ARTROPATIAS PDF

**ARTROPATIAS** **¿Qué es la artritis?** El término artritis significa literalmente inflamación de las articulaciones (artr = articulación, itis = inflamación). Existen más de 100 tipos diferentes de artritis y enfermedades asociadas, entre las que se incluyen enfermedades que afectan los huesos,...

**ARTROPATIAS** **¿Qué es la artritis?** El término artritis significa literalmente inflamación de las articulaciones (artr = articulación, itis = inflamación). Existen más de 100 tipos diferentes de artritis y enfermedades asociadas, entre las que se incluyen enfermedades que afectan los huesos, los músculos, las articulaciones y los tejidos que las sostienen. Existen múltiples clasificaciones de las artropatías. Una de las más usadas es la relacionada con la presencia del factor reumatoide haciéndolo en seropositivas (artritis reumatoide y variantes) y seronegativas (espondiloartritis). Integrar todas las características clínicas, su distribución en el esqueleto, la imagenología y las pruebas de laboratorio, ayudan a establecer el diagnóstico. En todas las artropatías existe compromiso del cartílago articular y cambios inflamatorios de la sinovial, en grado variable. **¿Cuál es la diferencia entre artritis inflamatoria y artrosis?** Ante la disminución de un espacio articular, es importante diferenciar una etiología inflamatoria de una condición degenerativa. Las enfermedades degenerativas afectan al cartílago de forma no uniforme o asimétrica, ya que es el resultado de la carga mecánica, que no se distribuye uniformemente por toda la articulación. Las enfermedades inflamatorias afectan al cartílago de manera uniforme, ya que la sinovitis está presente en toda la articulación. Las inflamaciones articulares se caracterizan por la presencia de erosiones óseas marginales, osteopenia, tumefacción de tejidos blandos, y la pérdida uniforme del espacio articular. Ante la presencia de estas características y con la ayuda de un algoritmo diagnóstico, es posible diferenciarlas de las causas degenerativas (artrosis). Diagrama Descripción generada automáticamente [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) Este diagrama de flujo muestra el enfoque de la evaluación radiográfica de la artritis. En presencia de estrechamiento del espacio articular, es importante diferenciar las afecciones degenerativas de las inflamatorias. Enfermedad articular degenerativa Se caracteriza por osteofitos y esclerosis subcondral con una distribución asimétrica tanto cuando se comparan la izquierda y la derecha como dentro de la propia articulación. Suele tratarse de una artrosis típica. Cuando los hallazgos son atípicos (combinación inusual de edad, articulación afectada y gravedad) piense en enfermedades postraumáticas, CPPD, neuropáticas o raras como la artritis hemofílica. Enfermedad articular inflamatoria Se caracteriza por erosiones óseas, osteopenia, inflamación de los tejidos blandos y pérdida uniforme y simétrica del espacio articular. La inflamación de una sola articulación debe hacer temer una infección. La inflamación articular simétrica múltiple en una distribución proximal en las manos o los pies sin proliferación ósea sugiere artritis reumatoide. Cuando la inflamación es mayor en una distribución distal en las manos o los pies con proliferación ósea, sugiere una espondiloartropatía seronegativa (SpA). La SpA es un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas asociadas al HLA-B27 (2). La SpA axial -más comúnmente la espondilitis anquilosante- se localiza más en el esqueleto axial. La SpA periférica, como la artritis psoriásica, reactiva y asociada a la EII, se localiza más en el esqueleto periférico. **¿Cómo se denominan las erosiones articulares?** *Erosiones marginales* Se producen en la zona desnuda de la articulación, donde el hueso no está cubierto por cartílago articular. Suelen observarse en la artritis reumatoide y en la artritis psoriásica. *Erosiones subcondrales* Se producen en la placa ósea subcondral de las superficies articulares. Son una característica típica de la artrosis erosiva (solo se da en las manos). *Deformidad en ala de gaviota* En la artrosis erosiva, la combinación de erosiones centrales y osteofitos da lugar a una deformidad en ala de gaviota (solo en las manos). *Deformidad en lápiz en copa* En la artritis psoriásica, la combinación de erosiones marginales y proliferación ósea puede dar lugar a una deformidad en lápiz en copa. *Erosiones peri o yuxtaarticulares.* Las erosiones de la gota son un poco más excéntricas yuxtaarticularmente localizadas, donde la cápsula articular se une al hueso. Se observan con mayor frecuencia en la articulación en la primera metatarsofalángica.  [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) **¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las modalidades de imágenes comunes utilizadas para evaluar las artritis?** La **radiografía simple** es la base para el estudio inicial de pacientes con diversas artritis. Es relativamente económica, permite detectar y caracterizar el tipo de artritis basada en el patrón de cambios observados que afectan a los huesos, articulaciones y tejidos blandos. Sin embargo, los cambios patológicos que ocurren tempranamente en el proceso de la enfermedad pueden quedar ocultos en la radiografía, especialmente cuando afectan a partes blandas. Por esta razón, la **resonancia magnética (RM)** es útil para evaluar cambios precoces tales como derrames articulares, sinovitis, anormalidades del cartílago, edema de la médula ósea, erosiones óseas, y anomalías en tendones y ligamentos. La **TC** no es un estudio de primera elección. Es útil en algunos casos, para valorar el grado de destrucción articular.  La **Tomografía por emisión de positrones (PET)** también es útil para revelar una mayor actividad metabólica en las articulaciones con artritis activa, pero solo es actualmente utilizada con fines de investigación. **¿Cuál va siendo el papel de la ecografía?** La ecografía es una técnica que se puede usar para evaluar a pacientes con artritis. Es menos costosa, pero operador dependiente. En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intraarticular y periarticular. En algunos casos, en este contexto, la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil. A nivel articular normalmente puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio. Las erosiones óseas que pueden permanecer ocultas en las radiografías pueden ser visibles en ecografía, que también permite detectar la presencia de alteraciones en tendones y ligamentos, derrames articulares y colecciones líquidas extraarticulares. La capacidad de los ultrasonidos para detectar aumento de partes blandas en las estructuras superficiales como las manos y pies, los han convertido en una herramienta indispensable en la valoración de las hiperplasias sinoviales, lo que ayuda a determinar la actividad inflamatoria, al correlacionarlo con el grado de vasculariza­ción de dichos tejidos con la técnica Doppler. La ecografía intervencionista es una las principales aplicaciones de la ecografía musculoesquelética en reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración o biopsia sinovial. **¿Cuáles son las características radiográficas que se utilizan en la evaluación de la artritis?