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Artículo de revisión Angioedema Angioedema Luisa Holguín-Gómez,1 Luz Adriana Vásquez-Ochoa,2 Ricardo Cardona3 Abstract Angioedema is defined as edema of the skin or mucosa, including the respiratory and the gastrointestinal mucosa, which is self-limiting, and in most cas...

Artículo de revisión Angioedema Angioedema Luisa Holguín-Gómez,1 Luz Adriana Vásquez-Ochoa,2 Ricardo Cardona3 Abstract Angioedema is defined as edema of the skin or mucosa, including the respiratory and the gastrointestinal mucosa, which is self-limiting, and in most cases is completely resolved in less than 72 hours. It occurs due to increased permeability of the mucosal and submucosal capillaries and postcapillary venules, with resulting plasma extravasation. There are different types of angioedema: histaminergic (which may be mediated by immunoglobulin E), hereditary, from acquired C1 inhibitor deficiency, from angiotensin converting enzyme inhibitor, bradykinin-mediated, and non- histaminergic idiopathic angioedema. Treatment depends on the cause of angioedema, age, and the frequency and severity of manifestations. The main measures are avoiding external triggers or causes, giving antihistamines, steroids, or adrenaline for histaminergic angioedema; replacing the deficient protein or blocking the action of bradykinin in C1 inhibitor deficiency and angioedema from angiotensin converting enzyme inhibitor. Keywords: Angioedema; Histamine; Bradykinin; Idiopathic angioedema; Urticaria; Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; Cyclooxygenase Este artículo debe citarse como: Holguín-Gómez L, Vásquez-Ochoa LA, Cardona R. Angioedema. Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 1 Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia, Colombia Correspondencia: Luisa Holguín Gómez. 2 Hospital Pablo Tobón Uribe, Sección de Dermatología. Medellín, [email protected] Antioquia, Colombia 3 Universidad de Antioquia, Grupo de Alergología Clínica y Experi- Recibido: 2016-08-22 mental, IPS Universitaria. Medellín, Antioquia, Colombia Aceptado: 2016-09-17 http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 373  Holguín-Gómez L et al. Angioedema Resumen El angioedema se define como el edema de piel o mucosas, incluidas las de los tractos respiratorio y gastrointestinal, de carácter autolimitado, que en la mayoría de los casos se resuelve en forma completa en menos de 72 horas. Ocurre por aumento de la permeabilidad de los capilares mucosos, submucosos y vénulas poscapilares, con la consiguiente extravasación del plasma. Existen diferentes tipos de angioedema: el histaminérgico (que puede ser mediado o no por inmunoglobulina E), el hereditario, por déficit de C1 inhibidor adquirido, por inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, mediados por bradiquininas y el angioedema no histaminérgico idiopático. El tratamiento depende de la causa del angioedema, la edad, frecuencia y gravedad de sus manifestaciones. Las principales medidas son evitar los desencadenantes o disparadores externos, la administración de antihistamínicos, esteroides o adrenalina en el angioedema histaminérgico; el reemplazo de la proteína deficiente o el bloqueo de la acción de la bradiquinina en el déficit de C1 inhibidor y en el angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Palabras clave: Angioedema; Histamina; Bradiquininas; Angioedema idiopático; Urticaria; Antiinflamatorios no esteroideos; Ciclooxigenasa Abreviaturas y siglas IECA, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina AH, angioedema hereditario IgE, inmunoglobulina E AINE, antiinflamatorios no esteroideos IgG, nmunoglobulina G AP, aminopeptidasa P MLCK, miosina de cadena ligera quinasa C1-INH, inhibidor de C1 PFC, plasma fresco congelado DPP-IV, dipeptidil peptidasa IV PKC, proteína quinasa C EPN, endopeptidasa neutra SERPING1, serin protease inhibitor family member 1 EREA, enfermedad respiratoria exacerbada por AINE TSH, hormona estimulante de la tiroides FcεRI, fracción Fc del receptor de alta afinidad para la IgE FcεRIα, anticuerpos contra la