Bài giảng Da liễu 2024 PDF

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT KHOA Y BỘ MÔN LIÊN CHUYÊN KHOA HỆ NỘI BÀI GIẢNG DA LIỄU Học phần: Da liễu lý thuyết Đối tượng: Sinh viên ngành Y khoa năm thứ 5 Năm học: 2024- 2025 Giảng viên: ThS.BS. Phạm Thị Nga...

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT KHOA Y BỘ MÔN LIÊN CHUYÊN KHOA HỆ NỘI BÀI GIẢNG DA LIỄU Học phần: Da liễu lý thuyết Đối tượng: Sinh viên ngành Y khoa năm thứ 5 Năm học: 2024- 2025 Giảng viên: ThS.BS. Phạm Thị Nga Buôn Ma Thuột, 08/2024 `  SANG THƯƠNG CĂN BẢN TRONG BỆNH DA LIỄU Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được các loại sang thương nguyên phát 2. Mô tả được các loại sang thương thứ phát 3. Giải thích được mối liên quan giữa các sang thương lâm sàng và sự thay đổi sinh lý mô học 4. Trình bày được các kiểu sắp xếp, phân bố sang thương 1. Mở đầu: Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể con người. Trung bình với một người nặng 70kg, da nặng hơn 5kg và có diện tích bề mặt gần 2 m2. Da chứa nhiều cấu trúc và phần phụ phức tạp như nang lông, móng, tuyến và các cấu trúc chuyên biệt đóng vai trò bảo vệ cũng như cân bằng nội mô và dẫn truyền cảm giác. Để chẩn đoán và điều trị tốt bệnh da chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, vì vậy việc làm đầu tiên là cần tìm sang thương căn bản. Sang thương căn bản là những tổn thương ngoài da thể hiện đặc tính đặc trưng của bệnh da. Sang thương căn bản có hai loại: sang thương nguyên phát và sang thương thứ phát. Sang thương nguyên phát là những thay đổi sớm của da chưa trải qua diễn tiến tự nhiên hay chịu sự tác động của bên ngoài. Sang thương thứ phát là những thay đổi của da đã trải qua diễn tiến tự nhiên (như trợt) hay chịu sự tác động của bệnh nhân (vết cào gãi). Sang thương căn bản nằm trong triệu chứng học bệnh da rất cần thiết cho chẩn đoán và cũng là kết quả của sự phối hợp nhiều sang thương ở những mức độ khác nhau. Muốn chẩn đoán bệnh da bác sĩ cần phải có sự phân tích các sang thương căn bản này cũng như đặc điểm về sự phân bố của chúng. 2. Phân loại: Sang thương nguyên phát: dát, sẩn, tăng sừng, sùi, mụn nước và bóng nước, mụn mủ, cục, hoại thư. Sang thương thứ phát: mài, trợt, rạn nứt, loét, sẹo, xạm da, lichen hoá, xơ hoá. Với bề mặt da là định tuyến, sang thương da được phân loại theo: Sang thương ngang mặt da Sang thương nằm trên mặt Sang thương nằm dưới mặt da da Dát Sẩn Teo Khoảng Mảng Xơ hoá Nốt Trợt Sẩn phù Sẹo Mụn nước Loét Bóng nước Hoại thư Mụn mủ Củ Áp xe 1  Nang Mài Vảy 3. Sang thương nguyên phát 3.1. Dát Định nghĩa: sự thay đổi màu sắc của da, không nhô lên cũng không lõm xuống so với bề mặt da kích thước nhỏ hơn 2cm. Hình 3.1. Sang thương dát Cơ chế - Viêm sung huyết lớp bì nông, tạo nên các dát màu đỏ hoặc hồng gọi là “Hồng ban”, biến mất dưới sức đè, gặp trong ban đào giang mai II, phát ban do thuốc, sởi. - Giãn mạch ở lớp bì: thường gặp u mạch và giãn mạch, mất dưới sức đè. - Xuất huyết: do huyết khối ở thành mạch ở lớp bì, dát màu đỏ tươi, đè KHÔNG biến mất tự tiêu trong 1-2 tuần sau khi thay đổi tuần tự đỏ qua tím, nâu vàng như ban xuất huyết - Dát sắc tố: sự thay đổi màu da do sự thay đổi lượng sắc tố gồm melanin và những sắc tố khác melanin, màu da đậm hoặc nhạt tuỳ thuộc sắc tố nhiều hay ít o Dát tăng sắc tố: thường là melanin trong thượng bì thì có màu nâu đậm dưới ánh đèn wood, nếu trong lớp bì thường có màu đá bảng và không đậm dưới màu đèn wood. o Dát giảm sắc tố do giảm lượng melanin trong lớp thượng bì: mất sắc tố hoàn toàn trong thượng bì- bạch biến. - Do ứ đọng các chất bất thường lan tỏa như caroten, sắt, billirubin, hoặc khu trú với xăm mình. Nguyên nhân - Dát màu nâu: dát cà phê sữa, nám má, đốm nâu. 2  Hình 3.2. Dát cà phê sữa - Dát màu xanh: xăm mình, dát mông cổ. Hình 3.3. Bớt sắc tố mông cổ - Dát màu đỏ: phát ban da do thuốc, giang mai II, phát ban do virus. - Dát màu trắng: lang ben, bạch biến, phong. Khoảng là sang thương ngang bề mặt da, do sự thay đổi màu sắc da, với kích thước lớn hơn 1cm. 3.2. Sẩn Định nghĩa: là sang thương nhô trên mặt da, đặc, giới hạn rõ, đồng nhất không chứa dịch, kích thước nhỏ hơn 1cm. Hình 3.4. Sang thương sẩn 3 - Sẩn thượng bì: thường giới hạn rõ, do sự tăng sản lớp tế bào thượng bì thường gặp trong mụn cóc phẳng, lichen hoá - Sẩn bì: do bì tẩm nhuận tế bào hoặc dịch thể, thường liên quan đến bệnh mãn tính Bởi tế bào: giới hạn sẩn không rõ thường gặp trong sẩn giang mai Bởi dịch thể Nguyên nhân thường gặp Sẩn màu da: u mềm lây, u tuyến bã, u hạt vòng, lichen amyloidosis, u sợi thần kinh, sẩn hạt ngọc. Hình 3.5. U mềm lây Nâu: dày sừng ánh sáng, u sắc tố, bệnh Darier, dày sừng tiết bã Hình 3.6. Dày sừng tiết bã Vàng: u vàng Tím: lichen phẳng Sẩn phù Định nghĩa: khoảng hơi nhô lên mặt da, bề mặt bằng phẳng, màu đỏ nhạt hoặc trắng, đặc trưng tự biến mất sau 24- 48h. 4  Hình 3.7.Sẩn phù trong mày đay do lạnh Cơ chế: Do phù trong nhú bì. Nếu phù nề nhiều gây chèn ép các mao mạch, nên sẩn phù màu trắng 3.3. Mảng Định nghĩa: là sang thương nhô cao trên mặt da hình cao nguyên chiếm một phần lớn diện tích bề mặt trên 1cm, giới hạn rõ. Cơ chế: Do sự hợp nhất của nhiều sẩn Hiện tượng lichen hoá: có giới hạn thường không rõ, da dày lên và có biểu hiện nổi bật so với vùng da khác, thường gặp trong chàm thể tạng. Hình 3.8.Ban giang mang với mảng hồng ban màu đỏ tươi 5  Hình 3.9.Sang thương trong vảy nến mảng với mảng hồng ban màu đỏ tươi không tẩm nhuận, giới hạn rõ, bề mặt nhiều vảy tróc thành phiến. Hình 3.10. Mảng mẹ trong bệnh vảy phấn hồng với sang thương mảng hồng ban giới hạn rõ, viền vảy tróc. 3.4. Mụn nước Định nghĩa: là sang thương lỏng chứa dịch trong, nhô cao trên mặt da và đường kính nhỏ hơn 1cm 6  Hình 3.11. Sang thương mụn nước - Cơ chế tổn thương lớp thượng bì do virus thường trên nền da lành như thuỷ đậu hay trên nền hồng ban như zona, herpes Hình 3.12. Mụn nước trong thuỷ đậu với đặc điểm, mụn nước chứa dịch trong, rốn lõm, thoái lui sau 7 ngày. - Hiện tượng xốp bào trong viêm da cơ địa. 3.5. Bóng nước: Định nghĩa: là sang thương lỏng chứa dịch trong, nhô cao trên mặt da, đường kính lớn hơn 1cm, bóng nước có thể căng thành hình bán cầu hoặc xẹp. Có thể chứa dịch trong, đục hoặc có máu. 7  Hình 3.13. Sang thương bóng nước Cơ chế miễn dịch - Hiện tượng tiêu gai: nếu ở lớp nông: pemphigus hồng ban, nếu ở lớp sâu: pemphigus thông thường. - Tổn thương phân tách bì và thượng bì: bóng nước dạng pemphigus. Viêm: chốc bóng nước (tụ cầu), liên cầu, herpes, zona, bệnh tay chân miệng, pemphigus, vết cắn côn trùng, hồng ban đa dạng Hình 3.14. Mụn nước, bóng nước chứa dịch trong, mọc thành chung, giới hạn theo vùng da hạch thần kinh chi phối trong Zona 3.6. Mụn mủ Định nghĩa: là sang thương giống mụn nước nhưng chứa mủ Mụn mủ thượng bì, cạn hình bán cầu có thể căng hay xẹp, thường thứ phát sau mụn nước hoặc bóng nước nhưng có bội nhiễm Mụn mủ giới hạn đến lỗ đổ nang lông trong viêm nang lông hoặc ở dưới sâu (nhọt). Sang thương thường căng nhọn, có quầng viêm rộng, đáy rộng hơn những mụn mủ thượng bì 8 Nếu ở thượng bì thường không do nhiễm trùng: dưới lớp sừng: vảy nến mủ, bệnh mụn mủ dưới lớp sừng; trong và dưới thượng bì: bệnh Behcet Nguyên nhân: mụn trứng cá, mụn mủ dưới lớp sừng, viêm nang lông, vảy nến mủ Hình 3.15. Sang thương mụn mủ vùng nang lông trong bệnh viêm nang lông. 3.7. Cục Định nghĩa: sang thương đặc, hình cầu hay trứng, nằm sâu trong bì hoặc cả lớp hạ bì. Phát hiện tổn thương cục bằng sờ nắn nhiều hơn là nhìn Hình 3.16. Sang thương cục Gôm là cục có tính chất viêm bán cấp hoặc mãn tính, ban đầu cứng sau đó hoá mềm, da trở thành đỏ tím, cuối cùng mở ra ngoài thành vết loét sâu. - Do tăng sinh tế bào: lành tính như u sợi, viêm mạch; ác tính như tăng sắc tố ác tính, u lympho. - Do viêm bán cấp hay mãn tạo gôm: giang mai, lao, nấm sâu Nguyên nhân: sẩn ngứa cục, u mềm lây, nốt sau ghẻ, hồng ban nút, Gout, ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư tế bào gai xâm lấn, nấm Sporotrichose 9  Hình 3.17. Sang thương sẩn ngứa 3.8. Sùi Định nghĩa: cấu tạo bởi các nhú bì phát triển kết thành một sang thương nhô cao hơn mặt da, giới hạn rõ hay trải thành bề mặt rộng và cao Sẩn sừng: là sẩn sùi có bề mặt hoá sừng 3.9. Nang Định nghĩa: là túi chứa dịch lỏng tròn hoặc bầu dục, tương tự sẩn to hoặc cục, nhưng khi sờ ta sẽ có cảm giác lình bình như khi ấn nhãn cầu. Hình 3.18. Sang thương dạng nang trong kén thượng bì (nang bã) 4. Sang thương thứ phát 4.1. Vảy Định nghĩa: là những phiến thượng bì mỏng tróc trên bề mặt da Vảy có khi tiên phát (da vảy cá) hoặc thứ phát trong (chàm). Đa dạng: vảy phấn, vảy phiến mica, vảy dày như vỏ sò Nguyên nhân: vảy phấn hồng, vảy nến, lang ben, viêm da tiết bã 10  Hình 4.1. Vảy khô vàng, dễ tróc trong viêm da tiết bã 4.2. Mài