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Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI CHAPITRE III METHODES & OUTILS D’EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL / ALIMENTAIRE D’UN INDIVIDU OU...

Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI CHAPITRE III METHODES & OUTILS D’EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL / ALIMENTAIRE D’UN INDIVIDU OU D’UNE POPULATION Les connaissances épidémiologiques sur les relations entre les consommations alimentaires et l’état de santé ont été accumulées depuis plusieurs décennies. Il a ainsi pu être conclu que l’alimentation pouvait avoir un effet protecteur, neutre ou délétère sur l’état de santé et la mortalité, selon les indicateurs choisis. De nombreuses recherches se sont attachées à en comprendre les mécanismes en s’intéressant, de façon spécifique, à un nutriment ou à des classes de nutriments. Ces résultats ont pu être publies suite à l`usage d`un ensemble d`outils et de méthodes qui ont rendu possible l`évaluation de l`alimentation d`un individu ou même d`une population. I. Les méthodes d`Evaluation de l`état nutritionnel chez l`adulte : I.1 DONNÉES CLINIQUES 1. Interrogatoire Il recherche : – contexte pathologique : existence de troubles digestifs, d’une maladie chronique évolutive, traitements en cours ; – activité quotidienne : sujet confiné au lit, dans son appartement, ou au contraire maintenant une activité sportive ; – fatigabilité pour un effort modeste (le simple lever), ou plus important (marche prolongée, montée des escaliers) ; L’interrogatoire alimentaire cherche une anorexie et/ou une modification des apports alimentaires apparue de façon récente. Il précise d’autre part le niveau des apports énergétiques et azotés, d’après la reprise rétrospective des apports sur les jours précédents. 2. Examen clinique a. Signes physiques Les signes physiques à rechercher sont les suivants : pg. 1 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI – degré d’activité physique et intellectuelle, état psychique ; – présence d’oedèmes déclives (en faveur d’une hypoalbuminémie) ; – modifications de la peau (sèche, écailleuse), des ongles, des cheveux (secs, cassants), des lèvres (chéilose, perlèches), de la langue (glossite) ; – aspect du faciès et palpation des masses musculaires. Ce type d’examen, s’il est fait par un médecin expérimenté (ayant déjà vu des malades dénutris, et surtout l’effet d’une renutrition efficace), est remarquablement performant pour apprécier la gravité relative de la dénutrition. b. Poids corporel Le poids corporel est mesuré chez un patient déshabillé, vessie vide, à jeun, sur une balance fiable. Sa valeur est rapportée au poids antérieur habituel du sujet (il est important de connaître la vitesse de la perte de poids) et au poids idéal (il existe des tables en fonction de la taille et du sexe). L’indice de masse corporelle (IMC, ou Body mass index, ) exprime le poids en fonction du carré de la taille (p/t2 en kg/m2). Les normes du BMI sont comprises entre 20 et 25. En pratique, une valeur de BMI < 17 est toujours la marque d’une dénutrition avérée. Inversement, une surcharge adipeuse mais avec fonte musculaire, comme au cours d’une corticothérapie prolongée, peut donner une valeur normale. Il faut enfin tenir compte de l’existence éventuelle d’oedèmes (la présence d’oedèmes signe l’existence d’une rétention d’eau déjà de 4-5 litres), d’une ascite, ou d’une inflation hydrosodée notamment chez le malade de réanimation, et connaître les difficultés de la pesée du sujet grabataire. c. Mesures anthropométriques Les mesures anthropométriques le plus souvent utilisées comprennent l’épaisseur cutanée tricipitale (mesure du pli cutané) mesurée à l’aide d’un compas spécial, le périmètre du bras mesuré au milieu du bras, et le périmètre musculaire brachial tiré des deux mesures précédentes. Le périmètre musculaire brachial est un bon reflet de la masse musculaire de l’organisme. pg. 2 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI I.2 MESURES BIOLOGIQUES 1. Créatinine urinaire L’élimination sur 24 h de créatinine est le reflet de la masse musculaire de l’organisme. En effet, la créatinine est un produit du métabolisme musculaire. L’excrétion d’1 g/24 h correspond à une masse musculaire de 17 à 20 kg. Le résultat peut être faussé par un recueil incomplet des urines, une insuffisance rénale, ou inversement par un apport alimentaire important de viande. De plus, la créatininurie devient difficile à interpréter dans les situations d’hypercatabolisme musculaire comme par exemple après un traumatisme ou dans les suites immédiates d’une intervention chirurgicale. 