Pólizas Básicas De Seguro De Salud (PDF)

Pólizas básicas de seguro de salud Esta sección cubre las pólizas de seguro de salud básicas que están limitadas en el rango de pérdidas que cubren y la cantidad de cobertura que proporcionan. Estas pólizas suelen ofrecer una cobertura de "primer dólar" y a menudo no imponen ninguna franquicia. El...

Pólizas básicas de seguro de salud Esta sección cubre las pólizas de seguro de salud básicas que están limitadas en el rango de pérdidas que cubren y la cantidad de cobertura que proporcionan. Estas pólizas suelen ofrecer una cobertura de "primer dólar" y a menudo no imponen ninguna franquicia. El seguro de gastos médicos básicos puede contratarse para cubrir los beneficios de emergencia por accidente, los beneficios por maternidad, los trastornos mentales y nerviosos, los cuidados paliativos, los cuidados críticos, la asistencia sanitaria a domicilio, los cuidados ambulatorios, el tratamiento de los pacientes externos, los cuidados de convalecencia, las residencias de ancianos, los gastos odontológicos y oftalmológicos, y los gastos de enfermería, incluida la enfermería privada. Los beneficios del seguro de gastos médicos básicos son inferiores a los gastos reales incurridos. Los beneficios del seguro de gastos médicos básicos suelen tener límites más bajos que los límites similares del seguro de gastos médicos mayores. Independientemente del tipo de plan o cobertura que se adquiera, estas pólizas suelen ofrecer sólo beneficios limitadas, que están sujetas a limitaciones temporales. Las pólizas de gastos médicos básicos suelen ofrecer beneficios para un número limitado de visitas, así como un importe limitado en dólares por visita. También definen un periodo máximo de cobertura. Las tres categorías principales de cobertura de gastos médicos básicos que hay que examinar son la cobertura hospitalaria, la cobertura quirúrgica y la cobertura médica. Pólizas de seguro de gastos hospitalarios El seguro básico de gastos hospitalarios cubre el alojamiento y la comida en el hospital, así como los gastos hospitalarios diversos. Los gastos cubiertos incluyen los siguientes costes que se producen mientras el asegurado está internado en un hospital: Gastos de laboratorio y rayos X Medicamentos para pacientes internos Cuidados intensivos Uso de la sala de operaciones, y Suministros quirúrgicos Los beneficios de alojamiento y comida en el hospital cubren los gastos de ocupación de la habitación y la cama, los cuidados generales de enfermería, la comida y las bebidas, así como los artículos de higiene personal. Las pólizas pueden cubrir los gastos de alojamiento y manutención en el hospital tanto en régimen de indemnización (pagando una cantidad fija en dólares) como en régimen de reembolso (reembolsando al asegurado). Un contrato de reembolso también puede denominarse póliza de gastos incurridos. Si la póliza paga en base a la indemnización, no hay deducible, y los límites de alojamiento y comida se fijan en una cantidad específica de dólares por día hasta un número máximo de días. Por ejemplo, si la prestación por gastos de hospitalización es de 200 dólares por día, y el hospital cobra 400 dólares por día, el asegurado es responsable de los 200 dólares adicionales por día. En este sentido, la póliza funciona como un contrato de indemnización hospitalaria. Si la póliza paga los beneficios en régimen de reembolso, tampoco hay franquicia. Aun así, la prestación se define como un porcentaje de los gastos reales hasta un importe máximo diario para un número máximo de días. Las pólizas de gastos hospitalarios pagan el doble por los cuidados intensivos en el marco de la prestación de alojamiento y comida en el hospital. Por ejemplo, si la prestación de alojamiento y comida en el hospital es de 200 $ al día, el plan pagará el doble, es decir, 400 $ al día por cuidados intensivos. Los gastos diversos de hospitalización se pagan en un múltiplo del límite de la prestación de alojamiento y manutención. Por ejemplo, supongamos que una póliza paga el 80% de la habitación y la comida en el hospital hasta 1.000 dólares al día durante 60 días. El límite de gastos diversos de esa misma póliza podría ser 20 veces la prestación diaria que se cubre en concepto de habitación y comida en el hospital, o los gastos reales hasta 20.000 dólares. Un concepto importante que hay que recordar sobre el plan básico de hospitalización es que cubre cualquier gasto facturado directamente por el hospital y no por los proveedores de asistencia sanitaria. Con la excepción de los cuidados de enfermería, esto significa que la póliza cubre las cosas en lugar de los profesionales. Los profesionales de la salud que pueden facturar de forma independiente están cubiertos por las pólizas básicas de cirugía o de médicos (medical). Por ejemplo, el coste de la cirugía está cubierto por una póliza quirúrgica básica, el seguro quirúrgico cubre a los médicos y el contrato hospitalario básico cubre el uso del quirófano, los suministros y el personal de enfermería. Pólizas de seguro de gastos quirúrgicos Las pólizas de seguro de gastos quirúrgicos básicos pagan los costes de los servicios de los cirujanos, independientemente de si la cirugía se realiza dentro o fuera del hospital. La cobertura incluye los honorarios del cirujano, el anestesista y el quirófano. Estas pólizas se suelen suscribir junto con las pólizas de gastos hospitalarios y las de gastos médicos. Las aseguradoras utilizan tres enfoques diferentes para proporcionar la cobertura de los gastos quirúrgicos y determinar los beneficios pagaderos. Se trata del enfoque del calendario quirúrgico, el enfoque de la escala de valor relativo y el enfoque no programado (habitual, acostumbrado y razonable). En el caso del plan quirúrgico (también denominado plan programado), la aseguradora asigna a cada intervención quirúrgica un importe en dólares. En el baremo se enumeran todos los procedimientos cubiertos por el plan. Si los costes cambian, la aseguradora debe actualizar el baremo con todos los cambios. El método del baremo de valor relativo es similar al baremo quirúrgico. La diferencia es que, en lugar de asignar un importe fijo en dólares a cada procedimiento quirúrgico, el contrato asigna a cada cirugía un número determinado de unidades. Para aplicar este método, la aseguradora establece el valor básico de una unidad. A continuación, la aseguradora convierte el coste de cada operación en un número determinado de unidades. Cuando los costes cambian, la aseguradora sólo tiene que modificar el valor de una unidad para afectar a los beneficios de todas las cirugías cubiertas. El procedimiento permite a las aseguradoras mantener fácilmente una diferencia relativa de costes coherente entre los distintos procedimientos cubiertos, al tiempo que se ajustan a un cambio en el coste de los servicios que afecta a los precios en general. Si el coste de un procedimiento concreto cambia en relación con los demás, puede optar por cambiar el número de unidades asignadas. Enfoque habitual, acostumbrado y razonable (no programado) Los planes no programados pagan los beneficios sobre la base de lo habitual, acostumbrado y razonable (UCR). Según los términos de una póliza que utiliza la norma "habitual, acostumbrada y razonable", los gastos quirúrgicos se comparan con lo que se considera habitual y razonable para la región geográfica en la que se realiza la cirugía. Esta es la tarifa más habitual, que cobran entre el 70% y el 80% de los profesionales que ofrecen el servicio. Lo habitual, acostumbrado y razonable es el importe máximo que una aseguradora considerará como base para el reembolso de los gastos cubiertos. Por ejemplo, supongamos que el coste UCR de un determinado procedimiento es de 2.000 dólares y que la póliza quirúrgica básica paga el 80% del coste cubierto sobre la base UCR. Esta fórmula significa que la aseguradora pagará hasta el 80% de 2.000 dólares, es decir, un total de 1.600 dólares. Los 400 dólares restantes correrán a cargo del asegurado. Si una profesional cobra 2.400 dólares, la aseguradora sigue pagando sólo 1.600, que es el 80% del coste máximo cubierto, o el 80% de lo que es "habitual, acostumbrado y razonable". Los 800 dólares restantes los pagará el asegurado. Los planes no programados son más comunes en los contratos integrales y en las pólizas de gastos médicos mayores. Pólizas de gastos médicos Este tipo de contrato suele denominarse cobertura básica de gastos médicos porque proporciona cobertura para los servicios no quirúrgicos de un médico. Estos servicios