Cancerul de Col Uterin PDF

Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) I. CANCERUL DE COL UTERIN (CEC) (Mortalitate 50%) Cancerul de col se dezvolta la nivelul cervixului, dese ori asociat cu human papillomavirus (HPV). Este a doilea ca frecventa la femei si a treia cauza de deces asociat cancerului in tarile...

Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) I. CANCERUL DE COL UTERIN (CEC) (Mortalitate 50%) Cancerul de col se dezvolta la nivelul cervixului, dese ori asociat cu human papillomavirus (HPV). Este a doilea ca frecventa la femei si a treia cauza de deces asociat cancerului in tarile mai putin dezvoltate.Afecteaza fecvent femeile in jurul varstei de 45 ani sau chiar si mai tinere.In stadiile incipiente este asimtomatic si poate fi detectat doar prin investigatii screening. A. Factori etiologici: Infecția cu HPV (prezent 99% dintre cazuri) cu subtipurile 16 sau 18 oncogene. Peste 30 tipuri de HPV in mucoasa genitala Cel putin 15 tipuri HPV sunt recunoscute a fi ONCOGENICE (high risk) La nivel global tipurile HPV 16 si 18 implicate in > 70% din cancerele de col Urmatorele tipuri in ceea ce priveste oncogenitatea HPV sunt HPV 45, 31 si 33, care sunt implicate in circa alte ~ 10-20% din cancere la nivel global Tulpinile Low risk (non-oncogenice) determina papiloamele genitale (negi). HPV tipul 6 este cel mai frecvent detectat in papiloamele genitale (~ 90% ) urmat de tipul HPV (10-30% ) La momentul actual sunt disponibile 3 tipuri de vaccin: Vaccin HPV bivalent (2vHPV), Vaccin HPV cvadrivalent HPV (4vHPV) Vacin HPV nona-valent HPV (9vHPV). Toate trei contin antigene HPV 16 si 18 Vaccinul induce anticorpi atât la nivel local cât și în sânge. HPV poate determina și alte cancere, Cervicale, orale peniene, vaginale, vulvare și anale. Alți factori de risc: - Istoric familial : Situatie mai rara. Capacitate mai redusa de clearance virusului HPV. Posibil si factori non-genetici in cadrul familiei - Activitate sexuala : Riscul este mai degraba legat de o expunere mai mare la infectia HPV. Începerea activitatii sexuale la varsta tanara (sub 16 ani) dar și parteneri sexuali multipli (ex. prostituate). Partnerul este la risc (cu infectie HPV sau cu partenere multiple) - Sarcina: Multiparitatea 3 sau mai multe sarcini la termen = risc mai ridicat PROBABIL IN LEGATURA CU (nu este clar): o mai mare expunere la infectia HPV activitate sexuala mai intensa. Modificarile hormonale asociate sarcinii posibil cresc susceptibilitatea ca infectia HPV sa evolueze spre cancer; lezarea colului uterin in timpul nasterii. Gravidele au o imunosupresie fiziologica, cu vaforizarea efectului carcinogen al HPV. - Igiena deficitarea și Fumat și Dieta - Boli cu transmitere sexuala (BTS) (ex. Chlamydia) Chlamydia trachomatis posibil sustine persistenta si actiunea HPV local. Infectie bacteriana uzuala a tractului genital; se transmite sexual. Femeile asimptometice/oligosimptomatice (barbatii =simptomatici) Cauza de infertilitate, anexita cronica. - Mod de viata statut socio-economic mai precar, acces mai greu la asistenta medicala, inclusiv testare Papanicolau, HPV, terapie precoce mai dificila - Deficienta imune (ex HIV) Sistemul imun rol important in lupta cu infectiile dar si in cea antineoplazica. Imunosupresia ca de exemplu, infectia HIV, medicatie imunosupresoare,  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) alte imunodeficiente congenitale sau dobandite, sunt stari care predispun la dezvoltarea unui cancer. Riscul de CEC este si mai mare in conditiile unei infectii HPV (de regula doar imunosupresia singura nu este factor clar declansant). Mijloace contraceptive Anticonceptionale orale (> 10 ani) Steriletul- posibil protectiv (?????) Se presupune facptul ca IUD declanseaza un raspuns imun mai viguros, care contribuie la un cleareance-mai eficient al HPV. - Riscul de CEC Diethylstilbestrol (DES) DES este un preparat hormonal (estrogen sintetic) utilizat in anii 1938-1971 (ulterior interzis) in terapia/ prevenirea poerderilor de sarcina. Fiicele femeilor care au fost tratate cu DES (in timpul cand au fost insarcinate cu ele) au un risc ridicat de a dezvolta o forma rara de CeC (adencarcinom cu celule clare) sau de cancer vaginal. SE pare ca si riscul de leziuni precanceroase asociate HPV si de cancere CeC cu cel scuamoase este mai mare. II. CANCERUL DE ENDOMEDRU (EC) (Mortalitate 23%) Cancerul de endometru se dezvolta la nivelul mucoasei uterine. Cancer ginecologic comun. Este de 2 tipuri: - Cancer endometrial de tip I (HORMONO DEPENDENT) In legatura directa cu expunerea prelungita la nivele ridicate de estrogeni. - Expunerea estrogenica crescuta, fara contrabalansare prin progesteron - Nuliparitate - Menarha timpurie si menopauza tardiva - Sindromul ovarelor polichistice - Substitutie hormonala estrogenica (ex in menopauza) - Cancer mamar: istoric, terapie cu Tamoxifen - Sindrom metabolic ( obezitate, diabet zaharat tip 2, HTA) - Sindrom Lynch (cancer colorectal ereditar non-polipozic) Factori protectivi : Nivel scazut de estrogen si crescut de progesteron Multiparitate Anticonceptionale orale combinate Fumat (nicotina influenteaza balanta estrogen-progesteron cu inhibarea modificarilor de tip hiperplastic si a displaziilor.) Activitate fizica regulata Consum prelungit, “lifelong” de soia Soia contine atat substante de tip estrogenic cat si de tip progesteronic. Efectul precursorilor progesteronici din soia se pare ca predomina. Factori de risc: - Majoritatea femeilor cu EC sunt obeze, dar totusi nu este ceva obisnuit sa apara EC inainte de 45 ani. Diabetul de tip 2 - Diabetul de tip II (Hiperinsulinemia Hiperglicemia InflamațiaCronică FrDeCreștere insulinic) - Majoritatea cazurilor de EC sunt peste 50 ani. Riscul este crescut daca femeia este postmenopauza + peste 50 ani - Hiperplazia de endometru  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) - HTA - Sindromul metabolic (obezitate, diabet zaharat tip 2, HTA) Celulele adipoase contin o enzima, aromataza, care produce estrogen extraovarian. Insulina stimuleaza producerea estrogenului extraovarian si deci si proliferarea endometriala via IGF-1. Valorile crescute ale TA sistolica si diastolica sunt asociate cu risc mai mare de cancer endometrial - Multe cazuri de adenocarcinom uterin are la baza stimularea endometrului de catre estrogen, in absenta efectului protectiv al progesteronului (estrogen necontrabalansat - “unopposed” estrogen). - Menarha precoce si/sau menopauza tardiva - la varstele extreme ale perioadei fertile, ciclurile menstruale sunt mult mai frecvent anovulatorii. - Paritate scazuta –cu fiecare sarcina riscul de cancer endometrial scade. - Sindromul ovarelor polichistice – oligomenoree, mai frecvent cicluri anovulatorii. - Terapie de substitutie hormonala doar cu estrogeni. - Tratament cu Tamoxifen (Creste riscul de polipi endometriali si cancer de endometru.CU TOATE ACESTEA beneficiul legat de prelungirea supravietuirii in cancerul mamar justifica terapia. In post-menopausa se prescrie doar 3-5 ani apoi se administreaza inhibitori de aromataza) - Estrogenul necontrabalansat determina hiperplazie de endometru. Aceasta nu este o neoplazie per se dar predispune la atipii, este o stare premaligna. - Cancer de colon, rectal sau mamar - risc mai mare de EC. Mai multi factori cunoscuti/ necunoscuti. Polipi/ Estrogen/ Factori genetici/ Tratamentul cancerului “OLD AUNT” O = Obesity, Older L= Late