Apunts Finals Farmacologia PDF

TEMA 1. INTRODUCCIÓ A LA FARMACOLOGIA. 1.CONCEPTES GENERALS De conceptes generals en definirem els següents: Bioquímica: Ciència de la química de la vida (abarca varies perspectives de la vida). Les malalties tenen base bioquímica. La farmacologia es fonamenta en un coneixement...

TEMA 1. INTRODUCCIÓ A LA FARMACOLOGIA. 1.CONCEPTES GENERALS De conceptes generals en definirem els següents: Bioquímica: Ciència de la química de la vida (abarca varies perspectives de la vida). Les malalties tenen base bioquímica. La farmacologia es fonamenta en un coneixement de la bioquímica i fisiologia. Farmacologia: Ciència que estudia els efectes de les substàncies químiques sobre els organismes humans i/o animals. Fàrmac: Substància química que pot modificar el curs dels processos vitals. Droga: Part de la planta de la qual s’extreuen els principis actius (ex. aloe vera i anís estrellat). En el nostre àmbit utilitzem substàncies que provenen de l’opi. Hi ha principis actius que en petites quantitats tenen efectes positius i en grans quantitats son verinosos (ex. belladona). En anglès molts cops la paraula droga s’utilitza com a sinònim de fàrmac. Medicament: Fàrmac preparat per a ser administrat als pacients, solem donar preparats per a ser administrats (forma farmaceutica). El medicament estarà format per: ○ Principis actius: AAS, Ibuprofé, metformina. És d’on prové l’activitat del medicament. ○ Substàncies auxiliars (excipients): Lactosa, midó. A vegades no son inerts (ex. la lactosa pot causar reaccions al·lèrgiques i els al·lèrgics han d’evitar medicaments que en portin). Forma farmacèutica: Estat físic en el que es presenta un medicament per a ser administrat a un pacient. ○ Ex. càpsules, comprimits, injectables, supositoris, etc... Nomenclatura dels fàrmacs: Podem anomenar els fàrmacs amb diferents noms. ○ Nom químic (s’utilitza en períodes de desenvolupament): Àcid 2-acetiloxi-benzoic ○ DCI (Denominació Comú Internacional, entendible per a tots): Àcid acetilsalicílic → la que utilitzarem a classe :) ○ Nom comercial (més propi de cada país): Aspirina. 2.FORMES FARMACÈUTIQUES I ADMINISTRACIÓ DE FÀRMACS: Existiran diferents vies d’administració: Administració oral:  ○ Líquides: Xarops: Solució concentrada de sucres en aigua (si no hi ha sucre no és un xarop, en rares ocasions porten edulcorants). Elixirs: Solucions alcohòliques (ex: elixir de les dents, elixir de la llarga vida aka whisky…) Infusions: Herbes macerades en aigua (bullir és una decocció, no pas una infusió). ○ Sòlides: Dividits: Polsos, càpsules… Sòlids conglutinats: Grànuls (acomulació de pols sense coberta), píndoles (com les gominoles, s’obtenen per conglomeració), pastilles… Sòlids comprimits: Ranurats (que porten una ranura, són els únics que es poden partir, si els partim res ens assegure que la dosis de la pastilla sigui homogènia), coberta entèrica (per a que no faci mal a l’estómac, normalment es cobertura dolça), alliberament retardat, alliberament immediat, masticables, efervescents (actuació més ràpida que els comprimits habituals, puja més ràpid el cava que el vi), per a desfer… Administració rectal: Supositoris. Preparats sòlids en una base de crema o gelatina. Administració parenteral: Injectables. Administració tòpica: Pomades (més olioses), cremes, pastes (ex. pasta de dents), gels (s’estenen molt bé, millor absorció), ungüents (són molt oliosos), espuma, pegats (ex. pegats de nicotina, pegats anticonceptius…)… Altres: Col·liris, gotes nasals, esprais… 3.CADUCITAT: Extinció del període en el que la qualitat, integritat, esterilitat… d’un producte deixa d’estar garantit. Les condicions ambientals, llum, humitat i temperatura influeixen en la caducitat. La llum accelera la degradació, medicaments fotosensibles. La humitat influeix en l’estabilitat. La temperatura ideal és de 20-25ºC i pels termolàbils de 2-8ºC. Cada medicament té una o varies formes de presentació, segons la forma farmacèutica i dosificació, el que fa que per un mateix principi actiu hi ha moltes especialitats farmacèutiques i presentacions diferents. Ex. aspirina convencional pel mal de cap conte 400/500 mg, aspirina antiagregant conté 100 mg. 4.ESPECIALITAT FARMACÈUTICA GENÈRICA (EFG): La especialitat farmacèutica genèrica o EFG és un medicament genèric que: Té la mateixa composició, dosi i forma farmacèutica que l’original amb marca. Mateixa eficàcia i seguretat que l’original i mateixos controls de les autoritats sanitàries. Ex. Clamoxil (marca) i amoxicilina (genèric). Està fabricat amb els mateixos controls que exigeixen les autoritats sanitàries. 5.QUÈ ÉS UN MEDICAMENT BIOSIMILAR? Per entendre millor la definició de medicament biosimilar, primer es recordarà de què tracta un biològic i biotecnològic: Medicament biològic: és aquell que conté principis actius obtinguts a partir de material biològic. Ex. Insulina, vacunes, anticossos moleculars, etc. Medicaments biotecnològic: S’obtenen a partir de virus o sistemes vius (cèl·lula animal o vegetal, llevats o bacteris) en els quals s’ha implantat material genètic amb la tecnologia de l’ADN recombinat. Avui en dia ja no utilitzem insulina d’origen animal sino que utilitzem insulina fabricada en un laboratori gràcies a les tècniques de la biotecnologia. Biosimilar: És un medicament biològic/biotecnològic equivalent en qualitat, eficàcia i seguretat al medicament original que s’anomena producte de referència. És segur i més barat. Pot ser que la molècula no sigui igual que a l’original, però l’efectivitat i la seguretat és la mateixa. 6.FORMES DE PREPARACIÓ: Segons les característiques d’elaboració cal distingir: Especialitat farmacèutica: El medicament com surt del laboratori (ex. pastilles, xarop dins el pot). Fórmula magistral: Fórmula preparada en la mateixa farmacia de forma exclusiva.  Preparat oficinal: Preparat aprovat per l’oficina de farmacologia. Producte en fase d’investigació clínica: Només pot ser emprat per investigadors i segons normes molt estrictes. En assajos clínics. 7.FITXA TÈCNICA VS PROSPECTE: Es podrà dir que: Fitxa: Resum de les característiques del producte. Document autorizat per l’AEMPS, en què es reflexen les condicions d’ús autoritzades per al medicament i recull d'informació científica essencial per als professionals sanitaris. Prospecte (pa tontos): La informació escrita dirigida al pacient o usuari, que acompanya el medicament. ○ Informació amb llenguatge comprensible. ○ Per a pacients i usuaris. Agències reguladores dels medicaments: ○ EMA: European Medicine Agency. ○ FDA: Food and drug administration. Els que no em deixaven entrar les pastis a USA. 8.PARTS DE LA FARMACOLOGIA: Farmacognòsia: Per conèixer sobre les plantes i con s’extreuen els principis actius, les funcions de les plantes… Farmacodinàmia: Què fan els fàrmacs a l’organisme i com ho fan. Farmacocinètica: Com l’organisme afecta els fàrmacs. Com s’allibera, absorbeix, distribueix, metabolitza i excreta (Procés LADME en castellà). Farmacotècnica (farmàcia galènica): Preparació dels medicaments (no ho explicarem). Química farmacèutica: Terapèutica: Per a què s’utilitzen els fàrmacs i per què. Toxicologia: Components tòxics per a l'ésser humà. Farmacogenètica - Farmacogenòmica: Com condiciona la genètica la resposta als fàrmacs. Cada vegada s’estudia més. L'efecte dels fàrmacs amb una elevada toxicitat (ex, oncològics) Farmacoeconomia: Utilització de medicaments més barats i eficaços.  Farmacoepidemiologia - farmacovigilancia: Estudi dels efectes dels fàrmacs en poblacions més variades (no només en machos alfa). Seguiment dels fàrmacs quan ja estan al mercat. 9.INTRODUCCIÓ DE NOUS FÀRMACS EN TERAPÈUTICA: Origen: Búsqueda d’un nou principi actiu. Desenvolupament: ○ Estudis preliminars. ○ Estudis en animals. ○ Estudis en humans. Comercialització: Al ser un procés molt car, les farmacèutiques esperen treure benefici. Sol portar uns 10 anys desenvolupar un medicament nou.  TEMA 2. FARMACODINAMIA 1.INTRODUCCIÓ: “La farmacodinamia és l’estudi dels efectes que tenen els fàrmacs sobre el cos humà.” Es definira quines accions fan els fàrmacs (acció farmacològica) i per a quins mecanismes. Qualsevol acció exercida per un fàrmac és farmacodinamia, l’acció del fàrmac pot ser la desitjada o no. Els fàrmacs interactuen en alguna part de l’organisme, i d’aquesta interacció es produeix un determinat efecte. A vegades es necessita algún element extra per a que facin l’acció. Elements de la resposta farmacològica: Fàrmacs + diana + efector/rs. 2.DIANES FARMACOLÒGIQUES (PROTEÏNES): S’hi trobaran: Receptors Enzims. Molècules transportadores. Canals iònics de la membrana celular. 2.1.Receptors farmacològics: Solen ser proteïnes grans: Localització: A les membranes cel·lular (majoria), citoplasma o nucli. Funcions: ○ Reconèixer al fàrmac per interaccionar amb ell i donar lloc al complex fàrmac-receptor. ○ Conduir a un canvi a la cèl·lula. Ex: Adrenalina (fàrmac) - Receptors de l’adrenalina (receptors) - augment de la FC (efecte). Efectors: ○ Molècules que traslladen la interacció Fc- R en un canvi en l’activitat cel·lular. ○ Alguns receptors poden ser també efectors (portar incorporada la funció efectora). Fàrmacs i el seu receptor: ○ R. adrenèrgic: Salbutamol. ○ R. dopaminèrgic: Levodopa.  ○ R. opioide: Morfina. ○ R. histaminèrgic: Ebastina, bilastina, rupatadina. ○ R. insulínic: Insulina. Interacció: “Afinitat vs Activitat intrínseca”  Relació dosi-resposta: ○ Augment de la dosi no es tradueix en augment de la resposta: Tots els receptors poden estar ocupats. Estem en condicions de saturabilitat. Ja s’ha aconseguit la resolució del símptoma o malaltia. Un augment de la dosi no suposa augment de l’efecte però sí de la possibilitat d’efectes adversos. ○ Relació lineal (normalment) entre la dosi administrada i el grau de resposta al pacient. Ex: Doble dosi, doble resposta. ○ Dosis baixes. El fàrmac ha arribat a poques cèl·lules. “ Dosi: Quantitat administració. Si l’administració de fàrmac que utilitzem ja és suficient no tindrà cap sentit donar més fàrmac al pacient. Efecte: Manifestació de l’acció farmacològica”. Malalties relacionades amb els receptors: ○ Esquizofrènia. ○ Hipertiroïdisme. ○ Depressió. ○ Miastènia gravis. “Els factors que condicionen la resposta son la concentració del fàrmac en el lloc d’acció.i el nombre i integritat dels receptors”. 2.2. Altres dianes terapèutiques: Hi trobarem: Enzims: Alterar activitat (activadors o inhibidors), actuar com a fals substrat donant lloc a productes erronis. Els enzims es caracteritzen per la seva elevada especificitat. ○ Exemple: Els IECA com el captopril, inhibeixen l’ECA (enzim convertidor d’angiotensina. Ciclooxigenasa: Àcid acetil salicílic. Molècules transportadores: Inhibeixen l’activitat transportadora. ○ Ex. els ISRS com la fluoxetina, un antidepressiu) bloquegen la recaptació de serotonina per la neurona presinàptica. ○ L’Omeprazol actua sobre la bomba de protons per a reduir la secreció d’àcid. Canals iònics de la membrana cel·lular: Estructures de naturalesa proteica que permeten el flux d’ions d’un cantó de la membrana a l’altre (obertura o bloqueig de canals). ○ Exemple: Els anestèsics locals com la bupivacaina, bloquegen els canals de NA+. Altres: ○ Mecanismes basats en característiques físicoquímiques: Quelants, antiàcids ○ Mecanismes d’acció dirigits a cèl·lules o teixits endògens: Antibiòtics. 3.ALTRES MECANISMES D’ACCIÓ: S’hi trobaran: Amb mecanisme d’acció basat en les característiques fisicoquímiques (ex. quelants) o químiques (ex. antiàcids). Amb mecanismes d’acció dirigits a cèl·lules o teixits exògens: ○ Ex. Antibiòtics. 4.ANTICOSSOS MONOCLONALS: Es fan servir en els tractaments d’immunoteràpia. Terminacions: ○ Murins (-omab). ○ Quimèrics (- ximab). ○ Humanitzats (- zumab). ○ Humans (- umab). ADN/ARN: ○ Vacunes basades en ARN: Ex. Covid ○ Fàrmac actua sobre ARN: Ex: Inclisiran (hipolipemiant) ○ Teràpia gènica: Tecnologia CRISPR. Ex. Exa-cel. Aprovat per malaltia de cèl·lules falciformes i beta-talassèmia, depenent de transfusió.  TEMA 3. FARMACOCINÈTICA 1. DEFINICIÓ: Recordem: Farmacocinètica: Determina la relació entre costats administrats i la concentració un fàrmac en la biofase. Farmacodinàmica: Estableix la relació entre la concentració del fàrmac en el receptor i l'efecte farmacològic. Per tant, parlarem de la relació entre la dosi administrada i la concentració del fàrmac en la biofase. Processos: Alliberació: De la forma d’administració. No sempre és necessària (ex. via intravenosa) Absorció: Entrada a l’organisme. Ha de travessar membranes biològiques. Distribució: A la circulació i teixits. Eliminació: ○ Metabolisme: Biotransformació. Per a evitar acumulació i biotoxicitat. ○ Excreció: Sortida de l’organisme. 2. MEMBRANES BIOLÒGIQUES: Bicapa lipídica amb proteïnes intercalades (responsables de la funció de les membranes). Els lípids condicionen molt el pas dels fàrmacs. 2.1.Tipus de transports: Tenim: Difusió passiva: La majoria que utilitzen els fàrmacs. No consumeix ATP, passa del lloc amb més concentració a menys. Difusió facilitada: Es necessiten transportadors (proteïnes), a favor de gradient. Transport actiu: Es necessiten transportadors (proteïnes), contra gradient. Ionòfors: Substàncies secretades per microorganismes que augmenten la permeabilitat de la membrana. Liposomes: Fosfolípids, s’hi poden incorporar molècules hidrosolubles a l’interior. Ho solen ser perquè si no no podrien travessar la bicapa lipídica. 3. UTILITAT DE LA FARMACOCINÈTICA: Quan administrem es una medicació volem aconseguir resultats terapèutics sense arribar a produir efectes tòxics sobre el pacient. La farmacocinètica també contribueix al desenvolupament nous fàrmacs i bioequivalents (més barats i igual d’efectius). 4. DOSIS: Serà la quantitat administrada d’un cop capaç de produir un determinat efecte: Terapèutica: Per l’efecte desitjat. Subterapèutica: No arriba a l’efecte desitjat. A vegades es fa a propòsit. Tòxica: Amb incidència de toxicitat. De càrrega o atac: Per a aconseguir el nivell terapèutic com abans millor. Més elevada que l’habitual, entra directament al marge terapèutic. De manteniment: Manté l’efecte terapèutic. Diària: Suma de les dosis de 24 hores. De record: Per a mantenir l’estat immune. ○ Exemple: Les vacunes. 5. ABSORCIÓ - VIES D’ADMINISTRACIÓ: Tipus d’administració→ mecanismes de transport→ eliminació presistèmica. Condicionada per: Característiques fisicoquímiques: ○ Pes: Com més baix, més ràpida serà l’absorció. ○ Liposolubilitat: Com més liposolubles més ràpid s’absorbirà. ○ Grau de ionització: Els NO ionitzats s’absorbeixen amb més facilitat. Característiques de la preparació farmacèutica: Les característiques de preparació condicionaràn la alliberació, la disgregació i dissolució del fàrmac. ○ Alliberació: Si ja està dissolt s’absorbeix més ràpid. ○ Disgregació: ○ Dissolució: Característiques del lloc d’absorció: ○ Directes o parenterals: Via intravenosa. Via intramuscular. Via subcutania. Via intraperitoneal. Via intrarectal. ○ Indirectes: Enterals: Utilitzen el tracte digestiu. Oral, sublingual, rectal No enterals: Respiratòria (nasal i inhalatoria), la dèrmica, la transdèrmica, genitourinaria, òtica. ○ Biodisponibilitat: Velocitat i quantitat de la forma inalterada d’un fàrmac que accedeix a la circulació sistemàtica. Es pot modificar en funció de la via d’administració i la forma farmacèutica. Eliminació presistémica: Fenòmen del primer pas. 5.1.-Vies indirectes enterals: Les vies indirectes enterals seran la via oral, la sublingual i la rectal. 5.1.1.-Via Oral: La via oral serà la d’elecció si les condicions del pacient ho permeten: Avantatges: Còmoda, barata, unipersonal i adequada en el tractament crònic.  Inconvenients: Requereix voluntat i capacitat de deglució. Contraindicada en fàrmacs irritants de la mucosa, en pacients inconscients o per vòmits i intervencions quirúrgiques. Forma farmacèutica: Depenent de la forma farmacèutica es pot modificar l’absorció i dissolució. ○ Líquida: Absorció. ○ Sòlida: Dissolució i absorció. Coberta entèrica. Alliberació mantinguda. Absorció: Els medicaments administrats per via oral solen absorbir-se per difusió (també existeix per transport actiu i filtració). L'absorció estarà condicionada per: ○ pH (grau d’ionització): Molècules àcides: S’absorbeixen millor en medi àcid (molècula no ionitzada). Molècules bàsiques: S’absorbeixen millor en medi bàsic (molècula no ionitzada). ○ Relació volum-intraluminal: A més gran la superfície d’absorció, millor l’absorció. ○ Temps de permanència. ○ Factors fisiològics i patològics. Llocs on s’absorbeix: ○ Estómac: Superficie extensa. Capa mucosa extensa però període de trànsit curt. ○ Intestí prim: Major superfície d’absorció, membranes permeables i major temps de permanència. En cas de patologia el pH pot canviar, el temps de trànsit intestinal pot reduïr-se, la microflora atacar el fàrmac, i si hi ha buidat gàstric no passen tant temps. Efecte de primer pas: Quan el medicament és retirat abans d’accedir a la circulació. La vena porta el duu al fetge i es metabolitza (fracció d’extracció hepàtica). A més porció de fàrmac arriba, menys biodisponibilitat. Primera fila: A l’esquerra tenim la molècula àcida (AH) no ionitzada en presència d’un medi àcid i a la dreta hi tenim una molècula àcida ionitzada (A- + H+) en un medi bàsic. Segona fila: Lo mateix però amb una molècula bàsica. En ambdós casos s’absorbeix millor la molécula que NO està ionitzada. 5.1.2.-Via Sublingual: Característiques: ○ Es posa sota la llengua i accedeix directament a la vena cava i les aurícules del cor. ○ Evita el pas intestinal i hepàtic. ○ Efecte molt ràpid i intens. Inconvenients: Sabor i irritació de la mucosa per ús continu. Exemples: Nicotina, medicaments d’emergència per infart. 5.1.3.-Via Rectal: Utilitat: ○ Fàrmacs que produeixen irritació gastrointestinal. ○ Fàrmacs sensibles al pH àcid de l’estómac o enzims digestius. ○ Fàrmacs amb sabor desagradable. ○ Pacients amb vòmits, inconscients i quirúrgics. Inconvenients: ○ Evita parcialment l’efecte de primer pas hepàtic. ○ Absorció erràtica, lenta i incompleta. Contraindicació: Diarrea, hemorroides. 5.2.Vies indirectes no enterals: Les vies indirecte o no enterals seràn la via respiratòria (nasal i inhalatoria), la dèrmica, la transdèrmica, genitourinaria, òtica. Respiratòria: ○ Inhalatòria:  Acció local: Més de 20 micrograms per orofaringe i vies respiratòries altes, menys de 1 microgram no es diposita. Depèn de l’existència d’obstrucció bronquial. Acció sistémica: Gasos anestèsics volàtils. ○ Via nasal: Efecte ràpid, irritants Acció local: Rinitis al·lèrgica, congestió Acció sistémica: Hormones peptídiques, fentanil, propranolol. Dèrmica: ○ Acció local: Liposolubilitat. Avantatges: Evita l’efecte de primer pas hepàtic. Baixa variabilitat interindividual. Acció prolongada i millora l’adherència. Transdèrmica: ○ Acció sistemàtica. ○ Alliberació controlada. ○ Processos subaguts crònics. ○ Inconvenients: Irritació i incomoditat. Genitourinària: ○ Vaginal: pH àcid Ótica. 