** Una técnica común de interpretación radiográfica incluye la evaluación de los "ABCDS" de la artritis: - \(A) Articulación o alineación de las articulaciones, incluida la presencia de subluxaciones y luxaciones. - \(B) Los huesos se evalúan cuidadosamente para detectar cambios en la mineralización, la presencia de erosiones y de hueso reactivo (esclerosis subcondral, osteofitos, periostitis). - \(C) El Cartílago se evalúa indirectamente en radiografías. El estrechamiento del espacio articular y los cambios óseos subcondrales implican presencia de enfermedad del cartílago. - \(D) La Distribución (proximal vs. distal, simetría, participación de articulaciones específicas, regiones afectadas dentro de una articulación) de las lesiones se evalúa para caracterizar mejor la enfermedad subyacente. - \(S) Se investiga la presencia y el patrón de aumento de partes blandas, y la presencia de calcificaciones. **¿Dónde se valoran mejor las artropatías?** La mayor parte de artropatías se valoran y categorizan más fácilmente analizando sus efectos en las manos. **¿Por qué es importante la distribución de la artropatía?** En general, si se puede determinar la distribución de una artropatía, el diagnóstico diferencial se vuelve muy corto: Distal Proximal ---------------------------- ------------------------------------------------------------------------- Psoriasis Artritis reumatoide Artritis reactiva (Reiter) Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado Osteoartrosis La distribución de una artropatía es difícil de establecer cuando no es claramente distal o proximal, sino que es más general, como ocurre con la gota. También puede ser difícil determinar con precisión la distribución cuando hay enfermedad avanzada, como una artritis reumatoide severa, En este caso, pueden incluso verde afectadas las articulaciones interfalángicas. De igual forma, cuando psoriasis, artritis reactiva u artrosis están muy avanzadas, pueden afectar a una zona más proximal. **¿Qué importancia tiene la simetría de la lesión?** La simetría entre lados de la artropatía resulta ocasionalmente de ayuda a la hora de establecer un diagnóstico diferencial: Simetría bilateral: artritis reumatoide y artrosis. Sin embargo, las excepciones se dan con bastante frecuencia, de forma que la simetría bilateral de estos trastornos es probablemente del orden del 80 al 90%. La artritis reumatoide se salta habitualmente la regla de la simetría bilateral, y no hay que sorprenderse si se observa que la artritis reumatoide es asimétrica en hasta un 20% de los casos. **¿En qué artropatías hay que pensar cuando se ven afectadas ciertas articulaciones?** En general, cuando una articulación grande como el hombro, la cadera o la rodilla está afectada, solo hay que considerar unas pocas entidades: +-----------------------------------------------------------------------+ | Osteoartrosis | | | | Artritis reumatoide | | | | Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico | | dihidratado | | | | Espondilitis anquilosante | | | | Sinovitis villonodular pigmentada | | | | Osteocondromatosis sinovial | +-----------------------------------------------------------------------+ Aunque hay que descartar que casi cualquier artropatía puede afectar a casi cualquier articulación, los procesos enumerados en la tabla anterior probablemente supongan el 90% o más de las artropatías de articulaciones grandes. La afectación de ciertas articulaciones frecuentemente puede ofrecer una pista sobre la artropatía subyacente. Así, cuando están afectadas las articulaciones sacroilíacas, el diagnóstico diferencial se centra en: +-----------------------------------------------------------------------+ | Espondilitis anquilosante | | | | Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa) | | | | Psoriasis | | | | Artritis reactiva | | | | Artrosis | | | | Infección | | | | Gota | +-----------------------------------------------------------------------+ Así pues, si hay afectación de las sacroilíacas, teniendo en cuenta las afecciones anteriores para el diagnóstico diferencial, ofrecerá una probabilidad del 95% o más de conseguir la respuesta correcta. Los diagnósticos diferenciales citados en las cuestiones anteriores deben ser considerados como generalizaciones y alcanzan probablemente una exactitud no superior al 75-85%. Sin embargo, son un buen punto de partida para un diagnóstico diferencial. Seguimos insistiendo en que las excepciones son muy frecuentes, por lo que probablemente hay más diagnósticos erróneos en el campo de las artropatías que en la mayor parte de las subespecialidades radiológicas. **¿Qué es la artrosis?** Es la artropatía que con mayor frecuencia se observa en radiología. Los cambios degenerativos en una articulación sinovial son conocidos como osteoartritis u osteoartrosis (OA) o enfermedad articular degenerativa (EAD). La enfermedad degenerativa articular o artrosis es el resultado del daño del cartílago articular por microtrauma repetido, y la intensidad de los cambios dependen de los hábitos y actividad física de cada persona. Desde el punto de vista epidemiológico, la artrosis es la enfermedad articular más frecuente y la causa más importante de discapacidad entre los ancianos de países occidentales. Recientes estudios hablan de mayor frecuencia de artrosis radiológica frente a sintomática. De hecho, se calcula que más del 70% de los mayores de 50 años tienen algún signo de artrosis radiológica, sea cual sea la localización. **¿Artrosis secundaria?** La artrosis secundaria es una forma de artritis degenerativa de las articulaciones sinoviales que se debe a traumatismo o microtraumatismos repetidos ("desgaste" con la edad). Es a la que en radiología nos referimos cuando se habla de EAD. Puede aparecer en cualquier articulación, pero es particularmente frecuente en las rodillas, caderas y columna vertebral. También puede ser precipitada por alteraciones congénitas o del desarrollo, metabólicas, inflamatorias y endocrinas. **¿Artrosis primaria?** **Se trata de una artropatía con carga familiar que afecta a mujeres de edad media casi exclusivamente y que se observa únicamente en las manos. Otro tipo que puede resultar muy doloroso y debilitante es la osteoartrosis erosiva. Tiene idéntica distribución que la primaria, pero se asocia a osteoporosis severa de las manos, así como a erosiones. Es infrecuente.** **¿Qué articulaciones del pie se ven clásicamente afectadas en la artrosis?** La articulación que se afecta con mayor frecuencia en el pie es la primera metatarsofalángica. Sin embargo, es importante recordar que cualquier articulación lesionada por un traumatismo da lugar a una superficie articular irregular que puede sufrir una artrosis precoz. Diagrama Descripción generada automáticamente [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) **¿Cuáles son los hallazgos radiológicos esenciales del cambio artrósico de una articulación?