Ψυχιατρική Συνέντευξη και Εκτίμηση (PDF)

Κεφ2. Η διαδικασία της ψυχιατρικής συνέντευξης και εκτίμησης Διάγραμμα της ψυχιατρικής εκτίμησης: 1. Ταυτοποίηση του ασθενούς και των άλλων πηγών πληροφόρησης 2. Κύρια αιτίαση 3. Ιστορικό προηγούμενης νόσου 4. Προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό 5. Οικογενειακό ιστορικό 6....

Κεφ2. Η διαδικασία της ψυχιατρικής συνέντευξης και εκτίμησης Διάγραμμα της ψυχιατρικής εκτίμησης: 1. Ταυτοποίηση του ασθενούς και των άλλων πηγών πληροφόρησης 2. Κύρια αιτίαση 3. Ιστορικό προηγούμενης νόσου 4. Προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό 5. Οικογενειακό ιστορικό 6. κοινωνικό ιστορικό 7. γενικό ιατρικό ιστορικό 8. εξέταση της ψυχονοητικής κατάστασης 9. γενική φυσική κατάσταση 10. νευρολογική εξέταση 11. διαγνωστική εντύπωση 12. σχέδιο θεραπείας και διαχείρισης Περίγραμμα της εξέτασης της ψυχονοητικής κατάστασης 1. εμφάνιση και στάση προς τον εξεταστή (γενική εμφάνιση, παραμέληση, προσωπική υγιεινή, έκφραση προσώπου, καχυποψία, διάθεση συνεργασίας) 2. κινητική δραστηριότητα (παθολογικές κινήσεις ή μανιερισμούς, κηρώδη ευκαμψία, όψιμη δυσκινησία) 3. σκέψη κ λόγος (ρυθμός λόγου, εκτροχιασμός, έλλειψη συνοχής, πενία, παραληρητικές ιδέες) 4. διάθεση και συναίσθημα (ευφορική, καταθλιπτική, αγχώδης, ευερέθιστη διάθεση, αντίδραση προσώπου, συναίσθημα: δονούμενο, επίπεδο, αμβλύ ή απρόσφορο) 5. αντίληψη (ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις) 6. προσανατολισμός (χρόνος χώρος κλπ.) 7. μνήμη (άμεση, βραχύχρονη, μακρόχρονη) 8. γενικές πληροφορίες και γνώσεις 9. ικανότητα εκτέλεσης αριθμητικών υπολογισμών (ανάλογα με το επίπεδο μόρφωσης του ασθενούς) 10. ικανότητα ανάγνωσης και γραφής 11. ικανότητα οπτικοχωρικής αντίληψης (αντιγραφή ενός σχεδίου) 12. προσοχή 13. αφαιρετική σκέψη (μέσω της ερμηνείας παροιμιών ή προσδιορισμός ομοιοτήτων μεταξύ αντικειμένων) 14. κρίση κ αναισθησία (πόσο ρεαλιστική είναι η θεώρησή του για την πάθησή ή τα προβλήματα της ζωής του) Τεχνικές της συνέντευξης: Εγκαταστήστε τη θεραπευτική σχέση όσο το δυνατόν νωρίτερα κατά τη συνέντευξη Προσδιορίστε την κύρια αιτίαση του ασθενούς Χρησιμοποιήστε την κύρια αιτίαση για τη διαμόρφωση μιας προσωρινής διαφορικής διάγνωσης αποκλείστε ή τεκμηριώστε τις διάφορες διαγνωστικές πιθανότητες, χρησιμοποιώντας περισσότερο εστιασμένες και λεπτομερείς ερωτήσεις. Επιμείνετε αρκετά μετά από αόριστες ή ασαφείς απαντήσεις προκειμένου να εξασφαλίσετε μια ακριβή απάντηση στην ερώτησή σας Αφήστε τον ασθενή να μιλήσει αρκετά ελεύθερα, προκειμένου να παρατηρήσετε το πόσο στενά συνδέονται μεταξύ τους οι σκέψεις του. Χρησιμοποιήστε έναν συνδυασμό ανοικτών ή κλειστών ερωτήσεων Μην φοβάστε να ρωτήσετε για θέματα που είτε εσείς είτε ο ασθενής θεωρείτε ότι είναι δύσκολα ή προκαλούν ντροπή ή αμηχανία. Μην παραλείπετε να ρωτήσετε για σκέψεις αυτοκτονίας Δώστε στον ασθενή την ευκαιρία να θέσει ο ίδιος ερωτήσεις στο τέλος της συνέντευξης. Συνοψίστε την αρχική συνέντευξη μεταδίδοντας μια αίσθηση εμπιστοσύνης και αν είναι δυνατόν, ελπίδας. Συμπτώματα που εκδηλώνονται συχνά σε ψυχωτικές διαταραχές: Ψύχωση: με την ευρεία έννοια=> στο σύνολο των συμπτωμάτων που συνοδεύουν τις βαρύτερες ψυχικές παθήσεις. (όπως η σχιζοφρένεια ή μανία, διαταραχή ελέγχου της πραγματικότητας), με την στενή έννοια=> είναι συνώνυμη με την παρουσία παραληρητικών ιδεών και ψευδαισθήσεων. Θετικά συμπτώματα: Αρνητικά συμπτώματα: 1. αλλόκοτη συμπεριφορά 1. αλογία 2. αποδιοργανωμένος λόγος 2. συναισθηματική αμβλύτητα 3. απρόσφορο συναίσθημα 3. έλλειψη κινητοποίησης απάθεια 4. ανηδονία 5. κοινωνική απόσυρση 6. αδιαφορία (κοινωνική, ατομική , παραμέληση αυτοφροντίδας) 7. διαταραχή της προσοχής 1 Παραληρητικές ιδέες: μια δ-χη του περιεχομένου της σκέψης, λανθασμένες πεποιθήσεις που δεν δικαιολογούνται με το υπόβαθρο του ασθενούς, είναι δυνατόν να διαρκούν λίγες βδομάδες ή μήνες και ο ασθενής να διερωτάται για αυτές ή να τις αμφισβητεί. Αποτελούν πραγματικότητα για τον ασθενή. Υπερτιμημένες ιδέες: πεποιθήσεις τις οποίες υποστηρίζει ο ασθενής αλλά με μικρότερη επένδυση συγκρινόμενη με τις παραληρητικές. 1. Παραληρητικές ιδέες δίωξης: ότι έχει πέσει θύμα συνομωσίας ή ότι τον καταδιώκουν, ότι τον παρακολουθούν, ότι έχουν τοποθετηθεί κοριοί, ότι παρενοχλείτε από την αστυνομία, κυβερνητικούς σταλμένους, γείτονες ή συναδέλφους. 2. Παραληρητικές ιδέες ζηλοτυπίας: ότι ο σύζυγος/σύντροφός διατηρεί μια άλλη ερωτική σχέση, μεγάλη προσπάθεια για απόδειξη της ύπαρξης της ερωτικές σχέσης 3. Παραληρητικές ιδέες αμαρτίας ή ενοχής: ότι έχει διαπράξει μια αμαρτία ή κάτι ασυγχώρητο, ότι είναι υπεύθυνος για την πρόκληση ενός καταστροφικού συμβάντος 4. Παραληρητικές ιδέες μεγαλείου: ότι έχει ιδιαίτερες δυνάμεις κ ικανότητες ή ότι είναι διάσημος 5. Παραληρητικές ιδέες θρησκευτικού περιεχομένου: για να χαρακτηριστούν, πρέπει να βρίσκονται εκτός του φάσματος των πεποιθήσεων που θεωρούνται φυσιολογικές με βάση το πολιτισμικό και θρησκευτικό υπόβαθρο. 6. Παραληρητικές ιδέες σωματικού περιεχομένου: ότι έχει κάποια σωματική πάθηση ή ότι το σώμα τους δεν λειτουργεί φυσιολογικά ή έχει αλλάξει. 7. Ιδέες και παραληρητικές ιδέες αναφοράς και συσχέτισης: ότι αντικειμενικά επουσιώδη σχόλια, διατυπώσεις τρίτων ή γεγονότα έχουν κάποιο νόημα για αυτόν 8. Παραληρητικές ιδέες παθητικότητας (εξωτερικού ελέγχου): έχει την υποκείμενη εμπειρία ότι τα συναισθήματα ή οι πράξεις του ελέγχονται από κάποια εξωτερική δύναμη, πχ ότι το σώμα του έχει καταληφθεί από κάποια εξωγήινη δύναμη. 9. Παραληρητικές ιδέες ανάγνωσης της σκέψης: ότι οι άλλοι άνθρωποι μπορούν να διαβάσουν το μυαλό του ή γνωρίζουν τις σκέψεις του 10. Παραλήρημα μηδενιστικό: πεθαίνει ή έχει πεθάνει ήδη, δεν υπάρχει ή κόσμος δεν υπάρχει 11. Εκπομπή της σκέψης / ηχηρές σκέψεις: πιστεύει ότι οι σκέψεις του εκπέμπονται μελοφώνως, κάποιες φορές ο ασθενής βιώνει τις σκέψεις του ως μια φωνή έξω από το κεφάλι του=> συνιστά ταυτόχρονα ακουστική ψευδαίσθηση και παραληρητική ιδέα. 12. Τοποθέτηση σκέψης: πιστεύει ότι οι σκέψεις του δεν του ανήκουν αλλά τοποθετούνται στο μυαλό του έξωθεν. 13. Αφαίρεση/υποκλοπή σκέψης: ότι οι σκέψεις του υφαρπάσσονται από το μυαλό του Ψευδαισθήσεις: είναι ψευδείς αισθητηριακές αντιλήψεις που βιώνονται ΧΩΡΙΣ την παρουσία ενός αναγνωρίσιμου εξωτερικού ερεθίσματος. (αφή, γεύση, ακοή, όσφρηση, όραση). Πρέπει να διακρίνονται από τις παραισθήσεις οι οποίες αφορούν στη διαστρεβλωμένη αντίληψη ενός υπαρκτού εξωτερικού ερεθίσματος, από τις υπναγωγικές και υπνοπομπικές εμπειρίες ή από φυσιολογικές διεργασίες της σκέψης. 1. Ακουστικές ψευδαισθήσεις: ότι ακούει φωνές, θορύβους ή ήχους. Κατά κανόνα στη σχιζοφρένεια=> δυσάρεστες φωνές και αρνητικές. 2. Φωνές που σχολιάζουν: από μια φωνή που σχολιάζει τη συμπεριφορά ή τη σκέψη του ασθενούς καθώς αυτή εξελίσσεται 3. Φωνές που συζητούν μεταξύ τους: από 2 ή περισσότερες φωνές 4. Σωματικές ή απτικές ψευδαισθήσεις: αφορούν στη βίωση ασυνήθιστων σωματικών αισθήσεων, αίσθηση καύσου, κνησμού, αιμωδιών ή την υποκείμενη αντίληψη αλλαγής του σχήματος ή του μεγέθους του σώματος. 