Proceso de Atención de Enfermería (PAE) - Parte I - PDF

Bloque III: Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Parte I ¿Qué es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)? En 1958 Ida Jean Orlando empezó a desarrollar el proceso de enfermería que más se ha extendido y que más usa hasta el día de hoy. Mediante la aplicación de los pri...

Bloque III: Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Parte I ¿Qué es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)? En 1958 Ida Jean Orlando empezó a desarrollar el proceso de enfermería que más se ha extendido y que más usa hasta el día de hoy. Mediante la aplicación de los principios fundamentales de pensamiento crítico, cuidados centrados en la persona, las recomendaciones de práctica basada en la evidencia y la intuición enfermera, el proceso de atención de enfermería funciona como una guía de actuación sistemática en cinco pasos consecutivos: Valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación. Enfermería basada en la evidencia Melnyk and Fineout-Overholt et al. (2019) : “un enfoque de resolución de problemas en la practica clínica que integra lo siguiente: La búsqueda sistemática y la evaluación crítica de la investigación más relevante y major para responder a una pregunta clínica relevante La experiencia clínica propia, una evaluación minuciosa del paciente y la valoración y uso de los recursos disponibles que sean necesarios para alcanzar los reesultados esperados para cada paciente. Las preferencias y valores del paciente y su entorno Es una forma de pensamiento científico y requiere del pensamiento crítico de la enfermera para dar el mejor cuidado posible al cliente. El proceso de atención en enfermería es una forma dinámica y sistemática de brindar cuidados enfermeros. El proceso promueve unos cuidados humanísticos (individualizados), centrados en objetivos (resultados) y eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo.(Alfaro,2007) Según los estándares de la American Nurses Association (ANA), el proceso enfermero es un modelo de pensamiento crítico que promueve un nivel competente de cuidados, engloba todas las acciones importantes que realizan las enfermeras y constituye la base de la toma de decisiones. Por estas razones, el proceso enfermero es lo primero que debe aprender para «pensar como una enfermera». Tener los principios del proceso enfermero presentes durante todo el tiempo es la clave para desarrollar hábitos de pensamiento que promuevan unos cuidados seguros y eficaces al brindar cuidados (p. ej., a pie de cama). Desarrollar estos hábitos supone la diferencia entre mantener la seguridad de las personas y ponerlas en peligro. ¿Por qué estudiar el PAE? Cuatro razones para estudiar el proceso enfermero:  1) es la primera herramienta que deberá aprender para «comenzar a pensar como una enfermera»; 2) los estándares de nuestro sistema sanitario exigen su uso; 3) se puede utilizar prácticamente con todos los modelos de cuidados y proporciona una herramienta para el pensamiento crítico y la toma de decisiones; 4) entender los principios del proceso enfermero es la clave para ejercer de forma segura en los sistemas de salud cambiantes ¿Para qué sirve el PAE? 1. Organizar y priorizar los cuidados. 2. Concentrarse en lo que es importante: la seguridad de la persona cuidada, la situación de su salud, su calidad de vida y cómo responde a sus cuidados. 3. Formar hábitos de pensamiento que le ayuden a lograr la confianza y las habilidades que necesita para razonar la forma de afrontar las situaciones clínicas, teóricas y de prueba. 4. Usar de manera adecuada los registros electrónicos de salud y los sistemas de apoyo en la toma de decisiones, es decir, como guías que estimulen su cerebro, no que lo reemplacen. Etapas del PAE: El proceso enfermero consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación (VDPEE). Un punto importante para empezar a aprender el proceso enfermero es entender bien los objetivos finales de las enfermeras, ¿qué pretendemos hacer nosotras como enfermeras? Prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud (en enfermedades terminales, el objetivo es una muerte apacible). Maximizar la sensación de bienestar, independencia y capacidad para desempeñar los roles deseados (tal y como los defina la persona). Proporcionar unos cuidados eficientes que satisfagan las necesidades biológicas, sociales, espirituales y culturales de la persona. Trabajar