2. Albuminémie L’albumine est le marqueur nutritionnel le plus utile. C’est le seul marqueur biologique fiable retenu par la Conférence de Consensus de nutrition artificielle périopératoireen chirurgie programmée de l’adulte concluant à une augmentation de la morbidité pour des concentrations inférieures à 35 g/L. L’albumine est la protéine sérique la plus abondante, responsable pour 80 % de la pression oncotique. Sa vitesse de synthèse hépatique est assez lente, 150 mg/kg/j. Son compartiment échangeable est volumineux et la fraction extravasculaire représente 60 % de sa masse totale. Elle est catabolisée an niveau du tractus digestif, du rein et du foie. Sa concentration sérique normale est comprise entre 35 et 50 g/L. Une albuminémie inférieure à 30 g/L signe une dénutrition protéique sévère. L’albuminémie, isolément, est impropre à suivre les situations rapidement fluctuantes, mais reste l’élément de référence des évolutions à long terme, sa demi-vie biologique étant de 20 jours. Une insuffisance hépatocellulaire, des fuites glomérulaires ou digestives peuvent générer une hypoalbuminémie de même qu’un syndrome inflammatoire. Leurs fluctuations doivent être interprétées au cours des syndromes inflammatoires en tenant compte des protéines plus spécifiques du syndrome inflammatoire comme la C Réactive protéine (CRP). 3. Autres protéines circulantes a. Transferrine La demi-vie courte (8 jours) de la transferrine lui permet d’être un marqueur sensible de dénutrition. Mais, ses valeurs normales sont très dispersées variant avec l’âge et le sexe (de 2 à 3,50 g/L). Elle peut être artificiellement augmentée par un état de carence martiale, et abaissée par un syndrome inflammatoire. b. Rétinol binding protein et préalbumine Ces 2 protéines circulent liées entre elles dans un complexe macromoléculaire dont les variations sériques sont très sensibles aux carences protéiques. L’intérêt de leur dosage tient à leur demi-vie brève pg. 3 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI (2 jours pour la préalbumine ou thyroxin binding prealbumin ;12 heures pour la rétinol binding protein). II. Les méthodes d`enquêtes alimentaires : Les enquêtes alimentaires sont des méthodes développées pour évaluer les apports alimentaires d`un individu ou d`un groupe d`individus. L`évaluation des apports alimentaires est utilisée en épidémiologie pour mettre en relation les modes de consommations alimentaires et le risque de développer certaines pathologies et en pratique clinique pour la prise en charge des maladies liées à la nutrition. II.1. Recueil des données au niveau collectif a- Données de disponibilité alimentaire a l`échelle d`un pays Les bilans de disponibilité alimentaire d`un pays fournissent la quantité d`aliments disponible sur le marché intérieur a une période donnée, exprimée en poids ou volume par habitant et par jour. Ces données sont basées sur les statistiques agricoles nationales et internationales qui prennent en considération la production nationale, les importations, les exportations, les pertes (déchets) et les utilisations alimentaires animales. Ces statistiques, calculées sur les mêmes bases année après année, sont intéressantes pour suivre l`évolution des grandes tendances de consommations d`un pays. Elles restent assez grossières et largement surestimées car les pertes aux différents stades depuis la production jusqu`à l`assiette du consommateur, ne sont pas évaluées. Par ailleurs, il s`agit de moyennes nationales qui ne tiennent pas compte de différents facteurs lies a l`alimentation tel que l’âge, le sexe, ou le niveau socioculturel. Ces données ne peuvent donc pas être assimilées aux consommations totales ni aux consommations individuelles. b-Relevés des dépenses pour les achats alimentaires Un des systèmes qui permet de décrire de façon détaillée l’alimentation des populations est représenté par les enquêtes d’observation des dépenses alimentaires des ménages. Le principe est la transmission continue par des ménages, du détail de leurs achats alimentaires : caractéristiques du produit, marque, prix payé, lieu d’achat… Si ces informations sont collectées prioritairement avec des visées marketing, elles sont aussi utilisées par les chercheurs en économie pour décrire les comportements d’achats alimentaires en regard des caractéristiques des foyers, les apports nutritionnels et leurs évolutions. pg. 4 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI Pendant deux semaines, les ménages inclus notent sur des carnets, les dépenses consacrées aux achats d’aliments, à la prise de repas à l’extérieur du domicile, ainsi que le détail des aliments achetés. Cette enquête est réalisée régulièrement. Ces enquêtes sont riches d’informations, souvent à des niveaux fins, quand elles sont répétées régulièrement, sinon en continu comme les panels. Dans la perspective d’analyser les risques nutritionnels en lien avec la santé, leur limite principale réside dans le fait que les