Catécholamines en pratique de soins critiques - 2024-25 PDF

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Les catécholamines en pratique de soins critiques I. SMADHI M. JENDOUBI Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 1 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 2 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 3 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 4 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 5 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 6 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 7 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 8 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 9 JENDOUBI - 2024-25  (Épinéphrine) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 10 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 11 JENDOUBI - 2024-25  Adrénaline: effets secondaires HTA Tachycardie / Palpitations Hyperglycémie Surdosage: arythmie, hémorragie cérébrale Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 12 JENDOUBI - 2024-25  Norepinephrine Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 13 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 14 JENDOUBI - 2024-25  Noradrénaline Norepinephrine Inconvénients : Risques d’arythmie Bradycardie réflexe à l’hypertension Vasoconstriction trop importante Ischémie périphérique Ischémie myocardique  MVO2 en raison de  post-charge (sans  Q) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 15 JENDOUBI - 2024-25  Utilisation de la noradrénaline Administration par voie IV PSE stricte Ampoules de 8 mg/4ml Dilution uniquement dans G5% (protection contre l’oxydation) Administration continue à débit constant Débit en fonction de la réponse hémodynamique Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 16 JENDOUBI - 2024-25  Noradrénaline: surveillance Périphériques : La vasoconstriction des extrémités peut entraîner des lésions ischémiques irréversibles avec un risque de nécrose distale Pharmacocinétique : Demi-vie : 4 min Effets : 1 +++  le plus puissant des vasoconstricteurs Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 17 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 18 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 19 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 20 JENDOUBI - 2024-25  Moins tachycardisante et moins arythmisante que les autres catécholamines Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 21 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 22 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 23 JENDOUBI - 2024-25  La dobutamine Ampoule de 250 mg dans 20 ml Préparée dans des seringues de 50 ml – 5 mg/ml (1 ampoule ramenée à 50 ml) – 10 mg/ml (2 ampoules ramenées à 50 ml) Prescription médicale en µg/kg/min (donc demander le poids du patient…et sortir la calculatrice) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 24 JENDOUBI - 2024-25  Utilisation de la Dobutamine Administration IV stricte en PSE Dilution dans S. S 0,9% ou G5% Dose initiale : 5 à 10 mcg/kg/min à ajuster pour l’obtention de l’effet hémodynamique désiré (délai: 2 à 3 min) En cas d’hypoTA sévère : Association avec une autre amine + (noradrénaline) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 25 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 26 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines  b1 b2 Dobutamine +/- +++ + Adrénaline ++ ++ ++ Noradrénaline +++ + Effet alpha : vasoconstriction Effet bêta 1 : inotropisme Effet bêta 2 : vasodilatation Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 27 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 28 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 29 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 30 JENDOUBI - 2024-25  Ephédrine: effets secondaires Tachycardie Précordialgies HTA Arythmie ventriculaire, palpitations Céphalées Nausées - vomissements Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 31 JENDOUBI - 2024-25 Néosynéphrine/ Phenylephrine Augmentation des pressions systoliques et résistances périphériques (vasoconstriction) Pas d’action sur le coeur, mais bradycardie réflexe à l’hypertension Bolus 50 ou 100 Ɣ Puissance 8 mg d’éphédrine = 100 Ɣ phényléphrine Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 32 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 33 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 34 JENDOUBI - 2024-25 22/10/2024 Ventoline*/Aérol* JENDOUBI - 2024-25 Bricanyl Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 35  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 36 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 37 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 38 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 39 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 40 JENDOUBI - 2024-25  Si injectée lentement ou faible dose effet paradoxal (bradycardie) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 41 JENDOUBI - 2024-25 CONCLUSION : OBJECTIFS ET CHOIX SIMPLIFIÉ DES CATÉCHOLAMINES EN URGENCE En reprenant la classification simplifiée des états de choc, on peut limiter le choix des catécholamines à trois d'entre elles : l'adrénaline, la noradrénaline et la dobutamine. Face à un état de choc anaphylactique, l'adrénaline est la catécholamine de choix. Face à un choc cardiogénique, la dobutamine est la catécholamine de référence pouvant être associée à l'adrénaline lorsque la pression artérielle diastolique est effondrée. Face à un état de choc septique, la noradrénaline ou l'association noradrénaline-dobutamine peut être considérée comme le duo gagnant dans la plupart des circonstances. Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 42 JENDOUBI - 2024-25  Si on ne devait sélectionner qu'une seule drogue, l'adrénaline serait la catécholamine de première intention de référence dont l'utilisation à débit constant peut être envisagée dans toute situation, en attendant la précision du diagnostic Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 43 JENDOUBI - 2024-25  Surveillance d’un patient traité par catécholamines Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef JENDOUBI 22/10/2024 44 - 2024-25  Surveillance +++ Cyanose ▪ Peau pâle ▪ Genoux marbrés ▪Extrémités froides ▪ Peau moite (ou sueurs) ▪Temps de recoloration > 3 s ▪SpO2 difficilement prenable 22/10/2024 Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef (Photographies : Christophe Lenclud et Vincent Hubert) 45 JENDOUBI - 2024-25  Surveillance malade sous catécholamines Limite inférieure de PAM acceptable :  65 mmHg chez le patient en choc septique  60 mmHg pour le choc hémorragique  90 mmHg pour le traumatisé crânien Surveillance des effets indésirables des catécholamines :  TDR (ESV,TV, FV)  Hypo ou hyper TA pouvant conduire à l’ACR  Vérification alarmes x 2/j minimum Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 46 JENDOUBI - 2024-25  Surveillance d’un malade sous CATEChOLAMINES Signes de perfusion insuffisante des reins Oligurie (diurèse < 30 mL/h ou 0.5 mL/kg/h) Insuffisance rénale aiguë ( fonctionnelle) Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 47 JENDOUBI - 2024-25  Quelle indication pour quel malade ? Scénarios cliniques typiques Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef JENDOUBI 22/10/2024 48 - 2024-25  ele choix d’une amine au cours d’un état de choc se fait à travers la connaissance des anomalies hémodynamiques présentes e... au nombre de trois: L’hypovolémie la vasoplégie et la dépression myocardique e choisir une amine, c’est déjà faire le diagnostic de la ou des anomalies hémodynamiques présentes Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef JENDOUBI 22/10/2024 49 - 2024-25  ▪ Dans choc cardiogénique La dobutamine, par son effet Beta 1 prédominant (action inotrope positive et vasodilatatrice), reste la catécholamine de choix. La dopamine à débit élevé, et surtout l'adrénaline, peuvent lui être associées ou préférées en cas de pression diastolique effondrée. Dans le choc anaphylactique, l'adrénaline, associée à une expansion volémique rapide réalisée initialement par cristalloïdes, doit être utilisée par bolus de 0,1 à 0,2 mg ou en perfusion continue tant que persiste l'hypotension. Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 50 JENDOUBI - 2024-25  Dans le choc septique, après la réalisation d'un remplissage vasculaire adéquat est une indication de noradrénaline. L'inefficacité de cette dernière doit conduire à associer dobutamine et noradrénaline. L'adrénaline seule n'a pas fait la preuve de sa supériorité réelle par rapport à l'association noradrénaline-dobutamine. Dans l’état de choc hypovolémique, en particulier hémorragique Les catécholamines ne sont théoriquement jamais indiquées. Néanmoins, dans des situations dramatiques, un vasoconstricteur comme l'adrénaline, voire la noradrénaline, peut être associé au remplissage pendant une courte période pour passer un cap potentiellement irréversible. Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 51 JENDOUBI - 2024-25  En urgence, face à un état de choc non bilanté et menaçant le pronostic vital immédiat, l'adrénaline est l'amine de choix en première intention. Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 52 JENDOUBI - 2024-25  Conclusion Inotropes positifs et vasopresseurs Utilisation raisonnée (effets délétères) - Débuter quand nécessaire - Arrêter dès que possible Un patient sous catécholamines est par définition instable Surveillance +++ PA – Coloration – Diurèse -Conscience Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 53 JENDOUBI - 2024-25  Pour finir un petit jeu Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 54 JENDOUBI - 2024-25  Au moment d’un changement de seringue de noradrénaline vous poussez accidentellement un bolus infinitésimal et le patient se retrouve à 215/140 de tension. Que faites-vous ? A. J’arrête la seringue électrique pour reprendre quand le tension redescendra B. Je ne touche à rien et je vaque à mes occupations, retour dans 3 minutes C. J’utilise un peu du loxen pour faire baisser la tension D. Je contacte mon avocat Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 55 JENDOUBI - 2024-25  Ordinateur deux mauvaises réponses s’il vous plait. A. J’arrête la seringue électrique pour reprendre quand le tension redescendra B. Je ne touche à rien et je vaque à mes occupations, retour dans 3 minutes C. J’utilise un peu du loxen pour faire baisser la tension D. Je contacte mon avocat Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 56 JENDOUBI - 2024-25  - Débuter quand nécessaire - Arrêter dès que possible Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 57 JENDOUBI - 2024-25  Catécholamines en pratique de soins critiques - Moncef 22/10/2024 58 JENDOUBI - 2024-25