Règles Générales De L'antibiothérapie PDF

LES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE Pr Hanène Ghozzi Labo Pharmaco  Introduction  La bactérie : est un microorganisme constitué d’une capsule, contenant le matériel génétique.  La classification des bactérie est basé  sur la morphologie  cocci (sphère) ou ...

LES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE Pr Hanène Ghozzi Labo Pharmaco  Introduction  La bactérie : est un microorganisme constitué d’une capsule, contenant le matériel génétique.  La classification des bactérie est basé  sur la morphologie  cocci (sphère) ou  bacille (bâtonnet),  la coloration de Gram  positive ou  négative et  les caractères culturaux  aérobie ou  anaérobie (capacité de vivre en milieu aérobie).  Cette classification est importante pour le choix de l’antibiotique.  Introduction Un peu d’histoire Début XXème siècle → infections bactériennes = 1ère cause de décès Sir Alexander Fleming Découverte de la pénicilline en 1928 Prix Nobel en 1945 1940-1960 : nombreuses familles découvertes  Introduction  Les antibiotiques : Substance d’origine naturelle ou synthétique utilisée contre les infections causées par les bactéries de par leur capacité à s’opposer à la multiplication bactérienne, ou à les détruire.  Les antibiotiques bactériostatiques : inhibent la prolifération bactérienne  Les antibiotiques bactéricides : tuent les bactéries.  Spectre d’activité: ensemble des espèces bactériennes vis-à-vis desquelles un ATB est habituellement actif.  Introduction  Spectre d’activité: ensemble des espèces bactériennes vis-à-vis desquelles un ATB est habituellement actif.  Antibiogramme : technique de laboratoire visant à déterminer les concentrations minimales inhibitrice (CMI) d’une souche bactérienne vis-à-vis d’un ou plusieurs antibiotiques (sensibilité). Permet de choisir le traitement que l’on va administrer au patient. Sensible : probabilité forte de succès thérapeutique. Résistant : probabilité faible de succès thérapeutique. Intermédiaire : succès thérapeutique imprévisible.  Pharmacologie des antibiotiques  Action sur bactérie → bactériostatique ou bactéricide  Interagissent aussi avec l’organisme Organisme EI Bactérie Antibiotique  Les cibles des antibiotiques 1. Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne bêtalactamines, fosfomycine, glycopeptides. 2. Inhibition de la synthèse de la membrane cytoplasmique Polymixines 3. Inhibition de la synthèse d’ADN Fluoroquinolones. 4. Blocage de l’ARN polymérase Rifamycine 5. Inhibition de la synthèse protéique (ribosome) Aminosides, macrolides et apparentés, tétracyclines, chloramphénicol 6. Inhibition de la synthèse d’acide folique Sulfamides, triméthoprime Le choix d’un traitement antibiotique o Meilleur compromis entre critères – Pharmacocinétiques → site de l’infection – Microbiologiques → Spectre – Physiopathologiques → CI éventuelles (grossesse, enfant, allergies, IR…) – Toxiques – Economiques o Associations possibles (réservées aux infections graves) o Voie et rythme d’administration Inefficacité ≠ résistance!  L'antibiorésistance  Émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs ATB.  Résistance: problèmes rencontrés en thérapeutique en ville et surtout à l'hôpital. → Le nombre d'ATB efficaces se restreint : PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE. o Deux types de résistance bactériennes aux antibiotiques :  La résistance naturelle : elle existe d'emblée si le germe n'appartient pas au spectre de l'ATB.  La résistance acquise :  due à l'emploi abusif de l’antibiotique → apparition de germes mutants dus au traitement ATB lui même.  Résultat d'une prise de trop courte durée de l'ATB ou d'une automédication répétitive.  Résistance croisée dans une même famille ( ex: résistance à toutes les pénicillines ).  CONCLUSION Pour conclure, il est important de:  pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible)  respecter la durée de l'antibiothérapie;  éviter l'automédication. LES ANTIBIOTIQUES Pr Hanène Ghozzi Labo Pharmaco  Introduction  Les antibiotiques : substance naturelle ou synthétique utilisée contre les infections causées par les bactéries.  Molécules capables d'inhiber la croissance ou même de tuer des bactéries, sans affecter l'hôte (cellules eucaryotes).  Antibiotiques d’origines naturelles : champignons, bactéries.  Modifications chimiques → améliorer activité antibactérienne et/ou modifier des paramètres pharmacocinétiques essentiels.  Actuellement, la plupart des antibiotiques en usage clinique: semi-synthèse ou par synthèse totale.  