Casi Clinici Interattivi - Corso Integrato di Malattie Infettive PDF

Machine Translated by Google CASI CLINICI INTERATTIVI Corso Integrato di Malattie Infettive Vincenzo Spagnuolo Machine Translated by Google UN ISTINTO VISCOSO...

Machine Translated by Google CASI CLINICI INTERATTIVI Corso Integrato di Malattie Infettive Vincenzo Spagnuolo Machine Translated by Google UN ISTINTO VISCOSO Adattato da N Engl J Med 2014; 371:560-4 Machine Translated by Google PRESENTAZIONE DEL CASO ÿ ER; METÀ AGOSTO ÿ DONNA DI 30 ANNI ÿ UNA STORIA DI 4 GIORNI DI ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA Machine Translated by Google INFORMAZIONI AGGIUNTIVE NESSUNA FEBBRE O SINTOMI RESPIRATORI MEDICO IN OSPEDALE DALLE FILIPPINE NESSUN VIAGGIO NEI 4 MESI PRECEDENTI Machine Translated by Google ESAME FISICO AFEBRILE FREQUENZA CARDIACA: 90 BPM FREQUENZA RESPIRATORIA: 20 RESPIRI PM Pressione arteriosa = 95/60 mmHg Pressione arteriosa = 80/60 mmHg Machine Translated by Google ADDOME: rumori intestinali normoattivi, morbidi e non distesi, minima dolorabilità nell'epigastrio. Il resto dell'esame fisico era normale. EMOCOLOGO COMPLETO Conta dei globuli bianchi pari a 6300 per mm3 ÿ 77% neutrofili ÿ 11% linfociti ÿ 11% monociti. Il livello di emoglobina era 12,6 g/dl, la conta piastrinica era 386.000 per mm3. Non è stata eseguita alcuna analisi delle urine. Machine Translated by Google GESTIONE SINTOMI MIGLIORATI ORTOSTASSI RISOLTA DIMESSI DAL DEA CON UNA DIAGNOSI PRESUNTA DI GASTROENTERITE ACUTA Machine Translated by Google DISCUSSIONE I VIRUS SONO RESPONSABILI DELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI DI MALATTIA ACUT GASTROENTERITE CARATTERISTICHE IMPORTANTI DA INDAGARE: DURATA DELLA MALATTIA DEL PAZIENTE VIAGGI RECENTI FEBBRE DIARREA SANGUINOSA PROBABILI FONTI DI ESPOSIZIONE IN ASSENZA DI SEGNI DI MALATTIA GRAVE, IN QUESTO MOMENTO È APPROPRIATO UN TRATTAMENTO SINTOMATICO. Machine Translated by Google IL GIORNO DOPO… INIZIO BRUCIATO DI VOMITO FECULENTE INTRATTABILE FEBBREZZO FORTE DOLORE ADDOMINALE. Machine Translated by Google ESAME FISICO SISTEMA NERVOSO CENTRALE attento e orientato POLMONI puliti all'auscultazione CARDIOVASCOLARE Suoni cardiaci distinti e tachicardia. ADDOME Nessun soffio morbido e disteso, rumori udibile. intestinali ipoattivi, leggera dolorabilità nell'epigastrio. Nessuna dolorabilità di rimbalzo o reazione di difesa. Il segno di Murphy era negativo. Temperatura = 40°C Nessuna epatosplenomegalia. L'esame rettale ha evidenziato una cavità FC= 110 bpm rettale pervia, senza feci. PA = 90/60 mmHg calo di 15 mm Hg in SP quando il paziente si alza in piedi SpO2 96% AA Indice di massa corporea 19 Kg/m2 SISTEMA LINFATICO Frequenza respiratoria = 16 respiri al minuto nessun linfonodo palpabile Sembrava a disagio Machine Translated by Google 1. OSTRUZIONE DELL'INTESTINO TENUE DOLORE ADDOMINALE + VOMITO DI MATERIALE FECULENTE 2. ISCHEMIA MESENTERICA DOLORE ADDOMINALE SPROPORZIONATO