menopause D= Diabetes mellitus A = cAncer: ovarian, brest, colon U= Unnopposed estrogen: PCOS, anovulation, HRT N= Nulliparity T=Tamoxifen, chronic use Triada clasică: OBEZITATE / DIABET / HIPERTENSIUNE Cancer endometrial de tip II (ESTROGEN INDEPENDENT ) Asociere marcata cu o predispozitie genetica Mutatia p53 - prezenta la 90 % din cazurile de acest tip  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) III. CANCERUL OVARIAN (OC). (Mortalitate 64%) Cancerul ovarian este o neoplazie care debuteaza in tesutul ovarian. Este deseori detectat doar dupa ce daja s-a estins in pelvis sau/si abdomen. La femeile cu varsta intre 35-74 ani este o cauza importanta de deces asociat cancerului. majoritatea (>80%) cazurilor sunt diagnosticate la femei > 50 ani Factori de risc: Istoricul reproductiv Sarcini multiple = risc mai scazut decat sarcini mai putine Sarcini mai putine = risc mai scazut decat nuliparitate Numarul ovulatiilor: Menarha precoce + menopauza tardiva = risc mai mare Utilizarea contraceptivelor orale, ligatura tubara, alaptatul si suprimarea ovulatiei – elemente protectoare Istoric familial ROL foarte important Ruda de gradul I cu OC – risc 2-3 x Pudra de talc BRCA 1 &2 (San + Ovar) 10% din cancerele ovariene - mutatie genetica detectabila, ex gene cu rol bine cunoscut BRCA1 and BRCA2.Femeile cu cancer ovarian familial – pot avea boala cu ∼10 ani mai devreme. Mutatia BRCA 1 risc de 15%–45% pe parcursul vietii pentru cancer ovarian si pana la 85% pentru cancer mamar. Mutatia BRCA 2 creste riscul de cancer ovarian cu 10%–20% si de cancer mamar de pana la 80-85% Femei cu mutatii BRCA1/BRCA2 Cancer ovarian – cu circa zece ani mai devreme (de regula decada a patra de viata) + stadiu mai avansat Mai mult, riscul de cancer creste cu fiecare decada de viata subsecventa. Chirurgia profilactica—“golden standard”— salpingo-anexectomie, uneori si histerectomie Cancer de col uterin: HPV si situatii legate de acesta Cancerul endometrial: “ OLD AUNT” Cancerul ovarian: genetica (BRCA 1,2, istoric familial), numarul ovulatiilor, obezitate, varsta  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Cancerul de col uterin CEC Tumori epiteliale – cele mai frecvente Scuamoase- 70-80% Cancere ale epiteliului- celulele plate Glandulare (adenocarcinoame)-20-25% Dezvoltare din epiteliul glandular Alte tumori epiteliale – 5-10% Tumori mezenchimale / Tumori mixte epiteliale si mezenchimale / Tumori melanotice /Tumori mixte / Tumori limfoide si hematopoietice / Tumori secundare De la neoplazia cervicala INTRAEPITELIALA (cervical intraepithelial neoplasia -CIN) la cancerul invaziv Cancerul cervical se dezvolta de regula ca si progresie din neoplazia intraepiteliala cervicala (Cervical INtraepithelial neoplasia -CIN). CIN 1, 2, 3 CIN 3 - carcinom in situ Cancerul cervical invaziv = membrana epiteliala bazala este depasita. CIN 1 Observare, monitorizare si cotestare HPV +tratament antiviral: repetare la 1 an Daca persista peste 2 ani sau progreseaza - tratament (ablatie, excizie) CIN 2 si 3 - Tratament (conizare) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ADENOCARCINOAMELE 2 tipuri mari CHERATINIZATE și NECHERATINIZATE Totusi majoritatea studiilor sustin faptul ca adenocarcinomul se asociaza cu un prognostic mai rezervat diferente ale ratelor de supravietuire la 5 ani (OS) de 10%–20% Un tip histologic rar dar cu aspecte particulare: carcinomul cervical cu celule mici, neuroendocrin rar - doar pana la 2% dintre cancerele cervicale invazive Capacitatea particulara de extensie la distanta (similara cu a SCLC) Simptome sistemice ( scadere ponderala, sindroame paraneoplazice (ex. Sindom Cushing, hipercalcemie, tulburari neurologice, hipersecretie de hormon