Aula 1_Patologias ME na criança_adolescente PDF

10/01/2025 Patologia músculo - esquelética na criança e adolescente Dr. Delfin Tavares Nicolas Andry 1741 orthos (reto) paidion (criança) 1  10/01/2025...

10/01/2025 Patologia músculo - esquelética na criança e adolescente Dr. Delfin Tavares Nicolas Andry 1741 orthos (reto) paidion (criança) 1  10/01/2025 Fisiologia óssea Osso OI Osso Normal 2 10/01/2025 3  10/01/2025 A Figura 1 A A B B B C C C Cartilagem Zona de Crescimento Crescimento D D Quando o osso cresce, é à custa das cartilagens de D crescimento, razão pela qual a distancia B –C é constante durante o crescimento Figura 2 2 1 3 6 Meses 4 2 Anos 12 Anos 1 – Periosteo 2 – Osso Cortical 3 – Osso Jovem 4 – Canal Medular 4  10/01/2025 Neonatologia 5  10/01/2025 Malformação / Deformação Embriologia 28 dias – malformação major do membro superior 31 dias – malformação major do membro inferior 35 dias – malformação distal do membro superior 37 dias – malformação distal do membro inferior 7 semanas – morfogénese completa Qualquer fase do desenvolvimento fetal – Deformação Desenvolvimento fetal 3 sem 6 sem 8 sem 20 sem 40 sem 6  10/01/2025 Compressão intrauterina Compressão intrauterina FLEXIBILIDADE 7  10/01/2025 Exame ortopédico Uma boa história clínica associada a um exame objetivo adequado é o suficiente para obter um diagnóstico em 80%dos casos Importância do exame ortopédico ✓ Diagnóstico ✓ A história natural ✓ Prognóstico 8  10/01/2025 Importância do exame ortopédico Exame do recém nascido Torticolis congênito ✓ Associado a plagiocefalia ✓ Associado a DDA ✓ Nódulo do ECM ✓ Referenciar MFR ✓ 90%dos casos resolvem sem tratamento ✓ Cirurgia após os 3 anos de idade 9  10/01/2025 Torticolis congênito Exame do recém nascido Spina bifida 10  10/01/2025 Exame do recém nascido ✓ Diastematomielia ✓ Agenésia do sacro Exame do recém nascido Escoliose congénita Associada a malformações congénitas Defeito de formação Defeito de segmentação Cifose congénita 11  10/01/2025 Exame do recém nascido Extrofia da bexiga Urgente Exame do recém nascido Paralisia perinatal do plexo braquial Referenciar MFR Ligeira C5 – C6 Moderada C5 – C7 Grave C5 – T1 12  10/01/2025 Exame do recém nascido Pseudo-paralisia (Artrite séptica) Redução da mobilidade espontânea Mobilização dolorosa Ausência de sinais de infeção Moro assimétrico Diagnóstico diferencial: fractura perinatal 13  10/01/2025 Exame do recém nascido Fratura perinatal - clavícula Exame do recém nascido Pseudoartrose congénita da clavícula Rara Lado direito Indolora a palpação 14  10/01/2025 Exame do recém nascido Fratura perinatal - úmero Exame do recém nascido Fratura perinatal – Membro superior Tratamento Conservador 2 semanas suspensão braquial 15  10/01/2025 Exame do recém nascido Fratura perinatal - fémur Exame do recém nascido Fratura perinatal - fémur Tratamento Conservador 5 semanas - Pavlik 16  10/01/2025 14 dias de vida 30 dias de vida 17  10/01/2025 4 meses de vida 1 ano de vida 18  10/01/2025 Exame do recém nascido Sinostose radio-cubital ✓ Prono supinação ausente ✓ Diagnóstico tardio ✓ Tratamento cirúrgico se necessário Exame do recém nascido Malformação dosdedos ✓ Sindactilia ✓ Polidactilia ✓ Camptodactilia ✓ Clinodactilia ✓ Hipoplasia do polegar 19  10/01/2025 Exame do recém nascido Sindactilia – completa ou parcial Exame do recém nascido Polidactilia 