sédatifs en réanimation

L'analgo-sédation en réanimation

• Objectifs de l'analgo-sédation: Analgésie, diminution de l'anxiété, maintien du confort du patient et amnésie, réduction de la consommation en oxygène, faciliter les soins et tolérance aux appareils.

• Hypnotiques en réanimation: Les hypnotiques utilisés incluent le Propofol (Diprivan®), le Midazolam (Dormicum®/Hypnovel®), l'Esketamine (Ketanest® / Vessiera®), et la Dexmédétomidine (Dexdor®).

Mesure de la profondeur de la sédation

• Prescription Médicale: La profondeur de la sédation est une prescription médicale.

• Evaluation infirmier: L'adaptation de la sédation au niveau prescrit est un acte infirmier.

• Échelles de sédation: On utilise différentes échelles pour évaluer la sédation afin d'adapter la sédation à l'état du patient.

• Sur-sédation: Risque de surinfections, perte de l'examen neurologique et augmentation de la durée de réveil.

• Sous-sédation: Risque d'agitation avec chutes, désadaptation du respirateur.

Échelles de sédation

• Processus dynamique: La sédation est un processus dynamique qui requiert une adaptation régulière en fonction de l'état du patient.

• Exemple HTIC: Un patient avec hypertension intracrânienne (HTIC) doit avoir une sédation profonde. Lors de l'amélioration de l'HTIC, la sédation doit être levée pour évaluer l'état neurologique clinique.

RASS (Richmont Agitation and Sedation Scale)

• Échelle de notation: L'échelle RASS est utilisée pour évaluer le niveau d'agitation et de sédation du patient.

• Description de chaque niveau: Des descriptions détaillées de chaque niveau, du +4 « Combatif » au -5 « Non réveillable », décrivent l'agitation et le comportement du patient.

Score de Ramsay

• Évaluation de la conscience: Le score de Ramsay évalue la conscience du patient de 1 à 6, permettant de classer le degré de conscience et de réaction à la stimulation.

Les sédatifs - hypnotiques

• Information générale: Introduction et image des patients sous sédation.

Propofol en réanimation

• Administration: En perfusion continue, entre 2 et 6-8 mg/kg/h (ne pas dépasser 4 mg/kg/h).

• Type d'hypnotique: Hypnotique pur, sans effet antalgique.

• Solvant: Utilisé avec un solvant à base d'huile de soja (Intralipide®).

• Avantages: Réveil rapide après une sédation prolongée à cause de l'absence d'accumulation à des doses habituelles.

Pharmacologie du Propofol

• Pharmacodynamie: Effets hypnotiques, absence d'effet antalgique, effets sur le système nerveux central, diminution des besoins métaboliques du cerveau et baisse du débit sanguin cérébral et baisse pression intracrânienne.

• Pharmacocinétique: Substance liposoluble, distribution rapide, absence de métabolites actifs, passe la barrière foeto-placentaire, demi-vie d'élimination de 6 à 12 h.

Contre-indications du Propofol

• Allergie: Allergie au Propofol ou à ses constituants.

• Collapsus Cardiovasculaire: Collapsus cardiovasculaire ou état de choc.

• Nourrissons: Enfants de moins de 1 mois (pas d'AMM)

• Allergie à l'huile de soja: Allergie à l'huile de soja ou aux phosphatidides de l'œuf

• Grossesse: Contre-indiqué en cas de grossesse.

• Maladie Dyslipidémique: Précautions pour les patients dyslipidémiques.

Effets indésirables du Propofol

• Cardiovasculaires: Dépression cardiovasculaire modérée à sévère (hypotension, bradycardie).

• Respiration: Apnée transitoire, dépression respiratoire dose dépendante.

• Autres effets: Douleur sur l'axe vasculaire du site d'injection, euphorie, excitation (faible dose), coloration verte des urines.

Administration prolongée de Propofol (PRIS)

• Syndromes: Risque de Syndrome de Perfusion du Propofol (SPP).

• Effets de l'administration prolongée: Diminution de la contractilité myocardique, troubles du rythme cardiaque, Hyperlipidémie, Rhabdomyolyse, Myoglobinurie, Hyperkaliémie, Insuffisance rénale et acidose métabolique.

Midazolam

• Pharmacodynamie: Agent hypnotique, amnésique, anxiolytique, anti-convulsivant. Effets sur le système nerveux central et cardiovasculaire.

• Pharmacocinétique: Métabolisme hépatique (cytochrome P450), élimination rénale, forte liaison aux protéines plasmatiques.

• Contre-indications: Allergie aux benzodiazépines, hypovolémie, myasthénie, myopathies, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique, grossesse 1er trimestre.

