BLOK Groen PDF: Klinische Chemie, Dyspnoe, Collaps - Medisch

**WEEK 1** **Acute dyspnoe (huisarts)** Dyspnoe is een sensatie van een abnormale en onaangename gewaarwording van de ademhaling, het betekent niet verlaagde saturatie of verhoogde ademhalingsfrequentie. Het kan aan verschillende dingen liggen zoals: - BWI - Pleuritis - Longembolie -...

**WEEK 1** **Acute dyspnoe (huisarts)** Dyspnoe is een sensatie van een abnormale en onaangename gewaarwording van de ademhaling, het betekent niet verlaagde saturatie of verhoogde ademhalingsfrequentie. Het kan aan verschillende dingen liggen zoals: - BWI - Pleuritis - Longembolie - Atelectase - Maligniteit - Astma of COPD - Angio oedeem bij gebruik ACE remmer - Laryngitis - Epiglottitis - Bronchitis Cardiaal: - MI - Acuut hartfalen - Pericarditis - Harttamponade - Aortadissectie - Hartritmestoornis - Sinds wanneer? - Acuut of geleidelijk? - Gebruikt u medicatie? - Koorts? - Hoelang houdt het aan? Lichamelijk onderzoek: - Ademfrequentie tellen - Pols - Hoe oogt een patient - Hulp ademhalingsspieren - Saturatie - Auscultatie Als iemand vitaal bedreigd is altijd de ABCDE A = Ademweg vrij, CWK niet bedreigd B = AF, saturatie? Trachea middellijn? Gebruik ademhalingsspieren? Luister naar longen C = pols? Bloeddruk? Harttonen? CVD? D = AVPU, EMV & pupillen E = temp, kleur gelaat *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Kortademigheid* - Anemie ook kortademigheid - Meningitis kan ook adempatroon anders veroorzaken - Pulmonale en cardiale problemen zijn meest wss diagnosegroepen bij presentatie kortademigheid - Meeste is acute bronchitis, daarna astma, daarna dec cordis - Kans op COPD neemt toe bij een leeftijd van boven de 45 jaar - Kans op COPD stijgt bij langdurige blootstelling aan toxische gassen of inhaleerbare stoffen - Acuut ontstane dyspneu kan LE of spontane pneumothorax zijn - Hoesten langer dan 14 dgn + piepen is astma of COPD - Symptomen van een paniekstoornis komen vaak oevreen met normale reactie op een stressfactor - Alarmsymptomen die direkt bij inspektie opvallen zijn: cyanose, gebruik hulpademhalingsspieren en intercostale intrekkingen, afwezigheid ademgeruis over groot deel van de long - Verlengd al dan niet piepend expirium is obstructie - Derde harttoon en aanwezigheid ejectiesouffle aanwijzing pompfunctiestoornis - Eenmalig meten van gewicht en bloeddruk heeft geen aanvullende diagnostische waarde Slim Academy 1. PEARRL pupils are equal and round and responsive to light? 2. - Dyspnoe in rust - Opgezet been - Pleurprikkeling - Meest waarschijnlijke diagnose - Haemoptoe - DVT been En aan de hand daarvan ga je D dimeer en als die verhoogd is dan pas CTA pulmonalis Therapie is hemodynamisch stabiel: - Antistolling (DOAC, VKA, LMWH) - Opname of naar huis volgens HESTIA/SPESI Hemodynamisch instabiel - Trombolyse Geografische factoren, SARS, MRSA, Sauna, Psittacose Ernst prognose gaat over aggressiviteit therapie AMBU 65 zegt iets over de ernst pneumonie. AF hoger dan 30 per minuut Mental toestand Bloeddruk onder 90 Ureum boven de 7 mmol Age 65 AMBU 65 op score 3 is ernstig. PSI score zegt iets over ernst pneumonie Meest voorkomende verwekker is S pneumoniae.. HAP ontwikkelt zich na 48u na ziekenhuisopname, vaak gram negatieve micro organisme. Mede door comorbiditeiten is hierbij de mortaliteit hoger. Bij longembolie bij auscultatie meestal geen afwijkingen DVT van onderste etremiteit is meestal in huisartsenpraktijk te behandelen, zwachtelen en steunkousen 1. D dimeer kan verhoogd zijn bij aandoeningen zoals maligniteiten, zwangerschap en infecties 2. Verdenking Legionella moet je breder antibioticum, augmentin dekt S Aureus en Legionella niet, gebruik macrolide 3. Verhoogde troponine kan ook bij longembolie, hartfalen, AF, cardiomyopathie, myocarditis, pericarditis, kleplijden, tamponade, amyloidose, cardiale toxiciteit, COPD, levercirrose, sepsis 4. CRP stijgt voordat je je ziek voelt 5. Exacerbatie COPD klachten zijn: verhoogde temperatuur, hoesten en een piepend expirium 6. Een normaal BNP kan hartfalen uitsluiten **Klinische chemie (klinisch chemicus)** We meten pO2 en pCO2 en pH. Er vindt uitwisseling plaats via longen, weefsels, bloed en nier. 80% stikstof, 20% uit zuurstof. O2 is 99% gebonden aan hemoglobine, 0,14% opgelost O2. CO2 is in het bloed aanwezg als: 85% als geconjugeerde base HCO3 en 10% in erys aan Hb gebonden, 5% opgelost CO2 in plasma. Hb, meeste is gebonden aan 2,3 DPG. O2 dissociatie curve, O2 saturatie tegenover de O2 dissociate curve. Bij een normale pO2 arterieel bloed een saturatie van 95-98% en veneus bloed is 70%. O2 dissociatie curve, wanneer: - pCO2 - Temperatuur - 2,3 DPG - Concentratie H omhoog gaat Metabole acidose: - Ketoacidose - Lactaat acidose - Intoxicaties - Nierinsufficientie - Rhabdomyolyse - Ernstige diarree Respiratoire acidose - COPD Metabole alkalose - Braken Respiratoire alkalose - Hyperventilatie In de pre analytische fase is het foutgevoelig dat bloedgas meten. Te veel heparine geeft elektrolyten onder waardering door binding aan negatieve bindingsplaatsen op heparine. Dus alles wat + is want het bindt op de negatieve bindingsplaatsen. Je moet luchtbellen in het monster voorkomen en bewaar het het liefst anaeroob. Bewaar niet langer dan 30 minuten, want metabolisme kan gewoon doorgaan. Je moet ook niet gaan koelen want daarmee inhibeer je de Na/K pomp. Voorkom verdunning door bijmenging van afname uit lijn. Voorkom daarbij ook hemolyse, foutief verhoogd kalium. Dit kan door stuwing of door de monster te heftig te mengen. Samples moet je goed mengen voor analyse, heeft met name invloed op de Hb waarden. Gebruik de eerste druppels uit een spuit niet, want die zijn niet goed gemengd en bevatten vaak stolsels. Afname mogelijkheden: 1. Arteriele punctie 2. Sample uit arteriele lijn 3. Capillair bloed 4. Veneus bloed 5. Mixed veneus 6. Jugularis 7. Hart long machine Bij metabole acidose met verhoogd anion gap heb je GOLD MARRK Glycols, Oxoproline L lactaat, Methanol, Aspirin, Renal failire, Rhabdomyloysis, Ketoacidosis. Slim Academy 1. **Collaps (internist)** Meeste oorzaken van syncope zijn of unknown, of vasovagaal. Je benadert patient die is gecollabeerd altijd met de ABCDE systematiek en specifiek in de D kijk je naar: - Glucose - Tongbeet - Trekkingen, symmetrisch? - Pupillen - Houding - AVPU Je moet differentieren, moet ongeveer 5 minuten duren. Bij vrouwen komt het vaker voor. Je moet altijd letten op cardiale syncope. Er bestaan ook psychogene wegrakingen. Aanwijzingen voor een ritmestoornis zijn: - Structurele hartafwijkingen - ECG abnormaliteiten - Wegraken in liggende houding - Wegraking tijdens inspanning - Acute hartdood onder de 50 in de familieanamnese Vasovagaal wordt vaak door emotie, inspanning, misselijkheid veroorzaakt. Anamnestisch: - Houding + activiteit - Prodromen - Bijkomen - Frequentie Orthostatische hypotensie is definitie dat er meer dan 30 mm Hg kwik bloeddruk daling is. Je meet dit eventueel na 1, 3 en 5 minuten. Er is hierbij grote variabiliteit over de dagen en het komt vooral voor in de vroege ochtend, vereist meerdere metingen voor correcte diagnose. Vaak komt het door autonoom falen, maar het is ook leeftijd geassocieerd en top reden is door medicatie zoals: - Anti hypertensiva - Anti epileptica - Anti depressiva - Anti angineuze middelen - Anticholinergica - Dopamine agonisten - Benzodiazepines - Opiaten - Alcohol Je behandelt een orthostatische hypotensie door medicatie aan te passen, hoofdeinde bed omhoog, toename van zout en water en hoge elastische kousen. Eventuele medicamenteuze maatregelen zullen zijn: fludrocortison en midodrine. Bij dreigende syncope moet iemand gaan liggen, zitten of hurken. Vermijd risicosituaties. Ouderen hebben vaak een amnesie voor het bewustzijnverlies en vaak kan een syncope zich presenteren als een val. Sinus caroticus hypersensitiviteit komt voornamelijk op oudere leefgtijd voor, komt door uitlokking van stimulatie door sinus caroticus. Er is hierbij een centrale afwijking van de baroreflex en vaak is er een pre existente cardiovasculaire morbiditeit. Ook is er een sterke associatie met andere hypotensieve afwijkingen, zoals orthostatische hypotensie. Onderscheid een vagale collaps van een epilepsie Epilepsie: - Ritmisch en symmetrisch - LATERALE tongbeet - Postictaal - Urineverlies - Langdurig bewustzijnverlies Vagaal - Asymmetrisch en vaak niet ritmisch - Prodromale verschijnselen - Nadien helder bewustzijn - Soms ook urineverlies *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Wegraking* - Initiele orthostatische hypotensie is dat als je opstaat het ff zwart wordt daarna weer ok - Orthostatische hypotensie komt door autonoom falen bijvoorbeeld door diabetes Mellitus of Parkinson, het ANS is niet in staat bloeddruk in staande houding op peil te houden - Perifere vasodilatantia kunnen wegrakingen bevorderen - Diabetes veroorzaakt zelden orthostatische hypotensie maar door grote aantal personen met diabetes ziet men combi toch regelmatig - Ook postprandiaal treedt falen van het autonome zenuwstelsel sneller op - Vaker bij bradyaritmie heb je syncope - Bij een myocardinfarct, longembolie of een aortadissectie ook syncopeNi - Niet alle vormen van epilepsie leiden tot bewustzijnsverlies - Bij een gegeneraliseerd insult zijn er honderd trekkingen, syncope hooguit tien - Na syncope geen inprentingsstoornis maar wel bij epilepsie - Bij zowel syncope als epilepsie zijn ogen tijdens aanvallen open - TIA geeft geen bewustzijnsdaling - Drop attack ook geen syncope - Hypo bij DM duurt te lang om het een wegraking te noemen en bovendien gaat het niet altijd vanzelf over - In derde trimester bij zwangerschao kan druk op aorta reflectoir een verminderd circulerend volume ontstaan - Niet voelen aankomen epilepsie of ritmestoornis - Palpitaties ritmestoornis, trekking voor het vallen is bewijs voor epilepsie - Cardiaal of neurologisch duurt korter dan vasovagaal of orthostatische - Hoofdpijn na afloop heeft geen voorspellende waarde Slim Academy 1. Syncope kan het eerste teken zijn van longembolie 2. Opiaatintoxicatie zijn pupillen klein, bij cocaine juist erg groot 3. Verschil in pupilgrootte tussen L en R kan duiden op een cerebraal probleem 4. Als er geen sprake is van bewusteloosheid, is er ook geen wegraking 5. Wegraking is er altijd spontaan herstel binnen 5 minuten 6. RBTB kan ook niet-pathologisch zijn 7. Wanneer pt bekend is met hypertensie dan geldt als grens 30 mm Hg 8. Sinus caroticus masseren 5 tot 10 seconden, dan test je dat, test is positief bij een bloeddrukdaling van minstens 60 mmHg en asystolie van minimaal 6 seconden - Sufheid overdag, slapeloos snachts - Dromen of nachtmerries - Korte en corrigeerbare moment van desorientatie - Moeite met denken - Rusteloosheid, geirriteerdheid en angst Geen predisponerende factor voor ontwikkelen deier is een delier in de familie anamnese, wel: - Ernstige multi morbiditeit - Pre existente cognitieve stoornis - Hoge leeftijd Hoe kwetsbaarder je bent, hoe kleiner de uitlokkende factor hoeft te zijn om iets te krijgen. Hypo actieve vorm komt het meest voor. Mensen weten heel goed wat ze doen, erna gaan ze zelfs excuses aanbieden. Delier volgens DSM - Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen - Verandering in de cognitieve functies of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis - Stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren - Er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt is door directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening/intoxicatie/medicatie/onttrekking Hoe stel je diagnose? - Kijk naar predisponerende factoren - Kijk naar precipiterende factoren - Observeer gedrag en prodromale symptomen Therapie is preventief, oorzaak behandelen, medicamenteus 1 dd haldol. Zorg voor effectieve communicatie, zorg voor gepaste, evalueer voeding en stoelgang, evalueer fixatie maatregeln, besteed aandacht aan ervaringen van de patient en de familie. Bijwerkingen van haldol: - Parkinsonisme - Maligne neuroleptica syndroom - QT tijd verlenging Probeer