subunidad alfa del receptor de alta afinidad para la IgE Antecedentes de la angiotensina (IECA) y el angioedema no his- El angioedema se define como el edema de piel o mu- taminérgico idiopático.1 Sus causas dependen de la cosas, incluidas las de los tractos respiratorio y gas- liberación de histamina o de bradiquininas. trointestinal, de carácter autolimitado, con resolución Existen diferentes factores que intervienen en la completa en la mayoría de los casos,1,2 el cual ocu- liberación de histamina: rre por aumento de la permeabilidad de los capilares mucosos, submucosos y vénulas poscapilares, con la El entrecruzamiento de la IgE específica depen- consiguiente extravasación del plasma. Los sitios más diente de antígeno en la superficie de los masto- comúnmente afectados son cara, manos, pies y genita- citos o basófilos. les. Su duración por lo general es menor de 72 horas.1,3 La activación autoinmune de las mismas células Existen diferentes tipos de angioedema: el his- por una IgG anti-IgE. taminérgico, hereditario, por déficit de C1 inhibidor La activación de la IgG contra la fracción Fc del adquirido, por inhibidores de la enzima convertidora receptor de alta afinidad para la IgE (FcεRI). 374 Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 http://www.revistaalergia.mx  Holguín-Gómez L et al. Angioedema La mediación de complejos inmunes que causan el síndrome de vena cava superior y la queílitis gra- activación del complemento y liberación de ana- nulomatosa.1,6 filotoxinas como C3a, C4a y C5a.1,4 Angioedema alérgico La bradiquinina es el mediador del angioedema La exposición a un alérgeno produce una reacción asociado con los IECA, los cuales previenen la de- de hipersensibilidad tipo I7 por la activación y pro- gradación de la bradiquinina. liferación de linfocitos Th2, los cuales migran a los Cuando existe deficiencia del C1 inhibidor ocurre nódulos linfáticos y estimulan el cambio de clase una sobreproducción de bradiquininas y ausencia de in- de la IgE en los linfocitos B. Dicha IgE se une a su hibición de la calicreína y del factor XII activado.1 receptor de alta afinidad en la membrana de los mas- El tratamiento depende de la causa del angio- tocitos y tras una nueva exposición al alérgeno se ge- edema y consiste en evitar los desencadenantes o nera la activación de los mastocitos, con la posterior disparadores externos, la administración de antihis- liberación de mediadores inflamatorios, responsables tamínicos, esteroides o adrenalina en el angioedema del angioedema y de otras manifestaciones clínicas.8 histaminérgico; reemplazo de la proteína deficiente Los síntomas ocurren de minutos a 1 hora después o bloqueo de la acción de la bradiquinina en el dé- de la exposición y los disparadores más comunes son ficit de C1 inhibidor y en el angioedema por IECA. alimentos, medicamentos o venenos de himenópte- ros.7 Por lo general, estas reacciones se relacionan Clasificación y enfoque diagnóstico con urticaria. El angioedema se clasifica según las manifestaciones Los episodios intermitentes no ocurren con me- cutáneas5 como: dicamentos que se toman diariamente y los síntomas pueden ser intermitentes o diarios dependiendo del Angioedema con habones alimento causal. Se sabe que los AINE generan la »» Inducible: urticaria alérgica o urticaria física. mayoría de las reacciones de hipersensibilidad en »» Espontáneo: urticaria crónica. Latinoamérica y el mundo,9,10 sin embargo, la me- Angioedema sin habones diación IgE es poco frecuente y se ha demostrado »» Histaminérgico: alérgico o por liberación que la inhibición de la COX-1 por los AINE junto inespecífica de histamina (pseudoalérgico) y con la presencia de un defecto regulatorio intrínseco crónico recurrente. (probablemente deficiencia de prostaglandina E2 y »» No histaminérgico: adquirido o hereditario. lipoxinas protectoras) desencadenan toda la cascada bioquímica que genera leucotrienos y la liberación También se puede clasificar según el mecanismo de mediadores derivados de los eosinófilos y de los fisiopatológico que lo desarrolla1 (Cuadro 1). mastocitos.10,11 Debe realizarse el diagnóstico diferencial con Existen métodos de tamizaje útiles, como las entidades diferentes al angioedema, como el edema pruebas cutáneas y la medición de la IgE específi- asociado con cambios hormonales en las mujeres ca en sangre, sin embargo, la prueba de oro para el (facial, simétrico o en manos), el edema por insu- diagnóstico es la prueba de provocación doble ciego ficiencia venosa, falla cardiaca o enfermedad renal, controlada con placebo.1 Cuadro 1. Clasificación etiológica del angioedema 1. Alérgico: por alimentos, medicamentos, venenos de himenópteros, etcétera. 