suelen denominarse servicios ambulatorios y suelen incluirse con el plan de gastos hospitalarios o quirúrgicos, no se escriben solos. Este tipo de seguro proporciona beneficios para cubrir los honorarios de un médico por la atención no quirúrgica en el hospital, en la consulta del médico o en el domicilio (es decir, a domicilio). Se suele pagar una cantidad por visita (por ejemplo, 50 dólares) para el tratamiento de una lesión o enfermedad. Pólizas de asistentes médicos Estas pólizas cubren el coste de los servicios prestados por médicos y otros proveedores de atención sanitaria autorizados que prestan servicios dentro de su ámbito de actuación. Las leyes estatales suelen prohibir que se deniegue una reclamación porque un asistente médico haya prestado los servicios. Planes de gastos médicos mayores El seguro de gastos médicos mayores ofrece beneficios máximos elevadas y una amplia cobertura en una póliza que se suscribe por un año. La Ley de Asistencia Asequible definió además las pólizas de gastos médicos mayores que proporcionan una variedad de beneficios como Cobertura Esencial Mínima. Estos nuevos planes "delgados" se presentan a menudo como alternativas al verdadero seguro de gastos médicos mayores, pero carecen de la amplitud y la cantidad de cobertura necesarias para cumplir esa función. La cobertura de seguro médico principal está disponible a través de los planes de los empleadores, los agentes comerciales y los mercados en línea patrocinados por el gobierno que se establecen bajo la autoridad de la Ley de Atención Asequible. La cobertura mínima esencial debe ser un componente básico para cualquier plan médico principal que esté cualificado para ser vendido en el intercambio gubernamental. También deben cumplir el mandato de la ACA sobre los planes de grupo. Estos planes cubrirán al menos el 60% de los costes previstos sobre la base de una estimación de la utilización media. Además, proporcionan sin límite las 10 beneficios sanitarias esenciales definidas en la ACA (que se describen en detalle más adelante). Los beneficios proporcionados por los planes médicos principales incluyen: Cobertura de los servicios de los médicos Servicios de enfermería privada Servicios de anestesia y anestesista Servicios de ambulancia Servicios de terapia Sangre y plasma Oxígeno y su administración Atención a la convalecencia Servicios de atención sanitaria a domicilio Dispositivos protésicos Los planes de gastos médicos mayores también ofrecen beneficios para una serie de equipos médicos duraderos, como el alquiler de sillas de ruedas de hospital, camas, yesos, férulas, bragueros, aparatos ortopédicos y muletas, así como beneficios para enfermedades o lesiones prolongadas que requieran largos periodos de rehabilitación. El seguro de gastos médicos mayores se centra en la protección contra gastos médicos catastróficos. Las pólizas cubren tanto los gastos de hospitalización como los ambulatorios y otros gastos médicos necesarios. Dado que las pólizas ofrecen cobertura sobre una base de "riesgo abierto", tienen menos exclusiones y cubren las lagunas que pueden existir cuando un consumidor confía en los planes de seguro básicos. Aunque a menudo están sujetos a acuerdos de precios de red, la base subyacente de los seguros de gastos médicos mayores es la norma habitual, acostumbrada y razonable. A diferencia de los planes de gastos médicos básicos, las pólizas de seguro de gastos médicos mayores suelen conllevar deducibles, coaseguros y requisitos de copago. Las aseguradoras suelen pagar las reclamaciones después de que el asegurado pague una franquicia. Las aseguradoras asumen toda la responsabilidad de pagar las reclamaciones después de que el asegurado pague el coaseguro máximo y otras cantidades de gastos compartidos que se indican en el contrato. Uno de los beneficios médicos principales obligatorias definidas en la Ley de Asistencia Asequible es la cobertura de los medicamentos con receta. La lista de medicamentos recetados que están cubiertos por una prestación farmacéutica se denomina formulario de medicamentos. Las pólizas de seguros de gastos médicos mayores también ofrecen beneficios de cuidados paliativos, que generalmente incluyen cobertura para el tratamiento del dolor, servicios a domicilio y asesoramiento. El seguro de gastos médicos mayores suele comenzar de dos maneras donde termina el seguro de gastos médicos básicos: (1) actúa como complemento de un plan básico o (2) como otro componente de un plan médico mayor integrado y completo. Seguro complementario de gastos médicos mayores Las pólizas complementarias de gastos médicos mayores se utilizan para complementar la cobertura de una póliza básica de gastos médicos. Después de que la póliza básica pague su prestación máxima, la póliza complementaria de gastos médicos mayores proporcionará cobertura para los gastos no cubiertos por la póliza básica y los gastos que superen la prestación máxima. Si el tratamiento de una persona se prolonga más allá del límite de tiempo de la póliza básica, la póliza complementaria de gastos médicos mayores seguirá proporcionando cobertura. El asegurado debe satisfacer una franquicia una vez que el plan de gastos médicos básicos paga hasta su límite especificado. Esta franquicia se denomina franquicia de corredor porque se sitúa entre los gastos básicos cubiertos y la cobertura de gastos médicos mayores. Seguro de gastos médicos mayores completo Una póliza de gastos médicos mayores integral combina las características del seguro de gastos básicos (cobertura de primer dólar) y la cobertura de gastos médicos mayores, pero se vende como una sola póliza. Una póliza a todo riesgo cubre casi todos los gastos médicos, hospitalarios, médicos, quirúrgicos, de enfermería, medicamentos, pruebas de laboratorio, etc. Además, una póliza de gastos médicos mayores incluye una franquicia (normalmente una única franquicia por persona con una franquicia familiar máxima). Los planes de gastos médicos mayores solían incluir una "prestación máxima de por vida" que limitaba la exposición total de la aseguradora en virtud del contrato. Algunas pólizas también contienen límites máximos anuales en varios beneficios. Con su aprobación, la Ley de Asistencia Asequible prohibió la mayoría de los límites anuales y vitalicios. Las pólizas pueden seguir imponiendo estos límites, pero sólo en un número limitado de servicios que se consideran beneficios no esenciales. Además, los planes de salud de grupo con derechos adquiridos, que están exentos de los requisitos de la ACA, pueden seguir imponiendo estos límites de forma más liberal. Principales características de la póliza médica La participación en los gastos es un elemento integral de las pólizas de seguro médico principal. El término "coste compartido" se refiere a la parte del coste de los servicios cubiertos que los asegurados deben pagar de su propio bolsillo. Este elemento de una póliza suele denominarse gastos de bolsillo de la póliza. Algunos ejemplos de gastos compartidos son los copagos, las franquicias y el coaseguro. Hay otros gastos de bolsillo que no se contabilizan como gastos compartidos, como las primas o penalizaciones que un asegurado puede tener que pagar. También es importante tener en cuenta que, si la póliza de seguro de una persona no cubre los gastos de un servicio concreto, la necesidad del asegurado de pagar dicha factura no se considera gasto compartido. Deducible La mayoría de las pólizas de gastos médicos mayores incluyen un deducible inicial. El deducible inicial es una cantidad en dólares que el asegurado debe pagar antes de que la aseguradora comience a pagar su parte de las reclamaciones cubiertas. Las franquicias se utilizan principalmente para ayudar a controlar el coste de las primas y reducir la sobreutilización de los servicios médicos. La mayoría de las franquicias son cantidades fijas en dólares. Las pólizas poseen diferentes tipos de deducibles, como el deducible inicial, el deducible por año natural, el deducible individual o familiar, o el deducible por corredor. La inclusión de la franquicia permite a la aseguradora ofrecer un alto límite de protección a una tarifa de prima más baja, ya que el asegurado retiene una parte del riesgo. En la siguiente sección se enumeran los diferentes tipos de franquicias. Deducible por año natural La forma más común de deducción de la póliza de seguro de gastos médicos mayores es el deducible por año natural, que también se denomina deducible acumulativo o por todas las causas. Este deducible se considera un deducible por todas