continuamente para alcanzar los objetivos de la persona, las prácticas de cuidados y la satisfacción de la persona cuidada. Diferencia enfoque médico enfoque de enfermería: Datos medicina (enfoque en la enfermedad) vs Datos enfermería (enfoque holístico, considerando las enfermedades, la respuesta humana de la persona y cómo la enfermedad influye en su capacidad para realizar sus actividades de manera independiente Etapa 1 del PAE: Valoración Es la etapa clave para la seguridad, la precisión y la eficiencia La valoración, la primera etapa para determinar el estado de salud e identificar los problemas reales y potenciales, es la base de todas las demás etapas del proceso enfermero. Es la clave para la seguridad, la precisión y la eficiencia. Siempre que se encuentre en un entorno nuevo (p. ej., si pasa de una unidad médico- quirúrgica a una de salud mental), lo primero que tiene que hacer es desarrollar unas sólidas habilidades de valoración. EL propósito principal de la valoración es obtener toda la información necesaria para: 1. Detectar, prevenir y gestionar problemas de salud. 2. Promover el funcionamiento óptimo, la independencia y el bienestar. 3. Determinar los resultados individualizados de cada persona. Para promover un razonamiento clínico sólido, sus valoraciones deben tener las características siguientes: Con un propósito. La manera en que haga su valoración dependerá de su propósito y de las circunstancias (contexto) de la situación del receptor de sus cuidados. Priorizada. Asegúrese de obtener primero la información más importante. Hay determinada información que debería obtenerse antes porque es probable que afecte prácticamente a todos los aspectos de los cuidados, incluyendo cómo proceder con su valoración. Centrada y relevante. Centre su valoración en obtener los hechos relevantes que necesita para entender por completo los problemas particulares del receptor de sus cuidados, sus preocupaciones y sus riesgos. Sistemática. Ser sistemática le ayuda a ser minuciosa y a reconocer si ha omitido algo importante. Precisa y completa. El error más común que se comete en el razonamiento clínico es identificar problemas o hacer juicios basándose en datos incorrectos o insuficientes. Su información debe estar basada en hechos y ha de ser tan completa como su objetivo lo requiera. Registrada de una manera estándar. Registrar la información de una manera estándar asegura que todo el equipo de cuidados de la salud encontrará fácilmente la información más importante, promoviendo así la comunicación entre los miembros del equipo. Seis etapas de la valoración: a) recogida de datos: reúne los datos sobre el estado de salud. b) identificación de claves y elaboración de inferencias: identifica las claves y saca algunas conclusiones iniciales sobre lo que pueden indicar los datos.  c) validación de los datos: comprueba que los datos que reunió están completos y se basan en hechos. d) clasificación de los datos: agrupa los datos relacionados para ayudarle a identificar patrones de salud o enfermedad (p. ej., agrupa todos los datos sobre la situación respiratoria, el estado nutricional, etc.). e) identificación de patrones/comprobación de las primeras impresiones: busca patrones y centra su valoración en obtener más información para entender mejor las cuestiones presentes. f) notificación y registro de los datos: informa de los datos anormales (p. ej., fiebre) y los apunta en el registro de la persona según las políticas y procedimientos. Etapa 1 del PAE: Valoración. a) Recogida de datos La valoración comienza con la recogida de datos, un proceso continuo que empieza con el ingreso de la persona y continúa hasta que se da el alta. ¿Qué recursos emplear? El receptor de los cuidados y las personas significativas. La valoración tecnológica (p. ej., los monitores cardíacos y respiratorios). Los registros de salud impresos y electrónicos. Las consultas a otros especialistas (p. ej., médicos, farmacéuticos, nutricionistas, enfermeras especialistas clínicas). Otras partes interesadas clave (p. ej., cuidadores, profesionales de atención primaria, compañías de seguros). Tenga siempre en cuenta que su fuente principal de información es su valoración directa de la persona, no la tecnología Para asegurar una recogida minuciosa de los datos Antes de ver a la persona: averigüe todo lo que pueda. Esta información puede ser limitada (solo el nombre y la edad) o amplia (quizá tenga registros médicos para su revisión). Mientras ve a la persona: entreviste a la persona y realice un examen físico. Después de ver a la persona: repase los recursos que usó y determine qué otros recursos pueden ofrecer una información adicional. El éxito de sus valoraciones está influenciado por su conocimiento y sensibilidad ante las cuestiones éticas, culturales y espirituales. Se debe hacer la valoración respetando la dignidad humana y la singularidad de cada persona, sin restricciones por consideraciones de situación social o económica, atributos personales, o la naturaleza de los problemas de salud.  