5. Οσφρητικές ψευδαισθήσεις: κατά κανόνα ιδιαιτέρως δυσάρεστες, ως ψευδαίσθηση όταν ο ίδιος οσφραίνεται την οσμή ενώ ως παραληρηματική ιδέα όταν πιστεύει ότι μόνο οι άλλοι μπορούν να αντιληφθούν την οσμή αυτή. 6. Οπτικές ψευδαισθήσεις: βλέπει σχηματικά ή ανθρώπους που ΔΕΝ υπάρχουν πραγματικά στον χώρο εκείνη τη στιγμή. Αλλόκοτη ή αποδιοργανωμένη συμπεριφορά: είναι ασυνήθιστη, αλλόκοτη ή προϊόν ζωηρής φαντασίας, όταν οφείλεται σε άμεσες επιδράσεις τοξίκωσης από αλκοόλ ή άλλες ουσίες ή φάρμακα δεν πρέπει να θεωρείται σύμπτωμα ψύχωσης. Ένδυση και εμφάνιση: ασυνήθιστο τρόπο ντυσίματος ή κάνει περίεργα πράγματα προκειμένου να αλλάξει την εμφάνισή του. (πχ ακατάλληλα ρούχα ως προς τις κλιματικές αλλαγές) Κοινωνική και σεξουαλική συμπεριφορά: κάνει πράγματα που θεωρούνται ανάρμοστα με βάση τα κοινωνικά πρότυπα. (πχ αυνανίζεται δημοσίως), μπορεί ακόμη να κάνει ανάρμοστες σεξουαλικές προτάσεις ή σχόλια σε αγνώστους. Επιθετική και ανήσυχη συμπεριφορά: είναι αναστατωμένος, επιθετικός ή ανήσυχος συχνά απροσδόκητα. Τελετουργική ή στερεοτυπική συμπεριφορά: ένα σύνολο επαναλαμβανόμενων πράξεων ή τελετουργικών, τα οποία νιώθει αναγκασμένος να πραγματοποιήσει. 2 Αποδιοργανωμένος λόγος (θετική διαταραχή της οργάνωσης της σκέψης): μολονότι χαρακτηρίζεται από ευφράδεια, οδηγεί σε πτωχή επικοινωνία για ποικίλους λόγους. Ο ασθενής έχει την τάση να μεταπηδά από θέμα σε θέμα χωρίς προειδοποίηση, αποσπάται από τα διαδραματιζόμενα στο περιβάλλον, συνδέει λέξεις μεταξύ τους χωρίς να προκύπτει σαφές νόημα ή αγνοεί μια ερώτηση και απαντά σε άλλη. Σε αντίθεση με την αλογία: αρνητική διαταραχή της οργάνωσης της σκέψης στον αποδιοργανωμένο λόγο εκφράζεται ένας πλούτος λεπτομερειών με ενεργητικότητα στη ροή του λόγου παρά παθητικότητα. Εκτροχιασμός της σκέψης (χάλαση των συνειρμών): εμφανίζει έναν τύπο αυθόρμητου λόγου κατά τον οποίο οι ιδέες εκτροχιάζονται προς ένα νέο θέμα το οποίο συνδέεται πιθανώς εμμέσως με το προηγούμενο ή είναι εντελώς άσχετο, η δ-χη αυτή χαρακτηρίζεται από έλλειψη συνοχής μεταξύ των φράσεων και προτάσεων και από ασαφείς αναφορές αντωνυμιών. Λόγος εκτός θέματος: απαντά σε ερώτηση με ασαφή κ εντελώς άσχετο τρόπο. Έλλειψη συνοχής στον λόγο/ασυναρτησία (γλωσσική σαλάτα, σχιζοφασία): συνοδεύεται συχνά από εκτροχιασμό σκέψης, διαφέρει κατά το ότι η ασυναρτησία παρατηρείται στο επίπεδο μιας κύριας ή δευτερεύουσας πρότασης που περιλαμβάνει λέξεις ή έννοιες χωρίς συνοχή μεταξύ τους. Προσομοιάζει στην αφασία του Wernicke. Παραλογισμός: χαρ/ται από την εξαγωγή συμπερασμάτων που ΔΕΝ προκύπτουν από λογική αλληλουχία Περιστασιακή λεπτολογία ή κατ’εφαπτομένη λόγος: καταλήγει στις σκέψεις-στόχους με έμμεσο και καθυστερημένο τρόπο, ενσωματώνει κουραστικές λεπτομέρειες και ενίοτε κάνει παρενθετικά σχόλια, χαρακτηρίζονται ως «φλύαροι». Διαφέρει από την πενία λόγου κατά το ότι εμπεριέχει υπερβολικά τονισμένες ή παραστατικές λεπτομέρειες και από την απώλεια στόχου κατά το ότι ο τελικός στόχος επιτυγχάνεται αν το άτομο αφεθεί να μιλήσει για αρκετό χρόνο. Πίεση λόγου: εμφανίζει μια ποσοτική αύξηση στον αυθόρμητο λόγο του σε σύγκριση με ότι θεωρείται φυσιολογικό ή κοινωνικά σύνηθες, μιλά γρήγορα και διακόπτεται δύσκολα. Υπάρχει συχνά στη μανία. Κάποιες προτάσεις μπορεί να μην ολοκληρώνονται από την ανυπομονησία του ασθενούς να περάσει σε μια νέα ιδέα, ο λόγος είναι δυνατός και εμφατικός, μπορεί να μιλούν και σε απουσία κοινωνικού ερεθίσματος ή και απουσία ακροατή. Ποσοτικό μέτρο: >150 λέξεις/λεπτό=> πίεση λόγου. Εύκολα διασπώμενος λόγος: σταματά να μιλά πριν ακόμη ολοκληρώσει και αλλάζει θέμα ως απάντηση σε ένα ερέθισμα του περιβάλλοντος. Ηχητική σύνδεση: η επιλογή των λέξεων φαίνεται να κατευθύνεται από τον ήχο παρά από τις νοηματικές τους σχέσεις, ο λόγος δεν είναι κατανοητός και εισάγονται περιττές λέξεις ως αποτέλεσμα ομοιοκαταληξίας. Κατατονική κινητική συμπεριφορά: δεν είναι συνήθη και πρέπει να θεωρούνται παρόντα μόνο όταν είναι ιδιαίτερα εμφανή: 1. Εμβροντησία (stupor): αξιοσημείωτα μειωμένη ικανότητα αντίδρασης στο περιβάλλον και μείωση των αυθόρμητων κινήσεων και της αυθόρμητης δραστηριότητας. 2. Δυσκαμψία: σημεία μυϊκής δυσκαμψίας, αντίσταση στην παθητική κίνηση των μελών 3. Κηρώδης ευκαμψία – καταληψία: διατηρεί για τουλάχιστον 15 sec τη θέση στην οποία τοποθετήθηκαν τα μέλη του από τον εξετάζοντα. 4. Διέγερση: αυξημένη κινητική δραστηριότητα, άσκοπη και στερεοτυπική που δεν σχετίζονται με εξωτερικά ερεθίσματα. 5. Λήψη απρόσφορων θέσεων και μανιερισμοί: λαμβάνει εκουσίως μια απρόσφορη ή παράδοξη θέση κ στάση σώματος. Μανιερισμοί: χειρονομίες ή τικ, κινήσεις που δεν ταιριάζουν με την περίσταση ή είναι στερεοτυπικές και επαναλαμβανόμενες. (αυτές που εμφανίζονται σε πλαίσια όψιμης δυσκινησίας δεν πρέπει να λαμβάνονται ως κατατονικές εκδηλώσεις!) Απρόσφορο συναίσθημα: απρόσφορο ή μη σύντονο με την περίσταση και όχι απλώς επίπεδο ή αμβλύ. Αλογία: για να αποδώσει τη φτωχή λειτουργία της σκέψης και των γνωστικών λειτουργιών που εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με σχιζοφρένεια, εμφανίζουν μια κενή πομπώδη ή ιδιαιτέρως αργή διεργασία σκέψης. Οι 2 κυριότερες εκδηλώσεις της αλογίας είναι ο ΜΗ ρέων και κενός λόγος (πενία λόγου) αλλά και ο κενός λόγος (πενία περιεχομένου λόγου). Πενία λόγου: περιορισμένο ποσοτικά αυθόρμητο λόγο, οι απαντήσεις είναι σύντομες, συγκεκριμένες κ χωρίς περεταίρω επεξηγήσεις, απαντήσεις μονοσύλλαβες ή ερωτήσεις εντελώς αναπάντητες. Πενία περιεχομένου του λόγου: μολονότι οι απαντήσεις είναι μακροσκελείς ώστε ο λόγος να θεωρείται ποσοτικά επαρκής, ΔΕΝ περιέχουν παρά ελάχιστες πληροφορίες. Ο λόγος είναι υπερ το δέον αφηρημένος ή υπερβολικά συγκεκριμένος, επαναλαμβανόμενος και στερεοτυπικός. Διακρίνεται από την περιστασιακή λεπτολογία στο ότι στη 2η ο ασθενής έχει την ΄τάση να παρέχει πληθώρα λεπτομερειών. Ανακοπή σκέψης: διακόπτεται πριν ολοκληρωθεί μια σκέψη ή ιδέα, περίοδος παύσης sec/min, μετά το άτομο δεν μπορεί να θυμηθεί τι έλεγε ή τι είχε σκοπό να πει. Παρατεταμένος λανθάνων χρόνος απάντησης: χρειάζεται περισσότερο χρόνο από ότι συνήθως θεωρείται φυσιολογικό, δυσκολεύεται να μορφοποιήσει τις σκέψεις του προκειμένου να δώσει κατάλληλη απάντηση. Εμμονή: εμμένει στην επανάληψη λέξεων, ιδεών ή φράσεων, χρησιμοποιούνται με τρόπο που δεν συνάδει με το σύνηθες νόημά τους. 3 Συναισθηματική επιπέδωση ή αμβλύτητα: χαρ/κή μείωση της συναισθ.