las causas porque el asegurado sólo debe cumplir con el importe del deducible una vez durante el período de prestación. Los planes de seguro de gastos médicos mayores también pueden incluir una cláusula de prórroga. Esta disposición se aplica cuando un asegurado aún no ha alcanzado el deducible de la póliza en los últimos tres meses del año de la póliza. La disposición permite al asegurado aplicar las reclamaciones de los tres últimos meses a la franquicia del año siguiente. Deducible fijo Un deducible fijo es una cantidad en dólares que un asegurado debe pagar antes de que una póliza de seguro pague por una reclamación (por ejemplo, 500 dólares). La mayoría de las pólizas de gastos médicos mayores tienen una franquicia anual. La póliza aplica los gastos médicos al deducible hasta que el asegurado paga la cantidad del deducible en las reclamaciones cubiertas. Algunas coberturas pueden tener un deducible por ocurrencia, que se denomina "deducible inicial". Las deducibles de los seguros de salud suelen aplicarse a cada persona asegurada por la póliza. Deducible de corredor Cuando una póliza de gastos médicos mayores complementa una póliza de seguro básico sin deducible, la combinación de planes crea una situación en la que hay un grado de cobertura, seguido de una brecha antes de que se aplique el seguro de gastos médicos mayores. Esta brecha entre la cobertura del seguro básico y la cobertura de gastos médicos mayores se denomina franquicia del corredor. La franquicia no se aplica hasta que se haya agotado la cobertura básica. Deducible integrado Las aseguradoras utilizan deducibles integrados cuando un plan de gastos médicos mayores se combina con el seguro básico en una póliza completa. Una franquicia integrada también puede aplicarse cuando más de una póliza comparte una misma franquicia. Por ejemplo, supongamos que una póliza de gastos médicos mayores tiene una franquicia de 500 dólares. Si el asegurado tiene también una cobertura básica de gastos médicos de 500 dólares o más, el importe pagado por la cobertura básica satisfará la franquicia de gastos médicos mayores en caso de reclamación. Sin embargo, si el plan básico no cubre la totalidad del importe de la franquicia del plan médico principal, el asegurado debe compensar la diferencia. Otro ejemplo es una situación en la que una póliza de gastos médicos y un plan de medicamentos recetados están sujetos a una franquicia integrada de 500 dólares. En lugar de pagar una franquicia de 500 dólares por cada plan, el dinero pagado por una franquicia se aplica a ambos. Esencialmente, sólo hay un deducible de 500 dólares porque los pagos de los participantes satisfacen ambos. El siguiente escenario ilustra la diferencia entre un deducible fijo sin seguro básico, un deducible de corredor y un deducible integrado. ESCENARIO: Supongamos que Juan fue hospitalizado con una enfermedad grave al principio del periodo de cobertura de su póliza de seguro. El importe total de los gastos cubiertos es de 30.000 dólares. Juan tenía una póliza de seguro de gastos médicos mayores individual con una franquicia de 5.000 $. La pregunta es: "¿Cuánto debe pagar Juan antes de que su póliza de gastos médicos mayores comience a pagar su reclamación?". Consideremos tres variantes: 1. 1. Juan sólo tiene una póliza de gastos médicos mayores. 2. 2. Juan también tiene una póliza de gastos médicos básicos que cubrirá los primeros 4.000 dólares de sus gastos, y su deducible de gastos médicos mayores es un deducible del corredor. 3. 3. Juan también tiene una póliza de gastos médicos básicos que cubrirá los primeros 4.000 dólares de sus gastos y su deducible de gastos médicos mayores es un deducible integrado. Los resultados se muestran en la siguiente tabla: $30,000 Gastos 1. No hay Póliza de 2. Corredor 3. Deducible Totales Seguro Básico Deducible Integrado La póliza básica paga N/A $4,000 $4,000 John Pays $5,000 $5,000 $1,000 Cobertura de gastos $25,000 $21,000 $25,000 médicos mayores Cuando el deducible está integrado, las cantidades pagadas por el seguro básico compensan el deducible. Deducible máximo familiar El deducible básico definido en una póliza de gastos médicos es un deducible individual. Este tipo de estructura de la franquicia puede suponer una carga excesiva para las familias numerosas. La franquicia familiar limita el importe total que debe pagar la familia cubierta en su conjunto. En la mayoría de los casos, la franquicia familiar equivale a dos o tres veces la franquicia individual. Por ejemplo, supongamos que una familia de dos personas tiene una póliza con una franquicia de 1.000 dólares. En este caso, la familia podría pagar teóricamente hasta 2.000 dólares en costes de franquicia antes de recibir cualquier cobertura de la póliza. Una familia de cinco personas podría pagar hasta 5.000 dólares sin una franquicia familiar. Ahora supongamos que una familia de cinco personas tiene una póliza con un deducible familiar de 1.000 dólares individuales y un deducible familiar de 2.000 dólares. A pesar de que ninguna persona ha alcanzado el deducible individual, la familia podría alcanzar su deducible si presentara las siguientes reclamaciones: El padre tiene 800 dólares en reclamaciones la madre tiene 600 dólares en siniestros Los dos hijos mayores tienen 300 dólares cada uno en reclamaciones, y El hijo menor aún no ha enfermado En este caso, la compañía de seguros de la familia cubrirá la siguiente factura que se presente para su pago porque la familia ha satisfecho la franquicia familiar. Si uno de los miembros de la familia hubiera alcanzado su deducible individual antes de que la familia alcanzara su deducible, sólo se cubriría la siguiente factura de ese miembro. La aseguradora seguiría aplicando al deducible cualquier reclamación presentada por los demás miembros. Otros tipos de franquicias Deducible por causa (u ocurrencia) Con un deducible por causa, el asegurado debe satisfacer un deducible por cada accidente o enfermedad. Deducible por accidente o enfermedad común Algunas pólizas de gastos médicos mayores tienen un deducible por accidente o enfermedad común. Estos planes de gastos médicos mayores incluyen una cláusula que establece que sólo debe satisfacerse una franquicia cuando dos o más asegurados de la misma familia sufren lesiones en el mismo accidente o padecen simultáneamente la misma enfermedad. Esta franquicia por ocurrencia común suele ser igual al importe de la franquicia individual. Coaseguro El coaseguro también se denomina "porcentaje de participación" y es otra característica de los planes de seguro médico principal. En los seguros de salud, el coaseguro define el porcentaje de los gastos cubiertos que comparte el asegurado en comparación con el importe que paga la aseguradora. El propósito del coaseguro es reducir la sobreutilización del seguro de gastos médicos mayores introduciendo una consideración económica en la decisión de acceder a servicios médicos valiosos. Después de que un asegurado satisfaga su franquicia, la aseguradora paga un porcentaje de los gastos adicionales, mientras que el asegurado paga el resto. La aseguradora debe pagar al menos el 50% o más de los gastos cubiertos para que el plan se considere "seguro" y no "plan de descuento". La mayoría de los planes de grupo (salvo los HMO, que limitan los servicios fuera de la red a la atención de urgencia) pagan un alto porcentaje de las reclamaciones cubiertas dentro de la red y al menos el 60% de los servicios fuera de la red. El coaseguro varía en las pólizas individuales. Límite de pérdidas/prestación máxima La cláusula de stop-loss es una característica diseñada para limitar el importe de los gastos médicos de bolsillo de un asegurado. Originalmente, el término "Stop-Loss" se refería a la cantidad máxima de coaseguro que un asegurado debía pagar antes de que su aseguradora asumiera el 100% de la responsabilidad de las reclamaciones adicionales durante el resto del periodo de la póliza. En la actualidad, el término equivale al "máximo de desembolso" definido en la póliza. Las pólizas definen el "máximo de bolsillo" como el importe total de los gastos cubiertos que el asegurado debe pagar durante un año de póliza. El importe total se compone de la franquicia, el coaseguro y otros copagos, si procede. El "máximo de desembolso" NO incluye las primas, los gastos que excedan de los "habituales y acostumbrados" ni los servicios fuera de la red que no estén cubiertos por el plan. Estos cargos son sólo algunas exclusiones específicas. Volvamos al escenario anterior sobre la estancia hospitalaria de 30.000 dólares de Juan y apliquemos el impacto del coaseguro y el límite máximo de gastos de bolsillo. ESCENARIO: Juan fue hospitalizado por una enfermedad grave al principio del periodo de cobertura de su póliza de seguro. El importe total de los gastos cubiertos es de 30.000 dólares. Juan tiene una póliza individual de seguro de gastos médicos mayores con una franquicia de 5.000 dólares. La póliza también tiene un requisito de coaseguro del 30%, que establece que la compañía de seguros pague el 70% de los gastos cubiertos y el asegurado el 30%. Consideremos el coste de la atención sin límite de pérdidas, y luego aplicaremos también el límite de 8.550 dólares que impone la Ley de Asistencia Asequible para 2021. 