Manejo Prehospitalario ATLS PDF

MANEJO PREHOSPITALARIO Cuando los médicos tratan lesiones en pacientes traumatizados, rápidamente evalúan e implementan medidas para preservar la vida del paciente. Dado que el tiempo es crucial, es esencial aplicar en forma sistematizada un abordaje que sea seguro y efectivo. Este abordaje es cono...

MANEJO PREHOSPITALARIO Cuando los médicos tratan lesiones en pacientes traumatizados, rápidamente evalúan e implementan medidas para preservar la vida del paciente. Dado que el tiempo es crucial, es esencial aplicar en forma sistematizada un abordaje que sea seguro y efectivo. Este abordaje es conocido como "evaluación inicial" e incluye los siguientes elementos: Preparación Triage Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con lesiones que amenazan la vida Anexos a la revisión primaria y reanimación Consideración de la necesidad de traslado del paciente Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente) Anexos a la revisión secundaria Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua Tratamiento definitivo La revisión primaria y secundaria son repetidas frecuentemente para identificar algún cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de una intervención adicional. La secuencia de manejo presentada en este capítulo refleja una progresión lineal o longitudinal de los eventos. La progresión longitudinal en el proceso de evaluación permite a los médicos una oportunidad de analizar mentalmente el verdadero proceso de reanimación en trauma. Los principios ATLS® brindan una guía para la evaluación y reanimación en pacientes traumatizados. El discernimiento permitirá determinar cuáles procedimientos son necesarios para cada paciente en particular como también para aquellos que no lo requieren. PREPARACIÓN La preparación para la atención de pacientes traumatizados ocurre en dos situaciones clínicas distintas: en el lugar del incidente y en el hospital. En el primero, durante la fase prehospitalaria, los eventos son coordinados con los médicos receptores en el hospital. En el segundo, durante la fase hospitalaria, la preparación apunta a facilitar una reanimación rápida. FASE PREHOSPITALARIA La coordinación con los organismos y el personal prehospitalario puede acelerar el tratamiento en el lugar del incidente. El sistema prehospitalario está idealmente diseñado para notificar al hospital receptor antes que el paciente sea trasladado de la escena. Esto permitirá la movilización de los miembros del equipo de trauma de tal manera que el personal y los recursos estén presentes en el departamento de urgencias al momento de la llegada del paciente. Durante la fase prehospitalaria, la atención enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el control de sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato traslado al centro más cercano, preferentemente un centro de trauma verificado. El personal prehospitalario debe hacer todo para minimizar el tiempo en la escena, un concepto que se muestra en el Esquema de Decisión de Triage en el Lugar del Incidente Se enfatiza la obtención y presentación de información necesaria para realizar el triage en el hospital, incluyendo el tiempo desde la lesión, los eventos relacionados con la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir el grado de lesión, así como las lesiones específicas que deben ser evaluadas y tratadas en el paciente. El Comité de Soporte Vital en Trauma Prehospitalario de la Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas, en cooperación con el Comité de Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS), ha desarrollado el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). El PHTLS es similar al curso ATLS en su formato, aunque está enfocado en la atención prehospitalaria de pacientes traumatizados. El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la capacidad de acceder en línea al asesoramiento médico (es decir, el control médico directo) puede facilitar y mejorar el tratamiento inicial en el lugar del incidente. Las revisiones periódicas multidisciplinarias de la atención del paciente a través de un programa de mejora en la calidad, es un componente esencial del programa de trauma de cada hospital. FASE HOSPITALARIA La planificación previa al arribo de los pacientes traumatizados es esencial. El traspaso por parte del personal prehospitalario al personal hospitalario debería ser un proceso fluido, dirigido por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la información importante esté disponible para todo el equipo. Los aspectos críticos de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes: Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes traumatizados. Equipo de vía aérea adecuado y operativo (por ejemplo, laringoscopios y tubos endotraqueales). Deben estar organizados, probados y estratégicamente almacenados para su fácil acceso. Soluciones cristaloides intravenosas tibias deben estar disponibles en forma inmediata para infusión, como también los sistemas de monitoreo apropiados. Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional, como también asegurar la respuesta de laboratorio y personal de radiología. Acuerdos de traslado con centros de trauma verificados deben ser previamente establecidos y operacionales. Debido a los problemas de seguridad para enfermedades transmisibles, particularmente hepatitis y SIDA, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otros organismos recomiendan enfáticamente el uso de protección estándar (por ejemplo, máscaras faciales, protección ocular, batas impermeables y guantes) al estar en contacto con fluidos corporales. El ACS COT considera esas precauciones como indispensables para todo el personal de salud. Las precauciones estándar son también requerimientos de la Administración de Seguridad y Salud (OSHA) en EE. UU. TRIAGE El triage involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el tratamiento y los recursos disponibles. La secuencia de tratamiento está basada en las prioridades del ABC (vía aérea con control de la columna cervical, respiración y circulación con control de la hemorragia). Otros factores que pueden afectar el triage y la prioridad en la atención incluyen la severidad de las lesiones, la probabilidad de sobrevida y los recursos disponibles. El triage también incluye la selección de los pacientes en la escena para determinar el hospital receptor apropiado. La activación del equipo de trauma puede ser considerada para pacientes severamente lesionados. El personal prehospitalario y sus directores médicos son responsables de asegurar que el paciente indicado llegue al hospital apropiado. Por ejemplo, trasladar un paciente con un trauma severo a un hospital en lugar de un centro de trauma, es inapropiado cuando el centro de trauma está disponible (ver n FIGURA 1-2). Las escalas de trauma prehospitalario son útiles para identificar a los pacientes severamente lesionados que ameritan ser trasladados a un centro de trauma (ver Escalas de Trauma: Revisado y Pediátrico). Las situaciones de triage son categorizadas como de múltiples víctimas o con saldo masivo de víctimas. INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS Los incidentes con múltiples víctimas son aquellos en donde el número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención. En esta situación, los pacientes con lesiones que amenazan la vida y aquellos con lesiones múltiples sistemas son atendidos primero. EVENTOS CON SALDO MASIVO DE VÍCTIMAS En los eventos con saldo masivo de víctimas, el número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la capacidad del hospital y del personal. En estos casos los pacientes con la mejor probabilidad de sobrevida, que requieran el menor tiempo posible de atención por el personal, equipamiento y recursos son los atendidos primero. (Ver Apéndice D: Manejo de Desastres y Preparación para Emergencias). REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se establecen basadas en su lesión, los signos vitales y el mecanismo del trauma. Las prioridades de tratamiento siguen un orden lógico y secuencial basadas en la evaluación general del paciente. Los signos vitales del paciente deben ser obtenidos en una forma rápida y eficiente. El manejo consiste en una revisión primaria rápida con reanimación simultánea de las funciones vitales, una revisión secundaria detallada y el inicio del tratamiento definitivo (ver el Video Manejo y Evaluación Inicial en la aplicación móvil MyATLS). La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en trauma e identifica las amenazas para la vida siguiendo la secuencia: Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical B (Breathing) respiración y ventilación Circulación con control de la hemorragia Déficit (evaluación del estado neurológico) Exposición / control del ambiente Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) al identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé su nombre y preguntando qué le sucedió. Una respuesta apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de la vía aérea (por ejemplo, capacidad para hablar en forma clara), la respiración no está severamente comprometida (por ejemplo, la habilidad de generar movimiento de aire para hablar), y el nivel de conciencia no está marcadamente deprimido (por ejemplo, está suficientemente alerta para poder describir lo que le sucedió). La falta de una respuesta adecuada a estas preguntas sugiere anormalidades en el A, B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes. Durante la revisión primaria, las amenazas para la vida son identificadas y tratadas con una secuencia prioritaria basada en los efectos de las lesiones sobre la fisiología del paciente dado que, en principio, no es posible identificar lesiones anatómicas específicas. Por ejemplo, el compromiso de la vía aérea puede ocurrir: secundario a un traumatismo de cráneo, porque las lesiones han desencadenado shock, o por lesión directa sobre la vía aérea. Sin importar la causa de la lesión que origine el compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el manejo de la vía aérea: despejar la vía aérea, aspirar secreciones, administrar oxígeno y abrir y asegurar la vía aérea. Dado que la prioridad secuencial está determinada por el riesgo de muerte, el planteo de tratamiento se basa en tratar primero la mayor amenaza. Recuerde que las prioridades de evaluación y procedimientos del manejo en este capítulo son presentadas en orden secuencial según su importancia y para asegurar claridad; en la práctica, estos pasos son frecuentemente llevados a cabo en forma simultánea por un equipo de profesionales en la salud (ver Trabajo en Equipo, en la página 19 y el Apéndice E). MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL Basado en la evaluación inicial, el primer objetivo es determinar la permeabilidad de la vía aérea. Esta rápida evaluación en busca de signos de obstrucción de la vía aérea incluye: búsqueda de cuerpos extraños; identificación de fracturas faciales, mandibulares y/o traqueal/laríngea, como también otras causas que puedan obstruir la vía aérea; se debe aspirar para sacar la sangre acumulada o secreciones que pueden causar una obstrucción. Comience las maniobras para el manejo de la vía aérea concomitantemente con la restricción de movimiento de la columna cervical. Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la vía aérea probablemente no está amenazada al menos de inmediato; sin embargo, es prudente una reevaluación periódica de su permeabilidad. Asimismo, los pacientes con traumatismo de cráneo severo que presentan nivel de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 8 o menor suelen requerir el establecimiento de una vía aérea segura (por ejemplo, un tubo endotraqueal que está asegurado y con el balón inflado). (El ECG se explica y demuestra con detalle en el Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). La maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón por lo general es suficiente como intervención inicial. Si el paciente se encuentra inconsciente y no tiene reflejo de vómito, una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporariamente. Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda que el paciente no puede mantener la integridad de su vía aérea. El hallazgo de una respuesta motora no intencional sugiere enfáticamente la necesidad de una vía aérea definitiva. En el manejo de la vía aérea de los pacientes pediátricos es necesario conocer las particularidades de la anatomía referente a la posición y tamaño de la laringe, como también disponer del equipamiento adecuado (ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico). Mientras se evalúa y se maneja la vía aérea, se debe evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Basado en el mecanismo de trauma, sospechar que existe una lesión de la médula espinal. El examen neurológico por sí solo no excluye el diagnóstico de una lesión de la médula espinal cervical. La columna debe ser protegida de movimientos excesivos para prevenir una progresión del déficit. La columna cervical es protegida con un collar cervical. Cuando es necesario manejar la vía aérea, se abre el collar cervical y un miembro del equipo de trauma restringe manualmente el movimiento de la columna cervical (n FIGURA 1-4). Si bien debe hacerse todo esfuerzo en reconocer rápidamente el compromiso de la vía aérea y establecer una vía aérea definitiva, es igual de importante reconocer el potencial de una pérdida progresiva de la vía aérea. La reevaluación frecuente de permeabilidad de la vía aérea es esencial para identificar y tratar pacientes que están perdiendo su capacidad de mantener una vía aérea adecuada. Establezca una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no puede ser llevada a cabo. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La permeabilidad de vía aérea sola no asegura una adecuada ventilación. El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para maximizar oxigenación y eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere de un correcto funcionamiento de los pulmones, la pared torácica y del diafragma; por eso, los médicos tratantes deben rápidamente evaluar y examinar cada componente. Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la pared torácica, exponga el cuello y el tórax del paciente. Verifique el ingreso gaseoso a los pulmones mediante la auscultación. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que pueden estar comprometiendo la ventilación. La percusión del tórax también puede identificar anormalidades, pero durante una reanimación en un ambiente ruidoso, esta evaluación puede ser imprecisa. Las lesiones que comprometen significativamente la ventilación incluyen: el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y las laceraciones traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria y frecuentemente requieren un tratamiento inmediato para asegurar una ventilación efectiva. Debido a que un neumotórax a tensión compromete aguda y dramáticamente tanto la ventilación como la circulación, la descompresión torácica debe ser inmediata cuando hay una sospecha durante la evaluación clínica. PELIGROS LATENTES PREVENCIÓN Falla de equipo Pruebe el equipo regularmente. Asegúrese de disponer de equipo adicional y contar con pilas de repuesto. Intubación fallida Identifique paciente con anatomía de vía aérea dificultosa. Identifique al miembro más experimentado y hábil en manejo de vía aérea de su equipo. Asegúrese de tener el equipo apropiado disponible para rescatar el intento de vía aérea fallido. Esté preparado para hacer una vía aérea quirúrgica. Pérdida progresiva de vía aérea Reconozca el estado dinámico de la vía aérea. Reconozca las lesiones que pueden provocar pérdida progresiva de vía aérea. Reevalúe signos de deterioro de la vía aérea. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe administrarse por un sistema de máscara reservorio para lograr una oxigenación óptima. Use un oxímetro de pulso para monitorear adecuadamente la saturación de oxihemoglobina. El neumotórax o hemotórax simple, las fracturas costales, el tórax inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado y generalmente son detectados en el examen secundario. Un neumotórax simple puede transformarse en un neumotórax a tensión cuando el paciente es intubado y se le aplica ventilación a presión positiva, si no se tuvo antes la precaución de descomprimirlo con un tubo de drenaje torácico. El manejo de vía aérea y ventilación se describe luego en detalle en el Capítulo 2. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE la HEMORRAGIA El compromiso circulatorio en un paciente traumatizado puede ocurrir por una variedad de lesiones. El volumen sanguíneo, gasto cardíaco y la tasa de sangrado son factores circulatorios importantes que deben ser considerados. Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco La hemorragia es la causa predominante de muertes prevenibles en trauma. Identificarla, un rápido control de la hemorragia e iniciar la reanimación son pasos críticos en la evaluación y el manejo de estos pacientes. Una vez que se excluye un neumotórax a tensión como causa de shock, considere que la hipotensión que ocurre posterior a la lesión se debe a una pérdida sanguínea hasta que se demuestre lo contrario. Es esencial la evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Los elementos de observación clínica que nos brindan importante información en segundos son el nivel de conciencia, la perfusión cutánea y el pulso. Nivel de Conciencia---Cuando el volumen circulante se reduce, la perfusión cerebral se ve profundamente comprometida, y esto acarrea una alteración en el nivel de conciencia. Perfusión de la Piel---Este signo puede ser de utilidad en la evaluación de un traumatizado hipotenso. Un paciente con la piel rosada, especialmente en la cara y extremidades, raramente tiene una hipovolemia crítica después de la lesión. Al contrario, un paciente hipovolémico puede tener la piel de la cara gris y las extremidades pálidas. Pulso---Un pulso rápido y filiforme es típicamente un signo de hipovolemia. Palpe el pulso central (por ejemplo, arteria femoral o carótida) bilateralmente para evaluar su calidad, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulsos centrales que no pueden ser atribuibles a factores locales implica la necesidad de acciones inmediatas de reanimación. Hemorragia Identifique el origen de la hemorragia, como externa o interna. La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria. La pérdida sanguínea externa, que es rápida, se maneja por compresión manual directa de la herida. Los torniquetes son efectivos en exsanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de daño isquémico a esa extremidad. Use torniquete únicamente cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la vida del paciente. La aplicación de una pinza a ciegas puede provocar daño a nervios y venas. Las mayores áreas de hemorragia interna son el tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y los huesos largos. El origen del sangrado suele ser identificado por el examen físico e imágenes (por ejemplo, la radiografía de tórax, de pelvis, evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST), o lavado peritoneal diagnóstico (LPD)). El manejo inmediato puede incluir descompresión torácica, aplicación de un dispositivo de inmovilización de la pelvis y/o férulas en las extremidades. El manejo definitivo puede requerir tratamiento quirúrgico o radiología intervencionista y estabilización de la pelvis o de las extremidades. Realice una interconsulta quirúrgica o inicie procedimientos de traslado tempranamente para estos pacientes. El control definitivo de la hemorragia es esencial, acompañado de una adecuada reposición del volumen intravascular. Se debe establecer un acceso venoso; típicamente, se colocan 2 catéteres periféricos de alto calibre, para administrar líquidos, sangre y plasma. Se deben obtener muestras sanguíneas para estudios hematológicos básicos, incluyendo una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y grado de shock, se determinan gases en sangre arterial y/o nivel de lactato. Cuando los accesos periféricos no se pueden establecer, un acceso intraóseo, acceso venoso central o una venotomía quirúrgica pueden utilizarse, dependiendo de las lesiones del paciente y la destreza del médico. La reposición agresiva y continua de volumen no es un sustituto para el control definitivo de la hemorragia. El shock asociado al trauma es mayormente hipovolémico en su origen. En esos casos, inicie terapia con líquidos cristaloides endovenosos (EV). Todas las soluciones EV deben ser entibiadas, almacenadas en un ambiente de 37 °C a 40 °C, o administradas a través de sistemas calentadores de soluciones endovenosas. Un bolo de 1 L de una solución isotónica puede ser requerido para obtener una respuesta apropiada en un paciente adulto. Si no respondiera a esta carga inicial de cristaloides, el paciente debería recibir una transfusión de sangre. Los líquidos deben administrarse juiciosamente, ya que una reanimación agresiva antes del control de la hemorragia ha demostrado incrementar la morbimortalidad. Los traumatizados severos poseen un riesgo de desarrollar coagulopatía, que puede ser agravada por las medidas de reanimación. Esta condición potencialmente establece un ciclo de sangrado continuo y más reanimación, que puede ser mitigado con el uso de protocolos de transfusión masiva con productos de la sangre administrados en proporciones bajas predefinidas (ver Capítulo 3: Shock). Un estudio, que evaluó pacientes traumatizados que recibieron cristaloides en el departamento de urgencias, encontró que la reanimación con más de 1,5 L de cristaloides de forma independiente aumentó la probabilidad de muerte. Algunos pacientes traumatizados severos llegan ya con una coagulopatía establecida, lo que ha impulsado a algunas instituciones a administrar ácido tranexámico en forma preventiva a pacientes severamente lesionados. Estudios militares europeos y norteamericanos demostraron una mejora en sobrevida cuando se administró ácido tranexámico dentro de las 3 horas de la lesión. Cuando se administra en bolo en el lugar del incidente, se administra una nueva infusión 8 horas más tarde en el hospital (ver Documento Prehospitalario: Guía para el Uso de Ácido Tranexámico en Pacientes Traumatizados). DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA) Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente y el tamaño y reactividad de las pupilas; identifica la presencia de signos de lateralización motora; y determina el nivel de lesión medular, si estuviera presente. La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, simple y objetivo para determinar el nivel de conciencia. La puntuación motora de la ECG se correlaciona con la evolución posterior. Un descenso en el nivel de conciencia puede indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o puede deberse a una lesión cerebral directa. Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de una reevaluación inmediata de la oxigenación, ventilación y perfusión del paciente. Hipoglucemia, alcohol, narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia. Salvo que se demuestre lo contrario, siempre sospeche que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de lesión del sistema nervioso central. Recuerde que la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a la lesión cerebral traumática. La lesión cerebral primaria es consecuencia del efecto estructural de la lesión del cerebro. La prevención de lesión cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenación y perfusión es el objetivo primordial del manejo inicial. Debido a que la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o ser mínima al momento de la evaluación inicial, es muy importante repetir el examen. Los pacientes con evidencia de lesión cerebral deberían atenderse en una institución que tenga el personal y los recursos necesarios para anticiparse y manejar los requerimientos de estos pacientes. Cuando los recursos para atender a estos pacientes no estén disponibles, deben iniciarse los procedimientos de traslado tan pronto como se identifica esta condición. Siempre solicite una consulta con un neurocirujano cuando detecte una lesión cerebral. EXPOSICIÓN Y CONTROL DEL AMBIENTE Durante la revisión primaria, desnude completamente al paciente, por lo general cortando su vestimenta para facilitar un examen y evaluación minuciosos. Completada la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o con un dispositivo de calor externo, para prevenir que él o ella desarrollen hipotermia en el área de recepción de trauma. Entibie los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga el ambiente calido. La hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega o puede desarrollarse rápidamente en el departamento de urgencias si el paciente no está cubierto y recibe una administración rápida de soluciones a temperatura ambiente y/o sangre refrigerada. Ya que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes traumatizados, tome medidas agresivas para prevenir la pérdida de calor y restaure la PELIGROS LATENTES PREVENCIÓN Hipotermia puede estar presente al ingreso Asegure un ambiente cálido. Utilice mantas calientes. Caliente los líquidos previos a su administración. Hipotermia puede desarrollarse después del ingreso Control rápido de la hemorragia. Caliente los líquidos antes de administrarlos. Asegure un ambiente cálido. Utilice mantas calientes. temperatura corporal a la normalidad. La temperatura corporal del paciente es una prioridad mayor que el confort del personal de salud y la temperatura ambiente del área de reanimación debe aumentarse para minimizar la pérdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo para calentar cristaloides a 39 °C. Cuando no está disponible un calentador de líquidos, puede usarse un microondas para calentar los líquidos cristaloides, pero nunca se debe usar para calentar productos sanguíneos. ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN Los anexos usados durante la revisión primaria incluyen monitoreo electrocardiográfico, oximetría de pulso, capnografía (CO2 ), frecuencia respiratoria, y gases en sangre arterial (ABG). Adicionalmente, se puede colocar una sonda vesical para monitorizar el gasto urinario y para evaluar hematuria. La sonda gástrica descomprime la distensión gástrica y evidencia el sangrado. Otros exámenes de utilidad incluyen lactato en sangre, radiografías (por ejemplo, de tórax y pelvis), FAST, FAST extendido (eFAST), y LPD. Los parámetros fisiológicos, como presión arterial, frecuencia cardíaca, presión de pulso, frecuencia respiratoria, valores del ABG, temperatura corporal y gasto urinario son determinaciones evaluables que reflejan cuán adecuada es la reanimación. Los valores de estos parámetros deben ser obtenidos cuanto antes, ya sea durante o luego de completada la revisión primaria, y deben ser reevaluados periódicamente. MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO Es importante el monitoreo electrocardiográfico (ECG) de todos los pacientes traumatizados. Las arritmias --incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras y cambios en el segmento ST-- pueden indicar contusión cardíaca. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda. Cuando están presentes bradicardia, conducción aberrante y contracciones prematuras, deben sospecharse inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema también provoca arritmias. OXIMETRÍA DE PULSO La oximetría de pulso es un anexo valioso para el monitoreo de la oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca un pequeño sensor en el dedo de la mano, pie, lóbulo de la oreja o algún otro lugar conveniente. La mayoría de los dispositivos brindan frecuencia del pulso y oximetría continuas. La absorción relativa de la luz por la oxihemoglobina (HbO) y desoxihemoglobina es evaluada midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que emergen de los tejidos al ser atravesados por los rayos de luz, los que son procesados por el dispositivo, e interpretados como determinado nivel de saturación de oxígeno. La oximetría de pulso no mide la presión parcial de oxígeno ni la del dióxido de carbono. La medición cuantitativa de estos parámetros se toma al inicio y se repite periódicamente para establecer tendencias. Adicionalmente, la saturación de hemoglobina del oxímetro de pulso se debe comparar con el valor obtenido de gases en sangre arterial. Su inconsistencia indica que una de ellas es errónea. Frecuencia Respiratoria, Capnografía y Medición de Gases en Sangre Arterial La frecuencia respiratoria, la capnografía y la medición de gases en sangre arterial se utilizan para monitorizar si los patrones respiratorios del paciente son adecuados. La ventilación puede monitorearse usando los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración. El dióxido de carbono al final de la espiración puede detectarse usando colorimetría, capnometría o capnografía, técnicas no invasivas de monitoreo que nos pueden dar información sobre la ventilación, la circulación y el metabolismo del paciente. Debido a que los tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que el paciente sea movido, la capnografía puede ser usada para confirmar intubación de la vía aérea (versus del esófago). Sin embargo, la capnografía no confirma la correcta posición del tubo dentro de la tráquea (ver Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación). La presión de dióxido de carbono al final de la espiración también puede utilizarse para un control estricto de la ventilación, evitando hipoventilación o hiperventilación. Esta refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir el retorno a la circulación espontánea durante la reanimación cardiopulmonar (RCP). Además de proveer información sobre la adecuada oxigenación y ventilación, los gases en sangre arterial proveen información sobre el estado ácido base. En el escenario de trauma, bajos niveles de pH y exceso de base indican shock; por eso, siguiendo la tendencia de estos valores puede reflejar mejoría en la reanimación. Sonda Vesical y Sonda Gástrica La colocación de sonda vesical y sonda gástrica tiene lugar durante o inmediatamente después de terminada la revisión primaria. Sonda Vesical El gasto urinario es un indicador sensible del estado de volumen del paciente y refleja la perfusión renal. El monitoreo más adecuado del gasto urinario se logra con la colocación de una sonda vesical permanente. Adicionalmente, debe tomarse una muestra de orina para laboratorio de rutina. Está contraindicada la cateterización vesical a través de la uretra en aquellos pacientes de quienes se sospecha una lesión de uretra. Se debe sospechar una lesión de uretra en presencia de sangre en el meato o equimosis perineal. En igual sentido, no inserte un catéter vesical sin antes examinar el perineo y los genitales. Cuando sospeche una lesión de uretra, confirme la integridad uretral realizando una uretrografía retrógrada antes de insertar una sonda. Algunas veces anormalidades anatómicas (por ejemplo, estrechez de la uretra o hipertrofia prostática) no permiten la colocación de una sonda vesical, a pesar de utilizar una técnica apropiada. Médicos que no son especialistas deben evitar manipulación excesiva de la uretra y el uso de instrumentos especializados. Consulte a un urólogo tempranamente. Sonda Gástrica Una sonda gástrica está indicada para descomprimir una dilatación gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y evaluar la presencia de hemorragia digestiva por trauma. La descompresión gástrica disminuye el riesgo de aspiración, pero no la evita totalmente. El contenido gástrico espeso y semisólido no puede aspirarse por la sonda, y la colocación de la sonda puede inducir el vómito. La sonda es efectiva solamente si está colocada en la posición correcta y conectada a una apropiada fuente de aspiración. Sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre de origen orofaríngea (por ejemplo, tragada), inserción traumática o lesión real proveniente del tubo digestivo superior. Si tiene certeza o sospecha de fractura de la lámina cribiforme del etmoides, coloque la sonda en forma orogástrica, para prevenir su pasaje dentro del cráneo. En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es peligrosa, y se recomienda una vía oral. EXÁMENES RADIOLÓGICOS Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Use los exámenes radiológicos juiciosamente, y no demore la reanimación o traslado del paciente para tratamiento definitivo, en aquellos que requieran un nivel de mayor complejidad. Las radiografías de tórax anteroposterior (AP) y de pelvis suelen brindar suficiente información para guiar la reanimación en pacientes con trauma cerrado. La radiografía de tórax puede mostrar lesiones potencialmente letales que requieran tratamiento o mayor investigación y la de pelvis puede evidenciar fracturas de pelvis que indiquen la necesidad de transfusión temprana. Estas radiografías se pueden tomar en el área de reanimación con un equipo portátil, pero no cuando van a interrumpir el proceso de reanimación (n FIGURA 1-5). Debe obtener radiografías diagnósticas esenciales, inclusive en pacientes embarazadas. FAST, eFAST y LPD son herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida de sangrado intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su uso depende de la habilidad y experiencia del profesional médico. El LPD puede ser un reto realizarlo en pacientes que están embarazadas, que han tenido laparotomías previas, o aquellos que son obesos. Se debería consultar a un cirujano antes de llevar a cabo este procedimiento en la mayoría de las circunstancias. Adicionalmente, la obesidad y el gas intestinal pueden entorpecer las imágenes obtenidas por FAST. El hallazgo de sangre intraabdominal indica la necesidad de cirugía en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La presencia de sangre por FAST o LPD en el paciente hemodinámicamente compensado requiere la presencia de un cirujano, ya que un cambio en la estabilidad hemodinámica puede indicar la necesidad de una intervención quirúrgica. CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE Durante la revisión primaria y la reanimación, el médico que hace la revisión frecuentemente obtiene suficiente información para determinar la necesidad de trasladar al paciente a otra institución para su tratamiento