dag nachtritme te handhaven dus overdag niet sederen. Iemand die een delier heeft doorgemaakt heeft een verhoogd risico om m opnieuw door te maken & hoge kans op cognitieve stoornissen *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Verwardheid* - Predisponerende factoren: hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, alcoholabusus, functionele beperkingen, dementie, psychiatrische stoornissen, gehoor en visusbeperking, depressie, ondervoeding - Kortetermijngeheugen vaak gestoord bij delier - Agitatie bij delier vaak tijdens de nacht wanneer externe prikkels ontbreken - Ook bij jonge patienten met een ernstige hypoglykemie, alcoholonthouding of drugsgebruik kunnen delier krijgen - Aanwezigheid van een dementiesyndroom is een grote risicofactor voor ontstaan delier Slim Academy 1. Bewustzijn normaal bij delier, zelden hallucinaties en aandacht goed 2. Acetylcholine erg belangrijk bij delier, omdat men ziet dat alle somatische aandoeningen die een delier veroorzaken ook een rol hebben in de acetylcholine synthese 3. Gedrag van delier observeren met DOSS en DSM criteria 4. Haloperidol heeft als bijwerking neurolepticasyndroom en geef dit nooit aan mensen met Parkinson 5. **Psychofarmaca en delier (werkgroep)** Verapamil is een calciumantagonist die de langzame influx van calciumionen door het celmembraan van contractiele en prikkelgeleidende cellen. Farmacokinetiek is wat het lichaam met het geneesmiuddel doet en omvat processen van absorptie, distributie, metabolisme en eliminatie. Farmacodynamiek is wat het middel met het lichaam doet. Verapamil wordt gemetaboliseerd door CYP3A4, vervolgens uitgescheiden via urine of faeces. Biologische beschikbaarheid is fractie die onveranderd in de systemische circulatie terechtkomt. Kan beinvloed worden door verschillende factoren, vooral inductie of remming van CYP enzymen spelen een belangrijke rol bij biologische beschikbaarheid. Toedieningsroute iv hebben een biologische beschikbaarheid van 1. Mga is met gereguleerde afgifte, wordt langzamer opgenomen, hierdoor ontstaat een stabielere plasmaconcentratie, wat bijwerkingen vermindert, daarnaast heeft medicijn langere werkingsduur en hoeft medicatie minder vaak ingenomen te worden, wat therapietrouw bevordert. Wanneer een snel effect is gewenst, duurt het langer tot dit effect bereikt is, ze mogen niet gekauwd worden ivm dose dumping. Dat is lastig voor bijvoorbeeld mensen met een delier of dementie. Bij verapamil stijgt biologische beschikbaarheid als een mga tablet gegeven wordt. Een laag Vd betekent dat veel van het medicijn in het plasma aanwezig is en weinig in het weefsel. Verdelingsvolume kan beinvloed worden door: - Plasma eiwitbinding - Ionisatiegraad - Lipofilie - Moleculair gewicht Minder plasma eiwitten, vrije fractie van stof stijgt en aan weefsel bindt. Therapeutisch effect stijgt, intoxicatie bindt. Bij middelen met hoog verdelingsvolume is het na intoxicatie niet zinvol om hemodialyse uit te voeren. Klaring is bloedstroom x extractieratio, dat is fractie van bloed dat volledig wordt schoongemaakt. Dialyse elimineert verapamil niet. Eerste orde kinetiek is een vast percentage van de werkzame stof per tijdseenheid geklaard. Afbraak afhankelijk van concentratie geneesmiddel Nulde orde kinetiek is vaste hoeveelheid stof afgebroken, ongeacht de concentratie. Oplaaddosis is hoeveelheid middel dat moet worden toegediend om direct effect te krijgen. Verapamil remt CYP3A4. Steady state is de toestand waarbij de hoeveelheid stof die wordt geabsorbeerd gelijk is aan de eliminatie, waardoor de concentratie fluctueert rond een vrijwel constante waarde. Hoogte wordt beinvloedt door: - Biologische beschikbaarheid - Absorptie - Toegediende dosis - Klaring Kenmerkende symptomen van morfine intoxicatie zijn: - Pinpoint pupils - Ademhalingsdepressie - Depressie van het centraal zenuwstelsel Geen pijnverlichting na enkele uren omdat morfine een hoog first pass effect heeft, een groot deel wordt in de lever afgebroken voor het in de systemische circulatie terechtkomt. Er is hierdoor relatief veel morfine nodig om een therapeutisch effect te bereiken. Naloxon is een opioidantagonist die competitief werkt. CKD EPI formule kan niet gebruikt worden bij acute nierschade, morfine wordt namelijk renaal geklaard. SU derivateb blokkeren de ATP afhankelijke kaliumkanalen in de betacel van de pancreas, hierdoor depolariseert de cel en openen de calciumkanalen. De calciuminfux leidt vervolgens tot secretie van insuline uit de granules. Verminderde nierfunctie als het renale klaring heeft zorgt voor een verhoogde cocnentratie van het middel in het lichaam. Infectie zou ook een hypoglykemie kunnen veroorzaken door toename van insulineresistentie, ook diarree, diureticumgebruik & niet eten. Bij ouderen is nierfunctie vaak verminderd, door afname spiermassa, water-vet verhouding verandert, meer vet. Vetoplosbare stoffen kunnen beter worden opgenomen en langer in het lichaam blijven. Door verminderde leverdoorbloeding neemt de activiteit van de CYP enzymen af, dat vertraagt de metabolisatie van geneesmiddelen en verhoogt concentratie in het bloed. Lorazepam is een benzodiazepine met sedatieve eigenschappen en is vetoplosbaar. Als iemand dan oud is en meer vet heeft en minder spiermassa, dan stijgt de verdelingsvolume. Bloed hersenbarriere is vetoplosbaar, daardoor kan lipofiele stoffen erlangs. Bij ernstige symptomen van de sufheid kan flumazenil een benzodiazepine receptor antagonist worden toegediend. Slim Academy 1. Verapamil blijft langer in het maag darm kanaal, daardoor groter risico op interacties in dit kanaal' 2. Bij levercirrose minder plasma eiwitten aanwezig zijn, dan zal vrije fractie van een stof stijgen en aan het weefsel binden, therapeutisch effect sttijgt dan, dan kan je intoxicatie krijgen 3. Bij middelen met een hoog verdelingsvoluma is het na een intoxicatie niet zinvol om hemodialyse uit te voeren, want het middel bevindt zich vooral in weefsels en niet in het plasma 4. Oplaaddosis afhankelijk van verdelingsvolume, onderhoudsdosis afhankelijk van klaring 5. Dialyse elimineert verapamil niet 6. Verdelingsvolume heeft geen invloed op de stedy state 7. Ipv simvastatine geven met verapamil, geven maar pravastatien 8. Oplaaddosis is hoeveelheid van een middel dat moet worden toegediend om een direct effect te krijgen 9. Naloxon is opioidantagonist die competitief werkt 10. CKD EPI kan niet gebruikt worden bij acute nierinsufficientie 11. Infectie zou kunnen leiden tot een hypoglykemie door toename insulineresistentie 12. Door verminderde leverdoorbloeding bij ouderen neemt de activiteit van de CYP enzymen af, wat de metabolisatie van geneesmiddelen kan vertragen en de concentratie in het bloed kan verhogen 13. Bij ernstige bijwerkingen kan je flumazenil toedienen een benzodiazepine receptor antagonist 14. Paracetamol en NSAIDs werken opiaatsparend en verminderen daardoor het aantal bijwerkingen, omdat een lagere dosis nodig is 15. Wanneer medicatie moet worden afgebouwd door dezelfde stappen van de WHO pijnladder andersom te nemen 16. Wanneer mensen bij anti emetica bekend zijn met QT tijd verlenging, dan wordt propofol toegediend 17. COX1 wordt beschouwd als een constant aanwezig enzym, COX2 wordt voornamelijk geactiveerd tijdens ontstekingsreactie 18. Codeine kan door 10% van de bevolking niet worden gemetaboliseerd **WEEK 2** **Pijn op de borst (huisarts)** Een ECG sluit geen cardiale pathologie uit. Een huisarts ziet een patient met acute pijn op de borst ongeveer 1-2x per week eentje.. De groepen die vaak een atypische presentatie hebben van AP zijn: - Ouderen - DM - Vrouwen Grootste DD is het costo myogeen daarna gastro intestinaal, cardiaal, pulmonaal Cardiaal is wel grootste reden voor ambu en EH Costo myogene DD: - Contusie ribben - Schouder klachten - Myalgie - Intercostale neuralgie - Syndroom van Tietze Gastro intestinaal: - Reflux oesofagitis - Gastritis - Ulcus pepticum - Oesofagusspasmen Cardiovasculair: - Stabiele AP - Instabiele AP\ Pericarditis - Dissectie aorta ACS verhelpt nitro de klachten niet en is te herkennen aan de vegetatieve verschijnselen. Cardiale oorzaken de risicofactoren: - Leeftijd - HVZ - Hypercholesterolemie - Overgewicht - DM - Hypertensie - Roken Pulmonaal kan het ook komen door een LE, pneumothorax, pleuritis. Anamnestisch vraag je naar: - Aard - Lokalisatie - Duur - Uitlokkende factoren zoals oa. Inspanning - Bijkomende klachten zoals eventuele misselijkheid - VG\ Medicatie - Risicoprofiel CVRM Drukkende retrosternale pijn -- ischemie Acute heftige pijn met vegetatieve verschijnselen -- MI, LE Scheurende pijn naar rug -- aorta dissectie Acute pijn en dyspnoe -- LE, pneumothorax Bij ziek ogende patient ga je eerst de vitale parameters checken. Wat doe je zelf als je gaat insturen naar SEH? 1. Vitale parameters herhaald meten 2. Infuusnaaldje plaatsewn 3. Zuurstof bij dyspnoe of cyanose 4. MONA, nitro alleen bij geode RR Pas op dat je nitro dus alleen gaat doen bij een goede RR want is een vasodilator. Slim Academy 1. Syndroom van TIetze vooral na verkoudheid 2. Als een patient nieuw ontstane klachten heeft sinds minder dan 2 maanden, wordt dit instabiel ap genoemd 3. Patienten met verdenking instabiele ap altijd insturen vanwege risico ontstaan ventrikelfibrilleren, er is geen cardiac output meer dan **Pijn op borst (cardioloog)** Typische angina is 3 karakteristieken, atypische angina maar 2 karakteristieken. HEART score is risicostratificatie: - History - ECG - Age - Risk factors - Troponin Er is ook een instabiele AP classificatie, dat is die van Braunwald: 1. Klinische presentatie , en dan klasse 3 is meerdere aanvallen in rust gedurende de laatste 48u 2. Klinische omstandigheden, extracardiaal/primair/post-AMI 3. Dynamische ECG veranderingen , aanwezig? Of afwezig 4. Intensiteit anti-ischemische medicatie (geen/orale/iv) Je doet een ECG als je denkt dat iemand dat heeft plus je doet: 1. Troponine T 2. Troponine I 3. CK MB 4. Myoglobine 5. CK 6. LDH Definitie van een acuut myocardinfarct is necrose van een hartspiergedeelte door onvoldoende bloedvoorziening als gevolg van een vernauwing of afsluiting van een coronair arterie. Cave wel dat angina pectoris niet altijd aanwezig hoeft te zijn, er kan ook sprake zijn van een stille ischemie. Bij stabiele AP: 1. Acetal levenslag 2. Clopidogrel voor 1 jaar, 1 week voor een PCI en na 1-6 mnd stop Bij acuut coronair syndroom, dus instabiel - Acetal levenslang, eerste oplaad - Tica oplaad daarna 1 jaar - Fondaparinux tot ontslag of PCI Bij STEMI - ACetal oplaad daarna levenslang - Tica oplaad daarna 1 jaar - Ongefractioneerde heparine bolis - Tirofiban op catheterisatiekamer bij hoog risico procedure voor trombo embolisch complicatie Bij duale plaatjesremmer gebruik PPI toevoegen Acuut behandel je een ACS met: - Antistolling - Pijnbestrijding - Sat onder 90% doe je neussonde - Longeoedeem doe je furosemide - Nitro pomp - Statine - Zo vroeg als mogelijk start BB en ACE remmer - Bij ventriculaire aritmie doe je amiodaron Time to PCI binnen 120 minuten doe je primair PCI, als het na 120 minuten is doe je fibrinolyse en daarna naar PCI Je doet bij 1 of 2 vatslijden doe je als er geen LAD proximaal involved is een PCI, als dat wel zo is ga je wss een CABG doen. Heb je 3 vessel disease moet je CABG doen, liggend aan de syntax score. Cholesterolverlager ook bij niet verhoogde cholesterol, ivabradine bij onvoldoende depressie van het sinusritme door beta blokker. Atypische ECG presentaties bij MI: - LBBB - Ventriculair paced rhythm - Patients without diagnostic ST elevation but with persistent ischaemic symptoms - Isolated posterior myocardial infarction - ST elevatie in lead avR 1. Stekende pijn duidt op pericarditis en koorts ook 2. Door een mi kan een harttamponade ontstaan 3. Nitroglycerine verzacht ook pijn bij oesofagusspasmen 4. Bijaortadissectie is de bloeddruk links lager want de arterien naar de rechterarm takken eerder af 5. Koude benen zijn ook een indicatie voor aortadissectie 6. Actiepotentaal van SA en AV knoop is niet Ca afhankelijk maar Na 7. Atriaal ritme geeft een positieve P top in aVR 8. Lange QT is er risico op torsade de Pointes, kan overgaan in ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren 9. P top breder bij linker atrium hypertrofie, dan zie je een notch, klein deukje 10. Bij RVH is R groter dan S in V1 of er is een rechterasdraai 11. Er moeten binnen hetzelfde stroomgebied minstens 2 pathologische Qs zijn om pathologie aan te tonen 12. Bij pericarditis heb je ST elevatie in alle afleidingen, LBTB heb je ST elevatie, LE ook 13. ST depresie bij LVH, hypokaliem 14. Negatieve T top bij een positef QRS is abnormaal 15. T top kan ook spits zijn bij hyperkaliemie, eerste stadium van STEMi **Hartkloppingen (huisarts)** Verhouding vrouw tot man is 2:1 bij die zich presenteren bij de huisarts. 