Endarterectomía Carotídea (PDF)

Endarterectomia carotidea Calviño. Lo que cambia entre americanos y europeos es la definición de estenosis. En el momento que el paciente llega a nuestra consulta ya tiene la estenosis carotidea sintomática. La defincion de estenosis ca...

Endarterectomia carotidea Calviño. Lo que cambia entre americanos y europeos es la definición de estenosis. En el momento que el paciente llega a nuestra consulta ya tiene la estenosis carotidea sintomática. La defincion de estenosis carotidea es cuando hay una obstrucción de la carótida mayor al 50%, pero eso no es sinónimo de intervenir sobre la carótida. La indicación de intervenir sobre la carótida es con el objetivo de evitar un ictus ipsilateral, y la muerte del paciente, y este beneficio se ve sobre todo en pacientes con síntomas. Por eso la indicacion clase I de intervenir una carótida es cuando es sintomático, o sea si tiene síntomas hace menos de 6 meses, y tiene una estenosis mayor al 70%. Despues pueden tener pacientes que son mas border, que tienen 60% pero tienen características imagenologicas que hacen que el cirujano vascular considere que tiene una placa de riesgo y que va a terminar embolizando y tiene indicación de intervenirse. El beneficio de estos pacientes, de intervenirse para disminuir el riesgo, es justamente cuando están sintomáticos, sobre todo en las primeras dos semanas de inicio de los síntomas. Entonces no se debe aplazar mucho la cirugía por la valoración preoperatoria, si debemos optimizarlos, pero no retrasar mucho la cirugía. Salvo que el beneficio de retrasarlo supere el beneficio de operarlo. Es en los primeros 15 dias de manifestación de los sintomas, donde se observa el mayor beneficio de esta cirugía. (ver guía)  Por tanto la valoración y optimización preoperatoria va a hacer acotada. Estos pacientes todos vienen con una angioresonancia, angiotomografia angiografía por sustracción digital, a destacar que todas llevan contraste. Estos pacientes son panvasculares pueden tener alteración de la función renal, ya sea previa por la enfermedad ateroesclerótica puede sumarse el uso de contraste, otro ítem mas para tener en cuenta en la valoración preoperatoria. En el abanico de tratamiento en un paciente que se opera de enfermedad carotidea, va a estar: modificar los factores de riesgo cardiovasculares, tienen que empezar estatinas ni bien se hace el diagnostico, tienen que estar beta bloqueados, y siempre tienen que estar antiagregados no pueden suspender la anti agregación para ir a la cirugía. Son de las cirugías que si o si, siempre van a estar antiagregados. No es una cirugía sangrante, por mas que sea en un vaso, hay control y siempre tienen que estar antiagregados. El tratamiento intervencionista puede ser: quirúrgico que es la endarterectomia, es la remoción de la placa de ateroma por medio de una incisión a través de la arteria, o podes hacer tratamiento endovascular que es implantar un stent percutáneo que se accede desde la vía femoral. En Uruguay no se estaba haciendo este último, entonces nos vamos a referir pura y exclusivamente a la endarterectomia carotidea. El paciente se opera porque tiene alto riesgo de repetir esa embolia. El paciente que tiene estenosis carotidea puede tener síntomas por estenosis o sea hipo perfusión por la propia estenosis, pero sobretodo es decir la principal causa es por embolia, porque la placa sufre y eso genera un trombo y se emboliza u obstruye de forma aguda. La principal causa es por embolia, entonces cuando tiene síntomas, tiene muchísimo riesgo de repetirlo por eso es el beneficio de tratar. Según el algoritmo de la guía europea: indicación IA si es sintomático y significativa. Sintomático: síntomas hace menos de 6 meses de ACV o AIT, significativa si la obstrucción es mayor al 70%, de endarterectomia y tratamiento médico óptimo. Estrategia anestésica: Existe un ensayo que se llama ensayo GALA de sus siglas en ingles General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery. Un ensayo clínico controlado aleatorizado que se hizo con 3 mil y pico de pacientes, la mitad recibían anestesia general y la mitad recibían anestesia regional (bloqueo del plexo cervical) en pacientes que tenían indicación de endarterectomia. Es el ensayo más grande que se ha hecho hasta la fecha con respecto a la carótida. Se observó que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre AG y AR para la variable compuesta IAM, ACV y muerte. Entonces puedo elegir la técnica anestésica que quiera, siempre y cuando el equipo este adaptado. En Uy se hace bajo AG. La gran ventaja de la AR para esta cirugía, que esta intervención el principal riesgo que tiene es el riesgo neurológico entonces cuando uno hace AR tiene la monitorización neurológica que es el gold standard cuando vos planteas que