Dyspnée Laryngée (Sans Photos) - Document PDF

Faculté de Médecine d’Oran Dr Mimouni UE ORL – 6ème Année 2023 - 2024 Introduction : La dyspnée laryngée constitue une urgence médicale en raison de son potentiel à entraîner une hypoxie, compromettant ainsi les fon...

Faculté de Médecine d’Oran Dr Mimouni UE ORL – 6ème Année 2023 - 2024 Introduction : La dyspnée laryngée constitue une urgence médicale en raison de son potentiel à entraîner une hypoxie, compromettant ainsi les fonctions vitales et neurologiques. Le diagnostic est clinique : établi le plus souvent rapidement, mais la nature précise de l'obstacle peut parfois être difficile à déterminer ; C'est pourquoi des examens complémentaires paracliniques, en particulier l'endoscopie, revêtent une importance cruciale. L'objectif de ces examens est de localiser précisément le siège de l'obstacle au niveau du larynx et d'évaluer la gravité de la situation. Les signes de gravité sont recherchés cliniquement en se basant sur l'examen clinique. Le larynx : organe essentiel pour la phonation, la respiration et la déglutition, fait partie des voies aériennes supérieures (VAS). Il est composé de trois étages : ◌ L’étage sus-glottique : a une fonction protectrice vis-à-vis du bol alimentaire ; ◌ L’étage glottique : constitué par les cordes vocales, qui, en position ouverte (abduction), assurent la ventilation et, en position fermée, assurent la phonation et l'effort de la toux ; ◌ L'étage sous-glottique : constitué par le cartilage cricoïde en forme d'anneau, dont l'extensibilité est plus marquée chez l'enfant, avec une dimension de 5 mm chez le nouveau-né (d'où la fréquence et la gravité accrues de la dyspnée laryngée chez cette population). Un œdème de seulement 1 mm sur cet anneau peut réduire le calibre de la filière jusqu'à 50 %, et pour atteindre un pourcentage similaire chez l'adulte, un œdème de 2,5 mm est nécessaire. Certains critères anatomiques et histologiques caractérisent le larynx du nouveau-né/enfant, notamment sa taille plus réduite, sa position plus haute par rapport à celui de l'adulte, sa plus grande extensibilité, sa flaccidité, et la souplesse du cartilage laryngé, pouvant entraîner un collapsus lors d'un effort inspiratoire intense en présence d'un obstacle sous-glottique. Une hyper-réflectivité de la muqueuse du larynx peut également se produire en raison du contact avec un objet, entraînant un spasme laryngé réflexe qui s'oppose à la pénétration du corps étranger dans les voies aériennes. De plus, la muqueuse laryngée, en réponse à des signes d'hypercapnie, présente une hypersécrétion des glandes mucipares situées dans la muqueuse laryngo-trachéale Définition : difficulté à respirer, c’est un trouble ventilatoire obstructif traduisant un rétrécissement de la filière laryngée, elle peut être majoré par l’effort, elle peut être aigue surtout chez l’enfant et poser un problème de pronostic vital et neurologique ou chronique plutôt chez l’adulte. Diagnostic Positif : le diagnostic de la dyspnée laryngée est clinique il associe dans sa forme typique - Dyspnée inspiratoire prolongée : c’est une bradypnée inspiratoire, c’est dans les formes typiques, dans les formes atypiques elle peut être remplacé par une tachypnée superficielle inefficace surtout si elle dépasse 60 cycle/ min chez un NN (le cycle respiratoire est de 40 cycle/min chez le NN de 30 chez l’enfant et de 20 chez l’adulte) elle peut aussi être remplacé par une apnée en cas d’obstruction totale. - Tirage ( la dépression des parties molles des parois cervicales et thoraciques par la MEJ des m. respiratoires accessoires : grands pectoraux grands dorsaux et les petits, les SCM, le scalène, le dentelés ) qui doit siéger  près du siège de l’obstacle au-dessus du larynx : sus sternale/sus claviculaire mais parfois p.