** Las características esenciales de la OA son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral y la formación de osteofitos (excrecencias irregulares formados a expensas del periostio (exóstosis). Si no están presentes esos tres hallazgos en la radiografía, hay que considerar otro diagnóstico. El estrechamiento del espacio articular (generalmente no concéntrico o asimétrico) es el hallazgo menos específico de los tres y aun así prácticamente siempre está presente. Hay que tener en cuenta que la osteoporosis hace que disminuya la esclerosis. También estará disminuida la osteofitosis en el contexto de una osteoporosis. De los contrario, esclerosis subcondral y osteofitos si deben ser prominentes en la OA. Hay pocas excepciones a la triada clásica de hallazgos visibles en osteoartrosis (esclerosis, estrechamiento del espacio articular y osteofitos). Varias articulaciones también pueden presentar erosiones: acromioclavicular, temporomandibular, sacroilíaca y sínfisis del pubis. Cuando se ven erosiones en estas articulaciones hay que considerar la artrosis en el diagnóstico diferencial. Es importante destacar que muchas artropatías presentan artrosis secundaria en una fase avanzada. +-----------------------------------------------------------------------+ | **A**: subluxaciones asociadas con hallux valgus o hallux rigidus, | | | | **B**: sin osteopenia. Cambios productivos como formación de | | osteofitos y esclerosis subcondral. | | | | **C**: estrechamiento no uniforme del espacio articular. Formación de | | quiste subcondral (geoda). | | | | **D**: ver ilustración anterior | | | | **E**: sin erosiones (pie) | | | | **S**: Nódulos de Heberden en las articulaciones metacarpo falángicas | | o de Bouchard en las articulaciones interfalángicas distales en las | | manos. Tumoración por oteofitosis en el hallux. | +-----------------------------------------------------------------------+ **¿Qué son los quistes subcondrales?** Los quistes o geodas subcondrales representan formaciones quísticas, presumiblemente áreas de líquido sinovial que penetran en el hueso subcondral, lo que implica la destrucción del cartílago articular superpuesto. Es un hallazgo inespecífico que a menudo se observa en OA, artritis reumatoide, enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado y necrosis avascular. **¿Qué es el hallux rigidus? ¿Cuáles son sus estadios?** La artrosis del primer radio, una lesión degenerativa de la articulación metatarsofalángica, también llamada "hallux rigidus", en realidad corresponde a un estadio avanzado de artrosis. Radiológicamente se distinguen tres estadios (clasificación de Hattrup y Johnson): - Grado 1: formación leve o moderada de osteofitos, pero con buena conservación del espacio articular. - Grado 2: formación moderada de osteofitos con estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral. - Grado 3: marcada formación de osteofitos y pérdida del espacio articular visible, +/- formación de quistes subcondrales. La clasificación de Coughlin y Shurnas, más completa por ser clínico-radiológica, depende de 3 parámetros: el rango de movimiento, la radiología y la clínica del paciente: +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Grado** | **Rango de | **Radiología** | **Clínica** | | | movilidad** | | | +=================+=================+=================+=================+ | **0** | 40º-60º de | Normal o | Rigidez y | | | dorsiflexión | hallazgos | pérdida de | | | y/o pérdida de | sutiles | movilidad | | | 10º-20º | | pasiva | | | comparado con | | | | | el lado sano | | Engrosamiento | | | | | sinovial | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **I** | 30º-40º de | Osteofito | Leve u | | | dorsiflexión | dorsal | ocasional dolor | | | y/o pérdida de | | y rigidez | | | 30º-40º | Mínimo | | | | comparado con | pinzamiento | Dolor en rango | | | el lado sano | articular | máximo de | | | | | movilidad | | | | Mínima | | | | | esclerosis | | | | | subcondral | | | | | | | | | | Mínimo | | | | | aplastamiento | | | | | de la cabeza | | | | | metatarsiana | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **II** | 10º-30º de | Osteofito | Moderado o | | | dorsiflexión | dorsal, lateral | severo dolor y | | | y/o pérdida del | en incluso | rigidez | | | 75% comparado | medial con | constante | | | con el lado | aplastamiento | | | | sano | de cabeza | Dolor ante la | | | | | máxima | | | | \ - **Entesitis plantar: frecuentemente** entesofito bien delimitado (en contraposición al de bordes mal definidos y esclerosos en espondiloartritis seronegativas).  Artritis reumatoide avanzada. Erosiones múltiples, subluxaciones y luxaciones https://prod-images.static.radiopaedia.org/images/14848542/4dd477d2bf9a5bf58af6ab2a374a71\_jumbo.jpeg Artritis reumatoide. Osteopenia difusa, erosiones marginales y alteraciones en la alineación.. Oblique view Artritis reumatoide. Destrucción bilateral (erosiones) de la 5ª articulación metatarsofalángica. **¿Qué hallazgo, que es frecuente en la artrosis, casi nunca se observa en la AR?** La presencia de osteofitos significativos no es compatible con el diagnóstico de AR. Sin embargo, una articulación que ha sido destruida por la AR puede desarrollar una artrosis debido a la pérdida de cartílago. **¿Qué papel juegan la ecografía y la RM?** La resonancia magnética (MRI) y la ecografía se utilizan cada vez más en la evaluación de la AR en la investigación y la práctica clínica debido a su capacidad para proporcionar información sobre la patogénesis de la enfermedad inflamatoria articular y su capacidad para identificar las características patológicas clave de esta enfermedad mucho antes de lo que se ven en la radiografía. Ambas modalidades se caracterizan por una alta sensibilidad para representar la inflamación local en forma de sinovitis, y puede ayudar a establecer un diagnóstico precoz en la AR. **¿Qué utilidad tiene la RM en la AR?** La RM es una excelente técnica en la valoración de la AR. Es posible observar lesiones en los pies cuando la exploración de las manos y las muñecas es normal, lo que justifica su empleo en caso de sospecha clínica. Se pueden detectar erosiones óseas 4 meses antes de su presencia en Rx simple. El edema óseo inicial u osteítis es un signo de sinovitis y precede a la aparición de erosiones. Las erosiones se aprecian como defectos homogéneos que pueden identificarse hasta 2 años antes del inicio de los síntomas. El engrosamiento sinovial o pannus inflamatorio aparece como un tejido con intensidad de señal intermedia, que rodea las erosiones y se realza con contraste, Puede asociarse con derrame articular. La RM permite distinguir la sinovitis inflamatoria realzada de una sinovitis fibrosa "inactiva" que puede ser gruesa, pero permanece hipointensa tras la administración de contraste**.