Hoofdstuk 11: Angststoornissen PDF

Hoofdstuk 11: Angststoornissen Wanneer na een angstprikkel een ongewoon intense en/of langdurige angst ontstaat die buiten proporties is, of wanneer er angst zonder angstprikkel aanwezig is, wordt gesproken van pathologische angst Classificatie van angststoornissen volgens DSM5:- Paniekstoornis - Ago...

Hoofdstuk 11: Angststoornissen Wanneer na een angstprikkel een ongewoon intense en/of langdurige angst ontstaat die buiten proporties is, of wanneer er angst zonder angstprikkel aanwezig is, wordt gesproken van pathologische angst Classificatie van angststoornissen volgens DSM5:- Paniekstoornis - Agorafobie - Specifieke fobie - Sociale-angststoornis - Gegeneraliseerde-angststoornis - Angststoornis door een middel/medicatie - Angststoornis door een somaische aandoening Angst: een op de toekomstgerichte stemming die samengaat met voorbereidingen op mogelijke negatieve gebeurtenissen in de nabije toekomst Vrees: de alarmreactie die optreedt wanneer echt of vermeend gevaar aanwezig is en die gepaard gaat met gedachten aan direct gevaar, sympatische arousal met autonome symptomen. 31 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Je spreekt van een paniekaanval bij plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaand met een scala aan lichamelijke symptomen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen. Een paniekaanval komt plotseling op, bereikt binnen tien minuten een piek en neemt daarna geleidelijk in heftigheid af. Soms blijft na een aanval een onbestemd gevoel van gespannenheid bestaan. Onder paniekaanvallen wordt onderscheidt gemaakt tussen spontane paniekaanvallen (geen aanleiding) en situationele paniekaanval (confrontatie met fobische situatie). Vermijdingsgedrag komt voor bij patiënten die worden geconfronteerd met de gevreesde angstsituatie. Hierbij is passief en actief vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag (medicatie, telefoons). Coverte cognitieve vermijding: hierbij zoekt de patiënt afleiding in de gedachten en bij introspectieve vermijding is er vermijding van sport of inspannende activiteiten Paniekaanval 10% van de algemene bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door, dit leidt niet altijd tot een paniekstoornis. DSM5 criteria paniekaanval Een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen die binnen enkele minuten een piek bereikt, en die gepaard gaat met vier (of meer) van de volgende symptomen. Cardiopulmonale symptomen: 1. Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartslag 2. Pijn of een onaangenaam gevoel op de borst 3. Gevoelens van ademnood of verstikking 4. Het gevoel naar adem te snakken Autonome symptomen: 1. Transpireren 2. Koude rillingen of opvliegers Gastro-intestinale symptomen: 1. Misselijkheid of maag- en/of buikklachten. Neurologische symptomen: 1. Trillen of beven 2. Paresthesieen (verdoofd of tintelend gevoel) 3. Een gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd zijn of flauwvallen Psychiatrische symptomen: 1. Derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het gevoel van zichzelf vervreemd te zijn) 2. De vrees om de zelfbeheersing te verliezen of ‘gek te worden’ 3. De vrees om dood te gaan Paniekstoornis Als de onverwachte paniekaanvallen zich blijven herhalen en er ongerustheid ontstaat over een mogelijke nieuwe aanval spreek je van een paniekstoornis. De angst een nieuwe aanval te krijgen wordt anticipatieangst genoemd. Als gevolg van onzekerheid en angst voor een nieuwe paniekaanval in situaties waarin er geen hulp aanwezig is of waaruit de patiënt niet gemakkelijk of zonder schaamte weg kan komen, kan iemand agora fobisch vermijdingsgedrag ontwikkelen. DSM5 criteria paniekstoornis: 32 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 A. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen B. Minstens een van de aanvallen is gevolgd door een maand (of langer) een of beide van de volgende kenmerken: a. Persisterend(e) bezig zijn met of bezorgdheid over nieuwe paniekaanvallen of de gevolgen daarvan (bijvoorbeeld verlies van zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, ‘gek worden’) b. Een significante, maladaptieve gedragsverandering in samenhang met de aanvallen (bijvoorbeeld gedrag bedoeld om een nieuwe aanval te voorkomen, zoals vermijding van lichamelijke inspanning, of onbekende situaties) Agorafobie Patiënten met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk of moeilijk is. In aanwezigheid van een vertrouwd persoon durft een patiënt in zo’n situatie vaak wel te gaan. DSM5 criteria agorafobie: Duidelijke angst of vrees voor twee of meer van de volgende vijf situaties: 1. Gebruikmaken van (openbaar) vervoer (zoals auto, bus, trein, schip, vliegtuig) 2. Zich in een openbare ruimte bevinden (zoals parkeerplaatsen, marktpleinen, bruggen) 3. Zich in een afgesloten ruimte bevinden (zoals winkels, theaters, bioscopen) 4. In de rij staan of zich in menigten bevinden 5. Alleen buitenshuis zijn De betrokkene vreest of vermijdt deze situaties vanwege de gedachte dat ontsnappen moeilijk zal zijn of dat hulp niet beschikbaar zal zijn wanneer zich panieksymptomen of andere machteloos makende of gênante symptomen zouden ontwikkelen (zoals de angst om te vallen bij ouderen, angst voor incontinentie). De agora fobische situaties roepen bijna altijd angst of vrees op. De agora fobische situaties worden bewust vermeden, vereisen de aanwezigheid van een begeleidend persoon, of worden slechts verdragen met intense angst of vrees. De angst of vrees is buiten proportie ten opzichte van het werkelijke gevaar dat de agora fobische situatie met zich meebrengt, de sociaal culturele context in acht genomen. De angst, vrees of vermijding is persisterend en duurt meestal zes maanden of langer Sociale- angststoornis Er is sprake van extreme angst en vrees voor sociale situaties waarin de patiënt bevreesd is zichzelf belachelijk te zullen maken, kritiek van anderen te krijgen, of niet goed aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt. DSM5 criteria sociale- angststoornis: 1. Duidelijke angst of vrees voor een of meer sociale situaties waarin de betrokkene wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen. Voorbeelden zijn sociale interacties (bijvoorbeeld een gesprek voeren, onbekende mensen ontmoeten), geobserveerd worden (bijvoorbeeld eten of drinken), en een prestatie leveren in het bijzijn van anderen (bijvoorbeeld een toespraak houden) 2. De betrokkene vreest dat hij zich zodanig zal gedragen of in zo’n mate angstverschijnselen zal vertonen dat anderen hierover negatief zullen oordelen (omdat het vernederend of gênant is, of tot afwijzing zal leiden, of aanstoot zal geven bij anderen) 3. De sociale situaties roepen bijna altijd angst of vrees op 4. De sociale situaties worden bewust vermeden, of alleen verdragen met intense angst of vrees 5. De angst of vrees is buiten proportie ten opzichte van het werkelijke gevaar dat de sociale situatie met zich meebrengt, de sociaal-culturele context in acht genomen 6. De angst, vrees of vermijding is persisterend en duurt meestal zes maanden of langer 33 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Specifieke fobie Het kenmerkt zich door een aanhoudende vrees voor en vermijding van bepaalde situaties, meestal twee. De patiënt weet dat hij fobisch is. Vaak zijn het angsten voor dieren, natuurlijke-omgeving, bloed-infectieverwondingen of situationele fobie. Verder is er nog een restcategorie waartoe de slikfobie en braakfobie behoren DSM5 criteria: 1. Duidelijke angst of vrees voor een specifiek object of een specifieke situatie (zoals vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien) 2. Het object van de fobie of de fobische situatie roept bijna altijd onmiddellijke angst of vrees op 3. Het object van de fobie of de fobische situatie wordt bewust vermeden, of alleen verdragen met intense angst of vrees. 