Atteinte Rénale au Cours du Myélome Multiple (PDF)

Atteinte rénale au cours du myélome multiple Pr W Fadili Pathologie néphrologique 2024  Introduction Le myélome multiple (MM)= prolifération maligne dans la moelle osseuse de plasmocytes monoclonaux qui sécrètent une immuno...

Atteinte rénale au cours du myélome multiple Pr W Fadili Pathologie néphrologique 2024  Introduction Le myélome multiple (MM)= prolifération maligne dans la moelle osseuse de plasmocytes monoclonaux qui sécrètent une immunoglobuline (Ig) monoclonale complète (chaîne lourde et légère) ou incomplète (soit chaîne lourde soit chaîne légère) Les atteintes rénales sont fréquentes et variées. Elles sont liées le plus souvent au dépôt d’une Ig monoclonale entière ou d’un fragment (chaîne légère isolée ou chaîne lourde isolée)  Les atteintes rénales sont classées en fonction de: -Type d’atteinte rénale: glomérulaire ou tubulaire -Caractère organisé ou non des dépôts d’Ig monoclonales en microscopie électronique Ces atteintes rénales peuvent être isolées ou associées à d’autres manifestations systémiques Nouvelle définition: gammapathie monoclonale de signification rénale (monoclonal gammapthy of renal significance « MGRS ») Le traitement de l’hémopathie doit être entrepris rapidement Le pronostic global et rénal dépend de la réponse au traitement étiologique  Plan I- Introduction II- Epidémiologie III- Physiopathologie IV- Anatomopathologie V- Diagnostic VI- Evolution VII- Traitement VIII-Conclusion  Epidémiologie Epidémiologie du MM: - Le MM représente 2% de toutes les affections malignes et plus de 10 à 15% de toutes les hémopathies - Age moyen de 70 ans (rarement avant 40 ans) - Prédominance masculine: 3H/2F - Fréquence 2 fois plus élevée chez les sujets de race noire - Facteurs de risque: les radiations, produits chimiques et d’agriculture, le benzène, facteurs génétiques l’atteinte rénale est une complication fréquente du MM survenant dans 25% des cas à n’importe quel moment de l’évolution de la maladie  Physiopathologie du myélome multiple Ig complèt e Chaine légère kappa Chaine légère lambda Pic ɣ EPP monoclo nal IEP Plasmocyte P malin Le myélome multiple peut être divisé en 3 stades: - Gammapathie monoclonale de signification indéterminée - Myélome indolent - Myélome multiple Physiopathologie de l’atteinte rénale Dépôts glomérulaire s Atteinte Atteinte Autres causes tubulaire glomérulaire - Tubulopathie - Amylose AL - Déshydratation myélomateuse ++++ - Glomérulopathie à extracellulaire par - Syndrome de dépôts organisés polyurie secondaire à Fanconi microtulaires d’Ig l’hypercalcémie - Nécrose tubulaire monoclonales - Obstruction des voies aigue (GOMMID) urinaires par lithiases - Maladie de Randall - Infections notamment - GN proliférative non urinaires Randall - néphrotoxicité: - Glomérulopathie à aminosides, IEC, AINS dépôts isolés de C3 Dépôts tubulaires  Anatomo-pathologie Indications de la ponction-biopsie rénale (PBR): - En présence d’une protéinurie glomérulaire abondante ≥ 1g/j - Un contexte clinique n’évoquant pas la présence d’un myélome multiple avec une IRA isolée ou associée à une faible protéinurie - Tableau d’amylose AL mais avec une biopsie extrarénale négative La PBR est indispensable pour affirmer la nature des lésions rénales, la responsabilité de l’Ig monoclonale circulante et évaluer le pronostic rénal  L’atteinte rénale est classée en fonction: - siège des dépôts: glomérulaire et tubulaire - caractère organisé ou non des dépôts:  organisé: dépôts en cristaux (syndrome de Fanconi), en fibrilles (amylose AL) ou en microtubules (cryoglobulinémie, GN immunotactoïde)  Non organisé: amorphes (maladie de Randall), GN proliférative à dépôts ressemblant à des complexes immuns -de la non présence de dépôts: Nouvelle entité  Glomérulopathie à dépôts isolés de C3  Microangiopathie thrombotique vasculaire et glomérulaire  Tubulopathie myélomateuse MO: nombreux cylindres Cylindre fracturé myélomateux dans la lumières des tubules d’aspect fracturé avec fibrose interstitielle IF: dépôts de chaînes légères Kappa  Amylose AL MO: énormes dépôts amyloïdes au niveau du mésangium et des parois capillaires IF: dépôts de chaînes légères Dépôts acellulaires Lambda rouge congo positifs  Maladie de Randall MO: glomérulosclérose nodulaire (dépôts mésangiaux nodulaires avec accumulation de matrice mésangiale) avec épaississement Glomérulosclér des membranes basales ose nodulaire tubulaires IF: dépôts linéaires de chaînes légères Kappa le long du mésangium et la  Diagnostic Circonstances de découverte: - Age supérieur à 60-70 ans - Douleurs osseuses ou fractures pathologiques - Syndrome d’hyperviscosité: céphalées, somnolence, coma - Autres: altération de l’état général, Œdème rétinien, hémorragie, infections - Découverte fortuite de: anémie, VS allongée, pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques (EPS), hypercalcémie, protéinurie, insuffisance rénale  Manifestations rénales: - Protéinurie (60 à 90% des cas): d’abondance variable, composée essentiellement de chaînes légères d’Ig (protéinurie de Bence-Jones caractéristique des chaînes légères), non détectée par la bandelette urinaire (contrairement avec un dosage pondéral de 24h très positif), parfois la protéinurie est à prédominance albumine en cas d’amylose L’électrophorèse (EPU) et l’immunoélectrophorèse des protéines urinaires (IEPU) sont indispensables au diagnostic  Manifestations rénales: - Insuffisance rénale chronique: 40 à 70% des tubulopathies myélomateuse - Insuffisance rénale aigue: hypercalcémie, déshydratation extracellulaire (diurétiques, diarrhée), IEC, ARA II, AINS - Infection urinaire - Syndrome de Fanconi: ensemble d’anomalies du transport tubulaire proximal: perte urinaire de glucose, acides aminés, phosphate, bicarbonate, acide urique, potassium et calcium  Examens à demander: - Bilan biologique: NFS-Pq (anémie arégénérative), calcémie (hypercalcémie), bilan rénal (urée , créatinine, protéinurie de 24h) EPS (pic étroit monoclonal de la zone béta ou gammaglobuline), Immuno-EPS « IEPS » (isotype de l’Ig monoclonale) , dosage des chaines légères libres sériques avec calcul du rapport Kappa/lambda et recherche de la protéinurie de Bence Jones avec EPU et IEPU - Bilan radiologique: Radiographies du squelette osseux, TDM du squelette osseux à faible dose d’irradiation, IRM du squelette osseux : lésions lytiques en « géodes » - Myélogramme: par ponction sternale: prolifération médullaire de plasmocytes dysmorphiques ≥ 10%  Myélome multiple Myélome multiple indolent Gammapathie monoclonale de signification indéterminée 1) Plasmocytose médullaire ≥10% ou Ces 2 critères doivent être réunis: Ces 3 critères doivent être réunis: plasmocytome extramédullaire 1) Présence d’un composant 1) Plasmocytose médullaire