Lymphomes Non Hodgkinien PDF

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Elie Hikri, Mélanie Korkmaz, Diva Geagea et Mario Chahwan 3-2-2025 Hématologie Dr. Fady El Karak Lymphomes Non Hodgkinien Elie Hikri Au début de la période le prof a mentionné que : les questions du lymphome hodgkinien sont très simples et pour les 5 questions du lymphome non hodgkinien il y en a 3 simples et 2 complexes Ce chapitre appartient au syndrome lymphoprolifératif. En principe les lymphomes sont des pathologies chroniques avec des manifestations ganglionnaires. I- Rappel lymphome:  dérèglement monoclonal survenu pendant une des étapes de la maturation des lymphocytes Donc comme dans tous les cancers, dérèglement monoclonal de la multiplication des cellules, elles se multiplient d’une façon anormale non réglée (ex : des cellules qui normalement se multiplient chaque 5 jours vont se multiplier chaque jour ) et cela, sans causes évidentes, sans aucun motif, aucun feedback et aucun frein ( diffèrent des GB qui se multiplient suite à une infection dit dérèglement réactionnel ).  Le type de lymphome est classé selon les critères de différenciation de la cellule lymphoïde d’origine Dans la classification, la majorité des pathologies font intervenir des lymphocytes matures mais il reste quelques pathologies avec des lymphocytes immatures et qui sont responsables de lymphomes ex : le lymphome lymphoblastique (= Leucémie aigüe lymphoblastique LAL ) A- Système lymphatique Le système lymphatique est composé de :  Végétations  Amygdales  Thymus  Ganglions lymphatiques  Rate ( on retrouve des patients avec une splénomégalie) En intra utérin, la rate fabrique le sang et à la naissance, la fabrication sera assurée par les os En cas de pathologies myéloïdes ex : myélofibrose ( la trame osseuse de la moelle est entrain de ce densifier , il n’y a plus de place pour la fabrication de sang) la rate reprend la relève et commence à grossir : splénomégalie En cas de pathologies lymphoïdes , la rate étant un organe lymphoïde, les lymphocytes maturent qui circulent dans le corps vont aussi se loger dans la rate ou dans les ganglions lymphatiques : splénomégalie 1 B- Centre germinatif du ganglion ( histologie , pas de question à ce sujet selon le docteur ) -On retrouve la zone périphérique ( zone du manteau ) -La zone centrale ( zone folliculaire ) : le lymphocyte traverse les différentes parties du ganglion et devient de plus en plus mature jusqu’à sortir enfin à l’extérieur Le nom du lymphome dépend de la partie atteinte du ganglion et le degré de maturation du lymphocyte au moment du dérèglement/blocage dérèglement Nom du lymphome Dans le follicule Lymphome folliculaire Dans la zone du manteau Lymphome du manteau soit leucémie lymphoïde chronique soit myélome ( dans Lymphome devenu très mature le myélome les cellules sont devenus très matures et accroche des immunoglobulines ) blocage très tôt lymphome lymphoblastique II- Epidemiologie (slide de chatgpt) Il a tout lu A- Incidence :  Les LNH représentent environ 85% des lymphomes et les lymphomes hodgkinien 15% ( important pour l’examen )  Incidence en augmentation progressive au cours des dernières décennies  Prévalence plus élevée chez les personnes âgées. ( contrairement au lymphome hodgkinien où l’incidence est principalement chez les jeunes , suivi d’un petit pic chez les âgés. Ici, plus on grandit et plus l’incidence et le risque augmente )  Et en général ce sont des patients qui ne guérissent pas et qui vivent longtemps NB. LNH et LLC on la même épidémiologie B- Distribution géographique :  Fréquence plus élevée en Amérique du Nord et en Europe par rapport à l'Asie et l'Afrique ( donc dans les pays développés )  Certaines sous-types sont endémiques dans certaines régions (exemple : lymphome de Burkitt lié à EBV en Afrique). ( question demandée l’année passée ) C- Sexe et âge :  Les LNH sont légèrement plus fréquents chez les hommes.  