20  10/01/2025 Exame do recém nascido Campodactilia Exame do recém nascido Clinodactilia 21  10/01/2025 Exame do recém nascido Polegar hipoplásico Exame do recém nascido Displasia de Desenvolvimento da anca (DDA) 3 : 1000 22  10/01/2025 Exame do recém nascido DDA– formasde apresentação Displasia acetabular Subluxação da anca Luxação da anca Luxaçãoteratogénica - ocorre in útero, e é irredutível ao E.O. do recém-nascido. Associado a outras alterações patologias Exame do recém nascido DDA A incidência não é fácil de determinar Definição da patologia não é consensual Variabilidade geográfica e racial 23  10/01/2025 Exame do recém nascido DDA ✓ Feminino ✓ Antecedentesfamiliarespara DDA Sem fatores de risco 0,2% ✓ 1º filho 1 irmão 6% ✓ Apresentação pélvica 1 dos pais 12% ✓ Oligohidrâmnios Pai e irmão 36% Luxação congénita do joelho Torcicolo congénito Metatarsus adductus Exame do recém nascido DDA RN ✓ Ortolani ✓ Barlow Após 2º-3º mês de vida ✓ Limitação da abdução ✓ Galeazzi ✓ Assimetriadas pregas Após o inicio da marcha ✓ Claudicação ✓ Hiperlordose lombar 24  10/01/2025 Exame do recém nascido DDA– Galeazi (sinal de Allis) 25  10/01/2025 Ortolani - Barlow DDA - ecografia Graf Âng. α– mede o desenvolvimento ósseo do acetabulo Âng. Β – mede o desenvolvimento cartilaginosos do acetábulo 26  10/01/2025 DDA- ecografia DDA- ecografia 27  10/01/2025 DDA- rastreio http://dda.spot.pt/login.aspx DDA - rastreio ✓ Rastreio clínico ✓ Rastreio ecográfico Entre as 4 e as 6 semanas Fatoresde risco + ✓ Critériosde risco Apresentação pélvica Oligohidrâmnios Luxação congénita do joelho Torcicolo congénito Metatarsus adductus Antecedentesfamiliarespara DDA 28  10/01/2025 DDA - radiologia DDA - radiologia 29  10/01/2025 DDA - radiologia DDA - radiologia 30  10/01/2025 DDA - radiologia DDA – implicações futuras Idade: 5 + 6 Idade: 17 Idade: 44 Idade: 53 39 m. post redução 15 anos post red. 42 anos post red 51 anos post red Stuart Weinstein. ICLDevelopmental dysplasia of the hip, AAOS, 2011 31  10/01/2025 Exame do recém nascido Joelho ✓ Hiperextensão ✓ Luxação congénita do joelho Associada a: - DDA - Pé equinovaro - Artrogripose múltipla - S. de Larsen, S.Klinefelter, S.Ehler-Danlos, S. Streeter, Prevalência no sexo feminino 2 : 1 Exame do recém nascido Joelho 32  10/01/2025 Exame do recém nascido Perna Pterygium articular ✓ Flexo ✓ Associado a outros síndromes ✓ Frequentemente bilateral Exame do recém nascido Pterygium 33  10/01/2025 Exame do recém nascido Pé equinovaro congênito 2 : 1.000 Deformidade: ✓ Cavo ✓ Aduto ✓ Varo ✓ Equino Tratamento pelo método Ponseti ✓ gessos seriados, tenotomia do T de Aquiles, ✓ ortótese de proteção (4 anos) Casos Atípicos – Prognóstico diferente Exame do recém nascido Pé equinovaro congênito 34  10/01/2025 Exame do recém nascido Deformidadesdo pé ✓ Metatarsus aductus ✓ Metatarsus varus ✓ Searching Toe ✓ Skew Foot Exame do recém nascido Metatarsus aduto 35  10/01/2025 Exame do recém nascido Metatarsus aduto - BEBAX Exame do recém nascido Calcaneo valgus– pestalus ✓ Frequente ✓ Associação a DDA ✓ Tratamento conservador ✓ Gessos seriados ✓ Orientação especializada 36  10/01/2025 Exame do recém nascido Astrágalo Vertical ✓ Rara ✓ Malformação grave ✓ Tratamento precoce ✓ Mau prognóstico Exame do recém nascido Deformidadesdo pé ✓ Polidactilia ✓ Sindactilia ✓ Pé fendido 37  10/01/2025 Exame do recém