έκφρασης, της απαντητικότητας κ του συναισθήματος. Ανέκφραστο προσωπείο: δεν αλλάζει συναισθηματική έκφραση ή εμφανίζει μικρού βαθμού αλλαγές από αυτές που θα αναμενόταν φυσιολογικά, μοιάζει ξύλινο, μηχανικό, παγωμένο. (Αντιψυχωτικά δημιουργούν αυτό το φαινόμενο). Μείωση των αυθόρμητων κινήσεων: ελάχιστες ή καθόλου, δεν αλλάζει θέση, δεν κινεί τα πόδια ή χέρια. Ελαχιστοποίηση εκφραστικών κινήσεων και χειρονομιών: δεν χρησιμοποιεί το σώμα του για να υποβοηθήσει την έκφραση ιδεών, μπορεί να συνοδεύει τη μείωση των αυθόρμητων κινήσεων. Πτωχή βλεμματική επαφή: αποφεύγει να κοιτά τους άλλους ή να χρησιμοποιεί το βλέμμα ως συνοδό μέσω έκφρασης. Συναισθηματική μη-απαντητικότητα: δεν χαμογελά δεν γελά όταν παρακινείται προς τούτο. Έλλειψη διακύμανσης της φωνής: μονότονη ομιλία, ίδια συχνότητα και ένταση φωνής. Αβουλία – απάθεια: χαρ/κή έλλειψη ενεργητικότητας και τάσης προς ενέργεια, δεν κινητοποιούνται επαρκώς για να ξεκινήσουν ή να επιμείνουν μέχρι να ολοκληρώσουν μια δοκιμασία. συχνά οδηγεί σε σοβαρή κοινωνική και οικονομική έκπτωση. Περιποίηση και υγιεινή: προσέχει την προσοχή και υγιεινή του πολύ λιγότερο από το φυσιολογικό, ατημέλητη, ξεπερασμένη ή ρυπαρή εμφάνιση, σε ακραίες περιπτώσεις παραμελεί ακόμη και τις καθημερινές φυσικές του ανάγκες. Έλλειψη επιμονής και ασυνέπεια στην εργασία ή στο σχολείο: δυσκολεύεται να αναζητήσει ή να διατηρήσει μια εργασία, όπως θα αναμενόταν με βάση την ηλικία και το φύλο του. Σωματική αδράνεια: έχει την τάση να είναι σωματικά αδρανής, να κάθεται σε μια καρέκλα επί ώρες και να μην ξεκινά την παραμικρή αυθόρμητη δραστηριότητα. Ανηδονία – κοινωνική απόσυρση: περιλαμβάνει τις δυσκολίες του ασθενούς να βιώσει ενδιαφέρονται και ευχαρίστηση, εκδηλώνονται ως απώλεια ενδιαφέροντος σε ευχάριστες δραστηριότητες, αδυναμία να νιώσει ευχαρίστηση ή ως έλλειψη εμπλοκής σε κοινωνικές σχέσεις διαφόρων ειδών: Ψυχαγωγικά ενδιαφέροντα και δραστηριότητες: λίγα ή καθόλου ενδιαφέροντα, δραστηριότητες ή χόμπι. Σεξουαλικό ενδιαφέρον και δραστηριότητα: μειωμένο σεξουαλικό ενδιαφέρον, δραστηριότητα ή απόλαυση σε σύγκριση με ότι θα θεωρούνταν φυσιολογικό για την ηλικία και την οικογενειακή του κατάσταση. Ικανότητα βίωσης οικειότητας και εγγύτητας των σχέσεων: δεν μπορεί να δημιουργήσει σχέσεις οικειότητας και εγγύτητας όπως αρμόζει στην ηλικία, φύλο και οικ.κατάστασή του. Μπορεί να εκδηλώσουν ελάχιστα ή καθόλου συναισθήματα τρυφερότητας προς μέλη της οικογένειας ή απομονώνονται και ζουν μόνοι. Σχέσεις με φίλους κ συνομηλίκους: περιορισμένες σχέσεις με φίλους και συνομηλίκους, ελάχιστη ή καθόλου προσπάθεια να συνάψουν τέτοιες σχέσεις. Προσοχή: είναι συχνά ελλειμματική σε ασθενείς με σοβαρές ψυχικές παθήσεις, δυσκολεύεται να εστιάσει ή το κάνει σποραδικά ή αποσπασματικά, είναι αφηρημένος κατά τη διάρκεια μιας συνομιλίας ή δραστηριότητας, μπορεί να έχει επίγνωση της δυσκολίας του να εστιάσει ή να το αγνοεί! Έλλειψη προσοχής σε κοινωνικές δραστηριότητες: δεν δίνει προσοχή όταν εμπλέκεται σε κοινωνικές περιστάσεις ή δραστηριότητες., μπορεί να φαίνεται σαν χαμένος ή αλλού, πτωχή συγκέντρωση όταν διαβάζει, βλέπει τηλεόραση ή κάποιο παιχνίδι. Έλλειψη προσοχής κατά τη διάρκεια αξιολόγησης της ψυχονοητικής κατάστασης: να συλλαβίσει αντίστροφα τη λέξη πέτρα, ή με την ακολουθία 100 μείον 7 ή μείον 3, για μια σειρά 5 διαδοχικών αφαιρέσεων. Συμπτώματα μανίας: 1. Ευφορικό συναίσθημα: μια ή περισσότερες περιόδους ευφορικής, ευερέθιστης ή διαχεόμενης συναισθηματικής διάθεσης που δεν μπορεί να αποδοθεί σε τοξίκωση ή φάρμακα. 2. Υπερδραστηριότητα: αυξημένη δραστηριότητα σε σχέση με την εργασία, οικογένεια, φίλους, ερωτική διάθεση ή εμπλέκεται σε νέες δραστηριότητες και ενδιαφέροντα. 3. Καλπάζουσες σκέψεις/ιδεόρροια ιδεοφυγή: έχει την εντύπωση ότι η σκέψη του είναι ιδιαίτερα επιταχυμένη. 4. Αυξημένη αυτοεκτίμηση – υπερτίμηση: υπερεκτιμά την αξία, τις γνωριμίες, την επιρροή, την ισχύ ή τις γνώσεις του. 5. Μειωμένη ανάγκη ύπνου: λιγότερες ώρες ύπνου προκειμένου να νιώθει ξεκούραστος 6. Διάσπαση προσοχής: εύκολη διάσπαση προσοχής ακόμα και από ασήμαντα ή άσχετα εξωτ.ερεθίσματα 7. Μείωση κρίσης: εμπλέκεται ασυλλόγιστα σε δραστηριότητες που μπορεί να έχουν δυσάρεστες συνέπειες, τις οποίες δεν λαμβάνει υπόψη του. 4 Καταθλιπτικά συμπτώματα: 1. Δυσφορικό συναίσθημα: λυπημένος, παραιτημένος, απογοητευμένος ή δυστυχής, μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα άγχους ή ευερεθιστότητας. 2. Μεταβολή στην όρεξη ή στο σωματικό βάρος 3. Αυπνία ή υπερυπνία: είτε πρώιμη πρωινή αφύπνιση μετά από λίγες ώρες ύπνο, είτε δυσκολία στην επέλευση του ύπνου. Η αυπνία ως προς τον χρόνο επέλευσης της διακρίνεται σε αρχική, μέση ή τελική. 4. Ψυχοκινητική ανησυχία: αδυνατεί να παραμείνει ακίνητος σε ηρεμία κ νιώθει μια διαρκή ανάγκη να κινείται. 5. Ψυχοκινητική επιβράδυνση: έκδηλη επιβράδυνση στις κινήσεις κ μεγάλη δυσκολία στο να κινηθεί. 6. Απώλεια ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης: η κατάσταση προσομοιάζει με την ανηδονία που παρουσιάζεται στην ψύχωση, ωστόσο στο καταθλιπτικό σύνδρομο η απώλεια αυτή συνοδεύεται από σταθερά έντονο και οδυνηρό συναίσθημα ενώ στην ψύχωση το συναίσθημα είναι συνήθως αμβλύ. 7. Απώλεια ενεργητικότητας: και παραπονιέται ότι κουράζεται εύκολα ή νιώθει εξαντλημένος. 8. Αισθήματα αναξιότητας: μπορεί να συνοδεύεται από αισθήματα αυτομοφής ή υπερβολικές και αβάσιμες ενοχές. 9. Σοβαρά μειωμένη ικανότητα σκέψης και συγκέντρωσης: κ επιβράδυνση σκέψης ή αναποφασιστικότητα 10. Επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονίας 11. Ποιότητα συναισθηματικής διάθεσης 12. Μη απαντητικότητα του συναισθήματος: δεν νιώθει καλύτερα έστω και προσωρινά όταν συμβαίνει κάτι ευχάριστο. 13. Ημερήσια διακύμανση του συναισθήματος: κάποιοι νιώθουν καλύτερα το πρωί και χειρότερα τις απογευματινές ώρες ή το αντίστροφο. Αγχώδη συμπτώματα: 1. Κρίσεις πανικού: επεισόδια έντονου φόβου ή δυσφορίας κατά τη διάρκεια των οποίων βίωνε συμπτώματα όπως: δύσπνοια, ζάλη, αίσθημα παλμών ή τρόμο. 2. Αγοραφοβία: φοβάται να βγει έξω από το σπίτι του ή μέρη ή καταστάσεις από όπου αισθάνεται ότι δε μπορεί να απομακρυνθεί. 3. Κοινωνική φοβία: να βρεθεί σε κάποια κοινωνική εκδήλωση στην οποία μπορεί να γίνει αντικείμενο παρατήρησης και οι πράξεις του θα τον έκαναν να νιώσει ταπεινωμένος, ντροπιασμένος ή αμήχανος. 4. Ειδική φοβία: κάποιο συγκεκριμένο αντικείμενο ή κατάσταση. 5. Ιδεοληψίες ή ιδεοψυχαναγκαστικές ιδέες: επίμονες ιδέες, σκέψεις ή παρορμήσεις που του είναι ανεπιθύμητες ή δυσάρεστες, έχει μια έντονη τάση να της επαναλαμβάνει. 