30.000 dólares de Coste sin 8.550 dólares Costo con $8,550 gastos totales Stop-Loss Stop-Loss Aplicado Deducible pagado por $5,000 $5,000 John Cantidad cubierta por $25,000 $25,000 el seguro Aplicar 70% / 30% $17,500 - $7,500 $17,500 - $7,500 Reparto del coaseguro Aplicar los $8.550 de N/A Desplazar $3.950 dólares a la Stop-Loss aseguradora ($12,500 - $8,550) Coste total para John $12,500 $8,550 en el año de póliza ($5,000 + $7,500) Otras características y conceptos médicos importantes Límites internos Los límites internos también se conocen como límites internos. Con la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible, las aseguradoras ya no pueden aplicar límites internos anuales a servicios específicos cubiertos. Las pólizas que cumplen con la ACA pueden seguir limitando los costes a cargos razonables, y la práctica de establecer límites internos puede seguir existiendo en los "planes skinny". Estos planes "skinny" proporcionan cobertura a un precio más bajo, pero también presentan una variedad de exclusiones, límites internos, así como la negación de la cobertura debido a condiciones preexistentes. Algunos ejemplos de límites internos son los siguientes: La póliza sólo pagará por una habitación semiprivada, no por una habitación privada La póliza sólo pagará los gastos médicos habituales y acostumbrados, o  la póliza pagará los gastos de rehabilitación por alcoholismo o drogadicción de por vida, pero sólo hasta 10.000 dólares o durante 75 días, etc. Periodo de prestación El periodo de prestación comienza inmediatamente cuando se produce un accidente o enfermedad o cuando el asegurado alcanza la franquicia. Los periodos de prestación varían de una póliza a otra. Por ejemplo, algunos periodos de prestación terminan cada año, mientras que otros se prolongan hasta dos años. Afecciones preexistentes, Aunque la Ley de Asistencia Asequible prohíbe las exclusiones por afecciones preexistentes en los planes médicos principales que cumplen la normativa, siguen existiendo en las pólizas de gastos médicos a corto plazo y en los planes para personas con discapacidad que cubren las carencias de la cobertura. Las limitaciones pueden aplicarse a todas las enfermedades preexistentes, independientemente de que el asegurado las haya declarado en la solicitud. Tradicionalmente, las aseguradoras calificaban a los solicitantes con afecciones existentes que se revelaban en las solicitudes o excluían dichas afecciones de forma permanente con una cláusula de impedimento. Cuando las pólizas no se suscribían médicamente, las aseguradoras perdían el acceso al historial de salud del individuo. Por lo tanto, estas pólizas tenían un precio basado en los costes y riesgos existentes en una localidad o región concreta. En estas situaciones, las aseguradoras utilizaban una exclusión general de enfermedades preexistentes, que excluía la cobertura de cualquier enfermedad que requiriera cobertura inmediatamente antes del inicio de la póliza. Esta exclusión duraba entre seis meses y dos años, según el tipo de póliza y la normativa pertinente. Leyes que regulan los seguros médicos Esta sección examina algunas leyes específicas que han tenido un gran impacto en el seguro médico en las últimas décadas. La Ley de Asistencia Asequible (ACA) La Ley de Asistencia Asequible -que se titula oficialmente Ley de Protección al Paciente y Asistencia Asequible (PPACA)- reestructuró el mercado de los seguros de gastos médicos. El objetivo de la ley es aumentar la calidad y la asequibilidad de los seguros médicos, reducir la tasa de no asegurados mediante la ampliación de la cobertura de los seguros y reducir los costes de la asistencia sanitaria. Aunque la ley permite diferentes tipos de cobertura, ha introducido cambios significativos en la disponibilidad de seguros individuales y en la forma de estructurar los seguros de gastos médicos mayores. Esta ley federal incluye numerosas disposiciones relacionadas con la salud. Algunos de los cambios resultantes de la ACA incluyen la prohibición que impide a las aseguradoras de salud negar la cobertura o rechazar las reclamaciones basadas en condiciones preexistentes. La ACA también amplió la elegibilidad de Medicaid, subvencionando las primas de los seguros, proporcionando incentivos a las empresas para que ofrezcan beneficios sanitarios y apoyando la investigación médica. Los costes de estas disposiciones se compensaron con una serie de impuestos y ahorros de costes, como la mejora de la equidad en el programa Medicare Advantage en relación con el Medicare tradicional. La ACA también creó intercambios de seguros médicos (mercados) basados y administrados por el estado para el mercado individual y de pequeños grupos. Sólo pueden venderse en el mercado los planes de beneficios sanitarias cualificados que cumplan unos criterios específicos. Intercambio de seguros médicos (mercado) La bolsa de seguros médicos es un sitio web federal que permite a los consumidores comprobar si cumplen los requisitos para acceder a los programas de ayuda del gobierno, comparar planes de seguros médicos individuales y para pequeños grupos, y poner en contacto a los consumidores con las aseguradoras para que adquieran un seguro médico. Tenga en cuenta que el gobierno federal utiliza el término mercado de seguros de salud en lugar de intercambio. En el caso de las pequeñas empresas, el intercambio o mercado del Programa de Opciones Sanitarias para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) está abierto a empresas con 50 o menos empleados equivalentes a tiempo completo. El gobierno creó el intercambio para: Reducir el número de personas sin seguro en el estado Facilitar la compra y venta de planes de salud cualificados en el mercado individual Ayudar a las empresas cualificadas del estado a inscribir a sus empleados en planes de salud cualificados, y Ayudar a las personas a acceder a los programas públicos, a los créditos fiscales para las primas y a las reducciones de costes. En virtud de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), la bolsa de seguros médicos desempeña todas las funciones siguientes: Certificar los planes de salud como calificados, sobre la base de criterios predeterminados  Utilizar formatos individuales y únicos para presentar las opciones de planes de Beneficios sanitarias, y Verificar y resolver la información incoherente que los solicitantes proporcionan a la bolsa Períodos de inscripción Los consumidores tienen acceso a los planes disponibles durante el periodo de inscripción anual al final de cada año. Los periodos de inscripción especiales pueden darse en otros momentos. Periodo de inscripción abierta (OEP) Una inscripción abierta es el periodo de cada año en el que las personas cualificadas pueden inscribirse o cambiar las opciones de cobertura dentro del intercambio. Aunque ha variado a lo largo de los años, la inscripción abierta suele comenzar el 1 de noviembre y terminar el 15 de diciembre en la mayoría de los estados. Cualquier cambio o inscripción que se produzca durante este periodo entra en vigor el 1 de enero. Sin embargo, muchos estados ofrecen una ampliación de las inscripciones abiertas Pérdida de cobertura La pérdida de la cobertura mínima esencial suele contar como un acontecimiento que desencadena un periodo de inscripción especial. Si una persona pierde su plan, tendrá la oportunidad de inscribirse en un nuevo plan, ya sea dentro o fuera del mercado. Los siguientes acontecimientos pueden poner fin a un plan de seguro: La aseguradora de una persona abandona el mercado Una persona deja su trabajo (salud de grupo) Divorcio o separación legal Fallecimiento Un Periodo de Inscripción Especial (SEP) comienza 60 días antes de la fecha de finalización del plan de una persona; por lo tanto, es posible obtener un nuevo plan que cumpla con la ACA sin que