50% bleek het een psychiatrische verklaring te zijn. Hoe ouder, hoe meer kans op ritmestoornissen, angst en ongerustheid komt vaker voor bij jongeren. Bij 28,3% kon daadwerkelijk een aritmie worden vastgesteld. Met iedere 10 levensjaren verdubbelt het risico op AF. Van de patienten met paniekaanvallen of een depressie heeft echter 30% ook een aritmie. De patient komt met: - Het bonzen - Afwijkende frequentie - Onregelmatig - Gevoel dat het hart overslaat Extra cardiaal zou het kunnen komen door intoxicaties van bijvoorbeeld alcohol, roken, koffie, medicatie zoals Beta mimetica, methylfenidaat, levothyroxine, digoxine, prednisolon Bradycardie kan geinduceerd worden door o.a. betablokkers, calcium antagonistjes. Bij anafylaxie heb je tachycardie waardoor hypovolemie. Kan ook door stress, verblijf op grote hoogte, een stevige maaltijd, inspanning, koorts. Bradycardie bij sportershart. Je kan ook hartloppingen krijgen van een longembolie, hypoxie, hyperventilatie. Of een bradycardie door een vagale stimulatie na braken. Altijd vragen naar beleving patient. Als het snel gaat vraag naar regelmatig of onregelmatig? Daarna continu/abrupt/geleidelijk. Als het continu is is het extracardiaal. Geleidelijk is gewoon een sinustachycardie. Als het abrupt begin en einde is dan is er als het obeschadigd is of een crikeltachycardie of het hart is beschadigd en het is ventriculair. Als het onregelmatig is is het boezemfibrilleren, of multipele VESsen Dan of hartkloppingen normaal of langzaam zijn en vraag naar overslaan of niet. Hartkloppingen normaal overslaan is VES Hartkloppingen normaal geen overslaan, vraag naar bonzen, is er bonzen dan is er een klepdefect. Langzaam hartkloppingen is onbeschadigd hart een sportershart, en beschadigd hart is het een geleidingsstoornis of een sick sinus. VG is van belang, cardiale VG vergroot de kans op een ritmestoornis wel 4-5x. Bij een beschadigd hart heb je eerder hemodynamische problemen van de ritmestoornis. Vraag ook echt naar erfelijkheid en somatiserende kansen, bij frequent attending heb je minder kans op een pathologische ritmestoornis.. Anamnestisch vraag je naar: - Langzaam/snel/normaal? - Regelmatig of niet? - Continu of aanvalsgewijs? - Begeleidende verschijnselen? - Medicijngebruik? Genotsmiddelen? - Omstandigheden aanval? - Laat pt ritme op tafel te tikken Zeer snelle ritme is hoger dan 200 frequentie dat is meestal bij SVT. Tachycardie bij extracardiale oorzaken is over het algemeen minder snel. Frequentie bij een bradycadie is op zichzelf weinig informatief. Polsfrequentie onder 40 is ventriculair escaperitme.. Supraventriculair tachyaritmie is altijd regulair. Een of enkele irregulaire slagen bij een regelmatig basisritme wijzen op extrasystolie. AV knoop als je vagaal stimuleert, dan is dat de oorzaak. Als na vasalva of koud water ofzo het ritme vertraagt, maar daarna weer een tachycardie, dan is het altijd een supraventriculair ritme. Polyurie bij een SVT. Flauwvallen, zwart voor de ogen, vallen, kortademig en verminderd inspanningstolerantie wijzen op hemodynamische consequentie samen met hartkloppingen is een ritmestoornis Belangrijk psychiatrische DD te doen. Digitalis kan ongeveer iedere denkbare ritmestoornis veroorzaken. Onder invloed van adrenerge prikkeling zoals tijdens inspanning of bij heftige kan een ventriculair tachycardie manifest worden. Het kloppen van het hart wordt beter gevoeld in rust en in liggende houding, vooral bij het liggen op de linkerzij, daarom voelen patienten vaak 's nachts extrasystolen. LO doe je inspectie naar: - Halsvenen - Palpatie pols - Auscultatie hart - Eventueel Vasalva manoeuvre Een pols deficit past meestal bij AF maar ook bij extra systolen. Atria proberen samen te trekken tegen een dichte tricuspidaal klep, bloed schiet dan omhoog de halsvenen in. Een pols deficit betekent dat er meer slagen zijn te horen bij auscultatie dan te voelen bij palpatie. Aanvullend onderzoek: - ECG, maar buiten de aanval zijn alleen WPW en geleidingsstoornissen zichtbaar - 40% van de patienten wordt tijdens het ECG daadwerkelijk veranderingen aangetroffen - Overslaan, pauzes en irregulariteit zijn beter te voelen dan een te snelle of langzame hartslag - Onder de 10% van de afwijkingen op een holter zijn waar te nemen en dat is onafhankelijk van de ernst - Je doet alleen lab bij verdenking onderliggende ziekten Eventrecorder is niet syncope proof, korte episoden worden gemist. Hoeveelheid van de klachten is niet hetzelfde als de ernst van de ritmestoornis. Bij 12% leidt het tot werkverzuim, 75% heeft nog steeds last na presentatie op de SEH. Uitgebreid aanvullend onderzoek laat mortaliteit na een jaar niet dalen. 50% eervaart geen verbetering na uitgebreide cardiologische evalutatie, ongeacht of er een ritmestoornis of niet is vastgesteld. Alarmsymptomen: 1. Outputfalen, lage RR tijdens aanval, flauwvallen, ademnood 2. Symptomatische bradycardie onder frequentie 40 3. Tachycardie bij een beschadigd hart 4. Tachycardie bij familiaire belasting 5. Verwijs met spoed per ambu wanneer patient hemodynamisch instabiel is Je verwijst wanneer: - Iemand onder de 65 onder de 48u klachten AF heeft want dan is cardioversie vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden - Ventrikelfreq \< 50 min zonder frequentieverlagende middelen, cave totaal AV blok - AF en onvoldoende reactie op therapie volgens NHG standaard - Aanwezigheid WPW syndroom of plotse hartdood in de fam - PAF wanneer patient therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen Na cardioversie gebruikte medicatie om AF te verminderen vaak bijwerkingen en is potentieel juist aritmogeen. Alleen bij pt onder 65 en wanneer symptomatisch. Drukveranderingen en vergroting van de boezems kunnen leiden tot boezemfibrilleren. Ook na hartoperatie. Diabetes mellitus kan ook AF induceren, psychische stress enzo kan het ook door. Man van 65 tot 75 en chadvasc 1 dat voordeel antitrombotische medicatie niet opweegt tegen het nadeel daarvan, antitrombotische medicatie is niet geindiceerd. Normale frequentie klachten door: - Toegenomen opmerkzaamheid - Verhoogd HMV - Extrasystolen Treden cannon waves bij iedere hartslag op, wijst dit op een AVNRT. Slim Academy 1. HEART score om inschatting te maken kans iemand binnen 6 wkn een cardiaal event ontwikkelt 2. Onder de 3 mag iemand naar huis bij HEARt, boven de 6 wordt opgenomen 3. ST depressies worden typisch gezien bij ap 4. Patienten met DM voelen de pob soms niet, door neuropathie van de zenuwuiteinden, dan is er sprake van een stille ischemie 5. Indien ECG ventriculair aritmie laat zien, moet je amiodaron geven **Hartkloppingen (cardioloog)** Anamnestisch moet je vragen naar (want het maakt in 80% van de gevallen duidelijk welke ritmestoornis er speelt): - Begin/einde, frequentie, duur, regelmatigheid - Uitlokkende factoren - Klachten - Cardiale voorgeschiedenis - Medicijnen - Familieanamnese Breedcomplex, is altijd ventriculair. Als het irregulair is het ventrikelfibrilleren. Regulair is ventrikeltachycardie. Smalcomplex is irregulair bij AF en Aflutter. Bradycardie heb je sinusknoop bij sinusbradycardie, sick sinus syndrome, asystolie. Zoek eerst naar oorzaak, komt het door elektrolieten? Medicijnen? Intoxicatie? Myocardischemie? Structurele hartafwijkingen? Documenteer de aritmie! Doe een ECG, holter, event recorder, provocatietest, EFO AF definitie paroxysmaal is binnen 1 week spontaan stoppen. Persisterend is AF duurt langer dan 1 week en is wel chemisch of elektrisch cardioverteerbaar. Permanent is AF niet meer cardioverteerbaar. Risicofactoren voor AF: - Toenemende leeftijd - Hypertensie - LV dysfunctie - Mitralisinsufficientie of stenose Cave stolselvorming is Left Atrium Auriculum is antistolling doen. Ritm controle is cardioversie, antiaritmica, rate control Je doet een transoesofageale echocardiografie (TEE). De kans op een trombo embolie dan moet je daarvoor risicostratificatie doen dat is de CHadsVasc score. Orale antistolling is afhankelijk van de CHADSvasc score. Ritme controle is voor sinusritme behouden. Rate controle is AF als permanent accepteren en ventriculaire respons gemiddeld op 80 per minuut houden. Orale antistolling -- NOAC is eerste keuze Ritme controle gebruik je 1 en 3 Rate doe je digoxine, betablokker, verapamil Bij klasse 3 moet je opletten want die kunnen pro aritmie induceren door QT verlenging, je doet een ECG na 3 dagen Klasse 1 ook wel, daarom ergometrie binnen 1 week. Ventriuclaire bigemini is overslaan hart, is meestal ongevaarlijk. Maar cave want het kan ook door een structurele hartafwijking of myocardischemie zijn. Medicamenteuze behandeling is meestal niet nodig. Bij monomorfe VESsen kan je ablatiebehandeling overwegen. VT zijn altijd breed complex tachycardieen. Dit zijn levensbedreigende ritmestoornissen. Je moet echt ritmebewaken, bij hemodynamisch instabiel moet je direct chemisch of elektrisch cardioverteren. Meestal het gevolg van een structurele hartafwijkingen of myocardischemie. Ventrikelfibrilleren is de gevaarlijkste ritmestoornis. Risicofactoren: - Oud infarct - Risicofactoren voor MI - LV dysfunctie, als ejectiefractie onder de 35% Therapie is defibrilleren, spoed PCI bij MI. ICD bij slechte LV functie. SVT heb je QRS meestal smal maar kan ook aberrante geleiding zijn dan is tie breed. Vagale manoeuvres of sinus massage kan tachycardie vertragen of stoppen. Adenosine iv veroorzaakt tijdelijk totale AV blok. Als AV knop deel ervan is, dan stopt tachycardie, is die er niet deel van dan worden tijdens de AV blok P toppen zichtbaar. WPW is verkort PQ interval met delta golf + paroysmale supraventriculaire tachucardien, kan breed comple of smapcomplex, er zitten P toppen tussen de QRS complexen. Mestal jonge kinderen Cave: bij AF kunnen de ventrikels zeer snel volgen. AVNRT meestal eerste manifestatie bij vrouwen vanaf 35 jaar. Slim Academy 1. Hyperkaliemie leidt tot een tachycardie 2. Hypokaliemie leidt tot QT verlenging 3. Atrium heeft een contractiesnelheid van wel 600 per minuut alleen laat de AV knoop niet elke prikkel door 4. Adenosine kan tijdelijk AV blok te veroorzaken, blokkeert ca kanalen compleet 5. Smalcomplex tachycardie ziet zonder p top is wss een AVNRT, typisch rond 30 6. AF bij iemand met AVRT krijg je FBI 7. VES gaat geen P aan vooraf 8. Myocardischemie uitsluiten als VES tijdens inspanning en als pt verhoogd CVRM 9. Als ves afkomstig uit uitstroombanen pulmonalis zal hartas naar beneden gericht zijn **Cortonen (werkgroep)** Atrial kick is dat atria depolariseren. Eerst sluit mitralis dan tricuspidalis. Eerst open pulmonalisklep dan aorta. All Patients Take Meds Aortic Pulmonic Erbs point Tricuspidalis Mitralis Mitralis beste hoorbaar in linker zijligging. Aorta en pulmonaalklep best te horen bij voorovergebogen Tricuspidaal liggen Tricuspidaal is veel zachter, dat kan je meestal dan ook alleen horen op 4 IC. Wanneer kamers niet gelijktijdig met de contractie beginnen, zoals bij een bundeltakblok of bij een kamerextrasystole is eerste toon gespleten. De tweede harttoon is het luidst aan de basis van het hart. Eerste aorta sluit daarna pulmonaal. Als inspireert meer negatieve druk, meer bloed in rechterkamer aangeboden, dan doet RV langer over uitdrijven en 2^e^ toon komt daardoor later. Bij ASD moet die structureel