tu riesgo es neurológico. Endarterectomia vs. Stent percutáneo ¿Cuándo elegir un abordaje abierto de la carótida vs un implante percutáneo? El implante percutáneo se asocia a mayor morbilidad en los primeros 30 días, sin diferencias después de los primeros 30 días. En Uy no se hace el percutáneo. La endarterectomia carotidea por abordaje quirúrgico, es una cirugía de riesgo neurológico y cardiovascular aunque el reporte IAM en el perioperatorio de esta cirugía tiene un porcentaje que es bajo. En general son pacientes que tienen enfermedad de todo el árbol cardiovascular. El riesgo neurológico y cardiovascular es lo que te va a justificar la valoración preoperatoria. Es valoración cardiovascular para cirugía no cardiaca. No se pide cateterismo a estos pacientes por más que es probable que tengan enfermedad coronaria, no solo porque no cambie tu conducta, sino porque además la incidencia de IAM post esta intervención es baja. Lo que cambio ahora es la estratificación de riesgo antes era de bajo riesgo la endarterectomia en paciente asintomático, y de riesgo intermedio paciente sintomático; AHORA: AMBAS SON DE RIESGO INTERMEDIO. El riesgo neurológico y cv es lo que te va a justificar las consideraciones anestésicas y la monitorización. Si el paciente tiene indicación de cateterismo se entra en un dilema, que es ¿que se opera primero? La respuesta es, siempre es individualizada en función de los síntomas, en función de las características anatómicas. Eso define si va a ser una intervención escalonada es decir primero la cirugía carotidea que sobretodo se da en los pacientes sintomáticos es decir que tuvieron un AIT, ACV reciente o en los pacientes que tengan una estenosis carotidea bilateral grave sintomática. Esos pacientes tienen indicación de cirugía carotidea previo a la cardiaca. Estas situaicones se discuten en ateneos. Lo mismo sucede en cirugía cardiaca y el paciente no tiene eco de vasos de cuello si el paciente no tuvo síntomas, no es una indicación per se de tener eco de vasos de cuello, no tiene porque tener. Tal es asi que la mayoría de los ACV post cirugía cardiaca no se deben a la presencia de una estenosis carotidea. Puede ser por manipulación de la aorta, embolias por FA post operatoria pero no porque el paciente tenia estenosis carotidea. La calcificación carotidea es un marcador de que la aorta este calcificada y tenga mas riesgo de embolizar. Manejo anestésico Es basado en riesgos. El principal: es el neurológico introperatorio. Tiene riesgo de tener un ACV intraoperatorio, porque se manipula la zona ateroesclerosada y eso tiene riesgo de embolia y porque además la endarterectomia carotidea requiere clampeo. Este clampeo genera hipoperfusion ipsilateral del lado del clampeo. Nosotros como anestesistas tenemos que minimizar este impacto. Por un lado, monitorizamos. Una monitorización neurológica que pesquice que ese clampeo esta generando una hipoperfusion neruologica que pueda generar un nuevo ACV. Las técnicas de monitorización que tenemos ninguna ha demostrado mejorar el pronostico, es decir los resultados , y todas tienen sus limitantes. La que se usa en Uruguay, en el 99% de los casos es el EEG. Los cambios en el EEG no obedecen solo a isquemia, sino que a cambios en la temperatura, a cambios del medio interno, a los agentes anestésicos y que además valora solamente la corteza. Osea que vos podes tener hipoperfusion subcortical que se deba no solo al clampeo sino a embolizacion del material con el que están trabajando , y no pesquizarlo en el EEG. Tiene falsos negativos asi como también falsos positivos porque por otras causas puede generarse isquemia. Estaremos atentos a que el paciente no tenga mas complicaciones de las que ya tuvo, principalmente neurológicas. Porque van a clampear, en el clampeo yo ya se que ese sector del cerebro se va a hipoperfundir y porque además van a resecar la placa de ateroma. Que maneras se monitoriza: la presión del muñon ( no se hace), el flujo sanguíneo critico (no se hace), el EEG (si se hace), el doppler transcraneal que si se puede hacer pero es muy difícil tener la medida y hacerlo de forma continua, y después tenemos el NIRSS que mide la saturación cerebral regional pero al igual que el EEG pesquisa solamente el sector cerebral frontal y cortical también se nis escapan episodios de isquemia que no pueden evidenciarse. ¿Para que sirve detectar esto? Para que al cirujano le cambie la conducta si se detectan estos cambios y a nosotros también. Ahí lo que se hace es un shunt, que es una especie de puente desde la carótida común a la carótida interna. Es un puente que genera una derivación de sangre durante la endarterectomia. Una de las cosas a discutir con los cirujanos antes de comenzar la cirugía es esto, si se monitoriza la actividad encefálica o si se hace shunt