haya un vacío de cobertura. Períodos de inscripción especial (SEP) La inscripción especial se produce sólo cuando un asegurado tiene un "evento calificado" o "cambio de estado". Esto permite que un asegurado se inscriba en la cobertura del mercado o modifique la cobertura existente inmediatamente, sin tener que esperar al siguiente periodo de inscripción abierta. Un evento cualificado incluye: (1) la pérdida de un seguro basado en el trabajo; (2) el matrimonio; (3) el nacimiento de un hijo; o (4) el divorcio. El asegurado dispone de sesenta (60) días a partir de la fecha del acontecimiento calificativo para presentar la documentación con el fin de inscribirse en la cobertura de intercambio o realizar cambios en la cobertura existente. Si este periodo de 60 días expira, el asegurado tendrá que esperar al siguiente periodo de inscripción abierta para inscribirse o realizar cambios en su plan actual. Responsabilidad compartida Pago de Responsabilidad Compartida del Empleador (ESRP) La Ley de Asistencia Asequible exige a ciertos empleadores que tienen al menos 50 empleados a tiempo completo (o equivalentes) que ofrezcan cobertura de seguro médico a sus empleados a tiempo completo (y a sus dependientes). El ESRP, introducido por la ACA, exige a los empleadores aplicables que ofrezcan una cobertura sanitaria asequible y de valor mínimo o que paguen potencialmente sanciones fiscales al IRS. Mandato individual A partir de principios de 2014, la ley exige la responsabilidad compartida por parte de la mayoría de los individuos de tener una cobertura mínima aceptable o pagar una multa fiscal. Se permiten exenciones para las personas que no pueden pagar la cobertura, los objetores religiosos o las personas cuyos ingresos están por debajo del umbral de declaración de impuestos. En virtud de la reducción de impuestos y la Acta de Trabajos, a partir de principios de 2019, el importe del pago de responsabilidad compartida individual se reduce a cero. Por lo tanto, el pago federal de responsabilidad compartida ya no se aplica. Sin embargo, algunos estados tienen su propio mandato de seguro de salud individual, por lo que requieren que los residentes tengan una cobertura de salud calificada o paguen una cuota con sus impuestos estatales. La estructura de la cobertura Planes escalonados La ACA exige a las aseguradoras médicas que ofrezcan planes de seguro médico individual dentro de los intercambios de seguros médicos que se ajusten a los distintos niveles de cobertura creados por la ACA. Estos niveles se definen como cuatro "niveles de metal". Cada uno de los cuatro niveles de metal corresponde a: El porcentaje (o valor actuarial) de las "Beneficios sanitarias esenciales" previstas que pagará la aseguradora, y El porcentaje de las Beneficios que se espera que pague el asegurado a través de sus deducibles, copagos y límites de desembolso. El beneficio global que se compartirá se basa en un cálculo del gobierno de lo que cree que es el coste medio anual de las Beneficios esenciales por persona o familia. Los cuatro niveles de metal y su nivel de cobertura son los siguientes: Plan Bronce: Este plan debe tener un valor actuarial del 60%. Las personas que adquieren una cobertura de nivel bronce deben esperar pagar el 40% de sus costes cubiertos a través de deducibles, copagos y otras características de reparto de costes (es decir, esto se conoce como un plan 60 / 40). Plan Plata: Este plan debe tener un valor actuarial del 70%. Las personas que adquieren un plan de nivel plata deben esperar pagar el 30% de los costes cubiertos a través de deducibles, copagos y otras características de reparto de costes (es decir, esto se conoce como un plan 70 / 30). Plan Oro: Este plan debe tener un valor actuarial del 80%. Las personas que adquieren un plan de nivel oro deben prever el pago del 20% de los gastos cubiertos a través de franquicias, copagos y otras características de reparto de gastos (es decir, se trata de un plan 80/20). Plan Platino: Este plan debe tener un valor actuarial del 90%. Las personas que adquieren una cobertura de nivel platino deben esperar pagar el 10% de sus costes cubiertos a través de deducibles, copagos y otras características de reparto de costes (es decir, esto se conoce como un plan 90 / 10). Máximo de desembolso Independientemente de su nivel, todas las pólizas de seguro médico del mercado están sujetas al mismo máximo de desembolso. El máximo de desembolso es lo máximo que un asegurado debe pagar por los servicios cubiertos en un solo año del plan. Después de que un asegurado gaste esta cantidad en deducibles, copagos y coaseguros, su plan de salud paga el 100% de los costes de las Beneficios cubiertas. Estos importes se ajustan anualmente. Para 2021, el límite de gastos de bolsillo es de 8.550 $ por persona y de 17.100 $ por familia. Sin embargo, para 2022, el límite individual aumenta a 8.700 $ y el familiar a 17.400 $. Estos límites no incluyen las primas mensuales ni el dinero gastado en servicios no cubiertos por el plan. Elegibilidad de la cobertura de los dependientes Los dependientes de un asegurado tienen derecho a la cobertura de un plan individual o de grupo. Por ejemplo, supongamos que un empleado cubierto no tenía anteriormente dependientes y, por tanto, no tenía cobertura para ellos. En ese caso, los nuevos dependientes por matrimonio, nacimiento o adopción son elegibles para la cobertura a partir de la fecha en que se convirtieron en dependientes. Las siguientes personas se consideran dependientes elegibles: Un cónyuge que no esté legalmente separado, y los hijos dependientes solteros o casados hasta los 26 años, lo que incluye a todos los hijos naturales, adoptados e hijastros. Por lo tanto, la cobertura de los hijos bajo la póliza individual o de grupo de un progenitor puede extenderse hasta los 26 años o a menos que el hijo reúna los requisitos para ser considerado dependiente discapacitado. Tenga en cuenta que, como se ha indicado anteriormente, COBRA permite que un hijo que "envejece" en un plan de salud de grupo continúe con la cobertura del plan de grupo durante un máximo de 36 meses. Beneficios sanitarios esenciales La ACA define una serie de servicios como "Beneficios sanitarias esenciales". Las pólizas de gastos médicos deben ofrecer la siguiente lista de 10 coberturas sin límite vitalicio o anual, que la ACA designa como cobertura médica principal cualificada: 1. Servicios ambulatorios para pacientes: Los servicios ambulatorios para pacientes son la asistencia sanitaria que un asegurado recibe sin ser ingresado en un hospital. Algunos ejemplos incluyen la visita a una clínica sin cita previa, a un consultorio médico o a un centro de cirugía en el mismo día. 2. Servicios de urgencia: El servicio de emergencia es la asistencia sanitaria que recibe un asegurado por afecciones que, si no se tratan inmediatamente, podrían provocar una discapacidad grave o la muerte. 3. Cobertura de hospitalización: La cobertura de hospitalización es la asistencia sanitaria que un asegurado recibe como paciente interno en un hospital, como la habitación y la comida, los cuidados de enfermería, los gastos del médico, las pruebas de diagnóstico y los medicamentos que se administran durante la estancia en el hospital. 4. Embarazo, maternidad y atención al recién nacido: La atención a la maternidad y al recién nacido describe la atención continua que recibe una mujer asegurada durante su embarazo y durante y después del parto. También proporciona atención a los niños recién nacidos. 5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias: Los servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias describen la atención que recibe un asegurado para el tratamiento de la salud del  comportamiento. Incluye la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de problemas de salud mental y de abuso de sustancias. 6. Medicamentos de venta con receta: La prestación de medicamentos recetados cubre los medicamentos prescritos por un médico para tratar una enfermedad aguda (por ejemplo, una infección) o una afección continua (por ejemplo, la hipertensión arterial). 7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación: Los servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación se refieren a los servicios y dispositivos que ayudan a un asegurado que sufre lesiones, discapacidades o enfermedades crónicas a ganar o recuperar sus habilidades mentales y físicas. 8. Servicios de laboratorio: Los servicios de laboratorio incluyen el análisis de sangre, tejidos y otras sustancias que se derivan de un paciente para ayudar a un médico a diagnosticar una condición médica y controlar la eficacia del tratamiento. 