5.3.Vies directe o parenterals: Intravenosa: Procés agut. ○ Avantatges: Ràpida, precisa, menor irritació i s’hi pot posar un gran volum. ○ Inconvenients: Cal personal especialitzat i pot tenir reaccions greus.  Intraarterial: Per altes concentracions locals. Intramuscular: Alternativa a la oral/rectal i assegura el compliment. ○ Inconvenients: Precipitació (contraindicat en aquests casos), absorció variable (segons múscul i perfusió) ○ Avantatges: Pot ser d’alliberació mantenida, ràpida o prolongada. Acció ràpida: Vascularització i absorció 10-30 minuts. Acció prolongada: Absorció lenta. Subcutània: Característiques: ○ Absorció més lenta que intramuscular. ○ Disminueix en hipotensió i vasoconstricció. ○ Incrementa en vasodilatació i si s’administra hialuronidasa. ○ Via més amigable (fa menys mal). 6. DISTRIBUCIÓ: L’acció a vegades és reversible. Si dos fàrmacs es volen unir a la mateixa proteïna, un dels dos no s’hi podrà unir. “Representació de la unió reversible del fàrmac-proteïna”. El fàrmac unit a proteïnes és un reservori: ○ No és actiu ○ No es metabolitza ○ No s’excreta ○ Incrementa la semivida: És a dir, el temps necessari per a eliminar la meitat de la dosi administrada d’un fàrmac. Utilitat: Utilitat: ○ Calcular la dosi a administrar. ○ Determinar l'interval de dosificació. ○ Obtenir nivells de fàrmac estable. ○ Evitar infradosificacions o sobredosificacions Factors: La distribució va condicionada per: ○ Característiques del fàrmac. ○ Unió a les proteïnes plasmàtiques. ○ Flux sanguini. ○ Llum capil·lar. ○ Turgència. ○ Característiques de l’endoteli capil·lar. “Distribució regional on els fàrmacs menys liposolubles no poden travessar la membrana lipídica, per això busquen teixits amb esquerdes cel·lulars”  Barrera hematoencefàlica (BHE): Limita l’intercanvi entre el plasma i el LCR (líquid cefalorraquidi). ○ Difusió passiva: Aigua, gasos solubles i molècules liposolubles petites. ○ Permeabilitat: Varia per: Isquèmia. Traumatismes. Neoplàsies. Infeccions. Malalties autoimmunes. Pèrdua de l’autorregulació. “Les diferents variacions de permeabilitat de la barrera hematoencefàlica” Barrera placentària: Difusió passiva (liposolubilitat, mida del fàrmac, concentració…), és més gran durant el 1r trimestre. Llet materna: No hi passa gaire, però tampoc hi ha gaires estudis (no és gaire ètic). A més, el lactant té una immaduresa del sistema hepàtic i renal. 7. ELIMINACIÓ: 7.1.Metabolisme: Uns enzims actuen sobre el fàrmac per tal de convertir-lo en un metabòlit. Característiques: Serveix per: ○ Per eliminar i reduir la toxicitat. ○ Incrementar la hidrosolubilitat. ○ Facilitar l’excreció renal o biliar. ○ És irreversible. ○ Sol donar-se al fetge majoritàriament però també es pot donar en els ronyons, pulmons, intestí i glàndules renals. Fases: ○ Fase I -> Genera grups polars Oxidació: Introduir un grup hidroxil sobre les posicions més susceptibles. Microsomals: CYP450. Responsables del 90% de reaccions enzimàtiques. La funcionabilitat està afectada per factors ambientals i genètics. ○ Exemple: Els fumadors i els alcohòlics absorbeixen certs fàrmacs amb més rapidesa No microsomals. Reducció. Hidròlisi. ○ Fase II: Conjugació dels grups polars. Àcid glucurònic. Sulfats. Aminoàcids. Glutation. Acetil coenzima A. Grups metil. Conseqüències (organisme intentan eliminar el fàrmac): ○ Desactivació. ○ Bioactivació: La codeína es un profàrmac, sola no te activitat la Cyp2D6 la converteix en la morfina que és la bioactivació del fàrmac. ○ Canvi d’activitat: El metabolisme pot causar un canvi d’activitat al partir i separar un fàrmac. ○ Formació de metabòlits tòxics.  “Canvi d’activitat d’un fàrmac”. “Procés de bioactivació”. Condicionat per: Fàrmac lliure (unió a proteïnes plasmàtiques, dipòsit en teixits…), quantitat administrada i activitat dels enzims condicionada per malaltia, condicions genètiques i immaduresa. Subtext EPIC (no sabia que ficar). ○ Factors genètics: Si un pacient a causa de condicions genètiques una persona és un “metabolitzador ultraràpid” una dosis habitual de codeína es metabolitzarà molt més ràpid i farà un efecte més immediat, Molts cops dones que son metabolitzadores ultraràpides i en alguns casos aquesta morfina arriba a la llet materna i ha arribat a causar la mort d’algun nadó. Ex. 5-fluorouracil: La majoria es converteix en metabòlits inactius, però en un 1-3% es produeixen massa metabòlits actius, causant la mort. Abans d’administrar-lo es fa un est genètic. 7.2.Excreció: Les vies principal d’excreció seran la renal (més important), la biliar, la suor, la saliva, la llet materna i els epitelis descamat. Tant del fàrmac inalterat com del metabòlit. Renal: Via més important, filtrarà fàrmac de forma inalterada (no ionitzada). ○ Filtració glomerular: Filtra molècules amb baix pes molecular i liposolubles ○ Reabsorció tubular: Per difusió passiva, depèn de la liposolubilitat. Orines àcides: Afavoreixen l'eliminació de bases dèbils. Ex: Amfetamines. Orines bàsiques: Afavoreixen l’eliminació d’àcids dèbils. Ex: Barbitúrics. ○ Secreció tubular: Molècules que havien tornat al torrent sanguini s’expulsen. Per via activa i passiva. Via biliar: Relacionada pel metabolisme. Secundària respecte al ronyó, la complementa. S'encarrega de la filtració de metabòlits. ○ Secreció activa: Substàncies amb elevat pes molecular.  Substàncies amb grups polars. Compostos no ionitzables. Alguns compostos organometàl·lics. “És la que s’excretarà en forma de femta”: Altres tipus d’excreció: ○ Llet materna: Difusió passiva, pH lleugerament àcid (afavoreix el pas de fàrmacs bàsics). ○ Salivar: Difusió passiva, molt minoritària. Es pot utilitzar per monitoritzar la concentració, ja que és similar al plasma. ○ Pulmonar: Fàrmacs. ○ Cutània: Pot causar mal olor. 8. ELECCIÓ DEL TIPUS D’ADMINISTRACIÓ: 8.1.Dosi única: 8.2.Dosis repetides: Anem administrant un fàrmac i en la primera dosis es va eliminant, administrem el següent fàrmac quan la dosis encara és present i així asolim un rang terapèutic. És a dir, administrem dosis fins arribar al rang terapèutic. 8.3.Règim posològic:  TEMA 4: SISTEMA NERVIÓS PERIFÈRIC 1.SISTEMA NERVIÓS PERIFÈRIC: 1.1. Sistema nerviós autònom: El funcionament del sistema nerviós autònom (SNA) serà visceral, involuntari i vegetatiu. SNA: Múscul llis, múscul cardíac, glàndules. Manté la constància del medi intern SNA, per exemple és el responsable de que el bolo alimentici no torni enrere, és a dir dels mov. Peristàltics. 1.1.1.Estructures: Neurones. Ganglis (un fàrmac que actua sobre els ganglis serà poc específic). Fibres preganglionars i postganglionars 1.1.2. Transmissió de la informació: Seran la sinàpsis química (neurotransmissors), elèctrica i mixta 1.1.3. Efectes de la estimulació del SNA: Tindrà els següents efectes: Simpàtic (adrenèrgic): Fugida i lluita. Preparació per a “urgències”. Dilatació de la nineta, pels de punta, augment de la glucèmia, augment de la FC… Parasimpàtic (colinèrgic): Repòs i manteniment del medi intern. Bradicàrdia, miosi, estimulació gastrointestinal. Sistema nerviós entèric: És la tercera divisió del SNA. Innerva el tracte gastrointestinal, el pàncrees i la vesícula biliar, és el cervell del budell. Independent del SNC i està modulat per SNS i SNPS.  “Exemple 1 dels efectes del SNA”. “Exemple 2 dels efectes del SNA”. 1.1.4. Transmissió neuroquímica: Neurotransmissors: Noradrenalina (NA): Simpàtic. Acetilcolina (AC): Parasimpàtic.  “Parasimpàtic (R→ receptor (on es produeix l'efecte). L’acetilcolina serà el principal neurotransmissor)”. “Simpàtic (a la cèl·lula efectora actua la NA, però al gangli la AC)”. 1.1.5. Receptors del SNA: Per acetilcolina: ○ Muscarínics: Músculs i glàndules. N’hi ha 5 tipus (M1, M2, M3, M4, M5) amb diferent localització anatòmica. ○ Nicotínics: Ganglis i placa motriu muscular Per noradrenalina: ○ Alfa: Pell, nineta dels ulls, budell, vasos sanguinis, úter ○ Beta: Beta 1: Cor, múscul llis, budell. Els fàrmacs que actuen sobre el cor seran afectius amb els receptors beta 1. Beta 2: Múscul llis bronquial, úter, vasos coronaris i esquelètics Beta 3: Adipòcits No hi ha fàrmacs que siguin receptius a beta 3  Comparativa del SNS i del SNP. 1.1.6. Possibilitats terapèutiques: Seran 4: Acció simpaticomimètica (SM). Acció simpaticolítica (SL). Acció parasimpaticomimètica (PSM): Igual que la simpaticolítica. Acció parasimpaticolítica (PSL): Igual que la simpaticomimètica. SM → Broncodilatació. SL → Broncoconstricció. PSM → Broncodilatació. PSL → Broncoconstricció. 1.1.7. Simpàtic: Mecanismes adrenèrgics: Seran les catecolamines: Adrenalina, noradrenalina i dopamina. Totes tenen un grup catecol.  Com treballa la noradrenalina?: Bé, primer s’ha de sintetitzar, i en aquest cas, la síntesi comença a partir d’un AA (fenilalanina o aminosina). A partir d’aquests es sintetitza la dopamina, i a partir d’aquesta, la noradrenalina i adrenalina. Un cop sintetitzada: 1. La NA es protegeix en unes vesícules i quan arriba l’impuls nerviós les vesícules s’apropen a l’exterior de la neurona i alliberen a l’espai sinàptic la NA. 2. Aquesta s’uneix als receptors de la següent neurona, produint-se l’impuls nervios. És una unió dinàmica (s’uneix i s’allibera). 3. A l’espai sinàptic es produeix el metabolisme de la NA a través de l’enzim COMT, però la majoria torna dins la neurona. 4. Allà, si està lliure, es destrueix per l’enzim MAO.  Funcionament de la noradrenalina en la cèl·lula. Mecanismes adrenèrgics: ○ Síntesi: Fenilalanina → tirosina → dopa → dopamina → NA → adrenalina. ○ Metabolisme: COMT: Catecol-orto-metil-transferasa. MAO: Monoaminooxidasa. ○ Fixació a vesícules (emmagatzematge). ○ Alliberament. ○ Recaptació.  Efectes de l’estimulació dels receptors adrenèrgics. 