Pénicillines G et V Classification Pénicilline G (parentérale) Pénicilline V (orale) Médicaments Benzylpénicilline Penicilline G® Phénoxyméthylpénicilline Extencilline ® (forme retard) Oracilline® Spectre Streptocoques, Neisseria, Treponema pallidum Pharmacocinétique Instable en milieu acide → Stable en milieu acide → per os absorption digestive nulle ; Demi‐vie courte diffusion correcte Indications Syphilis Prophylaxie ++ Erysipèle, RAA EI Troubles digestifs Allergies : manifestation cutanées++ (maculopapuleuses), œdème Quincke Extencilline® → injection IM très douloureuse Administration IV ou IM (inj unique pour 2 à 4 prises/j selon indications Extencilline®)  Pénicillines A et M Classification Pénicillines A Pénicillines M Médicaments Amoxicilline Clamoxyl®, Amoxicilline + acide Oxacilline Bristopen® Saifoxyl® clavulanique Cloxacilline Ampicilline Augmentin®, NovaClav® Spectre Streptocoques Elargissement du spectre Staphylocoques (pneumocoques : PSDP!), aux germes producteurs (= « méti‐S ») entérocoques, Neisseria, de B‐ lactamase Rq : staphylocoques résistants aux pénicillines M « méti‐R » entérobactéries PK Absorption digestive bonne pour amox et péni M, mauvaise pour ampicilline Bonne diffusion tissulaire Indications Nombreuses ! Inf. broncho‐pulmonaires, Infections à ORL, urinaires, maladie de Lyme, endocardite, etc. staphylocoque méti‐S EI Troubles digestifs, Allergies+++ Réactions cutanées augmentées si association allopurinol (Zyloric®) ou MNI Administration Amox: orale, IM, IV ; Augmentin® : orale ou IV (pas orale, IM, IV IM) →dilution dans NaCl (pas glucosé) Ne pas dépasser 1g en IVD (au‐delà : perf 30 min)  Céphalosporines Classification C1G C2G C3G Médicaments Cefaclor Cefuroxime Orales Injectables C3G à Alfatil®, Zinnat®, Cefixime Cefotaxime spectre Cefalexine Cefamandol, Oroken®, Claforan®, étendu Keforal®, Cefoxitine, Cefpodoxime Ceftriaxone (« C4G ») Cefradine Cefadroxil, Orelox®, Rocephine®, Cefepime Cefalotine, Cefotiam Ceftazidime Axepim®, Cefazoline, Taketiam® Fortum® Cefpirome Cefatrizine Cefrom® Spectre Cocci, Elargi vers Activité supérieure sur BGN entérobact. BGN ceftazidime, cefepime, cefpirome → pyo Administration Orale, IV ou Orale, IV ou Orale IV ou IM Cefepime : IV IM (selon IM Ceftriaxone ou IM molécules) Nombreuses Cefpirome : IV incompatibilités; uniquement NE PAS MELANGER AU CALCIUM Céphalosporines : EI et surveillance  Allergies o Réactions cutanées++ (urticaire, éruptions maculo-papuleuses) o Éosinophilie, œdème de Quinke… choc anaphylactique o Réactions croisées avec pénicillines : < 10% des cas  Ceftriaxone → précipitation avec calcium o Manifestations hépatobiliaires ou rénales  Troubles digestifs  Douleurs au point d’injection  Encéphalopathies très rares (surtout si très fortes doses, insuffisance rénale) Carbapénems  Spectre large, traitement des infections graves en milieu de réanimation: Tiénam® (imipénème/cilastatine) Monobactams : Azactam® (aztréonam)  Aminosides Amikacine, gentamicine, tobramycine, streptomycine Spectre large: Staph, BGN, Listéria inhibition de la synthèse protéique Bactéricide concentration-dépendants Pas de voie orale → IM Mauvaise Diffusion Elimination rénale Ototoxicité→ troubles auditifs irréversibles Néphrotoxicité ✓ Surveillance créatininémie et STP (taux résiduels) ✓ Bonne hydratation Rares : allergie cutanée /blocage neuro-musculaire  Macrolides et apparentés Gram + essentiellement Bonne pénétration cellulaire Bactériostatiques actifs sur certaines bactéries intracellulaires (légionnelle) Inhibiteurs du CYP3A → interactions++ Usage ambulatoire+++ Clarithromycine, érythromycine, Utilisation possible pendant grossesse roxithromycine Érythromycine, Spiramycine, Clarithromycine, … Pristinamycine (Pyostacine®), Clindamycine, … Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, gastralgies), surtout avec érythromycine IV (augmentation motilité intestinale). Clindamycine : 10% de colite pseudomembraneuse (diarrhée profuse parfois sanglante, fièvre, douleurs abdominales suite à un traitement ATB) à arrêt de traitement.  