6. Καταναγκασμοί (ιδεοψυχαναγκασμοί): αισθάνεται αναγκασμένος να εκτελέσει συγκεκριμένες πράξεις, επανειλημμένα, με ένα τρόπο που ο ίδιος αναγνωρίζει ως αδικαιολόγητο ή παράλογο, τις εκτελεί για να ανακουφιστεί από το άγχος ή την ανησυχία, για να αποτρέψει κάτι που φοβάται ότι θα συμβεί. Ποσοστά σύμπτωσης διαφόρων ψυχιατρικών διαταραχών, στεφανιαίας νόσου και καρκίνου του μαστού μεταξύ μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων: (σελ.82) Πάθηση: Μονοζυγωτικοί Διζυγωτικοί δίδυμοι -Αυτισμός, σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή: 60% 5% -Κατάθλιψη: 50% 15% -Στεφανιαία νόσος: 40% 10% -Καρκινος του μαστού: 30% 10% 5 Κεφ.4 Οξύ οργανικό παραλήρημα (ντελίριο), άνοια και αμνησιακή διαταραχή -το οξύ οργανικό παραλήρημα, η άνοια και η αμνησιακή διαταραχή συνιστούν: μείζονες γνωστικές διαταραχές. Εκδηλώνονται με διαταραχές στη μνήμη, στην αφαιρετική σκέψη ή στην κρίση που προκαλεί κλινικώς σημαντική έκπτωση σε σύγκριση με το προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας. Οξύ οργανικό παραλήρημα (ντελίριο): είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από δχη της συνείδησης, δχη της προσοχής και μεταβολή της γνωστικής λειτουργικότητας. Παθογνωμικό στοιχείο αποτελεί η ελαττωμένη αντίληψη του περιβάλλοντος. Εγκαθίσταται ταχέως κ εμφανίζει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας, Θεωρείται επείγουσα ιατρική κατάσταση. Παράγοντες κινδύνου: 10-15% των νοσηλευόμενων αναπτύσσει ντελίριο, οι ηλικιωμένοι >80: μεγαλύτερο κίνδυνο, η προϋπάρχουσα άνοια, μια πρόσφατη χειρ.επέμβαση, τα οστικά κατάγματα, οι συστηματικές λοιμώξεις κ η χρήση ναρκωτικών ουσίων ή αντιψυχωτικών φαρμάκων. Κλινικά ευρήματα: ταχεία ανάπτυξη δχων προσανατολισμού, σύγχυσης και σφαιρικής γνωστικής έκπτωσης δχες συνείδησης: δχη αντίληψης του περιβάλλοντος, δυσκολία εστίασης, διατήρησης κ μετατόπισης της προσοχής η γνωστική έκπτωση κ οι αντιληπτικές διαταραχές δχες του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης με επιδείνωση κατά τη νύχτα – σημείο ηλιοβασιλέματος, αποπροσανατολισμό ως προς τόπο, χρόνο ή εαυτόν, ασυναρτησία, ανησυχία ή διέγερση κ υπνηλία Αιτιολογία: συνήθως σε άτομα που πάσχουν από μια σοβαρή παθολογική, χειρουργική ή νευρολογική ασθένεια ή σε άτομα που βρίσκονται σε τοξίκωση από ουσίες ή κατά την απόσυρση τέτοιων ουσιών, μεταβολικές δχες, υποξία, υπογλυκαιμία. Συχνές αιτίες από ΚΝΣ: εγκ.αποστήματα, ΑΕΕ, ΚΕΚ, μετακριτικές επιληπτικές καταστάσεις, άλλες αιτίες σε ηλικιωμένους: πρόσφατη έναρξη αρρυθμίας ή ισχαιμία μυοκαρδίου Εκτίμηση: ιδιαίτερη προσοχή στην αναζήτηση εστιακών νευρολογικών σημείων: μυϊκή αδυναμία, υπαισθησία, οίδημα θηλής κ σημεία άρσης ανασταλτικού ελέγχου στον μετωπιαίο λοβό=>υποδηλώνουν καταστάσεις σφαιρικής νευρολογικής έκπτωσης ΔΔ: από μια συγχυτική κατάσταση οφειλόμενη σε σχιζοφρένεια ή σε δχη της διάθεσης. -το οξύ οργανικό παραλήρημα: μια πιο οξεία εμφάνιση, σφαιρική σύγχυση, μεγαλύτερη έκπτωση προσοχής (ψευδαισθήσεις αν υπάρχουν: αποσπασματικές κ μη οργανωμένες, συνήθως απτικές ή οπτικές σε αντίθεση με τις ακουστικές=>σε ψυχωτικές παθήσεις) Κλινική αντιμετώπιση: πρωτίστως της υποκείμενης αιτίας, συνεχής παρακολούθηση, σταθερή νοσηλευτική φροντίδα κ ο τακτικός καθησυχασμός του ασθενούς, τα εξωτερικά ερεθίσματα να ελαχιστοποιούνται, οι διεγερμένοι ασθενείς=> χαμηλές δόσεις υψηλής ισχύος αντιψυχωτικών (αλοπεριδόλη 1-2mg κάθε 2-4h) ή με ένα 2ης γενιάς αντιψυχωτικων (ρισπεριδόνη), όταν απαιτείται καταστολή: βενζοδιαζεπίνες βραχείας διάρκειας δράσης Άνοια: σύνδρομο με σημαντική έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών συνοδευόμενη από έκπτωση στην κοινωνική κ επαγγελματική λειτουργικότητα, κατά κανόνα το επίπεδο εγρήγορσης δεν διαταράσσεται. Η γνωστική έκπτωση μπορεί να αφορά: 1. αφασία (δχη λόγου) 2. αμνησία (δχη μνήμης) 3. απραξία (αδυναμία τέλεσης σύνθετων κινητικών δραστηριοτήτων) 4. αγνωσία (αδυναμία αναγνώρισης ή προσδιορισμού των αντικειμένων με προϋπόθεση ότι η αισθητηριακή λειτουργία παραμένει άθικτη) -οι άνοιες συνιστούν επίκτητες νευροεκφυλιστικές δχες, σχετικά ασυνήθης σε άτομα ηλικίας άνοια 6 Μη αναστρέψιμες μορφές άνοιας: 1. Νόσος Alzheimer: αποτελεί τη συχνότερη αιτία εκφύλιστικής άνοιας 50-60%, διακρινεται σε άνοια πρώιμης έναρξης 65ετών, συχνότερες οι οικογενείς (μεταλλάξεις σε χρωμ. 1,14,21). -ύπουλη έναρξη, οδηγώντας στο θάνατο 8-10 χρόνια μετά την αναγνώριση των συμπτωμάτων. τα φυσικά ευρήματα κατά κανόνα απουσιάζουν ή εμφανίζονται σε οψιμότερα μόνο στάδια: σημείο Babinski, αρχέγονα αντανακλαστικά μετωπιαίου λοβού -η παρουσία ψευδαισθήσεων/παραληρ.ιδεών κ παραισθήσεων συνδέεται με επιταχυμένη γνωστική επιδείνωση. -φλοιική ατροφία κ διάταση κοιλιών του εγκεφάλου κατά κανόνα σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία. -ιστοπαθολογικά ευρήματα: πλάκες αμυλοειδούς β και συσσωματώσεις νευροινιδίων από υπερφωσφωρυλιωμένη πρωτείνη Tau. Χαμηλά επίπεδα αμυλοειδούς στο ΕΝΥ αντιστρόφως αυξημένη πρωτεΐνη tau. Παράγοντες κινδύνου: ιστορικό ΚΕΚ, χαμηλό μορφωτικό κ εργασιακό επίπεδο, παρουσία 1ου βαθμού συγγενούς που πάσχει από τη νόσο, ένας γενετικός πολυμορφισμός χρωμόσωμα 19 (αφορά στην ApoE, το αλληλόμορφο ε4 αυξάνει τον κίνδυνο ενώ το αλληλόμορφο ε2 εμφανίζει προστατευτική δράση). 2. Άνοια με σωμάτια Lewy:25% των ανοιων, προιούσα κ μη αναστρέψιμη, προεξάρχουσες οπτικές ψευδαισθήσεις κ παρκινσονικά συμπτώματα, ελαφρώς ταχύτερη εξέλιξη, ιστοπαθολογικά νόσου Alzheimer + σωμάτια Lewy = σωμάτια ηωσινοφιλικών εγκλείστων. -οι ασθενείς αυτοί είναι πολύ ευαίσθητοι στην εκδήλωση εξωπυραμιδκών ΑΕ των συμβατικών αντιψυχωτικών -τα 2ης γενιάς αντιψυχωτικά είναι καλύτερα ανεκτά 3. Μετωποκροταφική άνοια: 2 κλινικά σύνδρομα: το πρώτο χαρ/ται από άρση αναστολών και ρηχό συναίσθημα και το δεύτερο από πρώιμη και προϊούσα απώλεια της εκφοράς του λόγου με παράλληλες σοβαρές δυσκολίες την κατονομασία. 4. Νόσος του Huntington: με αυτοσωματικό επικρατητικό τύπο κληρονόμησης, γονίδιο στο 4p χρωμόσωμα, ψυχιατρικές εκδηλώσεις; ήπια κατάθλιψη, άγχος, ευερεθιστότητα εως αληθείς ψευδαισθήσεις κ παραλ.ιδέες, η άνοια εμφανίζεται στο τελικό στάδιο της πάθησης χωρίς ωστόσο δχες λόγου. 5. Νόσος των Creutzfeldt-Jakob: μια ιογενής κ μη αναστρέψιμη αιτία άνοιας, προκαλείται από τα prions=> σπογγώδη εκφύλιση, 50-70ετών, θάνατος εντός λίγων μηνών, χαρ/ται από μεγάλης βαρύτητας παρεφκεφαλιδικά ή και εξωπυραμιδικά συμπτώματα σε συνδυασμό με μυόκλονο. 6. Άλλες μη αναστρέψιμες μορφές άνοιας: αποτελούν οι παθήσεις βασικών γαγγλίων (νόσος Parkinson), της παρεγκεφαλίδας, και νόσος του κινητικού νευρώνα (πλάγια μυοτροφική σκλήρυνση), το σύμπλεγμα παρκινσονισμού-άνοιας του Guam, η εγκεφαλίτιδα από ιο του απλού έρπητα και η άνοια της πολλαπλης σκλήρυνσης. Πολλές κληρονομικές μεταβολικές παθήσεις: νόσος Wilson, μεταχρωματική λευκοδυστροφία, αδρενολευκοδυστροφίες και οι αποθηκευτικές νόσοι των νευρώνων (πχ. Tay-Sachs) Κλινική αντιμετώπιση: 1. αντιχονινεστερασικά: δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη, γκαλαμαντίνη : επιβράδυνση γνωστικής έκπτωσης 2. τακρίνη (σπανίως λόγω πτωχής ανοχής κ ανάγκης τακτικής παρακολούθησης ηπατικών ενζύμων Τα φάρμακα αυτά δεν μεταβάλουν την πορεία της νόσου και είναι πιο αποτελεσματικά σε ασθενείς σε πρώιμα στάδια της νόσου. Απαιτείται αργή τιτλοποίηση μέχρι την επιθυμητή δόση. ΑΕ: ναυτία, έμετος διάρροια, ανορεξία, απώλεια βάρους 3. μεμαντίνη: το 1ο που στοχεύει στην βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών, αποκλειστής υποδοχέων NMDA, το κύριο όφελος του: η επιβράδυνση της αναπόφευκτης έκπτωσης γνωστικής λειτουργίας. 