nascido Polidactilia Exame do recém nascido Sindactilia 38  10/01/2025 Exame do recém nascido Pé fendido Défices congénitos Membros Défices terminais ✓ Transversas ✓ Paraxiais Défices intercalares ✓ Tranversas ✓ Paraxiais 39  10/01/2025 Exame do recém nascido Déficescongénitos- MS Ombro Braço Antebraço Mão Dedos Exame do recém nascido Déficescongénitos- MS Sexo masculino/ feminino 3:2 Membros inferiores 2:1 80% unilateral Encurtamento Classificação difícil nas fase iniciais Diagnóstico pré natal 40  10/01/2025 Exame do recém nascido Déficescongénitos- MS ✓ Displasia Radial ✓ Displasia Cubital ✓ Deformidade em Pinça de Lagosta Exame do recém nascido Displasia Radial 41  10/01/2025 Exame do recém nascido Défice cubital Exame do recém nascido Déficesmembro inferior 42  10/01/2025 Exame do recém nascido Déficescongénitos- coxa ✓ Défice focal proximal do fémur ✓ Fémur curto congénito Exame do recém nascido Classificação de Paley 43  10/01/2025 Exame do recém nascido Déficescongénitos- perna ✓ Hemimelia fibular ✓ Hemimelia tibial Hemimelia fibular 44  10/01/2025 Hemimelia fibular Quadro clínico Encurtamento Femoral Encurtamento tibial Valgum do Joelho Hipoplasia do LCA Encurvamento ántero-externo da Tíbia Fusão társica “Ball and socket” Ankle Ausência de raios do pé Hemimelia tibial ✓ Amputação ✓ Protetização 45  10/01/2025 Hemimelia tibial Displasias perna Encurvamento ántero externo ✓ Défice fibular ✓ Pseudartrose congenita da tibia 46  10/01/2025 Displasias perna Encurvamento póstero interno ✓ Tíbia em “S” ✓“Benigna” ✓MFR (ORTESES) ✓ Dismetria “moderada” Exame do recém nascido 47  10/01/2025 Mucopolissacaridoses Introdução MUCO - consistência espessa da substância POLI - acumulação SACÁRIDO - composição de açúcar As Mucopolissacaridoses (MPS) são um grupo de doenças genéticas raras e progressivas que pertencem à classe de doenças de armazenamento lisossomal. São caracterizadas pela acumulação anormal de glicosaminoglicanos nos tecidos. Condiciona deformidades físicas, alterações do neurodesenvolvimento/cognitivas, obstrução das vias aéreas, alterações visuais e outros sintomas de acordo com a síndrome específica. 48  10/01/2025 Epidemiologia As MPSs são condições raras, com uma incidência estimada de 1 em cada 20 000 nados-vivos. Doenças metabólicas hereditárias autossómicas recessivas (à excepção do tipo II - ligada ao X) Fisiopatologia Função dos GAGs - componentes essenciais da matriz extracelular e têm um papel crucial na estrutura e função dos tecidos conjuntivos, incluindo ossos e articulações. Nas MPS a acumulação de GAGs, pela ausência de enzimas lisossomais essenciais à sua degradação, levam a danos progressivos em múltiplos órgãos e sistemas, nomeadamente o sistema osteoarticular. Afeta osso, cartilagem, líquido sinovial articular e revestimento celular. O sistema osteoarticular encontra-se sempre afetado! 