antidiuretic cu hiponatremie). Metastaze hepatice, suprarenale, osoase, medulare, cerebrale  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Tip 1 “endometrioid” Tip 2 80% din EC 20% din EC Bine diferentiat (grad 1) slab diferentiat (grad 3) Receptori hormonali pozitivi Receptori hormonali negativi Prognostic bun (indolent) prognostic rezervat (agressiv) Leziune precursoare hiperplazia Leziune precursoare atrofia de endometru endometrului varsta 55-65 ani. varsta 65-75 ani Diagnostic precoce Stadii avansate (60%) Tipul II -20% Seros – 5-10% Clear cell – 1-5% Carcino-sarcom – 1-2% Sarcom -3% nediferentiat Gradele de difenrețiere G1 G2 G3 Tipul 1 EC-dupa producerea de glande + atipii Tipul 2 EC Din start este considerat grad 3 Adenocarcinoamele endometrioide reprezinta 80% din carcinoamele endometriale Glande care se aseamana cu cele ale endometrului normal Asociat cu sau precedat de hiperplazie de endometru Carcinomul seros – prototipul tipului 2. Mutatie p53 si instabilitate cromozomiala Leziunea probabil precursoare= carcinomul intraepitelial endometrial (EIC). Carcinoame cu celule clare Grup rar si heterogen de tumori Caracteristici intermediare intre tipul 1 si 2.  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) CANCERUL OVARIAN (OC) Tumorile epiteliale ovariene pot fi benigne, maligne sau borderline! Epiteliale (originare din epiteliul ovarian de suprafata) – 90% din OC 1. Seroase - 60-80% 2. Endometrioide – 10% 3. Celule clare – 5% 4. mucinoase 5. Brenner (celule transitionale) 6. Mixte epiteliale (scuamoase) 7. nediferentiate 8. neclasificabile Non-epiteliale- 10% Carcinom ovarian seros - Cel mai frecvent tip histologic de OC Doua entitati distincte (mutatii si celule de origine diferite) High-grade – 90%: atipie celulara severa si rata inalta a mitozelor Low-grade – 10%: atipie celulara moderata si rata a mitozelor redusa Tipul 2 OC Tipul 1 OC HIGH GRADE LOW GRADE grad inalt seros, endometrioid, Grad scazut seros, endometrioid, tumori mesodermale mixte, tumori mucinos, celule clare, celule nediferentiate transitionale Mutații Mutații ARID1 A TP53 BRCA 1 and 2, altele De obicei diagnosticate in stadii localizare (early stage I (85%) De obicei unilaterale (65% in stadiu Ia) De regula nu infiltreaza/depasesc capsula (totusi posibil), au si ele capacitatea de a se extinde in cavitatea peritonela. Prezinta hiperproliferare epiteliala si atipii celulare dar nu au elemente de tip invaziv Circa 10–15% recad, deseori sub forma de tumora invaziva Incidenta maxima: 35–45 ani ___________________________________________________________________________ HISTOPATOLOGIE RECAPITULARE : CANCERUL CERVICAL (CeC): Epitelial scuamos (80%) Adenocarcinom (20%) CANCERUL ENDOMETRIAL (EC): Adenocarcinom TIPUL 1 (endometrioid, bine diferentiat) 80% TIPUL 2 (slab diferentiat) 20% CANCERUL OVARIAN (OC): Epitelial (90%): seros 80%, endometrioid, Celule clare, etc Low grade (tipul 1) High grade (tipul 2) Borderline  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Istorie naturala (diseminare) CERVICAL CANCER initiere: displazie la nivelul zonei jonctionale scuamo-columnare - carcinom in situ - carcinom invaziv Extensie locala (directa): vagin, parametrial, corp uterin, vezica urinara, rect Diseminare limfatica: ggl obturatori → ggl iliaci → ggl lumboaortici → ggl supraclaviculari Metastazare: mai frecvent plamani + ganglioni, mai rar oase si/sau ficat Extensie locala Cea mai comuna, importanta Vagin, parametrial, corp uterin Dincolo de parametru spre pelvis, nu rar cu blocarea ureterului Vezica urinara prin intermediul ligamentelor vesico-uterine Rectul mai rar (este separat de fundul de sac posterior) Mai frecvent PLAMAN + GANGLIONI Mai rar oase