definitivo. El proceso de traslado puede ser iniciado inmediatamente por personal administrativo bajo directivas del líder del equipo de trauma, mientras otras medidas de evaluación y reanimación adicionales se llevan a cabo simultáneamente. Es importante no demorar el traslado con evaluaciones diagnósticas más profundas. Solamente haga las pruebas que mejoren la reanimación y estabilización para asegurar un traslado seguro del paciente. Una vez que la decisión de traslado ha sido tomada, la comunicación entre el médico que refiere y el que recibe al paciente es esencial. PELIGROS LATENTES PREVENCIÓN La colocación de sonda gástrica puede inducir vómitos Esté preparado para rotar al paciente. Tenga aspiración disponible. La lectura del oxímetro puede no ser exacta Oxímetro por encima del manguito de presión. Confirme hallazgos con gases en sangre arterial. POBLACIONES ESPECIALES Los grupos de pacientes que requieren consideraciones especiales son los niños, las embarazadas, los ancianos, los pacientes obesos y los atletas. Las prioridades en la atención de estos pacientes son las mismas que para todos los pacientes traumatizados, pero estos individuos tienen respuestas fisiológicas que no siguen los patrones esperados y tienen diferencias anatómicas que requieren un equipo o consideraciones especiales. Los pacientes pediátricos tienen una anatomía y fisiología particular. Las cantidades de sangre, líquidos y medicación varían según el tamaño del niño. Adicionalmente, difieren los patrones de lesión y el grado y velocidad de la pérdida de calor. Los niños tienen típicamente una gran reserva fisiológica y suelen mostrar pocos signos de hipovolemia, aun después de una pérdida de volumen considerable. Cuando ocurre el deterioro, es precipitado y catastrófico. Los tópicos específicos de trauma en pacientes pediátricos se discuten en el Capítulo 10: Trauma Pediátrico. Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden modificar la respuesta de la paciente a la lesión. El reconocimiento precoz del embarazo por palpación del abdomen de un útero grávido y pruebas de laboratorio (por ejemplo, gonadotrofina coriónica humana \[hCG\]), así como la evaluación precoz del feto, son importantes para la supervivencia materna y fetal. Los tópicos específicos relacionados con pacientes embarazadas se discuten en el Capítulo 12: Trauma en el Embarazo y Violencia Doméstica. Si bien las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de muerte en los adultos mayores, el trauma es también una causa en aumento en esta población. La reanimación de adultos mayores merece ciertas consideraciones. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica de estos pacientes, y las enfermedades cardíacas, respiratorias y metabólicas crónicas pueden alterar su capacidad de responder a la injuria en la misma forma que lo hacen pacientes jóvenes. Las comorbilidades como diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva, coagulopatía, enfermedades hepáticas y enfermedad vascular periférica son más comunes en pacientes ancianos y pueden afectar adversamente su recuperación tras una lesión. Adicionalmente, el uso prolongado de medicamentos puede alterar la respuesta fisiológica habitual a la lesión y suele conducir a sobre-reanimación o sub-reanimación en esta población. A pesar de estos hechos, la mayoría de los pacientes ancianos traumatizados se recuperan cuando reciben la atención adecuada. Los temas específicos de adultos mayores con trauma se discuten en el Capítulo 11: Trauma Geriátrico. Los pacientes obesos plantean un particular desafío en el escenario de trauma, ya que su anatomía puede hacer que procedimientos como intubación se conviertan en difíciles y arriesgados. Estudios diagnósticos como FAST, LPD y TAC son también más complicados. Adicionalmente, muchos obesos tienen patología cardiorrespiratoria, que limita su capacidad de compensación a la lesión y al estrés. La reanimación rápida con líquidos puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes. Debido a su excelente estado físico, los atletas no manifiestan signos tempranos de shock, como taquicardia y taquipnea. También pueden tener presión sistólica y diastólica normalmente bajas. REVISIÓN SECUNDARIA La revisión secundaria no empieza hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya finalizado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se haya demostrado el mejoramiento en las funciones vitales. Cuando hay personal adicional disponible, parte de la revisión secundaria puede iniciarse mientras el otro profesional conduce la revisión primaria. Este método no debe, bajo ningún concepto, interferir con el desarrollo de la revisión primaria, que tiene la más alta prioridad. La revisión secundaria es una evaluación de cabeza a pies del paciente traumatizado, es decir, una historia y examen físico completo, incluyendo reevaluación de todos los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina por completo. La posibilidad de no reconocer una lesión o no apreciar la importancia de una lesión es elevada, especialmente en un paciente inconsciente o inestable. (Ver el video de Revisión Secundaria en la aplicación móvil MyATLS). HISTORIA Toda evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo de lesión. Muchas veces, esta historia no puede ser obtenida del paciente que ha recibido el trauma. Por eso, el personal prehospitalario o los familiares deben proporcionar la información. La historia AMPLiA es una regla mnemotécnica para este fin: Alergias Medicamentos que actualmente utiliza Patología pasada/Embarazo Libación/última comida Ambiente relacionado con la lesión/Eventos El estado del paciente está ampliamente influenciado por el mecanismo de lesión. El conocimiento del mecanismo de lesión puede ampliar la comprensión del estado fisiológico del paciente y proveer pistas para anticipar lesiones. Algunas lesiones pueden predecirse basándose en la dirección y cantidad de energía asociadas con el mecanismo de lesión (n TABLA 1-1). Los patrones de lesión presentan variaciones según los grupos etarios y actividades. Las lesiones pueden dividirse en dos grandes categorías: trauma cerrado o penetrante (ver Biomecánica de las Lesiones). Otros tipos de lesiones de los cuales se debe obtener información del incidente incluyen lesiones térmicas y aquellas causadas por ambientes tóxicos. Trauma Cerrado El trauma cerrado suele ser consecuencia de colisiones de automóviles, caídas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreación y el empleo. También puede ser causado por violencia interpersonal. La información importante que se debe obtener de las colisiones vehiculares incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación del volante, la presencia y activación de las bolsas de aire (airbags), la dirección del impacto, los daños al automóvil en términos de deformación o intrusión en la cabina y la posición del paciente en el vehículo. La eyección del pasajero del vehículo aumenta considerablemente la posibilidad de lesiones graves. Trauma Penetrante En el trauma penetrante, los factores que determinan el tipo y la extensión de la lesión y su subsiguiente manejo incluyen la región del cuerpo lesionada, los órganos situados en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Por lo tanto, en las víctimas por arma de fuego, la velocidad, el calibre, la trayectoria presunta de la bala y la distancia desde el arma de fuego a la herida pueden proporcionar pistas importantes con respecto a la magnitud de la lesión. (Ver Biomecánica de las Lesiones). Lesión Térmica Las quemaduras son un tipo significativo de trauma que puede ocurrir solo o asociado con un trauma cerrado y/o penetrante resultante de, por ejemplo, incendio en un automóvil, una explosión, caída de escombros o el intento de un paciente de escapar de un incendio. Las lesiones por inhalación y el envenenamiento por monóxido de carbono a menudo complican las quemaduras. Información sobre las circunstancias de la lesión por quemaduras puede aumentar el índice de sospecha de lesiones por inhalación o exposición tóxica por combustión de plásticos y productos químicos. La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra la pérdida de calor produce lesiones por frío locales o generalizadas. Pérdidas significativas de calor pueden ocurrir a temperaturas moderadas (15 °C a 20 °C) debido a ropa mojada, disminución de la actividad y/o la vasodilatación causada por el alcohol o las drogas que comprometen la capacidad del paciente para conservar calor. Esta información puede ser obtenida del personal prehospitalario. Las lesiones térmicas se tratan con