de entrada. Si se hace esto ultimo, no se monitoriza. Lo importante de esto es que ni hacer shunt en respuesta a la monitorización encefálica, ni hacer shunt de entrada, cambia el pronostico de los pacientes. No esta demostrado el beneficio de uno u otro. Como anestesiólogos hay otras cosas que debemos hacer para proteger el cerebro: 1) mantener una PA normal a alta, en comparación a la basal de ese paciente, 2)mantener valores normales de glicemia porque esta demostrado que la hiperglicemia empeora la isquemia , 3) mantener la normocapnia porque no esta demostrado el beneficio de la hipercapnia ni de la hipocapnia. La hipercapnia que en algún momento se tuvo en cuenta, el CO2 actua a nivel de la vasculatura generando vasodilataicon o vasoconstricción (hipo) , lo que se plantea son dos mecanismos: 1) que estos pacientes como tienen estenosis prolongada de las carótidas ya han generado vasodilatación de los vasos del lado de la estenosis entonces el CO2 aumentado no generaría nada. Y 2) la hipercapnia podría generar un efecto de robo con desviación del flujo de la zona que esta isquémica a zonas que estén bien perfundidas. En suma: mantener PA normal alta. y esto me parece importante porque por lo general son pacientes hipertensos y nosotros estamos acostumbrados a valores absolutos de la PA, entonces queremos que los pacientes tengan siempre 100/60 y no es el objetivo. La normoglicemia y la normocapnia. El momento critico es ese, el clampeo, que tengo que estar conversando con el electrofiosologo y el cirujano, salvo que hagan shunt de entrada. El otro momento critico es antes del clampeo que es la manipulación del seno carotideo, que puede dar bradicardia severa ocn hipotensión. EL cirujano te avisa, tengo que tener la atropina cargada. Si se bradicardiza ¿, lo primero es soltar la manipulación, sino atropina. Algunos textos mencionan que la lidocaína al 2% puede disminuir esta bradicardia, pero que tiene mas riesgo de hipotensión postoperatoria entonces no esta recomendado. Con el clampeo, que es el otro momento critico, antes les van a pedir heparina entonces ustedes tienen que tener heparina. Cuando te dicen que se va a clampear ya tiene que estar hecha la heparina, que son aprox 100 UI/KG, y el TCA no es el mismo que el de cardiaca, es por lo menos mayor a 200-250. La monitorización es la estándar de la ASA, y va con via arterial (no despierto) que es para monitorización de la PA invasiva. Es una cirugía corta, no es para extracción de muestras es para monitorieo contunyo de la PA. En manos avezadas dura 45 min y en manos de residente 1 h 30 min. No lleva vvc salvo que el paciente tenga alteraciones previas cv que tengas que usar fármacos inotrópicos, vasopresores que ameriten una vvc. En cuanto a la técnica anestésica, tampoco hay diferencias entre hacer TIVA o AI, siempre y cuando tengamos en cuenta si usamos AI la profundidad o la CAM que estamos usando sobretodo para la neuromonitorizacion. Por eso cuanto menos CAM mejor, si se esta haciendo monitorización. Es un paciente que se beneficia del uso de un BIS. Es probable por lo corto de la cirugía y por el riesgo de hematoma de cuello, que les pidan reversión de la heparina, que reviertan por lo menos la mitad, 1:1. Por tanto a tener en cuenta en la preparación de la sala necesitamos: heparina, protamina, atropina, noradrenalina o efortil. Postoperatorio El paciente va a un área vigilada, es decir recuperación o CTI. En la mayoría de los lugares cuando se realiza esta cirugía, el paciente tiene que tener pedido CTI o un intermedio. La principal complicación es la neurológica, la mayoría de los ACV de estos pacientes es en el postoperatorio y en el intraoperatorio, y son embolicos. Y además tienen riesgo de IAM aunque sea bajo, y de hipotensión, de hipertensión. Y hay un sd que es especifico de esta patología y que por lo general no aparece en la primeras 24 hs , que es el sd de hiperperfusion , que es hiperflujo por vasodilatación , y la fisiopatología no esta clara, los factores de riesgo tampoco están claros y no tienen tratamiento especifico. Tiene una morbi mortalidad cercana al 40-50% y puede aparecer diferido en el tiempo. Uno de los factores de riesgo establecidos es la hipertensión postoperatoria, por eso hay que ser bastante agresivos con la hipertensión severa en el postoperatorio de estos pacientes. El hematoma de cuello, la infección, la lesión nerviosa son otras de las complicaciones. Por último, estos pacientes tienen EAMS (enfermedad arterial de multiples sitios) que es concomitancia de lesiones ateroscleróticas clínicamente relevantes en al menos 2 áreas vasculares. (sustrato común). Cuando estos pacientes tienen EAMS, tienen peor pronostico, Pero esto no justifica la valoración preoperatoria invasiva, exhaustiva como por ejemplo un cateterismo.