4. αγχολυτικά, αντιψυχωτικά και αντικαταθλιπτικά:για αντιμετώπιση άγχους, ψύχωσης, κατάθλιψη αντίστοιχα a. για αντιμετώπιση της κατάθλιψης αποφεύγονται τα TCA κ προτιμώνται SSRIs με μικρότερες δόσεις σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς άνοια! (σιταλοπράμη 10-30, σερτραλίνη 25-200mg/day) b. 2ης γενιάς αντιψυχωτικά: για αντιμετώπιση δχων συμπεριφοράς (ολανζαπίνη 2,5-10, κουετιαπίνη 25-200 κ ρισπεριδόνη 0,25-3 mg/day) όμως είναι δυνατόν να αυξήσουν τον κίνδυνο θνησιμότητας. c. τα χαμηλή ισχύος συμβατικά/κλασσικά αντιψυχωτικά να αποφεύγονται=> αντιχολινεργικών ΑΕ ενώ τα υψηλός ισχύος συμβατικά/κλασσικά αντιψυχωτικά=>αυξημένος κίνδυνος εξωπυρ.συμπτωμ. (φαρμακευτικό παρκινσονισμό) d. βενζοδιαζεπίνες πρέπει να αποφεύγονται με εξαίρεση την περιστασιακή χρήση για αντιμετώπιση κρίσεων οξείας ψυχοκινητικής διέγερσης (χαμηλές δόσεις λοραζεπάμης 0,25-1mg) 5. Τραζοδόνη: εφάπαξ πριν την κατάκλιση μπορείς να ανακουφίσει: νυκτερινή ψυχοκινητική διέγερση 6. συμπεριφορικές θεραπείες εξαιρετικά χρήσιμες. 7 Αντιμετωπίσιμες μορφές άνοιας: Αγγειακές διαταραχές: αγγειακή άνοια αποτελεί τη 2η συχνότερη αιτία άνοιας, 15-30% των περιπτώσεων άνοιας, η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά πολυεμφραγματική άνοια και είναι αποτέλεσμα συσσώρευσης εγκεφαλικών εμφράκτων σε άτομα με αθηροσκλήρωση των μεγάλων αγγείων η των καρωτιδικών βαλβίδων. Ταχεία εισβολή νόσου κ βαθμιαία επιδείνωση, σε ηλικίες μετά την 5η και 6η δεκαετία ζωής, (ΔΔ από εκφυλιστικές ανοιες), ιστορικό ΑΥ, ΣΔ, ΑΕΕ. Τα υποσκληρίδια αιματώματα μπορεί να είναι αιτία αγγειακής άνοιας κ οφείλονται συνήθως σε κλειστές ΚΕΚ. Είναι δυνατόν να συνοδεύεται από νευρολογικά εστιακά ελλείματα στις αγγειακές άνοιες. Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης: τριάδα συμπτωμάτων: άνοια, δχες βάδισης κ ακράτεια ούρων. Λοιμώξεις: οποιαδήποτε λοίμωξη του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει ανοϊκή συνδρομή. Χρόνιες λοιμώξεις από βακτήρια (νόσος Whipple), από μυκητες (π.χ κρυπτόκοκκος), ή άλλους μικροοργανισμούς όπως σύφιλη. Επίσης σε ασθενείς με AIDS, είτε στην άμεση λοίμωξή του ΚΝΣ από τον ιό είτε σε ενδοκράνιους όγκους κ λοιμώξεις είτε έμμεσα λόγω μιας συστηματικής πάθησης (σηψαιμία, υποξία, ηλεκτρολυτική αστάθεια) Μεταβολικές διαταραχές: χρόνιες παθήσεις θυρεοειδούς, παραθυρεοειδών, επινεφριδίων κ της υπόφυσης, πνευμονοπάθειες λόγω υποξία κ υπερκαπνίας, χρόνια κ οξεία νεφρική ανεπάρκεια καθώς κ η ηπατική ανεπάρκεια. συχνή άνοια σε ασθενείς με ΣΔ λόγω υπερωσμωτικού κώματος κ υπογλυκαιμίας. Διατροφικές άνοιες: ο χρόνιος αλκοολισμός: ανάπτυξη σφαιρικής άνοιας, η ανεπάρκεια θειαμίνης: εγκεφαλοπάθεια Wernicke, η κακοήθης αναιμία, η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος και η πελλάγρα (ανεπάρκεια νιασίνης). Αμνησιακή διαταραχή: ανικανότητα του ασθενούς να μάθει νέες πληροφορίες ή να ανακαλέσει προηγούμενες γνώσεις που οδηγεί σε σημαντική έκπτωση σε έκπτωση κοινωνικής κ επαγγελματικής λειτουργικότητας. Οι ασθενείς με αμνησιακή δχη είναι ορθά προσανατολισμένοι και σε εγρήγορση αλλά δεν μπορούν να θυμηθούν τι συνέβη λίγες ώρες νωρίτερα. -Μπορει να προκληθεί από: τραύματα, όγκους, λοιμώξεις, έμφρακτα, επιληπτικές κρίσεις ή φάρμακα αλλά η πιο συχνή αιτία είναι η βαριά κατάχρηση αλκοόλ. -εγκεφαλοπάθεια Wernicke χαρ/ται από: οφθαλμοπληγία, δχες βάδισης, νυσταγμό κ διανοητική σύγχυση, Απαιτείται επείγουσα χορήγηση θειαμίνης. -ο όρος σύνδρομο Wernicke-Korsakoff: χρησιμοποιείται όταν η έκπτωση γνωστικών λειτουργιών κ της μνήμης ειδικότερα επιμένουν. 8 Κεφ.5 Σχιζοφρένεια και άλλες ψυχωτικές διαταραχές Σχιζοφρένεια: χαρ/κα συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσλειτουργίες όλων σχεδόν των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών, διαιρούνται στα θετικά και αρνητικά. Ως θετικά χαρακτηρίζονται αυτά που φυσιολογικά δεν θα έπρεπε να υπάρχουν, τα αρνητικά αντικατοπτρίζουν κάτι που είναι «απόν» ενώ θα έπρεπε να υπάρχει. Κατά τα DSM-IV-TR, η σχιζοφρένεια ορίζεται από την παρουσία χαρ/κων συμπτωμάτων όπως 1.οι ψευδαισθήσεις 2.οι παραληρητικές ιδέες, ή αρνητικά συμπτώματα όπως 3. η συναισθ.επιπέδωση, 4.αλογία ή 5.η απάθεια, 6.η σημαντική κοινωνική κ επαγγελματική έκπτωση και 7.στις διαπροσωπικές σχέσεις και 8. να υπάρχουν συνεχώς για τουλάχιστον 6 μήνες. Επιδημιολογία: σε οποιαδήποτε ηλικία, εκδήλωση 1ου ψυχ.επεισοδίου: 18-25 γ άνδρες και 21-30 γυναίκες. -υψηλός κίνδυνος αυτοκτονικής συμπεριφοράς 1:10 αυτοκτονεί, 1:3 απόπειρα. Κλινικά ευρήματα: 3 διαστάσεις: Α) την ψυχωτική Β) της αποδιοργάνωσης Γ) των αρνητικών συμπτωμάτων Α) Ψυχωτική διάσταση: αφορά στις ψευδαισθήσεις και παραληρητικές ιδέες (ακουστικές ψευδ.=>οι συχνότερες) (παραληρητικές ιδέες=>μεγαλείου, σωματικές, θρησκευτικές, σεξουαλικές, δίωξης, μηδενιστικές) Μολονότι οι ψευδαισθήσεις και παραλ.ιδέες είναι συχνές στη σχιζοφρένεια, εμφανίζονται και σε άνοιες κ διαταραχές διάθεσης. Κάποιες μορφές ψευδ. και παραλ.ιδεών αποτελούν συμπτώματα «πρώτης τάξεως» δλδ είναι εξαιρετικώς χαρακτηριστικά ή παθογνωμικά: ιδέες εξωτερικού ελέγχου, υφαρπαγής ιδεών, αφαίρεση σκέψης, και ιδέες τοποθέτησης σκέψης. Β) Διάσταση της αποδιοργάνωση: περιλαμβάνει 1.αποδιοργανωμένο λόγο, 2.αλλόκοτη/αποδιοργανωμένη συμπεριφορά και 3.απρόσφορο συναίσθημα. 1.αποδιοργανωμένος λόγος: αποτελεί το σημαντικότερο σύμπτωμα, επίσης εκτροχιασμός λόγου/ χάλαση συνειρμών, πενία λόγου, πενία περιεχομένου λόγου κ περιστασιακή λεπτολογία. Άλλες δ-χες σκέψεις είναι: η εμμονή, ο ευκολά διασπώμενος λόγος, ηχητικός συνειρμός, νεολογισμοί, ηχολαλία κ διακοπή σκέψης. ΔΔ: δ-χες διάθεσης: τα ίδια μανία: περιστασιακή λεπτολογία, εκτροχιασμό κ παραλογισμό, ηχητικός συνειρμός κατάθλιψη: πενία λόγου, περιστασιακή λεπτολογία ή κατ’ εφαπτομένη λόγο. 2.αποδιοργανωμένη κινητικής και κοινωνική συμπεριφορά: Κατατονική εμβροντησία, κατατονική διέγερση, στερεοτυπία, μανιερισμοί, ηχοπραξία, αυτόματη υπακοή, αρνητισμός, κοινωνική απόσυρση 3.απρόσφορο συναίσθημα: γελούν χωρίς λόγο, η χαμογελούν απρόσφορα. Γ) Αρνητικά συμπτώματα: περιλαμβάνει 3 συμπτώματα κατά τα DSM-IV-TR: 1.Αλογία 2.Συναισθ.επιπέδωση 3.Αβουλία (ρυπαρή εμφάνιση, παραμελεί ακόμη και τις καθημερινές φυσικές του ανάγκες) έξτρα: ανηδονία Δ)Άλλα συμπτώματα: έλλειψη εναισθησίας, «μαλακά», μη εστιακά νευρολογικά συμπτώματα: στερεογνωσία, γραφαισθησία, δχες ισορροπίας κ ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Κάποιο εμφανίζουν επίσης δχες ύπνου κ σεξουαλικής διάθεσης. Συνήθης είναι η κατάχρηση αλκοόλ κ άλλων ουσιών. ΔΕΝ διαταράσσονται προσανατολισμός και μνήμη. Κλινικές μορφές – υπότυποι σχιζοφρένειας: 5 κλινικές μορφές: 1. Παρανοειδή: έντονη ενασχόληση με παραλ.ιδέες ή συχνές ακουστικές ψευδ. συχνά σε μεγαλύτερη ηλικία, προνοσηρή λειτουργικότητα κ πρόγνωση: καλύτερη, κ συχνότερο. 2. Αποδιοργανωμένος ή Ηβοφρενική: αποδιορ.