2. Asociado con urticarias crónicas: espontáneo, inducible o vasculítico. 3. Asociado con enfermedades del tejido conectivo. 4. Asociado con sustancias con efecto liberador inespecífico de histamina: vancomicina, medios de contraste, etcétera. 5. Por inhibición de la COX-1: antiinflamatorios no esteroideos. 6. Mediado por bradiquininas: deficiencia de C1-INH (hereditaria o adquirida) y angioedema por IECA 7. Angioedema idiopático. http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 375  Holguín-Gómez L et al. Angioedema Angioedema asociado con urticaria linfocitos TCD4+, monocitos, neutrófilos y eosinó- crónica espontánea o urticarias inducibles filos4 y ausencia de linfocitos B. La urticaria crónica espontánea se define como la Las urticarias inducibles representan 15 a 25% presencia de habones o angioedema diario o casi de las urticarias crónicas y siempre requieren un dis- diario durante ≥6 semanas, sin causa conocida. Afec- parador específico.13,14 En el grupo de las urticarias ta a 1% de la población general y es más frecuente inducibles se incluyen las urticarias físicas: el der- en mujeres entre la tercera y quinta décadas de la mografismo sintomático, la urticaria por frío o ca- vida.3,12 Aproximadamente 40% de los pacientes con lor, la urticaria por presión tardía, la urticaria solar y urticaria crónica presenta angioedema y en 10% el el angioedema vibratorio; y las no físicas como las angioedema es la manifestación principal.3,4 urticaria colinérgica, de contacto y la acuagénica.14 La fisiopatología de la urticaria crónica se des- Frecuentemente los síntomas se limitan al área ex- conoce, pero se cree que tiene un origen autoinmune puesta por el disparador específico y el diagnóstico ya que se han encontrado anticuerpos contra la sub- se basa en la historia clínica y en los resultados de unidad alfa del receptor de alta afinidad para la IgE las pruebas de provocación determinadas.14 (FcεRIα) y contra la IgE propiamente con la activa- ción de mastocitos y basófilos. A su vez, los comple- Urticaria vasculítica jos de IgG-FcεRIα pueden activar el complemento La urticaria vasculítica puede interpretarse como por la vía clásica y generar C5a, una anafilotoxina una manifestación de una enfermedad del tejido co- cuyo receptor consiguiente se encuentra también en nectivo o como una entidad aislada que afecta la la membrana de los mastocitos, en los cuales genera piel. A diferencia de la urticaria/angioedema aguda o más activación4 (Figura 1). crónica produce una vasculitis leucocitoclástica con El diagnóstico de la urticaria crónica es clínico verdadera necrosis de pequeños vasos. y solo se recomienda ordenar exámenes de marca- Predomina la urticaria sobre el angioedema y dores de inflamación como hemoleucograma con es característico que los habones duren de 24 a 48 velocidad de sedimentación globular o proteína C horas y dejen una pigmentación residual. Con fre- reactiva. El resto de los exámenes paraclínicos se cuencia son refractarios a los antihistamínicos.1 solicitan según los hallazgos de la historia clínica Ante una urticaria vasculítica con complemen- (por ejemplo, TSH, Helicobacter pylori, biopsia, to bajo debe descartarse siempre lupus eritematoso entre otros).3 sistémico (LES), aunque puede tratarse de síndrome Los hallazgos en el estudio histopatológico de urticarial vasculítico hipocomplementémico, descri- la urticaria crónica se asemejan a los de una fase to por McDuffie en 1973, caracterizado por lesiones tardía de una inflamación alérgica, con infiltrado