dus altijd meer bloed wegpompen, waardoor er duidelijk een gespleten harttoon is. 3^e^ harttoon ontstaat in kamer vroege vullingsfase, als kamer na openen van de AV gevuld raakt. Ouder dan 35 wijst dit op oathologie. Bij een toegenomen bloedstroom maar ook bij een slecht contraherende kamer. Samuel Levine classificatie, graad 6 zonder stethoscoop. Mitralis insufficientie Slim Academy 1. **Hartkloppingen (werkgroep)** Meestal Mobitz II door of bundel van His of Purkinje vezel. Mobitz II is reden voor een pacemaker, omdat het kan verergeren. Je hebt hierbij een atriale extrasystole met compensatoire pauze Adam STokes aanval stopt hartritme tijdelijk, terwijl ademhaling doorgaat. Circulatie staat kort stil, daarna wordt bloed extra geoygeneerd, dan heeft iemand een rood gezicht door veneuze vasodilatatie. Doel vasalva is nervus vagus stimuleren weer normaal ritme aan te houden. Geleiding AV knoop is vertraagd, dan kan ritme zich herstellen. Intra thoracal druk verhoogd, minder bloed naar het hart, sympatikus activatie. Sinustachycardie is onwaarschijnlijk als de HF spontaan versnelt en vertraagt, dat is typisch voor een re entry stoornis. Regulaire smalcomplextachycardie DD: - AVNRT\ AVRT\ Atriale tachycardie SMalcomplextachycardie volgens volgende stappenplan behandeld: 1. Vasalva of carotis 2. Adenosine iv, vertraagt AV geleiding 3. BB of ca antagonist 4. Elektrische cardioversie Verapamol of sotalol doen geleiding door AV knoop vertragen, en uitlokkende factoren zoals cafeine en alcohol vermijden om aanval te voorkomen. Ventrikeltachycardie komt vaak voor bij patienten met een MI in de VG. VT is er altijd sprake van breed complex. VT leidt vaak tot hypotensie en bewustzijnsdaling. Dat komt dus niet vaak voor bij SVT met aberrantie, die heeft geen significante hemodynamische effecten. RBTB past typisch VT. Elektrisch cardioverteren is een optie, maar bij hemodynamische stabiliteit kan je medicatie toedienen zoals amiodaron en procainide. Na elektrisch cardioversie opnemen op CCU. Beta blokkers en ca antagonisten om HF te verlagen. Sotalol cave QT verlenging. VT is ICD sowieso geindiceerd. Hemodynamische instabiliteit is ook een indicatie voor plaatsing ICD. Ventriculaire extrasystolen, door emotionele stress. Extra QRS complex na normale sinusritme die niet wordt voorafgegaan aan een P top, is een VES in bigemini. Bij meer dan 20% van VES kan cardiomyopathie ontstaan, BB is eerste behandeling. Aanhoudende klachten sotalol. **Hartkloppingen (werkgroep)** CVRM als iemand komt en je stuurt hem weg en start isosorbidenitraat met ascal + na recidief meer dan 2 aanvallen per week BB of Ca-antagonist. Tropo's en cardiale markers na 6 u nog eens prikken, dan pas uitsluiten. Monitor beschikt maar over 1 lead, kan nog niet spreken van ACS, eerst een ECG maken. CAG maken, alleen spoed bij ST elevation want dan transmurale ischemie. Nitro alleen om de 5 minuten max 3 dosis als zij RR goed heeft. Reageert zij niet op nitro, dan pas doe je morfine iv Het is standaard dat ze op katheterisatiekamer LMWH toedienen. Ischemie kan leiden tot wandruptuur of ritmestoornissen, die kunnen ook hypotensie veroorzaken, dat ontstaat vaak wanneer het ischemische gebied de sinusknoop of AV knoop bevat. Als rechterventrikel is aangedaan, hoopt het bloed zich op in de venen, belangrijk bij ECG is kijken of RV is betrokken bij het infarct. Golden 5: 1. Betablokker 2. ACE remmer 3. Simvastatine 4. Ascal 5. Tica voor 1 jaar In eerste 24u na PCI vaker ritmestoornissen. De belangrjkste risicofactor voor aortadissectie is hypertensie, komt meer voor bij het negroide ras en mensen met een pre-existent aorta aneurysma. Type A spoedoperatie en meteen bloeddrukverlagende middelen tot onder de 120 mmHg. Type B conservatief beleid. Type A is gevaarlijker omdat er na de aorta descendens nog aftakkingen naar de hersenen en coronairen zijn Pneumothorax heb je ook pijn bij inademen en bewegen. Slim Academy 1. VT vaak bij mensen met een MI in de VG 2. SVT met aberrantie niet vaak hd instabiel 3. RBTB typisch voor een VT 4. Sotalol kan zorgen voor QT verlenging dus monitor 5. VES kan zorgen voor een cardiomyopathie 6. Eerste keus behandelin VES is beta blokker 7. **WEEK 3** **Koorts bij volwassenen (huisarts)** Koorts is goed omdat het bactericide is en voor fagocytose zorgt. Nadelen zijn wel dat er delieren van ontstaan en convulsies bij kinderen. **Daarbij belast het ook het centrale zenuwstelsel.** Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van koorts?: 1. Bovenste luchtweg infecties 2. Gastro enteritis 3. CMV en EBV 4. Urineweginfecties Minder vaak voorkomende oorzaken zijn: 1. Mastitis & endometritis 2. Erysipelas 3. PID 4. Septische artritis 5. Hepatitis Maar het kan ook evt. komen door een longembolie of door een maligniteit, ook belangrijk is het om te weten dat het door een auto immuunziekte kan komen. Of je bent ergens allergisch voor. Sommige mensen bedenken het zelf; dat heet febris factitia. Anamnestisch vraag je naar: - Sufheid? - Koude rillingen? - Hoe heb je de koorts gemeten? - Ben je eventueel recent in het buitenland geweest? - Heb je last van een stijve nek? - Hoe is de mictie? Hoe is de defaecatie? - Voorgeschiedenis Met het lichamelijk onderzoek kijk je naar de algemene indruk en probeer je er eventueel achter te komen wat de focus is van de koorts. Komt het eventueel door de urine? Je kan dat dan ook het best checken, is ook het goedkoopst. Kijk naar vlekjes, nekstijfheid, misschien is er een meningitis? Hoor je crepitaties of iets over de longen, misschien is er een bronchitis? Hoe zien de benen eruit, misschien is er sprake van een DVT en kan het een longembolie zijn? Je gaat niet behandelen en gewoon expectatief als: - De koorts kortdurend is, dus onder de 7 daagjes - Als iemand mild ziek is, dus je verwacht geen ernstige complicaties - Als je geen focus hebt voor de koorts, geen ernstig beloop - Ga wel altijd alarmsymptoompjes uitleggen aan de patient Je zoekt altijd naar dingen om je diagnose te bevestigen omdat koorts super algemeen is en je probeert iets te vinden wat het bevestigt. Pneumonie: X-Thorax Urineweginfectie: Dipje, stickje Gastro-enteritis: evt. een faeceskweek Maligniteit: X-thorax, lab Als je gewoon echt geen idee hebt kan je altijd urine checken of algeheel lab doen. Als iemand komt met een rood been en je verdenkt erysipelas, dan doe je aftekenen van de plekken & zeg je de patient de been hoog te houden. Je geeft natuurlijk ook flucloxacilline. Je checkt hierbij na 2 en 10 dagen, want na 2 dagen hoort het natuurlijk te werken. Als de plekken groter worden moet de patient ook aan de bel trekken. Dit is wel risky, kan uitlopen in een sepsis. Je gaat iets doen als: - Koorts al best een tijdje duurt - Iemand best wel ziek is - Je geen duidelijk focus hebt Je gaat verwijzen (zonder spoed) als": - Iemand langer dan 2 weken koorts heeft - Iemand is wel echt goed ziek - Je hebt geen duidelijke focus - Er komt iets uit het aanvullende onderzoek waarvan je niet echt weet wat je moet doen Als iemand echt wel ziek ziek eruit ziet, moet je al-tijd ABCDE doen: - Airway, CWK bedreigd? - Breathing, hoe is de AF? & hoe is de saturatie? - Circulation, bloeddruk, pols, auscultatie, capillary refill? - Disablity, EMV? AVPU? - Environment, temperatuur? Glucose? Als je iemand met spoed gaat insturen altijd even kijken wat je kan doen zoals infuusjes prikken, en overige tracti uitvragen. *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Koorts bij volwassenen* - Koorts is lichaamstemperatuur hoger dan 38 graden & bij voorkeur is dit rectaal gemeten - Vroege ochtend is temperatuur het laagst en late avond het hoogst - Oligurie kan een gevolg zijn van dehydratie bij koorts, maar ook nierfalen betekenen bij sepsis, maar bij sepsis komt de diurese niet op gang bij het hydreren van de patient - Bacteriemie en sepsis zijn niet synoniem - Bij septische shock, ernstige lever of nier insufficientie met ernstig gedysreguleerde DM kan koorts bij infectie afwezig zijn. - Leukocytose met linksverschuiving duidt op bacterieel, leukopenie met lymfocytose duidt op viraal - Endocarditis lenta ook chronische koorts, tuberculose ook, aids, brucellose ne yersinose - Hematomen kunnen door in de circulatie teruggekomen weefsel ook zorgen voor koorts - Niercarcinoom meest voorkomende met koorts - Reuma, SLE, arteritis temporalis, sarcoidose dan kan ook koorts - Febris factitia meestal jonge vrouwen - Meest voorkomende oorzaken: acute bronchitis, acute tonsillitis, acute otitis media, sinusitis, pneumonie - 75+ vaak acute bronchitis - Koorts in het kraambed, de 3 B's, borst been en buik, endometritis, mastitis & DVT - In de tropen als eerst altijd denken aan malaria - Psitacosse vogels, brucellose schapen en geiten - Koude rillingen wijst o.a. op pyelonefritis, sepsis of abces & uitgesproken nachtzweten kan wijzen op TBC of lymfeproliferatieve aandoening - Periodieke koorts, dus afgewisseld met koortsvrije weken is FMF - Naarmate koorts langer blijft bestaan neemt kans op infectie als oorzaak af - Warme acra is cave, want kan passen bij septische shock - Relatieve bradycardie zou passen bij tyfus en verhoogde hersendruk - Test voor meningeale prikkeling geen aanvullende waarde door te hoge fout-positieve uitslagen - Axillaire meting is onbetrouwbaar - Temperatuur van vers geloosde urine is gelijk aan de rectale temperatuur - Bewijs voor febris factitia is dat urinetemperatuur minstens 2,7 graad lager is - Koortspiek om de dag past bij malaria tertiana - Arteritis temporalis suspect is afwezige pulsaties en drukpijn in verloop arterie, bevestig met biopsie en PA - Roth spots bij endocarditis, doe fundoscopie - Hartgeruis past bij endocarditis - Lokaal crepiteren is pneumonie - Roodheid en hydrops van 1 gewricht past bij bacteriele artritis, multipele past bij reuma - Bij erysipelas veelal wondje als port d entree te vinden *[Slim Academy]* 1. Patienten met koorts die beginnen te zweten, ligt de lichaamstemperatuur boven het setpoint, wanneer iemand koude rillingen ervaart, ligt de temperatuur onder het setpoint 2. Koude rillingen kunnen passen bij sepsis 3. Bij kinderen onder de 6 jaar wordt er geen duidelijke focus gezocht, maar wordt gewoon een algemeen lichamelijk onderzoek gedaan, zo uitgebreid mogelijk 4. Vrijwel alle aandoeningen gaan vanzelf over zonder antibiotische behandeling 5. Zwachtelen van het been wordt niet aanbevolen in de eerste 4 tot 6 weken van een cellulitis, overweeg starten met ambulante compressietherapie bij persisterend lymfoedeem na deze periode 6. Pyrogenen verhogen het setpoint van de temperatuur in de hypothalamus - Luchtwegen - Abdominaal - Huid - Urinewegen \+ je denkt aan niet infectieuze oorzaken zoals een maligniteit of een auto immuunziekte! SIRS = een ernstige levensbedreigende orgaandysfunctie door gedysreguleerde host response op infectie Criteria is aan de hand van de qSOFA: - Boven de 22 AF per minuut - Onder de 100 mmHg bloeddruk, dus hypotens - Mentaal onwel - Lactaat boven de 2 mmol/L ondanks adequate vochttoediening - Vasopressie nodig om MAP boven de 65 te houden - Sepsis aanwezig - Ouderen - Immuungecompromitteerden (no splene, DM, chemo pt, HIV) - Chronische nierinsufficientie - Levercirrose Neutropenie is onder de 500 de neutros. Is meestal als mensen hemo hebben gehad dan hebben ze mucositis. *[Slim Academy]* 1. Pneumonie wordt behandeld met amoxiclav ook wel augmentin. 