Pic d’incidence entre 60 et 70 ans, mais certains types touchent les enfants (Burkitt). 2 III- Etiologie NB. Le dr mentionne qu’il y aura une question très simple sur ce slide  Dans plus de 90 % des cas aucune cause retrouvée ( pas de causes claires, ce n’est pas génétique ni familial mais il y a certains facteurs à prendre en considération )  Dans 10 % des cas, une ou plusieurs causes retrouvées : Certaines bactéries (lymphome de l'estomac) : ex. Helicobacter responsable du lymphome de MALT Certains virus (hépatite C, VIH, virus de la mononucléose infectieuse) : les patients atteints de VIH sont a très fort risque de faire des lymphomes cérébraux Certaines maladies du système immunitaire : polyarthrite, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, etc er Le 1 effet secondaire de l’anti TNF donné par les rhumatologues pour leurs patients atteints de polyarthrites : inversion de la formule du malade. Ainsi les rhumatologues se retrouvent perdus et nous demandent de faire la panoplie d’examen : biopsie, PET Scan … car ils ne savent plus si le patient a développé un lymphome à cause de sa maladie qui le rend a risque ou si c’est le traitement qui est responsable de l’inversion de sa FNS. Certains agents chimiques : pesticides Déficits héréditaires de l'immunité et congénitales Traitements suppresseurs de l'immunité Exemples : greffes de rein, foie, cœur... IV- division des lymphomes : hodgkin avec les 4 sous types non hodgkinien B (85% )ou T (15%) Quel est le type de lymphome le plus fréquent ? lymphome non hodgkinien B Slide non abordé 3 V- Fréquences des lymphomes  Les lymphomes non hodgkinien T sont au nombre de 3 : périphérique, lymphoblastique et anaplasique ( les 3 ne dépassent pas les 10% de la totalité des lymphomes )  Les lymphomes B sont divisés en Indolents et agressifs Indolent = les patients ne guérissent pas Les lymphomes agressifs B : le plus fréquent est mais vivent longtemps. Ils sont traités s’il le diffuse large B lymphoma ( lymphome diffus y a des symptômes sinon on les surveille a grande cellule B : LDGCB ) (35%) (LLC, marginal, MALT, Folliculaire) Qcm d’examen : le lymphome indolent NB. Lymphome du manteau est un lymphome le plus fréquent et le lymphome très agressif contrairement à LLC mais il a une folliculaire (22%) grande similitude avec le LCC concernant le type cyto histologique Lymphome folliculaire + LDBCG + hodgkinien = 70% des lymphomes c’est une autre façon de présenter la classification des lymphomes B ou T / agressifs ou indolents ( pas important, c’est la même chose ) 4 Mélanie Korkmaz VI. LNH: le diagnostic  Etape no 1 = Y PENSER  Rôle du médecin traitant - Parfois difficile (Maladie peu connue) o Signes peu spécifiques  AEG, Fièvre prolongée  Diagnostic d’une masse tumorale » Ganglionnaire : « Gros ganglion » » Viscérale  Diagnostic d’une phase circulante » Hyperlymphocytose à petits lymphocytes » Autres types cellulaires  Etape no 2 = DIAGNOSTIC - Biopsie d’un organe atteint : ganglion, estomac … - Importance de préciser le type de lymphome Pour l’examen : le Dr a dit qu’il a posé une question sur le diagnostic des lymphomes hodgkinien (pas non hodgkinien). Mais comment faire le diagnostic d’un lymphome non hodgkinien ?  On fait une biopsie excisionelle (c’est important à savoir pour plus tard). Concernant les signes : le patient vit avec ces signes ; quelle est la symptomatologie de ces lymphomes indolents ?  