49  10/01/2025 Classificação Identificados os tipos I,II,III,IV (A ou B), VI, VII e IX. MPS V e MPS VIII já não são reconhecidos. Os tipos mais prevalentes são: MPS I,II,IIIe IV Diferenciados por: ○ deficiência enzimática associada ○ características clínicas ○ idade de apresentação Fenótipo Amplo espectro → leve a severo Gravidade da doença depende da quantidade da enzima residual Mutações que permitem pequenas quantidades de enzima residual resulta em fenótipos clínicos menos graves Quantidades 6A). Sindactilia Junção de um ou mais dedos, sem limitação funcional. SINDACTILIA Epidemiologia 1 a cada 2000 nascimentos; Mais frequente entre o 2º e 3º dedos; Pode ser simples (apenas tecidos moles) ou complexa (fusão óssea falanges ± metatarsos); parcial ou completa. Etiologia Distúrbio de diferenciação da mesoderme (6-8 semanas de gestação); Hereditária - quando isolada é de transmissão autossómica dominante; pode estar associada a síndromes genéticos. Tratamento Tratamento cirúrgico não é realizado na maioria dos casos (quando afeta o 1º dedo pode afetar a marcha e nesse caso a cirurgia pode estar indicada). 71  10/01/2025 Polidactilia Presença de dedos supranumerários. Limitação primordialmente na marcha. POLIDACTILIA Epidemiol Envolve principalmente o 5º dedo (e por vezes o ogia 1º dedo); Alguns casos envolvem apenas a falange distal mas outros casos são mais complexos envolvendo todo o dedo. Etiologia Isolada ou associada a síndromes genéticos. Comorbili Quando existe duplicação do 1º dedo, pode existir dades também em associação uma curvatura anterolateral da tíbia. Tratament o Cirurgia habitualmente realizada entre os 6-9M de idade, antes do início da marcha. Cavalgamento de dedos A articulação metatarsofalângica está dorsifletida e a unha é mais pequena que o normal. CAVALGAMENTO DE DEDOS Epidemiologia É comum ser familiar: Envolve habitualmente os 2, 3 e 4º dedos; Na maioria dos casos são bilaterais sem predominância de género; Tratamento Facilmente corrigido nos recém-nascidos com pequenos exercícios de fisioterapia ou com a utilização de espaçadores. Se não houver correção antes do início da marcha pode haver o desenvolvimento de rigidez o que pode conduzir à necessidade de intervenção cirúrgica. 72  10/01/2025 Síndrome das Bandas amnióticas SÍNDROME DAS BANDAS AMNIÓTICAS Epidemiologia 1 em cada 15.000 nascimentos; Etiologia Pequenas membranas amnióticas que envolvem as extremidades dentro do útero → compressão, linfedema distal ou amputação (assimétrica); Diagnóstico Excluir compromisso vascular (palidez cutânea, extremidade fria, ↑TRC); Tratamento Quando simples têm apenas implicações estéticas, não requerem tratamento; Quando são bandas complexas com compromisso neurovascular deve-se fazer libertar cirurgicamente. Marcha em pontas (idiopática) 73  10/01/2025 Marcha em Pontas (Idiopática) Anatomia e Fisiologia Patologia Associada / DDx Marcha em Pontas (Idiopática) História Natural e Etiologia Diagnóstico Terapêutica Quando intervir? Como intervir? Resumo / Conclusão Anatomia e Fisiologia Fig. 2. Ciclo da marcha. Adaptado de: https://www.virtuaslab.net/ualabs/ualab/491/img_conteudo/sumarioteorico/pdf/arquivo.pdf?modo=embed Fig. 1. Anatomia do músculo tricípete sural. Retirado de : https://www.outlanderanatomy.com/wp-content/uploads/2015/08/Figure0499-soleus-KLSedited.jpg 74  10/01/2025 Fig. 3. Equilíbrio em pontas. Retirado de: https://photos.com/featured/a-ballerina-balancing-on-her-tiptoes-adam-burn.html Introdução Marcha em pontas ✓Padrão de contacto inicial com o antepé ao invés do calcâneo Desenvolvimento normal… até deixar de o ser ✓Em 80% das crianças resolve até aos 10 anos Marcha em Pontas Contraturas complexo gastrocnémio-solear (congénitas ou Idiopática adquiridas) Patologia neurológica ou neuromuscular Marcha em Pontas - Diagnóstico Anamnese cuidada Exame