2. Diagnoses die altijd moeten worden uitgesloten zijn meningitis, appendicitis en sepsis 3. Severe sepsis kan zich op verschillende manieren uiten, zoals hypotensie, verhoogd lactaat, nierinsufficientie, ARDS, hyperbillirubinemie, coagulopathie en trombocytopenie 4. Mortaliteit sepsis 16%, ernstige sepsis 20% en septische shock 46% 5. Tachypneu kan o.a. worden gedacht aan paniekaanval of longembolie 6. In de praktijk 1 uur na ontstaan hypotensie start antibiotica, en in dat uur uitzoeken waar de infectie vandaan komt 7. Auto immuunziekten na infectieziekten meest voorkomende oorzaak van koorts 8. Koorts is boven de 38,3 **Koorts en mictieklachten (werkgroep)** Pijn bij plassen Anamnese: - Rillingen? Pijn in de flanken? - Dysurie? Polyurie? Hematurie? Pollakisurie? - Risico SOA? Hoelang al - Ooit al eerder een UWI gehad? Herken je de symptomen? Drink je genoeg water? Lichamelijk onderzoek: - Abdomen, genitaalonderzoek & vaginaal toucher bij vrouwen met meer dan 3 uwi's per jaar - Abdomen, genitaalonderzoek & rectaal toucher bij mannen waarvan je denkt dat ze prostaathypertrofie hebben - Bij kinderen doe je een buikonderzoek - Als je men verdenkt op weefselinvasie, ABCDE systematiek Aanvullend onderzoek: - Beginnen met stickje - Nitriet positief? Antibiotica - Nitriet negatief? Doe leuko's - Leukos positief? Dipslide of sediment - Leukos negatief maar je verdenkt nog steeds? Sedimentje De patienten met pijnlijke mictie moeten worden verwezen als: - Vrouwen die ondanks profylaxe last blijven houden van recidiverende urineweginfecties - Vrouwen bij wie profylaxe wel effectief is maar bij wie behandeling is gestaakt omdat max behandelduur is bereikt, of andere profylaxe niet wenselijk of niet effectief is - Pyelonefritis in de zwangerschap - Alle kindjes met koorts verwijzen zonder duidelijke focus - Patienten met anatomische afwijkingen en urineretentie, nier of blaasstenen - Mannen met meer dan 1 uwi in een betrekkelijk korte tijd - SPOED = kindjes die ernstig ziek of braken - SPOED = kindjes die niet binnen 48u verbeteren op ab - SPOED = clean catch niet lukt, ze moeten katheter - SPOED = vermoeden andere obstructieve pathologie bij kindjes - Als 2 maal een uwi met tenminste 1tje koorts, kinderarts - Of 3 maal een uwi zonder koorts, kinderarts - Andere verwekker dan E coli Mensen hebben meer kans op een urineweginfectie bij DM omdat zij een verminderde immuunrespons hebben, maar ook polyneuropathie van de blaas en veranderde hechting van bacterien aan het uro-epitheel Tweedekeus behandeling bij cystitis bij vrouwen met diabetes is oraal fosfomycine. Pas een kweek bij hun bij een eventueel recidief. Klebsiella en GBS komen vaker bij hun voor Tekenen van weefselinvasie en bacteriemie vaker bij diabeten dan niet diabeten. Ontregeling van de diabtes heeft geen verband. Asymptomatische bacteriurie is zonder klachten erbij, dit is meestal bij mensen die ouderen zijn en katheter hebben, 100% van de gevallen. Bacteriurie bij verblijf kan je gebruiken om uit te sluiten, niet aan te tonen. Acute blaasretentie kasn aanleiding geven tot een urosepsis of delier. Behandeling is plaatsen katheter Kweek voor ab toediening. Echo om te beoordelen van eventuele hydronefrose. Nierstuwing zijn creatinine en ureum verhoogd Metformine stop bij nierinsufficientie *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Pijnlijke mictie* - Komt meestal uit fecale flora, die al aanwezig waren in de urethra - Het is niet aangetoond dat lokale hygienische factoren van invloed zijn - Geen circumcisie bij mannen is meer kans uwi - Cystitis vaker na seks bij mannen - Postmenopauzaal minder oestrogeen, hierdoor atrofie en uropathogenen krijgen meer kans - Bij zwangeren verhoogde kans op gecompliceerd beloop - Ongeveer 1/3^e^ van de kindjes met UWI heeft een vesico uretrale reflux - Urethritis meestal door Chlamidiya - Vaginitis staan andere klachten dan pijnlijke mictie meer op de voorgrond - Aanwezigheid phimosis geeft grotere kans op ontstaan balanitis - Pijn in perineum, lies, lage buikpijn en pijn in het scrotum kenmerkend, voor prostatitis - Vaginale irritatie of afscheiding is een negatieve voorspeller voor een uwi - Hematurie zonder pijnlijke mictie denk je aan urinestenen of maligniteit Slim Academy 1. Risico op onterecht voorschrijven antibiotica alleen op basis van anamnese is 20% 2. Diagnose mag alleen zonder urine onderzoek als: patient eerder uwi gehad, pijn bij plassen op de voorgrond, korter dan een week, geen risico soa, geen fluor of vaginale irritatie, pt denkt zelf dat er cystitis is 3. In principe doet cystitis binnen 1 week spontaan genezen 4. Uitgesteld antibioticumrecept mag de vrouw zelf beslissen 5. Als vrouwen eerder een weefselinvasie hebben doorgemaakt, start aub met voorkeur met een antibioticum 6. Als de uwi langer dan 1 week aanhoudt, liever start antibiotische behandeling 7. Zwangeren met tekenen weefselinvasie met spoed insturen want verhoogde kans vroeggeboorte 8. Als je volwassene verdenkt op nierstenen bij pyelonefritis ga je ook met spoed insturen 9. Kind met uwi andere verwekker dan E. Coli moet je insturen 10. Kinderen met zwakke straal en vermoeden obstructieve pathologie, stuur je in met spoed 11. E coli makkelijker hechten waarschijnlijk door verstoord intracellulair calciummetabolisme 12. SGLT 2 verhoogt kans, gezien deze uitscheiding van glucose via de urine bevordert 13. Bij zwangeren is tweede keus augmentin 14. Een goed ingestelde vrouwelijke diabeet valt niet onder de risicogroepen voor een UWI 15. Antibiotica bij risicoghroepen onmiddellijk starten en doe nitriettest, je hoeft niet te wachten op resultaten voor antibiotica, hun worden ook langer behandeld. 16. Nierstenen met pyelonefritis is indicatie voor verwijzing 17. Bij nierstuwing creat en ureum verhoogd, bepaal elektrolyten bij kans acute nierinsufficientie 18. Stuwing van de urine geeft klachten, de nier zelf niet, door het plaatsen van nefrostomie kan de steen dan toch uitgeplast worden, lukt dit niet moet de steen vergruisd worden 19. Bij een heupfractuur heb je exorotatie en een verkort been 20. Iemand met oedeem niet teveel vullen 21. Kinderen onder de 12 behoren ook tot de risicogroepen van een uwi 22. Bij een UWI kan iemand met diabetes een hyperglykemie ontwikkelen, doordat de patient minder gevoelig wordt voor insuline **Radiologie (werkgroep)** Acuut ontstane koliekpijn denk je aan nierstenen, galstenen of ileus. Echo abdomen overweeg je of CT abdomen. Geen stralingsbelasting bij echo. Hydronefrose wordt gezien. ACR zegt CT abdomen zonder contrast omdat nierstenen kalkhoudend zijn. Zwangere vrouw echo met doppler. CT abdomen waar de tumor allemaal nog zit, ook weinig stralingsbelasting. Ook CT thora voor evt methastasen. Allebei met contrast, kan ook zonder. MRI rectum doen met en zonder contrast, rectum ligt wel erg stil. Het minder afgrensbaar worden van bepaalde structuren die eronder liggen is silhouet sign. Want er verdwijnt meet lucht uit de longen bij een pneumonie waardoor contrast tussen normaal luchthoudende long en luchtvrije weefsel van het hart verdwijnt. Na 6 wkn controlefoto om maligniteit uit te sluiten. Herkenbaar voor hartfalen: - Vocht rond longen - Kerley B lijnen veroorzaakt door interstitieel vocht - Vergroot hart - Hiliair contouren slecht afgrensbaar AP foto staat pt met rug tegen de plaat, dan bevindt hart zich verder weg van de plaat waardoor deze vergroot geprojecteerd wordt en geen betrouwbare gegevens geeft Subcutaan emfyseem na drain doordat er verbinding is tussen thoraxholte en buiten. Primair pneumothora geen onderliggende ziekte en secundair wel. Door bullae bij COPD verhoogde kans pneumothorax. Om longembolie vast te stellen met CTA pulmonalis te maken, kenmerkende shit: - Hyperdense long - Contrastuitsparing in de vaten - Wigvormige consolidaties in contact met pleura Chronische longembolie uitzparing in vaatwand, acute in lumen. Kan leiden tot rechtszijdig hartfalen. Triple rule out is vaatproblematiek uitsluiten bij acute pob. Pneumoperitoneum is vrij lucht onder diafragma, kan postoperatief ontstaan maar ook door perforatie van een hol orgaan. X thorax meer aanbevolen. Normaliter verdwijnt lucht bij een laparoscopische ingreep na 3 tot 4 dagen. CAVITY Cancer Auto immune disease Vascular Infection Trauma Youth *[Slim Academy]* 1. Als iemand al bekend is met stenen of het is een jonge patient doe je ipv CT een echo met doppler of een X BOZ 2. Pneumonie in linkeronderkwab zijn contouren van aorta descendens niet meer zichtbaar 3. Bij pneumonie in middenkwab wordt de rechterhartgrens slecht afgrensbaar 4. Bij rechteronderkwab is diafragma slechter te zien 5. Minder afgrensbaar worden van onderliggende structuren is de silhouet sign, er verdwijnt meer lucht uit de longen bij een pneumonie 6. Hiliaire contouren zijn slecht afgrensbaar bij iemand met mogelijk acuut hartfalen 7. Keryley B lijntjes bij vocht in de interlobulaire septa door overvulling 8. Vloeistofspiegel bij diafragma bij een pneumothorax 9. Complicatie van longinfarct is dat de truncus pulmonalis groter dan 3 cm is, dit mag niet, ook wordt er gekeken of er buiging van het septum is richting de rechterventrikel 10. Triple rule out sluit je longembolie, hartinfarct en aortadissectie uit bij mensen met pijn op de borst 11. Normaliter verdwijnt de lucht bij een laparoscopische ingreep na 3-4 dagen 12. Onder de 35 doe je echografie, tomosynthese is kleine CT scan van de borst 13. Patienten die veel roken of gerookt hebben, zal sneller een CT worden gedaan ook bij gebrek aan afwijkingen op de X thorax 14. Wanneer er een massale bloeding is zal het bloed naar intraperitoneaal doorbreken 15. Als maag en darmen proximaal van de ileus zijn uitgeet en deze zijn distaal samengevallen heet het een kalibersprong, op basis van een obstruerend moment, kan ook veroorzaakt worden door uitgebreid coloncarcinoom of adhesie 16. Restus diastase is afstand tussen beide musculi recti abdomini meer dan 3 cm, betekent er is slappe buikwand, dat is oorzaak van abdominale herniae 17. Koliekpijn past ook bij ileus 18. Radiuskop fractuur bij FOOSH 19. Anterieure fat pad kan bij normale X elleboog worden gezien, maar posterieure nooit\] 20. Divertikels ontstaan vaak op plekken van de darmwand waar bloedvaten door de darmwand gaan, want deze plekken zijn zwak 21. Val bij oudjes geeft vaak collumfractuur 22. CT scan bij pancreatitis 23. Actieve bloeding bij CTA is er nog een blush aanwezig 24. **Medische microbiologie (werkgroep)** Hoogte en verloop koorts, mogelijke verwekkers, wat is de bron, infectieparameters, welke diagnostiek, is het een infectie, welke verwekker Verschil tussen virus en bacterie is bacterie is groter dan een virus, heeft eigen stofwisseling en kan zelfstandig repliceren. Microscopie doe je voor de gramkleuring, kweek voor morfologie, Serologie is antistof of antigeenbepaling Commensale flora zitten al in het lichaam, kolonisatie is vermenigvuldigen zonder reactie. Clostridium kan snel de overhand nemen na antibiotica. Empirische therapie is therapie die wordt gegeven voordat bekend is wat de verwekker is. PCR weet je niet of de verwekker nog repliceert en infectieus is. **Buikpijn (huisarts)** Bij acute buikpijn is de diagnose nog niet zeker en ga je met spoed medische beslissingen maken. Je zoekt niet naar een diagnose, je wil alleen weten of het acuut is of niet. De pijn ontstaat door eventueel diffuse prikkeling, dat is visceraal en scherpe is peritoneaal. Als je koliekpijn hebt is het een rek op een orgaan met glsd spierweefsel. Drukpijnlijke buik rechtsonder en optillen van bal doet pijn, doet denken aan torsio testis. Clues: - Hevige pijn - Patient oogt zeer pijnlijk - Vrij acuut ontstaan - Forse pijn bij LO Wanneer verwijs je direct bij acute buikpijn? - Heel veel buikpijn - Afwijkingen bij onderzoek van de buik - 1 of meer spoedeisende diagnosen in DD - Afhankelijk van waaraan je denkt en de hoeveelheid pijn ga je sneller verwijzen *Diagnostiek van Alledaagse klachten, Acute buikpijn* - Ontlasting is weinig prikkelend in de buik, maagsap, pancreassap, bloed of gal geven meer acute prikkeling - Gastro enteritis heb je koliekpijn - Zenuwbanen van hart en diafragma lopen beide door wortel C4 hierdoor kan het als buikpijn worden waargenomen - Pijn in de schouder door proces in galwege of eileiders - Pijn uitstralend naar rug bij gebarsten aneurysma, pancreatitis of ulcus duodeni - Gastro enteritis geneest spontaan, geen tekenen van peritoneale prikkeling hierbij - Alleen met behulp van gastroscopie kom je erachter of het een ulcus duodeni of ventriculi is - Gastroscopie geindiceerdbij nieuwe maagklachten bij pt ouder dan 45 + bij alarmsymptomen - Ernstige pyelonefritis kan aanleiding