Định nghĩa: là khối huyết thanh đông lại trong có bạch cầu đa nhân, hồng cầu, vi khuẩn, sợi nấm Tùy theo nguyên nhân, vảy tiết có màu sắc khác nhau: vàng: huyết thanh, vàng xanh (mủ), đen (máu). Do sự đông lại của dịch tiết trên bề mặt da Hình 4.2. Sang thương mài vàng mật ong trong bệnh chốc 4.3. Trợt là sang thương thượng bì tróc mất, lành không để lại sẹo. Thường sau chấn thương. Nguyên nhân: herpes, viêm kẽ, chàm, săng giang mai.. 4.4. Loét Sang thương da bị mất đến lớp bì, nên khi lành sẽ để lại sẹo. Khi sự tiếp tục tổn thương da bệnh do tổn thương mạch máu hoặc thâm nhiễm tế bào viêm 11  Hình 4.3. Sang thương loét Hình 4.4. Tổn thương loét miệng tiến triển 4.5. Nứt Do các chấn thươmg gây ra cho các tầng trên da 12  Hình 4.5. Sang thương nứt - Nếu lớp sừng bị tổn thương, vết trắng hồng xung quanh sang thương - Nếu lớp gai bị tổn thương, vết nứt có chất tiết đông lại thành vảy tiết - Nếu nhú bì tổn thương, vết nứt có chất tiết có lẫn màu, màu đen và dính Do chấn thương, vết cắt hoặc vết đứt Nguyên nhân: rạn da hoặc vết cào gãi sau chàm 4.6. Sẹo Tạo bởi mô sẹo tăng sinh hay vùng mô đã bị mất hoặc bị viêm. Sẹo có thể phì đại do sự phát triển quá mức của chất tạo keo hoặc có thể teo. Trên bề mặt sẹo, da trơn mỏng, không có các bộ phận phụ như lông và tuyến. Nguyên nhân: sau phẫu thuật, sau chấn thương do sự phá hủy mô bì. Hình 4.6. Sang thương sẹo lồi sau mổ 4.7. Teo Do sự thay đổi của mô liên kết hoặc mô đàn hồi - Teo thượng bì: thượng bì mỏng đi vì số lượng thượng bì giảm. Da có nhiều nếp nhăn, dễ xếp nếp, hơi trong, đôi khi có thể thấy tinh mạch bên dưới. - Teo bì: da bị lõm xuống, teo bì có thể đi kèm teo thượng bì, như vết rạn da. 13 Nguyên nhân: tai biến da do corticoid, xơ cứng bì khi trú. Hình 4.7. Sẹo teo sau tiêm corticoid 4.8. Lichen hoá Do gãi hay cọ xát thường xuyên. Da dày có màu nâu, các rãnh ngang, dọc nằm sâu, vẽ thành ô không đều. 5. Cách sắp xếp tổn thương căn bản. 5.1. Sắp xếp theo đường thẳng Mạch máu Đường Langer Chàm liên quan đến tĩnh mạch Rạn da Viêm động mạch thái dương Viêm nút quanh động mạch Bạch huyết Đường khâu Viêm đường bạch huyết Nứt bụng trong thai kỳ Nấm Sporotrichose Mập Tai biến da do corticoides Dermatome Nhiễm trùng Zona Rãnh ghẻ Nevus dạng Zona Ấu trùng di chuyển Dây thần kinh Chấn thương Phong Thực vật Đường cong Blaschko Dị ứng nguyên Neuvus thượng bì Hoá học Bệnh sắc tố không liên tục Nhiệt Đường Voigt Vật lý: nhạy cảm ánh sáng, chàm tiếp xúc U xơ thần kinh phân đoạn 5.2. Sắp xếp theo đường cong Blaschko Đường cong là hướng di chuyển của các tế bào phôi thai từ mào thần kinh. Sự phân bố của đường cong Blaschko 14  Hình 5.1. Sang thương nevus theo đường cong Blaschko 5.3. Sắp xếp theo dermatome Vùng da phân bố theo rễ hạch thần kinh Hình 5.2. Sự phân bố dermatome 15  Hình 5.3. Sang thương Zona phân bố theo dermatome thần kinh C2 đến C7 và T1 đến T3 5.4. Sắp xếp dạng vòng Sang thương có vảy: nấm da, vảy nến, vảy phấn hồng, chốc, viêm da tiết bã, Sang thương không có vảy: u hạt vòng, mày đay, hồng ban đa dạng… Hình 5.4. Sang thương sẩn phù dạng vòng trong mày đay cấp 5.5. Sắp xếp hình bia Hồng ban đa dạng 16  Hình 5.5. Sang thương hồng ban đa dạng sau dị ứng thuốc Kết luận Sang thương căn bản có thể so sánh như những mẫu tự của ngành da liễu. Chỉ có thông qua sự phân tích tỉ mỉ các sang thương căn bản, người thầy thuốc mới đi đến chẩn đoán một cách đúng đắn và khoa học. Câu hỏi ôn tập z A. B 17  C. D E Câu 1. Sang thương nào là dát ? a. A b. B c. C d. D Câu 2. Sang thương nào là sẩn ? a. A b. B c. C d. E Câu 3. Sang thương nào là mảng ? a. A b. D c. C d. E Câu 4. Sang thương nào là mụn nước? a. A 18  b. B c. C d. D Câu 5. Sang thương là xuất huyết? a. A b. D c. B d. E Câu 4. Mô tả sang thương căn bản trên bệnh nhân sau với sang thương nguyên phát, thứ phát. Tài liệu tham khảo Văn Thế Trung (2020), Da liễu cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr. 180- 210. Nguyễn Văn Út (2005), Bài giảng bệnh da liễu, Nhà xuất bản Y học, tr.10- 28 Bolognia Jean L., Jorizoo Joseph L. (2018), Dermatology, Elsevier Saunders, 4th edition, pp. 1- 43. Habif, Thomas P. (2016), Clinical Dermatology, Elsevier Health Science, 6th edition, pp. 1-74. 19  VIÊM DA CƠ ĐỊA Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày định nghĩa và dịch tễ học của viêm da cơ địa 2. Liệt kê được 3 sự thay đổi chính trong sinh bệnh học của viêm da cơ địa 3. Mô tả các đặc điểm lâm sàng của viêm da cơ địa 4. Liệt kê các đặc điểm giải phẫu bệnh đặc trưng của viêm da cơ địa 5. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa 6. Trình bày chẩn đoán phân biệt của viêm da cơ địa 7. Trình bày tiếp cận điều trị và các biện pháp điều trị không dùng thuốc của viêm da cơ địa 8. Trình bày phương pháp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân của viêm da cơ địa. 1. Mở đầu Viêm da cơ địa là bệnh lý viêm da mãn tính với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng trong cộng đồng sức khỏe thế giới. Đặc trưng của viêm da cơ địa với tình trạng ngứa và diễn tiến hoặc tái phát mãn tính thường bắt đầu vào giai đoạn nhũ nhi (khởi phát sớm) nhưng đôi khi cũng có thể xuất hiện vào tuổi trưởng thành (khởi phát muộn). Viêm da cơ địa là bệnh lý di truyền phức tạp có sự phối hợp với các bệnh lý thể tạng khác như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn và viêm thực quản tăng bạch ái toan. 2. Định nghĩa và dịch tễ học 2.1. Định nghĩa Với thuật ngữ tiếng Anh là Atopic Eczema (AE), từ đồng nghĩa là atopic dermatitis. Viêm da cơ địa hay còn gọi là chàm là bệnh lý viêm da mãn tính đặc trưng với tình trạng ngứa thường gặp ở trẻ em cũng như người lớn. Sang thương với đặc trưng là hồng ban, sẩn hoặc mụn nước và sẩn ngứa có thể dẫn đến cào xước, lichen hóa và phân bố chủ yếu ở vùng nếp. 2.2. Dịch tễ Viêm da cơ địa tác động xấp xỉ từ 5 đến 20% trẻ em trên toàn thế giới. Tỷ lệ hiện mắc của viêm da cơ địa thường cao rõ rệt ở khu vực đô thị và các đất nước phát triển cao hơn so với khu vực nông thôn và đất nước kém phát triển, cho thấy vai trò quan trọng của lối sống và môi trường liên quan đến cơ chế sinh bệnh học của viêm da cơ địa. Hiện có 3 nhóm khởi phát viêm da cơ địa được dựa trên tuổi khởi phát Thể khởi phát sớm: được định nghĩa bệnh khởi phát trong 2 năm đầu đời, thể thường gặp nhất với 45% khởi phát trong 6 tháng đầu đời, 60% khởi phát trong năm đầu tiên và 85% khởi phát vào 5 năm đầu đời. 20  Khoảng 50% trẻ khởi phát bệnh trong hai năm đầu đời có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể kháng IgE đặc hiệu, khoảng 60% trẻ sơ sinh và trẻ lớn sẽ tái phát cho đến năm 12 tuổi, một số khác có thể kéo dài đến tuổi thanh thiếu niên và người lớn Thể khởi phát muộn: được định nghĩa Viêm da cơ địa khởi phát vào tuổi thanh thiếu niên. Khoảng 30% bệnh nhân viêm da cơ địa thể này không liên quan đến kháng thể IgE đặc hiệu. Thể khởi phát tuổi già: thể ít gặp hơn của viêm da cơ địa thường khởi phát sau 60 tuổi. 3. Sinh bệnh học: Sinh bệnh học của viêm da cơ địa được chia thành 3 nhóm chính gồm: sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da, rối loạn của đáp ứng miễn dịch, sự thay đổi của hệ sinh vật ở da. 3.1. Sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da Ở những bệnh nhân viêm da cơ địa sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da gây ra do sự giảm điều hòa của các gen mã hóa các phân tử Filagrin, giảm lượng ceramides trong thượng bì và tăng hiện tượng mất nước quá thượng bì. Ngoài ra, việc sử dụng xà phòng và các chất tẩy rửa làm tăng độ pH của da, từ đó tăng hoạt động men proteases nội sinh gây phá hủy hàng rào bảo vệ da. Qua những vết cào gãi, da tiếp xúc các men proteases ngoại sinh từ mạt bụi nhà hay S.aureus. Khi hàng rào bảo vệ da suy yếu, tác nhân từ môi trường bên ngoài sẽ dễ dàng xâm nhập gây hoạt hóa sự đáp ứng miễn dịch giải phóng các hoạt chất tiền viêm cytokines. Sự đáp ứng này thể hiện rõ qua sự đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi. Hình 3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa thông qua sự suy yếu hàng rào bảo vệ da và yếu tố dị nguyên 3.2. Sự rối loạn đáp ứng miễn dịch Miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải có mối quan hệ qua lại trong cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa. Với sang thương da cấp tính có sự chiếm ưu thế của cytokines của tế bào Th2, khi chuyển sang giai đoạn mãn tính lúc này tế bào Th1 và Th22 chiếm ưu thế. Với viêm da cơ địa cấp tính đặc trưng IL-4, IL-5 và IL-13 sẽ hoạt hóa tế bào bạch cầu ái toan và tế bào mast, từ đó sản xuất các IgE đặc hiệu cho kháng nguyên. Các cytokines có nguồn gốc từ tế bào sừng 21 như IL-1, lymphoprotein đệm tuyến ức (TSLP), IL-25, IL-33 hoạt hóa các đáp ứng miễn dịch thông qua Th2. Các cytokine Th2 ức chế sự biểu hiện phần lớn của các protein đầu cuối như loricin, filaggrin, involucrin, peptid kháng khuẩn. Lypoproteinn mô đệm tuyến ức TSLP là cytokine giống IL-17 được xem là công tắc chính trong phản ứng dị ứng đóng vai trò trung tâm trong gọi sự đáp ứng của Th2 thông qua tế bào tua gai. Sự tiếp xúc với dị nguyên, virus, chấn thương hoặc các cytokien khác khác có thể kích hoạt các tế bào sừng, tế bào sợi, tế bào mast sản xuất TSLP. TSLP có mặt ở cả sang thương cấp tính lẫn mãn tính của bệnh nhân viêm da cơ địa. Hình 3.2. Cơ chế sinh bệnh học của viêm da cơ địa 3.3. Hệ vi sinh vật trên da Đây là cộng đồng vi sinh vật rất đa dạng, phức tạp bao gồm vi khuẩn, nấm, virus. Hơn 90% bệnh nhân viêm da cơ địa có nhiễm chủng S. aureus, so với 5% người không bị bệnh. Điều này có liên quan đến sự suy giảm của lớp acid, sự suy giảm các peptide kháng khuẩn (cathelicidine, defensin) cũng như sự thay đổi cytokine ở bệnh nhân viêm da cơ địa. Trong những đợt bùng phát viêm da cơ địa, sự đa dạng của thảm hệ sinh vật cũng bị giảm đi chiếm 35 đến 90%. 