2. FÀRMACS D’ACCIÓ PREFERENT SOBRE EL SNS: Agonistes: Estimulen als receptors. 2.1. Fàrmacs simpàticmimètics d’acció directa: 2.1.1. Amines endògenes: Les amines endògenes seràn la noradrenalina, l’adrenalina i la dopamina. 1. Noradrenalina (norepinefrina, levarterenol): Actua sobre els seus propis receptors. Pel tractament del shock (incrementa la PA). A dosis terapèutiques predominen els efectes alfa i a l’augmentar la resistència perifèrica, augmenta la pressió arterial. No s’usa en altres situacions. Alta afinitat per receptors de tipus alfa. 2. Adrenalina (epinefrina): Actua sobre els receptors alfa i beta, però té més afinitat als receptors beta. a. Accions: i. Vasoconstricció. ii. Broncodilatació. iii. Increment de PA. iv. Augment de la FC. v. Augment de la glucèmia. b. Usos: i. En aturada cardíaca. ii. Tractament shock anafilàctic. iii. Broncodilatador en el broncoespasme. iv. Nens amb faringitis. v. Vasoconstrictor associat a anestèsics locals. c. Efectes indesitjables: i. Mal de cap, ansietat, tremolor. ii. Hemorràgia cerebral (per augmentar la PA). iii. Arítmies cardíaques. iv. Edema pulmonar. d. Formes d’administració: i. Shock anafilàctic i crisis asmàtiques severes: im/sc ii. En aturada cardíaca iv directa, intracardíaca en extrema urgència. iii. Nebulització en nens amb laringitis aguda. 3. Dopamina: a. Receptors dopaminèrgics. i. Vasos sanguinis renals: Vasodilatació (augment de diüresi). ii. Receptors beta-1 del cor: Augment de la FC.  iii. Receptors alfa a dosis altes: Vasoconstricció. b. Usos: i. Shock. ii. Hipotensió. iii. Insuficiència cardíaca congestiva (increment de la despesa, la freqüència i l’eliminació de Na). iv. Fracàs renal agut (dosis baixes) c. Efectes indesitjables: i. Arítmies. ii. Taquicàrdia. iii. Hipertensió. iv. Basqueig. v. Vòmits. vi. Cefalees. d. Forma d’administració: IV contínua. 2.1.2 Agonistes alfa: 1. Fenilefrina: Oximetazolina, nafazolina. Descongestius nasals. a. Fenilefrina, pref alfa1. b. Oxmetazolina 1 i 2. 2. Isoproterenol (Isoprenalina): Acció sobre receptors beta. a. Accions farmacològiques: i. Broncodilatador. ii. Augmenta la freqüència cardíaca (+ que l’adrenalina). iii. Augmenta la força de contracció. iv. Vasodilatació A à pressió arterial à freqüència cardíaca.  v. Augmenta la lipolisi (+ que la NA). vi. Augmenta la gluconeogènesi (+ que la NA). b. Usos: Per augmentar la FC abans de posar marcapassos. c. Forma d’administració: IV d. Efectes indesitjables: Arítmies cardíaques. 2.1.3. Agonistes beta-1: La dobutamina té una acció inotròpica positiva, poc o nul augment de la freqüència cardíaca. S’usa en el tractament de la insuficiència cardíaca congestiva i en cirurgia cardíaca com inotrop. No té efecte positiu sobre el flux renal. Administració iv continua. 2.1.4. Agonistes beta-2: Tindran un efecte principalment sobre els pulmons. Seran fàrmacs com el salbutamol, el salmeterol, la terbutalina… S’utilitzen com a broncodilatadors en el broncoespasme asmàtic. Efectes indesitjables: Per no ser totalment beta 2 selectius. Nerviosisme, tremolor i taquicàrdia. Forma d’administració: Inhalació i oral. 2.2. Fàrmacs simpàticmimètics d’acció indirectes: Fàrmacs simpaticomimètics d’acció indirecta. El seu mecanisme d’acció és augmentar la concentració de NA a la sinapsi. Efedrina, pseudoefedrina: Descongestiu nasal, broncodilatador Amfetamines Antidepressius tricíclics IMAO. ICIMT. Levodopa. 2.3. Fàrmacs simpaticolitics: 2.3.1.Fàrmacs simpaticolítics postsinàptics: Bloquejadors de receptors alfa: ○ Receptors alfa-bloquejadors de síntesi: i. Fenoxibenzamina: Fàrmac agonista alfa no competitiu amb una acció prolongada. S’usa per al tractament de la hipertensió, tractament del feocromocitoma (tumor que produeix adrenalina i NA). Antagonista no competitiu, acció molt llarga. ii. Prazosin (prazosin): Usada en el feocromocitoma i la hipertensió d’altres causes. Pot causar mal de cap, somnolència i hipotensió ortostàtica (effectes que desapareixen en dosis posteriors). iii. Doxazosina (doxasocin): En la retenció urinària en la hiperplàsia de pròstata. ○ Alcaloides del sègol banyut (cornezuleo del centeno en cast): Mecanisme d’acció complex, bloquejant receptors alfa i actuant sobre altres receptors. El sègol banyut és un segol amb un paràsit. Substàncies d'origen natural. Accions a nivell del sistema nerviós molt importants. Contraindicats en l'embaràs (abortiu de fet). iv. Ergotamina, dihidroergotamina: Tractament de la migranya. Contraindicat en l’embaràs (s’ha utilitzat com a avortiu en medicina tradicional). v. Nicergolina: Valor discutit en síndrome d’envelliment i degeneració neuronal. (Beneficis bastant discutibles).  Bloquejadors del receptor beta: ○ Exemples: No cardioselectius (acció 1 i 2): propranolol, oxprenolol, timolol (tòpic, és útil en el tractament crònic del glaucoma), etc Cardioselectius (acció predominat 1): atenolol ○ Propranolol (no cardio selectiu): Accions farmacològiques: Disminució de la freqüència cardíaca, de la força de contracció i del “gasto” cardíac. Antiarítmics*. Vasoconstrictors. Disminueixen la pressió arterial* (disminueixen l’alliberament de renina). Broncoconstrictors. Accions metabòliques : disminució de la glucèmia. Anestèsics locals*. Somnolència: No son tant potens com per fer adormir, baixen la tensió arterial i produeixen una sensació de relaxació.  Usos terapèutics: Hipertensió, insuficiència coronària, arítmies, hipertiroïdisme, ansietat (no són ansiolítics però tenen un efecte sobre els símptomes), migranya, glaucoma. Efectes indesitjables: Determinades per les seves accions cardíaques i bronquials. Bradicàrdia, broncoconstricció, somnolència,rampes i sensació de fred a les extremitats. Els pacients es quiexen molt de tenir fred a les cames. Contraindicacions: Asmàtics (jo). Precaucions: Diabètics. ○ Aquesta medicació s’haurà de retirar de forma gradual (síndrome de la retirada). ○ Formes d’administració: Orals i parenterals. 3.Sist. Nerviós Parasimpàtic (SNP), mecanismes colinèrgics: Síntesis: Colina + acetilCoA = Acetilcolina Fixació: El nt es col·loca en vesícules. Alliberament: Quan arriba la transmissió les vesícules s’apropen a la paret neuronal… similar a la NA. Eliminació: Es produeix principalment amb l’acetilcolinesterasa. Receptors de l’acetilcolina: ○ Muscarínics: Múscul llis i glàndules. ○ Nicotínics: Ganglis i placa motriu. 4. FÀRMACS D’ACCIÓ PREFERENT SOBRE EL SNP: 4.1. Parasimpàticmimètics:  Fàrmacs parasimpaticmimètics. 4.1.1. Acció directa: Betanecol: ○ Accions farmacològiques: Certa selectivitat pel tracte gastrointestinal i genitourinari. ○ Usos: Post-operatori, retenció urinària i distensió abdominal. ○ Efectes indesitjables (son efectes colinèrgics): Suor, salivació intensa, diarrea, broncoespasme, bradicàrdia. ○ Contraindicacions: Asma, cardiopatía, úlcera gastroduodenal, obstrucció mecànica urinària o gastrointestinal. ○ Altres: Us mol limitat → Substituït pel sondatge. Éster no substituït de carbamoil. Relacionat estructuralment amb la ACh; l’acetat es substitueix per un carbamat, i colina metilada. No se hidrolitza per la AChE (per aquella esterificación per l’àcido carbàmic) encara que si s'inactiva mitjançant hidròlisi per altres esterases. No posseeix les accions nicotíniques (per l’addición d’un grup metil) però té una potent activitat muscarínica. Les seves accions principals son sobre la musculatura llisa de la bufeta i del tracte gastrointestinal. La seva acció dura al voltant d’una hora. Pilocarpina: ○ Acció muscarínica selectiva. ○ Tractament del glaucoma: Baixar la pressió intraocular de forma ràpida. Pel tractament crònic del glaucoma s’utilitza per exemple timolol (beta-adrenèrgic) i l’azetazolamida (inh. De l’anhidrassa carbònica). ○ Efectes indesitjables: Visió borrosa, miopia, picor, efectes colinèrgics sistèmics… 4.1.2. Intoxicació per bolets (que contenen muscarina): La muscarina serà un “fàrmac” parasimpàticmimètic d’acció directa! Amanita muscaria (reig bord o reig de fageda): Efectes colinèrgics que apareixen ràpidament (1h), dolors còlics, nàusees, vòmits, hipotensió, llagrimeig, salivació…  Després hi ha al·lucinacions, deliri, agitació, convulsions (en nens). Pot arribar a donar estupor i coma. ○ Tractament: Benzodiazepines. ○ Antídot: L’antídot per quan hi ha bradicàrdia o hipotensió greu és l’antropina. ○ El fong conté dos alcaloides psicoactius, l'àcid ibotènic i el muscimol, a més de molts altres alcaloides. ○ Usos: S'ha utilitzat des de l'antiguitat com a substància embriagant i en contextos xamànics i d'endevinació (també pels seus efectes al·lucinògens). ○ Aquest Bolet te també substàncies similars a l’atropina, llavors el pacient pot alternar miosis (mini pupiles) i midriasis (mega pupiles) /// taquicàrdia i bradicàrdia. ○ Hi ha altres espècies que contenen muscarina, i les intoxicacions poden ser mortals. 4.1.3. Acció indirecta: Disminueixen l’acció de l’AcetilColinEsterasa, com a conseqüència incrementen els nivells d’acetilcolina. Tindràn accions muscaríniques i nicotíniques. N’hi haurà d’acció reversible i d’acció irreversible. Acció reversible.  ○ Fisostigmina o eserina: Antídot de la intoxicació atropínica. Administració: Parenteral. També es pot utilitzar al glaucoma, però la pilocarpina és més eficaç i en sobredosis de fenotiazines i antidepressius tricíclics. ○ Neostigmina: Compost sintètic, més polar que la fisostigmina. Usos: Tractament de la miastènia gravis (debilitat muscular, malaltia autoimmune, apareixen anticossos antirecceptors de la muscarina a la placa neuromuscular), antagonització dels efectes d’alguns relaxants musculars. No penetra el SNCmiastènia gravis: Pèrdua de força muscular generalitzada, afecta més als ulls, la laringe, la cara i els músculs respiratoris. En general cursa amb crisis. ○ Piridostigmina: Tractament de la miastènia gravis. ○ Donepezil, galantamina i rivastigmina: Usos: Els tres inhibidors de la colinesterasa autoritzats per al tractament de la malaltia d'Alzheimer en fase lleu o moderada són el donepezil, la galantamina i la rivastigmina. La memantina, un inhibidor del receptor NMDA (N-metil D-aspartat), està autoritzada per al tractament de pacients en fases més avançades (de moderada a greu). Millores simptomàtiques modestes No modifiquen el curs de la malaltia Efectes indesitjables: Diarrea, suor, excessiva salivació… Acció irreversible: ○ Insecticides organofosofrats: Paration → Paraoxon. Malation →Malaoxon. ○ Tenen accions colinèrgiques + accions sobre el SNC. ○ Crisis colinèrgiques: Signes muscarínics: Miosi, suor, salivera, llagrimeig, hiperactivitat intestinal. Signes nicotínics: Fasciculacions musculars i paràlisi.  ○ Antídot intoxicació per organofosforats: Pralidoxina injectable, reactivador de la acetilcolinesterasa (primeres 48 hores) i antropina (tractament dels símptomes). 4.2. Parasimpaticolítics: 4.2.1. Alcaloides naturals: Antropina i escopolamina: ○ Accions farmacològiques: Sobre el SNC son dosis dependents Retenció urinària Broncodilatació Midriasi, augment de la pressió intraocular, dificultat d’acomodació Taquicàrdia Efectes anticolinèrgics: Sequedat de boca, inhibidors de la suor, reducció de motilitat intestinal ○ Indicacions terapèutiques de l’escopolamina:  Tractament de la cinetosis (mareig relacionat amb el moviment), pegats. SNC: Sedant en preanestèsia. Antiespasmòdic. ○ Indicaciones terapèutiques de l’atropina: Bradiarrítmies greus Medicació preanestèsica Reanimació cardiopulmonar Espasmolític Oftalmologia: Midriasi Antídot per intoxicació de bolets (amanita muscària) ○ Administració atropina: IM, SC, IV directa. Evitar extravasació (risc de necrosi) ○ En plantes: Atropina: Atropa belladona (hierba mora) i Datura estramonium. Hiosciana= escopolamina (beleño, Hyoscyamus niger) ○ Sobre el SNC són dosi dependents: A dosi terapèutica escopolamina somnolència, amnèsia en persones susceptibles (burundanga). A dosis altes escopolamina més que l’atropina donen excitació, agitació, al·lucinacions i coma. 4.2.2. Anticolinèrgics semisintètics: Butilescopolamina: Usat com espasmolític. ○ Administració: oral, parenteral, rectal. ○ La compositum porta metamizol. ○ Possible efecte paradoxal en vells. Ipratropi: Tractament de l’asma. Pirenzepina: Tractament de la úlcera pèptica. Biperideno: Tractament del Parkinson (no és el principal, el principal és el levodopa). 4.2.3. Antiespasmòdics urinaris:  Tractament de la IU Eficàcia modesta Efectes indesitjables anticolinèrgics (Sequedat de boca, inhibidors de la suor, reducció de motilitat intestinal…) L’ús s’ha d’intentar evitar en pacients d’edat avançada pels seus efectes sobre el deteriorament coginitu Exemples: Tolteridona, oxibutinina 5. RELAXANTS MUSCULARS: 5.1. D’acció Perifèrica: 5.1.1. Despolarizants: Semegen l’acció de la Ach en la unió neuromuscular Succinilcolina (suxametoni). Despolarització parcial sostinguda de la placa motriu Succinilcolina (antagonista parcial) (Lepto → Petit.). Característiques: ○ Continua romanent com una droga d'utilitat en casos especials pel seu ràpid inici i curta durada, que fins ara no ha estat superada. La principal indicació és per facilitar la intubació traqueal de forma ràpida. En nens el seu ús ha de ser més cautelós per la possibilitat d'hiperkalèmia en distròfies musculars ocultes i provocar hipertèrmia maligna. ○ S’uneix als receptors nicotínics postsinàptics, semblant a les molècules d'Ach, però també s'uneix a altres receptors presinàptics i extrasinàptics. ○ L'efecte que causa és una activitat muscular descoordinada, que es pot observar clínicament i s'anomena fasciculacions. ○ Hi pot haver hiperkalèmia (augment dels nivells de potassi a la sang) pel gran nombre de receptors nicotínics que s'obren, amb la consegüent sortida de potassi des de dins de la cèl·lula. ○ L'efecte bloquejador seria per desensibilització, és a dir, l'exposició perllongada de la Sch portaria que el receptor deixés de respondre. ○ La Sch és ràpidament hidrolitzada per un enzim anomenat pseudocolinesterasa a turó i succinilmonocolina. Amb una dosi de 1-2mgKp, l'inici del bloc neuromuscular s'inicia als 30 segons aprox. I la recuperació total del seu efecte triga 10-12 minuts. ○ Una petita proporció de pacients (1 a 1.500 1:3.000 pacients) pot tenir un dèficit genètic de pseudocolinesterasa que li impedeixen metabolitzar la succi. En aquests casos, la durada del bloc pot durar fins a 6 hores. 5.1.2. No despolarizants: Competeixen amb la Ach en la unió neuromuscular i són antagonistes del receptor nicotínic (actuen a la musculatori). Tipus d’accions: ○ Acció llarga: Curare, Pancuronio (Pavulón). ○ Acció intermitga: Atracurio (Tracrium), Vecuronio (Norcuron), Rocuronio (Esmerón), Cisatracurio (Nimbex). ○ Acció curta: Mivacurio (Mivacron) Paquicurares: Alcaloides del curare. Tubocurarina: Acció ràpida ○ Administració parenteral. ○ Efectes indesitjables: hipotensió i broncoespasme. ○ No s’utilitza en l’actualitat. Altres: Alcuroni, pancuroni, rocuroni ○ Relaxa la musculatura esquelètica en cirurgia ○ UCI: Pacients que requereixen respiració assistida ○ Es poden reverir els efectes amb un inhibidor de l’acetilcolinesterasa (neostigmina). 5.2. Toxina botulínica: Inhibeix l’alliberament d’acetilcolina Usos: Tractament d’espasmes musculars i espasticitat crònica, distonia cervical o tortícoli espasmòdica i tractament de la bufeta hiperactiva. Administració: Local al múscul afectat Alguns pacients poden presentar dificultat per a realitzar la micció després de la injecció de BOTOX ® i pot ser necessària la col·locació d’un catèter vesical. El tractament pot incrementar el risc d’infecció urinària. També es poden utilitzar agonistes beta 3 adrenèrgics com el mirabregón 5.3. D’acció central:  Benzodiazepines (les 💊): S’exposen amb els fàrmacs del SNC. Ciclobenzaprina (YurelaxⓇ): Estructuralment i farmacològicament relacionat amb els antidepressius tricíclics. ○ Indicacions: Dolor associat a contractures i espasmes musculars, ineficaç en espasmes per lesions cerebrals o espinals. ○ Efectes indesitjables: Somnolència i tipus anticolinèrgics ○ Interaccions: Inhibidors de la monoaminoxidasa (MAO), inhibidors selectius de recaptació de serotonina (ISRS), inhibidors recaptació de serotonina i noradrenalina (IRSN) i amb antidepressius tricíclics i altres.  TEMA 5: FARMACOLOGIA DEL SNC (PSICOFÀRMACS). Els fàrmacs que afectaràn el SNC seran els anestèsics generals, els psicofàrmacs, els fàrmacs per a la demència, els antiepilèptics, els antiparkinsonians i els opiacis. 1.PSICOFÀRMACS: Modifiquen l’activitat psíquica normal o patològica. Psicodislèptics: Pertorben l’activitat psíquica. Al·lucinògens. ○ Exemples: La juanita. Psicolèptics: Disminueixen l’activitat psíquica. ○ Hipnòtics. ○ Ansiolítics. ○ Antipsicòtics. Psicoanalèptics: Augmenten l’activitat psíquica. ○ Antidepressius. ○ Estimulants diversos. 2.PSICOLÈPTICS: Classificació dels psicolèptics.  Efectes sobre el SNC dels farmacs psicoleptics. 2.1. Fàrmacs hipnòtics: Els fàrmacs hipnòtics produeixen una son, semblant a la natural, amb facilitat per despertar-se amb estímuls externs. Els hipnòtics s’utilitzen en pacients amb dificultat per la inducció de la son o per mantenir-se dormint l’estona adequada. Son sinèrgics amb altres depressors del SNC, produeixen dependència en administració crònica i modifiquen l'equilibri REM/NO REM. 2.1.1. Insomni: Dificultat en l’inici, manteniment, durada o qualitat del son. Alteració del funcionament diürn i la qualitat de vida. A la pràctica clínica, el factor més important és la percepció que té el propi pacient sobre el seu dormir. Latència allargada: >30 mins. Disminució de la durada: 3 despertars. Despertar precoç: Amb dificultat per tornar a conciliar la son. El son normal té de 3 a 6 cicles, amb fases no REM i fase REM. El trencament d’aquest esquema provoca alteracions de salut del pacient. 2.1.2. Alteracions del son: Trastorns primaris. Trastorns secundaris. 2.1.3. Fàrmacs (benzodiazepines): Les benzodiazepines són els fàrmacs hipnòtics més utilitzats. Actuen sobre el receptor GABA-A, igual que els barbitúrics. S'usen com a hipnòtics però també tindràn altres usos (els explicarem més endavant). No es detecten amb facilitat en la orina. Noms: Diazepam, cloradiaxepòxido, flurazepam, desmetildiazepam, oxazepam, lorazepam, nitrazepam, troazolam, alprazolam. Accions farmacològiques: ○ Sedant. ○ Hipnòtica. ○ Ansiolítica. ○ Relaxant muscular. ○ Anticonvulsiu. ○ Sequedat de boca. ○ Disminució de la PA. Farmacocinètica: ○ Bona absorció gastrointestinal. ○ Altres vies d’administració: Via intramuscular: Absorció lenta i irregular (no recomanada). Via intravascular: Recomanada en cas d’emergència (convulsions). Via rectal (enemes): Diazepam (convulsions). ○ Fixació de proteïnes plasmàtiques aproximadament d’un 90%. ○ Passen totes les barreres. ○ Metabolisme hepàtic complex. No són inductors enzimàtics. ○ Vida mitja més llarga en grandpas. ○ Excreció renal (98% de metabòlits). Usos: ○ Insomni. ○ Ansietat: Ansietat aguda, atacs de pànic, trastorn d’ansietat generalitzada, coadjuvant en malalties amb component ansiós. ○ Convulsions. ○ Relaxant muscular. ○ Preanestèsia (adjuvant). ○ Deprivació alcohòlica.  