** En particular, la resonancia magnética en la AR permite: - Evaluación de las articulaciones periféricas en busca de inflamación activa en forma de derrames articulares, sinovitis, tenosinovitis, bursitis, así como lesiones estructurales posteriores, como daño del cartílago articular, erosiones óseas corticales y desgarros de tendones. - Evaluación de cambios inflamatorios y complicaciones posinflamatorias en la columna, es decir, evaluación de la actividad inflamatoria, lesiones estructurales atlantoaxiales / atlantooccipitales (p. ej. subluxaciones); - Medidas cualitativas, semicuantitativas y cuantitativas en RM dinámica con contraste (DCE-MRI) de inflamación activa. Sample imaging depicting bone defect on magnetic resonance imaging before radiographic erosion. Images (a-c) were taken 1 year before images (d-f). Image (a) is T1-weighted and has a small defect (arrow). Image (b) is T2-weighted with fat saturation clearly showing synovitis (arrow). Image (c), the radiograph, was read as normal because the cortex was intact. Image (d), T1-weighted, clearly shows absence of bone read as erosion (arrow). Image (e) shows synovitis and bone marrow edema (arrow). Image (f) clearly shows bone erosion (arrow). Imágenes que muestran un defecto óseo en imágenes de resonancia magnética antes de la erosión radiográfica. Las imágenes (a-c) se tomaron 1 año antes que las imágenes (d-f). La imagen (a) está ponderada en T1 y tiene un pequeño defecto (flecha). La imagen (b) está ponderada en T2 con saturación de grasa que muestra claramente sinovitis (flecha). La imagen radiográfica (c), se informó como normal porque la cortical ósea estaba intacta. La imagen (d), ponderada en T1, muestra claramente la ausencia de hueso que observa como erosión (flecha). La imagen (e) muestra sinovitis y edema de médula ósea (flecha). La imagen (f) muestra claramente la erosión ósea (flecha). **¿Qué utilidad tiene la ecografía en la AR?** Las ventajas del ultrasonido incluyen: - alta disponibilidad, bajo costo y alta aceptación del paciente en comparación con la resonancia magnética; - evaluación de las articulaciones periféricas en busca de inflamación activa en forma de derrame, sinovitis, tenosinovitis, así como lesiones estructurales posteriores, como desgarros de tendones, mientras que en cierta medida se pueden observar erosiones óseas corticales y daño del cartílago articular; - examen dinámico de articulaciones periféricas, útil en la evaluación de cambios inflamatorios, p. ej., pinzamiento de la bursa subacromial inflamada con acromion, estabilidad del nervio cubital, subluxaciones y luxaciones de tendones (p. ej. tendón del extensor cubital del carpo), desgarros de tendones; - Mediciones cualitativas, semicuantitativas y cuantitativas de la inflamación (intensidad de vascularización, grosor de la membrana sinovial). La ecografía debe centrarse en distinguir un derrame articular de una sinovitis, detectar una sinovitis activa con ayuda del Doppler potencia, buscar erosiones óseas o una bursitis asociada y analizar el cartílago, los tendones y la placa plantar. La sinovial normal se visualiza como una línea fina de ecogenicidad parecida a la de los tendones adyacentes y sin hiperemia visible en Doppler. La hipertrofia sinovial se muestra como un tejido paraarticular hipoecoico en relación al tejido adiposo subcutáneo, poco compresible, que puede presentar hiperemia con Doppler potencia. Las erosiones se buscan de manera sistemática en el borde lateral de la cabeza del quinto radio. Se definen como una irregularidad clara con interrupción cortical y se presentan a modo de un defecto óseo de contornos anfractuosos, visible en dos planos distintos. A veces están ocupadas por tejido sinovial, cuya vascularización en modo Doppler expresa su carácter activo. La ecografía detecta las erosiones de forma más precoz y más a menudo que la radiografía. De forma sistemática, la exploración de las MTF se centra en la detección de sinovitis, acoplada al estudio de las manos, lo que permite decidir de manera precoz la instauración de un tratamiento de fondo. En caso de duda clínica acerca de la presencia de una sinovitis, hoy se recomienda la ecografía. La ecografía también puede demostrar otras lesiones. En presencia de dolor o incluso de tumefacción en un espacio intermetatarsiano, un barrido sagital y axial de la cara plantar permite buscar una bursitis visible a modo de un relleno hipoecoico, hipervascularizado en Doppler. Las tenosinovitis, sobre todo del tendón tibial posterior, se detectan fácilmente. En caso de talalgia posterosuperior, se busca una bursitis retrocalcánea, a veces asociada a erosión calcánea posterosuperior.  Imagen ecográfica transversal desde zona plantar del pie izquierdo de un paciente con AR. La imagen demuestra bursitis como una masa compleja delimitadas que sobresale más allá de las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos, con sinovial hipertrófica y espacios anecoicos que contienen líquido sinovial (flecha). M4: cabeza del 4º metatarsiano. M3: cabeza de tercer metatarsiano. P: almohadilla grasa plantar. **¿En qué tres situaciones son muy útiles la ecografía y la RM?** - En el diagnóstico de la fase inicial, cuando el tratamiento suele ser más eficaz y las radiografías normales (AR de inicio reciente, con duración de síntomas inferior a 6-12 meses). - En la valoración pronóstica. El edema óseo en RM es un potente predictor de la evolución de la lesión articular. - En la valoración evolutiva de la enfermedad, lo que permite monitorizar la persistencia de la inflamación, la progresión de la destrucción articular y la eficacia del tratamiento.. **¿Qué es una entesis?** La entesis es la parte anatómica de un tendón o de un ligamento que se inserta en el hueso. Está sometida a cargas biomecánicas considerables y tiene propiedades histológicas y bioquímicas específicas. Se caracterizan por ser estructuras metabólicamente muy activas y sensibles debido al alto contenido de terminaciones nerviosas. **¿Qué es una entesopatía?** Las patologías de las entesis se denominan «entesopatías». Pueden ser producto de un problema mecánico local, por sobrecarga o por traumatismo, y en este caso se habla de entesopatía mecánica. La patología de las entesis también puede formar parte de enfermedades sistémicas como las espondiloartritis (entesopatía inflamatoria). Las espondiloartritis constituyen un grupo de reumatismos inflamatorios crónicos cuya especificidad, que además es el punto común entre todas, es provocar una inflamación de la entesis (entesitis). No siempre es fácil distinguir una entesopatía inflamatoria de una entesopatía mecánica. La anamnesis y la exploración física deben ser minuciosas para poder orientar el diagnóstico etiológico de espondiloartritis, que no debe pasarse por alto porque requiere un tratamiento global específico. Los exámenes radiológicos no se solicitan de forma sistemática. Pueden proponerse para confirmar el diagnóstico cuando éste no es evidente y para descartar otras patologías. Los métodos más útiles para el estudio de la entesis son la ecografía y la resonancia magnética (RM). **¿Cuál es la diferencia entre un osteofito en columna vertebral, un sindesmofito y un entesofito?