urticariales de más de 24 horas de duración, asociado perivascular profundo y superficial, prominencia de con compromiso renal, pulmonar, ocular, cardiaco y Figura 1. Fisiopatología de la urticaria C2 C4 crónica. Los anticuerpos IgG anti-FcεRIα se unen al receptor de alta afinidad de la C3 IgE, formando complejos inmunes, con la posterior activación de los mastocitos; C4b2a estos complejos son opsonizados por el C3a complejo proteico C1 del complemento, con lo que se activa la vía clásica que Mastocito C4b2a3b finalmente genera C5a. El C5a se une a su receptor en la membrana de los C5a C5 Histamina FcεRIα mastocitos, con lo que provoca que estos Leucotrienos se activen más. IgG anti-FcεRIα Citocinas Quimioquinas C1 376 Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 http://www.revistaalergia.mx  Holguín-Gómez L et al. Angioedema con alteraciones inmunológicas dadas por presencia (aspirina), inhibidores pobres de la COX-1 (aceta- de anticuerpos anti-C1q, con la consiguiente dis- minofeno), inhibidores preferenciales de la COX- minución de los niveles del C1q por activación de 2 (nimesulide) e inhibidores selectivos de COX-2 la vía clásica del complemento. Algunos autores lo (celecoxib); la probabilidad y gravedad de la reac- consideran un tipo inusual de LES.15-17 ción depende del grado de inhibición de la COX-1, Otras entidades por considerar son las crioglo- abarcando desde una urticaria con o sin angioedema bulinemias, poliarteritis nodosa, granulomatosis con hasta una anafilaxia.21 poliangeítis y síndrome de Sjögren.1 Existe de 10 a 30% de pacientes con urticaria crónica espontánea cuya enfermedad se exacerba Inhibición de la ciclooxigenasa-1 con el consumo de AINE, en quienes se propone di- Existen dos formas de ciclooxigenasa (COX): COX-1, cho mecanismo fisiopatológico. Así mismo, existe que se expresa de manera constitutiva en la mayoría 10% de pacientes con la tríada de Samter (asma gra- de las células y tejidos; COX-2, inducida por cito- ve, rinosinusitis crónica con o sin poliposis nasal e cinas y mediadores inflamatorios y cuya acción en intolerancia a AINE), actualmente catalogada como mucho más lenta, aunque puede ser constitutiva en una enfermedad respiratoria exacerbada por AINE ciertas áreas como riñón y cerebro.18,19 (EREA).11,22,23 El sitio activo COX está caracterizado por un Para el diagnóstico de hipersensibilidad a AINE canal estrecho y largo, hidrofóbico, sin embargo, el es necesario realizar una historia clínica completa, canal COX de la COX-2 es más amplio que el de que abarque aspectos relacionados con la descrip- la COX-1, debido a una diferencia en un único ami- ción de los síntomas, medicamentos implicados, noácido en la posición 523, donde la isoleucina es temporalidad, ruta de administración, episodios pre- sustituida por una valina.19 vios y presencia o no de enfermedades de base.22 La mayoría de los AINE no selectivos compiten En ocasiones, una historia clínica completa pu- con el ácido araquidónico por la unión a la arginina diera ser suficiente para establecer el diagnóstico, en la posición 120 presente en ambos canales. Los sin embargo, en numerosas ocasiones es necesaria la inhibidores COX-2 selectivos interactúan con el ca- confirmación mediante pruebas de provocación ora- nal y forman un apretado complejo, pero se unen al les, bronquiales o nasales bajo condiciones contro- canal COX-1 de una manera reversible y con muy ladas; la prueba de provocación oral es el estándar baja afinidad.19,20 de oro.24-28 La aspirina inhibe irreversiblemente a COX-1 y Aunque todavía no está completamente estanda- COX-2, por lo cual su duración de acción depende rizado su uso, el parche con medicamentos pudiera de la tasa de recambio de COX en los diferentes te- ser útil en reacciones tardías, principalmente en der- jidos, siendo más larga y con efecto acumulativo en matitis de contacto y eritema fijo por medicamentos; las plaquetas (de 8 a 12 días). Los AINE no aspirina también se ha utilizado el fotoparche en pacientes inhiben competitivamente las COX en los sitios ac- con reacciones fotoalérgicas.23 Las provocaciones tivados.19 