Salvaguardar el derecho a la privacidad de la persona al proteger juiciosamente información de naturaleza confidencial. Esto también es una obligación legal. Ser sincera. Diga a la persona la verdad sobre cómo usará los datos (p. ej., «Tengo que escribir un trabajo sobre los hábitos alimentarios de una persona. ¿Estaría dispuesto a contarme los suyos?»). Respetar las creencias culturales y religiosas: Patrones de comunicación convenientes. Por ejemplo, cómo se usan el lenguaje y los gestos, si es aceptable el contacto visual o físico, y si la persona se siente amenazada al estar muy cerca de otra. Organización y prácticas familiares. Tenemos diversas unidades y prácticas familiares. Debemos entenderlas para lograr saber los factores que influyen en el estado de salud. Creencias acerca de si las personas pueden controlar la naturaleza e influir en su capacidad de estar sanas (p. ej., si están permitidas las transfusiones de sangre o si se requiere de algún ritual). El concepto que la persona tiene de «Dios» y sus creencias acerca de la relación entre las creencias espirituales y el estado de salud. Hay tres tipos principales de valoración: 1. Valoración de los datos básicos (comienzo de los cuidados): información detallada que se reúne en un contacto inicial con la persona para valorar todos los aspectos de su estado de salud. Las herramientas para la valoración de los datos básicos (comienzo de los cuidados) están diseñadas para asegurar que la información principal que se requiere para planificar y brindar los cuidados se encuentra con facilidad (a menudo a esto se le llama conjunto mínimo de datos básicos, es decir, la información mínima que se debe reunir de cada persona). Normalmente los distintos servicios de las organizaciones sanitarias cuentan con formularios en los que constan los datos que se deben recoger. 2. Valoración focalizada: información que se recoge para determinar la situación de una cuestión específica. Puede hacer una valoración focalizada como parte de una valoración de los datos básicos o de manera independiente para controlar aspectos específicos de los cuidados. Las preguntas siguientes son del tipo que debe plantear durante la valoración inicial y continuada. Ejemplos de preguntas de valoración focalizada continuada ¿Cuál es la situación actual del problema? (¿Hay signos, síntomas o factores de riesgo del problema?).  En comparación con los datos iniciales (los datos recogidos antes de que comenzara el tratamiento), ¿indica la información que el problema ha mejorado, ha empeorado o permanece igual? ¿Qué factores contribuyen al problema, y qué se ha hecho al respecto? ¿Cuál es la perspectiva de la persona acerca de la situación actual del problema y cómo se está manejando? 3. Valoración prioritaria: es una valoración breve, focalizada y prioritaria que se realiza para obtener la información más importante que se necesita tener primero. Saber cómo hacer una valoración prioritaria es importante por dos razones: Estas valoraciones «señalan» los problemas y riesgos existentes. La información que se obtiene a menudo afecta a todos los aspectos de los cuidados, incluyendo cómo proceder con su valoración. Herramientas para la recogida de datos: La entrevista Desarrollo de las habilidades para la entrevista: Las habilidades interpersonales y de comunicación, su capacidad para desarrollar empatía, plantear preguntas, escuchar y observar, son esenciales para desarrollar una relación terapéutica y realizar una buena valoración. Las personas que buscan cuidados de la salud se encuentran en una situación sumamente vulnerable. Nuestro trabajo es ayudar a las personas a las que estamos atendiendo a sentir que están en buenas manos y que se tendrán en cuenta sus preocupaciones principales. Cómo establecer una buena relación: Antes de la entrevista Organícese: asegúrese de que tiene todo lo que necesita No confíe en su memoria: tenga un instrumento de valoración electrónico o impreso que le guíe en las preguntas que hará (p. ej., use un instrumento estándar). Planifique tiempo suficiente: la entrevista de ingreso por lo general dura de 30 a 60 min. Asegure la privacidad: compruebe que tiene un entorno tranquilo y privado, sin interrupciones ni distracciones. Concéntrese: libere su mente de otras preocupaciones (otras tareas, problemas personales…). Dígase: «Conocer a esta persona es lo más importante que tengo que hacer ahora».  