Sédation en réanimation (Pharmacologie) PDF

L’analgo-sédation en réanimation Pharmacologie Bachelor en sciences infirmières - Anesthésie et réanimation Année académique 2024/25 Pascal STAMMET...

L’analgo-sédation en réanimation Pharmacologie Bachelor en sciences infirmières - Anesthésie et réanimation Année académique 2024/25 Pascal STAMMET 1 Plan du cours Objectifs de l’analgo-sédation Mesure la sédation Hypnotiques – sédation en réanimation Propofol (Diprivan ®) Midazolam (Dormicum ®) (Hypnovel®) Esketamine (Ketanest ® Vessiera®) Dexmedetomidine (Dexdor ®) 2 Les objectifs de l’analgo-sédation Analgésie Diminuer anxiété, assurer le confort du patient Amnésie (?) Réduction de la consommation en oxygène « tolérance » des appareils (respirateur,…) Faciliter les soins Association entre hypnotique et analgésique 3  Mesurer la profondeur de la sedation: Les échelles de sédation Tout patient sédaté doit avoir une « mesure » de sa sédation afin de déterminer si elle est adaptée à son état La profondeur de la sédation est une prescription médicale L’adaptation de la sedation au niveau prescript est un acte infirmier On se sert de diverses échelles pour évaluer la sédation On doit éviter les états de « sur-sédation » (risque de surinfections, de perte de l'examen neurologique et augmentation de la durée de réveil) « sous-sédation » (risque d'agitation avec chutes, désadaptation du respirateur,...) Les échelles de sédation La sédation est un procesus dynamique qui requiert une adaptation régulière en fonction de l'état du patient Par exemple: Un patient qui présente une hypertension intracranienne (HTIC) doit avoir une sédation profonde Par la suite, lors de l'amélioration de l'HTIC, cette sédation doit être levée pour pouvoir mieux évaluer l'état neurologique clinique RASS (Richmont agitation and sedation scale) Score de Ramsay Les sédatifs - hypnotiques 8 Le propofol en réanimation En perfusion continue 2 à 6-8 mg/kg/h (éviter plus de 4mg/kg/h) Hypnotique pur, pas d’effet antalgique Solvant = à base d’huile de soja (Intralipide®) Avantages: réveil “rapide” après sedation au long cours par défaut d’accumulation notable aux doses habituelles 9 Pharmacologie du propofol Pharmacodynamie Effet hypnotique : perte de conscience rapide Liposoluble Pas d’effet antalgique, pas d’effet curarisant Effets sur le système nerveux central (SNC) Pharmacocinétique Baisse des besoins métaboliques du cerveau Distribution importante et rapide Baisse du débit sanguin cérébral, autorégulation maintenue Baisse de la pression intracrânienne (PIC) Diffusion rapide Anticonvulsivant Pas de métabolites actifs Effets respiratoires Dépression respiratoire par dépression de la Passe la barrière foeto-placentaire commande centrale Bronchodilatateur Demi-vie d’élimination : 6 à 12 h Effets cardiovasculaires Diminution de la contractilité myocardique Délai d’action : 30 à 45 secondes Vasodilatateur artériel et veineux /!\ hypovolémie Diminution du débit cardiaque Durée d’action : 5 à 10 minutes Baisse de la consommation en O2 du myocarde Métabolisme hépatique Autres effets Antiémétique Élimination urinaire Antioxydant Utilisable chez le sujet sensible à l’hyperthermie maligne et dans toutes les porphyries hépatiques et enzymatiques 10 Les contre-indications du propofol Allergie au Propofol ou à un de ses constituants Collapsus cardiovasculaire / état de choc Nourrisson de moins de 1 mois (pas d’AMM) Allergie à l’huile de soja ou aux phosphatidides de l’oeuf Pas d’AMM pour la grossesse Précautions pour le malade dyslipidémique en raison de la nature lipidique du solvant 