Artritis Séptica PDF - Dr. Carlos Nader

, Artritis Séptica Dr. Carlos Nader UDEM  Artritis Séptica Generalidades Infección articular que causa artritis aguda. Monoarticular en un 90% vs 10% oligoarticular Causado más frecuentemente por bacterias grampositivas. Articulación más frecu...

, Artritis Séptica Dr. Carlos Nader UDEM  Artritis Séptica Generalidades Infección articular que causa artritis aguda. Monoarticular en un 90% vs 10% oligoarticular Causado más frecuentemente por bacterias grampositivas. Articulación más frecuentemente afectada: Rodilla – cadera – hombro – tobillo – codo. Retraso en el tratamiento >48 hrs, mayor riesgo de destrucción del cartílago articular y disfunción articular.  Factores de Riesgo Prótesis articulares o procedimientos intraarticulares recientes. Artropatía subyacente → artritis reumatoide (Osteoartrosis, gota, pseudogota) Inmunosupresión (VIH, inmunosupresores, Diabetes mellitus descontrolada) Infecciones de piel y tejidos blandos Uso de drogas intravenosas Endocarditis infecciosa Edad avanzada >80 a  Patogenia Diseminación hematógena (más común) De un sitio distante (p. ej., abscesos, infección de heridas, bacteriemia, endocarditis) Infección diseminada (p. ej., gonorrea) Contaminación directa Iatrogénica (inyección de fármacos intraarticulares, artrocentesis, artroscopia) Traumatismo (p. ej., heridas abiertas cerca de la articulación, traumatismo penetrante) Diseminación por contigüidad (p. ej., bursitis séptica, celulitis, osteomielitis) La invasión de la membrana sinovial produce una respuesta inflamatoria Citocinas inflamatorias y la presión de derrames articulares grandes → destrucción del hueso y cartílago articular.  Etiología Bacterias grampositivas (organismos causantes más comunes) Staphylococcus aureus → causa más común (50%) Agente causal en 60% - 75% en pacientes con artritis reumatoide Asociado a: procedimientos articulares invasivos, celulitis y usuarios de drogas IV. Incidencia de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) oscila entre el 5 % y el 50 % Bacterias gramnegativas (20%) Neisseria gonorrhoeae → manifestación de infección gonocócica diseminada Sospechar en pacientes jóvenes y sexualmente activos. Inflamación abrupta en hasta 4 articulaciones (comúnmente rodillas, tobillos y muñecas) Manifestaciones genitourinarias en solo el 25% de los individuos afectados Pseudomonas aeruginosa Infecciones asociadas con la atención médica que ocasionan bacteriemia Procedimientos invasivos como cirugía urológica u ortopédica Escherichia coli y otras enterobacterias productoras de BLEE: Infecciones del tracto urinario recurrentes Uso de drogas intravenosas Inmunocompromiso, edad avanzada.  Causas poco frecuentes de artritis séptica Borrelia burgdorferi (Artritis de Lyme) Oligoartritis migratoria intermitente que generalmente afecta la rodilla u otras articulaciones grandes y de forma tardía se focaliza en una articulación grande (rodilla). Infecciones fúngicas (coccidioidomicosis, histoplasmosis, candidiasis) Poco común Se presenta como artritis crónica afecta predominantemente rodilla y cadera. Mycobacterium tuberculosis Generalmente afectan las caderas, las rodillas y la columna vertebral. Suele presentarse como artritis crónica. Características clínicas Inicio agudo (etiología bacteriana) Inicio insidioso (hongos o micobacterias). Los síntomas suelen durar 1 a 2 semanas Tríada clásica de fiebre, dolor articular y limitación del rango de movimiento. Artritis Generalmente monoarticular (90%) Articulación más comúnmente afectada: rodillas (seguidas de cadera , muñecas, hombros y tobillos) Hay eritema, aumento de volumen, calor y dolor a la movilización activa y pasiva de la articulación. Mantenga un alto índice de sospecha de artritis séptica en pacientes con enfermedades articulares subyacentes (gota, pseudogota, artritis reumatoide) que presentan monoartritis, los signos y síntomas de un brote agudo y una infección a menudo se superponen.  Exploración Física Fiebre → 34% de los pacientes En la piel y mucosas buscar datos de: Celulitis o abscesos, u otras fuentes potenciales de siembra hematógena y diseminación contigua Eritema migratorio → enfermedad de Lyme Exudado uretral → artritis gonocócica Buscar signos de endocarditis infecciosa Extremidades: Aumento de volumen, eritema, calor local. Determinar si la inflamación es intraarticular o periarticular Intraarticular Limitación severa del rango de movimiento activo y pasivo Dolor a la movilización activa y pasiva Infección periarticular Dolor principalmente a la movilización activa de la extremidad Rango de movimiento relativamente preservado. La inflamación es más localizada  Infección de prótesis articular Etiología Comienzo temprano ( < 3 meses de la colocación): más frecuente S. aureus Comienzo retrasado( 3 a 12 meses de la colocación): estafilococos coagulasa negativos , particularmente Staphylococcus epidermidis Comienzo tardío ( > 12 meses de la colocación): más frecuente S. aureus Características clínicas Por lo general, curso prolongado con dolor leve y fiebre de bajo grado. Inflamación mínima, con o sin drenaje purulento. Puede presentarse de forma aguda Para evitar infecciones, se debe utilizar una estricta técnica asepsia y antisepsia en cualquier procedimiento que implique la penetración del espacio articular.  