ê à distance de l’obstacle lorsque ce dernier est important qui témoigne d’un obstacle glotto-sus glottique) - Cornage (bruit resp grave qui témoigne d’un obstacle glotto-sous glottique) - D’autre symptôme : Toux, dysphonie, dysphagie (qui ont un intérêt dans le dc topographique : si dysphonie on parle d’un obstacle glottique, si dysphagie on parle d’un siège sus glottique). Diagnostic de gravité : ❖ Âge ❖ Perte de conscience : par hypoxie ❖ Durée de la dyspnée : tachypnée superficielle surtout si elle est inefficace (60 cycle/ min), bradypnée inspiratoire intense : on a l’impression que le patient est soulagé alors qu’il s’agit d’un état d’épuisement. ❖ Les signes d’hypercapnie ❖ Irrégularité du rythme respiratoire ❖ Signes d’hypoxies :(pâleur, cyanose, marbrures, sx neurologique : convulsion, agitation, ou somnolence (donne l’impression que le patient est soulagé)) ❖ L’aggravation du tirage ❖ Troubles hémodynamiques ❖ La majoration ou diminution des signes de lutte. Diagnostique différentiel : ◌ Dyspnées cardiaques (sx d’IC associés, la dyspnée est totale qui se manifeste par une tachypnée et pas de tirage de cornage ou de stridor) et pulmonaires ◌ Dyspnées obstructives bronchiques asthmatiformes (qui est une dyspnée expiratoire, des râles sibilants, les sifflements, pas de cornage ou de stridor ni de dysphagie ou de dysphonie) ◌ Dyspnées obstructives trachéales ◌ Dyspnées obstructives supra laryngées (fosses nasales, cavum, oropharynx) respiration amélioré par la bouche, tirage est au-dessus du larynx au niveau des parois sous mandibulaire ou latéro cervicales, au niveau de l’oropharynx la respiration p.ê améliorer par la MEP d’une sonde. ◌ Dyspnées d’origine métabolique (inspiration profonde -pause -apnée) et neurologique centrale (dyspnée de Cheyne-Stokes) ◌ Dyspnées des lésions musculaires et neuromusculaires périphériques (myopathies) Diagnostic Etiologique : réalisé qu'en cas de dyspnée chronique tolérée en absence de signes de gravité ou d'urgence contrôlée Interrogatoire : circonstances d’apparition, l’âge, sd de pénétration, tabagisme, irradiation, sd infectieux, statut vaccinale, allergie ? la profession, atcd chirurgicaux, notion de traumatisme… La nasofibroscopie Examen cervicale local Laryngoscopie indirecte (au miroir) et directe en suspension qui est un examen incontournable et indispensable à la précision de la nature de l’obstacle, a visée dc ou thérapeutique (CE). Trachéobronchoscopie, œsophagoscopie Examens radiologiques; TDM IRM télé thorax, EMG CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURISSON DE MOINS DE SIX MOIS o Sténose Laryngée Congénitale : rare mais potentiellement grave - Atrésie Laryngée : obstruction totale du larynx qui est rare mais grave en raison de la détresse resp immédiate dû à l’obstruction par une masse fibro-cartilagineuse, seule la trachéotomie en urgence règle le problème (de dc clinique). - Sténose Sous Glottique : plus fréquente que les atrésies concerne le cartilage cricoïde qui est malformé, le degré d’obstruction est variable : dysphonie si elle est importante, le dc se fait par endoscopie. - Sténose Membraneuse : (étage glottique, le degré d’obstruction est variable selon la localisation : si au niv du 1/3 ant il se manifeste par une dysphonie, si 1/3 ant et 1/3 post il donne une dyspnée, dc aussi dans ce cas par l’endoscopie) ✓ Diaphragme  ✓ palmure o Fentes Laryngées Postérieures Ou Diastème Laryngé Postérieur : malformation laryngée congénitale caractérisé par une fente cartilagineuse, il n’y a pas de cartilage entre le larynx et le pharynx, si cette fente s’étend en bas vers l’œsophage : une fausse route, trb de la déglutition, parfois une gêne respiratoire laryngée : par une hernie de la muqueuse pharyngé à travers la fente et va obstruer le larynx, le dc est confirmé par l’endoscopie. o Stridor laryngé congénitale essentiel ou laryngomalacie : c’est une anomalie anatomique et fonctionnelle du larynx et c’est la plus fréquente à cet âge, caractérisé par la flaccidité excessive du cartilage laryngé, dans les F/ habituelles on a seulement le stridor isolé alarment, disparait lors de l’hyper extension et au cours du décubitus ventral, aggravé par les cris, les pleurs et en post prandial, il se manifeste dès les premiers jours, s’aggrave au 2ᵉ mois de la vie disparait spontanément après une année environ, de dc clinique et paraclinique endoscopie : aspect normal avec des mvts d’aspiration de l’étage sus glottique lors de l’inspiration. On soulage l’enfant par : fraction des repas, éviter les causes qui accentuent les gênes resp,… o Angiome sous glottique : touche les vaisseaux, sont rare et discret chez l’adulte, plus fqt et dyspnéisant chez l’enfant, l’angiome change de volume sous la dépendance du flux sanguin, au cours de la turgescence causé par les infections rhinopharyngés, peuvent augmenté de volume et obstruer et donner une gêne resp, dans la moitié des cas il est associé a un autre angiome cervicale, cutané,…le dc de certitude est posé par l’endoscopie : un aspect rougeâtre, violacé, risque d’hémorragie, cet angiome apparait entre 40ᵉ semaine et 3 mois guérie spontanément vers une année. o Paralysie laryngée : paralysie des cordes vocales en fermeture, il est innervé par le nerf récurent branche du laryngé inf qui est une branche du nerf X, donc ils assurent les mvts des CV, si l’atteinte du N. récurent et qu’on a une gêne resp cela veut dire que les CV sont en adduction, la paralysie p.