Véase como una persona segura de sí misma, cálida y dispuesta a ayudar: esto le ayudará a estar segura de sí misma, a ser cálida y a estar dispuesta a ayudar; su interés genuino se manifestará. Cómo establecer una buena relación: Cuando comience la entrevista Preséntese y diga su nombre y posición. Verifique el nombre de la persona y pregúntele cómo quiere que le llame. Use el nombre que ella prefiera para ayudarla a sentirse más relajada y enviar el mensaje de que usted reconoce que esa persona es un individuo con cosas que le gustan y cosas que no. Explique brevemente su propósito Cómo establecer una buena relación: Durante la entrevista Preste a la persona toda su atención: evite el impulso de abstraerse en sus notas o en el ordenador. Evite las prisas: tener prisa envía el mensaje de que no está interesada en lo que la persona tiene que decir. Cómo escuchar Escuche activamente, preste atención. Cuando observe que el lenguaje corporal de la persona envía un mensaje que entra en conflicto con lo que está diciendo, dígaselo y contraste ambas informaciones. Use frases cortas y complementarias que hagan saber a la persona que la entiende y la animen a seguir. Algunos ejemplos son: «Ya veo», «Le entiendo” «Luego, ¿qué pasó?». Un asentimiento con la cabeza y mantener el contacto visual también ayudan a que la persona sepa que usted está escuchando. Evite el impulso de interrumpir. Si la entrevista se desvía, permita que la persona termine lo que está diciendo y luego retome de manera amable el hilo de la entrevista. Haga pausas en la conversación. Los silencios breves permiten tener tiempo para reunir todos los pensamientos, así como reflexionar sobre la exactitud de la información que la persona le ha proporcionado Cómo plantear preguntas No haga preguntas dirigidas, esto es, cuestiones que lleven a la persona a dar una respuesta específica Use enunciados exploratorios (frases que comienzan con palabras como decir, describir, explicar y contar) para conseguir que la persona le hable más de sus condiciones específicas  Use frases que le ayuden a ver la perspectiva de la otra persona (p. ej., «Desde su punto de vista, ¿cuáles son los mayores problemas?» o «¿Cuáles son los problemas tal como usted los ve?»). Reformule lo que le ha dicho la persona. Esta técnica aclara el significado y anima a la persona a ampliar lo que dijo (p. ej., «Cuando dice…, ¿a qué se refiere?» o «Cuando dice…, ¿significa eso que…?» o «Voy a repetir lo que me ha dicho para asegurarme de que le he entendido»). Haga preguntas abiertas (es decir, preguntas que requieren una respuesta de más de una palabra, como por ejemplo, «¿Cómo se siente?» en lugar de «¿Se siente bien?»). Evite las preguntas cerradas (aquellas que requieren una respuesta de una palabra), a menos que la persona se sienta demasiado enferma para expresarse o usted esté intentando aclarar una respuesta mediante un «sí» o un «no». Cómo terminar la entrevista Avise. Pida a las personas que resuman sus preocupaciones más importantes y, luego, resuma las más importantes como usted las ve Pregunte: «¿Algo más?» Ofrézcase como un recurso Explique las rutinas de los cuidados y proporcione información acerca del/la responsable de las decisiones de los cuidados enfermeros. Termine con una nota positiva y anime a la persona a participar de forma activa Evite estos errores de comunicación Usar diminutivos o expresiones como querido, cariño, cielo, aita, abuelita. Hablar de forma condescendiente. Usar terminología médica difícil de entender. Hacer caso omiso de la comunicación no verbal de las personas. Por ejemplo, si al tocar a alguien para ofrecerle apoyo no se da cuenta de que se aparta, pasará por alto el mensaje que le está enviando de que no quiere que le toquen. Herramientas para la recogida de datos: La exploración física Estado neurológico. Compruebe: estado mental, orientación, reacción pupilar, visión y aspecto