Ils sont asymptomatiques ou peu symptomatiques. Exemple : Un patient qui nous dit qu’il est fatigué, une femme de 60 ans qui est fatiguée …  tout le monde peut être fatigué (ce n’est pas un symptôme spécifique), donc on lui dit « meche l7al 2at3ia ». Donc les symptômes sont peu nombreux. On a les signes B des lymphomes qui peuvent nous orienter. Mais ce qui va nous orienter le plus vers un lymphome (et ce qui fait le plus peur au patient) est le ganglion ; donc une masse ganglionnaire rigide, indolore, peu mobile. Parfois ce n’est pas le ganglion qui nous oriente, mais un bilan sanguin effectué à la suite d’une opération de la vésicule biliaire  on trouve que la formule numération (FNS) est lymphocytaire  ça nous oriente et nous pousse à palper le patient et on retrouve alors des ganglions. Donc parfois c’est la FNS qui nous oriente vers le diagnostic. Donc ce qui nous oriente est : - Soit la phase circulatoire - Soit la présence de ganglions 5 Puis il faut faire une biopsie : on fait une biopsie en général d’un ganglion (on n’aime pas prélever de l’inguinal). On peut prélever parfois d’un organe : comme dans le lymphome de MALT  on prélève une biopsie gastrique. Donc le diagnostic se fait par biopsie excisionnelle. A. Diagnostic d’une masse tumorale  Vérifier l’hémogramme  Biopsie la masse - Préférer un ganglion à une masse extra-ganglionnaire  Bien sûr, car c’est plus facile pour la cicatrisation. Ça serait difficile à enlever d’un seul coup (kello sawa), donc on aurait beaucoup de lymphœdème sur l’aire de drainage. Donc on prélève, d’un endroit où on a 1 ganglion, 7 à 8 cm ganglionnaire. - Scinder le fragment biopsique en 3 o Formol : Histologie Standard o Frais pour congélation : Immunohistochimie et Bio Moléculaire o Frais stérile : Cytogénétique Le Dr a donné l’exemple d’un patient de 90 ans qui est venu à l’hôpital et qui faisait des épanchements à répétition : on lui a fait un PET scan, il n’avait pas ganglions, mais avait une coulée médiastinale sans masse ganglionnaire et des épanchements. Quand on est venu lui faire la biopsie, le Dr a demandé comme première étape, quand on fait la biopsie, de prendre 2 fragments : - 1 fragment à envoyer pour la biopsie et à mettre dans du formol. - 1 fragment à envoyer pour cytométrie en flux pour prendre le résultat. Donc on a fait une cytométrie en flux a ce patient : présence une population monoclonale, on a su que c’est un lymphome, CD20 +, CD19 +, CD5 - on a su quelle pathologie il a. Donc si on suspecte un lymphome, on fait une cytométrie en flux sur la biopsie, alors que si on suspecte une tumeur solide on ne la fait pas. Ce patient avait déjà été traite chez le Dr pour un lymphome folliculaire depuis 14 ans, mais le Dr voulait confirmer que c’est une récidive.  Pas de place pour la cytoponction ganglionnaire (question d’examen). 6 1) Outils diagnostiques  Prélèvement - De bonne taille +++ - Fixation au FORMOL - FRAIS : CONGELATION + ETUDE CYTOGENETIQUE +/- CMF  Analyse morphologique - HES, Giemsa  Immunohistochimie/CMF  Moléculaires - PCR, RT-PCR, PCR-Q - Hybridation in situ  Cytogénétique - Conventionnelle et moléculaire - FISH interphasique Parfois le diagnostic est difficile à faire ; on fait un immunomarquage sur le ganglion et le résultat n’est pas clair concernant le type de lymphome ou alors on se perd entre 2 diagnostics  il faut alors faire une PCR de translocation. Il faut retenir les translocations car question sur ça a l’examen (expliquer juste après). Chaque type histologique de tumeur a une translocation, et l’inconvénient c’est qu’il y a parfois des chevauchements. Donc il faut savoir que parfois le diagnostic « baddo ykammel ba3do » : ce qu’on voit sur la biopsie + ce qu’on voit sur la cytométrie en flux + ce qu’on voit dans la translocation  afin de poser le diagnostic. 