4. Đặc điểm lâm sàng 4.1. Diễn tiến của bệnh 22 Da khô và ngứa là những triệu chứng cơ năng chính của viêm da cơ địa. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng thay đổi phụ thuộc vào lứa tuổi và diễn tiến của bệnh. Viêm da cơ địa cấp tính đặc trưng bởi các sẩn mụn nước trên nền hồng ban với tình trạng ngứa dữ dội, sau đó đó các mụn nước vỡ tiết dịch và đóng mài; với sang thương bán cấp hoặc mạn tính, sang thương biểu hiện sẩn hồng ban khô, tróc vảy. Da dày lên do sự lichen hóa (cào gãi mãn tính) và nứt nẻ có thể xuất hiện ở giai đoạn mãn tính. Ở nhiều bệnh nhân, sang thương có thể biểu hiện ở nhiều giai đoạn các nhau trong cùng một thời điểm. Viêm da cơ địa có một loạt các triệu chứng phụ thuộc vào nhóm tuổi. Viêm da cơ địa ở nhũ nhi, ở trẻ em và viêm da cơ địa ở người lớn. Viêm da cơ địa ở trẻ sơ sinh với sang thương là sẩn phù nề, tróc vảy, những mảng này có thể có xuất hiện mụn nước, rỉ dịch, đóng mài vảy huyết thanh. Với sang thương bán cấp có biểu hiện những mảng hồng ban tróc vảy. Thể mãn tính thường gặp ở trẻ thiếu niên và người trưởng thành, với các mảng dày da lichen hóa, ngoài ra có thể có các sẩn ngứa. 4.2. Viêm da cơ địa ở nhũ nhi ( < 2 tuổi) Đặc biệt thường xuất hiện sau 2 đến 3 tháng đầu đời, ban đầu với sự xuất hiện của sẩn, hồng ban, mụn nước hai bên má, ít tập trung ở trung tâm mặt, sang thương có thể hợp lại thành mảng rỉ dịch đóng mài, đối xứng hai bên. Vùng da đầu, trán, quanh miệng (khi trẻ bắt đầu ăn dặm) và vùng duỗi của chi, lưng (khi trẻ bò) cũng có thể xuất hiện sang thương, vùng tã lót thường không bị (da ẩm). Trẻ ngứa nhiều, bứt rứt và khó chịu, trẻ nhỏ sẽ cọ xát mặt hoặc thân mình vào giường để giảm cảm giác khó chịu, một số có thể dùng tay ngứa chà xát tổn thương. Hình 4.1. Sự phân bố sang thương viêm da cơ địa 23  Hình 4.2 Sang thương viêm da cơ địa ở trẻ nhũ nhi 4.3. Viêm da cơ địa ở trẻ em ( từ 2 đến 12 tuổi) Sang thương xuất hiện ở giai đoạn bán cấp đến mạn tính với biểu hiện, sẩn mảng hồng ban đối xứng đến vết cào xước, lichen hóa với vị trí thường gặp như cổ tay, mắt cá, bàn chân, nếp khuỷu, nếp khoeo, sang thương ở vùng mặt chuyển từ hai bên má sang vùng quanh miệng hoặc mí mắt. Sang thương có xu hướng ít rịn nước hơn chuyển sang khô và dày sừng, da khô. Trẻ vẫn biểu hiện ngứa nhiều. Hình 4.3. A. Sang thương sẩn hồng ban mụn nước tập trung tại vùng khoeo và đầu gối B. Hiện tượng cào gãi làm các sang thương dày sừng và lichen hoá, tạo thành những vết nứt, tạo điều kiện cho nhiễm trùng như tụ cầu vàng 4.4. Viêm da cơ địa ở người lớn/ thanh thiếu niên >12 tuổi. 24 Thường là các thương tổn bán cấp và mạn tính. Thường ít hồng ban hoặc hồng ban sậm màu, bề mặt ít mụn nước hoặc chỉ rỉ dịch và vết tích mụn nước, đóng mài có thể tăng sừng, tróc vảy, lichen hóa. Thương tổn ưu thế mặt gấp như cổ, nếp khuỷu, nếp khoeo tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở bàn tay và mí mắt. Hình 6. Sang thương viêm da cơ địa ở người trưởng thành. 4.5. Một số biến thể của viêm da cơ địa Hình 4.4. Sang thương viêm da cơ địa ở người lớn. 4.5. Một số biến thể của viêm da cơ địa Một số biến thể của viêm da cơ địa có thể biểu hiện đơn lẻ hoặc xuất hiện cùng với các triệu chứng theo từng giai đoạn của viêm da cơ địa. 4.5.1.Chàm môi hay viêm môi sicca Thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa, đặc biệt trong mùa đông, nó đặc trưng với tình trạng khô (“nứt nẻ”) ở vùng viền đỏ của môi, đôi khi môi bong tróc và nứt, vùng góc môi có thể xuất hiện sang thương. Bệnh nhân thường làm ẩm với “liếm môi” gây kích ứng vùng da quanh miệng “ chàm liếm môi”. Hình 4.5. Chàm môi với sang thương hồng ban tróc vảy mãn tính 4.5.2.Chàm tai hay gặp ở trẻ nhỏ, biểu hiện mảng đỏ da tróc vảy, nứt Sang thương có biểu hiện đa dạng từ bán cấp đến mạn tính, thường ở vị trí các nếp gấp, ở vùng viền tai, sau tai; có thể bội nhiễm với vi khuẩn. 4.5.3. Chàm mí mắt có thể đôi khi có thể là sang thương duy nhất, có đặc điểm lichen hóa là đặc trưng cho viêm da cơ địa. 25  Hình 4.6. Chàm mí mắt sau khi cào gãi nhiều 4.5.4. Chàm bàn tay chiếm đến 60% trường hợp viêm da cơ địa ở người lớn, vẫn có thể xuất hiện ở trẻ em. Điển hình thường gặp ở mặt gấp của cổ tay và mặt lưng của bàn tay. Việc tiếp xúc với nước, chất tẩy rửa vệ sinh gia dụng hoặc nghề nghiệp là yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh. Hình 4.7. Chàm bàn tay do tiếp xúc với các hoá chất tẩy rửa. 4.5.5. Thương tổn dạng sẩn ngứa biểu hiện là các sẩn, nốt hình vòm, chắc với trung tâm đóng mài, phân bố ưu thế ở mặt duỗi của chi giống bệnh sẩn ngứa ở bệnh nhân không viêm da cơ địa (bệnh da do thần kinh). 4.5.6.Thương tổn dạng đồng tiền thường xuất hiện ở mặt duỗi của bệnh nhân với biểu hiện mảng hồng ban hình tròn như đồng xu, đường kính khoảng 1-3 cm, có xuất tiết đóng mài. 4.6. Dấu hiệu lâm sàng liên quan 4.6.1.Ngứa Ngứa dữ dội là triệu chứng đặc trưng của viêm da cơ địa, ngứa nặng hơn về đêm có thể tăng lên khi trời nóng hoặc đổ mồ hôi hoặc tiếp xúc với quần áo len. Lúc này bệnh nhân sẽ chà xát và gãi để đáp ứng với ngứa, từ đó làm nặng thêm tình trạng viêm da cơ địa. Vết cào gãi thường xuất hiện. 4.6.2.Dấu hiệu khác của viêm da cơ địa 26  Dấu hiệu liên quan khác của viêm da cơ địa Biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa Đa số thường gặp ở chi dưới, có thể biểu hiện toàn thân Khô da Thường nặng lên vào mùa lạnh Da khô với tình trạng vảy rời rạc và nứt nẻ. Khoảng 15% bệnh nhân mắc viêm da cơ địa mắc bệnh vảy cá thông Bệnh da vảy thường từ trung bình đến nặng. cá Vảy mịn, màu trắng đến màu nâu thường ở mặt trước cẳng chân, ít thấy ở vùng nếp gấp. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa, với sang thương sẩn Dày sừng nhỏ 1-2 mm, sẩn ở nang lông, thường có viền ban đỏ. nang lông Thường gặp ở cánh tay, mặt ngoài đùi. Dát giảm sắc tố, giới hạn không rõ Vảy phấn Vùng mặt và phơi bày ánh sáng trắng Trẻ em hay gặp hơn người lớn Tăng nếp gấp Tăng nếp gấp thường xuất hiện ở bàn tay hơn bàn chân lòng bàn tay, Liên quan đến bệnh da vảy cá bàn chân Dấu Dennie- Đường nếp gấp đối xứng, đi ngang, đơn hoặc đôi ở mí dưới, bắt đầu Morgan từ khóe mắt trong đến 2/3 chiều ngang của mí mắt Thâm quầng Vùng da quanh mắt có màu xám hoặc nâu tím mắt (quầng dị Có thể phù da quanh hốc mắt hoặc lichen hóa ứng) 5. Đặc điểm cận lâm sàng 5.1. Xét nghiệm IgE Thường cao trong 70- 80% bệnh nhân. 5.2. Mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học của viêm da cơ địa tuỳ thuộc vào giai đoạn của sang thương với những biểu hiện sau 27  Sang thương viêm cấp tính Xốp bào và tích tụ dịch gian bào hình thành mụn nước Phù lớp bì và tẩm nhuận lympho, ái toan quanh mạch máu Sang thương viêm bán cấp Không có mụn nước Tăng gai, tăng sừng Sang thương viêm mãn tính Thượng bì tăng sinh và dày lên giống vảy nến Thâm nhiễm dưỡng bào Tăng sợi ở lớp bì Hình ảnh mô bệnh học của viêm da cơ địa thường không đặc hiệu, nên thường mô bệnh học dùng để loại trừ các bệnh lý khác nghi ngờ. Hình 10. Thay đổi mô bệnh học cuả viêm da cơ địa 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Raika được xây dựng năm 1970 vả cải tiến năm 1980 với 4 triệu chứng chính và 23 triệu chứng phụ. Chẩn đoán viêm da cơ địa khi có ít nhất 3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ 4 tiêu chuẩn chính - Ngứa - Hình thái, vị trí tổn thương điển hình o Trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt. o Trẻ lớn, người lớn: các mảng lichen hóa thường ở nếp gấp. - Viêm da mạn tính tái phát - Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị các bệnh cơ địa dị ứng: hen phế quản, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa. 23 triệu chứng phụ 28  Khô da Giác mạc hình chóp Vảy cá thông thường Đục thủy tinh thể dưới màng bọc nước Phản ứng da tức thì Thâm quanh mắt Tuổi khởi phát bệnh sớm Ban đỏ, ban xanh ở mặt Tăng IgE huyết thanh Vảy phấn trắng alba Dễ nhiễm trùng da Nếp lằn cổ trước Viêm da bàn tay, bàn chân không đặc hiệu Ngứa khi ra mồ hôi Chàm núm vú Không chịu được len và chất hòa tan mỡ Viêm môi Dày sừng quanh nang lông Viêm kết mạc tái phát Dị ứng thức ăn Nếp dưới mí mắt của Denie- Morgan Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố tinh thần Da vẽ nổi 6.2.Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt của viêm da cơ địa rất rộng bao gồm các tình trạng viêm da mạn tính, nhiễm trùng, nhiễm nấm, nhiễm ký sinh trùng thậm chí bệnh lý ác tính. Các dạng khác của viêm da Vảy dính màu đỏ cam, thường tập Thường trung ở vùng da đầu, vùng tã lót, hay Trẻ sơ sinh gặp gặp lúc trẻ vào 6 tuần đầu đời và có thể Viêm da tiết bã hết sau vài tuần. Mảng hồng ban với vảy trắng ở vùng Thường Người lớn tiết bã như da đầu, sau tai nếp má mũi, gặp cung mày, giữa ngực và vùng nếp. Sẩn mảng hồng ban cấp tính đến mãn Viêm da tiếp xúc Trẻ em và Thường tính, giới hạn ở vị trí tiếp xúc, tiền sử kích ứng người lớn gặp tiếp xúc với chất kích thích có nguy cơ. Phát ban dạng chàm với biểu hiện lan Viêm da tiếp xúc Trẻ em và Thường tỏa có thể ngoài cả vị trí tiếp xúc, tiền dị ứng người lớn gặp sử tiếp xúc với chất kích thích có nguy cơ. Bệnh da nhiễm trùng Thường Mảng hồng ban giới hạn rõ có mụn Chốc Trẻ em gặp nước hoặc mài mật ong. 29  Với sang thương là mụn nước, rãnh ghẻ ở vị trí da như nếp cổ tay, kẽ ngón, nếp Thường Ghẻ Trẻ em mông, bộ phận sinh dục, ngứa nhiều về gặp ban đêm, có tính dịch tễ với người tiếp xúc gần. 6.3.Chẩn đoán độ nặng Tổng điểm SCORAD từ: 0 – 103. - Nhẹ: SCORAD < 25 - Trung bình: SCORAD 25-50 - Nặng: SCORAD > 50 Ưu điểm: vừa định tính, vừa định lượng, có thể đánh giá độ nặng và theo dõi điều trị. 7. Điều trị 7.1. Tiếp cận chung Viêm da cơ địa là bệnh lý mạn tính, tái phát, tiếp cận theo hướng truyền thống có hiệu quả trong mục đích kiểm soát đợt bùng phát cấp tính với các thuốc điều trị ngắn ngày. Liệu pháp điều trị được phân hóa theo giai đoạn của bệnh cũng có thể hạn chế sự phát triển các bệnh lý cơ địa kèm theo (atopic march) 30 Quản lý bệnh nhân viêm da cơ địa bao gồm giáo dục bệnh nhân và gia đình, chăm sóc da nhẹ nhàng, dưỡng ẩm, liệu pháp kháng viêm kiểm soát tình trạng viêm dưới lâm sàng và đợt cấp. Các thuốc thoa tại chỗ luôn cần trong điều trị kéo dài. Viêm da cơ địa mức độ nặng cần kết hợp thuốc điều trị toàn thân, liệu pháp ánh sáng, luôn luôn sử dụng với thuốc thoa. Các yếu tố có thể bùng phát lên viêm da cơ địa cần được xác định để phòng tránh. 31 7.2. Giáo dục Cần giáo dục cho bệnh nhân hiểu được đây là bệnh da mãn tính, từ đó bệnh nhân có những thói quen như thực hành chăm sóc da tốt, sử dụng các thuốc thoa tại chỗ đạt hiệu quả và đúng, cùng đó hiểu được các tác dụng phụ của thuốc từ đó tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân để sử dụng thuốc đạt hiệu quả tốt Phòng tránh các chất kích ứng cơ học (len), hóa chất (acid, chất tẩy, dung môi, nước) hoặc sinh học (dị ứng nguyên, vi sinh vật) trong tự nhiên. Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và phụ huynh dị ứng thức ăn (nếu có) chỉ là tình trạng đi kèm thúc đẩy đợt bùng phát của bệnh chứ không phải là nguyên nhân của bệnh. Kiêng ăn một cách quá mức là không cần thiết và có thể ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ, chỉ nên kiêng những loại thức ăn gây dị ứng rõ ràng. Tư vấn để bệnh nhân có sự nhận thức sử dụng thuốc hợp lý, nhất là không lạm dụng thuốc corticoid. Những loại thuốc “ rất hiệu quả” nhưng không rõ thành phần có thể chứa corticoid. Ngược lại, những bệnh nhân “sợ corticoid” quá mức và không tuân thủ phác đồ điều trị cũng cần được tư vấn. Giải thích mục đích của điều trị đợt cấp cũng như duy trì là kiểm soát cơn ngứa và chăm sóc da khô. 7.3. Chăm sóc da Các chất sát khuẩn ở dạng không kích ứng hoặc ít kích ứng có thể dùng để loại bỏ mài và hạn chế vi trùng bề mặt để giảm nhiễm trùng. Tắm có thể cấp ẩm cho da, giúp loại bỏ vảy, mài cũng như dị ứng nguyên , các khuyến cáo khuyên bệnh nhân nên tắm với nước không quá nóng (27-30o) khoảng 5- 10 phút, sử dụng các sữa tắm không xà phòng, không mùi thơm Dưỡng ẩm cần được thoa ngay lập tức sau khi da còn ẩm. Nếu dùng các thuốc thoa như corticoid hay thuốc kháng viêm thì cần thoa thuốc trước sau đó thoa dưỡng ẩm. Sử dụng chất dưỡng ẩm đóng vai trò quan trọng trong hạn chế khô da và mất nước qua thượng bì cực kỳ hữu ích trong quản lý và phòng ngừa viêm da cơ địa. Thoa ít nhất 2 lần/ ngày chất giữ ẩm với chất nền là nước. Lượng dưỡng ẩm có thể sử dụng 100g/ trẻ nhỏ và 500g/ người lớn mỗi tuần. 8.3. Phác đồ điều trị Viêm da cơ địa Nhập viện Ức chế miễn dịch hệ thống: Nặng Cyclosporin, Corticoid uống ngắn ngày, SCORAD >50 Duplilumab, Methotrexate, Azathioprin, Mycophenolate mofetil, PUVA, Alitretinoin 32  Trung bình Tacrolimus thoa hoặc Glucocorticoids nhóm II SCORAD 25- 50 hoặc III, Liệu pháp quấn ướt, UV Liệu pháp, tư vấn Hoặc chàm tái phát tâm lý Nhẹ Glucocorticoids thoa nhóm II hoặc tùy theo các yếu tố tại chỗ SCORAD < 25 Ức chế calcineurin thoa hoặc Chàm tạm Kháng khuẩn có bạc thời Giáo dục sức khỏe Liệu pháp duy trì Dưỡng ẩm, tắm dầu Phòng ngừa các dị nguyên 8.4. Thuốc thoa điều trị tại chỗ 8.4.1.Corticosteroid thoa tại chỗ Corticosteroid thoa tại chỗ “Topical gluoccorticosteroid” (TCS) là thuốc điều trị hàng đầu điều trị viêm da cơ địa. Việc lựa chọn thuốc bôi corticoid cần dựa vào độ mạnh, chế phẩm, tuổi bệnh nhân, tình trạng sang thương (cấp, bán cấp, mãn tính) và vùng điều trị (vị trí, diện tích). Khuyến cáo dùng loại trung bình mạnh. Với những vùng da nhạy cảm như mặt, nếp kẽ, sinh dục hậu môn nên sử dụng loại nhẹ hoặc thay thế bằng thuốc ức chế calcineurin. Các vùng da có tổn thương dày, lichen hóa, ở đầu chi có thể dùng các corticoid hoạt lực mạnh như fluocinonide và clobetasol. Bệnh nhân nên được thoa corticoid 2 lần/ngày trong đợt cấp, giảm liều dần khi triệu chứng lâm sàng cải thiện. Giảm liều với những cách như giảm số lần thoa trong ngày, số ngày trong tuần hoặc thay thế bằng corticoid nhẹ hơn. Khi dùng lâu dài, corticoid có thể gây teo da, bội nhiễm nấm, phát ban trứng cá, glaucoma, đục thủy tinh thể. Vì vậy trước khi được điều trị cần được giải thích và giáo dục bệnh nhân về những tác dụng có thể có của thuốc. Thoa corticoid ngay sau khi tắm có thể tăng khả năng thẩm thấu thuốc qua da cũng như giảm cảm giác châm chích 8.4.2. Thuốc ức chế calcineurin Gồm 2 thuốc: tacrolimus dạng mỡ 0,03% ; 0,1% và pimecrolimus 1% dạng cream. Thuốc được phép điều trị cho viêm da cơ địa ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Tác dụng phụ hay gặp nhất là cảm giác bỏng da, châm chích trong vài ngày đầu dùng thuốc. Cảm giác xuất hiện khoảng 5 phút sau thoa thuốc và có thể kéo dài khoảng 1 giờ nhưng sẽ giảm dần trong vài ngày 8.5. Điều trị toàn thân 8.5.1.Thuốc kháng histamine 33 Thuốc kháng histamin có tính an thần có thể được chỉ định giảm ngứa từ đó giảm cào gãi. Vì tính gây ngủ, thuốc nên dùng buổi tối sẽ giúp bệnh nhân dễ ngủ đặc biệt những bệnh nhân mất ngủ vì ngứa. 8.5.2.Kháng sinh được sử dụng trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng như tiết dịch mủ, bội nhiễm, kèm nhọt và chốc 8.5.3.Corticoid toàn thân Các khuyến cáo của châu Âu 2028, Nhật Bản 2017 đều khuyến cáo hạn chế sử dụng, đặc biệt cho trẻ nhỏ. Với người lớn có thể dùng liều trung bình 0,5- 1mg/ kg/ ngày trong 1-2 tuần sau đó giảm liều nhanh và cắt trong 2 tuần tiếp theo. 8.5.4 Trong số các thuốc toàn thân cyclosporin A có nhiều bằng chứng cho hiệu quả nhất. Có thể dùng cho trẻ em và người lớn, liều khuyến cáo 4-5 mg/kg/ngày sau khi đạt hiệu quả giảm liều sau mỗi 2 tuần để đạt liều thấp có hiệu quả (thường 2 mg/kg/ngày). Thời gian duy trì điều trị theo nhiều khuyến cáo là ít nhất 3 tháng, theo Châu Âu không quá 2 năm. Chú ý theo dõi tác dụng phụ. Các thuốc khác: Methotrexate, Azathioprin, MMF, Alitretinoin. 