médecine dite de famille qui emprunte son savoir essentiellement à différentes spécialités : médecine interne, gynécologie obstétrique, pédiatrie, chirurgie et la psychiatrie. Elle s’appuie à la fois sur la biologie mais aussi différentes sciences du comportement. La définition moderne de la médecine de famille/ générale a été donné et adopté par exemple par des institutions internationales comme le bureau américain de la médecine de famille qui la définie comme « une démarche de Chapitre 5 : Médecine générale 1  soin globale mettant un accent particulier sur l’unité familiale et dans laquelle la responsabilité du médecin n’est ni limité par l’âge du patient, ni par leur sexe, ni par un organe ou une entité pathologique particulière. Avec les « ni » on a une illustration de pourquoi c’est une définition par défaut. Pendant longtemps, on a défini la médecine générale comme ce que n’est pas et pas comme ce que c’est. Dans la deuxième moitié du XXe siècle, au moment où la définition se stabilise, on a un mouvement de technicisation et de spécialisation qui marque l’ensemble de la médecine mais elle sera toujours prise en défaut. Définition pratique de la médecine générale : Médecine qui traite au sein même d'une population sans sélection a priori, les demandes de soin. La question c’est : jusqu’où va ce traitement ? La médecine générale était dévalorisée à cause des spécialisations, elle avait une place ambiguë. PLAN 1. Aux origines historiques et aux fondements juridiques de la profession de médecin généraliste : la construction d’un monopole 2. Des exclus de l’élite au mouvement de spécialisation de la médecine générale 3. Qui sont et comment travaillent les médecins généralistes ? 1- Aux origines historiques et aux fondements juridiques de la profession de médecin généraliste : la construction d’un monopole Construction d’un monopole = à un moment de l’histoire, seuls les médecins pouvaient exercer la médecine. Dans un premier temps, il faut revenir au forme varié dans l’histoire des moyens de lutter contre la maladie. Par exemple, Claudine Herzlich dans L’émergence Chapitre 5 : Médecine générale 2  de la médecine moderne et son rôle dans la prise en charge de la maladie insiste sur le fait qu’au Moyen Âge, la prise en charge des maladies n’était pas majoritairement faite par les médecins, c’était les devins, les guérisseur qui assurent la prise en charge des problèmes de santé en faisant appel à des remèdes empirique, des rituels magiques ou du religieux. Ses gens travaillaient ensemble car les représentation de la maladie au moyen âge était relié à des conceptions plus générales de l’univers, des Dieu de la personne, de la famille… C’est avec l’avènement de la médecine scientifique moderne qui progressivement va imposer une prédominance du savoir des médecins. A partir du 17e siècle, la médecine scientifique moderne se caractérise par la prédominance progressive d’une orientation empirique/clinique qui va de pair avec la spécialisation de la fonction du médecin. Savoir proprement médical : savoir spécialisé de lutte contre la maladie, c’est différent d’un savoir religieux ou magique. Ce savoir proprement médical s’impose au 17e siècle, mais elle trouve ses racines bien plutôt notamment dans la médecine de Galien (né dans la Rome du 2e siècle après J-C, ses œuvres vont circuler de siècle en siècle, grâce à des traductions en latin -langue des médecins au 17e siècle- et en arabe). C’est autour du savoir des traités de Galien que vont progressivement se structurer des espaces d’apprentissage de la médecine moderne. Par exemple, au 12e siècle (1140), en Italie, à l’école de salerne le Roi de Naples et de Sicile va créer le premier titre de docteur en médecine. Ça, c’est le premier temps ou va commencer à structurer une référence à un savoir médical différent de celui des devins ou des prêtres car il y a un diplôme avec un titre. Dans un second temps, un siècle plus tard, création des premières universités de médecine en France. La première est celle de Montpellier en 1220, celle de Paris 1253. Cette création du titre de médecin va de pair avec une formation spécialisée. Toutefois, à cette époque le rôle du médecin reste limité à cette époque jusqu’au 17e siècle, ils n'interviennent pas sur les corps, il y avait des barbiers et des chirurgiens (avant ils étaient moins valorisé qu'un médecin comme il ne parlent pas latin). Chapitre 5 : Médecine générale 3  Il faut attendre le 19e siècle, pour que progressivement la médecine impose son