Efectes indesitjables: Els vells tenen més possibilitats de patir efectes indesitjables. ○ SNC: Somnolència, desorientació, manca de coordinació motora, astenia, apatia, disminució de la capacitat intel·lectual, dificultat de concentració, amnèsia anterògrada, reflexes lents, risc de caigudes… ○ Cardiovasculars: Hipotensió, taquicàrdia, palpitacions ○ Digestius: Restrenyiment, boca seca, sabor metàl·lic ○ Genitourinaris: Retenció urinària, alteracions menstruals ○ Altres: Erupcions cutànies, leucopènia… Indicacions i contraindicacions: ○ S’ha de reduir el tractament poc a poc, ja que al suprimir-lo de cop pot aparèixer insomni reaccional amb síndrome d'abstinència. ○ Evitar l’administració en embarassades (si és possible) i tenir precaució en la lactància. Interaccions: Altres depressors del SNC, antiàcids… Exemples: ○ Vida mitja curta: Midazolam (ex. insomni de conciliació). ○ Vida mitja mitja: Lorazepam, lormetazepam, alprazolam, bromazepam. ○ Vida mitja llarga: Diazepam, clonazepam. Antagonistes de les benzos: ○ Flumazenil: Eficaç en la intoxicació aguda, usat per contrarestar els efectes de les benzodiazepines. 2.1.4. Fàrmacs (Fàrmacs Z): Els fàrmacs Z seràn alternatives a les benzodiazepines en cas de que es contraindiqui el seu ús. Zolpidem: Vida mitja curta, ús en insomni de conciliació. Reaccions adverses similars a les benzodiazepines. Zopiclona: Vida mitja més llarga que el zolpidem. Ús en insomni de conciliació i manteniment. 2.1.5. Fàrmacs (Antihistamínics H1): Els antihistamínics tenen com a efecte indesitjable produir son, per tant, molts cops també s'usen com a fàrmacs per a dormir. ○ Doxilamina (dormidina). 2.1.6. Altres fàrmacs hipnòtics: Antipsicòtics atípics: També es poden utilitzar per l’insomni, sobretot en gent gran amb algun tipus de demència. ○ Quetiapina, olanzapina Antidepressius amb acció sedant: N’hi ha que donen somnolència, tot i que no tots els antidepressius en donaràn. ○ Trazodona i mirtazapina. Hidrat de cloral: Fàrmac molt antic. Melatonina: Hormona produïda per la glàndula pineal. Eficàcia controvertida, ajuda a mantenir el cicle dia-nit. Plantes medicinals: Tindràn evidències molt limitades. ○ Valeriana Barbitúrics: S’utilitzaven com a hipnòtics fins que van aparèixer les benzodiazepines. 2.1.7. Recordar: L’insomni molts cops es resol regularitzant la forma de vida. Esgotar mesures no farmacològiques abans d’instaurar un hipnòtic. NO es fa tractament farmacològic crònic per insomni Retirada gradual. Els vells en general dormen menys que els joves, això no vol dir que tinguin insomni. 2.2. Fàrmacs ansiolítics: Seran fàrmacs tranquilitzants menors. Foto cutre que no borro pk sino se me desquadre tot. 2.2.1.Benzodiazepines: S’utilitzen en el tractament de l’ansietat, insomni, convulsions, preanestèsia, coadjuvant en malalties de component ansiós (HTA, úlceres pèptides). Vida mitja llarga: ○ Diazepam (valium). ○ Cloraxepat (tranxilium). Vida mitja intermitja: ○ Alprazolam (trankimacin): S’utilitza molt en crisis de pànic. ○ Bromazepam (letaxin). Desayuno rico delicioso. Recordatori: ○ Utilitzar la dosi mínima el menor temps possible. ○ No interrompre bruscament el tractament. ○ No prendre alcohol. ○ Vigilar amb la conducció de vehicles i maquinària perillosa. ○ Recordar que moltes vegades cal suport psicològic. 2.3. Fàrmacs antipsicòtics: Els fàrmacs antipsicòtics o fàrmacs tranquilitzants majors (neurolèptics). Els trastorns psicòtics es caracteritzen per una pèrdua de contacte amb la realitat. Els utilitzarem en casos d'esquizofrènia (la més freqüent, apareix en edats primerenques), trastorn esquizoafectiu, trastorns delirants, malalties depressives, mania, trastorns neuròtics de la personalitat, insomni (indicació no aprovada), símptomes conductuals i psicològics associats a demència (SCPD), dolor crònic (poc freqüent). 2.3.1. A tenir en compte: L’efecte tarda uns dies en manifestar-se Redueix la necessitat d’ingrés i facilita la vida en societat Redueix les recaigudes Milloren els signes positius NO curen la malaltia Importants efectes indesitjables Resum dels fàrmacs antipsicòtics. 2.3.2.Fenotiacines: Són fàrmacs antipsicòtics clàssics. Ho seràn la clorpromazina, la levopromacina, la perfenazina… Mecanisme d’acció: Son antagonistes de receptors dopaminèrgics alfa H1 de la histamina, muscarínics, serotoninèrgics… Això fa que tinguin més efectes secundaris, ja que actuen sobre molts receptors.  Accions farmacològiques: ○ Neurolèptics: Produeixen calma emocional, retard psicomotor, millora en les al·lucinacions i somnolència. ○ Indiferència i deteriorament de les funcions intel·lectuals en persones “normals”. ○ Potencien sedants, hipnòtics i analgèsics. ○ Antagonitzen l’acció dels estimulants del SNC. Altres accions: ○ Antiemètics. ○ Antivertiginosos. ○ Antihistamínics. ○ Accions endocrines (augment de prolactina, reducció de gonadotropines). ○ Accions anticolinèrgiques: Sequedat de boca. Efectes indesitjables: Dependrà del fàrmac, de la dosis i també de l’individu. Els més comuns son: Somnolència, depressió psíquica, tics en la cara, la llengua i maxialar (sobretot en gent gran), parkinsonisme, efectes endocrins (galactorrea, amenorrea), augment de pes, alteracions gastrointestinals, alteracions hepàtiques, hipotensió, fotosensibilització, alteracions hematològiques, sequedat de boca, retenció urinària… Interaccions: Amb tots els fàrmacs del SNC, amb analgèsics… Contraindicacions: Parkinson i epilèpsia. Formes d’administració: Via oral i parenteral. 2.3.3.Butirofenones: Les butirofenones tenen accions accions similars a les fenotiacines. Haloperidol: ○ Usos: Antipsicòtic, conducta violenta, sanglot persistent, còctels anestèsics. ○ Provoca sedació lleu i alta incidència de trastorns motors. ○ En vells o persones molt dèbils es comença amb la meitat de la dosi de l’adult. Benperidol: S’usa en la castració química (per combatre la conducta sexual aberrant), no s’utilitza en el nostre medi. 2.3.4.Benzamides: Sulpiride (dogmatil): Dèbil antipsicòtic, també és ansiolític i antidepressiu. ○ A altes dosis funciona per signes positius, a baixes per signes negatius. Metoclopramida (primperan): Antiemètic. 2.3.5.Antipsicòtics atípics: Els antipsicòtics atípics tenen una baixa afinitat pels receptors dopaminèrgics i millor afinitat pels receptors de serotonina. Avantatges: Efectius en símptomes positius i negatius de l’esquizofrènia, baixa incidència d’efectes extrapiramidals. ○ Clozapina: Més efectiva sobre els símptomes negatius. Menys efectes indesitjables típics de neurolèptics, risc d’agranulocitosi ○ Risperidona/paliperidona (metabòlit actiu de la risperidona): Eficàcia similar als antipsicòtics clàssics. ○ Altres: Quetiapina, aripiprazol, olanzapina. Efectes adversos: ○ Augment del risc d’ACV i mortalitat en ancians amb demència. ○ Obesitat (augment de pes sobtat). Alteració del metabolisme de la glucosa i aparició de DM-II. Augment de triglicèrids i colesterol ○ Augment de la possibilitat d’un accident cardiovascular en gent gran, sobretot homes. ○ La risperidona i paliperidona augmenten la prolactina. En la dona: Trastorns menstruals, disminució del libido, osteoporosis. Homes: Disminució libido i impotència. 2.3.6.Sals de liti: Les sals de liti s’usaràn en crisis maníaques (trastorn bipolar) i profilaxis d’episodis maníacs o depressius. Farmacocinètica: Absorció gastrointestinal completa, no es fica a proteïnes plasmàtiques (fàrmac lliure), passa totes les barreres. Eliminació renal i en femtes, suor, llàgrimes… Efectes indesitjables: Caldrà un monitoratge farmacològic, ja que, el fàrmac té molts efectes indesitjables. Els efectes indesitjables són problemes gastrointestinals, somnolència, vertigen, alteració renal, alteració de la funció tiroïdal, si hi ha intoxicació: col·lapse circulatori perifèric, convulsions, coma i mort, síndrome neurolèptic maligne, afasia (trastorns amb el llenguatge), ATÀXIA (descoordinació).  Recordar: ○ Transmetre al pacient la importància del tractament. ○ Detectar possibles casos d’incompliment. ○ Vigilar l’aparició d’efectes indesitjables. ○ Saber identificar els efectes indesitjables greus (síndrome neurolèptic maligne, agranulocitosi). ○ Precaució en la conducció de vehicles. ○ Retirada gradual. ○ En general no es recomana més d’un antipsicòtic. 3.PSICOANALÈPTICS: Depressió: Síndrome en la qual predominen els símptomes afectius (tristesa patològica, decaïment, irritabilitat, sensació subjectiva de malestar, impotència davant les exigències de la vida...) encara que, en major o menor grau, també estan presents símptomes tipus cognitiu, volitiu o somàtic. NO és la tristesa és una sensació d’estar abatut constantment. Maybe BANGKOK was depressed? 3.1. Fàrmacs antidepressius: Tractament de la depressió. També es poden utilitzar per l’enuresi, el dolor, l’ansietat generalitzada i la deshabituació tabàquica. L’inici de resposta és lent i té efectes indesitjables importants (els hem d’avisar al pacient). Resum fàrmacs antidepressius. 