** La formación de un osteofito comienza en el lugar de la inserción de las fibras de Sharpey, entre el anillo fibroso y el margen anterior del cuerpo vertebral, justo por encima o debajo del margen del platillo vertebral. Los osteófitos, clásicamente, comienzan con un crecimiento hacia fuera. Un ostefito, finalmente, crece y se encuentra con un osteofito del otro lado del espacio discal, y se puede denominar osteofito en puente. Los sindesmofitos son osificaciones del anillo fibroso y están orientados más verticalmente, partiendo del mismo margen del platillo. Los entesofitos son formaciones óseas que se desarrollan en sitios de unión de tendones, fascias o ligamentos al hueso (entesis). Entre ellos están los denominados "espolones óseos". View of the left foot: radiological features of enthesopathic changes of the calcaneal tuberosity (arrows). Cambios entesopáticos en la tuberosidad posterior del calcáneo **¿Qué son las espondiloartritis inflamatorias?** Las espondiloartritis o espondiloartropatías seronegativas (antes denominadas "variantes reumatoideas"), constituyen un conjunto de enfermedades reumáticas que comparten numerosas características clínicas y etiopatogénicas. Se trata de enfermedades de etiología desconocida con implicación de factores genéticos y ambientales (antígenos bacterianos con puerta de entrada cutáneo-mucosa, sobre todo la intestinal). La clínica se caracteriza por entesitis y oligoartritis seronegativas (factor reumatoide negativo), que se pueden manifestar como oligopoliartritis periféricas o en formas exclusivamente axiales (raquis y sacroilíacas). También presentan manifestaciones específicas en piel, ojos e intestino. Este grupo de enfermedades incluye la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la espondilitis anquilopoyética (EA), y la artritis enteropática (asociada con las enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa). La diferenciación entre estas patologías depende en su mayor parte de la historia clínica del paciente. En el pie son más frecuentes la psoriásica y la artritis reactiva. **¿Qué hallazgos radiográficos son sugerentes de espondiloartropatía?** La afectación distal articular con signos de proliferación ósea, son sugestivos de una espondiloartropatía seronegativa. En contraste con la AR, las entesis también suelen estar afectadas en mayor medida. Esta categoría incluye la artritis psoriásica y la artritis reactiva. La diferenciación entre estos trastornos se basa en gran medida en la distribución radiográfica de los hallazgos e información clínica **¿Cuál factor de antígeno leucocitario humano (HLA) suele encontrarse en pacientes con espondililoartritis seronegativas?** Se encuentra HLA-B27 en la mayoría de los pacientes (en el 96% de las espondilitis anquilosantes; hasta en un 60% en la artritis psoriásica). **¿Cómo se manifiestan radiológicamente las espondiloartritis en el retropié?** En las **radiografías** de calcáneo, en proyección lateral, se ven anomalías posteriores de forma tardía, en especial cerca de la inserción del tendón calcáneo o, sobre todo, plantares en la inserción de la aponeurosis plantar. Se trata de un espolón de tipo inflamatorio, es decir, irregular y de bordes a veces muy desarrollados, borrosos y de apariencia lanosa. Puede asociarse a otras imágenes, como la periostitis subcalcánea en espículas o en bandas, la erosión retrocalcánea, el engrosamiento irregular de la tuberosidad posterior o «blindaje» posterior del calcáneo, (que la mayoría de las veces se observa en el reumatismo psoriásico o en la evolución de una artritis reactiva), así como cambios de la trama ósea, a menudo con un aspecto "erizado" del calcáneo. La asociación de varios de estos signos constituye una calcaneítis completa y altamente sospechosa de espondiloartropatía. La **gammagrafía ósea** con tecnecio 99m a menudo demuestra una hipercaptación localizada intensa en el calcáneo, a la altura de la zona dolorosa: plantar, posterior o bipolar. La **RM** con secuencias de inversión-recuperación (STIR), T2 con saturación de la señal grasa y T1 tras la inyección de gadolinio es útil para el diagnóstico de entesitis, de bursitis o incluso de calcaneítis al revelar un edema intraóseo. La **ecografía** puede proporcionar datos relevantes para el diagnóstico y el seguimiento de las espondiloartritis al detectar las lesiones entesíticas. El Doppler potencia acoplado a la ecografía permite mejorar los rendimientos de esta técnica, al demostrar la índole inflamatoria de la entesopatía en función de la localización de la señal Doppler. Diversos estudios han demostrado que es posible distinguir una entesopatía mecánica de una entesopatía inflamatoria gracias al Doppler potencia (también llamado Doppler energía). Este tipo de Doppler no indica el sentido del flujo circulatorio, sino que es sensible a los flujos lentos y permite detectar las zonas con una hipervascularización de origen inflamatorio. La ecografía también sirve para guiar las infiltraciones. La articulación subastragalina es una de las grandes olvidadas como causa de talalgia. Su prevalencia en enfermedades como la artritis reumatoide se acerca al 25% de los pacientes. Generalmente se confunde con patología de la articulación del tobillo (tibioperoneoastragalina) o de las vainas de los tendones largos del pie (peroneos y tibiales). El paciente presenta dolor en la zona del tobillo, más acentuado cuando camina por terreno irregular. No debemos olvidar que ésta es una articulación de acomodación del pie al terreno. Las radiografías laterales de ambos pies en bipedestación permiten apreciar la parte posterior de la articulación. A menudo la parte anteroinferior (astragalocalcánea) sólo se visualiza de forma parcial. Los mejores resultados se consiguen con la TC y la RM. Las tenosinovitis pueden observarse en alrededor del 15% de los casos, sobre todo en el tendón del músculo tibial posterior e, incluso, de los peroneos. La ecografía y la RM permiten analizar perfectamente estas estructuras. **¿Cómo afecta al pie la espondilitis anquilosante?** En el pie la afectación calcánea es la más común, los cambios son similares a los de la artritis reactiva. **¿Qué es la artritis reactiva?** Se trata de una oligoartritis asimétrica que afecta a las extremidades inferiores debida a la respuesta inmune desencadenada por una infección bacteriana, fundamentalmente localizada en el tracto gastrointestinal y urogenital. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes que tienen el marcador genético HLA B27. Su lesión patognomónica es la entesitis. Una característica a tener en cuenta es que es rara en mujeres. Se la conocía como Síndrome de Reiter, sin embargo, después del reconocimiento de Hans Reiter como un activo colaborador nazi, se decidió cambiar el epónimo de síndrome de Reiter por el de artritis reactiva. Afecta frecuentemente a los pies (contrariamente a la artritis psoriásica, suele respetar las manos). Las zonas clave de afectación abarcan el calcáneo, las articulaciones interfalángicas y la articulación sacroilíaca. Es frecuente la afectación falángica del primer dedo. La artropatía suele comenzar de 2 a 4 semanas tras la infección. Alrededor de un tercio de los pacientes presenta la triada clásica de uretritis, conjuntivitis y artritis. El 40% de los pacientes desarrollan artritis. Debe pensarse en ellas ante una oligoartritis (2 o 3 articulaciones) de miembros inferiores (rodillas, tobillos, primera metatarsofalángica) de presentación aguda en varones jóvenes, que tienen como antecedente cercano el haber presentado un episodio diarreico profuso, una uretritis o una cervicitis en mujeres. Otras manifestaciones incluyen la dactilitis o "dedo en salchicha" que es la tumefacción difusa de un dedo de la mano o del pie producida por afectación difusa del aparato tendinoso. Es propia tanto de la artritis reactiva como de la artropatía psoriásica. La talalgia, que puede ser posterior o inferior, se produce en el 77% de los casos de reumatismo psoriásico, en el 40-65% de las artritis reactivas, sobre todo en los 6 primeros meses de evolución, y en el 30% de las espondilitis anquilosantes. Afecta sobre todo a las personas jóvenes, hasta el punto de que cualquier talalgia que aparece antes de los 40 años, cualquiera que sea su presentación clínica, debe hacer pensar, hasta que se demuestre lo contrario, en una espondiloartritis.  [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) +-----------------------------------------------------------------------+ | **A**: en la enfermedad tardía, erosiones mal definidas como la | | artritis psoriásica (normalmente afecta al calcáneo). | | | | **B**: proliferación ósea pero también osteoporosis yuxtaarticular y | | entesopatía/entesitis. | | | | **C**: estrechamiento uniforme del espacio articular. | | | | **D**: asimétrica, ver ilustración. | | | | **S**: inflamación de los tejidos blandos (también dedo salchicha). | +-----------------------------------------------------------------------+ Hallazgos adicionales: generalmente desencadenados por una infección precedente. https://prod-images.static.radiopaedia.org/images/578318/9dc36dac7bc3f359efce95bc1cef09\_big\_gallery.jpg Artritis reactiva. Gran zona de erosión del calcáneo. Existía afectación del tendón de Aquiles. **¿Qué características definen a la artritis psoriásica?** Aproximadamente, del 3 al 5% de pacientes con psoriasis desarrollan una artropatía. La etiología de la artritis psoriásica se considera una combinación de factores ambientales y hereditarios, siendo el 60% de los pacientes HLA-B27 positivo. Es una enfermedad crónica que puede estar asociada a pápulas eritematosas confluentes que forman placas en la piel. Suele debutar alrededor de los cuarenta años siendo la presentación axial más típica de varones y la periférica de mujeres. Para el diagnóstico de la enfermedad es muy importante preguntar al paciente sobre sus antecedentes familiares ya que cabe destacar que en un 15-17% de casos las manifestaciones cutáneas son posteriores a las articulares. La artritis psoriásica se presenta como una artritis periférica con o sin sacroileítis y espondilitis. Suele ir precedida de psoriasis cutánea, pero puede presentarse sin enfermedad cutánea en hasta un 20% de los pacientes. La entesopatía es frecuente. Las manos son las más afectadas, seguidas de los pies. Otras localizaciones son la columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas y, con menor frecuencia, la rodilla, el codo, el tobillo y el hombro. El diagnóstico de artritis psoriásica gana solidez cuando hay lesiones radiográficas típicas, signos clínicos específicos como la dactilitis y afectación ungueal psoriásica. La presencia de HLA B27 nos hará pensar que el paciente tiene una probabilidad mayor de entesopatía grosera (aquílea, rotuliana), uveítis anterior de repetición, sacroileitis o afectación espinal inflamatoria.  [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) **¿Cuáles son los patrones de afectación articular en la artritis psoriásica?** En las manifestaciones concernientes al esqueleto axial, la afectación de las articulaciones sacroilíacas está presente hasta en un 40-50%. Los pacientes con lesión axial están ligados al HLA B27, siendo más frecuente en varones. Las formas axiales aisladas son poco frecuentes (10%) y lo más común es que se asocien con algún grado de afectación periférica. Se describen cinco subtipos de artritis psoriásica: - Artritis interfalángica distal de manos y pies. - Mono u oligoartritis asimétrica. - Poliartritis simétrica, similar a la artritis reumatoide. - Afectación axial (espondilitis y sacroileitis). - Artritis mutilante. Los hallazgos más característicos incluyen; - Dactilitis (dedo en salchicha). - Erosiones yuxtaarticulares, especialmente en las articulaciones interfalángicas distales. - Erosiones en "lápiz-copa". Son muy características. Las erosiones suelen ocurrir inicialmente en los márgenes de articulación, afectando posteriormente al área central, pudiendo formar la clásica imagen de lápiz en copa al articularse el hueso sobre hueso erosionado. Puede dar lugar a una forma mutilante. - En esqueleto axial es típica la sacroileítis unilateral o bilateral asimétrica y existencia de sindesmofitos gruesos irregulares alejados del raquis. +-----------------------------------------------------------------------+ | **A**: pequeñas erosiones óseas marginales, artritis mutilante con | | acroosteolisis y deformidades en forma de lápiz en copa, subluxación | | articular, anquilosis interfalángica, sacroileítis (frecuentemente | | asimétrica). | | | | **B**: cambios productivos óseos, periostitis, falange de Marfil | | (falange distal dig 1), espondilitis (osificaciones paravertebrales | | asimétricas). | | | | **C**: estrechamiento del espacio articular. | | | | **D**: ver ilustración, asimétrica y predominantemente periférica. | | | | **S**: entesitis, dactilitis (dedo salchicha), onicolisis (la uña se | | separa de la piel). | +-----------------------------------------------------------------------+ Hallazgos adicionales: lesiones cutáneas, dedos telescópicos. Foot radiograph of the 42 y.o. male patient with PsA, AP on the left, oblique on the right: osteoporosis, well-difined area of the decreased bone density in the medial part of the big toe\'s proximal phalanx, uneven outline of the big toe\'s distal bony phalanx with inflammatory cysts and medial erosion, increased bone density of the distal phalanx of the big toe (ivory phalanx) Hombre de 42 años con Aps. Area bien diferenciada de disminución de la densidad ósea en la parte medial de la falange proximal del hallux, contorno desigual de la falange distal del mismo dedo, con quistes inflamatorios y erosión medial; aumento de la densidad ósea de la falange distal ("falange de marfil").  