Breech Delivery-prolapse PDF

Μαιευτική Φροντίδα Τοκετού Υψηλού Κινδύνου Τμήμα Μαιευτικής, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής  ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΠΙ ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ- ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΔΑΣ Δ ρ. Α θ ην ά Δ ι α μ ά ν τ η Ε π ί κο υ ρ η Κ α θ ηγ ήτρ ι α Τμήμα Μαιευτικής Πανεπιστήμιο...

Μαιευτική Φροντίδα Τοκετού Υψηλού Κινδύνου Τμήμα Μαιευτικής, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής  ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΠΙ ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ- ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΔΑΣ Δ ρ. Α θ ην ά Δ ι α μ ά ν τ η Ε π ί κο υ ρ η Κ α θ ηγ ήτρ ι α Τμήμα Μαιευτικής Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής Iσχιακή πρoβολή-agenda ▪ Τύποι ισχιακής προβολής ▪ Καισαρική τομή ▪ Θέσεις για τοκετό και γέννα ▪ Ανησυχίες και πιθανές επιπλοκές του κολπικού τοκετού επί ισχιακής προβολής ▪ Τοκετός και γέννα ▪ Υποβοηθούμενη γέννηση επί ισχιακής προβολής ▪ Πλήρης ισχιακή προβολή ▪ Το έμβρυο τη στιγμή της γέννησης Iσχιακή πρoβολή Η ισχιακή προβολή είναι η προβολή στην οποία το έμβρυο είναι σε κάθετο σχήμα και οι γλουτοί του είναι στο κατώτερο μέρος της μήτρας. Η ισχιακή προβολή έχει 2 έως 4 φορές περισσότερες δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις από την κεφαλική προβολή ανεξάρτητα από τον τρόπο τοκετού. Οι κίνδυνοι για τη μητέρα είναι τα αυξημένα ποσοστά για επεμβατικό τοκετό και για Καισαρική τομή. Iσχιακή πρoβολή Η ισχιακή προβολή είναι η συχνότερη μορφή μη ομαλής προβολής Σχετίζεται με: βραχύ ομφάλιο λώρο, ή περιτύλιξη αυτού, πολύδυμη κύηση, πρόωρο τοκετό, προδρομικό πλακούντα, γενετικές διαταραχές της μήτρας ή του του εμβρύου, υδράμνιο και ολιγάμνιο Υψηλά ποσοστά : α) σε νεογνά με γενετικές διαταραχές (π.χ., τρισωμία 13, 18 και 21, σύνδρομο Potter [νεφρική αγενεσία], μυοτονική δυστροφία). β) σε νεογνά με νευρομυϊκές διαταραχές (λόγω της μειωμένης ικανότητάς τους να κινούνται εντός της μήτρας. Προδιαθεσικοί παράγοντες Εμβρυϊκοί παράγοντες ανεγκεφαλία χρωμοσωμιακές ανωμαλίες πολλαπλές ανωμαλίες Δυσμενείς παράγοντες από τη μήτρα Διάφραγμα μήτρας, δίκερως μήτρα και μονόκερως, ινομυώματα Παράγοντες κινδύνου - μητέρα Υδράμνιο Ολιγάμνιο Ανωμαλίες μήτρας Πολυτοκία (χαλαρό μυϊκό σύστημα της κοιλιάς και της μήτρας) Κάλυψη του κατώτερου τμήματος από ινομυώματα Ανωμαλίες πλακούντα Προηγούμενη ισχιακή Όγκοι πυέλου Προδρομικός πλακούντας Παράγοντες κινδύνου - νεογνό Προωρότητα Συγγενείς ανωμαλίες εμβρύου(ανεγκεφαλία, υδροκεφαλία) Πολύδυμη κύηση Εμβρυικός θάνατος Κοντή ομφαλίδα Iσχιακή πρoβολή Το ποσοστό της ισχιακής προβολής παραμένει στο 3%- 4% του συνόλου των μονήρων τοκετών (RCOG, 2017a). Iσχιακή πρoβολή Iσχιακή πρoβολή Υπάρχουν τρεις βασικοί τύποι: (1) Η γνήσια ισχιακή προβολή (FRANK) κάμψη μηρών, έκταση των γονάτων και κνήμης, (2) Η ομαλή ισχιακή προβολή (COMPLETE) μηροί και γόνατα σε κάμψη και τα άκρα δεν είναι κάτω από το επίπεδο των γλουτών και (3) Η ανώμαλη ισχιακή προβολή ή επί «άκρους πόδας» (INCOMPLETE) όπου το ένα ή και τα δύο γόνατα ή άκρα πόδια εκτείνονται κάτω από τους γλουτούς.  