8.6.Liệu pháp ánh sáng UVB phổ hẹp, UVA1, UVA phối hợp UVB có hiệu quả với điều trị viêm da cơ địa và cải thiện triệu chứng ngứa. Liệu pháp ánh sáng phối hợp sử dụng corticoid thoa tại chỗ trong điều trị ban đầu có hiệu quả rõ rệt. Tuy nhiên tác dụng phụ của liệu pháp ánh sáng tương tự với phương pháp điều trị toàn thân khác như bỏng nắng, điều trị kéo dài có thể lão hoá da do ánh sáng, tăng nguy cơ ung thư da. Ưu tiên UVB phổ hẹp, trong trường hợp bệnh cấp tính dùng UVA1 liều trung bình. 8.7.Thuốc sinh học Dupilumab thuốc kháng interleukin-4 và interleukin-3, được FDA Mỹ cấp phép điều trị viêm da cơ địa vừa nặng ở người lớn năm 2017. Liều dùng 600mg trong lần đầu tiên (2 mũi tiêm dưới da), sau đó 300mg mỗi 2 tuần. Kết luận Viêm da cơ địa là bệnh rất thường gặp, rất quan trọng vì sang thương đa dạng, nguyên nhân phức tạp và hay tái phát. Vì điều trị gặp nhiều khó khăn, nên bệnh cần chẩn đoán sớm điều trị toàn diện để hạn chế tái phát và lành bệnh. Câu hỏi ôn tập Câu 1. Phát biểu nào sau đây đúng về dịch tễ của viêm da cơ địa? a. Bệnh thường khởi phát ở người lớn b. Tỷ lệ bệnh viêm da cơ địa càng ngày tăng do chế độ ăn không phù hợp 34 c. Đây là một trong những bệnh da phổ biến ở Việt Nam, chỉ đứng sau bệnh ghẻ d. Bệnh này có tỷ lệ cao ở những thành phố công nghiệp Câu 2. Một bệnh nhân 4 tháng tuổi, đến khám vì da mặt bong vảy đỏ. Bác sĩ chẩn đoán viêm da cơ địa. Nhưng lời khuyên nào sau đây nên được áp dụng? a. Hạn chế bú sữa mẹ b. Kiêng sữa bột c. Vệ sinh da mặt thường xuyên d. Dưỡng ẩm da Câu 3. Triệu chứng nào sau đây có giá trị nhất trong chẩn đoán viêm da cơ địa? a. Lichen hoá, tiết dịch b. Hồng ban, mụn nước c. Ngứa, da khô d. Thương tổn có tính đối xứng. Câu 4. Một bé trai 8 tháng tuổi đến khám vì gần đây mẹ bé thấy em có nổi nhiều mảng hồng ban toàn thân, khô kèm ngứa nhiều, mẹ bé khai bé bệnh đã khoảng hơn 4 tuần. Mẹ thường sử dụng các loại lá thảo dược (lá trầu, lá chè) tắm cho bé, có thoa thuốc 7 màu cách đây 2 tuần nhưng không thấy đỡ. Bé thường thức giấc giữa đếm và quấy khóc nhiều. Bé đã bắt đầu sử dụng sữa công thức cách đây khoảng 2 tháng, nhưng bé chỉ bú khoảng 60ml sau đó nôn mửa và thấy nổi đỏ khắp người. Thăm khám lâm sàng Sang thương da với nhiều mảng hồng ban lan rộng, bề mặt có nhiều vết cào gãi, da khô kèm nứt nẻ nhiều ở hai bên má lan xuống vùng cổ. Hiện không có biểu hiện nhiễm trùng Câu hỏi 1. Theo bạn, những yếu tố nào là yếu tố khởi phát, yếu tố làm nặng tình trạng của trẻ? 2. Cần giáo dục những vấn đề nào cho mẹ của trẻ để kiểm soát và dự phòng tái phát bệnh? 3. Với sang thương căn bản trên, cần lựa chọn các thuốc bôi và uống nào? Tài liệu tham khảo 35 1. Văn Thế Trung (2020), “Viêm da cơ địa”, Bệnh da liễu thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tr. 26- 39. 2. Đặng Thị Tốn (2005), “Bệnh Chàm”, Bài giảng bệnh da liễu, Nhà xuất bản Y học, tr.295-309 3. Maeve A. McAleer, Grainne M. O’Regan (2018), “Atopic Dermatitis”, Dermatology, Elsevier Saunders, 4th edition, pp. 208- 227. 4. Eric L. Simpson, Donald Y. M. Leung, (2019), “Atopic dermatitis”, Fitzpatrick’s, 9th, pp.363- 384 36  VẢY NẾN Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến 2. Liệt kê phân loại các thể bệnh của vảy nến 3. Mô tả đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh vảy nến 4. Trình bày các đặc điểm lâm sàng các thể của bệnh vảy nến 5. Mô tả các biểu hiện mô bệnh học điển hình của bệnh vảy nến 6. Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh vảy nến 7. Liệt kê được các biến chứng và bệnh đồng mắc của vảy nến 8. Trình bày nguyên tắc điều trị, phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân của vảy nến mảng 1. Mở đầu: Vảy nến là bệnh da thường gặp, được xem là bệnh lý toàn cầu, ảnh hưởng đến 125 triệu người trên toàn thế giới. Theo thống kê Bệnh viện da liễu Thành phố Hồ Chí Minh, số lượng bệnh nhân vảy nến đến khám và điều trị được ước tính khoảng 52.000 người mỗi năm. Vảy nến bệnh hệ thống mãn tính, tiến triển từng đợt, hiện chưa có thuốc khỏi bệnh hoàn toàn. Yếu tố di truyền và môi trường đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh học của bệnh vảy nến. 2. Dịch tễ học Với nhiều nghiên cứu ghi nhận, vảy nến ảnh hưởng đến 2-3% dân số chung. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng tỷ lệ thường gặp nhất 15- 30 tuổi, thường khởi phát với hai đỉnh tuổi 16- 22 tuổi (type I) và 57- 62 (type II). Khởi phát sớm kèm với các bệnh đồng mắc gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, khởi phát sớm thường gặp ở bệnh nhân nữ, nhưng ở tuổi trưởng thành thì không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Bệnh nhân nam thường có diễn tiến nặng hơn bệnh nhân nữ. 3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3.1. Cơ chế bệnh sinh Vảy nến là một rối loạn miễn dịch thông qua vai trò trung tâm của tế bào lympho T, hậu quả của sự tương tác đa gen và yếu tố môi trường. Khi sự hoạt hóa bất thường của các tế bào tua gai ở lớp bì xãy ra, dẫn đến sản xuất TNF và IL-23, hoạt hóa các tế bào lympho T thành Th1, Th17. Các tế bào Th1 và Th17 di chuyển vào thượng bì, tại đây các tế bào trình diện kháng nguyên và sản xuất các Interleukin như IL-17 và IL-22. Các cytokine này kích hoạt tăng sản thượng bì, sự kích hoạt quá mức dẫn đến các tế bào di chuyển lên bề mặt da trong 3-4 ngày (nhanh hơn bình thường 28 ngày), đồng thời hoạt hóa tế bào sừng sản xuất các chemokines, tiếp tục chu trình tác động ngược vào tế bào tua gai và tế bào sừng. 37  Hình 3.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến với vòng xoắn bệnh lý của các tế bào miễn dịch. 3.2. Yếu tố di truyền: Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố gia đình có ở 35- 90% bệnh nhân vảy nến. Tần suất mắc bệnh chỉ 4% nếu cha mẹ không bệnh, tăng lên 28% nếu cha hoặc mẹ bệnh, và 65% nếu có cả cha lẫn mẹ bệnh Về gen cũng chia vảy nến với hai nhóm khởi phát Type I: vảy nến khởi phát sớm, biểu hiện gen HLA-CW6, có thể diễn tến nặng, dễ tái phát hơn. Type II: vảy nến khởi phát muộn, thường diễn tiến nhẹ không liên quan đến HLA 3.3. Yếu tố môi trường 3.3.1. Nhiễm trùng Có thể gặp đến 45% bệnh nhân vảy nến. Vảy nến giọt, vảy nến mảng có thể khởi phát sau nhiễm trùng do liên cầu. Nhiễm HIV cũng gây ra bùng phát bệnh nhân vảy nến. 3.3.2. Thuốc 38 Một số thuốc được ghi nhận có thể kích hoạt bệnh vảy nến: muối lithium, INFs, chẹn beta, thuốc kháng sốt rét, NSAIDs, ức chế men chuyển. Việc ngưng đột ngột corticosteroid toàn thân cũng có thể gây bùng phát lên vảy nến mủ hoặc vảy nến mảng. 3.3.3. Chấn thương Hiện tượng Koebner: sự xuất hiện sang thương vảy nến sau khi chấn thương hoặc trên sẹo cũ. Bệnh nhân ban đầu có thể hiện tượng Koebner âm tính sau chấn thương tại một thời điểm, nhưng sau 2- 6 tuần tại đó có thể xuất hiện sang thương. Hình 3.2. Vảy nến do ánh nắng mặt trời sau khi bệnh nhân phơi nắng. Khoảng 25% bệnh nhân vảy nến có hiện tượng này. Tổn thương cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố tổn thương da cháy nắng, phát ban dạng sởi do thuốc, phát ban do virus. 3.3.4. Căng thẳng tinh thần là yếu tố toàn thân gây kích hoạt bệnh vảy nến, với sự tăng nồng độ của cortisol máu đáp ứng với stress. Stress là yếu tố kích thích cũng như làm kéo dài và làm nặng tình trạng bệnh. 39 3.3.5. Béo phì, lạm dụng rượu và hút thuốc lá là những yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến nặng 4. Phân loại các thể của bệnh vảy nến Các thể bệnh lâm sàng của vảy nến rất đa dạng, trong đó ba thể bệnh chính thường gặp nhất Vảy nến mảng ( Vảy nến thông thường) Vảy nến mủ Viêm khớp vảy nến Ngoài ra, cũng có thể phân dựa vào đặc điểm hình thái hoặc theo vị trí đặc biệt để phân loại các thể lâm sàng vảy nến Dựa vào hình thái hoặc diễn tiến bệnh sử Vảy nến ở những vị trí đặc biệt - Vảy nến mảng - Vảy nến da đầu - Vảy nến giọt - Vảy nến nang lông - Vảy nến đỏ da toàn thân - Vảy nến tiết bã - Vảy nến mủ - Vảy nến nếp - Dạng không điển hình của vảy nến - Vảy nến sinh dục Những dạng đặc biệt khác - Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân không (tuổi hoặc yếu tố tiềm ẩn) có mụn mủ - Vảy nến dạng dải hoặc đường - Vảy nến móng - Vảy nến trẻ em, vảy nến ở người già - Sang thương niêm mạc - Vảy nến khởi phát do ánh sáng - Sang thương mắt - Vảy nến gây ra hoặc bị nặng lên do thuốc - Vảy nến gây ra hoặc bị nặng thêm do nhiễm HIV Bảng 4.1 Phân loại các thể của bệnh vảy nến 5. Triệu chứng lâm sàng: 5.1 Triệu chứng cơ năng Ngứa là triệu chứng rất thường gặp, cơ chế gây ngứa trong vảy nến hiện chưa rõ ràng, ngứa ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gây tình trạng căng thẳng tâm lý, rối loạn giấc ngủ. Cảm giác khô, cứng hoặc bỏng rát da có thể gặp trong vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mủ. 5.2. Triệu chứng thực thể Vảy nến mảng Sang thương căn bản là những mảng hồng ban màu đỏ tươi không tẩm nhuận (đè mất màu), với kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm, hình bầu dục hoặc hình đa cung tập trung ở 40 vùng tì đè, mặt duỗi chi, da đầu, đối xứng hai bên, bề mặt tróc vảy (đôi khi là sẩn tróc vảy), vảy màu trắng như xà cừ hay óng ánh như mica, lớp vảy có thể che phủ toàn bộ tổn thương vảy nến hoặc chỉ phủ phần trung tâm. Bề mặt của vảy đôi khi không đều, lớp vảy được cấu tạo bởi những phiến vảy mỏng, khô, kích thước và chiều dày khác nhau, tách ra tự nhiên hay do va chạm, khi thay quần áo. Với thể vảy nến vùng nếp hoặc đã điều trị, bề mặt sang thương có thể ít hoặc không có vảy. Hình 5.1: Mảng hồng ban hình đa cung tróc vảy mica vùng thân mình, khe mông, cẳng chân. Bệnh nhân điều trị với Acitretin/ PUVA phối hợp trong 4 tuần. (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 41  Hình 5.2. Vị trí vùng da phân bố của vảy nến mảng: vùng tì đè, mặt duỗi chi, da đầu, đối xứng hai bên. ( Nguồn: Fizpatrick’s Textbook of Dermatology 9th edition) Nghiệm pháp Brocq thực hiện dùng curette nạo nhẹ trên bề mặt tổn thương từ 30 - 160 lần, nghiệm pháp Brocq(+) tính khi lần lượt xuất hiện 3 dấu hiệu sau đây: Vết đèn cầy: Các lớp vẩy mỏng trên tổn thương sẽ lần lượt tróc ra rải rác như khi cạo nhẹ trên đèn cầy. Lớp vẩy hành: Lớp vẩy sau cũng sẽ tróc thành mảng nguyên duy nhất hoặc rách thành miếng lớn, mép còn dính vào tổn thương. Giọt sương máu: Sau khi lớp vẩy sau cùng tróc ra, trên bề mặt tổn thương từ từ có giọt máu nhỏ li ti đọng lại. Nghiệm pháp này là đặc trưng của bệnh vảy nến nhưng thường chỉ dương tính khi chưa điều trị (cả thuốc uống lẫn bôi). 