Radiografías seriadas desde 1981 (a), 1988 (b), 2001 (c) hasta 2010 (d), que muestran los cambios típicos de la artritis psoriásica grave en el pie izquierdo de un hombre de 58 años. Se observan luxaciones y subluxaciones, lisis óseas, erosiones, zonas osteopénicas y deformidades en "lápiz en copa". **¿Qué método de imagen se recomienda para la evaluación de las sacroileitis?** En pacientes con sospecha clínica de sacroileitis aguda la radiografía o la TC no son sensibles para valorar el edema medular óseo. La RM es la técnica de imagen más sensible y específica para el estudio de sacroileitis aguda y crónica. La RM permite realizar el diagnóstico precoz de sacroileitis. La valoración de los signos de actividad radiológica en pacientes con sospecha de sacroileitis contribuye a elegir el tratamiento y monitorizar la respuesta al mismo. Acute-on-chronic sacroiliitis. (A) Coronal oblique T1W MR image without fat suppression in a 39 year old female with ankylosing spondylitis shows fat deposition on both sacral sides (black arrows) and iliac sides (white arrows). (B) Corresponding STIR images through sacroiliac joint show subchondral edema (active sacroiliitis) (white arrows), areas of fat suppression (chronic sacroiliitis) (black arrows), and synovitis (thick white arrows) Sacroileitis aguda sobre crónica. (A) Imagen de RM T1 coronal oblicua sin supresión de grasa en una mujer de 39 años con espondilitis anquilosante que muestra depósito de grasa en ambos lados sacros (flechas negras) y lados ilíacos (flechas blancas). (B) Las imágenes STIR correspondientes a través de la articulación sacroilíaca muestran edema subcondral (sacroileítis activa) (flechas blancas), áreas de supresión de grasa (sacroileítis crónica) (flechas negras) y sinovitis (flechas blancas gruesas). **¿Cuáles son las principales artropatías por depósito de microcristales?** Gota (monohidrato de urato monosódico), enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado y enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita, son las principales artropatías por depósito de microcristales. En el pie, es la artritis gotosa la más frecuente. **¿Qué es la gota?** La gota es un trastorno metabólico que se debe a hiperuricemia y conduce al depósito de cristales de urato monosódico en varias localizaciones del cuerpo, especialmente en el cartílago articular. Las causas de la hiperuricemia son múltiples, incluyendo algunas hereditarias. Aparece en mujeres solo después de la menopausia y típicamente en los hombres pasados los 40 años, aunque puede haber muchas excepciones **¿Cómo se establece el diagnóstico de artritis gotosa?** Según la European League Against Rheumatism (EULAR) el diagnóstico definitivo de artritis gotosa exige la visualización de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o en el aspirado de un contenido tofáceo con microscopio óptico de luz polarizada. **¿Es frecuente que acompañen al ataque inicial de gota cambios óseos visibles en la radiografía?** No. Los cambios óseos de la gota por lo general transcurren de 4 a 6 años hasta que la gota produce enfermedad radiográficamente evidente. Esto explica la frecuencia drásticamente reducida de artritis gotosa en los últimos 20 años, ya que el tratamiento radical de la hiperuricemia en etapa temprana impide que se desarrollen cambios esqueléticos. **¿Cuáles son las localizaciones frecuentes de la artritis gotosa?** La gota afecta clásicamente a la primera articulación metatarsofalángica. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que también pueden estar afectadas otras articulaciones de la mano y del pie, especialmente en fases crónicas o avanzadas. El depósito de cristales de ácido úrico genera inflamación local y dolor. En la fase aguda, los hallazgos radiológicos son escasos o nulos. Aunque puede resultar afectada más de una articulación, dicha afectación no suele ser simétrica como en otras artritis.  [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) **¿Cuál es el aspecto radiológico de la gota?** La gota afecta clásicamente a la primera articulación metatarsofalángica. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que también pueden estar afectadas otras articulaciones de la mano y del pie, especialmente en fases crónicas o avanzadas. El depósito de cristales de ácido úrico genera inflamación local y dolor. En la fase aguda, los hallazgos radiológicos son escasos o nulos. Aunque puede resultar afectada más de una articulación, dicha afectación no suele ser simétrica como en otras artritis. En las fases avanzadas pueden detectarse erosiones bien definidas del margen óseo ("en mordedura de rata"). El aspecto clásico se denomina «margen saliente», con un halo de corteza erosionado sobre una densidad de partes blandas denominada «tofo». La mineralización ósea es normal y los espacios articulares generalmente se conservan hasta el final del curso de la enfermedad. Imagen que contiene radiografía, foto, hombre, viendo Descripción generada automáticamente Erosiones de margen esclerótico y borde sobresaliente (en "mordedura de rata"), a nivel de la primera articulación metatarsofalángica, sobre un aumento de partes blandas (tofo). Los tofos son depósitos de cristales de urato monosódico sobre partes blandas y pueden producirse en cualquier parte, pero típicamente en las caras dorsal del pie y en la cara extensora del codo. Pueden aparecer radiodensos en la radiografía y verse calcificaciones de los tejidos blandos que, frecuentemente, se asocian con insuficiencia renal concomitante. También los depósitos de urato afectan a tendones y bursas. Los ultrasonidos pueden demostrar el tofo como una zona nodular de alta ecogenicidad y sombra acústica posterior, mientras que la RM permitirá apreciar el tofo como una zona nodular de baja señal en las diferentes secuencias, además de las alteraciones articulares y óseas. +-----------------------------------------------------------------------+ | **A**: Erosiones \"de márgenes sobreelevados" \ 5mm. | | | | **B**: la mineralización ósea es normal. Puede producirse | | condrocalcinosis (enfermedad por depósito de cristeles de pirofosfato | | cálcico dihidratado. Hasta un 40% de pacientes) u osteonecrosis. | | | | **C**: derrame articular (signo más precoz), conservación del espacio | | articular. | | | | **D**: ver ilustración, hay predilección por las articulaciones | | periféricas. Lo más frecuente es que tenga una distribución | | asimétrica y aleatoria. | | | | **S**: tofos: patognomónico, es frecuente la inflamación nodular | | excéntrica de los tejidos blandos debido al depósito de cristales | | alrededor de las articulaciones. Pueden ser hiperdensos debido a los | | cristales y pueden calcificarse. Bursitis del olécranon y prepatelar. | +-----------------------------------------------------------------------+ Hallazgos adicionales: generalmente varones, hiperuricemia **¿Cuál es su apariencia en RM?