4. De angst of vrees is buiten proportie ten opzichte van het werkelijke gevaar dat het specifieke object of de specifieke situatie met zich meebrengt, de sociaal-culturele context in acht genomen 5. De angst, vrees of vermijding is persisterend en duurt meestal zes maanden of langer Gegeneraliseerde-angststoornis Deze patiënten piekeren en tobben veel over verschillende gevaren en problemen die kunnen optreden. Daarbij zijn ze ook bang deze problemen en gevaren niet goed te kunnen hanteren. Thema’s zijn: hun eigen gezondheid of die van andere, huisvesting en financiën, verlies van werk en het niet aankunnen van allerlei dagelijkse beslommeringen. Bij veel patiënten bestaat het idee dat ze door te tobben en te piekeren op het ergste voorbereid zijn en daardoor beter met toekomstige problemen om zouden kunnen gaan, dit heet positieve metacognitie. Negatieve metacognitie is piekeren om het piekeren DSM5 criteria: 1. Excessieve angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens), die gedurende minstens zes maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn, en betrekking hebben op een aantal gebeurtenissen of activiteiten (zoals de prestaties op het werk of op school) 2. De betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid onder controle te houden 3. De angst en bezorgdheid gaan gepaard met drie (of meer) van de volgende zes symptomen: rusteloosheid, snel vermoeid raken, moeite met zich te concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning en slaapstoornis Ontwikkeling, beloop en gevolgen Angststoornissen debuteren in de kindertijd (specifieke fobie), in de puberteit (sociale-angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis) en in de vroege volwassenheid (paniekstoornis en agorafobie). Ze kunnen sluipend zijn na stressvolle levensgebeurtenissen, maar ze kunnen ook zomaar beginnen. Premorbide is er sprake van een internaliserend temperament. Het beloop is wisselend: na eerste episode, spontaan of na behandeling, geheel herstellen en nooit meer last zullen krijgen van angstklachten maar het kan ook terugkomend zijn. De tweede episode is vaak moeilijker te behandelen Diagnostiek De meeste patiënten presenteren zich op SEH of polikliniek met somatische klachten. De di erentiatie vindt plaats aan de hand van het al dan niet optreden van paniekaanvallen en, als er sprake is van deze aanvallen, de situaties waarin ze optreden. Er moeten worden uitgesloten of er een angststoornis door middelen of medicatie gebruik is, DSM5 criteria: 34 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 A. Paniekaanvallen of angst staan in het klinische beeld op de voorgrond B. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumuitslagen voor zowel (1) als (2): a. De in criterium A genoemde symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie door of onttrekking van een middel, of na blootstelling aan een geneesmiddel b. Van het betre ende (genees)middel is bekend dat het de in criterium A genoemde symptomen kan veroorzaken Of door een somaische aandoening zoals hyperthyreoïdie, DSM5 criteria: 1. Paniekaanvallen of angst staan in het klinische beeld op de voorgrond 2. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het directe pathofysiologische gevolg zijn van een somaische aandoening Twee andere groepen psychiatrische stoornissen die vaak gepaard gaan met angstklachten, zijn de groep van de obsessieve- compulsieve stoornissen (OCS) en de groep psychotrauma- en stressor gerelateerde stoornissen (onder andere de posttraumatische-stressstoornis: PTSS). Bij obsessieve- compulsieve en verwante stoornissen is het thema bijvoorbeeld besmetting en bestaan er obsessies en/of compulsies. Bij psychotrauma- en stressor gerelateerde stoornissen is de angst gerelateerd aan een specifiek doorgemaakt psychotrauma en bestaan er tevens begeleidende symptomen van bijvoorbeeld herbeleving. Verder moet er gekeken worden naar persoonlijkheidsstoornissen en dan vooral cluster C: vermijdende-, de afhankelijke- en de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis. Onderscheidt wordt maakt op basis van ontstaansleeftijd van de angststoornis. Epidemiologie: angststoornissen hebben een levensprevalentie van 19%, komt vaker voor bij vrouwen dan mannen en de piekprevalentie ligt tussen de 25 en 44 