ê uni (périphérique : trm obstétricale, compression par œdème ou inondation)/bilat (org. Centrale : anoxie, ischémie, malformation, tm, infection « syphilis »…), si en abduction ça va engendrer des trb de déglutition - Le dc se fait par endoscopie : CV immobiles, d’aspect normal. o Kyste laryngé : malformation congénitale de symptomatologie précoce qui s’aggrave avec le temps, peut se manifester par une dyspnée, dysphonie, dysphagie, et le dc est fait par endoscopie qui MEE une formation kystique, on confirme après ponction du liquide qui va entrainer l’affaissement du kyste et le rétablissement de la filière aérienne o Lymphangiome kystique : touche le tissu lymphatique, se manifeste par une tuméfaction cervicale ou cervico- faciale, à la palpation elle est immobile, insensible, fixé au plan profond, morasse diffuse. (puisqu’elle n’est pas adhérente à l’axe laryngo-trachéale elle n’est pas mobile à la déglutition) on peut avoir une gêne resp laryngée par compression du larynx par les lymphangiomes, ou par obstruction de la lumière laryngée, le dc est clinique et par l’endoscopie et l’imagerie « doppler, scanner… » o Laryngite néonatale : elle est rare (le NN est protéger par les Ac de sa mère) c’est une laryngite hermétique, cliniquement on trouve un œdème laryngé érythémateux avec des nécroses des vésicules, le dc p.ê confirmer par le prélèvement de la gorge et l’examen sérologie. APRES L’AGE DE 6 MOIS : o DYSPNEE FEBRILE ▪ Laryngite Sous Glottique : fréquente en rapport avec les infections souvent virale, apparaissent chez les enfants de 1 à 3 ans, peut se déclencher par les épisodes rhinopharyngées, durant toute l’année mais surtout la période automno-hivernal, dc clinique par la voix rauque, gêne respiratoire nocturne, toux, syndrome infectieux, à l’interrogatoire notion de rhinopharyngite. ▪ Laryngo-Trachéo-bronchite Bactérienne : infection bac de tout l’arbre respiratoire, commence au niveau du larynx : dyspnée laryngée inspiratoire mais diffusent vers la trachée et les bronches pour devenir mixte, c’est une affection grave et rare, l’endoscopie : peut montrer un érythème, un œdème ou des fausses membranes reproductibles sur toute la muqueuse resp. ▪ Laryngite Striduleuse Ou Spasmodique : c’est une dyspnée qui survient brutalement chez un enfant qui s’est endormit en pleine santé apparente puis se réveille avec des accès brutales de dyspnée qui cèdent spontanément au milieu de la nuit, la durée ne dépasse pas une heure, les hypothèses incrimine un spasme laryngé avec une inflammation locale (sans sd infectieux ??), si répétition : on recherche un facteur déclenchant qui peut être un allergène, des infections surtout une angine, une végétation, un RGO. Sur l’endoscopie : en dehors des crises est normal. ▪ Laryngite Sus-Glottique Ou Épiglottite : est une infection bactérienne grave le plus souvent dû à l’Hæmophilus influenzæ, rare grâce à la vaccination, se manifeste cliniquement par la fièvre, un syndrome infectieux, dyspnée qui s’aggrave rapidement, la dysphonie, la dysphagie avec œdème de l’épiglotte et l’enfant a l’attitude « penché en avant » bouche ouverte écoulement de la salive qu’il ne peut pas déglutir en raison de la dysphagie ; touche l’enfant à l’âge de 3 ans et les extrêmes 7 mois et l’adolescence, l’examen clinique se limite à l’inspection. (CI : l’abaisse langue, le D. dorsale) une fois le dc posé, il faut orienter l’enfant vers un centre spécialisé : PEC conjugué intubation+ trachéotomie+ ventilation. o DYSPNEE NON FEBRILE ▪ Corps-Etranges Laryngés : se manifeste par une dyspnée brutale en rapport avec l’inhalation accidentelle d’un CE, non fébrile, avec certain reflexe : des quintes de toux sèche pour expulser le CE, si le CE reste enclaver au niv du larynx : arrêt et asphyxie il faut faire la manœuvre de Heimlich, l’interrogatoire+++, sd d’inhalation= gêne resp aigue+ quintes de toux sèches+ cyanose. Endoscopie : dc et trt, permet l’extraction du CE, ▪ Traumatisme Laryngé : p.