Bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ (r).docx

Mục tiêu: Phân loại nhóm bệnh theo tuổi. Nhóm bệnh do VK thường gặp nhất: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não Nhóm bệnh do siêu vi thường gặp nhất: tay chân miệng, sởi, thủy đậu, SXH Tiếp cận sốt < 7 ngày và > 7 ngày. ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN Bệnh nhiễm trùng ở trẻ em Định nghĩa: Là một bệnh lý đặc trưn...

Mục tiêu: Phân loại nhóm bệnh theo tuổi. Nhóm bệnh do VK thường gặp nhất: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não Nhóm bệnh do siêu vi thường gặp nhất: tay chân miệng, sởi, thủy đậu, SXH Tiếp cận sốt < 7 ngày và > 7 ngày. ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN Bệnh nhiễm trùng ở trẻ em Định nghĩa: Là một bệnh lý đặc trưng bởi các yếu tố dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, và cận lâm sàng do các tác nhân gây bệnh và độc tố của nó gây nên. Yếu tố dịch tễ: + ngoại cảnh (bệnh thường gặp ở địa lý) + bản thân trẻ (tuổi – giới) + tiền sử bệnh Tác nhân gây bệnh là vi sinh vật bao gồm vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng,… Tác nhân gây bệnh có thể lây truyền từ người bị nhiễm bệnh người, từ động vật bị nhiễm bệnh người (dại), và ngược lại. Viêm não nhật bản: muỗi là TGTB từ chim người Nhiễm trùng huyết: Định nghĩa: một hội chứng SIRS (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) và 1 ổ nhiễm trùng khu trú nghi ngờ/đã chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Được chẩn đoán SIRS khi có 2/4 hội chứng viêm toàn thân, trong đó 1 tiêu chuẩn là SỐT hoặc TĂNG BC: + Lâm sàng (Sốt, mạch nhanh, thở nhanh – theo tuổi) + cận lâm sàng (tăng BC trong máu, CRP, procalcitonin) phù hợp với tình trạng nhiễm trùng Gây ra bởi sự hiện diện của tác nhân gây bệnh trong máu: vi khuẩn, virus, nấm, KST. Kết quả cấy máu (+) và LS - CLS phù hợp nhiễm khuẩn huyết tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định. Tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ <10% luôn là thách thức trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện (NI): Nhiễm trùng mắc phải tại BV (HAI): nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm khi thỏa mãn các điều kiện về không gian và thời gian. Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (NHAI): nhiễm khuẩn bắt đầu xảy ra sau khi người bệnh nhập viện 48h (2 ngày) mà trước đó người bệnh không có biểu hiện nhiễm khuẩn hay bất kỳ dấu hiệu nào đang trong thời kỳ ủ bệnh. BỆNH NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM Nhiễm trùng huyết Là gánh nặng bệnh tật và tử vong hàng đầu trên thế giới, trong bối cảnh vấn đề vi trùng kháng thuốc và nhiễm trùng bệnh viện vẫn đang là những thách thức lớn chưa thể được giải quyết. Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ lớn Tác nhân từ bệnh viện (0 – 28 ngày) (1 – 3 tháng) (3 – 12 tháng) (1 – 5 tuổi) (>5 tuổi) Tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở các lứa tuổi Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Group B Streptococci E. coli Haemophilus influenzae S.pneumoniae S.aureus Meningococcus Haemophilus influenzae S.pneumoniae S.aureus Meningococcus S.pneumoniae Meningococcus S.aureus Enterobacteriacae E.coli Klebsiella Pseudomonas Acinetobacter C.albicans Viêm màng não Trẻ sơ sinh và dưới 3 tháng tuổi Trẻ > 3 tháng tuổi group B Streptococci E.coli Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae type B Streptococcus pneumoniae Nesseria meningitidis Chủ yếu là viêm màng nhện, viêm màng mềm. Thường gặp ở trẻ sơ sinh: + gBS: mẹ lây con (sinh ngả âm đạo) + L. monocytogenes: lây qua nhau thai (đường