mayor detalle en el Capítulo 9: Lesiones Térmicas y Apéndice B: Lesiones por Hipotermia y por Calor. Ambiente Tóxico El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación es importante de obtener por dos razones principales: estos agentes pueden producir una variedad de disfunciones orgánicas pulmonares, cardíacas e internas en los pacientes lesionados, y pueden presentar un riesgo para el personal médico. Frecuentemente, el único método de preparación del médico para tratar a un paciente con antecedentes de exposición a un ambiente tóxico es entender los principios generales de manejo de tales condiciones y establecer contacto inmediato con el Centro Regional de Control de Envenenamientos. El Apéndice D: Manejo de Desastres y Preparación para Emergencias provee información adicional sobre ambientes tóxicos. EXAMEN FÍSICO Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello y columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, perineo / recto / vagina, sistema musculoesquelético y sistema neurológico. Cabeza La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza para identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y cualquier otra lesión significativa. Se debe examinar todo el cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas (ver Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). Debido a que el edema alrededor de los ojos puede más tarde impedir un examen minucioso, los ojos deben ser reevaluados para determinar: Agudeza visual Tamaño pupilar Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo Lesión penetrante Lentes de contacto (retirar antes que ocurra el edema) Luxación del cristalino Atrapamiento ocular Los médicos pueden realizar un examen rápido de la agudeza visual de ambos ojos pidiendo al paciente que lea un material impreso, como la tabla portátil de Snellen o palabras impresas en cualquier equipo. La motilidad ocular debe evaluarse para excluir el atrapamiento de los músculos extraoculares debido a fracturas orbitarias. Estos procedimientos frecuentemente identifican lesiones oculares que no son aparentes. El Apéndice A: Trauma Ocular proporciona información adicional detallada sobre lesiones oculares. Estructuras Maxilofaciales El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, la evaluación de la oclusión, el examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos. El trauma maxilofacial que no está asociado con obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe ser tratado únicamente después que el paciente esté estabilizado y que las lesiones que amenacen la vida hayan sido controladas. Bajo el criterio de los especialistas apropiados, el manejo definitivo puede demorarse sin comprometer el tratamiento. Los pacientes con fracturas de la parte media de la cara también pueden tener una fractura de la lámina cribiforme. Para estos pacientes, la intubación gástrica debe realizarse por vía oral. (Ver Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). PELIGROS LATENTES PREVENCIÓN El edema facial en pacientes con lesión masiva de la cara puede impedir un examen ocular completo. Realice un examen ocular antes que se desarrolle edema. Minimice el desarrollo de edema mediante la elevación de la cabecera de la cama (posición de Trendelenburg invertida cuando hay sospecha de lesión de la médula) Algunas fracturas maxilofaciales como fracturas nasales, fracturas no desplazadas del cigomático y fracturas del borde orbital pueden ser difíciles de identificar tempranamente en el proceso de evaluación Mantenga un índice alto de sospecha y obtenga estudios por imágenes cuando sea necesario. Reevalúe frecuentemente a los pacientes Cuello y Columna Cervical En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe presuponer que tienen lesiones de la columna cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los ligamentos). Adicionalmente, la movilidad de la columna cervical debe. ser restringida. La ausencia de déficits neurológicos no excluye lesiones en la columna cervical, y esta lesión debe sospecharse hasta que sea realizada la evaluación completa de la columna cervical. La evaluación puede incluir radiografías y/o tomografías, las cuales deben ser revisadas por un médico con experiencia en la detección radiográfica de fracturas de la columna cervical. La evaluación radiográfica puede no ser requerida en pacientes que cumplan con los siguientes parámetros: National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS), Low-Risk Criteria (NLC) o Canadian C-Spine Rule (CCR). (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral y Médula Espinal). La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea y fractura laríngea pueden ser descubiertos con un examen detallado. Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos. Un signo común de una lesión potencial es la marca de cinturón de seguridad. La mayoría de las lesiones vasculares cervicales significativas son el resultado de una lesión penetrante; sin embargo, la fuerza contusa al cuello o una lesión por tracción causada por una restricción del arnés del hombro puede causar una lesión a la íntima, disección arterial y trombosis. Una lesión contusa a la carótida puede manifestarse con un paciente en estado de coma o sin ningún hallazgo neurológico. Se puede requerir una angio-TAC, angiografía o ecografía doppler para excluir la posibilidad de una lesión vascular cervical significativa cuando el mecanismo de lesión sugiere esta posibilidad. La protección de una lesión potencialmente inestable de la columna cervical es imprescindible para los pacientes que llevan puesto cualquier tipo de casco de protección, y se debe tener mucho cuidado al retirar el casco. El retiro del casco se describe en el Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación. Las lesiones penetrantes en el cuello pueden causar daños a varios órganos. Las heridas que se extienden a través del platisma no deben ser exploradas manualmente, o manipuladas con instrumentos o tratadas por individuos en el departamento de urgencias que no están entrenados para manejar tales lesiones. Se indica la consulta quirúrgica para su evaluación y manejo. El hallazgo de hemorragia arterial activa, hematoma en expansión, soplo arterial o compromiso de la vía aérea suele requerir una evaluación quirúrgica. La parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe elevar la sospecha de una lesión proximal nerviosa y debe documentarse con precisión. Tórax La evaluación visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede identificar el neumotórax abierto y un tórax inestable significativo. Una evaluación completa de la pared torácica requiere la palpación de toda la Perineo, Recto y Vagina El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal y Pélvico). Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz del intestino, la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter. El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genital. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, deben realizarse pruebas de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Sistema Musculoesquelético Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y deformidades. La palpación caja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas y el esternón. La compresión esternal puede ser dolorosa si el esternón está fracturado o si existe separación condrocostal. Las contusiones y los hematomas de la pared torácica alertarán al médico sobre la posibilidad de lesiones ocultas. Una lesión significativa en el tórax puede manifestarse con dolor, disnea e hipoxia. La evaluación incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión del tórax y una radiografía de tórax. La auscultación es realizada en la parte superior de la pared anterior del tórax para neumotórax y en las bases posteriores para hemotórax. Aunque los resultados de la auscultación sean difíciles de evaluar en un ambiente ruidoso, pueden ser extremadamente útiles. Los sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del pulso pueden indicar un taponamiento cardíaco. Además, este y el neumotórax a tensión son sugeridos por la presencia de venas distendidas del cuello, aunque la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar este hallazgo. La percusión del tórax demuestra hiperresonancia. Una radiografía de tórax o eFAST puede confirmar la presencia de un hemotórax o un neumotórax simple. Las fracturas costales pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiografía. Un mediastino ensanchado y otros signos radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico). Abdomen y Pelvis Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente. Identificar la lesión específica es menos importante que determinar si se requiere de una intervención quirúrgica. Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal significativa. La observación minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen, preferentemente por el mismo observador, son importantes en el manejo del traumatismo abdominal cerrado o contuso, porque con el tiempo los hallazgos abdominales pueden cambiar. La participación temprana de un cirujano es esencial. Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto. El dolor a la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en pacientes lúcidos. Adicionalmente, la evaluación de los pulsos periféricos puede identificar las lesiones vasculares. Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicable, lesiones neurológicas, sensorio alterado secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales equívocos deben considerarse candidatos para un lavado peritoneal diagnóstico, ecografía abdominal o, si los hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de abdomen. Las fracturas de la pelvis o de las costillas torácicas inferiores también pueden dificultar la exploración diagnóstica precisa del abdomen, porque la palpación abdominal puede provocar dolor en estas áreas. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal y Pélvico). Perineo, Recto y Vagina El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal y Pélvico). Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz del intestino, la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter. El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genital. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, deben realizarse pruebas de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Sistema Musculoesquelético Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y deformidades. La palpación de los huesos, el examen sensorial y la presencia de movimientos anormales ayudan a la identificación de fracturas ocultas. Pueden existir lesiones significativas en las extremidades sin que las fracturas sean evidentes durante el examen físico o en los estudios radiológicos. Las rupturas de ligamentos producen inestabilidad articular. Las lesiones de la unidad del músculo-tendón interfieren con el movimiento activo de las estructuras afectadas. La sensación de deterioro y/o pérdida de fuerza de contracción muscular voluntaria puede ser causada por lesión o isquemia al nervio, incluyendo aquella causada por un síndrome compartimental. El examen musculoesquelético no está completo sin un examen del dorso del paciente. Si no se realiza el examen del dorso del paciente, pueden omitirse lesiones significativas. (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral y Médula Espinal y Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético). PELIGROS LATENTES PREVENCIÓN Las fracturas pélvicas pueden producir grandes pérdidas de sangre La colocación de una faja pélvica o una sabana puede limitar la pérdida de sangre causada por fracturas de la pelvis. No manipule repetida o vigorosamente la pelvis en pacientes con fracturas, ya que los coágulos pueden desprenderse y aumentar la pérdida de sangre. Las fracturas y lesiones de extremidades son particularmente difíciles de diagnosticar en pacientes con lesiones craneoencefalicas o de médula espinal Obtenga imágenes de cualquier área de sospecha. Realice frecuentes reevaluaciones para identificar cualquier hinchazón o equimosis en desarrollo. Sepa que los hallazgos sutiles en pacientes con lesiones craneoencefalicas, tales como limitación de movimiento de una extremidad o de la respuesta al estímulo de un área, pueden ser las únicas pistas sobre la presencia de una lesión. Desarrollo de síndrome compartimental Mantenga un alto nivel de sospecha y reconozca las lesiones con un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental (por ejemplo, fracturas de huesos largos, lesiones por aplastamiento, isquemia prolongada y lesiones térmicas circunferenciales). Sistema Neurológico Un examen neurológico completo incluye la evaluación motora y sensorial de las extremidades, así como la reevaluación del nivel de conciencia del paciente y el tamaño y la respuesta pupilar. La Escala de Coma de Glasgow (ECG) facilita la detección de los cambios tempranos y las tendencias en el estado neurológico del paciente. Se requiere realizar una consulta temprana con un neurocirujano para los pacientes con una lesión craneoencefálica. Hay que monitorear a estos pacientes frecuentemente por la posibilidad de deterioro en el nivel de conciencia y cambios en el examen neurológico, ya que estos hallazgos pueden reflejar el empeoramiento de una lesión intracraneal. Si un paciente con una lesión craneoencefálica se deteriora neurológicamente, reevalúe la oxigenación, la adecuación de la ventilación y la perfusión del cerebro (es decir, el ABCDE). Puede ser necesaria una intervención quirúrgica intracraneal o medidas para reducir la presión intracraneal. El neurocirujano decidirá si las lesiones como los hematomas epidurales y subdurales requieren evacuación, y si las fracturas depresivas del cráneo requieren intervención quirúrgica. (Ver Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). Las fracturas de la columna vertebral torácica y lumbar y/o las lesiones neurológicas deben ser consideradas sobre la base de los hallazgos del examen físico y del mecanismo de lesión. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos del examen físico causado por las lesiones medulares, pudiendo permanecer sin ser detectadas a menos que el médico obtenga las radiografías adecuadas. Cualquier evidencia de pérdida de sensación, parálisis o debilidad sugiere una lesión importante en la columna vertebral o en el sistema nervioso periférico. El déficit neurológico debe ser documentado cuando se identifique, incluso cuando sea necesario el traslado a otra institución o médico para un cuidado especializado. La protección de la médula espinal se requiere en todo momento hasta que se excluya una lesión en la columna vertebral. La consulta temprana con un neurocirujano o un ortopedista es necesaria si se detecta una lesión en la médula espinal. (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral y Médula Espinal). Anexos a la revisión secundaria Las pruebas de diagnóstico especiales deben ser realizadas durante la revisión secundaria para identificar lesiones específicas. Estas incluyen radiografías adicionales de la columna y de las extremidades; TAC de cráneo, tórax, abdomen y columna vertebral; urografía de contraste y angiografía; ecografía transesofágica; broncoscopía; esofagoscopía; y otros procedimientos diagnósticos (n FIGURA 1-7). Durante la revisión secundaria, se puede obtener una imagen completa de la columna cervical y toracolumbar si no compromete la atención del paciente y el mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de lesión de la columna vertebral. Muchos Centros de Trauma optan por realizar una TAC en vez de radiografías simples para detectar lesiones en la columna vertebral. Se debe restringir el movimiento de la columna vertebral hasta que se haya excluido una lesión de la misma. Se debe obtener una radiografía de tórax en proyección AP y radiografías adicionales pertinentes al sitio o sitios de sospecha de lesión. A menudo, estos procedimientos requieren el traslado del paciente a otras áreas del hospital, donde el equipo y el personal para manejar contingencias que ponen en peligro la vida pueden no estar disponibles. Por lo tanto, estas pruebas especializadas no deben realizarse hasta que el paciente haya sido cuidadosamente examinado y su estado hemodinámico haya sido normalizado. Las lesiones desapercibidas se pueden minimizar manteniendo un alto índice de sospecha y proporcionando monitoreo continuo del estado del paciente durante la realización de pruebas adicionales. REEVALUACIÓN Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que nuevas alteraciones no pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos previamente observados. A medida que las lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros problemas igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos graves pueden llegar a ser evidentes, lo que puede afectar significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y manejo temprano. La monitorización continua de los signos vitales, la saturación de oxígeno y la diuresis es esencial. Para los pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una diuresis de 0,5 ml/kg/h. En los pacientes pediátricos que tienen más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele ser adecuada. Los análisis periódicos de gases en sangre arterial y el monitoreo de la concentración final de CO2 son útiles en algunos pacientes. El alivio del dolor severo es una parte importante del tratamiento para los pacientes traumatizados. Muchas lesiones, especialmente lesiones musculoesqueléticas, producen dolor y ansiedad en pacientes conscientes. La analgesia eficaz suele requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía intravenosa (se deben evitar las inyecciones intramusculares). Estos fármacos se usan juiciosamente y en pequeñas dosis para lograr el nivel deseado de comodidad y alivio de la ansiedad del paciente, evitando el deterioro respiratorio o la depresión mental y los cambios hemodinámicos. CUIDADOS DEFINITIVOS Cuando las necesidades de tratamiento del paciente excedan la capacidad de la institución que lo recibió, debe considerarse su traslado. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo equipo, recursos y personal. Las guías de traslados interhospitalarios ayudan a determinar qué pacientes requieren ser atendidos en la institución con la mayor capacidad en la atención en trauma (ver Recursos de ACS COT para el Cuidado Óptimo del Paciente Lesionado, 2014). Estas directrices toman en cuenta el estado fisiológico del paciente, lesiones anatómicas evidentes, mecanismos de lesión, enfermedades concurrentes y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente. El personal del departamento de urgencias y el personal quirúrgico utilizarán estas pautas para determinar si el paciente requiere ser trasladado a un Centro de Trauma o al hospital apropiado más cercano capaz de proporcionar la atención más especializada. Se elige el hospital local que sea el más apropiado y cercano, basado en sus capacidades generales para cuidar al paciente lesionado. El tema de traslado se describe con mayor detalle en el Capítulo 13: Traslado para Cuidados Definitivos. Registros y consideraciones legales Las consideraciones legales específicas, incluyendo registros, consentimiento terapéutico y pruebas forenses, son relevantes para quienes trabajan en ATLS. REGISTROS El mantenimiento meticuloso de registros es crucial durante la evaluación y el manejo del paciente, incluyendo la documentación de los tiempos de todos los eventos. A menudo, más de un médico atiende al paciente y los registros precisos son esenciales para que los profesionales subsiguientes evalúen el estado clínico y las necesidades del paciente. El registro exacto durante la reanimación puede ser facilitado asignando a un miembro del equipo de trauma la responsabilidad principal de registrar y cotejar con precisión toda la información sobre la atención del paciente. Los problemas médicolegales surgen con frecuencia, y los registros precisos son útiles para todas las personas involucradas. Los informes cronológicos con hojas de flujo ayudan a los médicos asistentes y consultores a evaluar rápidamente los cambios en la condición del paciente. Ver Hoja de Flujo de Trauma y Capítulo 13: Traslado para Cuidados Definitivos. CONSENTIMIENTO terapéutico El consentimiento terapéutico, o consentimiento informado, se solicita antes del tratamiento, si es posible. En emergencias que amenazan la vida, a menudo no es posible obtenerlo. En estos casos, primero dé la atención necesaria, y obtenga el consentimiento formal más tarde. EVIDENCIA FORENSE Si se sospecha actividad delictiva conjuntamente con la lesión del paciente, el personal que lo atiende debe preservar la evidencia. Todos los artículos, como ropa y proyectiles, se guardan para el personal policial. Las determinaciones en laboratorio de concentraciones de alcohol en la sangre y otras drogas pueden ser particularmente pertinentes y tener implicaciones legales sustanciales. Trabajo en equipo En muchos centros, los pacientes de trauma son evaluados por un equipo cuyo tamaño y composición varían de institución a institución (n FIGURA 1-8). El equipo de trauma, típicamente incluye un líder de equipo, encargado de la vía aérea, enfermera de trauma y técnico de trauma así como varios residentes y estudiantes de medicina. La especialidad del líder del equipo de trauma y el encargado de la vía aérea dependen de la práctica local, pero deberían tener un fuerte conocimiento práctico de los principios ATLS. Para tener un desempeño efectivo, cada equipo de trauma debe tener un miembro que sirve como líder del equipo. El líder del equipo supervisa, comprueba y dirige la evaluación; idealmente, él o ella no está directamente involucrado en la evaluación en sí. El líder del equipo no es necesariamente la persona presente con mayor antigüedad, aunque debe estar entrenado en ATLS y los fundamentos del manejo del equipo médico. El líder del equipo supervisa la preparación para la llegada del paciente para asegurar una transición adecuada desde el entorno prehospitalario al hospital. Él o ella asigna roles y tareas a los miembros del equipo, asegurando que cada participante tenga la capacitación necesaria para cumplir la función asignada. Las siguientes son algunas de las funciones posibles, dependiendo del tamaño y la composición del equipo: Examinar al paciente, incluyendo evaluación y manejo de la vía aérea Desnudar y exponer al paciente Colocar equipos de monitoreo Obtener acceso intravenoso y extraer sangre Registrar la actividad de reanimación A la llegada del paciente, el jefe del equipo hospitalario supervisa la entrega del personal del servicio de emergencias médicas, asegurando que ningún miembro del equipo comienza a trabajar en el paciente a menos que las amenazas para la vida sean evidentes. Un acrónimo útil para gestionar este paso es MIST (por sus siglas en inglés): Mecanismo (y la hora) de la lesión Injuries (Lesiones) halladas y sospechadas Síntomas y signos Tratamiento iniciado A medida que avanza la evaluación ABC, es vital que cada miembro sepa lo que los otros han encontrado y/o están haciendo. Este proceso se facilita verbalizando cada acción y cada hallazgo en voz alta sin que más de un miembro hable al mismo tiempo. Las peticiones y órdenes no se expresan en términos generales, sino que se dirigen a un individuo, por su nombre. Ese individuo entonces repite la petición/ orden y luego confirma su terminación y, si corresponde, su resultado. El líder del equipo verifica el progreso de la evaluación, resume periódicamente los hallazgos y el estado del paciente y llama a consultores según sea necesario. También ordena exámenes adicionales y, cuando es apropiado, sugiere/dirige el traslado del paciente. A lo largo del proceso se espera que todos los miembros del equipo hagan comentarios, preguntas y ofrezcan sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos los demás miembros del equipo deben prestar atención y luego seguir las instrucciones del líder del equipo. Cuando el paciente ha dejado el departamento de urgencias, el líder del equipo lleva a cabo una reunión de "Revisión después de la acción". En esta reunión, el equipo aborda aspectos técnicos y emocionales de la reanimación e identifica oportunidades para mejorar el desempeño del equipo. Todos los capítulos subsiguientes contienen una sección especial al final de cada capítulo titulada "Trabajo en equipo". Esta sección resalta aspectos específicos del equipo de trauma que está relacionado con el capítulo. El tema del trabajo en equipo también se explora en detalle en el Apéndice E: ATLS y Manejo los Recursos del Equipo de Trauma. RESUMEN DEL CAPÍTULO 1\. La secuencia correcta de prioridades para la evaluación de un paciente con lesiones múltiples es la preparación; triage; revisión primaria con reanimación; anexos a la revisión primaria y reanimación; considerar la necesidad de traslado del paciente; revisión secundaria; anexos a la revisión secundaria; reevaluación; y atención definitiva considerando nuevamente la necesidad de traslado. 2\. Los principios de la revisión primaria y secundaria y las directrices y técnicas en las fases inicial de reanimación y del tratamiento definitivo se aplican a todos los pacientes con lesiones múltiples. 3\. La historia clínica del paciente y el mecanismo de lesión son críticos para identificar las lesiones. 4\. Los peligros asociados con la evaluación inicial y el manejo de los pacientes lesionados necesitan ser anticipados y manejados para minimizar su impacto. 5\. La revisión primaria debe repetirse frecuentemente y cualquier anormalidad inducirá una reevaluación completa. 6\. La identificación temprana de pacientes que requieren traslado a un nivel superior de cuidado mejora los resultados.