monopole exclusif dans le traitement et la prise en charge des maladies. En 1803, est définie l’exercice légal de la médecine selon un critère de compétence c’est-à-dire qu’il faut faire preuve de la démonstration de ses compétences pour pouvoir exercer comme médecin. Ses compétences passent par deux types de diplômes : doctorat en médecine, traitent les riches brevet d’officier de santé (moins valorisé que doctorat), ils interviennent sur le champs de bataille ou pour traiter les populations les plus pauvres des villes Le point commun entre des barbiers et des chirurgiens-dentistes, c'est que ce sont des groupes professionnels qui savent manier des objets coupants et qui ont aussi une connaissance certes relative et limitée à l'époque de l'asepsie, c'est-à-dire de la possibilité d'intervenir dans des conditions plus ou moins saines pour ne pas empirer le mal en ayant recours à ces objets coupants. Une des méthodes d'asepsie la plus développée à cette époque, c'est le fait de passer les objets sous la flamme pour, si ce n'est les rendre complètement stériles, du moins les rendre moins vecteurs d'autres maladies. Jusqu’à la fin du 19e siècle, la situation des médecins en dépit du fait qu’ils aient un doctorat reste encore fragile dans la société, ils ont pas de clientèle solvable, des honoraires mal payés, concurrence multiples (sage-femme, religieux, officier de santé…) ou encore des practiens plus populaires que l’on repere chez des medecins de campagne (on parle de medecin de campagne qui si ils sont diplomés en médecine vont quand même exercer leur métier en lien avec leurs origines sociales souvent dans des lieux plus defavorisés on retrouve ses exemples dans la littérature : Honoré de Balzac il compare les medecins de quartier à des domestiques). C’est à la fin du 19e siècle, qu’on peut repérer l'avènement de la médecine clinique et expérimentale. Le statut du médecin connaît un statut décisif c'est à partir de ce moment qu’on va pouvoir plus facilement repérer ce que sont les spécificités de la médecine générale par rapport à d’autres moments. La loi du 30 novembre 1892 définit le monopole de l’exercice de la médecine par les médecins. “Nul ne peut exercer la médecine en France s’il n’est muni d’un diplôme de docteur en médecine, ce diplôme est délivré par le gouvernement français à la suite d'examens qui sont réalisés dans un établissement d’enseignement supérieur médical d’état”. Chapitre 5 : Médecine générale 4  Quelque temps avant la loi, il restait déjà que 10% d’officiers de santé. La construction d’un monopole ce fait sur le temps long : à partir de la 1er fac de médecine au 2e siècle jusqu’en France à la loi de 1892. Quels sont les motifs qui poussent les officiers à se retirer ? l’industrialisation (bcp plus d’ouvrier donc besoin de vrai médecin) les progrès scientifiques la mobilisation collective du groupe des docteurs en médecine. Leurs actions auprès de l'État sont importantes pour faire valoir les progrès du savoir et pour faire reconnaître ces progrès du savoir et la nécessité d'être les seules à dispenser des soins à partir de ce savoir. le rôle de l’état (reconnaisse le monopole) Il y a un lien entre les élites administratives et les élites économiques qui valorisent les progrès scientifiques, les uns et les autres ont intérêt à ce que la population soit en bonne santé. Les uns pour nourrir l'appareil productif et les autres pour s'assurer une clientèle. On ne peut pas comprendre l’évolution de la profession médicale et progressivement le statut de la médecine générale si on ne l’inscrit pas dans une histoire politique et sociale plus large. A compter du 20e siècle, les fac de médecines forment des docteurs en médecine omnivalent qui s'installent sur l’ensemble du territoire national. Et c’est à ce moment que l’on peut dater les prémices de la naissance de la médecine générale selon la définition moderne. 2- Des exclus de l’élite au mouvement de spécialisation de la médecine générale : de la socialisation paradoxale à l'hôpital à l’universitarisation Dans cette partie, on va s’intéresser à l’identification de ce qu’est cette médecine générale par défaut avec une partie qui est dédiée à une exclue de l’élite (hospitalo-universitaire) à la spécialisation de la médecine générale puisque depuis 2004, la médecine générale est une spécialité. PLAN Chapitre 5 : Médecine générale 5  Socialisation paradoxale à l’hôpital : les médecins généraliste sont formés à l’hôpital alors qu’ils ne vont jamais y exercer Universitarisation de la médecine générale : la médecine générale est entrée à l’université Les médecins généralistes qu’est-ce que c’est ? Comment progressivement c’est devenue une spécialité enseignée dans les facultés ? 