Iσχιακή πρoβολή 1.Ομαλή (complete): Επίπτωση 5-10% 2.Γνήσια-αληθής (frank): Επίπτωση 60-65% 3-4.Ανώμαλη (incomplete) – Ατελής– επί άκρου ποδός ή επί γονάτων: 25-35% Επί άκρου ποδός: 25-35% Επί γονάτων 2500 g Λήψη απόφασης Ποιοι παράγοντες ευνοούν την ΚΤ; Προηγούμενη ΚΤ Αίτημα ασθενούς για ΚΤ Υπερέκταση κεφαλής Έλλειψη εμπειρίας του γιατρού Μεγάλο έμβρυο> 3800 έως 4000 γρ Σοβαρό IUGR Ασύμβατες εμβρυϊκές ανωμαλίες Ανώμαλη ισχιακή Προηγούμενος περιγεννητικός θάνατος ή τραύμα κατά τη γέννηση Προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό Έμβρυο-μητρικές ✓Η προβάλλουσα μοίρα θα μπορούσε να είναι σε έκταση (hips flexed, knees extended) ή κάμψη (hips flexed, knees flexed but feet Not below the fetal buttocks). ✓Να μην υπάρχουν ενδείξεις δυσαναλογίας και εκτιμώμενο βάρος εμβρύου 3.500 κιλά ✓Να μην υπάρχουν στοιχεία υπερέκτασης της κεφαλής και εμβρυικές ανωμαλίες που θα απέκλειαν ασφαλή κολπικό τοκετό (π.χ. σοβαρός υδροκεφαλός). Κριτήρια ή προυποθέσεις εκτέλεσης του κολπικού τοκετού ή Καισαρική τομή Κολπικός τοκετός: Καισαρική τομή: Γνήσια ή ομαλή ισχιακή προβολή Όλες οι πρωτοτόκες Εκτιμώμενο βάρος Πρόωρο εμβρύου μεταξύ 2.000 και 3.800 gr Μεγάλο έμβρυο Φυσιολογική μητρική Ανώριμος τράχηλος πύελος (γυναικοειδής) Εμβρυϊκή κεφαλή σε Μη γυναικοειδής πύελος κάμψη Κύηση Υψηλού κινδύνου Εξωτερικός μετασχηματισμός της Κακό μαιευτικό ιστορικό κεφαλής Κριτήρια ή προυποθέσεις εκτέλεσης του κολπικού τοκετού ή Καισαρική τομή Κολπικός τοκετός: Καισαρική τομή: Τράχηλος μαλακός και Έφηβη πρωτοτόκος εξαλειμμένος Κύηση χαμηλού κινδύνου Πρόωρη ρήξη υμένων Ανωμαλίες του εμβρύου Ισχιακή που σχετίζεται με IUGR ή νεκρό έμβρυο Ισχιακή επί άκρους πόδας Προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία Υπερέκταση κεφαλής ή κεφαλή εκτός πυέλου. Συμπερασματικά Ο κολπικός τοκετός ισχιακής προβολής είναι ασφαλής και εφικτός από ειδικευμένο ιατρό υπό τις ακόλουθες συνθήκες: ομαλή και γνήσια ισχιακή προβολή επαρκής κλινική πυελομέτρηση, το έμβρυο δεν είναι πολύ μεγάλο. χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία. κεκαμένο κεφάλι. Αντενδείξεις για κολπικό τοκετό Προδρομικός πλακούντας Δυσπραγία του εμβρύου Κλινικά ακατάλληλη πύελος Προβολή άκρων ποδιών ή γονάτων Μεγάλο παιδί ( > 3800 g) Έμβρυο IUGR ( μικρότερο από 2000 g) Υπερέκταση του εμβρυϊκού αυχένα στον τοκετό (διαγνωσμένο με υπερήχους ή ακτίνες Χ όπου δεν διατίθεται υπέρηχος) έλλειψη παρουσίας ιατρού εκπαιδευμένου στον κολπικό τοκετό προηγηθείσα Κ.