RISPETTO AI RISULTATI FISICI 3. MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI E APPENDICITE 4. UNA GRAVIDANZA ECTOPICA ROTTURATA O UNA GRAVIDANZA EMORRAGICA CISTI ETÀ RIPRODUTTIVA Machine Translated by Google INFORMAZIONI AGGIUNTIVE (2) NESSUNA FEBBRE, SUDORAZIONE O PERDITA DI PESO RECENTI. ANAMNESI CLINICA: SOLO PERTOSSE NELL'INFANZIA. MAI INCINTA. NESSUNA MEDICINA. HO VISITATO LE FILIPPINE 6 MESI PRIMA PER 2 SETTIMANE. NON FUMAVA, NON BEVEVA; NON ERA SESSUALMENTE ATTIVA. VACCINATO CON BACILLE CALMETTE-GUÉRIN DA NEONATO. TEST CUTANEO STANDARD ALLA TUBERCOLINA (TST) ESEGUITO ANNUALMENTE L' ULTIMO TST (7 MESI PRIMA DEI SINTOMI): NEGATIVO Machine Translated by Google MALATTIE ENDEMICHE TUBERCOLOSI MELIOIDOSI BATTERI TRASMESSI ATTRAVERSO GLI ALIMENTI INFEZIONI (AD ESEMPIO, INFEZIONE DA VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS ) INFEZIONI PARASSITARIE ANCILOSTOMIASI, AMEBIASI, FASCIOLOPSIASI, SCHISTOSOMIASI. Machine Translated by Google ANALISI DEL SANGUE Variabile Risultati Valori normali Bandiera Emoglobina 11,8 g/dl 12-16 g/dl Basso globuli bianchi 2,0 *103 /µL 4.0-10.8 Basso PLT 305*103 /µL 140-400 Neutrofili 1,3 *103 /µL 2.0-7.0 Basso Neutrofili% 64.0 40-75 Eosinofili 0,4*103 /µL 0,1-0,5 PCR 87 mg/l 80 Creatinina 0,9 mg/dl 0,5-1,10 Sodio 131 mmol/L 135-148 Basso Potassio 3,66 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L Analisi delle urine ++ proteine, tracce di glucosio, +++ chetoni Test di gravidanza urinario Negativo Machine Translated by Google RISULTATI DEGLI ESAMI DEL SANGUE ÿ LEUCOPENIA ÿ ASSENZA DI EOSINOFILIA ÿ ANEMIA LIEVE ÿ PROTEINURIA E CHETONURIA. L'INFARTO INTESTINALE È TIPICAMENTE ASSOCIATO A LEUCOCITOSI E LIVELLI ELEVATI DI AMILASI E LIPASI. LE INFEZIONI BATTERICHE DI SOLITO SONO LEUCOCITOSI, MA PUÒ VERIFICARSI LEUCOPENIA (TUBERCOLOSI E FEBBRE TIFOIDE). LA CHETONURIA PUÒ ESSERE ATTRIBUITA ALLA CHETOACIDOSI A DIGIUNO, MA È NECESSARIO DETERMINARE IL LIVELLO DI LATTATO SIERO. Machine Translated by Google Machine Translated by Google TOMOGRAFIA COMPUTIZZATA ADDOMINALE PRESENZA DI: UN'OSTRUZIONE DELL'INTESTINO TENUE DI ALTO GRADO MESENTERIO EDEMATOSO FLUIDO LIBERO INTRAADDOMINALE NESSUNA ADENOPATIA O MASSA L'IMMAGINE DELLE BASI POLMONARI HA RIVELATO: PICCOLI VERSAMENTI PLEURICI BILATERALI LINFOADENOPATIA HILARE DESTRO Machine Translated by Google OSTRUZIONE DELL'INTESTINO TENUE; CAUSE 1. ADERENZE POSTOPERATORIE 2. NEOPLASIE DELL'INTESTINO TENUE (AD ESEMPIO, TUMORI CARCINOIDI E LINFOMA) 3. ERNIE CONGENITE 4. ILEITE ACUTA MORBO DI CROHN INFETTIVA (GASTROENTERITE + LINFOADENOPATIA MESENTERICA): ÿ YERSINIA ENTEROCOLITICA ÿ TUBERCOLOSI INTESTINALE ÿ AMEBIASI IN QUESTO PAZIENTE, VERSAMENTI PLEURICI + PROBABILE ILLARE LINFOADENOPATIAÿ CONSIDERARE TUBERCOLOSI Machine Translated by Google GESTIONE EMISSIONE IMMEDIATA DI MATERIALE BILIARE E FECALE MISTO. Machine Translated by Google GESTIONE (2) TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA CON PIPERACILLINA– TAZOBACTAM, CIPROFLOXACINA E VANCOMICINA LAPAROTOMIA ESPLORATIVA D'URGENZA, A CAUSA DEL TIMORE DI UN'OSTRUZIONE DELL'INTESTINO TENUE. Machine Translated by Google LAPAROTOMIA INTUBAZIONE FIBROOTTICA DELLA TRACHEAÿUNA POSSIBILE LESIONE ENDOBRONCHIALE ALLA CARINA INTRAOPERATORIAMENTE, MULTIPLE SIEROSI, PERITONEALI E NODULI MESENTERICI SONO STATE ESEGUITE BIOPSIE UNA DENSA FASCIA ADESIVA NEL BACINOÿLISATA Machine Translated by Google LAPAROTOMIA (2) GLI ASPIRATI ENDOTRACHEALI E I CAMPIONI INTRAOPERATORI DA NODULI PERITONEALI SONO STATI INVIATI PER LA COLORAZIONE DI GRAM, PER GLI STRAPPI E LE COLTURE DI BACILLI ACIDO-RESISTENTI E FUNGHI E PER IL TEST PCR MICOBATTERICO. SEZIONI CONGELATE PRESE DA CAMPIONI INTRAOPERATORI RIVELA GRANULOMI CASEIFICATI. Machine Translated by Google GRANULOMA CASEOSO Machine Translated by Google RISULTATI PATOLOGICI GRANULOMI CASEIFICATI ÿ INFEZIONI MICOBATTERICHE , MA POSSONO VERIFICARSI ANCHE CON INFEZIONI FUNGINOSE (AD ESEMPIO, ISTOPLASMOSI), TULAREMIA E RARAMENTE SARCOIDOSI. DATA LA STORIA DEL PAZIENTE LA DIAGNOSI PIÙ PROBABILE È TUBERCOLOSI LA DISTENSIONE ADDOMINALE IN ASSENZA DI ASCITE SUGGERISCE LA FORMA FIBROTICA-FISSA DI PERITONITE TUBERCOLARE CARCINOMATOSI PERITONEALE, SARCOIDOSI, MORBO DI CROHN E L'ENDOMETRIOSI È ASSOCIATA A NODULI PERITONEALI Machine Translated by Google SEGUITO Terapia intensiva, sala di isolamento per infezioni trasmesse per via aerea. Machine Translated by Google TC DEL TORACE Machine Translated by Google SEGUITO (2) TRE CAMPIONI DI ESPUTO INDOTTO SONO STATI INVIATI PER L'ACIDO-Resistente Striscio batterico, coltura e test PCR per il Mycobacterium tuberculosis. TEST HIV: NEGATIVO DOVREBBE ESSERE AGGIUNTA UNA TERAPIA ANTI-TBC ? Machine Translated by Google SEGUITO (3) TERAPIA ANTI-TBC QUADRUPLA CON: ISONIAZIDE ETAMBUTOLO RIFAMPINA PIRAZINAMMIDE MOXIFLOXACINA PER COPRIRE POSSIBILI NON TUBERCOLARI INFEZIONE INTRAADDOMINALE. GLI ALTRI ANTIBIOTICI SONO STATI INTERROTTI SONDA DEL DNA PER M. TUBERCULOSIS DAL PERITONEO: POSITIVO UNO DEI TRE SPUTATI DELL'ESPERTO PER I BACILLI ACIDO-RESISTENTI: POSITIVO Machine Translated by Google Machine Translated by Google Machine Translated by Google SEGUITO (4) BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA LO SPOLIGOTYPING (UN SISTEMA BASATO SULLA PCR PER LA DIFFERENZIAZIONE DEI CEPPI DI M. TUBERCULOSIS) HA DIMOSTRATO CHE IL SUO CEPPO DI TUBERCOLOSI PROBABILMENTE HA ORIGINATO LE FILIPPINE. HA CONTINUATO A RICEVERE UNA TERAPIA CON QUADRUPLO FARMACOLOGICO PER 2 MESI E SUCCESSIVAMENTE HA COMPLETATO UN CICLO DI 6 MESI DI ISONIAZIDE E RIFAMPINA. STAVANO BENE AL MOMENTO DELL'ULTIMO CONTROLLO, DUE ANNI DOPO IL COMPLETAMENTO DELLA TERAPIA. Machine Translated by Google INCIDENZA DELLA TB Lancetta 2013 Machine Translated by Google Machine Translated by Google TB E OPERATORI SANITARI LA TB È UN RISCHIO PROFESSIONALE BEN RICONOSCIUTO NELL'AMBITO DELL'ASSISTENZA SANITARIA. PAESI AD ALTO