42  Hình 5.3. Dấu hiệu Auspitz. Dấu hiệu giọt sương máu sau khi bong lớp vảy của sang thương. ( Nguồn: Fizpatrick’s Textbook of Dermatology 9th edition) 5.3. Đặc điểm thể lâm sàng theo hình thái học và diễn tiến tự nhiên 5.3.1. Vảy nến giọt Sang thương là những sẩn hồng ban màu đỏ tươi, giới hạn rõ, đồng đều, bề mặt có vảy trắng dễ bong, có thể lan tỏa khắp cơ thể Thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành < 30 tuổi, sau các tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp (viêm hầu họng do Streptococci nhóm A) và nhiễm trùng khác, căng thẳng. Vảy nến giọt có thể tự giới hạn sau 3 tháng, một số có thể chuyển sang vảy nến mảng. Hình ảnh 5.3. Nhiều sang thương sẩn hồng ban tróc vảy, nổi sau nhiễm trùng hầu họng với liên cầu (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 5.3.2. Vảy nến đỏ da toàn thân 43 Thể hiếm gặp của vảy nến chiếm 3% bệnh nhân vảy nến, với đặc trưng mảng đỏ da bong vảy chiếm trên 90% diện tích cơ thể. Vảy nến đỏ da toàn thân có thể khởi phát từ từ hoặc xuất hiện đột ngột sau những yếu tố khởi phát như không dung nạp với điều trị UV, anthralin, bệnh hệ thống, rượu, thuốc kháng sốt rét, ngưng sư dụng corticosteroid đột ngột, cyclosporin, methotrexate một cách đột ngột. Biểu hiện toàn thân với sốt, mệt mỏi, phù, ngứa nhiều. Toàn bộ da đỏ, bong vảy, các dấu hiệu vảy nến đặc trưng không còn. Có thể dẫn đến biến chứng như nhiễm trùng huyết, hạ thân nhiệt, giảm đạm máu, thiếu máu mất nước, suy tim cung lượng cao, có thể dẫn đến tử vong. Hình ảnh 5.4.Vảy nến đỏ da toàn thân ở người già ( Nguồn: Fizpatrick’s Textbook of Dermatology 9th edition) 5.3.3. Vảy nến mủ Đây là dạng tổn thương cấp tính của vảy nến với biểu hiện đột ngột sốt cao kèm với xuất hiện mảng đỏ da phù nề, ít khi có vảy, sau đó đột ngột xuất hiện của một loạt các mụn mủ vô trùng, nông nhỏ bằng đầu đinh ghim, màu trắng đục đứng riêng rẽ hoặc hợp lại thành hồ mủ, có thể ở lưng, chi cả ở móng, bàn tay và bàn chân. Yếu tố khởi phát bệnh thường nhiễm trùng, hiện tượng Koebner, ngưng đột ngột cortcosteriod uống. Với các biểu hiện lâm sàng của vảy nến mủ như: Toàn thân : - Vảy nến mụn mủ toàn thân (von Zumbusch) - Vảy nến mủ dạng vòng 44 - Vảy nến mủ thai kỳ (impetigo herpetiformis) Khu trú: - Vảy nến mủ đầu chi - Vảy nến mủ ở lòng bàn tay bàn chân Hình 5.5. Vảy nến mủ toàn thân. Mảng hồng ban trong vảy bề mặt có các mụn mủ vô trùng, một số hợp lại thành hồ mủ ( Nguồn: Fizpatrick’s Textbook of Dermatology 9th edition) Hình 5.6. Vảy nến mủ dạng vòng ( Nguồn: Fizpatrick’s Textbook of Dermatology 9th edition) 5.3.4. Viêm khớp vảy nến Thường gặp với tỷ lệ 5- 30% ở bệnh nhân vảy nến. Với tổn thương đa dạng và phức tạp. 45 Triệu chứng cơ năng thường được ghi nhân: đau sưng nóng , cứng giảm vận động tại khớp. Triệu chứng có thể bắt đầu từ từ và bắt đầu thường ở một khớp hoặc vài khớp. Viêm khớp vảy nến ít đau hơn so với viêm khớp dạng thấp nên bệnh nhân dễ bỏ sót triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp vảy nến bao gồm Viêm ít khớp không đối xứng (=3 điểm Hiện đang mắc vảy nến (2 điểm) Tiền căn bệnh vảy nến trước đó (1 điểm) Tiền căn gia đình có bệnh vảy nến (nếu không có hai tiêu chuẩn trên) (1 điểm) Viêm ngón bàn tay/ bàn chân (1 điểm) Hình thành xương mới trên X- quang (1 điểm) Yêú tố RF (-) (1 điểm) Tổn thương móng (1 điểm) Viêm ngón “ngón tay xúc xích” là tình trạng viêm toàn bộ ngón tay hoặc ngón chân, chỉ điểm viêm tất cả thành phần khớp, dây chằng, xương, mô mềm của ngón. Đây là biểu hiện đặc trưng của viêm khớp vảy nến và chỉ điểm độ nặng của viêm khớp vảy nến. 46  Hình 5.7. Viêm khớp vảy nến “Ngón tay xúc xích” (Nguồn: Clinical Dermatology, 6th edition, Thomas Habif) 5.4. Phân loại vảy nến theo vị trí: 5.4.1. Vảy nến da đầu: Sang thương thường gặp ở rìa chân tóc, trên da đầu lan xuống thân mình. Với vảy nến da đầu cần phân biệt với viêm da tiết bã hay nấm tóc. Hình 5.8. Vảy nến da đầu, với mảng hồng ban tróc vảy vùng da đầu theo rìa chân tóc. (Nguồn: Clinical Dermatology, 6th edition, Thomas Habif) 5.4.2. Vảy nến ở vùng nếp Vảy nến ở các vị trí nếp như vùng bẹn, nách, nếp gấp vú (nữ giới). Sang thương hồng ban đỏ tươi, vảy có thể ít hoặc không, giới hạn rõ với da lành. Hình 5.9. Vảy nến nếp, mảng hồng ban bóng ở vùng nếp vú có vảy ít. (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 5.4.3. Vảy nến móng 47 Thường gặp trong bệnh nhân vảy nến với các tổn thương; rỗ móng, loạn dưỡng móng (móng trắng, móng vụn), dấu hiệu giọt dầu, xuất huyết, tăng sừng dưới móng và cuối cùng mất móng. Dấu hiệu giọt dầu- đặc hiệu của vảy nến, sự thay đổi màu sắc vàng- đỏ, mờ bên dưới móng, thường thấy ở bờ xa của móng, kéo dài đến biểu mô dưới móng. Hình 5.10. Tổn thương móng trong bệnh nhân vảy nến (A) dấu hiệu giọt dầu (B) hiện tượng ly móng (C) tăng sừng dưới móng (D) xuất huyết móng (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 5.4.4. Vảy nến niêm mạc 48  Hình ảnh 5.11 Lưỡi bản đồ trong bệnh nhân vảy nến, không vảy, láng và không tẩm nhuận (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 6. Triệu chứng cận lâm sàng: Mô bệnh học Ở hạ bì của sang thương hoạt động, mao mạch tăng sinh về số lượng và chiều dài, các mạch máu quanh co có thể phù nề đặc biệt ở nhú bì. Tế bào lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính thâm nhiễm quanh mạch máu. Ở lớp thượng bì có hiện tượng tăng sừng và mất lớp hạt hình thành các mào thượng bì, thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho. Lớp sừng ở thượng bì bọc quanh nhiều tế bào bạch cầu tạo thành mụn mủ dạng xốp Kogoj hay “ Vi áp xe monro”. Trong giai đoạn ổn định, các mao mạch nhú bì dãn dài, quanh co, kéo dài lên trên cùng với sự tăng sản của mào thượng bì tạo thành hình ảnh “ răng lược”, bề mặt nhú bì này được bọc với một lớp tế bào thượng bì tạo nên hình ảnh dấu hiệu Auspitz. Thâm nhiễm quanh mạch máu với nhiều tế bào lympho và đại thực bào. 49  Hình ảnh 6.1. Tổn thương qua mô bệnh học của bệnh vảy nến 1. Dãn mạch phù nề ở nhú bì 2. Tăng sừng, mất lớp hạt, tăng sản thượng bì 3. Neutrophil tụ lại thành mụn mủ dạng xốp 4. Tăng sản thượng bì với mạch máu dãn dài, cuộn xoắn, thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính 5. Vi áp xe Monro (Nguồn: Dermatology, 4th edition, Bolognia) 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định Sang thương da sẩn mảng hồng ban màu đỏ tươi không tẩm nhuận tập trung ở vùng tì đè, mặt duỗi chi, da đầu, đối xứng hai bên, bề mặt tróc vảy phiến, dễ bong tróc. Nghiệm pháp Brocq dương tính với bệnh nhân chưa điều trị thuốc uống/ thuốc bôi Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng (khi sang thương lâm sàng không điển hình) 7.2. Chẩn đoán phân biệt Ban giang mai dạng vảy nến biểu hiện lâm sàng của giang mai thời kỳ II là những sẩn mảng hồng ban tróc vảy tẩm nhuận, vảy ít, dính, khó tróc, nghiệm pháp Brocq (-). Nổi hạch toàn thân, chắc di động, không đau, không làm mủ. 50  Hình 7.1. Sẩn mảng hồng ban tróc vảy vùng lòng bàn tay bàn chân ở bệnh nhân giang mai, TPHA dương tính. Lupus ban đỏ mãn tính với tổn thương sẩn mảng hồng ban, có teo da, vảy da dính rất khó bong Hình 7.2. Sang thương lupus ban đỏ dạng đỉa với đặc điểm tăng sắc tố ở rìa, teo da ở trung tâm, vảy khô dính khó bong. Á sừng dạng vảy nến: mảng hồng ban tróc vảy, giới hạn không rõ, ít vảy, nghiệm pháp Brocq (-), cần thực hiện mô bệnh học để phân biệt được chính xác hơn. 51  Hình 7.3. Sang thương dát hoặc mảng hồng ban hình tròn hoặc oval, đường kính 10-15% BSA ảnh hưởng đến công việc hay hoạt động xã hội của người bệnh) - Vảy nến mủ (toàn thân hoặc khu trú) - Vảy nến đỏ da toàn thân - Vảy nến khớp (trung bình đến nặng) - Vảy nến móng nặng 9.4.1. Methotrexate Chỉ định: Vảy nến nặng Vảy nến không đáp ứng với điều trị tại chỗ, quang hoá trị liệu hay retinoid toàn thân Liều khởi đầu Liều test: 5mg chiều thành 2 liều cách 24h Sau 1-2 tuần, 7,5mg chia thành 3 liều cách nhau 12h Tác dụng phụ: nhẹ: mệt mỏi, đau đầu. Nôn, buồn nôn, viêm dạ dày Nặng: ngộ độc gan, ức chế tủy, xơ hóa phổi. 9.4.2.Cyclosporine Liều: 2,5- 5mg/ kg/ ngày cho hiệu quả tốt Lựa chọn hàng đầu điều trị: vảy nến nặng, vảy nến không đáp ứng thuốc hoặc chống chỉ đinh với các điều trị thuốc bôi, quang hóa trị liệu, acitretin, methotrexate. 