máu) Thường gặp ở trẻ > 3 tháng 5 tuổi: + Phế cầu + Não mô cầu: phụ thuộc yếu tố dịch tễ (sống tập thể, ở bẩn) + Hib: lây trong môi trường và trẻ chưa chích ngừa đủ Thường gặp ở trẻ > 5 tuổi: + Phế cầu + Não mô cầu + Tụ cầu vàng Viêm màng não dai dẳng, kéo dài: + Phế cầu + E. coli (gây bệnh ngoài đường ruột) Viêm não: Tình trạng viêm của nhu mô não gây rối loạn chức năng thần kinh. Viêm não cấp. Viêm não tấn công trực tiếp vào neuron TK và gây rối loạn khó hồi phục. Lâm sàng: Thay đổi tri giác (giảm mức tỉnh táo, lừ đừ, thay đổi tính tình, hành vi bất thường); Co giật và/hoặc các dấu TK khu trú, thường đi kèm sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn Thay đổi tri giác: tiêu chuẩn chính Thỏa 2 tiêu chuẩn phụ: nghi ngờ viêm não Thỏa 3 tiêu chuẩn phụ: khả năng viêm não Hiện viêm não tự miễn anti-NMDAR (N-methyl-D-aspartate) là 1 trong những dạng viêm não phổ biến nhất trên toàn thế giới, đặc biệt là ở trẻ em Diễn tiến bán cấp (<3 tháng) LS: Thay đổi tính tình, giảm trí nhớ, loạn động Xác định = MRI não, điện não Bệnh tay chân miệng Chủ yếu do Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 (EV71) gây ra 15 serotypes gây bệnh EV71: tỷ lệ phát hiện nhiều nhất và thường gây biến chứng nặng, tử vong <=24h. Hay gây ngưng thở. Thường gặp ở trẻ <5 tuổi; nhất là dưới 3 tuổi Xảy ra quanh năm, tăng cao vào tháng 2 – tháng 4 và từ tháng 9 – tháng 12 hàng năm Biểu hiện chính: sang thương da niêm dạng mụn nước (gồ lên da, có nước, <1cm) trên nền hồng ban, mọc ở các vị trí đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông (theo thứ tự giảm dần tỷ lệ gặp) Bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Tổn thương chủ yếu hành não (EV71 có ái lực cao nhất) tổn thương hệ TKTW, rối loạn hệ TK tự chủ. 2 cơ quan suy nhiều nhất: tim, phổi Nhưng tiên lượng chỉ trong vài ngày là nhìn thấy kết cục: qua 7 ngày là qua giai đoạn cấp tính sau đó tự cơ thể trẻ có thể hồi phục chống lại. SXH Dengue Do virus Dengue từ muỗi Aedes aegypti. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình bao gồm sốt, xuất huyết và thất thoát huyết tương Sốt rất cao, da đỏ khắp người. Những trường hợp nặng có thể diễn tiến tới sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu, suy thận trước thận (không giải quyết thì tiến triển thành suy thận tại thận), và nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dễ dẫn đến tử vong. 3 mức độ: SXH Dengue, SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo, SXH Dengue nặng. Sởi Bệnh truyền nhiễm do rubeola virus gây ra, khả năng lây nhiễm mạnh. Ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi Chẩn đoán xác định bệnh sởi khi BN có sốt, hồng ban toàn thân, kèm 1 hoặc các dấu hiệu sau: ho, chảy mũi, mắt đỏ và XN có IgM anti-virus sởi (+) Viêm lông: mắt sưng đỏ, chảy ghèn (viêm KM mắt); sổ mũi, chảy mũi liên tục; ho liên tục; tiêu chảy. Hạt Koplik ở niêm mạc má hai bên Sẩn hồng ban (sẩn nổi trên mặt da, đè mất, thả tay hiện lại): mọc theo kiểu mang găng mang vớ: nổi từ đầu tới chân, mọc đối xứng qua 7 ngày rồi thì vẫn phải chờ thêm 1 tháng sau mới hạ xuống (lằn da hổ) Chẩn đoán dựa vào lâm sàng (chính) + XN Ig-M anti-virus sởi (+) Thủy đậu Do Varicella-zoster virus (VZV) Đường lây chủ yếu qua đường hô hấp qua những giọt bắn ra từ người bệnh, hiếm khi lây do tiếp xúc trực tiếp với bóng nước Đặc trưng bởi phát ban dạng bóng nước (>1cm) ở da và niêm mạc, diễn tiến lành tính nhưng có thể gây tử vong do biến chứng viêm não, HC Reye, viêm phổi. So sánh thủy đậu với tay chân miệng Category Varicella Hand-Foot-and-Mouth Disease Virus Varicella-zoster virus (VZV) Coxsackievirus A16 