zijn voor een paralytische ileus - Diverticulitis L onderbuik - Bij een retrocaecale ligging zijn de symptomen van een appendicitis minder typisch - Cervixkweek noodzakelijk bij PID - Buikwandpijn berust baak op spiercontusie - NSAP als er geen afwijking gevonden of self limiting bleek te zijn - Metformine en een aantal antibiotica kunnen buikpijn induceren - Meeste NSAP op SEH - Pancreatitis, diverticulitis en cholecystitis meet bij brouw dan man, appendicitis of dunne darm vaker bij man - Koliekpijn komt in aanvallen en wordt gekenmerkt door een pijnvrij interval en gaat meestal gepaar met braken - Gedekte perforatie kan pijnloos verlopen - Torsio, epididymitis is pijn in scrotum en viscerale pijn - Matig acuut begin bij strangulatie darm - Acute appendicitis minder waarschijnlijk bij ontbreken hevige pijn - Zeer hevige pijn past bij een vaatlaesie - Wanneer ontlasting en flatus is weggebelven langer dan 24u overweeg ileus - Voorovergebogen houding past bij acute pancreatitis - Hoge koorts past bij peritonitis, pyelonefritis en salpingitis - Hoge leeftijd en immunosupp kan koorts ontbreken - Misselijk en braken voorafgaand aan de buikpijn past op gastro enteritis, acute pancreatitis of hoge darm afsluiting - NSAP komt eetlust betrekkelijk snel weer terug - Afwezigheid anorexie pleit tegen appendicitis acuta - Malorry weiss door scheurtje in slokdarslijmvlies door hevig overgeven - Langdurig en vooral fecaal braken wijst op een darmobstructie - Diarree wijst meestal op een niet chirurgische oorzaak, maar komt ook voor bij mesenteriale trombose - Zwarte ontlasting is er een probleem hoog in de tractus digestivus - Helder rood bloed bij ontlasting is colorectaal carcinoom, diverticulose, invaginatie en ischemische colitis - Ontkleurde ontlasting en donkere urine bij galwegaflsuiting - Alarmsymptomen bij acute buikpijn: hypotensie/shock, facies abdominalis, pulserende tumor, plankharde buik, hoge koorts - Waarden rond 38 graden koorts passen bij een acute appendicitis - Oppervlakkig ademhalen perforatie - Slim Academy - Buikpijn bij obstipatie meestal links - Gastro enteritis vaak sprake diarree - Verdenking darmischemie moet ambu direct worden gebeld en infuus worden geprikt - Parietale versus viscerale pijn - Continu of aanvalsgewijs - Locatie en uitstraling - Relatie met voeding, beweging en cyclus - Medicatie en intoxicaties - Gewichtsbeloop - Koorts - Tractus uitvragen ook die van urogenitalis In het lichamelijk onderzoke doe je - Kijken of iemand geprikkeld is? Afwezige buikademhaling, percussiepijn, loslaatpijn en defense musculaire - Ileus? Stille buik? Gootsteengeruizen? - Onderzoek de buikwand Aanvullend onderzoek: - Bloedbeeld - Ontstekingsparameters - Nierfunctie - Leverenzymen - LDH - Urine sediment Laagdrempelig een ECG Kreatinine spiegel is een maat voor renale klaring. Je moet wel opletten dat bijv bij ouderen sowieso de nierfunctie is verlaagd. Waardoor stijgt ureum, eiwitafbraak & renale terugresorptie, gestoorde nierfunctie. Beperkte inname van voeding bij een laag ureum. Lever biochemie 1. Hemolytische icterus, bilirubine totaal omhoog 2. Cholestatische oorzaak is AF hoger dan ALAT en ASAT 3. Hepatocelullair is ALAT en ASAT hoger dan AF 4. Alcoholische hepatitis is ASAT op ALAT ratio 2:1 Echo abdomen is voorkeursonderzoek, staande thoraxfoto en X BOZ hebben geen meerwaarde. Angio oedeem bij ACE remmers, je doet expectatief, zo nodig luchtweg zekeren en evt icatibant BSE en CRP doen Binnen een uur start antibiotica en wacht niet tot diagnostiek is afgerond. **Buikpijn en braken (werkgroep)** Oorzaken van bloeding acuut hoge TD: 1. Ulcus duodeni of ventriculi 2. Varices 3. Oesofagitis 4. Maligniteit 5. Malorry Weiss Lage TD: 1. Divertikelbloeding 2. Hemorrhoiden 3. Colonpoliep 4. Colitis - Serum ureum - Hb man of vrouw - Sys bloeddruk - Collaps, leverziekte, hartfalen, malaena Ook als uitgang Hb normaal is erys geven bij hd instabiel Alcohol gebruik of heel hoge druk, dan scheurtje in wand oesofagus. Risico ulcuslijden: - NSAID - H pylori - Sterke spijzen - Overmatig alcoholgebruik - Al langer last van zuurbanden - Maagoperatie of ulcus in de VG - Aorta oesophagale fistel Behandeling ulcus duodeni of ventriculi: aan de hand van de Forrest classificatie bij endoscopie. Thermocoagulatie met adrenaline injectie. PPI gedurende 72u. Boerhaave syndroom is complete ruptuur oesophagus en leidt tot mediastinitis. Je moet ook plasma geven want die bevat stollingsfactoren en dit is bij een bloeding essentieel. Ascalgebruik is desmopressine nodig. Bij een Hb van onder de 5,3 mmol is het zinvol om bloed te geven. Voorzichtig vullen. Lukt coiling niet met endoscopie moet je een CTA doen dan wordt er gecoild. Mag pas voeding per os als hij 24u hemodynamisch stabiel, want kans re scopie is aanwezig Oesophagusvarices ontstaan bij levercirrose agv portale hypertensie. Varices bloeden harder dan alles, omdat de portale druk zo hoog is. Kijk naar caput medusae, spider naevi. Bloeddruk verhogen vasopressine, octreotide, vermindert bloedstroom door splanchnische vaatbed en vena zygos. Sengstaken ballon verhoogt druk van buitenaf, waardoor bloeding kan stoppen. Levercirrose kan iemand ook hepatische encefalopathie ontwikkelen waarbij ammoniak zich ophoopt in het bloed, want iemand kan ammoniak effectief afbreken, lactulose. 10% van de patienten met rectaal bloedverlies komt dit uit bovenste TD, komt er zo snel uit dat het naar rectaal afzakt. Hypokaliemie symptomen: - Spierzwakte - Paralyse - Respiratoire insufficientie - QT verlenging - Misselijk braken ileus Braken, diarree, medicatie anamnestisch en vraag naar dropgebruik Toedienen van 40 mmol kaliumcl iv is geindiceerd bij ECG afwijkingen ongeacht de kaliumconcentratie ook PPI kan helpen. Meest voorkomende diagnose acute buikpijn 1. Appendicitis 2. NSAP 3. Galweg 4. Diverticulitis Acute pancreatitis 3 hoofddingen: - Acute pijn in BB vaak uittsralend naar rug - Serum amylase of lipase meer dan 3c de normaalwaarde - Beeldvorming CT abdomen aanwijzing acute pancreatitis Oorzaken zijn galstenen en alcohol, maar kan ook door auto immuunziekte of compli na ERCP. DD: - Choledocholithiasis - Cholangitis - Cholecystitis - Perforatie - Ulcuslijden - Ileus - Mesenteriaal ischemie - Hepatitis - MI Grey Turney of Cullen sign, drukpijn in de epigastrio. CT abdomen met iv contrast dient in de acute setting niet gebruikt te worden, tenzij dat er twijfel is over de diagnose. Een necrotiserende pancreatitis kan pas 72 tot 120 uur na ontstaan klachten worden aangetoond op beeldvorming Alle patienten met acute pancreatitis moeten LMWH profylactisch te krijgen, ERCP alleen geindiceerd bij cholangitis. Geen indicatie voor profylactische antibiotica, want verlaagt risico op geinfecteerde necrose niet. SIRS bij pancreatitis verhoogt de kans op hypercoagulabiliteit en stollingsactivatie. Slim Academy 1. Mechanische ileus kan zowel stille buik zijn of gootsteengeruis 2. Proef van Carnett test op buikwandpijnsyndroom, is pijn bij een beknelde zenuw in de buikwand 3. Ureum kan ook verhoogd zijn bij bloeding of ondervulling, maar verlaagd bij beperkte voedselinname of leverziekte 4. Bradykinine gaatjes in bloedvaten, ACE remmer pakt mucosa van tong aan, geef 2 FFps of een bradykinine receptorblokker 5. Cocaine geeft vaatspasmen 6. Bloed in darmen werkt laxerendm dunne zwarte ontlasting kan dus bij een bloeding passen 7. Als er bij de eerste keer braken al bloed zat is het een gastro enteritis, niet bij een Malorry weiss, dat is de onderscheidende vraag 8. Pols voelbaar is sys sws nog 90, geen pols wel a femoralis is 70 en alleen van a carotis is 60 9. Polsfreq hoger dan 100 per minuut is een klasse 2 bloedingsschok 10. Voor je die endoscopie gaat doen PPI geven , stollingseiwitten werken beter in een minder zure omgebing 11. Gebruikt patient bloedverdunners, geen vitamine K intraveneus om de stolling snel weer te normaliseren 12. Bij gebruik ascal desmopressine geven 13. Hb onder de 5,3 mmol is het zinvol bloed te geven 14. Bij coiling via CTA via femoralis wordt er een klein ischemisch gebiedje in de maag veroorzaakt om de bloeding te stoppen 15. Kans op re scopie is aanwezig bij een ulcus met vissible vessel 16. Hoog risico bloeding dan 72u blijven, krijgen een PPI iv 17. Portale hypertensie moet je ostreotide een somatostatine analoog worden ingezet, vermindert bloedstroom door splanchnische vaatbed en v azygos, octeotride langere halfwaardetijd 18. Lactulose vermindert opname van eiwitten in de darm, dat vermindert productie van ammoniak en helpt bij het verlagen van de ammoniakspiegels in het bloed 19. Bloeding uit colon geeft zelden hemodynamisch instabiliteit 20. Bij 10% van de patienten met rectaal bloedverlies komt dit uit de bovenste tractus digestivus, komt er zo sne uit dat het naar rectaal afzakt 21. Opiaten verhogen tonus van de gastro intestinale muscuklatuur en verminderen hierdoor de gastro intestinale motiliteit, daarom graag laxerende middelen voorschrijven 22. Toedienen van 40 mmol KCl iv is geindiceerd bij ECG afwijkingen ongeacht de kaliumconcentratie 23. Hypokaliemie en een metabole acidose kunnen het gevolg zijn van diarree 24. Hypercalciemie meest voorkomende oorzaak van obstipatie, dien bisfosfonaat toe met veel vocht 25. Om recidief kans bloeding oesofagus varices te voorkomen kan je propanolol geven 26. **Thorax (anatomie)** Superieure deel nieren ligt thv T12. Inferieure deel rond L2/L3. Linker nier wat hoger dan de rechter, want recht zit de lever. Ventraal over de psoas major loopt de ureteren. Extraperitoneaal ligt de blaas. Cave bij operatie nieren: - Truncus sympaticus - Colon ascendens en descendes en hun vascularisatie Obturatorius nerve ligt mediaal van de psoas major en minor. Lateraal van de psoas: n cutaneus femoris lateralis, ramus genitalis, n femoralis, n obturatorius. Hiatus aorta ligt thv nieren dus thv T12 Overvulde blaas kan die anderhalve liter bevatten aan urine, terwijl vanaf 500 milliliter al mictiedrang ontstaat. Bij een totale dwarslaesie kan dit gevoel ontbreken en kan blaas dus tot ver craniaal reiken. V suprarenalis en v ovarica/testicularis monden uit in v renalis en dan in v cava inferior dat is LINKS, RECHTS komen ze allemaal apart uit de v cava inferior. Vena porta systeem= v mesenterica superior, gastrica sinistra en v lienalis zij komen uit via de vena porta uit de lever, belangrijk voor zuivering! Facies visceralis van de lever wordt bedekt door peritoneum, behalve waar galblaas en porta hepatis (leverhilus) liggen. Porta hepatis: - V porta - A hepatica propria - Ductus hepaticus - Lymfevaten - Hepatische zenuwplexus Dr Alva Ductus rechts, Arterie links Vene achter. Foramen omentale achter porta hepatis structuren. Dan heb je bursa omentalis onder lever en boven maag. Achter lever ligt galblaas, ductus cysticus loopt van galblaas naar samenkomst met ductus hepaticus en dan noem je het choledochus en als die samenkomt met ductus pancreaticus gaan ze uitmonden in duodenum Retroperitoneum bevat: - Duodenum - Colon ascendens en descendens - Pancreas - Nieren en bijnieren - Aorta abdominalis - Vena cava inferior Peritoneaal holte is te verdelen in bursa omentalis en de grote peritoneaalholte. Retroperitoneale organen die tegen het parietale peritoneum liggen kunnen alsnog peritonitis verschijnselen veroorzaken. Verklevingsfascie van Toldt ligt lateraal van ascendens colon en descendens, kan gebruikt worden om darm te mobiliseren. Ligament van Treitz is van middenrug naar de oergang van duodenum tot jejunum Bloed in buikholte kan diafragma prikkelen en daardoor de n phrenicus en dit kom uit spinale zenuw C4 dan heb je referred pain. A mesenterica superior dunne darm dikke darm A mesenterica inferior dikke darm rectum Truncus coeliacus is milt lever, maag Vena azygos achter vena cava superior. Ductus thoracicus is grootste lymfevat vanhet menselijk lichaam. Rechts heb je truncus brachiocephalicus Harttamponade bevindt bloed zich tussen lamina visceralis en lamina parietalis. Kan door trauma of pericarditis. Een van eerste tekenen is verhoogde CVD, omdat