3.1.1.Antidepressius tricíclics: Exemples: Imipramina, amitriptilina, nortriptilina… Mecanisme d’acció: Efecte antidepressiu per inhibició de recaptació neuronal de noradrenalina i serotonina. Bloqueig de receptors histamínics, alfa-1, adrenèrgics i muscarínics, relacionats amb efectes indesitjables Farmacocinètica: Absorció oral viable. Unió a proteïnes plasmàtiques en un 60-70% i tenen un metabolisme hepàtic (efecte primer pas hepàtic important). Eliminació renal, només un 2-10% per la femta. Accions farmacològiques: ○ SNC: Desaparició de la idea depressiva. Hem d’evitar deixar-los de cop ja que s’acostuma a produïr l’efecte rebot. ○ SNPS: Efectes anticolinèrgics. ○ SNS: Acció bifàsica Augment del metabolisme Bloqueig de recaptació neuronal ○ SCV: Arrítmies, hipotensió postural Efectes indesitjables: ○ Anticolinèrgics: Precaució en el vell. Alteracions de la mobilitat, vertigen demència… ○ Cardiovascular: Possibilitat d’arítmies  Hipotensió ortostàtica ○ SNC: Per l’acció bifàsica ○ Hiponatrèmia: Disminució del Na en sang. Interaccions: Augment de l’absorció d’anticoagulants orals. Potencien amfetamines i alcohol Forma d’administració: Comprimits, càpsules, injectables Supressió del tractament: De forma lenta (25-50% cada 1-4 setmanes) i després de 6-8 mesos sense crisis. Síndrome d’abstinència per suspensió brusca (síndrome FINISH): S’aplica a tots els antidepressius. ○ F → Flue-like, símptomes pseudogripals (fatiga, mal de cap, miàlgia, calfreds). ○ I → Insomni. ○ N → Nàusees. ○ I → Inestabilitat (marejos i vertigen). ○ S → Sensorials (parestèsies, sensacions de descàrreges elèctriques. ○ H → Hiperactivitat (inquietud, agitació, ansietat…). 3.1.2.Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina: Bloquejants selectius de la recaptació de serotonina, no antagonistes alfa, ni muscarínics, ni histaminèrgics. D’elecció en el tractament de la depressió i del trastorn d’ansietat generaliltzada. Exemples: Fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina  Efectes indesitjables: Gastrointestinals, anorèxia, erupcions, insomni, ansietat, tremolor, disfunció sexual, hiponatrèmia… Citalopram i escitalopram: Prolongació de l'interval QT (restriccions en la dosificació). Menys efectes antimuscarinics i cardiotòxics, més segurs per sobredosi. Interaccions: ○ Farmacodinàmiques: Amb anticoagulants orals, antiagregants plaquetars i AINE: augment del risc de sagnat. Amb opiacis, linezolid, liti, triptans, etc: síndrome serotoninèrgica. Amb altres fàrmacs que prolonguen interval QT (antiarítmics, antipsicòtics, macròlids, quinolones, etc..): Torsades de Pointes i aturada cardíaca. ○ Farmacocinètiques: Fluoxetina, sertralina i fluvoxamina son substracts de molts isoenzims del citocrom P450. Alguns ISRS son inhibidors potents d’alguns isoenzims. Fluvoxamina o fluoxetina. 3.1.3.Inhibidors de la recaptació de serotonina i noradrenalina (IRSN) o antidepressius duals: Exemples: ○ Venlafaxina: Fàrmac d’elecció en el tractament de la depressió dins d’aquest grup. ○ Desvenlafaxina: Metabolit actiu de la venlafaxina. ○ Duolexetina: S'utilitza en el tractament del dolor neuropàtic i en fibromiàlgia (no té indicació aprovada). Efectes indesitjables: ○ Similars als de ISRS. ○ Cardiotoxicitat (per la seva acció noradrenèrgica): hipertensió, augment de la freqüència cardíaca i prolongació de l'interval QT. Precaució en IAM recent o cardiopatia isquèmica cròniva o algun trastorn del ritme cardíac. ○ Augment dels nivells de colesterol. 3.1.4.Altres fàrmacs antidepressius: Mianserina: ○ Antagonista dels receptors alfa-2 presinàptics. ○ Avantatge: No té activitat anticolinèrgica, no té efectes CV. ○ Sedant i disminueix l’ansietat. Mirtazapina: ○ Antagonista dels receptors alfa-2 presinàptics i dels receptors serotoninèrgics. ○ Efectes sedants. ○ Augment de l'apetit i el pes. ○ Molt usat en ancians. Trazodona: ○ Mecanisme complet desconegut. ○ Efecte sedant. S'utilitza en ancians. ○ Atenció: arítmies ventriculars, hipotensió ortostàtica. 3.1.5.Inhibidors de la MAO: Accions farmacològiques: Milloren l’humor, excitaciño generalitzada, potencien les amines. Farmacocinètica: Absorció oral, metabolisme hepàtic, inhibidors enzimàtics. Efectes indesitjables: Hepatotoxicitat, agitació, hipotensió ortostàtica. Interaccions: Amines alimentàries, fàrmacs del SNS… Indicacions: Depressió (poc utilitzats actualment). Els pacients amb trets atípics responen millor. Exemples: Tranilcipromina, moclobemida (inhibidor selectiu de la MAO-A). 3.1.6.Fases de tractament d’un episodi depressiu:  TEMA 6: ALZHEIMER, ANTIEPILÈPTICS I ANTIPARKINSONIANS 1. ALZHEIMER: A Catalunya, per desgracia, hi ha unes 112.000 persones amb malaltia d’Alzheimer 🙁. 1.1. Tractament: Fase lleu o moderada: Donepezil, galantamina i rivastigmina (inhibidors de la colinesterasa). Fase avançada: Memantina, un inhibidor del receptor NMDA (N-metil D-aspartat). 1.2. Efectes indesitjables dels fàrmacs usats: Inhibidors de la colinesterasa: Gastrointestinals, SNC i cardiovasculars. Memantina: ○ SNC: Cefalea, al·lucinacions, confusió, ansietat, somnolència, vertigen i crisi convulsiva. ○ Altres: Fatiga, vòmits i hipertensió arterial. 1.3. Lecanemab i donanemab: Son nous fàrmacs en el tractament de l’Alzheimer, Acs monoclonals, que actuen sobre les plaques de proteïna beta-amiloide que s’acumulen al cervell. Es presenten pel tractament de les fases inicials. Estan aprovats per la FDA. 1.4. Altres consideracions en el tractament: Possibles interaccions farmacològiques. Altres mesures de suport terapèutic. Progressió de la malaltia. L’inici de la malaltia pot ser molt dura per a la família i per a la persona, per tant, també s’haurà de proporcionar un tractament psicològic. 2. ANTIPARKINSONIANS: El parkinson és un trastorn crònic i progressiu del SNC. És multisistèmic i es caracteritza per lentitud i escassetat de moviments voluntaris, rigidesa muscular i tremolor. El principal factor de risc és l’edat, però també poden influir factors genètics i ambientals. El pacient necessita suport psicològic, sobretot a les fases més inicials de la malaltia. Figura del pacient amb Parkinson. 2.1. Alteracions neuroquímiques: Es produeix una disminució dels nivells de dopamina cerebral per degeneració de neurones dopaminèrgiques i exacerbació (hiperactivació) dels sistemes colinèrgics, de manera que es donen anticolinèrgics i s’intenta augmentar l’activitat del sistema dopaminèrgic. 2.2. Levodopa: La Levodopa es transforma en DOPAMINA a nivell del SNC. S'associa a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa perifèrica (BENSERAZIDA o CARBIDOPA) per disminuir efectes indesitjables i assegurar que el 80% de la dosi arribi al SNC. Característiques: És el fàrmac simptomàticament més efectiu. La tremolor és el símptoma que pitjor respon. Millora ràpida. Inici a dosis baixes i augment progressiu. Administració per via oral. 2.2.1. Efectes indesitjables i complicacions: Efectes indesitjables: Basqueig, vòmits, hipotensió ortostàtica, alteracions cardiovasculars, insomni o somnolència, malsons, deliris, confusió, etc. ○ No podrem menysprear aquests efectes secundaris. Complicacions a llarg termini: ○ Tolerància: Als 3-5 anys en general s’ha produït una pèrdua important de l’eficàcia. ○ Discinèsies. ○ Fluctuacions (on-off). ○ Trastorns psiquiàtrics. Complicacions relacionades amb la malaltia i resistents al tractament: ○ Inestabilitat postural. ○ Depressió. ○ Dolor. ○ Alteracions urinàries i gastrointestinals. ○ Disfunció sexual. 2.3. Agonistes dopaminèrgics: Pramipexol i ropinirol: Inici en joves. Via oral i alliberament retardat, cosa que permet una administració al dia. Rotigotina: Útil en pacients amb disfàgia. ○ Adm: Transdèrmica. ○ Efectes indesitjables més freqüents: Basqueig, vòmits i somnolència. Apomorfina: Rescat en els períodes en OFF. ○ Adm: Subcutània. ○ Molt emètic: Dona moltes nàusees. Rasagilina i selegilina: Son inhibidors MAO (monoaminooxidasa). ○ Efecte antiparkinsonià modest. ○ Potencien al levodopa. ○ En general son ben tolerats, però poden produir al·lucinacions, confusió, insomni i augment de les discinèsies. Entacapona (gangster name): Inhibidors de la COMT (catecol-metiltransferasa). ○ Potencien l’acció del levodopa. ○ Pot augmentar el temps ON. ○ En general és ben tolerat.  Pot causar: Diarrea, discinèsies, orina taronja. Biperideno, trihexifenidilo: Van ser els primers antiparkinsonians utilitzats, actualment ús molt limitat per la seva modesta eficàcia i els seus efectes adversos, especialment en majors de 70 anys. ○ Efectes: Disminueixen la tremolor però no influeixen en els moviments lents ni en la rigidesa muscular. ○ Efectes indesitjables: Sequedat de boca, retenció urinària, estrenyiment, visió borrosa i confusió. 2.4. Altres possibles causes de parkinsonisme: Tremolor essencial, Alzheimer (noo 😭), infeccions víriques, traumatismes ,tumors, neurotoxines, fàrmacs… Fàrmacs que empitjoren o produeixen parkinson: Fenotiacines, Haloperidol, Liti, Metoclopramida, ISRS, antagonistes del calci, etc. 2.4.1. Tractament d’altres símptomes: Al·lucinacions i psicosi: Alguns fàrmacs els causen. Depressió: Antidepressius, tot i que no sempre son el més adequats. En general es donen antidepressius duals i no tan inhibidors de la serotonina, tot i que depèn de la simptomatologia. Insomni: Hipnòtics. Incontinència urinària. Altres. 2.5. Tractament de la tremolor: Tremolor en repòs: Levodopa, ultrasons en la tremolor del Parkinson. Tremolor en acció: Antagonistes beta, primidona... Tremolor ortostàtica: Clonacepam. Tremolor cinètic (per traumatismes, fàrmacs o malalties degeneratives): Carbamazepina. 3. FÀRMACS ANTIEPILÈPTICS: L’epilèpsia és conseqüència d’una excessiva descarrega neuronal temporal, que es manifesta clínicament com episodis de moviments involuntaris, o alteracions de la consciència, de la percepció i de les sensacions. És el trastorn neurològic més freqüent desprès de les cefalees. 3.1. Etiopatogènia de l’epilèpsia: Base hereditària determinada. Encefalopatia hipòxica-isquèmica: La més freqüent en crisis neonatals. Crisis febrils a la infantesa. Traumatismes, tumors, infeccions, toxicitat. Alteracions metabòliques i de l'equilibri electrolític. Idiopàtiques (la majoria): Com el cas de la Mireia. 