9. Servicios preventivos y de bienestar y gestión de enfermedades crónicas: Los servicios preventivos o de bienestar incluyen los exámenes físicos de rutina, las pruebas de detección y las vacunas. La gestión de las enfermedades crónicas es un enfoque integrado para el control de una enfermedad en curso, como el asma o la diabetes. 1. Servicios pediátricos: Los servicios pediátricos son los cuidados que recibe un niño asegurado. El tratamiento por parte de un médico participante especializado en pediatría como profesional sanitario de atención primaria del niño está disponible, incluyendo la atención oral (dental) y de la vista. Dado que la "visión" no está definida en la ley, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica han elaborado recomendaciones basadas en pruebas. En consecuencia, la prestación esencial para la visión de los niños comienza con revisiones oculares periódicas dentro del hogar médico y cubre un examen ocular completo. También incluye la refracción para los niños o adolescentes que no superan una revisión, tienen una evaluación de riesgo desfavorable, informan de un problema visual o no pueden completar una revisión. Mientras que las Beneficios odontológicas y oftalmológicas pediátricas limitadas son obligatorias, las coberturas odontológicas y oftalmológicas para adultos son opcionales y suelen requerir una prima adicional. Servicios preventivos La mayoría de los servicios preventivos están ahora cubiertos al 100%, sin requisitos de gastos compartidos, como copagos, deducibles y coaseguros. Estos servicios preventivos incluyen: Pruebas de detección de cáncer (por ejemplo, mamografías) para el cáncer de mama anualmente o cada dos años para las mujeres mayores de 40 años Pruebas de Papanicolaou para el cáncer de cuello uterino, cada tres años para las mujeres de 21 años o más Otros servicios preventivos cubiertos son, entre otros, los siguientes: Los servicios prenatales y postnatales están cubiertos, incluidos los suplementos vitamínicos de ácido fólico, la detección de la diabetes gestacional, el apoyo y el equipo para la lactancia materna y determinadas vacunas. Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, junto con el asesoramiento y la educación relacionados, se consideran un servicio preventivo que ahora está totalmente cubierto sin compartir gastos. La detección de la violencia doméstica y el asesoramiento están totalmente cubiertos sin coste alguno, al igual que la detección del VIH. Las pruebas genéticas de los genes del cáncer de mama están ahora cubiertas para las mujeres de alto riesgo (por ejemplo, las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovarios, etc.) sin coste alguno. También están cubiertos los ensayos clínicos aprobados. Aunque antes las mujeres necesitaban una derivación, hoy pueden elegir cualquier ginecólogo o proveedor de su red. Los proveedores de seguros ya no pueden cobrar a las mujeres más de lo que cobran a los hombres por la misma cobertura. Además, a ningún consumidor se le puede negar la cobertura o dar de baja por una enfermedad preexistente. Los planes ya no pueden imponer un tope vitalicio o un límite en dólares a ninguna prestación esencial. Sin embargo, las aseguradoras pueden seguir imponiendo límites a las Beneficios consideradas no esenciales. Planes con derechos adquiridos Un plan de seguro médico con derechos adquiridos es aquel que ha existido en su forma actual desde antes de que la Ley de Asistencia Asequible (ACA) se convirtiera en ley el 23 de marzo de 2010. Para mantener su condición de "protegido", un plan debe abstenerse de aumentar las franquicias, el coaseguro o cualquier otra carga de gastos compartidos para los afiliados al plan. A cambio de ello, un plan con derechos adquiridos evita ciertos requisitos de la ACA para los seguros médicos principales. Los planes con derechos adquiridos NO están obligados a Cubrir la atención preventiva de forma gratuita Cubrir las Beneficios sanitarias esenciales Cubrir las enfermedades preexistentes en el mercado individual Aunque los planes con derechos adquiridos no cubren necesariamente las Beneficios sanitarias esenciales, no pueden imponer límites a las Beneficios que sí cubren. Ley de Asistencia Asequible (ACA) - Subvenciones y créditos fiscales Créditos fiscales para el empleador Un empleador que tenga menos de 25 empleados equivalentes a tiempo completo y ofrezca un seguro médico a sus empleados puede optar a un crédito fiscal por una parte de las primas pagadas por la prestación de sus empleados. A partir de 2014, el salario medio anual de los empleados debe ser de al menos 50.000 dólares al año, y esta cantidad está indexada a la inflación. El crédito máximo es de hasta el 50% (35% para las organizaciones sin ánimo de lucro) de las primas pagadas por el empleador. Créditos fiscales anticipados para las primas (APTC) Los créditos fiscales anticipados para las primas (APTC) pueden estar disponibles para determinadas personas y hogares con ingresos que no superen el 400% del umbral federal de pobreza (FPL) para el tamaño de su familia. El Crédito Fiscal Anticipado para Primas (APTC) es un crédito fiscal federal para individuos que disminuye la cantidad que pagan por las primas del seguro médico en el Mercado. En la mayoría de los estados, las personas y las familias con ingresos comprendidos entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza reciben subvenciones federales si deciden adquirir un seguro a través de un mercado estatal o federal. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) Más de una década antes de la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1997 (HIPAA) amplió la regulación federal de los seguros médicos. El objetivo principal de la HIPAA es ayudar a garantizar que las personas no pierdan la cobertura médica o estén sujetas a un nuevo periodo de condición preexistente si cambian o pierden su trabajo. En otras palabras, la HIPAA aumentó el acceso y la portabilidad del seguro médico al reducir o eliminar las exclusiones por afecciones preexistentes o los periodos de espera cuando los individuos previamente asegurados buscan cobertura en un nuevo plan de seguro colectivo. Conceptualmente, la HIPAA trataba a la población de participantes que están cubiertos por todos los planes de grupo como un único grupo de aseguramiento, al menos desde el punto de vista de la asegurabilidad. Mientras una persona mantenga una cobertura acreditada con una compañía disponible, puede obtener también cobertura con cualquier otra compañía sin estar sujeta a las restricciones impuestas a los nuevos participantes. Muchas de las disposiciones esenciales de la HIPAA son, entre otras, las siguientes: La HIPAA aumentó la disponibilidad de la cobertura de gastos médicos al poner limitaciones a lo que puede incluirse en las condiciones preexistentes. Aumentó la portabilidad de la cobertura de gastos médicos. Ha ampliado la posibilidad de acogerse a las Beneficios de COBRA. La HIPAA no fue una solución global al problema del acceso. La ley sólo se aplica a grupos de dos o más personas, no a pólizas de seguro individuales. Portabilidad Las disposiciones de la HIPAA relativas a la portabilidad no permiten a los empleados llevarse un seguro específico de un trabajo a otro. En cambio, la legislación impone limitaciones a las exclusiones por afecciones preexistentes. Permite a los empleados utilizar pruebas de su anterior cobertura de seguro para reducir o eliminar la duración de cualquier exclusión por enfermedad preexistente cuando pasan a estar cubiertos por un plan de gastos médicos diferente. La disposición de portabilidad se aplica a casi todos los planes de salud de grupo que tienen al menos dos participantes (es decir, empleados) el primer día del año del plan. Las empresas deben expedir un certificado de cobertura acreditable a los empleados que reúnan los requisitos necesarios si lo solicitan. Supongamos que un asegurado estaba cubierto anteriormente por otro plan de grupo, sin interrupción o brecha en la cobertura de 63 días o más (es decir, la brecha no puede ser superior a 62 días). En este caso, tanto el trabajador como su familia pueden optar a un certificado de cobertura acreditable. El trabajador puede utilizar este certificado cuando solicite la cobertura de un nuevo plan. Las coberturas anteriores reducen las limitaciones que existen en el nuevo plan. En otras palabras, un empleado que tenga un mes de cobertura acreditable