Fluoroquinolones Spectre large +++ Bonne pénétration cellulaire Bactéricidie rapide Attention aux résistances ! Très bonne diffusion (y compris dans l’os) ✓Cystite, pyélonéphrite, Diffusion ds cellule → actives contre germes IC ✓Infections ostéoarticulaires Excellente biodisponibilité orale → voie orale++ ✓Infections broncho-pulmonaires (légionellose). Ciprofloxacine Ciflox® , Lévofloxacine Tavanic®, Ofloxacine Oflocet®, Pefloxacine Peflacine® Photosensibilisation → éviter exposition solaire, protection Tendinopathies (rupture tendon d’Achille) → attention activité Baisse du seuil épileptogène Troubles du rythmes (rares) Arthralgies, arthropathies (enfants++) → usage restreint  Glycopeptides Vancomycine/ téicoplanine Targocid® Usage hospitalier Actifs sur Gram+ (y compris SAMR!) Réservés aux infections graves, notamment à SAMR Bactéricidie Marge thérapeutique étroite /Toxicité rénale → STP Vancomycine : perfusion IV lente (>1 h) toutes les 12h ou perfusion continue (PSE) Téicoplanine : IV ou IM Traitement de choix des infections à SAMR Non résorbé par voie digestive (voie orale traitement de la colite pseudomembraneuse). Néphrotoxicité et ototoxicité : vancomycine > Téicoplanine. Une surveillance de la fonction rénale et auditive est nécessaire pendant le traitement. Syndrome de l’homme rouge : érythème de la tête et du tronc associé à un prurit et des bouffées de chaleur liés à une perfusion trop rapide de la Vancomycine.  Sulfamides Sulfaméthoxazole + triméthoprime = cotrimoxazole Bactrim® VO ou IV Association bactériostatique inhibant la synthèse d’acide folique bactériostatiques prévention toxoplasmose, pneumocystose ; infections à staphylocoques, etc. ✓Allergies ✓Toxicité hématologique → thrombopénie, anémie hémolytique → surveiller NFS ✓Troubles digestifs  Association au méthotrexate (MTX) : majoration de la toxicité hématologique par diminution de l’excrétion rénale.  Tétracyclines Doxycycline Vibramycine® Action sur les bactéries à bactériostatiques multiplication intracellulaire  Chez la femme enceinte  Chez l’enfant de moins de 8 ans. Prophylaxie/traitement paludisme Traitement des infections génitales, Traitement de l’acné, Photosensibilisation Accumulation tissu osseux, émail dentaire → CI: enfant et femme enceinte Œsophagites → Prise milieu de repas avec 1 grand verre d'eau au moins 1h avant coucher  Les Nitro-imidazoles Métronidazole Flagyl® anti-anaérobie. Bactéricide Traitement curatif des infections a germes anaérobies Prophylaxie des infections postopératoires (chirurgie digestive) en association à un ATB actif sur germes aérobies. Troubles digestifs, Coloration brun-rouge des urines avec métronidazole, Effet antabuse avec alcool, Troubles neurologiques (vertiges, confusion mentale, neuropathies, si traitement > 10 j).  alcool.  5-FU : diminution de la clairance donc augmentation de sa toxicité.  Autres Infection urinaire Actif sur BGN, Traitement des septicémies Infections rénales (surveiller fonction rénale). Bactéricide, spectre large notamment sur BGN, Traitement minute des infections urinaires, Infection ostéoarticulaire. Per os, IV Actif sur Gram + (y compris SAMR) Toxicité hématologique (tt > 14 jours) Voie IV (Apparentée tétracyclines) Réservée à certaines infections sévères Bactériostatique, tj en association : infections ostéoarticulaires Utilisation locale, pour acné et autres infections cutanée  Recommandations générales pour la reconstitution et d’administration Respect du type de diluant et du volume Concentration précise Nombreuses incompatibilités physicochimiques Ex : ceftriaxone ou aminosides avec sels de Ca A vérifier systématiquement en cas de doute Respect de la durée et du rythme d’administration Impact sur l’efficacité du traitement (Tps vs C dépendante) Impact sur la toxicité (ex: vancomycine et red man syndrome) Allergies aux ATB  Interroger le patient avant d’administrer un ATB  Quel ATB → allergies croisées relativement rares  Signes cliniques (rechercher éventuelle « intolérance »)  Le plus souvent bénignes, mais surveillance ++ et arrêt du traitement  Formes graves  Immédiates = choc anaphylactique  Retardées = érythrodermie, éruptions bulleuses  Médicaments :  Beta-lactamines+++  Sulfamides Troubles digestifs  Lié à un déséquilibre de la flore intestinale →concernent tous les ATB  En général bénin, tt symptomatique  Gravité = colite pseudomembraneuse  Décrit avec Dalacine® mais tous les ATB  Recherche de Clostridium difficile  Traitement : métronidazole (2ème intention = vancomycine orale) Le suivi thérapeutique pharmacologique  Consiste à doser les médicaments dans le sang  Variabilité PK inter-individuelle  Corrélation clinique pour certains ATB  Permet d’adapter la posologie  Pour une meilleure efficacité (CMI)  Pour diminuer la toxicité  En pratique :  Aminosides  Glycopeptides  Isoniazide, etc. Les résistances bactériennes  Emergence rapide… course en avant ?  Sélection de mutants résistants (1/108) → selon inoculum  Phénomène dynamique → lié à l’utilisation des antibiotiques  Infections nosocomiales (établissement de santé)  Bon usage des antibiotiques « les antibiotiques, c’est pas automatique » Les résistances bactériennes  Problème complexe mais mesures « simples » L’hygiène Diminuer la pression de sélection → rationaliser l’usage des antibiotiques