Τ Πρόγνωση Η πρόγνωση της καλής εξέλιξης ενός κολπικού τοκετού προέρχεται από τους πιθανούς κινδύνους για: Το έμβρυο Ενδοκρανιακή αιμορραγία Υποξία Τραυματισμοί Την μητέρα Αύξηση επεμβατικού τοκετού Αύξηση τραυματισμού της γεννητικής οδού Αύξηση της καισαρικής τομής Αύξηση των επιπλοκών της αναισθησίας Κoλπικός τoκετός Ο κολπικός τοκετός επιτελείται με επιδέξιους χειρισμούς των γλουτών και των κάτω άκρων, καθώς αυτά προβάλλουν από τον πυελογεννητικό σωλήνα Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τον κολπικό τοκετό επί ισχιακής προβολής περιλαμβάνουν την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου και τον εγκλωβισμό της εμβρυϊκής κεφαλής Κoλπικός τoκετός η κάθοδος του εμβρύου και η διαστολή του τραχήλου μπορεί να είναι βραδεία, διότι οι γλουτοί δεν εφαρμόζουν καλά στον πυελογεννητικό σωλήνα υπάρχει κίνδυνος πρόπτωσης του ομφαλίου λώρου, εάν οι υμένες ραγούν στην πρώιμη φάση του τοκετού και εγκλωβισμός της εμβρυϊκής κεφαλής αν η διαστολή δεν είναι τελεία πιθανή παρουσία μηκωνίου Κoλπικός τoκετός Η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν συνιστά απαραίτητα σημείο εμβρυϊκής δυσχέρειας, διότι προέρχεται από πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα του εμβρύου καθώς διέρχεται τον πυελογεννητικό σωλήνα. Οι καρδιακοί παλμοί του εμβρύου με ισχιακή προβολή ακούγονται καλύτερα στην περιοχή του ομφαλού. Η γυναίκα δεν πρέπει να εξωθεί σπρώχνει μέχρι να ολοκληρωθεί η τελεία διαστολή του τραχήλου της μήτρας Η παράταση τοκετού με την ισχιακή προβολή είναι ένδειξη για επείγουσα καισαρική τομή. Η αποτυχία εξέλιξης του κολπικού τοκετού πρέπει να θεωρηθεί ως ένδειξη πιθανής δυσαναλογίας Στην ιδανική περίπτωση, κάθε τοκετός ισχιακής προβολής θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομείο με δυνατότητα χειρουργείου Επιπλοκές τοκετού Μητρικές ✓Ρήξεις κόλπου και τραχήλου ✓Επέκταση της τομής προηγούμενης επέμβασης ✓Βαθιές ρήξεις περινέου ✓Αύξηση κινδύνου για λοίμωξη ✓Αναισθησία , ατονία μήτρας, αιμορραγία μετά τον τοκετό Επιπλοκές τοκετού Περιγεννητικές Κατάγματα του βραχιονίου, κλείδας & μηριαίου Τραυματισμός του πλέγματος του βραχιόνιου «Παράλυση των άνω άκρων» Κάταγμα κρανίου Βλάβη νωτιαίου μυελού Σπονδυλικό κάταγμα Πρόπτωση του ομφάλιου λώρου Διευθέτηση τοκετού Μητέρα Έμβρυο ✓Φλεβική γραμμή για ✓Καταγραφή ΕΚΛ κάθε 15min αναισθησία/ανάνηψη ✓Κολπική εξέταση: εκτίμηση διαστολής , εμπέδωσης και θέσης προβολής Πρωτεύοντες χειρισμοί σε τοκετό ισχιακής προβολής Εμπέδωση : αμφιτροχαντήριος διάμετρος Κάθοδος των γλουτών: Το πρόσθιο ισχίο κατεβαίνει πιο γρήγορα Εσωτερική στροφή 45ο όταν συναντήσουν την αντίσταση του πυελικού εδάφους, φέρνοντας το πρόσθιο ισχίο προς την ηβική