** Los tofos suelen ser hipointensos en T1, en T2 tienen señal variable, aunque suele ser hipointensa y realza de forma heterogénea con contraste intravenoso. Las erosiones óseas adyacentes a los tofos pueden destruir la cortical ósea y acompañarse de edema. La RMN tiene especial utilidad en pacientes con tofos solitarios, sin enfermedad articular, que pueden plantear diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos, sinovitis villonodular pigmentada, y enfermedades granulomatosas como micosis o tuberculosis, o en tofos con importante reacción inflamatoria que pueden simular una artritis séptica o una osteomielitis. **¿Qué papel juega la TC?** La TC permite una excelente visualización de los tofos. Los cristales de UMS tienen una densidad de entre 150-200 Unidades Hounsfield, lo que puede ser útil para el diagnóstico diferencial con otros nódulos subcutáneos. La capacidad de estas técnicas para detectar erosiones es superior a la de la radiografía simple y la resonancia, siendo el mejor método de evaluación de las lesiones óseas. Se ha demostrado que existe una elevada correlación entre la presencia de erosiones y de tofos. De hecho, se encuentra tofo intraóseo hasta en el 81,8% de las articulaciones con erosiones óseas pequeñas y en el 100% de las de tamaño superior a 7,5 mm. Por otra parte, la TAC también es útil para dirigir la aspiración, detectar complicaciones de la enfermedad, o identificar tofos en localizaciones profundas no accesibles por otros procedimientos. La TC con energía dual (TCED) se está utilizando con elevados índices de sensibilidad, reproducibilidad y precisión diagnóstica. Este tipo de tomografía utiliza dos tubos de rayos X que funcionan simultáneamente, aunque con diferente kilovoltaje (80 y 140 kvp). El método se basa en el distinto comportamiento de la materia en función de diversos parámetros como la carga energética y la composición, lo que facilita el diagnóstico diferencial entre los depósitos de urato en las partes blandas y otro tipo de depósitos (cálcicos, distróficos). El procesamiento posterior permite la reconstrucción volumétrica en 3D de los tofos e imágenes secuenciales codificadas en color según los componentes de los nódulos.  A: Radiografías simples. Las flechas indican la inflamación de los tejidos blandos correspondiente a los tofos. B: reconstrucción tridimensional de la imagen de tomografía computarizada de energía dual (DECT). Los tofos gotosos están en colores verde y marrón. C: corte coronal de resonancia magnética. La flecha muestra una masa correspondiente al tofo alrededor de la primera articulación metatarsofalángica. PET/TC (tomografía por emisión de positrones / tomografía computarizada). Los colores amarillo y rojo representan una intensa emisión de -fluor-desoxi-d-glucosa. **¿Qué aporta la ecografía al estudio de la artritis gotosa?** La ecografía del aparato locomotor ha irrumpido con fuerza en la orientación diagnóstica del paciente con gota. La apariencia ecográfica de los agregados de urato es muy variada, desde lesiones puntiformes hasta la densidad hiperecóica de los tofos densos que no transmiten los ultrasonidos. La posibilidad de visualizar pequeños agregados de cristales hace que la ecografía sea especialmente útil en las enfermedades por depósito, ya que a su vez permite la realización de punciones guiadas y obtener muestra para su análisis en laboratorio. Además de su valor diagnóstico, la ecografía es útil para evaluar y monitorizar los depósitos de urato monosódico y la inflamación inducida por el urato durante el tratamiento hipouricemiante. El examen ecográfico puede detectar el depósito de cristales de urato monosódico en las superficies cartilaginosas, así como material tofaceo y erosiones típicas. Algunos estudios han demostrado la existencia del "signo de doble contorno" característico de la gota, con una doble banda, sobre una superficie ligeramente irregular. Esto parece concordar con la predilección del ácido úrico por cristalizar en la superficie del cartílago hialino. Los hallazgos ultrasonográficos sugestivos de artritis gotosa son el signo del doble contorno, la presencia de zonas hiperecóicas de tejido blando, los focos agregados de punteado hiperecóico ("tormenta de nieve"), las erosiones óseas, la hipervascularización demostrada mediante señal Doppler y el edema de partes blandas. US findings of MSU deposits in joints. A) the typical hyperechoic enhancement on the cartilage surface ("double contour sign") B) intra-articular hyperechoic clouds C) bone erosion and D) active synovitis with E) a periarticular power signal. Imágenes ecográficas del depósito de urato en las articulaciones. A) realce hiperecóico en la superficie del cartílago ("signo del doble contorno") B) focos hiperecóicos intraarticulares C) erosión ósea y D) sinovitis activa con E) una señal de Doppler potencia periarticular. **¿Qué es la artropatía neuropática?** La artropatía neuropática (AN) es un grupo de lesiones óseas y articulares, ocasionadas por alteración en la propiocepción. Es también conocida como enfermedad o artropatía de Charcot quien planteó la teoría inicial de que la enfermedad se producía por lesión en los núcleos nerviosos que controlan la nutrición ósea y articular. Puede deberse a una insensibilidad central (sífilis o mielomeningocele), periférica (diabetes) o congénita al dolor. Dos teorías han sido propuestas en su fisiopatología: - La neurotraumática: alteración en la propiocepción, con microtraumas repetidos que producen cambios degenerativos. - La neurovascular: la alteración en el sistema simpático produce vasodilatación e hiperemia, que estimula la reabsorción ósea y la debilidad subcondral. **¿Qué es la clasificación de Brodsky?** Se trata de una clasificación anatómica de la artropatía neuropática: - Tipo 1: articulación de Lisfranc (60%). - Tipo 2: articulación subtalar y de Chopart (10%). - Tipo 3ª: articulación del tobillo (20%). - Tipo 3b: tuberosidad posterior del calcáneo. - Tipo 4: múltiples localizaciones (simultáneas o secuenciales). - Tipo 5: antepié. En nuestro medio es más frecuente en diabéticos y afecta al tobillo (11%), al retropié (24%), a la curvatura plantar (30%) y al antepié (34%). La neuroartropatía diabética puede originar una progresiva destrucción articular, con pérdida de congruencias articulares, de forma prácticamente asintomática. El 80% de diabéticos que padecen artropatía neuropática están diagnosticadas de diabetes con periodos superiores a los diez años y muchos de ellos están mal controlados.  [[https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson\#systematic-approach]](https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/arthritis/fractures-video-lesson#systematic-approach) **¿Cómo se presenta radiográficamente?** La **RX simple** es la primera prueba de imagen a realizar según el ACR (Colegio Americano de Radiólogos), aunque tiene una baja sensibilidad y especificidad (\