2) Translocations chromosomiques et lymphomes 7 Pour le lymphome folliculaire et pour le MALT : t (14 ;18). Donc on peut se perdre dans les diagnostics à cause d’un chevauchement comme la t (14 ;18) présente dans MALT et dans le lymphome folliculaire. Donc aucune technique de diagnostic n’est tranchante  c’est rare qu’une seule technique nous donne une pathologie bien déterminée. Donc il faut faire les 3 techniques : - la cytométrie en flux ou l’immunomarquage des ganglions* - il n’a pas compléter pour les 2 autres techniques mais en principe ça devrait être la biopsie et la translocation. * Différence entre les 2 : o Immunomarquage d’un ganglion = ganglion fixé au formol et on le colore o Cytométrie en flux = on met le ganglion dans la machine « 3asareto kello sawa » et ça nous donne le résultat. Les 2 vont nous donner le même résultat. Les translocations à retenir (QUESTION D’EXAMEN) : - Pour le lymphome folliculaire : t (14;18) - Pour le lymphome de Manteau : t (11;14) et la cycline D1 est la corrélation de cette translocation. Exemple : si on se perd dans l’histologie du lymphome, entre LLC (small lymphocytic lymphoma) et Manteau (Mantle cell lymphoma) : o Soit on fait la translocation t (11;14) o Soit on fait une coloration cycline D1 = immunomarquage à cycline D1 - Pour le lymphome diffus à grandes cellules B : t (8;14) - Pour le lymphome de Burkitt : t (8;14) ; t(2;8) ; t (8;22) (donc tout ce qui est t 8) - Pour le lymphome anaplasique : t (2;5) B. Diagnostic d’une phase circulante  Cytologie  Immunophénotypage  Cytogénétique  Biologie moléculaire selon orientation - Bcl2/JH - Bcl1/JH – Cycline D1  Scanner CTAP Donc on a déjà dit que pour faire le diagnostic : - soit on enlève un ganglion. - soit c’est sur une phase circulatoire : donc sur le sang si on a une lymphocytose. Il faut que la lymphocytose soit élevée : o On ne peut pas faire une cytométrie en flux sur seulement 5000 GB dont 70% de lymphocytes. 8  o Il faut avoir un assez grand nombre de lymphocytes pour faire la cytométrie en flux, en général plus que 12000 (donc jamais bas). 1) Score de Matutes Vu dans le cours de LLC. Il n’a rien lu du slide. 2) Immunophénotypage des lymphocytes circulants Les pathologies CD5 + sont : soit LLC, soit lymphome du Manteau (la différence entre ces 2 pathologies est la cycline D1). La question difficile posée à l’examen : le diagnostic de la plupart des pathologies lymphoïdes est basé sur l’immunomarquage des immunoglobulines. Dans la plupart des pathologies lymphoïdes, on a des lymphocytes matures, donc un des critères pathognomonique majeur pour faire le diagnostic des pathologies lymphoïdes est d’avoir un trouble dans les immunoglobulines de surface. Donc un des critères pathognomonique majeur = surface immunoglobulin. (On a juste à savoir ça, on n’a pas à connaitre la colonne des immunoglobulines du tableau). Réponse à une question : Parfois on n’est pas sur si on a un lymphome ou pas ; on a un ganglion par exemple et on est perdu, on se demande si c’est réactionnel ou si c’est un 9 lymphome  donc une des choses à faire est de voir si on a une surface immunoglobulin abnormality pour s’assurer (s’orienter) vers une pathologie lymphoïde. Donc on a dit première étape pour le diagnostic est soit de prélever un ganglion, soit sur une phase circulatoire. Ensuite la 2 ème étape a effectué est la stadification. Mario Chahwan Rien n’a été lu du Powerpoint dans ma partie, tout ce qui a été dit par le Dr est écrit en noir. VII. Bilan d’extension – Pronostic A. Objectif – rechercher toutes les localisations pour :  Déterminer le risque  Choisir le traitement  Vérifier la disparition de toutes les localisations après le traitement B. Clinique 1) Diffusion de la maladie :  Ann Arbor 2) Retentissement sur l’état général :  Signes généraux (A/B)  ECOG C. Examens complémentaires 1) Bio  NFS, CMF, B2microglobuline, LDH 2) Morphologique  Scanner CTAP ± Echographie Abdominale  Tomographie à émission de positons au 18F-FDG 3) Histologiques / cytologiques  Biopsie médullaire  Médullogramme  Cytologie et cytochimie