λόγος κ συμπεριφορά, επίπεδο συναίσθημα, αποσπασματικές παραλ. ιδέες ή ψευδ. όταν υπάρχουν, έναρξη νεαρή ηλικία, με αρνητικά συμπτώματα 3. Κατατονικός: χαρ/ται από τουλάχιστον 2 από: ακινησία, υπερβολική κινητική δραστηριότητα, ακραίο αρνητισμό, ιδιομορφίες εκουσ.κινήσεων κ ηχολαλία ή ηχοπραξία. Λιγότερο συχνός τύπος 4. Αδιαφοροποίητος ή απλή: πληρούν τα γενικά κριτήρια σχιζοφρένειας αλλά όχι τα ειδικά κριτήρια ενός από τους 3 προαναφερθέντες τύπους. 5. Υπολειμματικός ή απλή: κατά το παρελθόν πληρούσαν τα κριτήρια αλλά δεν εμφανίζουν πλέον προεξάρχοντα συμπτώματα (παρουσιάζουν συναισθ.επιπέδωση ή έκκεντρη συμπεριφορά) Ο συνηθέστερος τύπος σχιζοφρένειας στην τρίτη ηλικία! Τυπικά στάδια της σχιζοφρένειας: -Πρόδρομη φάση: ύπουλη έναρξη, μόλις υποσημαινόμενες, αρχικά αλλαγές συμπεριφοράς: κοινωνική απόσυρση, επαγγελ.έκπτωση, συναισθ.επιπέδωση, αβουλία κ παράδοξες ιδέες κ συμπεριφορά -Ενεργός φάση: ανάπτυξη ψυχωτικών συμπτωμάτων, όπως ψευδαισθήσεις, παραλ.ιδέες ή αποδιοργ.λόγος κ συμπεριφορά. Τα οποία οδηγούν σε ιατρική παρέμβαση (αντιψυχωτικά) -Υπολειμματική φάση: υπάρχει ιστορικό χρόνιας σχιζοφρένειας, τα συμπτώματα της ενεργού δεν προεξάρχουν πλέον ή απουσιάζουν εντελώς, υπάρχει συχνά συνολική έκπτωση, αρνητικά συμπτώματα ή εξασθενημένα θετικά. Οξείες εξάρσεις μπορεί να παρατηρηθ. κ σε αυτή τη φάση παρά τη ΦΑ. 9 Χαρακτηριστικά που συνδέονται με καλή και κακή πρόγνωση στη σχιζοφρένεια: -Ο δείκτης νοημοσύνης είναι ο ισχυρότερος ενώ η ηλικία έναρξης, το φύλο, η βαρύτητα της πάθησης, το είδος των αρχικών συμπτωμάτων και οι δομικές βλάβες εγκεφάλου έχουν κάποια προγνωστική αξία. -Καλή έκβαση: υψηλός ΔΝ, οξεία εισβολή, βραχεία πρόδρομη φάση, η οποία έχει συνδεθεί με: -πτωχή προνοσηρή λειτουργικότητα, αρνητική συμπτωματολογία, πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία και γνωστική έκπτωση Λειτουργικά νευρωνικά κυκλώματα κ λειτουργική νευροαπεικόνιση: σχετική υπολειτουργία του μετωπιαίου λοβού, η οποία συνδέεται με τα αρνητικά συμπτώματα Νευροαναπτυξιακές επιδράσεις Νευροχημεία και νευροφαρμακολογία: υπερδραστηριότητα του ντοπαμινευρικού στις μεταιχμιακές περιοχές και υποδραστηριότητα στον μετωπιαίο λοβό. η ντοπαμινεργική υπόθεση υποστηρίζει ότι η βασική διαταραχή της νόσου συνδέεται με D2 υποδοχείς. -πιθανόν ρόλος και σεροτονίνης ενώ η γλουταμινεργική υπόθεση προτείνει ότι υπάρχει υπολειτουργία των NMDA υποδοχέων του γλουταμινεργικού συστήματος. Άρα διαταραχή μεταξύ διεγερτικών και ανασταλτικών νευροδιαβιβαστικών συστημάτων. Κλινική αντιμετώπιση: -Θεραπεία εκλογής: αντιψυχωτική ΦΑ. (αποκλεισμός D2 μετασυναπτικών υποδοχέων σε μεταιχμιακές περιοχές, αποκλεισμός υποδοχείς σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης, ακετυλοχολίνης κ ισταμίνης) Θεραπεία της οξείας ψύχωσης: κλασικά αντιψυχωτικά και τα 2ης γενιάς: θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα 2ης γενιά είναι γενικά καλύτερα ανεκτά με μικρότερες πιθανότητες πρόκλησης εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων όμως προκαλούν αύξηση βάρους, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη και απορρύθμιση λιπιδίων. Η κλοζαπίνη=2ης γραμμής επιλογής διότι ΑΕ: ακοκκιοκυτταραιμία, όμως είναι χρήσιμη σε σχιζοφρένεια με υψηλό κίνδυνο αυτοκτονικότητας Θεραπεία συντήρησης: συνεχής έλεγχος των ψυχωτικών συμπτωμάτων, τουλάχιστον 1-2 από το 1ο επεισόδιο. Θεραπεία για τουλάχιστον 5 χρόνια=> σε πολλαπλά επεισόδια. Μακράς δράσης ενέσιμη μορφή αντιψυχωτικών (δεκανοική αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη)=> διευκόλυνση ασθενούς κ βελτίωση συμμόρφωσης. Ενισχυτικές θεραπείες: με άλλα ψυχοτρόπα, -άλλα αγχολυτικά όταν προεξάρχει το άγχος, -ανθρακικό λίθιο, βαλπροικό και καρβαμαζεπίνη => μείωση παρορμητικής και επιθετικής συμπεριφοράς, υπερδραστηριότητα ή εναλλαγές συμπεριφοράς, -αντικαταθλιπτικά σε ασθενείς με κατάθλιψη σε σχιζοφρένεια. Ενδείξεις νοσηλείας για ασθενείς με σχιζοφρένεια: σε πρωτοεμφανιζόμενη νόσο για να αποκλεισθούν άλλες διαγνώσεις κ να σταθεροποιηθεί η δοσολογία της αντιψυχωτικής ΦΑ όταν απαιτούν ειδικές θεραπείες: ηλεκτροσπασμοθεραπεία επιθετική ή απειλητική συμπεριφορά για τον ίδιο ή άλλους, κίνδυνος αυτοκτονικής συμπεριφοράς αδυνατούν να φροντίσουν επαρκώς τον εαυτό τους όταν οι ΑΕ της ΦΑ προκαλούν σημαντική ανικανότητα ή είναι δυνητικώς επικίνδυνες για τη ζωή (σοβαρός παρκινσονισμός ή κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο: αντιμετωπιση με διακοπή ΦΑ και χορήγηση δανδρολένης. 10 Παραληρητική διαταραχή: παρουσία καλά οργανωμένων μη αλλόκοτων παραληρητικών ιδεών, που συνοδεύονται από συναίσθημα σύντονο προς αυτές, και αναπτύσσονται στο έδαφος μιας σχετικά καλά συγκροτημένης προσωπικότητας. Για διάγνωση: απαιτείται οι παραλ.ιδέες να διαρκούν για τουλάχιστον 1 μήνα, η συμπεριφορά να μην είναι περίεργη ή αλλόκοτη, με εξαίρεση τις ίδιες τις παραλ.ιδέες ή τις επιπτώσεις του και να απουσιάζουν συμπτώματα ενεργού φάσης όπως αυτά στη σχιζοφρένεια, η δχη να μην οφείλεται σε υποκείμενη δχη διάθεσης, ουσίες, γενική παθολογική δχη. Επιδημιολογία: σχετικά σπάνια, μέση κ όψιμη ενήλικη ζωή, περισσότερο γυναίκες, πιθανόν γενετική βάση, τείνει να είναι χρόνια και να παραμένει δια βίου, σε αντίθεση με σχιζοφρένεια τα άτομα με παραλ.δχη είναι κατά κανόνα εργαζόμενα και αυτοσυντηρούμενα. Επίσης στη σχιζοφρένεια το παραλήρημα είναι λιγότερο αληθοφανές. Κλινικά ευρήματα: κοινωνικά απομονωμένοι με χρόνια καχυποψία, συνήθη: σεξουαλικές δχες και καταθλιπτικά συμπτώματα, υπερ το δέον ομιλητικοί, περιστασιακή λεπτολογία Υπότυποι παραληρητικής δχης: 1. Διωκτικός τύπος 2. Ερωτομανιακός τύπος 3. Τύπος μεγαλείου 4. Ζηλοτυπικός τύπος 5. Σωματικός τύπος 6. Απροσδιόριστος τύπος 7. Μικτός τύπος ΔΔ: κυρίως από 1.δχη της διάθεσης με ψυχωτικά στοιχεία, 2.τη σχιζοφρένεια και 3.την παρανοειδή δχη της προσωπικότητας. -Διάκριση από δχη διάθεσης: στην παραλ.δχη απουσιάζει ένα καταθλιπτικό ή μανιακό επεισόδιο ή παρουσιάζεται μετά τα ψυχωτικά συμπτώματα ή έχει βραχεία διάρκεια -Διάκριση από σχιζοφρένεια: η παραλ.δχη χαρ/ται από ΜΗ αλλόκοτες παραλ.ιδέες, απουσιάζουν οι ψευδαισθήσεις, είτε αν δεν απουσιάζουν δεν προεξάρχουν ή έχουν βραχεία διάρκεια -Διάκριση από παρανοειδή δχη: τα άτομα αυτά είναι διαρκώς καχύποπτα, σε εγρήγορση κ ετοιμότητα γ παρερμηνείες αλλά ΔΕΝ βρίσκονται σε παραλήρημα. Κλινική αντιμετώπισης: πτωχή ανταπόκριση στα αντιψυχωτικά. -Κλασικά (αλοπεριδόλη 5-10mg/day) είτε κάποιο 2ης γενιάς (ρισπεριδόνη 2-6mg/day). Συγκεκριμένα η παραλ.δη σωματικού τύπου δλδ η μονουποχονδριακή παράνοια=> αντιψυχωτικό πιμοζίδη 4-8mg/day. -SSRI: βοηθούν σε κάποιους ασθενείς Σχιζοσυναισθηματική διαταραχή: χαρ/κο γνώρισμά της : η παρουσία ενός συναισθηματικού επεισοδίου (είτε μανιακό είτε καταθλιπτικό) που συνυπάρχει με συμπτώματα χαρακτηριστικά της σχιζοφρένειας.( παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, αποδιοργανωμένος λόγος, έντονα αποδιοργανωμένη ή κατατονική συμπεριφορά, αρνητικά συμπτώματα). Για διάγνωση: απαιτείται να υπάρχουν ψευδαισθήσεις ή παραλ.ιδέες για >2βδομάδες χωρίς να υπάρχουν προεξάρχοντα συμπτώματα δχης της διάθεσης ΑΛΛΑ τα συμπτώματα της δχης της διάθεσης θα πρέπει να είναι παρόντα για ένα σημαντικό διάστημα στη συνολική διάρκεια της πάθησης. Συμπτώματα και σημεία της σχιζοσυναισθηματικής δχης: περιλαμβάνονται εκείνα που εμφανίζονται στη σχιζοφρένεια και στις διαταραχές της διάθεσης. Είναι δυνατόν να εμφανίζονται συγχρόνως ή αλληλοδιαδόχως και τα ψυχωτικά συμπτώματα μπορεί να είναι είτε σύντονα με το συναίσθημα είτε όχι. Υπότυποι της σχιζοσυναισθηματικής δχης: -διπολικός τύπος ο οποίος χαρ/ται από την παρουσία ενός τρέχοντος ή παρελθόντος μανιακού συνδρόμου και -καταθλιπτικός τύπος που χαρ/ται από την απουσία μανιακού συνδρόμου. ΔΔ: κυρίως 1.τη σχιζοφρένεια, 2.τις δχες διάθεσης με ψυχωτικά στοιχεία, 3.τις δχες που προκαλούνται από ουσίες ή γενικές ιατρικές παθήσεις. -Διάκριση από σχιζοφρένεια: στη σχιζοφρένεια η διάρκεια των επεισοδίων συναισθ.συνδρομής είναι σύντομη σε σχέση με τη συνολική διάρκεια της ψυχωτικής δχης. -Διάκριση από δχες διάθεσης: εδώ τα ψυχωτικά συμπτώματα εμφανίζονται μόνο παράλληλα με κατάθλιψη ή μανία. Κακή έκβαση: πτωχή προνοσηρή προσαρμογή, ύπουλη έναρξη, απουσία εκλυτικών αιτιών, κυριαρχία ψυχωτικών συμπτωμάτων, πρώιμη έναρξη, η συνεχής πορεία χωρίς υφέσεις κ οικ.ιστορικό σχιζοφρένειας. Κλινική αντιμετώπιση: 2ης γενιάς αντιψυχωτικά (παλιπεριδόνη) =>1η επιλογή θεραπεία, κάποιοι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν με: προσθήκη σταθεροποιητή διάθεσης (λίθιο, βαλπροικό) ή αντικαταθλιπτικού. -Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε ΦΑ=> ηλεκτροσπασμοθεραπεία. 11 Σχιζοφρενικόμορφη διαταραχή: παρουσιάζουν τα συμπτώματα σχιζοφρένειας αλλά για μικρότερο από 6 μήνες χρονικό διάστημα. Η κύρια χρήση της διάγνωσης αυτής είναι η προφύλαξη των ασθενών από μια πρόωρη διάγνωση σχιζοφρένειας. Βραχεία ψυχωτική διαταραχή: ψυχωτικά συμπτώματα που διαρκούν >1μέρα αλλά διπλή κατάθλιψη. Ένα άλλο ηπιότερο σύνδρομο είναι η κυκλοθυμική διαταραχή : ήπιες εναλλαγές διάθεσης μεταξύ των 2 πόλων, κατάθλιψης κ μανίας, τείνει να ταλαντεύεται μεταξύ του «ύψους και βάθους» εμφανίζοντας μια χρόνια ήπια αστάθεια. Ταξινόμηση και υπότυποι διαταραχών διάθεσης: σε 2 κύριες ομάδες, η 1η ομάδα: μονοπολική εμφανίζουν μόνο κατάθλιψη και η 2η ομάδα: διπολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση μανίας με ή χωρίς ιστορικό κατάθλιψης. Αυτές οι κατηγορίες μεταξύ τους έχουν διαφορετική οικογ.επιβάρυνση, απαιτούν διαφορετική θεραπεία και έχουν πιθανώς διαφορετική παθοφυσιολογία και αιτιολογία. Στις καταθλιπτικές δχες: 1.μείζων κατάθλιψη, 2.δυσθυμική δχη, 3.καταθλιπτική δχη μη οριζόμενη αλλιώς. Στις διπολικές δχες: 1.διπολική δχη τύπου Ι, 2. διπολική τύπου ΙΙ, 3.κυκλοθυμική δχη 4.μη προσδιοριζόμενη αλλιώς. -Διπολική τύπου Ι: υποτροπιάζοντα επεισόδια τόσο μανίας όσο κ κατάθλιψης με διαστήματα μηνών έως ετών -Διπολική τύπου ΙΙ: περίοδοι υπομανίας κατά κανόνα πριν ή μετά από περιόδους κατάθλιψης ή και ανεξαρτήτως, υψηλότερη συνοσηρότητα με άλλες δχες, (κατάχρηση ουσιών κ μεγαλύτερος φόρτος καταθλιπτικών συμπτωμ.) -Κυκλοθυμική δχη: η ηπιότερη μορφή Μελαγχολία: σχετικά βαριά μορφή κατάθλιψης, για διάγνωση: απαιτείται η παρουσία της επίμονης απώλειας του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης και της ανικανότητας συναισθηματικής απάντησης σε ευχάριστα συναισθήματα επίσης 3 από τα 6 συμπτώματα: σαφής ποιότητα καταθλιπτικής διάθεσης, διακύμανση αυτής, τελική αυπνία, βαριά ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση, ανορεξία ή απώλεια βάρους κ υπερβολική ενοχή. Συχνά χαρ/ται ως νευροφυτική. Άτυπα στοιχεία: σε αντίθεση με τη μελαγχολία, οι ασθενείς με άτυπα συμπτώματα δεν εμφανίζουν νευροφυτικά συμπτώματα όπως η αϋπνία, η απώλεια βάρους κ η ανορεξία αλλά αντιθέτως αύξηση βάρους και υπερυπνία, επιπρόσθετα, ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις περιστάσεις της ζωής τους κ εμφανίζουν ευαισθησία στις προσβολές ή στην απόρριψη(πληγώνονται εύκολα, αλλάζουν πολλούς συντρόφους,συχνές ρήξεις στις σχέσεις τους) -Συχνά οι ασθενείς αυτοί παραπονιούνται για «μολυβδώδη παράλυση»: τα χέρια κ τα πόδια τους είναι βαριά σαν μολύβι, ασήκωτα. Κλινική αντιμετώπιση: αναστολείς μοναμινοξειδάσης ΜΑΟΙ, καθώς και SSRI. Προσδιοριστές χρονιότητας, επιλόχειας έναρξης, κατατονικών στοιχείων, εποχικής πορείας και ταχείας εναλλαγής φάσεων (ταχυφασικότητας): -χρόνια: όλα τα κριτήρια του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου πληρούνται για τουλάχιστον 2 χρόνια, οι ασθενείς αυτοί έχουν πάθηση ανθεκτική στην θεραπεία. -Επιλόχεια έναρξη: που εμφανίζουν ένα επεισόδιο καταθλιπτικό, μανιακό ή μεικτό τις 4 πρώτες εβδ.μετά τον τοκετό -Κατατονικά στοιχεία: παρόμοια με αυτά στη σχιζοφρένεια (λήψη επώδυνων θέσεων του σώματος, κηρώδης ευκαμψία, καταληψία, αρνητισμός, βωβότητα) -Εποχική κατανομή: συνδέεται με την αλλαγή των εποχών, η κατάθλιψη τυπικά συχνότερα κατά τους χειμερινούς μήνες και μεταπίπτει σε μανία την άνοιξη. Προληπτική θεραπεία της εποχικής συναισθηματικής δχης: βουπροπριόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης. -Ταχεία εναλλαγή φάσεων-ταχυφασικότητα: τουλάχιστον 4 επεισόδια οποιασδήποτε μορφής τελευταίους 12μήνες. Διαφορική διάγνωση: -Καταθλιπτικό ή μανιακό σύνδρομο μπορεί να προκαλέσουν: - κατάχρηση ουσιών (πχ. κοκαΐνη) - φάρμακα όπως κατασταλτικά, ηρεμιστικά, αντιυπερτασικά, αντισυλληπτικά, κορτικοστεροειδή, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, L-Dopa. - γενικές ιατρικές παθήσεις: υποθυρεοειδισμός, ΣΕΛ -Δυσφορική διάθεση: - στην σχιζοφρένεια βιώνεται με τη μορφή απάθειας ή συναισθη.κενότητας. - ενώ στην κατάθλιψη: ως εξαιρετικά οδυνηρή Αιτιολογία και παθοφυσιολογία: -γενετικοί, κοινωνικοί, περιβαλλοντικοί και νευροβιολογικοί παράγοντες Γενετική: αυξημένο ποσοστό σε ορισμένες οικογένειες=>ίσως γενετική συσχέτιση, υποψήφια γονίδια: γονίδια της D- αμινοξειδάσης (G72), NRG1, DTNP1 CLOCK, TIMELESS, PERIOD3 και του γονιδίου του μεταφορέα της σεροτονίνης. Κοινωνικοί κ περιβαλλοντικοί παράγοντες: ψυχοκοινωνικοί ψυχοπιεστικοί παράγοντες παίζουν πιθανώς ρόλο στην αιτιολογία της κατάθλιψης, η τάση προς μια υπερευαισθησία νευροβιολογικής φύσης στις επιδράσεις ψυχοκοινωνικών ψυχοπιεστικών συνθηκών αποτελεί έναν από τους γενετικούς παράγοντες που κληρονομούνται, όπως υποστηρίζεται για τον πολυμορφισμό στο γονίδιο τ μεταφορέα της ser. Πρώιμα γεγονότα της ζωής, όπως ένα αυστηρό ή τιμωρητικό γονεικό περιβάλλον κατά την παιδική ηλικία θα μπορούσε δυνητικά να δημιουργήσει μια προδιάθεση, καθιστώντας το άτομο περισσότερο ψυχολογικά ευαίσθητο στην απόρριψη κ βιολογικά υπερευαίσθητο στο στρες. 