σύμφυση  Κάμψη Πλάγια κάμψη του κορμού, το οπίσθιο ισχίο πιέζει το περίνεο Εξωτερική στροφή: ύπια εξωτερική στροφή μετά την γέννηση των γλουτών , η πλάτη στρέφεται πρόσθια και οι ώμοι έρχονται σε σχέση με μία από τις λοξές διαμέτρους της πυέλου Εξώθηση Μερική έξοδος των γλουτών Ιδανικά, οι γλουτοί επιτρέπουν να γεννηθεί αυτόματα ο ομφάλιος λώρος Μόλις οι γλουτοί έχουν περάσει τον πρόδομο του κόλπου, η κοιλιά , ο θώρακας, οι βραχίονες και το κεφάλι πρέπει να γεννηθούν είτε αυτόματα ή με βοήθεια Μερική έξοδος των γλουτών Το οπίσθιο ισχίο θα γεννηθεί συνήθως από την 6η ώρα Το πρόσθιο ισχίο μετά γεννιέται, ακολουθούμενο από εξωτερική στροφή σε μια πρόσθια θέση του ιερού. Τα πόδια στη συνέχεια γεννώνται στηρίζοντας την μεσαία περιοχή κάθε ενός μηρού με τα δάχτυλα του χεριού του γιατρού τοποθετημένα παράλληλα σε κάθε μηρό και ασκώντας πιέσεις πλευρικά για να τα απομακρύνουν από τη μέση γραμμή  Στη συνέχεια, η εμβρυϊκή οσφυϊκή λεκάνη συλλαμβάνεται και με τα δύο χέρια, χρησιμοποιώντας μια πετσέτα βρεγμένη με ζεστό νερό. Τα δάχτυλα του γιατρού στις πρόσθιες άνω λαγόνες ακρολοφυίες και οι αντίχειρες στο ιερό. Η μητέρα ενθαρρύνεται να σπρώξει σε συνδυασμό με την προς τα κάτω έλξη. Βασικός κανόνας Χρησιμοποιήστε σταθερή, απαλή, προς τα κάτω έλξη μέχρι να γεννηθεί το κατώτερο μισό των ωμοπλατών , χωρίς να γίνεται κάποια προσπάθεια γέννησης των ώμων και των βραχιόνων έως ότου γίνει ορατή η μασχάλη.  Η εμφάνιση μιας μασχάλης δείχνει την ώρα για τον τοκετό των ώμων. Δεν υπάρχει διαφορά ποιος ώμος θα γεννηθεί πρώτα.  Με την εμφάνιση της ωμοπλάτης ,ο κορμός περιστρέφεται με τέτοιο τρόπο που ο πρόσθιος ώμος και ο βραχίονας εμφανίζονται στο αιδοίο και εύκολα απελευθερώνονται και γεννιόνται πρώτα.  Το σώμα του εμβρύου στρέφεται 180ο προς την αντίστροφη κατεύθυνση για να γεννηθεί ο άλλος ώμος και βραχίονας.  Αν η περιστροφή του κορμού είναι ανεπιτυχής ο οπίσθιος ώμος γεννιέται πρώτα. Τα πόδια κρατούνται με το ένα χέρι και τραβιούνται προς τα πάνω , πάνω από τον εσωτερικό μηρό της μητέρας, προς τον οποίο κατευθύνεται η κοιλιακή επιφάνεια του εμβρύου.  Πιέζοντας το σώμα του εμβρύου, ο πρόσθιος ώμος αναδύεται κάτω από το ηβικό τόξο, ο βραχίονας και το χέρι συνήθως ακολουθεί αυτόματα. Ο βραχίονας στον αυχένα Περιστρέφοντας το έμβρυο ένα μισό κύκλο σε μια τέτοια κατεύθυνση που η τριβή που ασκείται από τον πυελογεννητικό σωλήνα θα εξυπηρετήσει να τραβήξει τον αγκώνα προς το πρόσωπο. Σε περίπτωση που η περιστροφή του εμβρύου αποτυγχάνει να απελευθερώσει τον αυχενικό βραχίονα , μπορεί να είναι απαραίτητο να πιέσετε το έμβρυο προς τα πάνω σε μία προσπάθεια να το απελευθερώσετε.  