puede aplicarlo a la satisfacción de un mes (es decir, mes a mes) de un periodo de espera preexistente. Si la cobertura anterior de un empleado estuvo en vigor durante al menos 12 meses, no se aplica ninguna exclusión por enfermedad preexistente. En cambio, si un empleado está entre dos empleos y ha estado sin cobertura durante al menos 63 días, la HIPAA no le ofrece protección. La persona está sujeta a todas las limitaciones y exclusiones por afecciones preexistentes durante todo el periodo de afección preexistente definido en el plan. Afecciones preexistentes Un elemento importante de la HIPAA es la forma en que define el término "afección preexistente" limitando el "periodo de espera". Según la HIPAA, las limitaciones que se encuentran en una exclusión de afecciones preexistentes que aparece en un plan médico sólo se permiten si el asegurado recibe tratamiento, consejo, atención o diagnóstico para la afección durante los seis meses anteriores a que el empleado entre en un nuevo plan médico de grupo. Si un asegurado padece una afección no diagnosticada que posteriormente se descubre, no se aplica la limitación de las afecciones preexistentes. Asimismo, la maternidad, los nacimientos y las adopciones no estarán sujetos a la cláusula de condición preexistente. En el caso de un recién nacido con una afección congénita, el niño debe incorporarse al plan de seguro en los 30 días siguientes al nacimiento. También se aplica un requisito comparable de 30 días cuando un asegurado adopta a un niño. La HIPAA también limita el periodo durante el cual una póliza de salud colectiva puede denegar la cobertura por condiciones preexistentes. La ley limita los periodos de exclusión de enfermedades preexistentes a 12 meses. En el caso de un afiliado tardío, la limitación de la condición preexistente se amplía a 18 meses. La duración del periodo de exclusión por enfermedad preexistente se reduce en función de la duración de la cobertura acreditable obtenida. Un individuo recibirá cobertura acreditable si recibe protección de atención médica en virtud de: Un plan médico de grupo Un plan médico individual Medicare Medicaid Un plan médico patrocinado por el ejército Un fondo común de riesgos de servicios médicos del Estado El Cuerpo de Paz Un programa de atención médica del Servicio de Salud Indio Supongamos que un empleado tiene 12 meses de cobertura acreditable de un plan anterior. En este caso, puede utilizar ese tiempo para reducir el periodo de espera de exclusión por enfermedad preexistente en un nuevo plan. Además, no es necesario que los 12 meses de cobertura acreditable procedan de una única empresa. Por ejemplo, Dan trabajó para un empleador y tuvo cobertura bajo el plan de salud del empleador desde el 1 de marzo de 2019 hasta el 5 de abril de 2020. A continuación, cambió de trabajo y quedó cubierto por un plan de grupo con derechos adquiridos. Dado que el plan anterior le cubría durante más de 12 meses (el 1 de marzo de 2019 es su fecha de inscripción), no puede aplicarse ninguna exclusión por afección preexistente, a pesar de que el nuevo plan era un plan con derechos adquiridos. Innovaciones y fiscalidad En las últimas décadas se ha producido un cambio en la forma en que la gente piensa en los seguros de salud. Aunque la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible hace que la cobertura sea más accesible, la cobertura que la gente elige suele requerir una importante participación en los gastos. Al mismo tiempo, la política fiscal del gobierno ha creado una variedad de instrumentos financieros y administrativos para ofrecer ventajas fiscales tanto a los individuos como a los grupos patrocinados por el empleador. Algunas innovaciones, como los planes de cafetería y las cuentas de gastos flexibles, proporcionan importantes beneficios a los grupos. Otras innovaciones, como los planes de salud con franquicia elevada y las cuentas de ahorro para la salud asociadas, pueden beneficiar a cualquier persona que necesite una cobertura asequible. Planes de cafetería Un plan de cafetería es un vehículo financiero que se desarrolló para las empresas en Estados Unidos para que puedan ofrecer una variedad de beneficios a los empleados, incluidos los seguros de accidentes y de salud antes de impuestos. Estos planes deben cumplir los requisitos específicos de la Sección 125 del Código de Rentas Internas. Los planes de cafetería también permiten a los empleados elegir entre varias opciones estandarizadas para personalizar algunas Beneficios clave y satisfacer mejor sus necesidades individuales. Los planes de salud orientados al consumidor y otras Beneficios se ofrecen a menudo en el contexto de un plan de cafetería. Aunque los propietarios únicos, los socios y los accionistas de corporaciones S con un 2% o más de propiedad no pueden participar ni acceder a los beneficios fiscales como participantes, sí pueden aprovechar las reducciones disponibles para los patrocinadores del plan. No existe ninguna normativa que excluya a los accionistas de una corporación C (independientemente de su porcentaje de propiedad) de participar en un plan de cafetería. Planes de salud orientados al consumidor Un plan de salud impulsado por el consumidor tiene tres elementos: 1. Tiene un vehículo de ahorro con ventajas fiscales (antes de impuestos). 2. Tiene un corredor o deducible integrado. 3. Dispone de una póliza de seguro con deducible elevado. El propósito de estos planes es incentivar a los individuos a considerar el coste de utilizar los servicios médicos y tenerlo en cuenta en su toma de decisiones. La cuenta libre de impuestos permite a los empleados pagar por los servicios utilizando dólares antes de impuestos y también puede financiar los deducibles de su póliza de seguro. El segundo elemento es la brecha (o deducible) entre los ahorros del participante y la cobertura médica principal, que representa el gasto de bolsillo del asegurado. El tercer elemento es la cobertura de gastos médicos mayores que limitará la exposición individual del participante. Cuentas con ventajas fiscales Hay varios tipos de cuentas disponibles. Algunos de estos instrumentos están limitados a los planes patrocinados por la empresa, mientras que otros están disponibles para los individuos, y uno está disponible tanto para los grupos como para los individuos. Cuentas de ahorro para la salud (HSA) La Ley de Modernización de los Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 estableció una nueva forma de pagar los gastos médicos para los consumidores: las cuentas de ahorro para la salud (HSA). Una HSA es un vehículo con ventajas fiscales para acumular fondos para cubrir gastos médicos y está disponible para las personas que están inscritas en un plan de salud con deducible alto. Los fondos que se aportan a la cuenta de ahorros sanitarios de una persona no están sujetos al impuesto federal sobre la renta en el momento del depósito y se acumulan año tras año si no se gastan. Las HSA son una fuente alternativa de fondos deducibles de impuestos que se pueden utilizar para pagar gastos médicos cualificados en cualquier momento, sin responsabilidad fiscal federal ni penalización. A continuación, se enumeran algunas de las características de las HSA: Aparte de las utilizadas para gastos médicos cualificados, las distribuciones están sujetas al impuesto sobre la renta y a una penalización del 20%.  