objetivo Marcha Pé Coluna Amplitude de movimentos Exame neurológico Toe walking tool (Williams et al, 2010) 75  10/01/2025 Marcha em Pontas - Diagnóstico Exame objetivo Consegue andar calcanhar-pé? Sim: controlo motor normal e ausência de contratura em flexão plantar Ataxia, Trendelenburg, alterações posturais dos membros superiores PC hemiplégica Sinal de Gowers Distrofia muscular Obs. pés (ortostatismo e sentado) Pes cavus Marcha em pontas persistente Amplitude de movimentos Ângulo poplíteo (anormal se >50º, maior na PC) Dorsiflexão do tornozelo (teste Silfverskiöld): < 5% dorsiflexão: contratura (Bauer et al, 2022) Teste de Silfverskiöld Ausência de contratura muscular posterior fixa Contratura limitada ao gastrocnémio (dorsiflexão com joelho em flexão é dependente do solear) Contratura do gastrocnémio e solear Fig. 4. Teste de Silfverskiöld (adaptado de Oetgen e Peden, 2012 e Bauer et al, 2022). 76  10/01/2025 Marcha em Pontas - Diagnóstico Exame objetivo (cont.) Coluna vertebral Assimetria Sinais de disrafismo espinhal Neurológico Força muscular Reflexos Espasticidade Controlo motor seletivo NMS (Hoffman, Babinski) Toe walking tool Fig. 5. “The Toe Walking Tool” adaptada para português de Portugal (adaptado de Domingues et al, 2016). 77  10/01/2025 Marcha em Pontas - Diagnóstico Diferencial Importante avaliação por Neurologia / Desenvolvimento em caso de alterações na anamnese ou exame objetivo 71% crianças com MP assimétrica → Paralisia Cerebral Hemiplégica Fig. 6. Diagnóstico diferencial de marcha em pontas idiopática (adaptado de Bauer et al, 2022). Marcha em Pontas - Diagnóstico Análise quantitativa da marcha → auxílio diagnóstico, avaliar a gravidade da alteração da marcha, decisão metodologia terapêutica, avaliar resultados Classificação de Alvarez para MPI: tipo I-III (ligeira a grave) Radiografia Pes cavus ou aumento do diâmetro do antepé Fig. 7. Radiografia (incidêncis AP e lateral) do pé mostrando medições úteis na avaliação de marcha em pontas (adaptado de Bauer et al, 2022). RM coluna vertebral? Especialmente útil se início tardio → + significativo preditor de patologia intra-espinhal (Flaugh et al, 2024) 78  10/01/2025 Marcha em Pontas Idiopática (MPI) Após excluir outras causas* → Marcha em Pontas Idiopática (> 5 anos) Fig. 8. Proposta de nomenclatura para marcha em pontas idiopática (adaptado de Bauer et al, 2022). *Neurodiversidade (PEA / PDAH) não exclui o diagnóstico MPI - História Natural Prevalência: 5-24% Maior incidência de alterações motoras e da sensibilidade Alterações da morfologia talar em 66% 79  10/01/2025 MPI - Etiologia (Genética) AF de marcha em pontas em muitas crianças com marcha em pontas idiopática Proposta classificação com base na Genética (Pomarino et al, 2016): MPI tipo 1 (genes PMP22, EGR2, AIFM1): início tardio (4-7 A), reflexos normais até 14 A, hipotrofia m. gémeos, queda do pé bilateral, anomalias da marcha globais, pes cavus, atraso da linguagem MPI tipo 2 (genes MORC2, DHTKD1, GDAP1, KIF1B, FGD4, SBF2, SH3TC2, NAGLU, NEFL e PRX): início precoce, hipertrofia m. gémeos, pelo menos mais um familiar afetado MPI - Terapêutica Não cirúrgica Alongamentos Terapêutica mais adoptada em Fisioterapia Podem realizar-se mesmo se existir contacto do calcâneo em carga (Gelfer et al, 2024) Sem evidência relativa à melhoria da amplitude Revisão Cochrane (Harvey et al, 