9.4.3.Acitretin Lựa chọn thứ 2 trong điều trị vảy nến không đáp ứng, vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mủ Liều: 10- 50 mg/ ngày. Tránh thai và không hiến máu sau 3 năm 9.4.4.Thuốc điều trị sinh học Thuốc điều trị sinh học được chỉ định cho vảy nến trung bình và nặng , viêm khớp vảy nến đã thất bại điều trị Ức chế TNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab) Ức chế IL-12/IL-23 p40 (ustekinumab) Ức chế IL-17A (Secuckinumab, ixekizumab) 10.Diễn tiến và tiên lượng Vảy nến mảng là thể vảy nến kéo dài nhiều năm. Ở bệnh nhân vảy nến cần kiểm soát các yếu tố khởi phát của vảy nến như nhiễm trùng, nghiện rượu, stress, môi trường. Nếu không điều 57 trị thì bệnh có diễn tiến phức tạp dễ có nhiều đợt bùng phát. Vảy nến giọt có tiên lượng tốt hơn với việc lui bệnh kéo dài sau điều trị. Vảy nến đỏ da toàn thân và vảy nến mủ là những thể vảy nến nguy hiểm cần nhập viện điều trị và cũng tăng nguy cơ tử suất của bệnh nhân. 11. Kết luận Vảy nến là bệnh da thường gặp, mãn tính, biểu hiện lâm sàng đa dạng, không phải dễ chẩn đoán. Bệnh cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Quản lý toàn diện và cá thể hoá mục tiêu điều trị, tiếp cận sớm các bệnh lý đồng mắc là chìa khoá trong việc đạt được mục tiêu điều trị bệnh vảy nến. Trong một thập kỷ vừa qua, điều trị vảy nến đã có những tiến bộ vượt bậc dựa trên những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh. Các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích giúp mang đến hy vọng kiểm soát được hiện tượng viêm ở cả bệnh da và bệnh lý khác đi kèm. Câu hỏi ôn tập Câu 1 : Đặc điểm nào đúng nhất của sang thương mảng hồng ban trong bệnh vảy nến ? A. Sang thương bóp đau B. Đóng mài trắng C. Dùng kính đè không mất D. Giới hạn rõ Câu 2 : Một bệnh nhân có tiền căn bệnh vảy nến và tăng huyết áp mới sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp mới, đến khám với biểu hiện như hình bên dưới thì yếu tố nào sau đây được cho là yếu tố khởi phát cho biểu hiện bệnh lần này ? A. Hút thuốc lá nhiều B. Nghiện rượu C. Nhiễm trùng D. Thuốc điều trị tăng huyết áp 58 Câu 3. Bệnh nhân nam 25 tuổi đến khám vì tình trạng hồng ban ở vùng gối, bệnh đã khoảng 3 năm nay, bệnh nhân thấy có tróc vảy gàu vùng da đầu và thấy móng biến dạng thay đổi. Trước đó bệnh nhân được. bác sĩ chẩn đoán và điều trị nấm móng, nhưng không đỡ. Bệnh nhân hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia khoảng 1L/ ngày. Khám móng thấy móng có dấu hiệu rổ móng và ly tách móng. Tiền sử bố bệnh nhân mắc vảy nến đã 40 năm. Câu hỏi 1. Mô tả sang thương căn bản của bệnh nhân này. 59  2. Theo bạn, bệnh nhân này có những yếu tố nguy cơ nào liên quan đến bệnh? 3. Lựa chọn thuốc bôi, thuốc uống trên bệnh nhân này là gì? Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Hồng Chuyên (2020), “Bệnh vảy nến”, Bệnh da liễu thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tr. 86- 89. 2. Văn Thế Trung (2020), “Vảy nến” ,Cẩm nang điều trị da liễu, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 203- 217 3. Nguyễn Thanh Minh (2005), “Bệnh vảy nến”, Bài giảng bệnh da liễu, Nhà xuất bản Y học, tr.288- 294 4. Peter C. M. van de Kerkhof, Frank O. Nestlé (2018), “Psoriasis”, Dermatology, Elsevier Saunders, 4th edition, pp. 1408- 1415. 5. Johann E. Gudjonsson, James T. Elder, (2019), “Psoriasis”, Fizpatrick’s Textbook of Dermatology, Mc Grawhill, 9th edition, pp 3069- 3098. 6. Habif, Thomas P. (2016), “Psosriasis and other Papulosquamous Diseases”,Clinical Dermatology, Elsevier Health Science, 6th edition, pp. 488- 501. 60  BIỂU HIỆN DA DO DỊ ỨNG THUỐC Mục tiêu bài học 1. Trình bày được các phân loại phản ứng da do thuốc dựa vào mức độ lâm sàng, WAO và theo cơ chế miễn dịch 2. Trình bày các biểu hiện lâm sàng của phản ứng da do dị ứng thuốc 3. Trình bày nguyên tắc điều trị chung của phản ứng da do dị ứng thuốc 1. Mở đầu Da là vị trí thường gặp nhất của phản ứng da do thuốc. Khoảng 5% bệnh nhân được điều trị với kháng sinh và thuốc chống động kinh có biểu hiện của phản ứng da do thuốc. Trong đó có 2% là các Phản ứng da nặng do thuốc được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa “ là những phản ứng da gây tử vong, nhập viện hoặc kéo dài thời gian điều trị, mất khả năng đáng kể hoặc tàn tật, đe dọa tính mạng của bệnh nhân” Những phản ứng da nặng do thuốc cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời để giảm tỉ lệ tử vong 2. Phân loại phản ứng thuốc 2.1. Phân loại dựa vào độ nặng phản ứng da do thuốc 2.1.1. Phản ứng type A: Chiếm đến 85- 90% tất cả phản ứng nặng do thuốc. Những phản ứng này thay đổi tùy thuộc vào mỗi cá thể (khả năng dung nạp), liều lượng thuốc, mức độ tiếp xúc. Phản ứng này có thể dự đoán được dựa trên các đặc tính dược lý học của thuốc đã biết. 2.1.2. Phản ứng type B Đại diện cho phản ứng quá mẫn cảm, chỉ chiếm từ 10 đến 15%, xãy ra đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nhạy cảm, có những dấu hiệu và triệu chứng khác so tác dụng dược lý của thuốc. Phản ứng quá mẫn qua trung gian miễn dịch hoặc cơ chế viêm. 2.2.Phân loại dựa vào lâm sàng theo tổ chức dị ứng thế giới - WAO 2.2.1.Phản ứng dị ứng ngay lập tức Phản ứng type I sẽ xuất hiện trong vòng 1 giờ kể từ khi dùng thuốc. Tuy nhiên, một số có thể muộn hơn đặc biệt là khi dùng đường uống (dùng với thức ăn) làm chậm quá trình hấp thu thuốc. Phản ứng thường thông qua trung gian IgE, nếu bệnh nhân tiếp xúc trở lại có nguy cơ gây sốc phản vệ. 2.2.2 Phản ứng dị ứng muộn: xuất hiện sau 1 giờ (> 6 giờ, hoặc sau vài ngày). Cơ chế gây ra không qua trung gian IgE. Các phản ứng dị ứng type II, III, IV đều được coi là dị ứng muộn. 2.3. Phân loại dựa trên cơ chế miễn dịch Tác giả Gell và Coombs phân loại phản ứng da do thuốc thành 4 type: 2.3.1.Type 1: Phản ứng quá mẫn tức thì hoặc phản ứng nhanh 61 Cơ chế: Sự tiếp xúc với kháng nguyên gây hoạt hóa các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm (basophils), giải phóng các chất trung gian hoạt mạch: histamine, PGs, leukotrien. Lâm sàng: với sự giải phóng các hoạt chất trung gian, phản ứng có thể xuất hiện ở - Đường hô hấp: viêm mũi, hen - Đường tiêu hóa: viêm miệng, lưỡi, tiêu chảy - Da: mày đay, ngứa, phù mạch ở vùng mặt, tay chân. - Phản vệ là biểu hiện nặng nhất của phản ứng thông qua trung gian IgE Các loại thuốc có thể gây dị ứng: thường gặp kháng sinh: beta-lactam (penicillin và cephalosporin), quinolon. 2.3.2.Type II: Phản ứng kháng thể gây độc tế bào (phản ứng muộn), khi sử dụng thuốc với liều cao, kéo dài, hoặc tái sử dụng thuốc có nguy cơ phản ứng Cơ chế: ít gặp, có phá huỷ tế bào qua trung gian kháng thể IgG và IgM. Khi thuốc liên kết với bề mặt của một số tế bào đặc biệt và hoạt động như một kháng nguyên, phức hợp kháng nguyên kháng thể gây hoạt hóa hệ thống bổ thể và làm vỡ tế bào. Lâm sàng: mô đích là tế bào máu - Thiếu máu do tan máu. - Giảm bạch cầu hạt. - Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu. Các loại thuốc gây dị ứng: Primaquin, quinidin, co-trimoxazol 2.3.3.Type III: Phản ứng phức hợp miễn dịch (phản ứng muộn) Cơ chế: sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch gây hoạt hóa bổ thể, tuyển chọn các bạch cầu đa nhân trung tính do tương tác của phức hợp miễn dịch và các thụ thể Fc IgG. Các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở nhiều mô như mạch máu, khớp, cầu thận Lâm sàng: - Bệnh huyết thanh - Viêm mạch - Phản ứng Arthus Thuốc: kháng sinh nhóm beta- lactam, dẫn chất sulfonamid, streptomycin… Phản ứng Arthus thường gặp sau tiêm vắc xin uốn ván, bạch hầu, viêm gan B. 2.3.4.Type IV: Phản ứng muộn qua trung gian tế bào Lympho T Cơ chế: Sau khi tiếp xúc kháng nguyên, các tế bào lympho T được hoạt hóa tạo ra tổn thương miễn dịch. Lâm sàng Hội chứng Stevens-Johnson/TEN và hội chứng DRESS là các phản ứng quá mẫn muộn do thuốc nguy hiểm nhất, thường xuất hiện sau dùng thuốc nhiều tuần. 62 Viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng Phát ban dạng dát sẩn Sốt do thuốc AGEP Thuốc thường gặp: AGEP: kháng sinh nhóm amoxicillin, kháng sốt rét, chẹn kênh canxi DRESS: thuốc chống động kinh (carbamazepin, phenytoin, lamotrigin và phenobarbital), minocyclin, allopurinol, dapson, abacavir và nevirapin. Sốt do thuốc: trimethoprim - sulfamethoxazol, sirolimus, tacrolimus, azathioprin, sulfasalazin, minocyclin Hình 2.1. Cơ chế của phản ứng da do thuốc theo Gell và Combs 3. Biểu hiện da do dị ứng thuốc Thường gặp Ít gặp Phát ban dạng dát sẩn Phát ban mụn mủ toàn thân (AGEP) Mề đay, phù mạch DRESS Hồng ban sắc tố cố định Nhạy cảm ánh sáng TEN/ SJS PHẢN ỨNG DA NẶNG DO THUỐC gồm những phản ứng sau - Phản vệ. - Hoại tử da do chất chống đông. 63 - Phản ứng do thuốc với tăng bạch cầu ái toan trong máu và triệu chứng toàn thân (DRESS)/ hội chứng quá mẫn do thuốc (DIHS). - Hội chứng hồng ban sắc tố bóng nước lan tỏa. - Hội chứng Stevens- johnson (SJS) và hoại tử thượng bì độc tính (TEN). 