1958 : création par une réforme importante de centres hospitalo- universitaires (CHU). Jusqu’à cette date, la médecine était enseignée dans des facultés et pratiquée dans des cabinets. Les hôpitaux étaient les lieux de la médecine des pauvres. Avec la réforme porté par Robert Debré (pionnier de la pédiatrie) il y a la création des CHU, on réunifie le lieu où on enseigne, le lieu où on fait de la recherche et le lieu ou on soigne. Ils deviennent les lieux de l’excellence (1958). C’est pour ça qu’on dit exclue de l’élite hospitalo universitaire, c’est à dire que à partir de 1958, quand on est enseignant (prof université, praticien des hospitaliers …) ça renvoie forcément à être praticien hospitalier. La réforme de 1958, c’est aussi le moment où s'accentue la création des spécialités médicales. En 2004, c’est le moment où la médecine générale devient une spécialité. Ce qui différencie la médecine générale des spécialités, c'est qu’il n’y avait pas de concours pour la médecine générale. A partir du moment où on crée les CHU, on accentue la sélection par concours pour accéder aux spécialités médicales. (Un médecin généraliste c’est celui qui ne passe pas d’internat). La médecine générale = pratique de la médecine sans spécialité des études médicales qui va différencier 3 cycles : Deux communs à tous : externat Et le troisième se divise en 3 voie ⇒ les 2 premières sont sur concours (soit c’est un concours pour faire une spécialisation médicale soit pour faire une spécialisation chirurgicale) et la 3eme qui est sur la pratique de la médecine générale qui ne passe pas par le même type de concours La voie la plus prestigieuse et sélective est celle de la chirurgie. On passe par le concours de l’internat qui est subdivisé en 2 voie : Chapitre 5 : Médecine générale 6  on passe l’internat pour être interne en CHU On passe l’internat pour être interne en centre hospitalier non universitaire (=hôpitaux périphériques) c’est moins valorisant que le CHU On peut aussi se spécialiser sans passer par l’internat en faisant un CES (certificat d’études spécialisé) J’ai rien compris Autre explication qu’elle a donné : Y’a 3 cycles, et dans le 3ème y’a 3 voies : ⇒ une qui est celle du concours d’internat elle est destinée aux médecins qui veulent se spécialiser ( en filière valorisée car ils ont accès au chu ou dans des filières moins valorisée dans les hôpitaux périphériques) ⇒ ils peuvent aussi se spécialiser sans passer d’internat avec un CES ⇒ enfin il y’a ceux qui font aucun CES et concours de l’internat, ceux sont les médecins généraliste qui soutiennent une thèse de médecine On remarque qu’il y a une forme de hiérarchisation par les modalités de diplômes qui va différencier les spécialistes entre eux, l’élite étant celle qui a accès au chu, des spécialistes qui vont exercer en ville (généralement ceux qui ont fait un CES) et des médecins généralistes qui ne vont rien passer de tout ça. Ce qui change avec cette réforme de 1984, c’est le fait que l’internat de spécialités devient un concours qui va être organisé à l’échelle nationale. Et ses futurs spécialistes vont faire 4 années en moyenne et obtenir un diplôme d’études spécialisé à l'issue de ce concours. ELLE A RE EXPLIQUE ⬇️🙃 Les 3 cycles c’est avant 1984 et en 1984, on va changer ses trois cycles. De 1958 à 1984, il y a 3 cycles et pas d’internat en médecine générale. Il y’a un internat pour les spécialités Un CES pour les spécialités moins valorisé que celle de l’hôpital Pas d’internat en médecine générale A partir de 1984, on est plus sur 3 filières mais 2 : Un internat de spécialité qui va être passé par des étudiants qui vont le passer à l’échelle d’une ou plusieurs région et qui vont forcément être formé en CHU Chapitre 5 : Médecine générale 7  (plus de distinction entre CHU et hôpitaux périphérique) Ce qui passe par le CHU c’est les futures spécialistes de quelques spécialités que ce soit. Ce qui change en 1984, c’est que le titre d’interne va être accessible au médecin généraliste mais qui ne vont pas pour autant passer un concours. Ils vont avoir une formation après ses deux premiers cycles qui va durer 2 ans ou pour les spécialistes ça dure 4 ans. Donc on a les 2 premiers cycles qui sont communs aux deux groupes et dans le 3ème cycle ceux qui passent l’internat de spécialités vont