du LCR (Lymphomes agressifs) 4) Faisabilité du traitement  Echographie cardiaque ou FEVG isotopique  EFR / DLCO Question d’examen : Pour faire la stadification on a recours au PET Scan +++ (examen de choix) et CT Scan. 10 Le diagnostic peut se faire sur biopsie ostéomédullaire. Exemple : Un patient a un lymphome splénique (c’est un lymphome de bas grade) et se présente avec 5000 GB, 5000 lymphocytes et tous les signes de lymphome  On a fait un PET/CT Scanner et on a trouvé qu’il a une splénomégalie  Je suspecte un lymphome avec une atteinte splénique mais il n’y a aucun ganglion qu’on peut exciser  Dans ce cas nous faisons la biopsie de moelle. Suite à une question : La néphrectomie pourrait être une option aussi mais c’est plus facile et rapide de faire une biopsie ostéomédullaire. 1. Bilan d’extension : Il faut faire un PET/CT Scanner pour qu’on connaisse le stade du lymphome selon la classification de Ann Arbor. 2. Examens complémentaires : il faut faire un examen cytogénétique et PCR pour confirmer le diagnostic. De plus, le PCR est important pour qu’on connaisse la MRD. (ChatGPT : MRD (Minimal Residual Disease) dans le lymphome non hodgkinien désigne la présence de traces de cellules cancéreuses après le traitement, qui ne sont pas détectables par les méthodes classiques mais peuvent être identifiées par des techniques plus sensibles. Cela permet d’évaluer le risque de rechute du lymphome.) 3. D’autres examens complémentaires pour évaluer la faisabilité du traitement : échographie cardiaque, fertilité… VIII. Classification Ann Arbor – modifications dites de Cotswolds (question d’examen)  Stade I : Atteinte d’un seul groupe ganglionnaire  Stade II : Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires du même coté  Stade III : Atteinte sus et sous diaphragmatique  Stade IV : Atteinte extraganglionnaire  A : Absence de signes généraux  B : Présence de signes généraux  E : Atteinte d’un seul viscère contigu d’un territoire ganglionnaire atteint  S : Spleen  atteinte de la rate  X : Bulky IX. Traitement : quelques principes 1) Dépend du type de lymphome  IMPORTANCE o De la qualité du diagnostique 11  o De la spécialisation de la prise en charge  De l’extension déterminée par le bilan  De l’âge et/ou des maladies associées (cardiaques, hépatiques…)  De la présence ou non de signes de gravité 2) Se fait  Selon des recommandations (= protocoles) établies par des groupes coopérateurs de médecins spécialistes  Parfois dans le cadre d’essais cliniques A. Moyens thérapeutiques 1) Chirurgie = rôle diagnostique presque exclusif 2) Chimiothérapie o Intensité (« lourdeur ») variable o Durée variable (2 à 6 mois) o Nécessite la mise en place d’un cathéter veineux central (= chambre de perfusion) o Parfois par voie intrathécale = injections répétées de produits dans le liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire 3) Immunothérapie o Molécule stimulant les systèmes de défense du malade à éliminer les cellules du lymphome (interféron, lénalidomide…) o Molécule ciblant les cellules tumorales : Anticorps monoclonaux 4) Radiothérapie o Traitement de complément après chimiothérapie 5) Radio immunothérapie o Anticorps (immunothérapie) couplé à une molécule émettant des radiations (radiothérapie) 6) Chimio immunothérapie (ADC) o Anticorps (immunothérapie) couplé à une drogue de chimiothérapie (Brentuximab vedotin) 7) Thérapies ciblées o Molécules agissant spécifiquement sur le développement ou le fonctionnement des cellules du lymphome 12  8) Greffe de moelle (thérapie cellulaire) o Autogreffe = le malade est son propre donneur o Allogreffes de moelle  Donneur de la fratrie  Donneur non apparenté (fichiers de volontaires)  Risque plus élevé que l’autogreffe (infections, GVH)  Intérêt = forme d’immunothérapie : les cellules immunitaires du donneur contribuent à éliminer le lymphome du receveur  Le traitement n’est jamais chirurgical, quel que soit le stade du lymphome.  