2017) Melhoria: 2º se patologia neurológica 1º se não neurológica 80  10/01/2025 MPI - Terapêutica Não cirúrgica Ortótese Ortóteses para tornozelo e pé (AFO) → PLS (posterior leaf spring) AFO ou HAFO (hinged/articulated AFO) com limite flexão plantar MPI em >5 A, dorsiflexão >10º com joelho em extensão PLS AFO + Fisioterapia (Bauer et al, 2022) Fig. 10. Ortótese para tornozelo e pé articulada (esquerda), em mola de folha (centro) e sólida (direita) (Buckon et al, 2004). MPI - Terapêutica Não cirúrgica Fig. 11. Talas gessadas em doente com marcha em pontas idiopática (adaptado de Bauer et al, 2022). Tala gessada Duração de cada tala? Objetivo para amplitude de movimentos? Ortóteses pós-tala? Candidatos: MPI com 5-12 A, amplitude tornozelo -10º a 10º (Bauer et al, 2022) Talas seriadas: art. subtalar em posição neutra/inversão ligeira (evitar fraturas mediopé), bem acolchoado (por fazer marcha, para evitar úlceras de pressão) Mudar a cada 1-2 semanas até dorsiflexão >10º com joelho em extensão Depois AFO e manter Fisioterapia 81  10/01/2025 MPI - Terapêutica Não cirúrgica Toxina Botulínica A (gastrocnemius medialis / lateralis) Off-label 2 RCTs (Engstrom et al, 2013; van Kuijk et al, 2014): não apoiam esta estratégia Observacional retrospetivo (n=28) Melhoria ângulo máximo dorsiflexão, mantida até 6M pós-intervenção (Filippetti et al, 2022) MPI - Terapêutica Não cirúrgica Como medir sucesso do tratamento Objetivo partilhado conseguido num dado espaço temporal (p.e.: postura plantígrada após 6 semanas de tala) (Gelfer et al, 2024) Se bem sucedido → sem necessidade de seguimento Na alta aconselhar acerca de fatores de risco para recidiva e de como pedir re-referenciação Em caso de recidiva → lícito repetir terapêutica primária (1x) 82  10/01/2025 MPI - Terapêutica Cirúrgica Contratura > 10º Contraturas mais ligeiras sem adesão terapêutica a talas seriadas Incapaz de normalizar marcha Dor persistente Alterações esqueléticas evidentes Falência ou inadequação de terapêutica não cirúrgica (Gelfer et al, 2024) MPI - Terapêutica Cirúrgica Decisão de abordagem → Teste Silfverskiöld: Gastrocnémio: causa primária da contratura → alongamento zona 1 Gastrocémio + solear → alongamento zona 2 ou 3* *Bauer et al, 2022: preferência para alongar tendão de Aquiles (proc. aberto ou mini-aberto) Fig. 13. Fotografias de doente submetido a procedimento “White” de deslizamento Fig. 12. Zonas cirúrgicas para alongamento na região gemelar (adaptado de Bauer et al, 2022). mini-aberto (adaptado de Bauer et al, 2022). 83  10/01/2025 MPI - Terapêutica Cirúrgica Pes cavus (Bauer et al, 2022): libertação da fascia plantar primeiro → fluoroscopia de stress intraoperatória → seleção da zona para alongamento do complexo gastrocnémio-solear Pós-operatório Tala abaixo do joelho, permita carga → após 4-6 semanas transita para AFO MPI - Terapêutica Cirúrgica - Resultados Zona 2 ou 3: habitualmente eficaz Ao final de 1 ano: maioria mantém dorsiflexão passiva do tornozelo com o joelho em extensão, nem todos adquirem normal cinemática Amplitude de movimento diminui com tempo Mas recidiva de MP é infrequente 84  10/01/2025 MPI - Terapêutica Seguimento pós-operatório Pelo menos 12 meses (Gelfer et al, 2024) Aconselhar Progressão externa do pé ocorre frequentemente após cirurgia ou talas Documentar resultados Resumo / Conclusão Maioria crianças