être à minimum 4 ans et ceux qui ne passent pas l’internat mais qui vont être faisant fonction d’interne (généraliste) vont être formés pendant 2 ans. (Autre explication à l’écrit) Au début des années 1980, on est encore dans une définition qu’on retrouve, dans un article de Marie Jaisson l’honneur perdue du médecin généraliste « ses médecins généralistes sont ceux qui n’ont pas voulu se présenter au concours d’internat de spécialité ou ceux qui y ont échoué et sont voué à la médecine générale ». On comprend que ceux qui font de la médecine générale c’est ceux qui n’ont pas réussi. A partir de ce moment là, les futurs médecins généralistes réclament le titre d’interne mais ceux qui ont passé l’internat de spécialités (l’élite hospitalo…) leur refuse la possibilité d’être considéré comme des internes puisque pour eux, il y’a tout un débat autour de la sémantiques, ne peut être interne que quelqu’un qui a réussi le concours de l’internat. Les généralistes sont rabaissés et considérés comme médecin par défaut alors que dès les années 80, ils assurent les soins primaires (prise en charge des besoins de santé des populations, dans tout ce qui est dépistage et soins des infections courantes). Marie Jaisson parle de sentiment de déclassement dans un de ses ouvrages « ce malaise à commencé lorsqu’on a institué au niveau de la formation initiale une sélection d’une généraliste par l’échec ». Sélection par l’échec : si on était collé aux concours de fin d’études on était généraliste et si on était reçu on était spécialistes. (Pas trop compris) « Le médecin de famille se sent donc en échec par rapport aux spécialiste ». D’autres sociologues Martine Bungener et Isabelle Baszanger disent que la situation est paradoxale car le médecin généralistes prend en charge la santé Chapitre 5 : Médecine générale 8  des populations alors que dans l'organisation du système de santé depuis 1958, la formation de tous les médecins est faite en CHU. Ils sont formés dans des institutions qui ne connaissent pas la pratique de la médecine qu’ils vont avoir. D’où les termes de définitions par défauts ou spécialisation en creux. Il y a un creux par rapport à ce qu’est une vraie spécialisation. Socialisation : incorporer des normes qui sont communes à un groupe professionnel Dans la socialisation professionnelle, on incorpore les normes de la médecine clinique et ses normes (pour les médecins généralistes) sont celles de l’hôpital et pas celles qu’ils auront à faire dans leur pratique quotidienne. Les sociologues et historiens de l’époque considéré que Jusqu’au début des années 2000, la médecine générale et les médecins généralistes sont dans « une position conceptuellement et hiérarchiquement dévalorisé ». Conceptuellement : définie comme des non spécialistes Hiérarchiquement : subordonné à l’ordre hospitalo universitaire 3- Qui sont et comment travaillent les médecins généralistes ? Les médecins généralistes constituent une part importante du système de santé en France, mais leur profession a évolué au fil des années, notamment avec une diversification de leurs pratiques et une féminisation croissante. À partir des données récentes et des analyses sociologiques, on peut identifier plusieurs traits caractéristiques de cette profession, à la fois du point de vue démographique, social et organisationnel. 1. Données démographiques et évolutions récentes Les médecins généralistes représentent environ 42,5% de l'ensemble des médecins en France en 2022, un pourcentage en légère baisse par rapport à 50% en 2007. Cette diminution s'explique par l'augmentation de la spécialisation et par une baisse du nombre de jeunes médecins se dirigeant vers la médecine générale. En revanche, le nombre de médecins spécialistes, notamment dans les spécialités médicales, continue d'augmenter. En 2022, la densité moyenne des médecins généralistes était de 132 pour 100 000 Chapitre 5 : Médecine générale 9  habitants, bien supérieure à celle des spécialistes chirurgicaux (30,7 pour 100 000) mais inférieure à celle des spécialistes médicaux (104,6 pour 100 000). L'âge moyen des médecins généralistes a aussi évolué, se situant autour de 49,9 ans en 2021, après avoir atteint 51 ans en 2014. Cette moyenne élevée indique un vieillissement de la profession, qui, couplé à la désertification médicale, peut poser des défis pour le renouvellement des effectifs. 