de los ojos, reflejo nauseoso, capacidad de oír, sentir, tocar y  oler, forma de caminar, coordinación, reflejos de brazos y piernas, presencia de dolor o molestias (p. ej., dolor de cabeza). Estado respiratorio. Examine: garganta, vías respiratorias, sonidos respiratorios, frecuencia y profundidad de la respiración, simetría de la expansión torácica, presencia de dolor/molestias (p. ej., dolor torácico). Estado cardíaco y circulatorio. Confirme: frecuencia cardíaca, ritmo y sonidos cardíacos, calidad de los pulsos (radial, humeral, carotídeo, femoral, pedio), presencia de edema periférico, presencia de dolor o molestias (p. ej., dolor pectoral o en las extremidades). Estado de la piel. Compruebe: color, temperatura, turgencia cutánea, lesiones, erupciones, edema. Busque si hay prurito, dolor y molestias. Estado musculoesquelético. Confirme: tono muscular, fuerza, amplitud de movimientos, presencia de dolor o molestias Estado gastrointestinal. Examine: estado de los labios, lengua, encías y dientes, ruidos intestinales, presencia de distensión abdominal, presencia de dolor o molestias (p. ej., sensibilidad abdominal). En caso de vómitos, comprobar el color y si hay sangre. Estado genitourinario. Compruebe color y cantidad de orina, presencia de distensión vesical, flujo o secreción (vaginal, uretral), situación de la vulva, examen testicular, presencia de dolor o molestias. Comprobar las pruebas diagnósticas Su valoración estará incompleta hasta que compruebe los resultados de las pruebas diagnósticas. Estas pruebas proporcionan evidencias clave que le ayudan a determinar el estado de salud. Los datos que recoja durante la entrevista y el examen pueden ser perfectamente normales, pero podría pasar por alto problemas graves si no comprobase los estudios de laboratorio (p. ej., los problemas hepáticos, renales y hematológicos con frecuencia no presentan síntomas). Las pruebas diagnósticas también pueden confirmar sus sospechas (p. ej., quizá sospeche de una infección y la pueda confirmar con un análisis de sangre). Considerar los datos subjetivos o síntomas (lo que dice la persona) y los datos objetivos signos (lo que usted observa) ayuda al razonamiento clínico, porque cada uno de ellos complementa y aclara al otro. Etapa 1 del PAE: Valoración. b) Identificación de claves y formulación de inferencias Los datos subjetivos y objetivos que identifica funcionan como claves, es decir, datos que le ayudan a tener una primera impresión de los patrones de salud o enfermedad. Su capacidad para identificar las claves y hacer las inferencias correctas está influenciado por sus habilidades de observación, su conocimiento enfermero y su experiencia clínica.  Sus valores y creencias también afectan a su forma de interpretar las claves; esfuércese en evitar hacer juicios de valor Etapa 1 del PAE: Valoración. c) Vaslidación (Verificación) de los datos Validar (verificar) que su información esté basada en hechos y es completa es un paso crucial en el razonamiento clínico. Le ayuda a no cometer los siguientes errores: Hacer suposiciones. Pasar por alto información clave. Malinterpretar las situaciones. Saltar a conclusiones o centrarse en la dirección equivocada. Cometer errores en la identificación de problemas. Recuerde: compruebe, compruebe y vuelva a comprobar. Etapa 1 del PAE: Valoración. d) Agrupación de los datos relacionados Agrupar los datos de salud relacionados le ayuda a obtener una primera imagen de diversos aspectos del estado de salud. Los instrumentos de valoración le guían para agrupar los datos (p. ej., la información sobre nutrición está principalmente en un lugar, la de actividad en otro, etc.). Usted tiene que pensar en las relaciones entre los datos. Existen diferentes maneras de agrupar los datos para elaborar juicios clínicos. En función del propósito elegir un método de agrupación de los datos. Tres ejemplos: Según los patrones funcionales de salud de Gordon: Percepción-mantenimiento de la salud: percepción del estado de salud y bienestar generales. Adherencia a las prácticas preventivas de salud. Nutricional-metabólico: patrón de ingesta de alimentos y líquidos, equilibrio de líquidos y electrolitos, capacidad general para sanar. Eliminación: patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y cutánea), y la percepción de la persona. Actividad-ejercicio: patrón de ejercicio, actividad, entretenimiento, diversión y actividades de la vida diaria; factores que interfieren con el patrón individual deseado o esperado. Cognitivo-perceptual: adecuación de los modos sensoriales, como visión, oído, tacto, gusto, olfato, percepción del dolor, capacidad cognitiva funcional.  