Εάν εξακολουθείτε να μην έχετε επιτυχία, δοκιμάστε αγκιστρώνοντας ένα δάχτυλο πάνω από αυτό και να ωθήσει τον βραχίονα πάνω από το τον ώμο και κάτω από την κοιλιακή επιφάνεια. Τροποποιημένος χειρισμός Prague Σπάνια, η πλάτη του εμβρύου αποτυγχάνει να περιστραφεί πρόσθια. Μπορεί να επιτευχθεί η περιστροφή της πλάτης προς τα εμπρός χρησιμοποιώντας ισχυρότερη έλξη για τα εμβρυϊκά πόδια ή την οστική λεκάνη Τροποποιημένος χειρισμός Prague Αν η δοκιμή είναι ανεπιτυχής, δοκιμάστε τον χειρισμό: τα δύο δάχτυλα του ενός χεριού πιάνουν τους ώμους του εμβρύου πίσω από την ράχη από κάτω, ενώ το άλλο χέρι τραβά τα πόδια επάνω από την κοιλιά της μητέρας Τοκετός κεφαλής (Mauriceau maneuver) Η έξοδος της κεφαλής στις πρωτοτόκες γίνεται με τον χειρισμό Veit- Smellie ή Mauriceau-Levret-Pinard. Το έμβρυο συγκρατείται ιππαστί στην παλαμιαία επιφάνεια του δεξιού αντιβραχίου του μαιευτήρα, ο δείκτης του οποίου προκαλεί κατάσπαση της κάτω γνάθου και κάμψη της κεφαλής. Με το αριστερό χέρι ο μαιευτήρας ασκεί έλξη στους ώμους και πίεση στον αυχένα του εμβρύου μέχρι την έξοδο της κεφαλής.  Στις πολύτοκες η έξοδος της κεφαλής μπορεί να γίνει με τον χειρισμό Bracht, κατά τον οποίο οι μηροί κάμπτονται προς τον κορμό του εμβρύου, ο οποίος στην συνέχεια ανυψώνεται προς την κοιλία της μητέρας με αποτέλεσμα την έξοδο της κεφαλής. Η ορθή εκτέλεση των χειρισμών αυτών προϋποθέτει την άσκηση πίεσης στο υπογάστριο της μητέρας πάνω από την ηβική σύμφυση. Σε αποτυχία των παραπάνω χειρισμών για την έξοδο της κεφαλής επιχειρείται εμβρυουλκία με τον ειδικό εμβρυουλκό Piper.  Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν κατά τον εξελκυσμό του εμβρύου, να γίνει στροφή του ινίου προς τα πίσω. Στην περίπτωση αυτή, η έξοδος της κεφαλής είναι πολύ δύσκολη και γίνεται με τον χειρισμό της Πράγας, κατά τον οποίο συγκρατείται ο αυχένας του εμβρύου και έλκεται αρχικά προς τα κάτω και στην συνέχεια σταδιακά προς τα άνω, προκαλώντας την έξοδο της κεφαλής. Τοκετός κεφαλής (Mauriceau maneuver) Ο δείκτης και ο μέσος δάχτυλος του ενός χεριού εφαρμόζεται πάνω από την άνω γνάθο, να κάμψει το κεφάλι, ενώ το εμβρυϊκό σώμα στηρίζεται στην παλάμη του χεριού και του πήχη. Mauriceau Ο γιατρός χρησιμοποιεί και τα δύο χέρια ταυτόχρονα και παράλληλα ασκεί συνεχώς προς τα κάτω έλξη ταυτόχρονα στο λαιμό του εμβρύου και στην άνω γνάθο.  Δύο δάχτυλα είναι γαντζωμένα πάνω από το λαιμό του εμβρύου και πιάνοντας τους ώμους. Η έλξη προς τα κάτω εφαρμόστηκε ταυτόχρονα μέχρι η υπινιακή περιοχή εμφανίζεται κάτω από την ηβική σύμφυση.  απαλή υπερηβική πίεση ταυτόχρονα εφαρμόζεται από έναν βοηθό για να κρατήσει το κεφάλι λυγισμένο.  Το σώμα είναι τότε ανυψωμένο προς την κοιλιά της μητέρας και το στόμα, μύτη, μέτωπο, και τέλος το ινίο αναδύονται διαδοχικά πάνω το περίνεο. Εμβρυουλκοί για την έξοδο της κεφαλής Εμβρυουλκοί Piper , μπορεί να εφαρμοστούν εκλεκτικά ή όταν ο χειρισμός MM δεν μπορεί να ολοκληρωθεί. Τα σκέλη των λαβίδων δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται στο κεφάλι μέχρι να έχει εισαχθεί στη μικρή πύελο με απαλή έλξη (να είναι εμπεδωμένο), σε συνδυασμό με υπερηβική πίεση.  