hart niet meer normaal kan uitzetten, daarna shock enzo. Echo om te bevestigen. Echogeleide pericardpunctie thv 5IC of 6 IC voorzichtig voor schade aan a en v thoracica interna. Er is sinus transversus pericardii tussen arteriele en veneuze pool.. Spanningspneumothorax ontstaat want normaal is druk subatmosferisch daar. Bij een steekwond is pleura parietalis en pleura visceralis aangedaan. Bij een spanningspneumothorax wordt longvaatweerstand aangedaan, die wordt hoger, dan obstructieve shock. **Abdomen (anatomie)** Mediale liesbreuk bevindt zich mediaal van epigastrische vaten, ofwel inde driehoek van Hesselbach, bestaat alleen uit aponeurose, daarom is het een zwakke plek. Laterale liesbreuk is als processus vaginalis open blijft. MALT M transversus abdominis en M obliquus internus vormen binnenkant lieskanaal, Transversalis fascia de achterkant, Lig inguinale de onderkant, Aponeurose van obliquus externus vormt de voorkant. Funiculus spermaticus vormt in houd van het lies kanaal: - V testicularis - Ductus deferens - A ductus deferentis - A testicularis - Ramus genitalis - A cremasterica Vrouwelijke lieskanaal de funiculus spermaticus heeft zij ook: - Ligamentum teres uteri (overblijfsel van het gubernaculum) - A cremasterica - Ramus genitalis (n genitofemoralis) Hernia epigastrica is van de linea alba. Omdat COPD patienten veel hoesten, is het risico op ontstaan hernia groter. Driehoek van Hesselbach wordt mediaal begrensd door rectus abdominis, caudaal door lig inguinale en craniaal door de epigastrische vaten. Annulus inguinalis superficialis ligt mediaal van de femorale arterien. Annulus inguinalis profundus ligt lateraal van de epigastrische vaten Door de vrije onderrand evagineert transversus abdominis niet, externus wordt fascia spermatica externa, internus wordt m. cremaster, peritoneum wordt vlak voor de testis tunica vaginalis. Fascia transversalis wordt in het scrotum fascia spermetica interna. Lacunar ligament tussen linea pecta en het os pubis, Gimbernat is aponeurose van obliquus externus. A epigastrica inferior komt uit de iliaca externa net boven het lig inguinale en verloopt naar rectus abdominis om deze te voorzien van bloed. Falx inguinalis wordt gevormd door de aponeurose van de obliquus internus en transversus abdominis. Aan de achterzijde is meer extraperitoneaal weefsel afwezig dan aan de voorkant, dat is het retroperitoneum. Slim Academy 1. Linea alba is tussen de beide musculi recti abdominis 2. Fal inguinalis is aponeurose van obliquus internus en transversus abdominis, loopt van vrije onderrand 3. Ligamentum Gimbernat verbindt inguinale met pectineale, deel aponeurose van obliquus externus 4. Ligament Poupart is verdikking obliquus externus 5. Ligament Cooper is extensie van lig lacunare 6. Epigastrische vaten gaan niet mee het lieskanaal in 7. Illohypogastricus innerveert obliquus internus en transversus abdominis, gaat niet naar lieskanaal 8. Illoinguinalis mediale been en scrotum deeltje, 9. Genitofemoralis ook passeren annulus inguinalis superficialis 10. Fascia transversalis in scrotum fascia spermatica interna 11. Peritoneum is tunica vaginalis 12. Obliquus internus in scrotum m cremaster 13. Obliquus externus in scrotum fascia spermatica externa 14. Lateraal van epigastrische vaten annulus inguinalis profundus 15. Vezels aponeurose maken V vorm annulus superficialis, vormen crus mediale en crust laterale met daartussen de intracrurale vezels die het geheel verstevigen 16. Tweede versteviging in het lieskanaal is falx inguinalis 17. Driehoek van Hesselbach wordt mediaal begrensd door m rectus abdominis, caudaal door lig inguinale, craniaal door epigastrische vaten 18. Indien m cremaster ontspant, zullen testes juist verder van het lichaam afkomen 19. Funiculus spermaticus: v testicularis, ductus deferens, a ductus deferentis, a testicularis, ramus genitalis van de n genitofemoralis, a cremasterica 20. Vrouwelijke lieskanaal: ramus genitalis van genitofermoalis, a cremasterica en ligamentum teres uteri 21. COPD patient veel hoest is bij hen risico op ontstaan van een hernia groter 22. Zwakste plek van de buikwand ook wel de driehoek van Hesselbach **WEEK 4** **Acute buik (chirurg)** De definitie van een acute buik is plots ontstane ernstige buikpijnklachten, die korter dan 1 week bestaan. Er zijn veel verschillende oorzaken, zowel intra als extra-abdominaal. Intra abdominaal bijvoorbeeld een infectie, perforatie, vasculair, trauma, bloeding. Extra abdominaal is bijvoorbeeld pulmonaal, cardiaal, endocrien, hematologisch, neurologisch, intoxicatie. Bij de anamnese vraag je de ALTIS, maar in het bijzonder erbij de AMPLE, die staat voor Allergy Medication Past Last meal Event. In de aanvullende anamnese vraag je natuurlijk ook naar: - Vervoerspijn - Koliekpijn - Anorexie - Mictie - Defecatie - Nausea - Vomitus - Zwangerschap? Het belangrijkste is dat je kijkt naar hoe iemand eruit ziet en of iemand hemodynamisch stabiel is. Als je bij rectaal toucher gaat drukken op het cavum van Douglasi, test je of er sprake is van peritoneale prikkeling. Je kijkt of de buik opgezet of bol is, er sprake is van bewegingsdrang, littekens & uitstulpingen. Bij auscultatie luister je naar peristaltiek, een eventuele stille buik of hoor je juist wat gootsteengeruis. Bij palpatie test je: - McBurney - McMurphy - Loslaatpijn - Defense musculaire - Psoas sign - Nierloges Het is noodzakelijk om Hb, leuko's en CRP te testen en aanvullend doe je Na, K, ureum, creat, amylase, lipase, AF, bili, lactaat Ook ga je urine onderzoek doen ook op zwanger zijn, dit is erg belangrijk want sommige weten niet eens dat ze zwanger zijn. Je doet een echo en operatief kan je eventueel een spoedlaparotomie doen of een diagnostische laparoscopie. CT abdomen heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit voor appendicitis acuta. De appendix wordt gevasculariseerd door de a. appendiculares. Hoe komt dit nou? Het lumen van de appendix wordt afgesloten door zwelling van de lymfoide weefsels in de wand of door afsluiting van een faecoliet. De obstructie zorgt ervoor dat het gaat verwijden en dan krijg je bacteriele overgroei, inflammatie en een gecomprimeerde circulatie van de wand waardoor u.e. ischemie. Als zo een appendixwand verwijdt heb je viscerale pijn, deze is lastig te lokaliseren maar meestal rond de navel. Prikkeling peritoneum is beter te lokaliseren, dan heb je McBurney. Als je die ischemie niet behandelt dan kan necrose ontstaan van de appendixwand en dan heb je perforatie, deze kan wel ingedekt worden door het omentum en dan blijft het een lokale onsteking. Er is mogelijk familiaire predispositie, en vrouwen ondergaan ook vaker een appendectomie gedurende het leven. Je hebt verschillende soorten appendicitis: 1. Ongecompliceerde, deze is zonder necrose of perforatie 2. Acute appendicitis is met infiltratie door gehele wand of pus in het lumen 3. Gecompliceerd is gangreneus, perforatie, infiltratie of met abces Je opereert altijd tenzij de patient het niet wil of super veel comorbiditeiten heeft. Alleen als de appendicitis gecompliceerd is doe je antibiotica geven, dan doe je Kefsol en Flagyl i.v. Als je oraal wil dan naar Augmentin. Patienten ontwikkelen minder adhesies na laparoscopische appendectomie dan na open appendectomie, ziekenhuisverblijf is korter laparoscopisch maar wel duurder. Heeft wel lager percentage wondinfecties, maar wel een hoger percentage intra abdominale abcessen. Preoperatief zijn de complicaties: - Perforatie - Peritonitis Peroperatief - Bloeding - Fecale spil - Perforatie Postoperatief - Pneumonie - Wondinfectie - Intra abdominaal abces - Sepsis Dan gaan we naar de ileus, het kan een mechanische of een paralytische zijn. De mechanische komen meestal door of galstenen die vastzitten, een adhesie, een tumor, faecoliet of door volvulus. Paralytisch is meestal postoperatief, door medicatie of door een infectie. Hoge dunne darm ileus geeft eerder braken, distale ileus geeft veel later klachten. Hierbij heb je koliekpijn, misselijkheid, braken (kan fecaal), bolle buik, drukgevoelig, constipatie, flatulentie, hoogklinkende peristaltiek Paralytische ileus heb je geen flatus. Bij een gelokaliseerde ileus heb je focale irritatie van een darmlis, door irritatie worden ze aperistaltisch, gegeneraliseerde ileus is de gehele darm aperistaltisch, hierbij heb je dilatatie van gehele darm met lucht en vloeistofspiegel. Bij een ileus kijk je naar: - Littekens (want kan indiceren dat het paralytisch is post OK) - Bolle buik - Hypertympanie - Hoog klinkende pingels - Gootsteengeruis - Stille buik - Rectaal toucher Aanvullend onderzoek is niet altijd nodig, maar doe maar wel CRP, Leuko's lactaat Je behandelt dit conservatief of je resecteert en doet tijdelijk een stoma.. Diverticulose, dit zijn luie darmen, komt door vezelarm voeding. Meestal in het sigmoid. Klachten zijn: - Buikpijn LOB - Obstipatie, diarree en koorts - Geprikkelde buik - Verhoogd CRP en leuko's - Op CT zie je ontstoken darmwand, eventueel abces of perforatie Je behandelt aan de hand van Hinchey classificatie, pijnstilling, AB, drainage of resectie. Ongecompliceerd is minder ziek dan gecompliceerd logischerwijs, en CRP en leukos zijn veel hoger gecompliceerd. Je behandelt ongecompliceerd met pijnstilling en laxeren. Als het gecompliceerd is dan doe je aan de hand van de Hinchey, 1-2 is antibiotica of drainage, 3-4 is laparoscopie met spoelen of resectie. Een volvulus is een draaiing om steel van het mesenterium, hierdoor heb je obstructie van het lumen en verminderde perfusie. Dit treft meestal het sigmoid of caecum. Een grote risicofactor ervoor is het Dolichocolon, dan is tie langer dan 1,5m Behandel met endoscopische detrosie en desfuflatie. Als je conservatief hebt behandelt en het komt terug dan doe je een resectie. Invaginatie is instulping van de darm, vaak ileum in het caecum. Komt voor bij kindjes tussen de 6 maandjes en 2 jaar. Het is vaak idiopathisch maar soms kan het komen door Meckels divertikel of een lymfeklier. Je behandelt met lucht of barium. Donut sign. Een ulcus pepticum kan komen door H.Pylori, NSAID, roken en alcohol. Behandel met 3 tripple therapie. Een bloeding met endoscopie en perforatie conservatief of chirurgisch. *Leerboek chirurgie, Acute buik bij volwassenen* - Secundaire peritonitis als door perforatie hol orgaan - Buikpijn slecht te lokaliseren, beoordeel enkele uren later - Bij mensen met verminderd afweer en of hoge of zeer jonge leeftijd kunnen uitingen van ontstekingsreactie afwezig zijn terwijl er sprake kan zijn van een gegeneraliseerde peritonitis - Krampende pijn die overgaat in ernstige continue pijn kan strangulatie ontsgtaan - Niet plotselingen maar wel snel in hevigheid toenemende pijn wordt vaak gezien bij acute pancreatitis of mesenteriale ischemie - Pijn die plotseling begint in het epigastrium en zich verplaatst naar de rechteronderbuik kan duiden op een perforatie van een ulcus duodeni of ulcus ventriculi - Heftige krampende pijn zonder pijnvrije interval is obstructie ileus of volvulus - Bij een temperatuur van hoger dan 39 en bestaande pijn al langer dan infiltraat waarschijnlijk - Piekende temperaturen moet je ect denken aan een abces of empyeem - Braken vooraf gaan aan de pijn en duurt het enkele dagen wijst op een mechanische obstructie - Diarree op voorgrond duidt op een niet chirurgische oorzaak zoals gastro enteritis - Je moet vragen naar zowel frequentie als consistentie van de ontlasting - Acute buikpijn en malaena moet je vooral denken aan een ischemische colitis - Hemobilie is een zeldzame oorzaak van malaena en kan gepaard gaan met koliekpijn door stolselvorming in de galwegen - Cholangitis hoge koorts en koude rillingen meer op voorgrond, niet zozeer de icterus - Eenzijdig, oppervlakkig en scherp gelokaliseede acute buikpijn met defense is rectus hematoom - Ulcus rechtsonderin, sap wordt opgevangen door rest, na aantal uren krijgt patient plankharde buik en ligt met knieen opgetrokken, veel vrije lucht leverdemping weg. Geen peristaltiek, vrije lucht onder diafragmakoepels, behandle