orales en caso de reacciones tardías solo están indi- La inhibición de la COX-1 por los antiinflama- cadas en exantema maculopapular, urticaria tardía y torios no esteroideos ―en conjunto con un defecto algunos casos de eritema fijo por medicamentos.29,30 regulatorio intrínseco, probablemente deficiencia de prostaglandina E, la cual se encarga de la estabili- Deficiencia de C1 inhibidor zación de las células inflamatorias (principalmente El angioedema hereditario (AH) resulta de la pro- eosinófilos y mastocitos) y la 5-lipoxigenasa, por ducción excesiva de bradiquinina, potente vasodila- medio del receptor EP-2― dispara una cascada tador, generado por la calicreína tisular a partir del bioquímica que involucra la generación de leuco- quininógeno de bajo peso molecular, como calidina trienos, incremento de la expresión del receptor cys- y por la calicreína plasmática a partir del quininóge- leucotrieno 1 y la liberación de mediadores inflama- no de alto peso molecular durante la activación del torios derivados de eosinófilos y mastocitos.10,11 sistema de contacto. Los AINE se clasifican según su función far- El inhibidor de C1 (C1-INH) es el más impor- macológica como inhibidores fuertes de la COX-1 tante del sistema de contacto, también conocido http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 377  Holguín-Gómez L et al. Angioedema como SERPING1 (serin protease inhibitor family que se encuentra en cantidades normales o altas. member 1), inhibidor potente de la actividad de múl- Es identificado en pacientes afectados con AH.33 tiples proteasas, entre ellas la calicreína. La unión del C1-INH con su blanco produce un Los AH tipo I y II son de transmisión autosó- cambio conformacional en la molécula, modifican- mica dominante y están caracterizados por di- do el sitio activo de este último y permitiendo la in- ferentes mutaciones en el gen SERPING1. De ternalización del complejo a nivel intracelular para estos casos, 20 a 25% ocurre por una mutación su posterior degradación (Figura 2).31,32 de novo, con historia familiar negativa.33 Existen tres tipos de AH (Cuadro 2): Tipo III: Son los AH con C1-INH normal, en los cuales se han postulado diferentes mecanis- Tipo I: Corresponde a 85% de los casos, se ca- mos fisiopatológicos, entre ellos mutaciones en racteriza por bajos niveles de C1-INH, lo que el gen del factor XII de la coagulación y en los genera bajos niveles funcionales. genes que codifican para enzimas que degradan Tipo II: Representa 15% de los AH y se caracte- las bradiquininas, como la aminopeptidasa P y la riza por la presencia de una proteína disfuncional enzima convertidora de angiotensina (ECA).34-36 Quininógeno Quininógeno BR2 Bradiquinina APM BPM Actina VE-Caderina β−catenina P120 catenina C1INH C1INH Bradiquinina Lys-bradiquinina AP ECA EPN ON PG12 DPP IV PLA2 PLC PLC Ca+DAG eNOS Ca+DAG Metabolitos de la bradiquinina P PKC MLKC PKC RhoA Polimerización P P de actina Figura 2. Formación y acción de la bradiquinina. La calicreína plasmática y la calicreína tisular generan bradiquinina y Lys-bradiquinina, respectivamente, que posteriormente son degradadas por las enzimas aminopeptidasa P (AP), enzima convertidora de angiotensina (ECA), endopeptidasa neutra (EPN) y dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV). El C1-INH es el inhibidor más importante de la calicreína, modifica el sitio activo de la calicreína al producir un cambio conformacional en la estructura de la molécula y permite la internalización y degradación del complejo a nivel intracelular. La unión de la bradiquinina a su receptor en la membrana de las células endoteliales (BR2) activa una cascada de segundos mensa- jeros que aumenta el calcio intracelular y la formación de proteína quinasa C (PKC); esta última fosforila las proteínas VE-caderina, β-catenina y P120-catenina. A su vez, la activación de la GTPasa RhoA y la miosina de cadena ligera quinasa (MLCK) resulta en polimerización de la actina y retracción de las células endoteliales, aumentando los espacios intercelulares y el movimiento de líquido transcelular. 