La base du traitement est la chimiothérapie avec thérapie ciblée anti-CD20 (= anti- lymphocyte B)  L’immunothérapie a un rôle minime. Elle est surtout utilisée dans le cas de patients rechutant (lymphomes récidivants).  La radiothérapie pour les stades localisés.  Quels sont les critères pour faire une greffe de moelle ? o Patient doit être jeune (≤ 60 ans) o En cas de lymphome rechutant : Si on diagnostique un lymphome, on ne fait pas directement une greffe de moelle. Tout d’abord, on donne R-CHOP (type de chimiothérapie pour traiter les lymphomes non-hodgkinien). Après la prise d’R-CHOP, 60% des patients guérissent et 40% des patients récidivent. On fait alors une autogreffe aux 40% des patients qui ont récidivé. Question : Comment fonctionne la greffe ? Réponse : On donne un médicament appelé Melphalan au patient. “Hayda l Melphalan yaaneh ya rabbeh l setra”. Le Melphalan tue toute la moelle osseuse dans tout le corps pour une période d’environ 1 mois. Or si un patient a plus de 60 ans, il va surement attraper des infections si on lui enlève sa moelle en plus des risques de thrombopénie, saignement, etc. Il faut être jeune pour subir une telle procédure. Ensuite, on rend les cellules souches au patient grâce à la greffe de moelle. Rituximab sont des anti-corps anti-CD20 fabriqués et qui ont 2 façons d’agir : soit par CDC, soit par ADCC. 13  X. Lymphome folliculaire A. Aspect histologique Les lymphomes folliculaires constituent ¼ des patients. C’est un type de lymphome indolent qui survient chez les sujets âgés, ayant un aspect folliculaire. B. Caractéristiques du lymphome folliculaire : La majorité des patients atteints d’un lymphome folliculaire sont en bonne santé. 20-30% des lymphomes  ECOG 0-1 > 80%  Signes B : 18%  Les patients ayant des signes B sont très peu nombreux. 14   Stades III-IV : 70%  la majorité sont en stade III-IV (car dans la plupart des cas ça fait longtemps que le cancer évolue mais le patient présente peu de signes).  BM+ : 63%  la biopsie ostéomédullaire est souvent positive.  LDH+ : 22%  B2m+ : 35%  LDH et B2microglobuline ne sont pas souvent élevés.  Risque de transformation : 8%/an  C’est la transformation Richter : transformation d’un lymphome de bas grade en un lymphome à grande cellule. Comment suspecter une transformation Richter ? Augmentation de taille d’une seule aire ganglionnaire + Altération de l’état général + Fièvre Diva Geagea XI. Pronostic QUESTION D’EXAMEN Après avoir parlé du diagnostic et de la stadification, il reste les facteurs pronostiques. Chaque type de lymphome non Hodgkinien a des facteurs pronostiques différents. Il en est de même pour les lymphomes de Hodgkin (« localised » et « extensive »). A. Lymphomes folliculaires 1) Pronostic – FLIPI (= Follicular Lymphoma International Prognosis Index) : - Age > 60 - Nb Sites ganglionnaires >5 - Stade Ann Arbor > II - LDH > N - Hb < 12 La survie est influencée par le nombre de FDR du patient. Les patients qui ont 0-1 FDR (Good) ont un meilleur pronostic que ceux qui ont 2 FDR (intermediate) ou 3-5 FDR (poor). Les facteurs pronostiques FLIPI et IPI sont à retenir (QUESTION D’EXAMEN). 2) Critères de traitement : (non lu) - LDH > N - B2 microglobuline > 3mg/l - Signes B ou PS > 2 * - Forte masse tumorale : 15   Masse > 7 cm ou 3cm x 3  Epanchement pleural  Syndrome compressif  Splénomégalie symptomatique *Suite à une question, PS = Performance Status = ce que le patient est capable de faire pendant une journée. C’est une échelle de 0 à 4 qui peut prédire sa survie : - 0 = le patient travaille normalement, sort avec des amis, et dort la nuit. - 1 = le patient dort 20% de la journée, mais il est (Google) complètement indépendant. - 2 = il dort 50% de la journée. - 3 = il dort > 50% de la journée. On ne traite pas les stades 2-3-4 → PEC palliative puisque leur pronostic est mauvais. Un autre équivalent du PS est le ECOG (eastern cooperative oncology groupe). C’est une échelle qui montre, de 0 à 100%, combien de temps le patient dort pendant la journée. 