11 Effets indésirables du propofol Dépression cardiovasculaire modérée: Hypotension (parfois sévère) Bradycardie Apnée transitoire, dépression respiratoire dose dépendante Douleur sur l’axe vasculaire du site d’injection Euphorie, excitation (à faible dose) Coloration verte des urines 12 Administration prolongée de Propofol: PRIS En cas d’administration prolongée (> 48 heures): Risque de déveloper un PRIS (Propofol Related Infusion Syndrome) ou Syndrome de Perfusion du Propofol (SPP) Diminution de la contractilité myocardique Troubles du rythme cardiaque Hyperlipidémie Rhabdomyolyse Myoglobinurie Hyperkaliémie Insuffisance rénale Acidose métabolique Stéatose hépatique  décès du patient si pas de reconnaissance rapide et arrêt immédiat du propofol!  favorisé par le jeûne et administration de doses importantes de propofol (surcharge lipidique en l’absence d’apport de glucides) 13 Midazolam Pharmacodynamie Agoniste spécifique de certains récepteurs GABA, il réduit l’excitabilité du neurone post-synaptique SNC : hypnotique, amnésie antérograde, anxiolytique, anticonvulsivant, diminution de la pression intracrânienne Cardiovasculaires : relative stabilité hémodynamique (petite baisse de la PA), mais peut être mal toléré en cas d’hypovolémie Respiratoires : dépression respiratoire concentration dépendante, apnée possible, altération de la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie Autres : action myorelaxante, diminution de la pression intraoculaire, réaction paradoxale possible (agitation, hallucinations, agressivité, idées délirantes), accoutumance en cas d’administration prolongée Pharmacocinétique Métabolisme hépatique (cytochrome P450) Élimination rénale Liaison aux protéines plasmatiques > 95% Risque d’accumulation et élimination allongée si perfusion prolongée Variabilité interindividuelle Délai d’action : 2 minutes en IV, 15 minutes en IR, 30 minutes en IM Durée d’action : 10 à 20 minutes pour la narcose, 1 à 2 heures pour la sédation Passe la barrière foeto-placentaire ½ vie = 1,5 à 3,5 heures 14 Midazolam Les contre-indications : Allergie aux benzodiazépines Hypovolémie Myasthénie, myopathies Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance hépatique Grossesse 1er trimestre (déconseillé) 15 Midazolam Les effets indésirables : Somnolence résiduelle et apnée obstructive Amnésie Hypotension (modérée) Effets paradoxaux : agitation, confusion, hallucinations chez les enfants et les personnes âgées Dépresseur respiratoire à dose dépendante Risque de dépendance, possibilité de sevrage 16 Midazolam Lorsqu’il est utilisé en sédation prolongée en réanimation, la survenue d’une dépendance est possible. Syndrome de sevrage Un arrêt brutal du traitement peut s’accompagner de symptômes de sevrage Symptômes : céphalées, diarrhée, myalgies, anxiété extrême, tension, agitation, confusion, irritabilité, troubles du sommeil, changements d’humeur, hallucinations et convulsions Cas sévères : dépersonnalisation, engourdissements et picotements dans les extrémités, hypersensibilité à la lumière, au bruit et au contact physique Recommandation d’utiliser les doses les moins élevées possibles et de diminuer progressivement les doses (pas de sevrage brusque) 17 Midazolam Interactions médicamenteuses : Drogues dépressives du SNC : majoration des effets sédatifs Morphiniques : dépression respiratoire prolongée Diminution ou suppression de certains effets indésirables de la kétamine Diminution des effets convulsivants du Gamma-OH®, des myoclonies dues à l’Etomidate et de la toxicité des digitaliques Diminution de l’activité avec la