378 Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 http://www.revistaalergia.mx  Holguín-Gómez L et al. Angioedema En el AH, el angioedema es un edema asimé- convertidora de la angiotensina cumple esta función trico de piel y mucosas, sin prurito ni habones, que junto con la aminopeptidasa P, la dipeptidil-peptidasa dura varios días (72 a 96 horas) y no mejora con antihis- IV y la endopeptidasa neutra (Figura 3).12,41 tamínicos ni corticosteroides.37 Los principales des- No se puede predecir quién desarrollará angioe- encadenantes son el trauma y el estrés emocional. dema al consumir IECA ni se ha establecido relación Generalmente los síntomas inician en la niñez, con la dosis, frecuencia o duración de la ingesta. con edema de extremidades y abdomen, dolor abdo- Puede ocurrir hasta 6 meses después de la suspen- minal severo, vómito y en ocasiones el depósito de sión del medicamento.1,41 líquido a un tercer espacio puede inducir hipoten- sión. Con frecuencia estos pacientes son sometidos a Angioedema idiopático procedimientos invasivos innecesarios y la mortali- En forma característica, el angioedema idiopático dad puede llegar a 30% por compromiso laríngeo.38 se presenta episódicamente y ocurre pocas veces al El AH tipo III es más común en mujeres debido año, es poco más frecuente en hombres y responde al papel que tienen los estrógenos, se manifiesta ge- a antihistamínicos y esteroides. Es un diagnóstico neralmente luego de la pubertad, con ataques menos de exclusión cuando no se identifican precipitan- frecuentes pero más severos, la distribución es más tes exógenos, enfermedades del tejido conectivo ni común en cara, lengua y menos en abdomen.39 anormalidades en el complemento.1 El diagnóstico se confirma con niveles cuanti- tativos y funcionales del C1-INH inferiores a 50% Tratamiento del valor de referencia o mediante la medición de la El tratamiento del angioedema depende de su causa actividad de la proteína. El diagnóstico debe basarse de base. En el angioedema alérgico consiste en evitar en dos mediciones separadas por 1 a 3 meses. El uso el alérgeno responsable y la administración de anti- de los niveles del C4 más los niveles cuantitativos y histamínicos, esteroides y adrenalina dependiendo funcionales del C1-INH para el diagnóstico del AH de la severidad, evolución y localización, además de tiene una especificidad que oscila entre 98 y 100% y medidas de soporte (líquidos endovenosos, oxígeno, un valor predictivo negativo de 96%.40 entre otras).3,42 El angioedema asociado con urticaria crónica o Angioedema por inhibidores de la enzima inducible debe ser tratado según las guías de trata- convertidora de angiotensina miento de la urticaria. Se conoce que como parte del sistema calicreína- Los antihistamínicos son la piedra angular del quinina, el quininógeno es convertido a bradiquinina tratamiento en las urticarias crónicas e inducibles; se mediante la calicreína y de esta forma la bradiquini- prefieren los de segunda generación debido a los efec- na ejerce su acción en los receptores B1 y B2 loca- tos anticolinérgicos y sedantes de los de primera ge- lizados en el músculo liso y las células epiteliales neración, que pueden durar hasta 12 horas, mientras vasculares. Así, el exceso en la producción de bra- que el efecto antipruriginoso dura de 4 a 6 horas.3,43 diquinina o de la actividad de sus receptores puede El tratamiento debe iniciarse con una dosis precipitar el aumento de la permeabilidad vascular, usual diaria del antihistamínico y que se incrementa vasodilatación y acumulación de líquido intersticial. gradualmente hasta lograr el control de la enferme- Cuando se inhibe la degradación de la bradiquinina dad o alcanzar 4 veces la dosis convencional.44-46 Si ocurre el angioedema por IECA, ya que la enzima no se logra el control, la adición de 150 a 300 mg Cuadro 2. Hallazgos de laboratorio en angioedema hereditario (AH) por deficiencia del C1 inhibidor AH tipo I AH tipo II AH tipo III Adquirido C1-INH cuantitativo Bajo Normal o alto Normal Bajo C1-INH funcional Bajo Bajo Normal Bajo C4 Bajo Bajo Normal Bajo http://www.revistaalergia.mx Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 