met maagsonde en infuus, dan operatief hechten ulcus en ab en ppi. Oude mensen is perioperatieve mortaliteit van geperforeerde ulcus zeer hoog - Patienten met Hinchey 3 en 4 hebben een gegeneraliseerde peritonitis met hypotensie - LO bij acute pancratitis is afwezigheid peristaltiek en druk en loslaatpijn. Gas in de pancreatische necrose is zichtbaar op CT en bewijzend voor infectie - Kan ook obstructie appendicitis door vreemd lichaam of parasitaire oorzaak - Psoas sign bij retrocaecale ligging - Ligging appendix in kleine bekken kan endorotatie heup pijnlijk zijn door prikkeling musculus obturatorius internus - Braken voorafgaan aan de pijn is gastro enteritis en ileus - Abces in cavum Douglasi kan ook teken zijn van een langer bestaande infectie met uitgezakt abces - Bij kinderen kunnen infectieuze problemen boven het diafragma leiden tot symptomen die passen bij een aandoening in de buik - Appendicitis kan leiden tot spontane abortus of vroeggeboorte en maternale en foetale morbiditeit - Uitslagen kunnen normaal zijn bij lab terwijl er onstoken appendicitis aanwezig kan zijn - BSE is lage sensitiviteit en is dus niet zinvol - Urineweginfectie kan ook appendicitis suggereren - CT hogere sensitiviteit dan echo *Leerboek chirurgie, Obstructie* - Postop adhesies zijn 60% oorzaken - Strangulatie ileus is een chirurgische spoedindicatie - Fistel tussen galblaas en duodenum kan een hoge obstructie veroorzaken - Opvang van een pt met ileus: rehydratie, maagslang, bewaking, antibiotica, chirurgisch beoordelen - Overgang van koliekpijn naar aanhoudende continue pijn - Distale ileus vooral distensie op voorgrond, proximale vooral elektrolyt verlies Slim Academy 1. Per acute buikpijn 2-4 uur geleden en is acuter dan acuut 2. Minder dan 30 cc per uur urineproductie is er sprake van een verminderde orgaanperfusie 3. Laparoscopische appendectomie is hoger percentage intra abdominale abcessen 4. Bij paralytische ileus meer afwachtend beleid dan mechanische 5. Rectaal toucher bij ileus heb je lege ampul 6. 3-6-9 regel is 3cm dunne darm 6 dikke darm 9 cm caecum 7. Plooien van Kerckring laten jou herkennen dat het om een dunne darm gaat 8. Controle CT na 24u bij paraylytische ileus, geef ook klysma 9. **Romp (anatomiepracticum)** musculus intercostalis externus musculus intercostalis internus Afbeelding met bot Door AI gegenereerde inhoud is mogelijk onjuist.transversus thoracis Pleurapunctie moet de naald net boven de bovenrand van een rib worden ingebracht, om te voorkomen dat de onderliggende intercostale vaten en zenuwen worden beschadigd. Slim Academy 1. Costae vera zijn de echte ribben die vastzitten aan het sternum 2. Costa spuriae zijn de valse ribben die via het zevende rib aan het sternum vastzitten 3. Costae flucantes zijn 11 en 12 de zwevende ribben 4. Pleurapunctie altijd boven een rib doen 5. A thoracica interna wordt LIMA of RIMA genoemd, want 2 3 en 4 voorzien mammae van bloed 6. Pleuravocht zakt in recessus costodiafragmaticus en heeft een relatie met een aantal buikorganen, is dorsolateraal het diepst 7. Cupulae pleurae is gedeelte van de pleura op de apexen van beide longen supraclaviculair bedoeld 8. Torsio pulmonalis wordt verhinderd door ligamentum pulmonale, na long transplantatie ontbreekt dit, maar dan nemen post operatieve adhesies dit over 9. Beide longen hebben een fissura obliquus die de longkwabben splitst 10. Bij beschadiging van binnenuit gaat de pleura visceralis stuk, bijv bij bullae bij COPD of na een hartoperatie 11. Spanningspneumothorax moet je pleurapunctie supraclaviculair doen, komt bijvoorbeeld door een steekwond 12. Pericardium serosum is lamina parietalis en visceralis 13. Harttamponade ook bij pericarditis, eerste teken verhoogd CVD 14. Echo geleide pericard punctie bij harttampinade thv 5^e^ of 6^e^ ic 15. Trachea geeft bifurcatie ter hoogte van 5^e^ of 6^e^ thoracale wervel 16. Retroperitoneale organen die tegen het parietale peritoneum van de achterste buikwand liggen kunnen alsnog peritonitis verschijnselen veroorzaken, ook processen in de lage thorax zoals pneumonie van de basale longvelden kunnen buikklachten geven 17. Je kan door het verklevingsfascie van toldt geen snijden zonder dat dit bloedingen veroorzaakt, dit is handig wanneer je de colon vrij moet prepareren 18. Bloed in het buikholte kan diafragma prikkelen en daardoor n phrenicus 19. Foramen omentale is ook wel foramen van winslow 20. Om verschillende redenen kan een trauma relatief gemakkelijk leiden tot leverruptuur, lever is een groot orgaan, gefixeerd en brokkelig, rijke vascularisatie en daardoor zorgt het makkelijk voor een grote bloeding 21. Ventraal over psoas lopen ureteren 22. Superierure deel nier ligt thv T12 23. N obturatorius als enige mediaal van de psoas major en minor, rest zenuwen allemaal lateraal 24. 3 klassieke vernauwingsplaatsen van de ureter: UPJ, kruisen iliaca eterna en doorboren blaaswand plek 25. **Chronische koorts op de polikliniek en op zaal (werkgroep)** Spondylodiscitis heb je kloppijn op WVK en pijn in de rug. Endocarditis zie je Osler noduli, Janeway laesies, Roth vlekken & splinterbloedingen. Bij een maligniteit zie je de B symptomen. MRI van de rug voor een spondylodiscitis of maligniteit, een bloedkweek voor spondylodiscitis en endocarditis & lab voor multipel myeloom en voor de prostaatkanker. Ziekte van Pfeiffer kan je vergrote tonsillen zien, vergrote lever, lymfadenopathie, vergrote milt SLE heb je zweertjes in de mond, rode plekken op de huid en pijnlijke en gezwollen gewrichten. PET CT voor aantonen maligniteit, serologie voor aantonen EBV en labonderzoek. Bij een arteritis temporalis: - Gevoelige hoofdhuid, haarkam pijn - Verdikte rode en pijnlijke a. temporalis - Krampende pijn in de kaken tijdens het eten Syfilis heb je zweertjes, HIV heb je hoofdpijn, malaise, koorts, moe, diarree Slim Academy 1. Verdikte, rode en pijnlijke arteria temporalis, voelt aan als een parelsnoer en ze hebben kaakclaudicatio, doe echo 2. Dikke druppel test Malaria 3. Mantoux test is niet zinvol bij iemand in endemisch gebied of gevaccineerd **Hepatobiliaire systeem (chirurgie)** Lever heeft 2 lobben en 8 segmenten, 75% vena porta en 25% a hepatica propria. Intraperitoneaal gelegen heb je: - Lever - Maag - Milt - Ileum - Transverse colon - Sigmoid en een beetje rectum Retroperitoneaal gelegen heb je: - Nieren - Ureters - Pancreas - Distale duodenum - Colon asc + desc Alle 8 segmenten zijn allen hemodynamisch autonoom, de segmenten komen overeen met de aftakkingen van de vena portae. Verticale verdeling is v hepatica, horizontale verdeling is v porta. Portal triad: vena porta, a hepatica propria, d choledochus. Coronaal gwn heel die lever zien en dan door de helft, transversaal segmenten onderscheidend, adhv levervenen zoals hepatica sinistra media & dextra. Voor de galproductie wordt er 2/3^e^ geproduceerd door hepatocyten en 1/3^e^ door cholecyten. Het functie ervan is emulgeren en absorptie van vetten & uitscheiden van afvalstoffen. Bestaat uit: galzuren, fosfolipiden, cholesterol, geconjugeerde bilirubine, afvalstoffen, toxines, farmaca Galvorming zorgt enerzijds voor uitscheiding van galzouten in de darm, anderzijds is het belangrijk voor excretie afvalstoffen, toxines en farmaca. Galvorming vindt plaats in canaliculi, kleine kanaaltjes door naast elkaar liggende hepatocyten. Galvorming is een osmotisch proces. Ze emulgeren ook vetoplosbare vitamines in de darm. In het terminale ileum worden galzouten efficient teruggewonnen. Galzouten die via de vena mesenterica en vena porta de hepatocyten bereiken worden heropgenomen en opnieuw uit gescheiden in gal. Scheiden ook fosfolipiden en cholesterol uit in het gal, anders kunnen hepatocyten door de verterende werken schade oplopen Opslag in galblaas zorgt voor indikking van gal wat ervoor zorgt voor een betere functie van het gal in het duodenum, sfincter van Oddi zorgt voor excretie. Galwegen krijgen bloed vanaf de a cystica en van a hepatica dextra en wat takjes vanuit het leverbed. Sfincter van Oddi, kringspier rondom papil van Vater. Functie van galblaas is opslag gal en contraheert postprandiaal door afgifte CCK in het duodenum, faciliteert de absorptie van vetten en lipofiele vitaminen in de darm en zorgt voor excretie van surplus aan bilirubine en cholesterol. Cholecystolithiasis is oververzadiging aan cholesterol in gal, daardoor krijg je versnelde kristallisatie van cholesterol. Ook heb je motiliteitsstoornissen galblaas en darm. Bij obesitas bijvoorbeeld heb je veel vet rondom galblaas en dan krijg je reductie van de motiliteit. Risicofactoren van cholecystolithiasis zijn: - Female - Forty - Fat - Fertile Ook leeftijd, obesitas, vrouwelijk geslacht, zwangerschap, OAC gebruik. Oestrogeen is namelijk een stimulant voor cholesterol aanmaak. Cholecystolithiasis heb je anamnestisch: - Koliekpijn - Pijn recht boven in de buik - Uitstraling naar rug - Tijdsduur neemt geleidelijk toe, langzame afname - Postprandiaal - Uitlokkende factoren zijn vet en gekruid eten, spijzen, koffie, alcohol - Reageert op pijnstillers - Misselijkheid en braken Lichamelijk onderzoek zijn er meestal geen afwijkingen behalve als je ook cholecystitis hebt of choledocholithiasis. Bij aanvullende onderzoek is er verhoogd AF en verhoogd gammaGT Bij een cholecystitis of cholangitis heb je dan wel een verhoogde leuko en CRP. Echo doe je, X BOZ bevat niet genoeg genoeg calcium om te zien geworden daar. Je behandelt alleen als het een symptomatische is, asymptomatische wordt niet zinvol geacht. Je behandelt stille stenen alleen als ernstige complicatie verhoogd is bijvoorbeeld bij DM of iemand het gewoon wil. Als iemand symptomatisch heeft dan doe je cholecystectomie. Kan open of laparoscopisch, dan heb je meer kans wel op beschadiging ductus choledochus, meer risico op nabloeding. Patientgroepen die GEEN galstenen mogen hebben: - Piloten - Astronauten - Transplantatie patienten (ze hebben verminderde afweer) - Patienten met auto immuunziekten zoals DM, zo nodig doe je zelfs preventieve cholecystectomie Cholecystectomie -- complicaties: Peroperatief: - Galblaasletsel - Letsel ductus choledochus - Bloedingen Postoperatief: - Nabloedingen - Lekkage gal - Abcesvorming - Complicatie wondgenezing/infectie - Herniatie van littekens - Algemene complicaties Cholecystitis meestal door acuut calculeus. De galsteen obstrueert ductus cysticus, galblaas raakt overvol en dan raakt die geinfecteerd, onsteking wand en ischemie en daardoor krijg je dan weer die peritonitis. Aanvankelijk is het een steriele ontsteking, kan secundair infecteren dan krijg je galblaas empyeem. Symptomen: - Continue pijn, reageert niet op pijnstilling - RBB, uitstraling naar schouder - Koorts - Misselijk, braken - Bekend met cholelithiasis Je vindt bij LO iemand die ziek is en Murphys sign positief. Aanvullend is er sprake van leukocytose en doe een leverfunctie, evt CRP en BSE verhoogd. Echowise zie je verwijde galblaas met galstenen, verdikte galblaaswand, vocht rondom galblaas, gedilateerde ductus choledochus. Als een cholecystitis langer bestaat dan heb je kans op abcesvorming van de galblaas, galblaasempyeem. Necrose van de wand met mogelijke perforatie. Bij empyeem heb je pus in de galblaas, abces heb je pus rondom de galblaas. Als er sprake is van een empyeem moet je niet alleen antibiotica gebruiken, want dit is niet genoeg, je moet draineren. Van een cholecystitis kun je dus een cholecystoduodenale fistel krijgen, dan heb je een galsteen ileus. Mucokele galblaas dan blijft het zwellen en wordt het geabsorbeerd en vervangen door mucus. Je behandelt ondersteunend met pijnstilling en vocht. Als het binnen 7 dagen is doe je een cholecystectomie a chaud, A froid doe je na 6 weken.. Als het zo is dat er al een langer bestaande onsteking is, met subhepatisch infiltraat dan is het risico op galwegletsel bij cholecystectomie verhoogd. Kies dan voor een conservatieve behandeling. Bij cholecystectomie doe je de critical view of safety. Hepatocystic triangle - Onderrand lever - D hepaticus communis - D cysticus Trian