3.1. Mày đay, phù mạch, phản vệ Thông qua phản ứng quá mẫn loại I (tức thì), với trung gian IgE. 3.1.1.Mày đay Sang thương đặc trưng là những sẩn phù có đặc điểm Trung tâm phù nề, kích thước thay đổi, bao quanh bởi 1 viền hồng ban Cảm giác ngứa, đôi khi rát bỏng. Hình 3.1. Sang thương sẩn phù trong mày đay (do thuốc) Với mày đay qua trung gian IgE, sang thương xuất hiện từ vài phút đến vài giờ ngay sau khi dùng thuốc, đặc biệt nếu có mẫn cảm từ trước. Cơ chế qua phản ứng quá mẫn tức thời thông qua IgE, đồng thời sự giải phóng histamine từ tế bào mast và các hoạt chất trung gian, Những thuốc thường gặp trong mày đay do thuốc: penicillins và cephalosporins, ít gặp hơn sulfonamides và minocycline. Thường gặp mày đay cấp hơn mày đay mạn. Điều trị ngưng những thuốc gây mày đay, kháng histamine H1. 3.1.2. Phù mạch Sang thương: - Phù nề, không đối xứng màu hồng nhạt ở vùng bì và mô dưới da hoặc niêm mạc - Bệnh nhân cảm giác đau nhiều hơn ngứa - Thoái triển chậm hơn sẩn phù, có thể 72h. 64 Triệu chứng khác do tổn thương hầu họng gây khó thở, khó nuốt, kèm đau bụng, nôn ói, tiêu chảy do phù thành ruột Hình 3.2 A. Sang thương sẩn phù ở bệnh nhân lớn tuổi ở vùng mặt, cổ, ngực và sang thương phù mạch quanh mắt B. Sang thương phù mạch và sau 3 ngày sau nổi sang thương Cơ chế →phù bì sâu, mô dưới da và niêm mạc. Thuốc: Ức chế men chuyển: do tăng bradykinin hoặc penicillins và ACE inhibitors, NSAIDs, chất cản quang. 3.1.3. Phản vệ Phản vệ bao gồm một nhóm các phản ứng xảy ra tức thì sau khi dùng thuốc có thể gây tử vong Các triệu chứng bao gồm - Ngứa, mày đay, phù mạch - Phù mạch đường hô hấp do mạch máu bị giãn thụ động quá mức, gây sưng nề và tăng tiết dịch đường hô hấp - Nhịp tim nhanh, một số có thể tụt huyết áp gây shock thậm chí tử vong 65  Hình 3.3. Các dấu hiệu nhận biết của sốc phản vệ Xử trí: Ngưng dùng thuốc ngay lập tức, tuyệt đối không sử dụng lại Điều trị: theo phác đồ shock phản vệ. 3.2. Phát ban do thuốc Phát bạn dạng sởi Phát ban dạng dát sẩn (thường gặp nhất) Phát ban dạng mày đay Là dạng thường gặp nhất trong các biểu hiện da do dị ứng thuốc, thông qua cơ chế phản ứng type IV. Lâm sàng - Xuất hiện sau 7- 14 ngày dùng thuốc, kéo dài khoảng 1 tuần sau khi ngừng thuốc; những lần dùng sau có thể xuất hiện sớm (1-3 ngày) hơn do đã mẫn cảm trước đó. - Vị trí: xuất hiện đầu tiên ở thân mình sau đó lan ra các chi, cổ; ưu thế ở thân mình, phần gần các chi; đối xứng 2 bên; ít gặp ở mặt, lòng bàn tay bàn chân. - Sang thương cơ bản: dát, sẩn đỏ hoặc hồng ban/ sang thương mày đay, xuất hiện ở thân và chi trên theo thời gian có thể hợp lại tạo thành mảng, không tẩm nhuận. Chi dưới đôi khi có xuất huyết điểm hoặc ngứa - Sang thương khác: mảng hình vòng hoặc sang thương hình bia không điển hình, chẩn đoán phân biệt với hồng ban đa dạng - Không có tổn thương niêm mạc. Khi bệnh cải thiện, sang thương giảm dần và biến mất sau 1-2 tuần 66 - Toàn thân: có thể sốt nhẹ, ngứa. - Các dấu hiệu cảnh báo tình trạng nặng: o Tổn thương niêm mạc o Sốt > 38,5oC o Mụn nước, bóng nước o Phù và hồng ban ở mặt o Hạch to Hình 3.4. Phát ban dạng sởi A.Sẩn hồng ban và sẩn phù hợp lại với nhau ở vùng lưng do dị ứng amoxillin B.Sang thương sẩn hồng ban ở vùng cẳng chân phù nề kèm xuất huyết C.Mảng hồng ban và sẩn phù hình tròn đa cung ở vùng trán sau dị ứng với phenobarbital 67  Hình 3.5. Sang thương sẩn hồng ban vùng lưng và ngực, bệnh nhân phản ứng với thuốc Finasteride Thường gặp các thuốc: aminopenicillins, allopurinol, sulfonamides, cephalosporins, thuốc chống co giật… Điều trị: Ngừng thuốc nghi ngờ Điều trị triệu chứng: kháng histamin và corticoid, đắp gạc lạnh dịu da Prednisone 0.5 - 1.0 mg/kg/ngày, trong 7 - 10 ngày → ngứa nặng hoặc phát ban lan rộng. 3.3. Phản ứng da do thuốc với tăng bạch cầu ái toan trong máu và triệu chứng toàn thân (DRESS) Hội chứng DRESS là một phản ứng hiếm gặp, đặc trưng bởi tăng bạch cầu ái toan và tổn thương nội tạng. Thời gian từ khi bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên thường từ 2- 6 tuần, có thể tái phát nhiều lần, rất lâu sau khi ngừng thuốc. Lâm sàng - Giai đoạn khởi bệnh: sốt, hạch to, triệu chứng giống cúm, đau bỏng rát hoặc ngứa có thể đi trước phát ban da đến 2 tuần. - Phù mặt, đỏ da toàn thân, phù chi, ban xuất huyết, mụn mủ và niêm mạc. (Phù mặt là dấu hiệu đặc trưng của DRESS) - Tổn thương tạng o Hoại tử tế bào gan, nặng hơn có thể gây suy gan thể tối cấp o Tổn thương thận: viêm thận kẽ cấp tính (thường gặp với dị ứng với allopurinol). Một số có thể gây hoại tử ống thận cấp tính dẫn đến tử vong o Tổn thương phổi: khó thở, ho, viêm phổi ái toan, suy hô hấp. 68  Hình 3.6. Sang thương đặc trưng của hội chứng DRESS A.B. Sẩn mảng hồng ban xuất huyết ở vùng lưng và hai bên chi trên C.Phù vùng mặt (trừ vùng miệng) D. Trợt vùng niêm mạc miệng E. Mảng hồng ban tróc vảy ở chi dưới Thường đi kèm sự hoạt hóa của virus human herpesvirus (HHV), với HHV6, dẫn đến tái phát bệnh nhiều lần ngay cả sau khi đã ngừng thuốc Thuốc thường gặp: Carbamazepin, phenolbarbital, allopurinol, sulfonamid, dapson, minocycline, vancomycine. Điều trị: Ngưng ngay thuốc nghi ngờ và hạn chế dùng nhiều loại thuốc. Bồi hoàn nước, điện giải, dinh dưỡng. Xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan khác, điều trị triệu chứng nếu có 3.4.Phát ban mụn mủ cấp tính toàn thân (AGEP) Đây là phản ứng hiếm gặp - Triệu chứng toàn thân với sốt cao - Tại chỗ sang thương thường xuất hiện ở vùng nếp (nách, bẹn), thân và chi trên, với những mụn mủ nhỏ ( β-lactams, fluoroquinolones, macrolides), NSAIDs, acetaminophen, aspirin, barbiturates, dapsone, proton pump inhibitors, và thuốc kháng nấm nhóm azole. 3.6. SJS và TEN SJS và TEN là những biến thể khác nhau của hoại tử thượng bì, tùy vào độ lan rộng của sự trợt da mà phân chia thể lâm sàng. Nếu sự bóc tách thượng bì 30% BSA gọi là TEN, nếu sang thưởng 10-30% BSA gọi là hội chứng chồng lấp. 71  Hình 3.9. Phân loại SJS và TEN Lâm sàng - Khởi đầu với cơn sốt cao đột ngột kèm đau đầu, mệt mỏi, viêm họng, viêm miệng. - Tổn thương miệng là dấu hiệu sớm của bệnh, mụn nước ở môi, lưỡi, niêm mạc miệng và quanh miệng. Mụn nước này này vỡ gây viêm miệng, sang thương trợt đóng giả mạc trắng xám trong khoang miệng - Da với mụn nước bóng nước, trợt da, xuất huyết mặt, tay chân. Sau đó tiến triển thành đỏ da toàn thân và tổn thương các hốc tự nhiên của cơ thể như miệng, mũi, kết mạc, niệu đạo… 72 Hình 3.10. Biểu hiện của hội chứng Stevens- Johnson 73  Hình 3.11. Sang thương SJS với dát xuất huyết hoặc tổn thương hình bia không điển hình, nhanh chóng thành những mụn nước hoặc bóng nước, vỡ ra tạo thành nhiều vết trợt với diện tích tổn thương = 2 thứ 8 Formadehyde tháng Cream, Thoa Dễ gây viêm da Không nhũ dịch trên da tiếp xúc kích ứng dùng Benzoate de cho trẻ benzyl 25% dưới 2 tuổi gây MetHb Dạng xịt Xịt 1 Dễ gây viêm da Sử dụng (Spregal) lần/ tiếp xúc kích được ngày ứng, không dùng cho phụ buổi tối, cho vùng mặt nữ có Esdepallethrine xịt từ cổ (bệnh nhân hen thai và xuống phế quản) trẻ nhỏ thân mình Mỡ, Thoa Viêm da tiếp xúc Phù hợp dung vùng da kích ứng với điều dịch bệnh 2-3 trị cộng Diethylphtalate D.E.P lần/ đồng ngày, thoa sau khi tắm Thoa Viêm da tiếp xúc Hiệu Có thể C Dung dich qua đêm kích ứng ở quả rất dùng Crotamiton 3-5 ngày những vùng da kém, có được vì 10% thoa thuốc khả an toàn năng 91  kháng ngứa dùng điều trị ngứa sau ghẻ Thoa Hiện các độc tính Hiệu An toàn Không qua đêm chưa được xác quả tốt cho trẻ đánh 3 ngày định 60o hoặc luộc nước sôi, phơi nắng, ủi nóng hai mặt) hoặc cất vào tủ ít nhất 4 ngày, để tránh lây lan cho cộng đồng và tái nhiễm. 8.5 Đánh giá điều trị 8.5.1 Theo dõi điều trị 93 Điều trị tốt: 3-5 ngày không nổi sang thương mới, ngứa có thể tồn tại khoảng 2 tuần, nên bôi giữ ẩm để giảm ngứa Tiêu chuẩn điều trị lại: - Nổi sang thương mới - Ngứa trên 2 tuần dù không có tổn thương mới - Điều trị không đúng phương pháp Diễn tiến và tiên lượng: - Nếu không điều tri, bệnh sẽ dai dẳng và dễ lây cho người khác - Điều trị khỏi bệnh, ngứa có thể kéo dài thêm 1-2 tuần do hiện tượng quá mẫn với kháng nguyên ghẻ. 9. Phòng bệnh Cần vệ sinh cá nhân hàng ngày với xà phòng nhất ở vùng kẽ tay và các nếp. Khi có người trong gia đình hay cơ quan bị ngứa, đặc biệt về đêm, cần th