Diagnóstico Abordaje Cualquier articulación eritematosa y dolorosa con un rango de movimiento reducido debe considerarse infecciosa hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico de artritis séptica. Todos los pacientes Artrocentesis con análisis y cultivo de líquido sinovial (estándar de oro) Hemocultivos en pacientes con fiebre o síntomas agudos. Radiografías de la articulación afectada → descartar fractura o desplazamiento de la prótesis articular. Sospecha de artritis gonocócica Se recomiendan cultivos adicionales (medio Thayer-Martin) y pruebas de PCR por hisopado de mucosas (uretra, faringe, cuello uterino y recto). Artrocentesis: Definición : procedimiento diagnóstico y/o terapéutico en el que se aspira líquido sinovial de una articulación con una aguja estéril. Indicación: todos los pacientes con sospecha artritis séptica Aplicaciones clínicas adicionales Análisis de líquido sinovial: para determinar la etiología del derrame articular, por ejemplo, artritis séptica o artropatía por cristales Artrocentesis terapéutica: para descomprimir un derrame articular o hemartrosis.  Análisis de líquido sinovial en artritis séptica Apariencia: a menudo de color amarillo verdoso y turbio (no específico) Conteo de células ↑ conteo de leucocitos (> 50 000/mm 3 ) Predominio de neutrófilos (PMN) > 80 % Niveles de glucosa: menor a la glucosa sérica Tinción de Gram (sensibilidad 40-75%) Útil para guiar la antibioticoterapia empírica Cocos grampositivos en racimos: estafilococos Cocos grampositivos en cadenas: estreptococos Bacilos gramnegativos: enterobacterias, pseudomonas. Diplococos gramnegativos: Gonococo Una tinción de Gram negativa no descarta la artritis séptica Pruebas de cultivo y sensibilidad: para guiar la terapia antibiótica dirigida  Estudios de rutina Hemocultivos (para organismos aerobios y anaerobios) Pacientes con fiebre o síntomas agudos Positivo en el 25-50 % de los casos de artritis séptica y en el 25-70 % de los casos de artritis gonocócica Conteo de leucocitos, VSG y PCR: Se pueden observar leucocitosis y marcadores Estudios de inflamatorios elevados (no específicos). Perfil bioquímico: para guiarla selección de antibióticos laboratorio Estudios adicionales Cultivo y prueba PCR para N. gonorrhoeae: Para sospecha de artritis gonocócica Procalcitonina sérica Considere si la artrocentesis diagnóstica no es factible o en pacientes con artritis inflamatoria comórbida. Niveles elevados apoyan la presencia de una infección bacteriana  Articulaciones nativas Artrocentesis terapéutica (drenaje del derrame articular) está indicada en todos los pacientes. Debe repetirse tantas veces como sea necesario. Realizar análisis de líquido sinovial con cada drenaje → valorar respuesta al tratamiento. Los signos de mejoría incluyen: Reducción en el volumen de líquido sinovial, Reducción del número de células y el porcentaje de PMN con cada aspiración Tratamiento Articulaciones protésicas Se requiere cirugía para eliminar el exudado purulento y el tejido infectado de la articulación Desbridación de tejido periarticular infectado con retención de prótesis. Artroplastía de intercambio Terapia antibiótica empírica Tratamiento Indicación: artritis séptica de una articulación nativa (después de que se haya realizado una artrocentesis diagnóstica) Cobertura antibiótica Guiada por la tinción de Gram y características del líquido sinovial obtenido por artrocentesis. Tinción de Gram negativa pero con alta probabilidad de artritis séptica → seleccionar AB de acuerdo a las características clínicas del paciente. Terapia antibiótica dirigida con cultivo y antibiograma Articulaciones nativas → desescalar o modificar esquema al contar con el antibiograma Articulaciones protésicas → esperar resultados del cultivo y antibiograma para iniciar tratamiento si el paciente esta estable. Terapia antibiótica empírica basada en tinción de Gram para adultos con artritis séptica de articulaciones nativas Patógeno causal Regímenes sugeridos Cocos grampositivos Vancomicina Diplococos gramnegativos Ceftriaxona Bacilos gramnegativos Cefepime o meropenem Factores de riesgo de artritis Ceftriaxona + doxiciclina (si no se ha gonocócica excluido Chlamydia) Tinción de Gram negativa No hay factores de riesgo para artritis Vancomicina más ceftriaxona o gonocócica cefepime