Enterovirus 71 (EV71) Thời kỳ ủ bệnh 10 – 21 ngày, thường là 14 – 16 ngày 3 – 7 ngày Sốt 1 – 2 ngày trước khi phát ban 1 – 2 ngày trước khi nổi mụn nước ở miệng. Sang thương da Bóng nước mọc đầu tiên ở thân, bụng, ngực và lan ra khắp cơ thể. Kích thước đa dạng, đa lứa tuổi (mụn nước, bóng nước, hồng ban) Mụn nước xuất hiện ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gố, mông, khuỷu, vùng sinh dục. Kích thước nhỏ, < 1cm Ngứa Ngứa GPB: nằm quá lớp màng đáy Không ngứa GPB: nằm trên lớp màng đáy Lứa tuổi và thời điểm thường gặp Bệnh Lứa tuổi Thời điểm Tay chân miệng Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, nhất là dưới 3 tuổi Bệnh xảy ra quanh năm, tăng cao vào tháng 2 đến tháng 4 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm Viêm não Nhật Bản ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở trẻ em từ 2 - 8 tuổi Bệnh rải rác quanh năm, thường xảy ra thành dịch vào các tháng 5, 6, 7 Viêm não do enterovirus Thường gặp ở trẻ nhỏ <4 tuổi Bệnh xảy ra quanh năm, thuờng vào mùa hè Viêm não do HSV Thường gặp ở trẻ >2 tuổi Rải rác quanh năm HIV/AIDS Thường phát hiện ở 2 tháng đến 3 tuổi Đường lây chủ yếu là từ mẹ sang con >90% Sởi Bệnh ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi Ho gà Thường nặng ở trẻ < 3 tháng tuổi hay chưa được chủng ngừa (nhiều nhất: 1 tháng tuổi) TIẾP CẬN SỐT TRONG VÒNG 7 NGÀY Phân biệt được những tình trạng nhiễm trùng nặng phải điều trị tích cực với các bệnh lý gây sốt khác nhẹ và có thể tự hồi phục Đánh giá tri giác (Glasgow modified) Đánh giá và đảm bảo ABC (airway, breathing, circulation): Sờ chi, Bắt mạch ngoại biên, đếm nhịp thở, đo HA Nếu tỉnh + ABC ổn hỏi bệnh Bệnh sử cần khai thác thời gian sốt, cư trú hoặc du lịch đến vùng dịch tễ sốt rét, gần đây có tiếp xúc với người bị bệnh truyền nhiễm, tiền căn chủng ngừa, phát ban, cổ gượng hoặc đau cổ, đau đầu, co giật hoặc động kinh, tiểu đau, đau tai, dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Sốt < 7 ngày sốt cấp tính; >7 ngày sốt kéo dài Sốt < 7 ngày: thường do siêu vi và vi khuẩn siêu vi đa số tự lui bệnh (trừ sởi sẽ nặng lên) Hỏi bệnh: xác định triệu chứng chính, diễn tiến triệu chứng, triệu chứng khác liên quan đến triệu chứng chính Diễn tiến bệnh (OLDCART – onset, location(sốt đo nhiệt độ ở đâu); duration (từ khi có triệu chứng tới khi đi khám là bao lâu dưới hay trên 7 ngày); characteristics (mức độ nặng; mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt; tần suất xuất hiện triệu chứng); type (kiểu sốt, kiểu nôn, kiểu đau,…) Tiền căn bản thân: trước giờ có bệnh giống lần này chưa; có bị bệnh giống vậy trong thời gian gần đây không, bệnh lý trước đây? Có liên quan đến đợt bệnh này không? Tiền căn chủng ngừa Dinh dưỡng Dịch tễ Khám lâm sàng các cơ quan thật kỹ để tìm được ổ nhiễm như Khám tổng quát: lơ mơ hoặc thay đổi tri giác, xanh xao hoặc tím tái, hoặc sưng hạch Lơ mơ, thay đổi tri giác nguy cơ shock/ viêm não. Da niêm tím tái, môi bong tróc ktra bụng và ngực còn thở không Sưng hạch bệnh lymphoma/ sốt kéo dài (ở nhiều hạch) Đầu và cổ: thóp phồng, cổ gượng, tai chảy dịch hoặc soi tai thấy màng nhĩ đỏ và kém di động, sưng đau ở vùng xương chũm, sờ hạch. Dấu màng não Viêm tai mũi họng Ngực: thở nhanh trong viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hoặc sốt rét BN cần kéo áo lên bộc lộ hết vùng ngực Nhìn: thở đều, co kéo cơ hô hấp ngực (>5t), co lõm ngực (<5t) Đếm nhịp thở/ 1p Phổi: nghe ran Tim: sờ mỏm tim, ổ đập bất thường, nghe tim theo từng vị trí. Bụng (lách to trong sốt rét hoặc gan to) Khám gan, lách: to dưới hạ sườn bao nhiêu, mật độ, tìm nguyên nhân gây to, điểm đau khu