3) Lymphomes indolents : principes du traitement - Evolution habituellement longue alors que maladie souvent diffuse : (non lu) => Agressivité thérapeutique adaptée à l’âge, la masse tumorale initiale et le type histologique. => Difficulté d'obtention de la RC avec les traitements conventionnels. - "Attitudes thérapeutiques" variées  ABSTENTION : Il faut savoir qu’une des options thérapeutiques est l’abstention à un stade très précoce, asymptomatique, tant qu’il n’y a pas d’évolution. On dit au patient de revenir 4 mois plus tard pour une imagerie.  CHIMIOTHERAPIE  IMMUNOTHERAPIE  Radiothérapie : stades localisés 16  B. Lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) « Les cellules ont l’air diffuses, apparemment ce sont de grandes cellules », on les compare à la taille des lymphocytes. Ce sont des cellules de phénotype B puisqu’après coloration, elles apparaissent brunes grâce au CD20. Donc LDGCB : - Cellules grandes - Diffuses - CD20+ 1) Index Pronostique International, IPI : QUESTION D’EXAMEN (n=2031 patients) C’est à peu près comme l’index FLIPI. - Stade III, IV - LDH > N - PS >=2 - Age > 60 - Nb sites extra-nodaux > 1 La survie du patient est très influencée par le nombre de FDR. (A retenir) Notions importantes : - Le LDGCB est une pathologie agressive, mortelle, pas indolente. Cependant, il y a une chance de guérison dans les 2 ans qui suivent le traitement, contrairement au lymphome folliculaire qui récidive 15 ans plus tard malgré traitement. Dr Karak préfère le LDGCB au lymphome folliculaire. - Heureusement, les lymphomes folliculaires sont plus prévalents chez les personnes âgées (60-65 ans). - Les LDGCB sont plus prévalents chez les plus jeunes (30-40 ans). 17  2) Facteur pronostique dynamique du lymphome diffus : En plus de l’IPI, il existe un facteur pronostique important de guérison, le « early PET », qu’on ne peut pas connaitre précocement avant le traitement. Après 2 mois de traitement (2 cycles), on fait un early PET ; on n’attend pas la fin du traitement. - Si le patient atteint un certain « target » et le lymphome a été complètement éradiqué, c’est que ce patient ne va pas récidiver. - Par contre s’il ne l’atteint pas, il a un risque de récidive. C’est donc un facteur pronostique très important, mais il est dynamique, on ne le connait pas au début. N.B : Ça ne veut pas dire que si le « early PET-Scan » n’a pas montré une réponse complète, c’est que le patient n’a pas de chance de guérison ; il a une chance de guérison mais moindre. Par contre, le facteur IPI peut être connu au moment du diagnostic de LDGCB, avant le traitement. On peut déduire les années de survie selon le nombre de FDR du patient (stade, taux de LDH, PS, âge, nombre de sites extra-ganglionnaires). Ex : - Si le patient a 2 FDR, sa moyenne de survie sera de 6-7 ans. - La survie à 4 ans est de 40%. QUESTION D’EXAMEN 3) LDGCB : Principes du traitement : Le traitement optimal est une combinaison R- CHOP : - R = Rituximab Anti-CD20. - CHOP = chimiothérapie. C’est une chimiothérapie associée à une thérapie ciblée Anti-CD20, qui a de meilleurs résultats qu’une chimiothérapie seule (CHOP). Ce n’est pas une immunothérapie. 18 XII. Conclusion (NON LUE) Diagnostic par Biopsie Importance du typage au Diagnostic Stadification correcte par Pet Scanner Evaluation des facteurs pronostiques Traitement base sur type du lymphome, stade et facteurs pronostiques Future thérapies ciblées, Immunothérapie, ADDC, CarT cells 19