Τύλιγμα του σώματος του εμβρύου σε μια πετσέτα κρατά το έμβρυο προς τα πάνω και βοηθά στη διατήρηση των βραχιόνων και την ομφαλίδα μακριά από τις λαβίδες όταν εφαρμόζονται.  Οι λαβίδες Piper έχουν μια κατώτερη καμάρα στο στέλεχος για να χωρέσει το εμβρυϊκό σώμα και έλλειψη μιας πυελικής καμπύλης.  Η λαβίδα που πρέπει να τοποθετηθεί αριστερά της μητέρας κρατιέται με το αριστερό χέρι του χειριστή. Το δεξί χέρι γλυστράει μεταξύ του εμβρυϊκού κεφαλιού και του αριστερού κολπικού τοιχώματος του κόλπου για να καθοδηγήσει την λαβίδα προς τα μέσα και γύρω από το βρεγματικό οστό.  Μόλις τοποθετηθούν, οι λαβίδες αρθρώνονται, και το εμβρυϊκό σώμα ακουμπάει κατά μήκος του μηρού. Η κεφαλή γεννιέται τραβώντας απαλά προς τα έξω και σηκώνοντας τη λαβή ταυτόχρονα  το πρόσωπο περνάει πάνω από το περίνεο, ενώ το ινίο παραμένει κάτω από την ηβική σύμφυση μέχρι και μετά τη γέννηση του μετώπου Ιδανικά, το κεφάλι και το σώμα κινούνται από κοινού για να ελαχιστοποιήσουν το τραύμα.  Ειδικά με ένα μικρό πρόωρο, η ατελής διαστολή του τραχήλου θα σφίγγει το κεφάλι γύρω από τον αυχένα και θα εμποδίζει την γέννηση του κεφαλιού. Αν υπάρχει σημαντική πίεση της ομφαλίδας η διαχείριση του χρόνου είναι απαραίτητη! Προσπαθήστε να βγάλετε απαλά το σώμα του εμβρύου, αυτό μπορεί να γίνει αν τραβήξετε με το χέρι τον τράχηλο πάνω από το ινιακό οστό. Μηχανισμός τοκετού Τοκετός γλουτών Ώμων Κεφαλής  Μηχανισμός τοκετού γλουτών η αμφιτροχαντήριος διάμετρος εισέρχεται στην είσοδο της πυέλου σε μια από τις διαγώνιες πυελικές διαμέτρους. Εμπέδωση: η αμφιτροχαντήριος διάμετρος περνά από την είσοδο κατά την κολπική εξέταση, η προβάλλουσα μοίρα μπορεί να είναι σε ύψος -2 έως - 4. Από τον ανελκτήρα του πρωκτού γίνεται η εσωτερική στροφή και φέρνει την αμφιτροχαντήριο διάμετρο στην προσθιοπίσθια διάμετρο της πυέλου Τοκετός γλουτών ❑Πλήρης διαστολή και κάθοδος των γλουτών ❑Όταν οι γλουτοί προβάλλουν στην έξοδο , αρχίζει η περιστροφή, του ιερού συνήθως προς μια πρόσθια θέση ❑Περιστρέφεται πρώτα το ιερό στην εγκαρσία, στη συνέχεια στην προσθία. Τοκετός των γλουτών Όταν οι γλουτοί εμφανισθούν και αρχίζει να διατείνεται το περίνεο, ετοιμάζεται ο τοκετός Μόλις γεννηθεί ο πρόσθιος γλουτός και φανεί ο πρωκτός μπροστά στο χαλινό ( και όχι νωρίτερα) μπορεί να γίνει επισιοτομή Τοκετός των ποδιών και του κατώτερου κορμού Εάν τα άκρα είναι σε κάμψη θα γεννηθούν αυτόματα Εάν είναι σε έκταση, χρειάζεται να γεννηθούν με το χειρισμό Pinard’s Αυτό συνεπάγεται τη χρήση ενός δακτύλου για να καμφθεί το πόδι στο γόνατο και στη συνέχεια επεκτείνεται στο ισχίο, πρώτα εμπρός και στη συνέχεια οπίσθια. Με