jaar. Angststoornissen komen vaak voor met stemmingsstoornissen, middelmisbruik en persoonlijkheidsstoornis cluster C. Etiopathogenese Genetische invloeden bij angststoornissen liggen rond de 40%. Omgevingsfactoren hebben dus ook een belangrijke invloed op de etiologie. Angststoornissen en depressieve stoornis hebben overlappende genetische risicofactoren. Er is sprake van een overactief hersenvreescircuit. De angstrespons loopt via twee routes het limbische systeem: een directe, snelle route (via thalamus en amygdala) en een indirecte, iets langzamere route (via de sensorische cortex en de amygdala). De amygdala stuurt via de hersenstam een autonome respons aan: de ademhaling wordt sneller en de hartslag gaat omhoog. Ook wordt via de periaqueductale grijze stof de freezing-reactie gestart, via het ventrale striatum vermijdingsgedrag, en via de hypothalamus een verhoging van de bloeddruk en de afgifte van stresshormonen via activiteit van de hypothalamushypofyse-bijnieras. Bij de gevoelens van angst en bedreiging speelt de amygdala ook een centrale rol, het geeft een emotionele waarde aan de informatie die via de cortex komt. De hippocampus is van belang voor eerdere ervaringen (geheugen). Het frontostriatale circuit is te weinig actief en de amygdala overactief Neurotransmitters betrokken bij het hersenvreessysteem zijn: GABA, dopamine, noradrenaline serotonine en glutamaat Extinctie van de angst treedt niet zomaar op bij mensen maar er moet een nieuwe ongeconditioneerde respons worden gekoppeld aan de geconditioneerde stimulus, terwijl de oude CS-CR koppeling in essentie blijft bestaan. Hierdoor is de terugval in angststoornissen ook verklaard. 35 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Angst kan ook ontstaan zonder de paring van CS en UCS. Door het vermijdingsgedrag blijft de angst bestaan. Een tweede factor die angststoornissen in stand houdt, zijn angstwekkende gedachten die mensen met een angststoornis blijven houden ook al is de situatie waar ze bang voor zijn tot dan toe nooit opgetreden. Angststoornissen ontwikkelen zich vooral op middelbare schoolleeftijd bij ouders die over beschermend zijn. Behandeling Ook hier begint een behandeling met psycho-educatie; behandeling, voor en nadelen. Het is ook zinvol om familieleden en naasten te betrekken bij psycho-educatie. De eerste keus bij de medicamenteuze behandeling is een SSRI, bij non respons kan worden gekozen voor een TCA zoals clomipramine of imipramine. Het e ect kan pas na 6 weken worden geëvalueerd (bij sociale-angststoornis pas na 12 weken). Bij gegeneraliseerde angststoornis kan nog buspiron worden toegeschreven; dit is een serotonine agonist De psychologische behandeling bestaat uit gedragstherapie en cognitieve therapie, vaak in combinatie. Bij angststoornissen met fobische vermijdingsgedrag pas je in de gedragstherapeutische behandeling exposure in vivo toe. Het uitgangspunt is dat door gewenning aan de angst stimulus een uitdoving van de angstreactie optreedt. Wanneer patiënten vanuit hun angst veel geruststelling of bevestiging zoeken, wordt een behandeling met exposure in vivo gecombineerd met responspreventie. Hierbij moet en patiënt stapsgewijs veiligheidsgedrag of handeling en rituelen die angst reduceren nalaten. Verder kan medicatie de interventies van de gedragstherapie of cognitieve therapie versterken of versnellen. Bij de cognitieve therapie wordt het denkpatroon van de patiënt aangepakt. De eerste stap is het opsporen van de catastrofale interpretaties, de tweede stap is het uitdagen van deze interpretaties, de derde stap is het formuleren van realistische of functionelere interpretaties en de laatste stap is het afspraken maken voor gedragsexperimenten. Bij de gedragsexperimenten is er toetsing van de interpretaties in de realiteit. Bij metacognitieve therapie wordt er onderscheid gemaakt tussen positive metacognities en negatieve metacognities Verder kan er nog worden gekozen voor de volgende interventies: - Sociale vaardigheidstraining- Applied relaxation- Applied tension - Attentional-biastraining