ê iatrogène ou accidentel (AVP, activité sportive, étranglement, …). Ces trm sont plus fqt chez l’adulte en raison du caractère non extensible du larynx. - Traumatismes externes cervicaux (dc simple lorsque le trm est ouvert, plus facile lorsqu’il y’a des signes laryngée expressives sur le plan clinique, + facile chez un sujet conscient contrairement à un enfant sous AG ou trachéotomisé) les lésions peuvent être : une commotion laryngée + œdème, une contusion + hématome et ou œdème ou une fracture qui peut aller d’une simple fissure jusqu'à des fragments, les dc est simple : sx fonctionnel cst : la dyspnée p.ê immédiate ou tardive par constitution d’œdème (il faut garder le patient 48h afin de surveiller l’apparition d’œdème) les sx physiques : hématomes, tuméfactions, œdèmes, emphysème (fuite d’aire, crépitation) confirmé par l’endoscopie : hématome, hémorragie, œdèmes… Scanner : les lésions cartilagineuses - TRM laryngés iatrogènes : après intubation prolongé, ou une intubation non adapté au diamètre du larynx de l’enfant soit lors de l’extraction forcé d’un CE volumineux, utilisation d’un endoscope avec un diamètre plus important que celui du larynx. Se manifeste par une dysphonie et une dyspnée qui s’installent après extubation ou apparait tardivement, avec installation de dyspnée progressive il faut penser à une cplc de l’intubation. Dc : confirmer par endoscopie ou l’imagerie - brulure par l’ingestion de liquide bouillant ou produits caustique ou l’inhalation (gaz enflammés, vapeur brulante, substance chimique, fumée surchauffée) : érythème, œdèmes, fausses membranes. ▪ Par Piqure D’insecte ▪ Œdème Angioneurotique Héréditaire : maladie autosomique dominante du à déficit du C 1 du complément, se manifeste par des œdèmes cutanés et/ ou profonds viscéraux, déclenché par le stress, intervention chir, trm, on le traite par trachéotomie en attendant un trt substirutif. ▪ Les Tumeurs : ✓ Papiollomatose laryngées : tm bénigne la + fqte de l’enfant se manifeste au début par une dysphonie lorsqu’elle augmente de volume donne une dyspnée, d’org. Virale confirmé par la présence de lésion d’ADN au niv de la lésion. Elle apparait vers 2- 3ans. Dc fait par l’endoscopie qui montre une lésion papillomateuse, bourgeonnante, exophytique, d’aspect grisâtre blanchâtre ou rougeâtre qui prend naissance à partir de l’étage glottique. Dc confirmé par la biopsie. Evolue vers la guérison spontanée après la puberté. Elle peut MEJ le pc vital par une dyspnée importante ou le risque de dégénérescence. ✓ les autres tumeurs bénignes+++ ou malignes. CHEZ L’ADULTE o Les tumeurs ▪ Les tumeurs malignes ++ ▪ Les tumeurs bénignes o Les paralysies laryngées en fermeture bilatérale o Les spasmes laryngés o Les dyspnées laryngées d’origine infectieuses : ▪ Epiglottite ▪ Laryngite grippale ▪ Laryngite diphtérique ▪ Tuberculose laryngée o Dyspnées laryngées d’origine inflammatoire : ▪ Laryngite allergique ▪ Œdème angioneurotique ▪ Laryngite par inhalation de vapeur caustique o Dyspnées laryngées d’origine traumatique : ▪ Traumatisme externe ▪ Traumatisme iatrogène o Dyspnées laryngées par inhalation de corps étranger Prise en charge But : Lutter contre l’obstacle ; Maintenir la filière satisfaisante ; Traiter l’étiologie ; Traiter le terrain Moyens : - Traitement médical : corticoïde antibiotique adrénaline dérivés androgénique - Traitement chirurgical : trachéotomie microchurigie laryngée chirurgie du cancer laryngés intervention d’agrandissement résection d’anastomose - Instrumental : intubation désobstruction au laser microchurigie laryngée Indication Traitement non spécifique - Respecter la position adaptée - Avoir une source d’oxygène - Prendre une voie d’abord ,mettre une fiche de surveillance(température, Fréquence cardiaque, tension artérielle, pouls état de conscience) Traitement spécifique : étiologique Conclusion Les étiologies des dyspnées laryngées de l’adulte et de l’enfant sont multiples et de pronostic très variable le diagnostic est dominé par bilan clinique et surtout l’examen endoscopique du larynx et par l’imagerie essentiellement par le scanner