• Effets indésirables: Somnolence, amnésie, hypotension, effets paradoxaux (agitation, confusion, hallucinations chez les enfants/personnes âgées), dépression respiratoire dose dépendante, risque de dépendance et sevrage.

Interactions médicamenteuses du Midazolam

• Drogues dépressives du SNC: Majoration des effets sédatifs.

• Morphiniques: Dépression respiratoire prolongée.

• Autres: Diminution des effets indésirables de la kétamine et diminution des effets convulsivants du Gamma-OH, des myoclonies dues à l'Etomidate. Diminution de l'activité avec la Rifampicine, le Phénobarbital, et l'absorption chronique d'alcool.

• Interactions: Possibilité d'augmentation d'activité en cas d'intoxication alcoolique aiguë. Antagonisme compétitif possible des benzodiazépines entre elles au niveau de leurs sites récepteurs.

• Anti-dote: Flumazénil (Anexate®), agit comme antagoniste et neutralise les effets sédatifs des benzodiazépines. Il faut rester vigilant à une potentiel phénomène de rebond.

La kétamine en réanimation

• Utilisation: En bolus (pour commencer) et en perfusion continue, jamais seul, avec une association avec un autre hypnotique et analgésique.

• Posologie: 0,2 - 0,5 mg/kg/h (maximum 1.5 mg/kg/h).

• Sédatif de 2ème ligne: Considéré comme un sédatif de deuxième choix.

Pharmacologie de la Kétamine

• Pharmacocinétique: Demi-vie d'élimination rapide (80 minutes), métabolisme hépatique avec métabolites actifs, élimination principalement urinaire et fécale. Délai d'action rapide (15-60s IV, 2-5 min IM), et durée d'action plus prolongée (5-10 min IV, 15-30 min IM).

• Pharmacodynamie: Inhibiteur des récepteurs NMDA, anesthésie dissociative, conservant la ventilation spontanée, faible dépresseur respiratoire, conservation du tonus musculaire, pas d'effet histaminolibérateur, effets importants sur le SNC.

Contre-indications de la Kétamine

• Troubles psychiatriques: Coronaropathie, HTA instable, insuffisance cardiaque sévère, prééclampsie, éclampsie, Hypertension intra-oculaire (HTIO), hyperthyroïdie, et porphyrie.

Effets indésirables de la Kétamine

• Divers effets: Hypersialorrhée, augmentation de la pression intra-oculaire, troubles visuels, effets psychodysleptiques (hallucinations, dysphorie, dépersonnalisation, cauchemars), HTA et tachycardie.

Dexmédétomidine (Dexdor®)

• Activité sedative et analgésique: Agoniste sélectif des récepteurs alpha-2 adrénergiques.

• Utilisation prioritaire: Pour maintenir un niveau de sédation adéquat (RASS souhaité) en cas d'échec de l'analgo-sédation «classique» ou en cas d'agitation ou de délire en cas de sevrage respiratoire.

• Pharmacocinétique: Métabolisation hépatique en métabolites inactifs, pas d'accumulation. Effet rapide (~15 minutes), pic après ~1 heure.

• Administration: Dilution de 200mcg (2ml) dans 50 ml (4 mcg/ml). Débuter à 0.7 mcg/kg/h, puis titrer par increments de 0.1-0.2 mcg/kg/h toutes les heures pour obtenir une sédation légère.

• Effets secondaires: Hypotension, bradycardie possible (réduire le débit ou arrêter transitoirement la perfusion), Ischémie myocardique ou infarctus récent, nausées et vomissements, et hypoglycémie.

• Contre-indications: Bloc de conduction cardiaque, hypotension réfractive, atteinte neurologique cérébrale aiguë (AVC, traumatisme crânien), grossesse/allaitement et âge < 18 ans.

Les morphiniques

• Description: Introduction à la famille des morphiniques et image de flacons de morphine, fentanyl, thiopental, etc.

• Demi-vie: Comparaison des demi-vies contextuelles de différents morphiniques.

Sufentanil (Sufenta®)

• Propriétés: Analgésique central, opium de synthèse, agoniste des récepteurs μ.

• Puissance: 1000 fois plus puissant que la morphine.

• Présentation: Disponible en différentes dosages (5, 50 et 250 µg/ml) dans des flacons de tailles différentes.

• Pharmacocinétique: Demi-vie rapide et contextuelle. Métabolisme hépatique.

• Pharmacodynamie: Action analgésique puissante, peu d'impact sur le SNC (en normocapnie), effets importants sur le système cardiovasculaire et pulmonaire.

• Effets indésirables et Contre-indications: Contre-indications incluant : allergie , myasthénie, risque d'accumulation, dépression respiratoire, nausées, vomissements, bradycardie, hypotension, bronchospasme possible, rétention urinaire, prurit, somnolence. Médicaments peuvent interagir. Antidote est le Narcan® (Naloxone).