Sueño-reposo: patrón de sueño y periodos de descanso/relajación durante un periodo de 24 h, así como su calidad y cantidad. Autoimagen-autoconcepto: actitudes acerca del yo, la percepción de capacidades, imagen corporal, identidad, sentido general de valía y patrones emocionales. Roles-relaciones: percepción de los roles y responsabilidades principales en la situación actual de la vida. Sexualidad-reproducción: percepción de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad. Etapa y patrón reproductivos. Afrontamiento-tolerancia al estrés: patrón general de afrontamiento y tolerancia al estrés, sistemas de apoyo, y percepción de capacidad para controlar y manejar las situaciones. Valores-creencias: valores, objetivos o creencias que guían las decisiones. Según la pirámide de necesidades humanas de Maslow Por sistemas Etapa 1 del PAE: Valoración. e) identificación de patrones/comprobación de las primeras impresiones: busca patrones y centra su valoración en obtener más información para entender mejor las cuestiones presentes. Etapa 1 del PAE: Valoración. f) Información y registro La información y registro (es decir, la comunicación y documentación precisas y completas) son un desafío continuo para todas las enfermeras y miembros de los equipos de salud. La comunicación y la documentación van de la mano. En muchos casos, se requiere que las enfermeras completen documentación específica que deben usar para guiar la comunicación verbal La documentación precisa y completa es esencial para: 1) comunicar a las personas que brindan cuidados las necesidades del enfermo; 2) brindar cuidados seguros y eficaces; 3) proporcionar los datos que ayudan a los investigadores a mejorar la calidad de los cuidados, y 4) crear un registro que muestre si los estándares de los cuidados se cumplen o no. Use las reglas de «volver a leer» y «volver a repetir» en todas las comunicaciones importantes. Cuando reciba órdenes verbales, o valores de laboratorio, anote lo que oiga (o introdúzcalo en el ordenador), luego vuelva a leerlo («Usted quiere que empiece a administrar amoxicilina 500 mg cuatro veces al día»). Repita la información clave («Usted no es alérgico a nada»). Pida a los demás que repitan lo que usted ha dicho («¿Puede repetir esto para que yo sepa que lo he apuntado bien?»). Las estrategias  pasivas como mover la cabeza o escuchar sin decir nada contribuyen a crear errores de comunicación. Complete la documentación lo antes posible. Anotar los datos en la historia clínica cuando su memoria está fresca favorece la precisión y le ayuda a identificar cosas que quizá se le haya olvidado hacer. Anotarlo más tarde lleva a omisiones y errores. No deje espacios en blanco en la historia clínica de la persona. Si hay espacio para anotar algo más, pero no es aplicable a esta situación particular, ponga «N/A» (significa «no aplicable»). Compruebe las listas de «no usar» de cada centro de cuidados para asegurarse de que no emplea abreviaturas que sean potencialmente peligrosas. Evite los términos que tengan connotaciones negativas Sea breve, anote los hechos y sea específico. Si hace una inferencia, apóyela con evidencias. Si obtiene información de otras personas significativas, escriba el nombre y la relación de estas con el receptor de los cuidados (p. ej., «La esposa dice que es alérgico a la morfina»). Si comete un error, siga las políticas y procedimientos para corregirlo. Guarde la privacidad de todos los registros y comunicaciones, es una obligación legal. No deje la información de la persona abierta o expuesta en la pantalla, apague el ordenador cuando no lo esté usando y retire los papeles impresos inmediatamente. No comparta nunca su contraseña. Cámbiela a menudo para evitar que alguien la averigüe (la mayor parte de las instalaciones la cambian automáticamente cada 45-90 días). Informe a su supervisora inmediata si sospecha que alguien está usando su código. Busque una manera de reflexionar sobre sus anotaciones y la «imagen general». Si usa un ordenador, teléfono inteligente u otro dispositivo manual, no se limite simplemente a introducir los datos. Compruebe la exactitud, busque tendencias y piense en lo que apunta para identificar patrones y asegurarse de que su información está completa.