2. Féminisation et origines sociales La profession de médecin généraliste connaît une féminisation croissante, avec 52,5% de femmes parmi les médecins généralistes en activité régulière en 2022, contre 50,4% en 2020. Ce phénomène est particulièrement marqué dans les jeunes générations. En parallèle, les médecins généralistes restent une profession moins "favorisée" socialement que les spécialistes. Selon les données sur les origines sociales, 40% des médecins généralistes avaient un père cadre supérieur, contre 51% des spécialistes. Cette différence souligne un écart notable entre ces deux groupes professionnels, où les médecins généralistes restent plus souvent issus de milieux modestes. 3. Conditions d'exercice et évolution vers un modèle plus collectif Le mode d’exercice des médecins généralistes a considérablement évolué. Tandis qu'ils exerçaient traditionnellement en libéral, de plus en plus de médecins choisissent aujourd’hui de travailler en groupe ou dans des structures pluriprofessionnelles. En 2022, 70% des médecins généralistes exerçaient en groupe, une part en nette progression depuis 2010, et près de 40% choisissaient l’exercice pluriprofessionnel. Ce modèle, qui regroupe plusieurs professionnels de santé (infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues, etc.), vise à améliorer la prise en charge des patients et à répondre aux défis du système de santé, notamment la surcharge de travail et la désertification médicale dans certaines régions. Les cabinets pluriprofessionnels représentent aujourd’hui une réponse aux nouvelles exigences de coordination des soins, de prévention et de prise en charge des pathologies chroniques. Selon une étude de la Drees en 2022, quatre médecins généralistes sur dix exercent dans de telles structures, ce qui montre une nette tendance vers un exercice plus collectif, favorisant l'interdisciplinarité. 4. Désertification médicale et inégalités territoriales Chapitre 5 : Médecine générale 10  Le phénomène de désertification médicale touche particulièrement les médecins généralistes, notamment dans certaines régions de France. En 2022, des zones comme les départements ruraux ou les zones urbaines sensibles connaissent un déficit important de médecins généralistes. Certaines régions d'Outre-mer, comme La Réunion, et des départements comme la Seine-Saint- Denis et le Val d'Oise en Île-de-France enregistrent les plus faibles densités de médecins, avec des baisses importantes des effectifs depuis 2010. La baisse de la densité médicale dans ces régions entraîne des inégalités d'accès aux soins pour les populations locales, qui dépendent souvent des médecins généralistes comme "pivots" du système de santé. La désertification touche particulièrement les zones rurales, mais se manifeste également dans certaines zones urbaines, où les médecins généralistes sont moins nombreux et peinent à répondre à une demande croissante. 5. Un tournant vers le salariat Un autre phénomène marquant dans l’évolution des pratiques des médecins généralistes est la montée en puissance du salariat, notamment dans les structures publiques ou semi-publiques. En 2017, 63% des nouveaux médecins choisissaient un mode d’exercice salarié, contre seulement 43% dans l’ensemble des médecins en exercice. Ce modèle est perçu par certains médecins comme une réponse aux contraintes de gestion administrative, de rentabilité et de rythme de travail. Le salariat permet également de se dégager des soucis financiers liés à l'installation en libéral et de bénéficier d'une plus grande sécurité sociale. Le salariat se trouve renforcé par la mise en place des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé, qui offrent des conditions de travail plus stables et moins contraignantes que l'exercice libéral traditionnel. Conclusion Les médecins généralistes sont au cœur du système de soins en France, mais leur profession traverse des mutations profondes. La féminisation, le vieillissement de la population médicale et l’évolution vers des structures de soins collectives et salariales modifient leur rôle traditionnel. Malgré une densité relativement élevée de médecins généralistes par rapport aux autres spécialités, la désertification médicale et les inégalités territoriales restent des défis majeurs. La profession s’adapte en cherchant à répondre aux enjeux Chapitre 5 : Médecine générale 11  de l’accessibilité aux soins, tout en évoluant vers des pratiques plus collaboratives, qui visent à renforcer la coordination des soins et la prise en charge des patients, notamment dans un contexte de vieillissement démographique et de pathologies chroniques. Chapitre 5 : Médecine générale 12