com MP com amplitude normal irá normalizar marcha MP persistente → causa? Alterações na H. Clínica Observação por Neurologia, Pediatria (Desenvolvimento) ou MFR MPI sem contratura → tranquilizar (+ Fisioterapia) MPI persistente (refratária a Fisioterapia) + amplitude normal → AFO MPI persistente + limitação da amplitude → talas seriadas ou cirurgia (++ cirurgia se contraturas graves) 85  10/01/2025 Doença de Blount Introdução 86  10/01/2025 Factores de risco e epidemiológicos Curso natural de Blount não tratado Doente típico- >Africano,afro-americado ou afrocaribenho Deambula >10 meses Acentuação e assimetria do ro Afectação da região posteromedial proximal da fise combinando varo, procurvatum e rotação interna + encurtamento Epifisiodese natural 6-8 anos Agravamento progressivo Artrose 30-50 anos 87  10/01/2025 Grupos etários  Infantil, 1 a 3 anos  Juvenil, 4 a 10 anos “LATE ONSET”  Adolescente, + de 11 anos Exames complementares RX extra longo, AP e lateral RMN- fise e aporte vascular, verdadeiro slope cartilaginoso, estruturas ligamentares e meniscais TC- Planeamento cirúrgico, deformidades agressivas 88  10/01/2025 Varo Fisiológico vs patológico  Fisiológico: - varo máximo ao nascimento regredindo progressivamente para neutro aos 2 anos - valgo de 10º aos 3-4 anos - entre os 5-6 até os 8 anos, neutraliza para valgo anatómico Varo fisiológico:  Bilateral  Simétrico  ângulo de Levine < 11° Varo Fisiológico vs patológico  Patológico: ângulo de Levine (metáfiso-diafisario MD) => formado por uma linha perpendicular ao eixo longo da tíbia, e uma linha paralela a superfície articular. => < 11º provável fisiológico => Entre 11 a 16º provável blount => 16º blount (> 11º = progressão) 89  10/01/2025 MCDT’s ➔Ângulo de Kling - >60º / mede o declive do planalto tibial. (Porém não representa o verdadeiro declive porque apresenta diferenças na RMN) MCDT’s Pico metafisário medial Angulação na região epifiso-metafisária Ossificação irregular Subluxação lateral da tíbia proximal 90  10/01/2025 RMN e TAC para planeamento pré operatório e percepção do atingimento fisário ClassificaçãoProgressiva de Langenskiold - I (2-3 anos)- Irregularidade de toda a zona de ossificação metafisária - II (2,5-4 anos) – Observa-se pico medial mais radiolucente. Tende a cura espontânea - III (4-6 anos) – Depressão mais acentuada com radiolucência - IV ( 5-10 anos)- A epífise ocupa a depressão óssea. ( ainda é possível recuperação) - V ( 9-11 anos) – Lâmina epifisária dupla. Irreparável. - VI (10-13 anos) – Ossificação irregular da zona medial. irreparável 91  10/01/2025 Infantil Surgimento tardio ( Juvenil e adolescente) Piora após inicio da marcha, Associado a gonalgia progressivamente Encurtamento de 2-3 cm Indolor Varo discreto ( 11 Adolescente Sexo masculino ++ Unilateral Deformidade tardia, sem história de varo persistente, menos comum que a infantil Obesidade presente na maioria Pode haver antecedente de trauma /infeção Encurtamento de 2-3 cm  Raquitismos: fises alargadas palpáveis, proeminências costocondral e cifose torácica  Displasia ósseas: acondroplasia, displasia epifisária múltipla (doença de ollier)  Trauma ou infecção 93  10/01/2025 Tratamento Blount (Infantil) < 2 anos- Observação trimestral: RX e medição de ângulo intercondiliano Tratamento conservador Tratamento cirúrgico Até aos 24-36 meses ou Langenskiold II: >3 anos ou 30-36 meses que não tolerem Ortótese com carga em valgo: ortótese ou com má evolução ( até estadio - + eficaz para casos unilaterais III/IV) - -eficaz em bilateral e obesidade Operar antes dos 5 anos 94  10/01/2025 Blount de surgimento tardio ( "Late onset tíbia vara”) Ortóteses não são eficazes Tratamento cirúrgico: - Epifisiodese lateral ( temporária ou definitiva); 25% recorrência - Osteotomia + placa ou osteotomia + correção gradual com fixador externo - Se fémur varo : + osteotomia /epifisiodese Osteotomias Falência de “guided growth” Doentes não candidatos a “guided growth” ( ex: estádios avançados) Menor risco de recorrência se 30-50 % recuperação espontânea Tratamento conservador até aos 24-36 meses ou Langenskiold II Osteotomia simples para realinhamento- > 80% sucesso se < 4 anos Tipo de osteotomia e de fixação não parece ter influencia nos resultados Blount infantil: Hemiepififisiodese tem melhores resultados em Langenskiold ≤2 (100% correção), 8% barra fisária e 40% de resolução em Langenskiold ≥3, com surgimento de barra fisária a requerer recessão Late onset: Epifisiodese lateral ( temporária ou definitiva); 25% recorrência Até ao estadio IV os danos fisários ainda são reversíveis Escoliose e atitude escoliotica 97  10/01/2025 Introdução Doença de Scheuermann Deformidades ≠ não estruturais da coluna vertebral Escoliose Idiopática 197 Apresentação clínica e Seguimento 198 98  10/01/2025 199 Tratamento 200 99  10/01/2025 Introdução Escoliose estrutural Escoliose funcional 201 Classificação Tipos de escoliose: Congénita Idiopática Neuromuscular Outras 202 100  10/01/2025 Escoliose Epidemiologia 80% das escolioses são idiopáticas e um Dgx de exclusão Escoliose idiopática infantil (0-3 anos) Escoliose idiopática Juvenil (4-10 anos) Escoliose idiopática adolescente (>10 anos) 203 Epidemiologia Escoliose idiopática do Adolescente (>10 anos) Muito comum; Incidência de 3% para curvas entre os 10-20º → 0,3% para curvas >30º 3% Curva torácica direita é de longe a mais comum Quando esquerda suspeitar de outra etiologia 10:1 >30º 101  10/01/2025 Os resultados revelaram uma prevalência de 52 indivíduos (25,6%) com posturas escolióticas (...) 17,3% das curvas da região torácica apresentaram uma curvatura, sendo 7,9% à direita e 9,4% à esquerda. ? 205 Tratamento conservador com Brace 10.350€ Rastreio 8.4€ Tratamento cirúrgico € 45.880 O rastreio torna-se custo efetivo se for realizado no sexo feminino uma vez que constituem 90% dos casos tratados; 206 102  10/01/2025 Apresentação clínica e Seguimento 207 Apresentação clínica e Seguimento Teste de Adams 7º no escoliometro correlaciona-se com uma curva de 20º 208 Referenciar!!! 103  10/01/2025 Apresentação clínica e Seguimento Teste de Adams 7º no escoliometro correlaciona-se com uma curva de 20º 209 Exames complementares de diagnóstico Radiografia Ângulo Cobb AP e perfil extra-longo da coluna vertebral: 210 104  10/01/2025 Apresentação clinica e seguimento 211 212 105  10/01/2025 Progressão da Curva Magnitude da curva 3º Crescimento restante Tipo de curva 213 Progressão da Curva Crescimento restante 214 106  10/01/2025 Apresentação clínica 215 Deformidades plano Sagital 216 107  10/01/2025 Tratamento 217 Tratamento 218 108  10/01/2025 Dismetria dos membros inferiores 219 Dismetria dos membros inferiores Até 2/3 da população tem uma dismetria