si/sau ficat CANCERUL ENDOMETRIAL (EC) Invazia miometrului- se regaseste in stadiu extindere la istm si cervix extensie vaginala –rara, sub 5% Stadiile avansate High-risk (tumorile nediferentiate) Plaman, creier, ficat, cutanat, etc CANCERUL OVARIAN (OC) Celulele neoplazice se exfoliaza si disemineaza in cavitatea peritoneala, determina formarea ascitei – insamanteaza diverse zone peritoneale, pana la hemidiafragmul drp. Muguri/depozite tumorale deseori detectate in fundul de sac, ligamentele paracolice, suprafata diafragmatica, capsula hepatica, suprafata intestinala, omentum Tumoretele dense pot infiltra organele abdominale si pot determina efect de masa asupra ureterului, vezicii urinare, pancreasului, splinei, etc. Diseminare hematogenă De obicei mai tarziu Plaman Posibil si la pleura Rareori in ficat  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Cancerul CEC Intotdeauna de avut in vedere cancerul de col uterin in cazul sangerarilor postcoitale! Frotiu Papanicolau – frotiu cervical Testare HPV Colposcopie Conizare Indicatii: femei > 30 ani Proceduri PCR: detectarea HPV DNA Histologie: prezenta koilocitelor Intervalul screeningului: la 3-5 ani (Pap smear + HPV test) Imagistica este de regula utilizata pentru o evaluare mai exacta a extensiei bolii si pentru o adaptare personalizata a terapiei, dar teoretic nu afecteaza stadiul. Tomografie computerizata (CT) –limfonoduli patologici Rezonanta magnetica (IRM) - marimea tumorii si extensie (mai buna fata de CT), limfonoduli Positron emission tomography (PET) - extensia bolii, mai ales la nivelul nodulilor limfatici care macroscopic nu sunt mariti si la distanta, cu mare sensibilitate si specificitate. Mijloace terapeuitice Chirurgie Radioterapie (RADIO) Terapie sistemica Chimioterapie (CHEMO) In principal pe baza de derivati de platina (Cysplatin) Inhibitori de angiogeneza (ex bevacizumab) boala metastatica sau recurenta (in asociere cu CHEMO) Stadiu FIGO IB1: NU ESTE tratament standard variante: Chirurgie → histerectomie radicala + anexectomie + disectia nodulilor pelvini (PLND) Daca sunt factori de risc prezenti + → Adjuvant, concomitent RADIO + CHEMO Sau RADIOterapie externa 50 GY+ BRAHITERAPIE Sau BRAHITERAPIE apoi chirurgie (in 6-8 sapt) CANCERUL ENDOMETRIALCER Majoritatea cancerelor endometriale sunt diagnosticate in stadii incipiente si are deci un prognostic bun!  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) CANCERUL OVARIAN (CO) Stadii initiale (precoce) In majoritatea cazurilor asimptomatic. In faze initiale tumora are loc de extindere, nu interfera cu functionalitatea organelor sau structurilor adiacente Anomalii menstruale (iregularitate, amenoree), sangerari postmenopauzale si metroragie Dureri/disconform hipogastric, balonare Deseori primul simptom este cresterea in volum a abdomenului (hainele nu se mai potrivesc)! Markeri tumorali Tumori ovariene epiteliale: CA-125 Tumori de sac Yolk: alfa feto-proteina Coriocarcinom non-gestational: beta hCG Tumori cu celule granulose: inhibina B Imagistica ECOgrafie Transvaginala - “the gold standard” Se poate face si ECO abdominala sau transrectala. IRM (superioara CT in stadiile initiale) CT scan PET Scan (metastaze) Chirurgie citoreductoare primara + CHIMIOterapie (Taxol+ Platinum) CHIMIOterapie 3 cicluri + Chirurgie (IDS=Interval debulking surgery) + CHIMIOterapie 3 cicluri Chirurgie citoreductoare primara + CHIMIOterapie (Taxol+ Platinum) CHIMIOterapie 3 cicluri + Chirurgie (IDS=Interval debulking surgery) + CHIMIOterapie 3 cicluri  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Take-home messages (Sumar) Mortalitatea si incidenta cancerului de col uterion au scazut semnificativ dupa introducerea testului