trú, bụng mềm hay cứng. Tứ chi: khó khăn khi cử động xương hoặc khớp trong abcess, vêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương, sốt thấp khớp Phát ban: mụn mủ/ có dấu hiệu nhiễm trùng (đỏ, nóng, sưng đau trong nhiễm tụ cầu) Nhiễm tụ cầu: sốt, lừ đừ, phát ban mụn mủ ban xuất huyết (mảng xuất huyết, chấm xuất huyết trong nhiễm não mô cầu, sốt xuất huyết) hồng ban dát sẩn (sởi, nhiễm virus khác) Tiết niệu, sinh dục: cơ quan sinh dục – thoát vị, tinh hoàn ẩn Da: sang thương da Họng Cận lâm sàng định hướng nguyên nhân thường gặp gồm Công thức máu, phết máu Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu Cấy máu, kháng sinh đồ Chọc dò tủy sống nếu có dấu hiệu gợi ý viêm màng não X-quang ngực thẳng Siêu âm tim Trẻ < 6 tháng ko định vị được ổ nhiễm trùng làm hết tất cả CLS cần thiết TIẾP CẬN SỐT KÉO DÀI > 7 NGÀY Có rất nhiều nguyên nhân gây sốt kéo dài, quan trọng là phải biết nguyên nhân thường gặp nhất tại cơ sở y tế hoặc địa phương. Xác định nguyên nhân phù hợp nhất và quyết định điều trị ngay. Đôi khi cần điều trị thử nếu cải thiện sẽ củng cố thêm chẩn đoán. Bệnh sử: khai thác bệnh sử tương tụ như sốt trong vòng 7 ngày. Tuy nhiên, cần xem xét khả năng nhiễm HIV, lao hoặc bệnh ác tính, là những nguyên nhân gây sốt kéo dài thường gặp. Khám lâm sàng tìm ổ nhiễm với các triệu chứng liên quan như: Thở nhanh hoặc rút lõm ngực – viêm phổi Cổ gượng hoặc thóp phồng (viêm màng não) Sưng đau khớp (viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc sốt thấp khớp) Ban hay chấm xuất huyết (bệnh não mô cầu hoặc SXH) Ban dát sẩn (nhiễm virus hoặc phản ứng thuốc) Họng viêm hay có màng nhầy (nhiễm trùng họng) Tai đau, đỏ với màng nhĩ kém di động (viêm tai giữa) Vàng da hay thiếu máu (sốt rét, viêm gan, nhiễm leptospira hoặc nhiễm khuẩn huyết) Đau cột sống, đau khớp háng hoặc các khớp khác (viêm khớp nhiễm khuẩn) Đau bụng (hông lưng hay vùng trên xương mu trong nhiễm trùng tiểu) Lưu ý một số nguyên nhân gây sốt kéo dài >7 ngày có thể không có dấu hiệu ổ nhiễm trùng, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, nhiễm Salmonella, lao kê, nhiễm HIV hoặc nhiễm trùng tiểu. Xét nghiệm thường được chỉ định bao gồm Phết máu ngoại biên hoặc test nhanh tìm ký sinh trùng sốt rét (test dương tính tại vùng dịch tễ không loại trừ những nguyên nhân gây sốt khác đi kèm) Công thức máu (gồm tiểu cầu đếm và phết máu ngoại biên) Cấy máu (soi cấy, định danh tác nhân, làm kháng sinh đồ) Tổng phân tích nước tiểu, soi cấy nước tiểu X-quang ngực thẳng Xét nghiệm lao và HIV (nếu sốt kéo dài và nghi ngờ) Chọc dò tủy sống (để loại trừ viêm màng não nếu có dấu hiệu gợi ý). CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VI SINH Cấy máu: Truyền thống sử dụng môi trường nuôi cấy giàu chất dinh dưỡng Khi ủ trong máy tự động, máy sẽ báo động khi phát hiện có sự tăng trưởng của vi khuẩn Nếu dương tính, 80% kết quả dương tính trong 24 giờ đầu sau cấy Do nhưng tác nhân ngoại nhiễm là rất phổ biến và tỷ lệ cấy máu dương tính là <10%, các chiến lược cấy máu với 2 mẫu cấy, 2 vị trí khác nhau, 4 mẫu cấy trong 24g cũng là những cách để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn và tăng độ tin cậy chính xác. Thể tích máu lấy lý tưởng tùy thuộc cân nặng trẻ. Cấy dịch não tủy Đưa mẫu dịch não tủy đến khoa vi sinh sau khi lấy mẫu càng sớm càng tốt Dịch não tủy sẽ được quay ly tâm để lấy vi khuẩn đi soi Môi trường cấy gồm blood agar và chocolate agar (môi trường đặc biệt cho Mycobacteria) Tỷ lệ cấy dịch não tủy dương tính rất thấp Phản ứng nhanh phát hiện kháng nguyên (Latex): độ nhạt và độ chuyên thấp trong một số trường hợp. Cấy