14 Νευροβιολογία: κατεχολαμινεργική υπόθεση, σεροτονινεργική υπόθεση Νευροαπεικονιστικές μελέτες: υποστηρίζεται ότι ο υπογονάτιος προμετωπιαίος φλοιός παίζει σημαντικό ρόλο συγκριτικά με τις άλλες εγκεφαλικές δομές που θεωρείται ότι εμπλέκεται στην εκδήλωση της κατάθλιψης. Θεωρείται σημαντική για την αξιολόγηση από το άτομο των συνεπειών της κοινωνικής συμπεριφοράς του=> πιθανόν να εμπλέκεται στην αυξημένη τάση αυτοκριτικής κ μηρυκασμού απαισιόδοξων σκέψεων π χαρακτηρίζει τα καταθλιπτικά επεισόδια. Νευροφυσιολογικές δυσλειτουργίες: ασθενείς με κατάθλιψη παρουσιάζουν μια πλειάδα παθολογικών ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ευρημάτων κατά τη διάρκεια του ύπνου: μειωμένη φάση δ του ύπνου, μειωμένη λανθάνουσα περίοδος της REM φάσης και αυξημένη πυκνότητα της REM φάσης. PET scan: σχετική αύξηση του μεταβολισμού της γλυκόζης στις μετωποβρεγματικές περιοχές και στον θάλαμο κατά τη μετάβαση από την εγρήγορση στον μη REM ύπνο. Νευροενδοκρινικές δυσλειτουργίες: παθολογική ημερήσια διακύμανση στην παραγωγή κορτιζόλης σε καταθλιπτικούς ασθενείς, δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, εως 70% των ασθενών με βαριά κατάθλιψη =>παθολογική δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, επίσης εμφανίζουν μειωμένη παραγωγή GH ως απάντηση στη δοκιμασία πρόκλησης με ινσουλίνη κ μείωση της παραγωγής TSH ως απάντηση στην TRH. Το πιο πιθανό είναι πως η δυσλειτουργία πρέπει να εντοπίζεται στο επίπεδο του υποθαλάμου που υπόκειται σε μεγάλο βαθμό στη ρύθμιση από τους μονοαμινικούς νευροδιαβιβαστές. Κλινική αντιμετώπιση: Θεραπεία της κατάθλιψης: 1ης γραμμής: SSRIs & SNRIs - τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά TCA - αναστολείς μονοαμινοξειδάσης MAOI - εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονινης SSRI - άλλα: βουπροπριόνη και μιρταζαπίνη συνολική αποτελεσματικότητα είναι παρόμοια, 65-70% θα εμφανίσουν βελτίωση με ΦΑ, ενώ κάποιοι όχι οι οποίοι καθίστανται ανθεκτικοί = φαινόμενο που ονομάζεται ταχυφυλαξία Γενικά συνίσταται: η έναρξη με SSRI λόγω καλής ανοχής κ ασφάλειας σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας, οι χαμηλές δόσεις είναι γενικά αποτελεσματικές κ δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δοσολογίας. (ιδιαίτερα οι ασθενείς με δχες καρδιακής αγωγιμότητας ή με υψηλή παρορμητικότητα ή αυτοκτονικότητα πρέπει να λαμβάνουν έναν SSRI ή κάποιο από τα νεότερα φάρμακα) -Η αρχική χορήγηση ενός φαρμάκου πρέπει να διαρκεί 4-8 εβδ. (αν δεν βελτιωθεί εντός 4 εβδ. =>αύξηση της δόσης ή αλλαγή κατηγορίας ΦΑ). -Ενίσχυση αποτελεσματικότητας: με προσθήκη ανθρακικό λίθιο, τριιδωθυρονίνη Τ3,ψυχοδιεγερτικά όπως η μεθυλφαινιδάτη, οι β-αποκλειστες: πινδολόλη, οι βενζοδιαζεπίνες και τα αντιψυχωτικά (αριπιπραζόλη: 2η γενιάς), καθώς και για ανθεκτική κατάθλιψη: φλουοξετίνη(SSRI) + ολανζαπίνη (2ης γενιάς αντιψυχωτικό). -Όταν ο ασθενής εμφανίζει κ ψυχωτικά συμπτώματα=> συγχορήγηση 2ης γενιάς αντιψυχωτικό -Ασθενείς με πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο: χορήγηση ΦΑ για 16-36εβδ. μετά την ύφεση των συμπτωμάτων, η διακοπή γίνεται σταδιακά διότι πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν κάποια ήπια συμπτώματα απόσυρσης (κ άλλα όπως: αυπνία, νευρικότητα, εφιάλτες, ναυτία έμετος) κατά την απότομη διακοπή των TCA ή των SSRΙ (με εξαίρεση την φλουοξετίνη!) -1.όταν δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή 2.όταν οι ΑΕ των αντικαταθλιπτικών 1ης γραμμής δεν γίνονται ανεκτές ή ακόμη και 3.σε άτυπη κατάθλιψη => χορηγούμε αναστολείς μονοαμινοξειδάσης: ΜΑΟΙ. (με προσοχή διότι: δυνητικά πιο επικίνδυνες ΑΕ κ αλληλεπιδράσεις από τα άλλα αντικαταθλιπτικά) -για ορισμένους ασθενείς με βαριά κατάθλιψη, υψηλή αυτοκτονικότητα, καρδιαγγειακή νόσος και σε εγκυμοσύνη =>ηλεκτροσπασμοθεραπεία -έγκριση για βαριά κατάθλιψη έχει πάρει και ο επαναλαμβανόμενος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός και η διέγερση του πνευμονογαστρικού χωρίς όμως να είναι ευρέως διαθέσιμες. -τόσο η γνωστική-συμπεριφορική θεραπεία όσο και η διαπροσωπικη ψυχοθεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματικές με την φαρμακοθεραπεία της ήπιας-μέτριας βαρύτητας κατάθλιψη ενώ ο συνδυασμος τους φέρει καλυτέρα απότελέσματα. Θεραπεία της μανίας: -Για την οξεία φάση της μανίας λίθιο βαλπροικό καρβαμαζεπίνη -για τη θεραπεία συντήρησης: λαμοτρυγίνη -επίσης όλα τα 2ης γενιάς αντιψυχωτικά (εκτός από την κλοζαπίνη) έχουν έγκριση για την αντιμετώπιση της οξείας μανίας αλλά και για τη θεραπεία συντήρησης σε διπολική δχη ή ως ενισχυτική θεραπεία του λιθίου ή του βαλπροικού. -αρκετά άλλα αντισπασμωδικά (γκαμπαπεντίνη κ η τοπιραμάτη =>θεραπεία διπολικής δχης με αντικρουόμενα αποτελέσματα. - η ηλεκτροσπασμοθεραπεία είναι πολύ αποτελεσματική σε άτομα που δεν ανταποκρίνονται στη ΦΑ. 15 Κεφ.7 Αγχώδεις διαταραχές -αποτελούν την κυριότερη αιτία ψυχικής δυσφορίας και έκπτωση της λειτουργικότητας. Αγχώδεις διαταραχές κατά DSM-IV-TR: 1. Διαταραχή πανικού a. με αγοραφοβία b. χωρίς αγοραφοβία 2. Αγοραφοβία 3. Διαταραχή γενικευμένου άγχους 4. Κοινωνική φοβία (δχη κοινωνικού άγχους) 5. Ειδική φοβία 6. Ιδεοψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή 7. Διαταραχή μετατραυματικού στρες 8. Διαταραχή οξέος στρες Διαταραχή πανικού και αγοραφοβία: η δχη πανικού συνίσταται σε επαναλαμβανόμενες, απροσδόκητες προσβολές πανικού ή άγχους που συνοδεύονται για τουλάχιστον 1 μήνα, από επίμονη ανησυχία για τις συνέπειες μιας νέας προσβολής και για τις συνέπειές της ή από σημαντικές αλλαγές στη συμπεριφορά. Για τη διάγνωση απαιτούνται τουλάχιστον 4 από τα 13 χαρ/κα συμπτώματα: 1.αίσθημα δύσπνοιας, 2.ζάλη 3.αίσθημα παλμών 4.τρόμος 5.ρίγος/εξάψεις 6. εφίδρωση 7.αίσθημα πνιγμονής 8.θωρακικό άλγος/δυσφορία 9.ναυτία ή κοιλιακή δυσφορία 10.απραγματοποίηση ή αποπροσωποιήση 11. φόβος ότι θα χάσει τον έλεγχο ή ότι θα τρελαθεί 12.οτι θα πεθάνει 13.παραισθησίες -Διακρίνεται σε 2 κατηγορίες: με ή χωρίς αγοραφοβία. Η αγοραφοβία αποτελεί μια επιπλοκή της δχης πανικού, κατά την οποία το άτομο φοβάται ότι δεν θα έχει τη δυνατότητα άμεσης διαφυγής από ένα μέρος ή μια κατάσταση στην οποία πιθανώς να πάθει μια κρίση πανικού. (τείνουν έτσι να αποφεύγουν μέρη με συνωστισμό) Επιδημιολογία: 5% γυναικών, 2% ανδρών=> δχη πανικού, έναρξη τόσο δχης πανικού όσο κ αγοραφοβίας στα μέσα της 3ης δεκαετίας. ΔΕΝ υπάρχουν συνήθως εκλυτικοι ψυχοπιεστικοί παράγοντες ωστόσο κάποιοι ασθενείς αναφέρουν: ατύχημα, χωρισμός, τοκετός, χρήση LSD, μαριχουάνας. Οι προσβολές πανικού τείνουν να αναπτύσσονται αιφνιδίως, κορυφώνονται εντός 10λεπτών και διαρκούν 5-20 λεπτά. Η δχη είναι χρόνια, πλήρης ύφεση είναι σπάνια, 70% παρουσιάζει κάποια βελτίωση. Ασθενείς με δχη πανικού έχουν υψηλότερο κίνδυνο για=>πεπτικό έλκος, καρδιαγγειακής νόσου ΑΥ. -Άλλες παθήσεις που συνυπάρχουν με δχη πανικού: σύνδρομο υπερκινητικών/χαλαρών αρθρώσεων, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ημικρανία, ινομυαλγία, σύνδρομο χρόνια κόπωσης,ευερέθιστο