Papanicolaou (Pap) ca si screening. Cancerele cervicale sunt cel mai adesea carcinoame cu celule scuamoase, cauzate de infectia cu tulpini HPV cu risc ridicat. Per global factorii de risc pentru cancerul de col uterin se suprapun cu cele asociate infectiei HPV (ex incepere timpurie a activitatii sexuale, parteneri sexuali multiplii, istoric de boli cu transmitere sexuala, imunosupresie). Carcinomul de col uterin este precedat de neopazia intraepiteliala cervicala (CIN), care poate fi evidentiata cu frotiul Papanicolau. Fotiul Papanicolau este recomandat tuturor femeilor cu varsta intre 21-64 ani O alta metoda preventiva este vaccinarea HPV. Vaccinul este recomandat persoanelor cu varsta intre 9-45 ani. Preventia primara (vaccinarea) si secundara (screeningul) sunt extrem de importante avand in vedere faptul ca faza asimptomatica, incipienta, dureaza mai multi ani Pacientele cu cancerul de col uterin avansat prezinta sangerari vaginale, dureri lombare, dureri pelvine. Colposcopia cu biopsie cervicala este o metoda diagnostica foarte valoroasa. Leziunile incadrate ca si CIN high-grade (CIN 2 si 3) pot fi excizate prin conizare. Tratamentul cancerului invaziv de col uterin include combinatii intre chirugie, radioterapie si/sau chimioterapie, in stransa dependenta cu stadiul bolii si grupa de risc. Cancerul endometrial este o forma comuna de cancer al tractului genital feminin, cu varf de incidenta intre 60-70 ani. Cancerele endometriale sunt de 2 principale tipuri histologice: tipul I- 75% - de origine endometrioida tipul II - originare din celulele seroase sau clare Exista mai multi factori de risc pentru cancerul endometrial dar printre cele mai importante este expunerea crescuta, prelungita la nivele crescute de estrogen – cu deosebire pentru tipul I. Principalul simptom in stadiile incipiente este sangerarea vaginala, nedureroasa. Stadiile mai tardive se pot manifesta prin dureri pelvine, masa palpabila, cu examen pelvin nu rareori normal Diagnosticul este sustinut de biopsia endometriala – hiperplazie endometriala cu celule atipice. Investigatiile aditionale (ex ecografia, CT) sunt efectuate in principal pentru evaluarea metastazelor. Tratamentul stadiilor incipiente cuprinde histerectomia cu anexectomie, in unele cazuri si cu excizarea limfonodulilor. In cazurile avansate se practica histerectomia radicala Wertheim-Meigs ulterior combinata cu radioterapie si tratament hormonal progesteronic. Prognosticul este de regula favorabil, cu conditia sa fie detectat in stadii precoce. In structura ovarelor se gasesc mai multe tipuri de tesut (epitelial, celule germinale (epithelial, germ cells, etc) in consecinta la nivelul ovarului pot aparea mai multe tipuri de tumori, benigne sau maligne. Simptomele depind de tipul de tesut implicat ca si de amploarea extensiei tumorale in abdomen, patand varia de la un disconfort abdomial la fenomene endocrone asociate tumorilor secretoare de hormoni.  Cancerere ginecologice (Col uterin, endometru, ovarian) Ovarele pot fi si sediu de tumori secundare/ metastaze cu punct de plecare in alta parte. Cel mai frecvent tip de tumora ovariana maligna este carcinomul ovarian seros; acesta apare de regula la femei mai in varsta, cu exceptia cazurilor la care este prezenta o predispozitie genetica evidenta. Faptul ca in stadii initiale pacientele sunt asimptomatice/ oligosimptomatice face ca depistarea cancerului ovarian sa fie frecvent tardiva, rezultand un prognostic nefavorabil. Cancerele ovariene metastazeaza precoce intraperitoneal, fapt care devine clinic evident prin cresterea circumferintei abdominale, in legatura cu ascita maligna. Tratamentul este reprezentat din excizia chirurgicala radicala si chimioterapie.