dịch não tủy có ích trong phát hiện Cryptococcus Cấy nước tiểu Quan trọng là lấy nước tiểu như thế nào vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả. Mẫu cấy nước tiểu có thể lấy từ: nước tiểu giữa dòng sạch, đặt catheter, chọc hút trên xương mu. Mẫu cấy đạt chuẩn nếu nước tiều lấy từ đặt catheter có ≥ 103–104 vi khuẩn/mL hoặc lấy nước tiểu giữa dòng có ≥ 104–105 vi khuẩn/mL. Nước tiểu lấy từ túi hứng nước tiểu không dùng để cấy vì bội nhiễm. Lưu ý là phải đưa đến phòng xét nghiệm sau lấy mẫu trong vòng 2 giờ, cần đưa mẫu vào tủ lạnh, hoặc thùng đá kèm acid boric để bảo quản. Nhiễm trùng tiểu dưới đa số không sốt, chỉ có tiểu gắt, tiểu đau, tiểu khó. Nhiễm trùng tiểu trên đa số sốt. Cấy dịch tiết sinh dục ít làm Đối tượng: trẻ bị lây trong quá trình sinh sổ dạ ở mẹ bị giang mai Mục đích là tìm các tác nhân chủ yếu là N. gonorrhoeae và C. tramomatis. Với N. gonorrhoeae: cần 2 phương pháp độc lập để xác định chẩn đoán. Với C. tramomatis: cấy nội tế bào (vi khuẩn sống trong tế bào), nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng Chẩn đoán giang mai = XN máu Các phương pháp khác như EIA (enzyme immunoassay), DNA amplification (chi phí cao), NAAT (Nucleic acid amplification assays, FDA chưa công nhận sử dụng ở trẻ em) vẫn chưa được sử dụng thường quy. Lấy dịch phết họng và hô hấp Cấy khi sốt kéo dài và nghi nhờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Dịch hút khí quản (nasal tracheal aspiration hay NTA) và kể cả ở bệnh nhân được đặt nội khí quản (endo-tracheal aspiration hay ETA) khi soi cấy cũng có thể phát hiện được các tác nhân gây viêm phổi. Khi cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang có thể giúp phân biệt có bội nhiễm từ đường hô hấp trên hay không Cấy dịch đường tiêu hóa Soi cấy phân và phết trực tràng là cách làm rất phổ biến trong thực hành lâm sàng Mục đích là tìm các tác nhân gây bệnh là vi khuẩn (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli); virus (vai trò phát hiện kháng nguyên của rotavirus, adenovirus hoặc phát hiện acid nucleic của norovirus); cũng như ký sinh trùng (soi và phát hiện kháng nguyên Cryptosporidium, Giardia) XN phát hiện KN Kỹ thuật kháng thể huỳnh quang (Immunofluorescent antibody hay IFA) là kỹ thuật được sử dụng phổ biến Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên từng đóng vai trò chính trong chẩn đoán nhanh tác nhân virus gây bệnh đường hô hấp Cũng có thể áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán các virus khó nuôi cấy như rotavirus, enteric viruses, adenovirus, và hepatitis B virus) Cấy virus không làm LS hâu như không làm. Ngoài việc định danh virus gây bệnh, người ta còn phát hiện đặc điểm của virus nuôi cấy dưới kính hiển vi Kỹ thuật cấy virus ngày càng bị thay thế bởi các kỹ thuật sinh học phân tử với tốc độ nhanh, độ nhạy cao hơn, và có thể phát hiện được các virus không tăng trưởng trong tế bào Chẩn đoán sinh học phân tử Hầu hết rất phổ biến hiện nay, khoa vi sinh thường sử dụng công cụ Polymerase Chain Reaction (PCR) Những tác nhân virus thường là đối tượng để chạy PCR. Một số nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng ở trẻ em là: herpes simplex virus (HSV) trong dịch não tủy (với độ nhạy và độ chuyên khoảng 95%), varricella-zoster virus (VZV) và HSV gây bệnh nhiễm trùng da và niêm mạc, enterovirus, virus gây bệnh hô hấp (influenza A và B, virus hợp bào hô hấp respiratory syncytial virus RSV…), và thậm chí cả các tác nhân gây viêm gan như HBV, HCV và cả trong chẩn đoán nhiễm HIV. Gần đây còn phát triển thêm giải trình tự gen (chỉ dùng trong nghiên cứu, không ứng dụng cho nhiễm trùng).