REDDITO, RISCHIO ANNUALE MEDIANO DI MALATTIE POLMONARI tubercolosi: OPERATORI SANITARI 1,1% (INTERVALLO, DA 0,2 A 12), POPOLAZIONE GENERALE 0,1-0,2% Machine Translated by Google TUBERCOLOSI INTRAADDOMINALE COINVOLGIMENTO DEI LINFONODI PERITONEALI E MESENTERICI SESTO TIPO PIÙ COMUNE DI TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE LA DIAGNOSI È IMPEGNATIVAÿPROTEICA E NON SPECIFICA MANIFESTAZIONI FINO A 2/3 DEI PAZIENTI HANNO AVUTO TEST CUTANEI ALLA TUBERCOLINA NEGATIVI E MOLTI NON HANNO PRESENTATO SINTOMI RESPIRATORI I SINTOMI SISTEMICI E COSTITUZIONALI SONO FREQUENTI, COSÌ COME IL DOLORE E LA DISTENSIONE ADDOMINALE. LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI AFFETTI DA PERITONITE TUBERCOLARE HANNO ASCITE SOLO CIRCA IL 10% DEI PAZIENTI PRESENTA IL “TIPO SECCO” Machine Translated by Google SPIRALE FUORI CONTROLLO Adattato da N Engl J Med 2017;376:2183-8. Machine Translated by Google PRESENTAZIONE DEL CASO ÿ ER; GIORNO DI NATALE ÿ UOMO DI 22 ANNI ÿ UNA STORIA DI 5 GIORNI DI MIALGIE, TOSSE, DISPNEA, EMESI NON BILIOSA E DIARREA NON SANGUINOSA Machine Translated by Google INFORMAZIONI AGGIUNTIVE MALATO DA DIVERSI GIORNI, CERCAVA CURE PERCHÉ DI VOMITO INTRAPRENDIBILI FEBBRE, SEBBENE NON AVESSE MISURATO IL SUO TEMPERATURA UN EPISODIO DI EMOTTISI. Machine Translated by Google FEBBRE, TOSSE, MIALGIA, SINTOMI GI in una PERSONA GIOVANE durante la STAGIONE DEI VIRUS RESPIRATORI: Influenza altre infezioni virali, Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae. Per la presenza di EMOTTISI : Staphylococcus aureus, bacilli G, meno comunemente, Leptospira interrogans. Mycobacterium tuberculosis? La combinazione di febbre ed emottisi può causare anche malattie infiammatorie non infettive, come la sindrome di Goodpasture Machine Translated by Google INFORMAZIONI AGGIUNTIVE (2) NON ho ricevuto il VACCINO ANTINFLUENZALE annuale. SESSUALMENTE ATTIVO con una partner femminile. Ha fumato MARIJUANA e MEZZO PACCHETTO DI SIGARETTE al giorno per diversi anni. NON bere ALCOL o usare ALTRE DROGHE Viveva con la nonna e ha dichiarato di NON AVER EFFETTUATO NESSUN VIAGGIO RECENTE. NESSUNA storia di INCARCERAZIONE. Machine Translated by Google ESAME FISICO SISTEMA NERVOSO CENTRALE POLMONI attento e orientato puliti all'auscultazione, nessuna dolorabilità all'angolo costovertebrale CARDIOVASCOLARE Suoni cardiaci distinti e tachicardia. ADDOME Nessun soffio udibile. morbido, non tenero e senza organomegalia Temperatura = 36,4°C FC = 108 bpm PA = 102/50 mmHg SpO2 100% AA Indice di massa corporea 19 Kg/m2 Frequenza respiratoria = 17 respiri pm SISTEMA LINFATICO nessun linfonodo palpabile Sembrava a disagio Machine Translated by Google ANALISI DEL SANGUE Variabile Risultato Valori normali Bandiera Emoglobina 13,1 g/dl 14-18 g/dl Basso globuli bianchi 12,7 *103 /µL 4.0-10.8 Alto PLT 129*103 /µL 140-400 Basso Neutrofili 8,0 *103 /µL 2.0-7.0 Alto Neutrofili% 63.0 40-75 Linfociti% 6% 20-40 Basso PCR 117 mg/l