achats d’un ménage ne reflètent pas les consommations alimentaires au niveau individuel, qui peuvent évidemment être très variables d’une personne à l’autre au sein d’un même foyer. D`où l`intérêt des enquêtes de consommations individuelles II.2. Enquêtes de consommations individuelles Depuis les années 1980, divers outils ont été développés pour recuillir les donnees a l`echelle individuelle a- QFF Les questionnaires de fréquences alimentaires se présentent sous la forme d’une liste fermée d’aliments ou de groupes d’aliments, ordonnée de façon logique (selon des regroupements de nature diététique le plus souvent), pour lesquels la personne interrogée indique la fréquence avec laquelle elle les consomme, en considérant une période de référence de plusieurs mois, un an le plus souvent. Ces questionnaires offrent la possibilité de préciser des variations de fréquences selon les saisons et d’indiquer des portions consommées typiques (questionnaires de fréquences semi-quantitatifs). Différents questionnaires, en face-à-face ou en auto-questionnaire, ont été validés et donnent de bonnes estimations de l’alimentation habituelle. Toutefois, les apports énergétiques et les quantités dans certains groupes d’aliments fréquemment consommés sont souvent surestimés. Même si plusieurs dizaines de minutes sont nécessaires pour les compléter, ces questionnaires sont plutôt bien acceptés par les participants, et leur saisie et leur traitement utilisent généralement des outils relativement simples. B- Les carnets alimentaires Les carnets d’enregistrement sur plusieurs jours consécutifs (entre 3 à 7 jours maximum) recueillent l’ensemble des aliments et boissons ainsi que les quantités consommés au cours de la journée. Ces dernières peuvent être évaluées par pesée mais, en dehors d’études à visée particulière, elles sont généralement estimées par des mesures ménagères (verre, bol, cuillères…) ou des photographies de portions. La méthode des carnets permettrait d’éviter des sous déclarations par oubli, et elle est souvent utilisée pour valider d’autres modes de recueil. Mais il est préférable de ne pas l’utiliser sur de nombreux jours consécutifs car le gain en termes d’information sur l’alimentation « habituelle » peut être perdu en raison des oublis plus fréquents dus à la lassitude. pg. 5 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI c-Les rappels de 24h Les rappels des 24 heures consistent à demander une description de l’ensemble des aliments et boissons consommés la veille de l’interview, en précisant les quantités et les caractéristiques qui peuvent avoir un effet sur leur valeur nutritionnelle. Les personnes enquêtées ne connaissent pas la date de l’interview, afin de limiter la modification de l’alimentation en lien avec la participation à l’enquête. Il est recommandé de les répéter au moins deux fois, à distance de 2 semaines si possible, pour permettre une estimation des consommations habituelles ; c’est en effet la méthode recommandée pour la surveillance nutritionnelle. II.3. Exploitation des données Les données de consommations recueillies au niveau de l'individu peuvent être exploitées selon 2 types d'approches : -soit par l'étude de la consommation isolée d'un aliment particulier ou d'un nutriment (après conversion des données par l'intermédiaire d'une table de composition des aliments) ; - soit par l'étude de l'alimentation dans sa globalité (ou « profil alimentaire »). Le premier type d'approche a permis de comprendre de nombreuses relations physiopathologiques unissant l'alimentation et certains processus pathogènes. Toutefois, l'étude isolée d'un nutriment présente des limites liées à la complexité de l'exposition alimentaire. Les aliments contiennent par essence de nombreux nutriments, il est donc difficile d'analyser leurs effets propres. De plus, les nutriments interagissent entre eux dans le bol alimentaire, ce qui peut influencer leur biodisponibilité et leur absorption. Par conséquent, la mesure de l'apport alimentaire d'un nutriment donné a peu de chance de correspondre à la quantité de nutriment qui sera disponible métaboliquement. De plus, les consommations de certaines catégories les consommations de certaines catégories d'aliments sont corrélées entre elles pour diverses raisons culturelles, saisonnières ou de contrainte de production locale. Par exemple, les consommateurs de fruits et légumes sont généralement des consommateurs de poissons. Un consommateur d'huile d'olive est souvent un mangeur de légumes. Dans ces conditions, il apparaît difficile de discerner la contribution de l'un ou l'autre aliment (nutriment) à l'état de santé des individus. D`où l`intérêt de la seconde approche qui apporte un point de vue différent en considérant que la consommation d'un aliment ou d'un nutriment ne peut être dissociée du