Rifampicine, le Phénobarbital et l’absorption chronique d’alcool Majoration de l’activité en cas d’intoxication alcoolique aiguë Antagonisme compétitif possible des benzodiazépines entre elles au niveau des sites récepteurs 18 Midazolam L’antidote est celui des benzodiazépines : Flumazénil (Anexate®). Il agit comme antagoniste et neutralise les effets sédatifs des benzodiazépines. Posologie: Bolus 0,1 à 0,3mg en iv lent, à répéter au besoin 0,03 à 0,2 mg/kg/h IVSE La demi-vie du flumazénil est inférieure à celle des benzodiazépines: Attention au phénomène de rebond! 19 La kétamine en réanimation En bolus comme médication d’appoint En perfusion continue (jamais seul!!!!), toujours en association avec un autre hypnotique (et analgésique) Sédatif de 2e ligne Posologie: 0.2–0.5 mg/kg/h (maximum 1.5 mg/kg/h) 20 La kétamine Inhibiteur spécifique (antagoniste) des récepteurs NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) ; récepteurs impliqués dans la transmission de la douleur. Pharmacocinétique Demi-vie d’élimination : 80 min (accumulation) Métabolisme hépatique avec métabolites actifs Élimination urinaire (90%) et fécale (6%) Délai d’action : 15 à 60 s IV, 2 à 5 min IM Durée d’action : 5 à 10 min IV, 15 à 30 min IM Pharmacodynamie SNC : anesthésie dissociative Respiratoire : faible dépresseur respiratoire, conservation possible de la ventilation spontanée, bronchodilatation, hypersécrétion salivaire et bronchique Cardiovasculaire : augmentation de la FC et de la PA, augmentation du débit cardiaque, augmentation de la consommation en O2 du myocarde Augmentation de la pression intra oculaire Nausées / vomissements Conservation des réflexes pharyngés et laryngés Maintien du tonus musculaire Pas d’effet histaminolibérateur 21 Contre-indications de la kétamine Troubles psychiatriques Coronaropathie ou HTA instable Insuffisance cardiaque sévère Prééclampsie, éclampsie Hypertension intra-oculaire (HTIO) Hyperthyroïdie Porphyrie 22 Effets indésirables Hypersialorrhée HTA, tachycardie Augmentation de la pression intraoculaire, troubles visuels Effets psychodysleptiques : hallucinations, dysphorie, dépersonnalisation, cauchemars  toujours utiliser avec benzodiazépines (ou autre hypnotique, p.ex. Propofol) 23 Dexmedetomidine (Dexdor®) La Dexmedetomidine est un agoniste sélectif des récepteurs alpha-2 adrénergiques avec une activité sedative et analgésique A utiliser prioritairement en cas d’échec de l’analgo-sédation “classique” pour maintenir un niveau de sédation adéquat (niveau RASS souhaité) ou en cas d’agitation ou de délire en cas de sevrag respiratoire en vue d’une extubation Pharmacocinétique Métabolisation hépatique en métabolites inactifs, élimination rénale, pas d’accumulation, pas de rebond, pas d’adaptation en cas d’insuffisance rénale Effet rapide en ~15 minutes, pic après ~1 heure Elimination rapide: ½ vie: 2h 24 Dexmedetomidine Administration: Dilution de 200mcg (2ml) dans 50ml (4 mcg/ml) Intraveineuse : 0,2-1,4 mcg/kg/h Débuter la perfusion à 0,7 mcg/kg/h pendant 1 heure, puis titrer par increments de 0,1 à 0,2 mcg/kg/h toutes les heures pour obtenir une sedation légère Ne pas administrer de bolus Effets secondaires Hypotension (fréquent) Bradycardie (réduire le debit ou arrêter transitoirement la perfusion) Ischémie myocardique ou infarctus du myocarde récent Nausées et vomissements Hypoglycémie (masque les symptômes de l’hypoglycémie) 25 Contre-indications Dexmedetomidine Bloc de conduction cardiaque Hypotension réfractaire Atteinte neurologique cérébrale aiguë (traumatisme crânien, AVC,…) Grossesse / allaitement Âge