379  Holguín-Gómez L et al. Angioedema Angiotensinógeno Quininógeno Renina Vasodilatación ↑ Permeabilidad Calicreína Bradiquinina vascular Angiotensina I Angioedema ECA IECA ECA AP EPN DPP IV Angiotensina II Metabolitos ARA de la bradiquinina Vasoconstricción Hipertrofia vascular Producción de aldosterona Figura 3. Relación del sistema de contacto con el sistema renina-angiotensina- aldosterona. Los IECA inhiben la degra- dación de la bradiquinina por la ECA y de esta manera la bradiquinina continúa ejerciendo su acción en los receptores B1 y B2 localizados en el músculo liso y las células epiteliales vasculares, causando vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y angioedema. de omalizumab cada mes ha demostrado ser efecti- por IECA es la suspensión del medicamento desen- va.47-49 Existen otros medicamentos como la ciclos- cadenante.41,53 porina A, la cual se ha asociado con alta incidencia En la deficiencia del C1-INH, el tratamiento de efectos adversos, y el montelukast, que ha venido profiláctico disponible en Colombia incluye el da- en desuso por el bajo nivel de la evidencia disponi- nazol como andrógeno atenuado con acción anabó- ble. En casos refractarios es necesario utilizar este- lica en el C1-INH, el cual ha demostrado ser seguro, roides sistémicos.3,14 incluso en niños, como profilaxis a corto plazo en La urticaria vasculítica responde bien a la dap- dosis de 2.5 a 10 mg/kg/día (máximo 600 mg al día, sona (100 mg al día),50 colchicina (0.6 mg dos o tres con inicio 5 días antes del procedimiento y con sus- veces al día)51 e hidroxicloroquina (200 mg dos veces pensión 2 a 5 días después del mismo). Es impor- al día).52 tante señalar que numerosos esquemas cortos se han En hipersensibilidad a AINE, el objetivo principal asociado con efectos adversos importantes (viriliza- es proporcionar al paciente una opción analgésica, ción, labilidad emocional, alteraciones menstruales, antipirética y antiinflamatoria segura; la confirma- acné, etcétera); no se recomiendan las dosis mayores ción debe realizarse por medio de una provocación a 200 mg/día por periodos prolongados. El ácido tra- oral bajo condiciones controladas. En pacientes con nexámico, derivado cíclico del ácido épsilon amino- enfermedades cutáneas o respiratorias exacerbadas caproico, ha sido empleado para profilaxis a corto por AINE, el control de la enfermedad de base es plazo, con una dosis recomendada de 25 mg/kg, dos fundamental.23 o tres veces al día (de 3 a 6 g al día).33,40,54-56 El angioedema mediado por bradiquininas no Para el tratamiento agudo se dispone del plasma responde al manejo del angioedema histaminérgico. fresco congelado (PFC), que reemplaza a la proteína La principal medida de tratamiento del angioedema deficiente, sin embargo, existen reportes anecdóti- 380 Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384 http://www.revistaalergia.mx  Holguín-Gómez L et al. Angioedema cos del empeoramiento debido a que se reemplazan En otras partes del mundo existen otras opcio- también otras proteínas del complemento que se es- nes de tratamiento, algunas reemplazan la proteína tán consumiendo debido a la enfermedad, además deficiente, como el C1 inhibidor humano derivado del riesgo adicional inherente a la transfusión de he- del plasma y el C1 inhibidor recombinante;61-63 así moderivados; la dosis usual en adultos es de 2 a 4 como el ecallantide, un inhibidor reversible de la ca- unidades de PFC y en niños de 10 mL/kg.57 licreína plasmática.64-66 Por último, está el icatibant, un antagonista poten- La elección del tratamiento depende de la edad, te del receptor B2 de la bradiquinina, con afinidad y es- frecuencia y gravedad de los ataques y la disponibi- pecificidad elevadas por los receptores de las quininas, lidad de los medicamentos.33,64 disponible en jeringas precargadas de 30 mg para ad- ministración subcutánea durante el ataque agudo, con Conflicto de intereses: una aplicación máxima de 90 mg/24 horas.58-60 Los autores declaran no tener conflicto de intereses. 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