Las HSA están diseñadas para ayudar a las personas a ahorrar para los gastos sanitarios cualificados en los que incurran ellas mismas, su cónyuge o sus dependientes. Las aportaciones a las HSA son deducibles de los impuestos. Un individuo que esté cubierto por un plan de salud con deducible alto puede hacer una contribución deducible de impuestos a una HSA y utilizarla para pagar los gastos médicos de su bolsillo. Los empleados y las empresas también pueden contribuir a la HSA de un trabajador antes de impuestos a través de un plan de cafetería de la Sección 125. Las HSA son propiedad de los individuos para los que se establecen. Si un empleador financia la HSA de un empleado asegurado, el empleado es el propietario de los fondos y de la cuenta. De hecho, si el trabajador deja la empresa, la HSA se va con él. Además, si un individuo pierde el acceso a un plan cualificado de alto deducible -ya sea por un cambio de empleo o por la mera elección de un plan diferente-, el asegurado puede seguir utilizando los fondos que contiene la HSA. Sin embargo, el asegurado NO PUEDE realizar aportaciones adicionales hasta que vuelva a estar cubierto por una póliza cualificada de alta franquicia. Límites de las contribuciones Los individuos pueden contribuir a sus propias cuentas; sin embargo, los empleadores también pueden contribuir a las HSA como un beneficio para los empleados. El IRS permite las contribuciones anuales a la HSA hasta el 100% del deducible del plan de salud de un individuo o el límite máximo de contribución para el año, lo que sea menor. Los importes de las aportaciones pueden cambiar cada año. En 2021, la aportación máxima es de 3.600 $ para un individuo y de 7.200 $ para una familia. Las personas que tengan entre 55 y 65 años pueden realizar una aportación adicional de recuperación de 1.000 $. Para 2022, la contribución máxima es de 3.650 $ para un individuo y de 7.300 $ para una familia. La contribución de recuperación se mantiene sin cambios. Tratamiento fiscal El titular decide qué tipo de inversión se utiliza en la HSA, y las ganancias de la inversión crecen libres de impuestos. El titular también puede hacer retiros libres de impuestos para cubrir los gastos sanitarios actuales y futuros. Los gastos sanitarios cualificados incluyen las cantidades pagadas por: Honorarios de médicos, medicamentos con receta y medicamentos sin receta Servicios hospitalarios necesarios que no paga el seguro  primas de seguro médico para jubilados Gastos de Medicare (pero no de Medigap), servicios cualificados de atención a largo plazo y cobertura COBRA Gastos médicos cualificados (los realizados por el titular de la HSA, el cónyuge y los dependientes) Las retiradas no cualificadas están sujetas al impuesto sobre la renta y a una penalización del 20%. Las HSA son totalmente transferibles y los activos pueden acumularse a lo largo de los años. En caso de fallecimiento, la titularidad de la HSA puede transferirse al cónyuge sin pagar impuestos. Elegibilidad Para ser elegible para una cuenta de ahorro sanitaria, una persona debe estar cubierta por un plan de salud con deducible alto y no debe estar cubierta por otro seguro de gastos médicos (por ejemplo, un plan quirúrgico básico). Con la entrada en vigor de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) en 2010, esta restricción no se aplica a la recepción de servicios médicos preventivos, que la ACA exige que sean gratuitos. Asimismo, el uso de una HSA no restringe el acceso de una persona a un seguro de accidentes, un seguro de invalidez, un seguro dental, una cobertura de la vista o una póliza de cuidados de larga duración. Por otro lado, una persona no debe ser elegible para Medicare. Por lo tanto, las personas menores de 65 años son elegibles para establecer y contribuir a las HSA, siempre y cuando tengan un plan de salud calificado de alto deducible. Las normas de las HSA también estipulan que este plan de seguro médico debe limitar los gastos de bolsillo del asegurado. Una persona no puede establecer una HSA si es reclamada como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona. Cuentas de reembolso sanitario (HRA) Aunque oficialmente se denominan acuerdos de reembolso sanitario, estos productos se conocen más comúnmente como cuentas de reembolso sanitario. Las HRAs son establecidas y financiadas por un empleador. Al igual que las HSA, los importes no utilizados pueden transferirse para cubrir los gastos de bolsillo en años futuros. Las HRA tienen el mismo propósito que las HSA, pero son fundamentalmente diferentes en los siguientes aspectos: No hay límite en las aportaciones anuales.  Las empresas no transfieren fondos a los empleados; en su lugar, proporcionan un crédito disponible que sólo puede utilizarse para los gastos aprobados por el programa. Los reembolsos de los gastos aprobados están libres de impuestos. Los fondos de la HRA NO son transferibles. Cuando un empleado deja la empresa, también deja el saldo restante en la HRA. Cuentas de ahorro para gastos médicos Las cuentas de ahorro para gastos médicos de Archer (Archer MSA) ayudan a los empleados de pequeñas empresas (las que no tienen más de 50 empleados) y a los autónomos a pagar sus gastos de atención médica. El programa MSA sirvió como programa piloto para el establecimiento de las actuales HSA. Desde el 1 de enero de 2008, sólo las personas que participan en las MSA con derechos adquiridos pueden seguir haciendo o recibiendo aportaciones. Al igual que con otros planes de este tipo: Hay un límite en las aportaciones. Los participantes deben estar cubiertos por un plan que reúna los requisitos para obtener una alta deducción. Se aplica una penalización fiscal del 20% si el asegurado utiliza los fondos para fines no cualificados (no médicos). Cuentas de gastos flexibles (FSA) Aunque oficialmente se denominan acuerdos de gastos flexibles, estos productos se conocen más comúnmente como cuentas de gastos flexibles. Las FSA son cuentas con ventajas fiscales que pueden establecerse a través de un plan de cafetería de una empresa. Una FSA permite a un empleado reservar una parte de sus ingresos para pagar los gastos médicos cualificados (por ejemplo, medicamentos recetados) según lo establecido en el plan de cafetería. Una FSA tiene las siguientes limitaciones: Una persona no puede participar en una FSA si tiene una HSA o una Archer MSA (las HRA están permitidas porque el participante no toma posesión de los fondos). La mayoría de los saldos de las FSA NO se transfieren de un año a otro, sino que son cuentas "que se usan o se pierden". [El IRS permite que los planes transfieran una cantidad relativamente pequeña al año siguiente; 550 dólares en 2021]. Las empresas no pueden reembolsar a los empleados los fondos no utilizados. Para 2021, el límite de aportación del empleado es de 2.750 dólares. A diferencia de las otras cuentas descritas en esta sección, una FSA no requiere que los participantes tengan un HDHP. Plan de salud con deducible alto (HDHP) Un plan de salud con deducible alto (HDHP) es un plan de seguro médico principal que hace que el coste de los gastos básicos -aparte de la atención preventiva que exige la ACA- sea responsabilidad del asegurado, al tiempo que establece un límite anual para los gastos de bolsillo. El IRS establece el deducible anual mínimo y el gasto máximo de bolsillo para todos los HDHP que pueden utilizarse con una HSA. Para 2021, el deducible mínimo y los gastos máximos de bolsillo son los siguientes: El deducible mínimo permitido es de 1.400 dólares para la cobertura individual y de 2.800 dólares para una familia. Estos importes se mantienen sin cambios para 2022. El gasto máximo de bolsillo permitido es de 7.000 $ para un plan individual y de 14.000 $ para los planes que cubren a las familias. En 2022, estos importes aumentan a 7.050 dólares para los individuos y 14.100 dólares para las familias. Cotizaciones, límites de las pólizas y sanciones - Tabla resumen para 2021 2021 limites HSA HRA MSA FSA Contribuciones: $3,600 N/A $2,400 $2,750 Individual $7,200 N/A $4,800 N/A Familiar Cotizaciones de $1,000 N/A N/A N/A recuperación (a partir de los 55 años) Deducibles mínimos del $1,400 $1,400 $2,400 N/A HDHP: $2,800 $2,800 $4,800 N/A Individual Familiar Deducibles máximos del $7,000 $7,000 $4,000 N/A HDHP: $14,00 $14,000 $8,750 N/A  Individual Familiar Fiscalidad de los seguros de gastos médicos Las Beneficios recibidas a través de una póliza de gastos médicos no están sujetas a impuestos. Estas Beneficios son gastos compensatorios, por lo que no se consideran ingresos. La deducibilidad de las primas y otros gastos depende de la situación fiscal del individuo. Empleados Para la mayoría de los individuos, los gastos médicos y dentales pueden ser deducibles de impuestos bajo las siguientes condiciones: Las primas del seguro de gastos médicos y del seguro dental son pagadas ‒ Por el empleado, y ‒ Con dinero después de impuestos Los importes de los gastos compartidos (por ejemplo, el coaseguro, las franquicias y determinados gastos) pueden no estar cubiertos por una póliza. Las cantidades son deducibles para los contribuyentes que detallan sólo en la medida en que superan el 7,5% de la renta bruta ajustada (AGI) del contribuyente. Por ejemplo, supongamos que Jane tiene una renta bruta ajustada de 100.000 dólares y que detalla su declaración de impuestos. Además, tuvo un gran número de gastos médicos deducibles durante el año, que ascendieron a 8.500 dólares. Dado que los 8.500 dólares son superiores al 7,5% de su AGI, tiene una deducción. Sin embargo, la deducción es sólo de 1.000 dólares porque sus gastos deducibles sólo superan el umbral en 1.000 dólares. 7.5% x $100,000 = $7,500 (limite) $8,500 (gastos) - $7,500 = $1,000