reste de l'alimentation d'un individu. pg. 6 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI En épidémiologie, des méthodes de scoring (score de variété, score de diversité, score de qualité globale de l'alimentation) ont été développées pour appréhender l'étude des profils alimentaires. L`exploitation des données sera également différente selon qu`il s`agit d`un recueil de l`apport alimentaire réalisé dans le cadre d`un entretien clinique ou dans le cadre d`une enquête épidémiologique. Dans le contexte clinique, les enquêtes alimentaires sont des outils d`aide à l`analyse du comportement alimentaire global du patient. Elles permettent d`initier un dialogue autour de l`alimentation et de repérer d`éventuels troubles du comportement alimentaires. Il faut aussi souligner que l`analyse du profil alimentaire est la première étape de la prescription diététique. Par contre en épidémiologie, 4 grands types d`analyses peuvent être conduite pour répondre a 4 questions spécifiques : 1. Estimation des apports moyens d`une population pour la comparer à d`autres populations 2. Estimation de la distribution des apports dans la population d`intérêt pour étudier la proportion de sujets ayant des apports excessifs ou insuffisants 3. Analyses de corrélations ou de régressions pour rechercher d`éventuelles relations entre le niveau d`apport alimentaires et d`autres mesures (niveau de pression artérielle, IMC, cholestérolémie…) 4. Analyses qualitatives dans lesquelles les sujets sont classes en catégorie selon les apports alimentaires (définies par des intervalles fixes) et la variable étudiée est en rapport avec la sante (présence ou non d`un cancer, une obésité, un syndrome métabolique) III. Mesure de l’adhésion des populations aux recommandations alimentaires et nutritionnelles Les connaissances épidémiologiques sur les relations entre les consommations alimentaires et l’état de santé ont été accumulées depuis plusieurs décennies grâce à une recherche internationale très active. Les recommandations de nutrition sont fondées sur les connaissances acquises par ces travaux de recherche. pg. 7 Cours Nutrition & Biotechnologies alimentaires BTM3 Diag & PROD Enseignante : Dr. Saoussen TURKI La diffusion des recommandations peut se faire moyennant des formes graphiques telles les pyramides (cas de la Belgique et l`Espagne) et les assiettes (cas des Etats unis, Royaumes unis et le Portugal), sinon on peut avoir recours aux tableaux (cas de la France et le canada) ou simplement à des listes (cas de l`Italie). Des conseils très détaillés sont souvent ajoutes pour aider à la mise en œuvre pratique des recommandations, et pour donner des explications sur leurs bases scientifiques. Dans cette perspective, des sites Internet, souvent très riches, éventuellement avec des conseils interactifs, ont été mis en place (pour exemple consulter le site http://www.mangerbouger.fr/). Comparer ses consommations par rapport à des valeurs seuils considérés comme référence permet d`estimer dans quelle mesure chaque individu a une alimentation en accord avec les recommandations nutritionnelles. L’analyse des apports nutritionnels en termes énergétiques : énergie totale (avec ou sans alcool), part de l’énergie apportée par les macronutriments (glucides, lipides, protéines) et répartition des apports entre les différentes classes (glucides complexes, simples, fibres ; lipides saturés, monoinsaturés, polyinsaturés ; acides gras à courte, moyenne ou longue chaîne…) permet d`évaluer l’adhésion des populations aux recommandations. Pour les apports énergétiques et ceux en macronutriments, il existe des références internationales (OMS, 2003), Pour les nutriments, les références sont généralement constituées des apports nutritionnels conseillés (ANC) et des besoins nutritionnels moyens (BNM). Concernant les aliments, des démarches analogues à celles utilisées pour les nutriments ont été mises en place, en particulier dans la perspective de mesurer l’adhésion des populations aux recommandations. Dans une approche encore plus globaliste et tenant compte d’éventuels effets synergiques ou antagonistes de plusieurs groupes d’aliments ou nutriments, des scores ont été élaborés pour évaluer l’adhésion des populations aux recommandations. Le principe repose sur l’attribution de points à chaque personne en fonction de la cohérence des apports pour un groupe d’aliments (voire parfois pour des nutriments) par rapport aux recommandations. Exemple : le HEI (Health Eating Index) est un score developpé pour évaluer l’adhésion des individus aux Dietary Guidelines for Americans. Pour une finalité semblable, des scores pour décrire la concordance des consommations alimentaires des individus avec les principes de l’alimentation méditerranéenne (Mediterranean diet score) ont été construits. pg. 8