Comprendre le myélome multiple

Introduction

• Myélome multiple (MM) est une prolifération maligne de plasmocytes dans la moelle osseuse.
• Ces plasmocytes produisent une immunoglobuline (Ig) monoclonale, complète (chaîne lourde et légère) ou incomplète (chaîne lourde ou légère).
• Les atteintes rénales sont fréquentes et variées.
• Elles sont souvent liées au dépôt d'une Ig monoclonale entière ou d'un fragment (chaîne légère isolée ou chaîne lourde isolée).

Classification des atteintes rénales

• Le type d'atteinte rénale (glomérulaire ou tubulaire) est un critère de classification.
• Le caractère organisé ou non des dépôts d'Ig monoclonales en microscopie électronique est un autre critère.
• Ces atteintes rénales peuvent être isolées ou associées à d'autres manifestations systémiques.
• La nouvelle définition de "gammapathie monoclonale de signification rénale" (MGRS) est utilisée.
• Le traitement de l'hémopathie doit être entrepris rapidement.
• Le pronostic global et rénal dépend de la réponse au traitement étiologique.

Epidémiologie du MM

• Le MM représente 2% des cancers et 10-15% des hémopathies.
• L'âge moyen des patients est de 70 ans, rarement avant 40 ans.
• Il y a une prédominance masculine (3H/2F).
• La fréquence est 2 fois plus élevée chez les sujets de race noire.
• Les facteurs de risques incluent les radiations, les produits chimiques (agriculture, benzène) et les facteurs génétiques.
• L'atteinte rénale est une complication fréquente (25%) à n'importe quel moment de l'évolution de la maladie.

Physiopathologie du MM

• Le corps produit des plasmocytes (certaines cellules immunitaires) dans la moelle osseuse. Des plasmocytes sains produisent une variété d'anticorps différents, mais les plasmocytes malins produisent uniquement un type spécifique d'anticorps.
• Images sur la diapositive montrent les plasmocytes malins, avec la production d'anticorps et différents tests diagnostiques.
• Le myélome multiple peut être divisé en 3 stades : gammapathie monoclonale de signification indéterminée, myélome indolent, et myélome multiple.

Physiopathologie de l'atteinte rénale

• L'atteinte tubulaire est liée à la myélome, aux nécroses tubulaires aiguës et au syndrome de Fanconi.
• L'atteinte glomérulaire est liée à l'amylose AL, maladie de Randall et à la GN proliférative non Randall.
• D'autres causes possibles incluent la déshydratation extracellulaire, l'obstruction des voies urinaires par lithiases, et les infections, ainsi qu'une néphrotoxicité liée à des médicaments.
• Dépôts dans le glomérule et dans le tube contourné proximal.

Anatomopathologie

• Les indications de la ponction-biopsie rénale (PBR) sont : protéinurie glomérulaire abondante (≥ 1g/j), contexte clinique ne suggérant pas le MM avec une IRA isolée ou faible protéinurie, tableau d'amylose AL avec biopsie extrarénale négative.
• La PBR est indispensable pour confirmer la nature des lésions rénales, la responsabilité de l'Ig monoclonale circulante et évaluer le pronostic rénal.
• L'atteinte rénale est classée en fonction du siège des dépôts (glomérulaires ou tubulaires) et du caractère organisé ou non des dépôts (cristaux, fibrilles, amorphes).

Diagnostic

• Les circonstances de découverte incluent un âge supérieur à 60-70 ans, des douleurs osseuses ou fractures pathologiques, un syndrome d'hyperviscosité, et des altérations de l'état général, hémorragie, infections.
• Une découverte fortuite d'anémie, de VS allongée, d'un pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines sériques (EPS), et d'insuffisance rénale peut être un signe d'alerte.
• Manifestations rénales : protéinurie (abondance variable) composée principalement de chaînes légères d'Ig, non détectée par les bandelettes urinaires, mais détectable par dosage pondéral de 24 heures.

Examen à demander

• Bilan biologique : NFS-Pq, calcémie, bilan rénal, EPS, immuno-EPS, dosage des chaînes légères libres sériques, recherche de la protéinurie de Bence Jones, EPU et IEPU.
• Bilan radiologique : radiographie du squelette osseux, TDM, IRM (lésions lytiques en « géodes »).
• Myélogramme (prolifération médullaire de plasmocytes dysmorphiques ≥ 10%).

Myélome multiple, Myélome indolent, Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

• Critères spécifiques pour chaque type (plasmocytose médullaire, composants monoclonaux sériques/urinaires, absence d'événements définissant le myélome/amylose) sont utilisés pour les distinguer.

Evolution

• L'atteinte rénale aggrave le pronostic global du myélome multiple (survie à 5 ans de 18 à 27%).
• La persistance d'une insuffisance rénale (IR) sous traitement aggrave le pronostic.
• Les facteurs pronostiques comprennent la sévérité de la maladie myélomateuse, la microglobuline et les facteurs cytogénétiques.
• Les facteurs de récupération rénale (créatinine, réponse hématologique, chimiothérapie) influencent l'évolution.

Traitement

• Objectifs : limiter la précipitation des chaînes légères, contrôler la formation des chaînes légères (chimiothérapie), traiter l'urémie et éviter les facteurs néphrotoxiques.
• Moyens : hyperhydratation alcaline, traitement de l'hypercalcémie, hyperuricémie, infection urinaire, hémodialyse (IRA sévère ou IRCT), chimiothérapie adaptée.
• Traitement symptomatique : hydratation, correction de l'hypercalcémie, traitement de l'hyperuricémie, traitement de l'infection, épuration des CLL, hémodialyse.
• Traitement spécifique du myélome multiple : agents immunomodulateurs, inhibiteurs du protéasome, agents alkylants, stéroïdes.
• Greffe des cellules souches hématopoïétiques chez les patients jeunes avec un DFG >30 ml/mn.

Conclusion

• La maladie touche de plus en plus de sujets jeunes.
• L'atteinte rénale est fréquente et détermine le pronostic vital du patient.