τις συσπάσεις και τη μητρική προσπάθεια, το κατώτερο σώμα θα γεννηθεί. Τοκετός των ώμων Η αμφικρωμιακή διάμετρος του εμβρύου βρίσκεται στην εγκάρσια διάμετρο της πυελικής μεσαίας κοιλότητας. Καθώς ο πρόσθιος ώμος περιστρέφεται στην πρόσθιο-οπίσθια διάμετρο, η σπονδυλική στήλη ή η ωμοπλάτη θα εμφανισθούν Σε αυτό το σημείο, ένα δάχτυλο τοποθετείται απαλά πάνω από τον ώμο για να βοηθήσει τη γέννηση του βραχίονα. Καθώς ο οπίσθιος βραχίονας / ώμος φθάνει στο πυελικό δάπεδο, επίσης θα περιστραφεί εμπρός (προς την αντίθετη κατεύθυνση). Ο χειρισμός του Loveset ουσιαστικά αντιγράφει αυτές τις φυσικές κινήσεις Τοκετός της κεφαλής Το κεφάλι γεννιέται με τον χειρισμό Mauriceau–Smellie– Veit το νεογνό κρέμεται με κατεύθυνση προς τα κάτω με την κατεύθυνση του γεννητικού καναλιού για ένα λεπτό ή έως ότου η γραμμή των μαλλιών γίνει ορατή στο αιδοίο (Μέθοδος Burns Marshal) και στη συνέχεια γεννιέται το κεφάλι μέσω ενός δακτύλου στο στόμα και ένα σε κάθε γνάθο. Ο τοκετός γίνεται με την πρώτη κίνηση προς τα κάτω και έπειτα προς τα πάνω προς την κοιλία της μητέρας (praque seizure method). Αν αυτός ο χειρισμός αποδειχθεί δύσκολος, πρέπει να εφαρμοστούν εμβρυουλκοί. Κίνδυνοι για κολπικό τοκετό Προδρομικός πλακούντας Δυσπραγία του εμβρύου Κλινικά ακατάλληλη πύελος Προβολή άκρων ποδιών ή γονάτων Μεγάλο παιδί ( > 3800 g) Έμβρυο IUGR ( μικρότερο από 2000 g) Υπερέκταση του εμβρυϊκού αυχένα στον τοκετό (διαγνωσμένο με υπερήχους ή ακτίνες Χ όπου δεν διατίθεται υπέρηχος) έλλειψη παρουσίας ιατρού εκπαιδευμένου στον κολπικό τοκετό προηγηθείσα Κ.Τ πρόγνωση Κίνδυνοι για το έμβρυο Ενδοκρανιακή αιμορραγία Υποξία Τραυματισμοί Κίνδυνοι για την μητέρα Αύξηση επεμβατικού τοκετού Αύξηση τραυματισμού της γεννητικής οδού Αύξηση της καισαρικής τομής Αύξηση των επιπλοκών της αναισθησίας Τοκετός ισχιακής προβολής Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors  Η παράταση τοκετού με την ισχιακή προβολή είναι ένδειξη για επείγουσα καισαρική τομή. Η αποτυχία του τοκετού πρέπει να θεωρηθεί ως ένδειξη πιθανής δυσαναλογίας Η συχνότητα εμφάνισης των γλουτών είναι υψηλή στον πρόωρο τοκετό.  ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Στην ιδανική περίπτωση, κάθε τοκετός ισχιακής προβολής θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομείο με δυνατότητα χειρουργείου Προσπάθεια εξωτερικού μετασχηματισμού εάν: - κατά τη διάρκεια ή μετά από 37 εβδομάδες (πριν από 37 εβδομάδες, μια επιτυχημένη προσπάθεια είναι πιο πιθανό να επιστρέψει αυθόρμητα πίσω στην ισχιακή προβολή). - είναι δυνατός ο κολπικός τοκετός. - οι μεμβράνες είναι άθικτες και το αμνιακό υγρό είναι επαρκές.  δεν υπάρχουν επιπλοκές (π.χ. περιορισμός της ανάπτυξης του εμβρύου, αιμορραγία της μήτρας, προηγούμενη καισαρική τομή, ανωμαλίες του εμβρύου, εγκυμοσύνη με δίδυμα, υπέρταση, θάνατος εμβρύου). Εάν ο εξωτερικός μετασχηματισμός είναι επιτυχής, προχωρήστε σε φυσιολογικό τοκετό. Εάν αποτύχει ο εξωτερικός μετασχηματισμός, προχωρήστε σε τοκετό κολπικό ισχιακής προβολής ή με καισαρική τομή. Κολπικός τοκετός Ο κολπικός τοκετός ισχιακής προβολής είναι ασφαλής και εφικτός από ειδικευμένο ιατρό υπό τις ακόλουθες συνθήκες: ομαλή και γνήσια ισχιακή προβολή επαρκής κλινική πυελομέτρηση, το έμβρυο δεν είναι πολύ μεγάλο. χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία. κεκαμένο κεφάλι. ενέργειες Ελέγξτε τη γυναίκα τακτικά και καταγράψτε την πρόοδο σε ένα παρτογράφημα. Σε περίπτωση ρήξης των μεμβρανών, εξετάστε αμέσως τη γυναίκα για να αποκλείσετε την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου. Σημείωση: Μην κάνετε ρήξη στις μεμβράνες. Αν υπάρχει πρόπτωση ομφαλίδος και ο τοκετός δεν είναι επικείμενος, τοκετός με καισαρική τομή. Εάν υπάρχουν εμβρυϊκές ανωμαλίες της καρδιακής συχνότητας (μικρότερες από 100 ή περισσότερες από 180 παλμούς ανά λεπτό) ή παράταση τοκετού, τοκετός με καισαρική τομή.  Σημείωση: Το μυκώνιο είναι συνηθισμένο στον κολπικό τοκετό και δεν αποτελεί ένδειξη εμβρυϊκής δυσφορίας εάν ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου είναι φυσιολογικός. Η γυναίκα δεν πρέπει να σπρώχνει μέχρι να ολοκληρωθεί η τελεία διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Καισαρική τομή Η καισαρική τομή είναι ασφαλέστερη από τον κολπικό τοκετό και συνιστάται σε περιπτώσεις: - επι άκρους πόδας. - μικρή ή παραμορφωμένη λεκάνη. - πολύ μεγάλο έμβρυο. - προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία - υπερέκταση κεφαλής ή κεφαλή εκτός πυέλου. Σημείωση: Η επιλογή με καισαρική τομή δεν βελτιώνει την έκβαση σε πρόωρο τοκετό επιπλοκές Οι επιπλοκές του εμβρύου από τον τοκετό ισχιακής προβολής περιλαμβάνουν: πρόπτωση ομφαλίδος. τραύμα κατά τη γέννηση ως αποτέλεσμα έκτασης βραχίονα ή κεφαλής, ελλιπής διαστολή του τραχήλου ή κεφαλοπυελική δυσαναλογία. ασφυξία από την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου, τη συμπίεση του ομφαλίου λώρου, την αποκόλληση του πλακούντα ή την αποκοπή της κεφαλής. βλάβη των κοιλιακών οργάνων. σπασμένος αυχένας Φροντίδα νεογέννητου Στεγνώνουμε το νεογνό, σκουπίζουμε τα μάτια του και εκτιμάμε την αναπνοή του Εάν το παιδί κλάψει ή αναπνέει αποτελεσματικά (τουλάχιστον 30 φορές το λεπτό κινείται ο θώρακας) αφήνουμε το νεογέννητο με τη μητέρα του. Εάν δεν αναπνέει καλά θα καλέσουμε για αναζοωγόνηση Το κρατάμε ζεστό Παρατήρηση του νεογνού και της μητέρας (Apgar στο 1o , 5ο )μυϊκός τόνος, Κ.Λ , θερμοκρασία και πυθμένας της μήτρας κάθε 15 λεπτά  Απολίνωση και κόψιμο του ομφάλιου λώρου: ❑ αργή απολίνωση και κόψιμο (3-5 λεπτά μετά τον τοκετό) συστήνεται για όλους τους τοκετούς. ❑ άμεση αποκοπή του ομφαλίου λώρου (