3.2. Pronòstic: Espontàniament benignes: 20-30 %. Sensibles al tractament antiepilèptic: 30-40 %. Farmacodepenents: 10 al 20%. Refractàries al tractament. 3.3. Tractament farmacològic: El tractament farmacològic acostuma a ser l’administració crònica i continuada de fàrmacs antiepilèptics. Aquests fàrmacs son depressors del SNC, i per tant, anticonvulsionants, habitualment es busca poca o cap activitat sedant. Entre els diferents fàrmacs hi ha poques diferències en la seva probabilitat de controlar les crisis, tampoc hi haurà diferències en el perfil d’efectes adversos. 3.3.1. Carbamacepina: S’uneix a proteïnes (70-80%), és de metabolisme hepàtic i inductor enzimàtic (tindran interaccions amb molts fàrmacs, disminuint-ne l’eficàcia). Efectes indesitjables: Somnolència, visió doble (sobretot en casos de sobredosis), mareig, gastrointestinals, exantema, depressió del moll de l’os... Apareix tolerància.  Altres USOS: Dolor neuropàtic (fàrmac d’elecció en neuràlgia del trigemin), deshabituació alcohòlica, profilaxi trastorn bipolar sense resposta a liti. Oxcarbacepina (alternativa): Similar, però més ben tolerada. Esmorzar i ressopó de la Mireia. 3.3.2. Barbitúrics d’acció llarga: Ja no s’usen com a hipnòtics per la seva quantitat elevada de efectes secundaris, tot i que els barbitúrics de llarg termini es poden usar com antiepileptic (tot i que cada cop menys). Fenobarbital: És inductor enzimàtic i teratogen. ○ Efectes indesitjables: depressió del SNC amb somnolència. Disminució de l’atenció i hipercinèsia en nens. Aquest efectes disminueixen augmentant lentament la dosi de fàrmac. Primidona: Molt similar al fenobarbital. 3.3.3. Hidantoïnes (antiepilèptics clàssics): Les hidantoïnes o bé antiepilèptics clàssics seràn ña fenitoïna i el valproat. La Fenitoïna (o difenilhidantoïna) és teratogen, té interaccions (inductor enzimàtic molt potent) i no està indicat en la infancia ni en dones tot i això, generalment, és el fàrmac de segona elecció. ○ Farmacocinètica: Absorció pobre per via digestiva. Unió a proteïnes, metabolisme hepàtic i excreció renal. ○ Efectes indesitjables: al·lèrgies, anèmia o leucopènia, hepatopatia, disminució dels nivells d’àcid fòlic, hiperplàsia de les genives, hirsutisme, somnolència… ○ Contraindicacions: Infants i dones.  Valproat: Marcada unió a proteïnes plasmàtiques, és de metabolisme hepàtic i inhibidor enzimàtic (l’únic antiepilèptic inhibidor enzimàtic). ○ Efectes indesitjables: Dolor abdominal, diarrea, hepatopatia, alteració de l’hemostàsia, disminució plaquetes, atàxia, caiguda cabell, profilaxis de convulsions febrils, tics infantils, episodis de mania en el trastorn bipolar. 3.3.5. Benzodiacepines: Clonacepam: Útil en tots els casos d’epilèpsia. Diazepam i el midazolam: S’utilitzen en el tractament de l’estatus epilèptic (successió de crisis una rere l’altra). 3.3.6. Succinimides: Etosuximida → Petit mal 👏. 3.3.7. Levetiracetam: S’usarà per controlar les crisis parcials i generalitzades. Característiques: Eliminació renal. Baix perfil efectes indesitjables (irritabilitat, depressió) i poques interaccions. 3.3.8. Lamotrigina: Perfil favorable en casos de depressió associada. Interacciona amb els anovulatoris (anticonceptives), com tots els fàrmacs inductors enzimàtics. 3.3.9. Gabapentina: Menys efectiu que altres antiepilèptics però millor tolerància i menys interaccions. Efectes indesitjables sobre el SNC i mareig. Està indicat en ancians. 3.3.10. Vigabatrina: No és eficaç en crisis generalitzades. En desús per provocar alteracions visuals. Efectes indesitjables: Somnolència, fatiga… 3.3.11. Topiramat Usos diversos (tractament de la migranya, bulímia, dependència alcohòlica, trastorn bipolar, esquizofrènia). Efectes indesitjables: Sobre el SNC, alteracions del gust, anorèxia. 3.4. Tractament de l’epilèpsia resistent al tractament: Pregabalina: També s’usa en dolor neuropàtic i ansietat generalitzada. ○ Efectes indesitjables: Sobre el SNC, augment de pes, edemes. Eslicarbacepina. Lacosamida. Perampanel. Cannabidiol (no té l’efecte al·lucinogen del cannabis 🙁🌿). 3.5. Tractament de l’estatus epilèptic generalitzat: En funció del moment i l'evolució del pacient: Diacepam, clonacepam, fenitoina, valproat, altres. Si és refractari: UVI i tiopental, propofol, midazolam...  TEMA 7: ANESTÈSIA GENERAL. 1.FÀRMACS ANESTÈSICS GENERALS: L'anestèsia és l’estat de pèrdua de consciència amb anul·lació de la sensació dolorosa a tot l'organisme, induït per fàrmacs i recuperable per supressió d’aquests. 2. OBJECTIUS I ETAPES DE L’ANESTÈSIA GENERAL: Objectius: ○ Analgèsia: Absència de dolor. ○ Sedació: Que el pacient no tingui dolor. ○ Relaxació: Muscular i pèrdua de reflexes. Etapes de l’anestèsia: S’utilitza una combinació de fàrmacs en les diferents etapes: ○ Preanestèsia. ○ Inducció i manteniment de l'anestèsia. ○ Postanestèsia. 3. TIPUS ANESTÈSICS GENERALS: 3.1. Per inhalació: Els anestèsics per inhalació seran els anestèsics gasosos i líquids volàtils. Òxid nitrós (gasós): Inici i fi de l’anestèsia molt ràpids. Poc potent com anestèsic. Es pot usar al 50% amb oxigen per a disminuir el dolor. ○ Usos: Obstetrícia, inducció a l’anestèsia general (pifa te vemos 😡) i també complementant a altres anestèsics generals. Anestèsics líquids volàtils: Fàrmacs amb toxicitat potencial important. ○ Efectes indesitjables: depressió respiratòria, hipotensió, arrítmies, nefrotoxicitat. En el postoperatori basqueig, vòmits, ili paralític, disminució de la funció intel·lectual. ○ Exemples: Isofluorà, desflurà, sevoflurà. 3.2. Intravenosos: Inducció ràpida i agradable (happy life,happy day 😀). Usos: Inducció a anestèsia en cirurgia major. Anestèsic únic en operacions breus: 3.2.1. Barbitúrics d’acció ultracurta: Tiopental sòdic (pentothal) o suero de la verdad (pel·lícules 007). ○ Pèrdua de consciència aprox. en 15 segons. ○ Disminueix la pressió arterial i tenen risc de depressió respiratòria i bradicàrdia. 3.2.2. Altres anestèsics: Propofol: S’usa en anestèsia general i en unitats de cures intensives per la seva activitat sedant. Bona recuperació postanestèsia. Ketamina: Produeix anestèsia dissociativa. Malsons, al·lucinadors, trastorns psíquics. 4. MEDICACIÓ EN LES DIFERENTS ETAPES: 4.1. Pre-anestèsica: 4.2. Coadjuvants en l’anestèsia: Relaxants musculars. Fàrmacs elevadors de la pressió arterial. Altres. 4.3. Post-anestèsica:  Analgèsics. Tractament de les complicacions com per exemple la retenció urinària o la distensió abdominal. Altres.  TEMA 8: ANALGÈSICS 1.INTRODUCCIÓ: Els fàrmacs analgèsics tracten el dolor (component subjectiu), que pot provenir tant d’estímuls interns com externs. No tracten la causa del dolor. El dolor pot ser: Nociceptiu (somàtic i visceral) i neuropàtic. Agut i crònic (>3 mesos). Oncològic i no oncològics. 1.1. Tipus d’analgèsics: No opiacis: Menys potents, efectes perifèrics. No tenen acció sobre el SNC. ○ Exemple: Àcid acetilsalicílic (aspirinina). Opiacis, narcòtics o centrals: Potent acció analgèsica. Activitat sobre el sistema nerviós central. ○ Exemple: Morfina. 2. ANALGÈSICS NO OPIACIS: 2.1. Mecanisme d’acció: Inhibieixen la ciclooxigenasa (COX). Útils en el tractament del dolor lleu a moderat. No són útils en el dolor visceral o per ferides Sense activitat antiinflamatòria: Paracetamol, metamizol (nolotil). Amb activitat antiinflamatòia: AINES. Analgèsics, antipirètics i antiinflamatoris. 2.2. Paracetamol: 2.2.1. Accións farmacològiques: Analgèsic: En dolor lleu o moderat Antipirètic. NO antiinflamatori. És un fàrmac ben tolerat i de primera elecció en moltes situacions. Si el filtrat glomerular és inferior a 50 mL/min es recomana reduir la dosi. 2.2.2. Efectes indesitjables: Hepatotoxicitat: A dosis altes. ○ Tractament: Administració immediata de N-acetilcisteïna (antídot). 2.2.3. Formes d’administració: El paracetamol es pot administrar de varies formes. Per exemple combinat amb altres medicaments per potenciar el seu efecte antigripal (Frenadol), combinat amb codeïna per maximitzar el seu efecte analgèsic… 2.3. Metamizol (Nolotil): El metamizol, també conegut com Nolotil és un analgèsic, antipirètic, poc antiinflamatori. Útil en el dolor lleu o moderat. Dolors viscerals o còlics pel seu efecte relaxant de la musculatura llisa. Dolor postoperatori sense component inflamatori important. No usar en dolor crònic. 2.3.1. Efectes indesitjables: Risc d’agranulocitosi (esta betat a tot arreu menys a Espanya). Reaccions anafilàctiques. 2.4. AINES (Antiinfalmatoris no esteroidals): Els AINES són un grup de fàrmacs molt nombrós i químicament molt heterogeni. Estàn equiparats en eficàcia i efectes adversos, però amb gran variabilitat de resposta individual. 2.4.1.Efectes indesitjables: Els AINES tindràn bastants efectes indesitjables a nivell gastrointestinals, toxicitat renal i importants interaccions amb altres fàrmacs. Tenen moltes interaccions farmacològiques, ja que s’uneixen a proteïnes plasmàtiques. Freqüents: Lesions gastrointestinals. Diarrea, dispèpsia... Lesions renals: precaució en el vell. Toxicitat cardiovascular: augment tensió arterial. Reaccions de hipersensibilitat. Els AINE són la primera causa d’hipersensibilitat a fàrmacs. Poc freqüents: Reaccions hematològiques: Hemorràgies, anèmia, agranulocitosi (poc freqüent). Toxicitat hepàtica: Elevació transitòria de lestransaminases les primeres setmanes de tractament (poc freqüent). Reaccions dermatològiques (en general lleus): Urticària, exantema medicamentós, etc. Vigilar pacients susceptibles. Altres: Mal de cap, confusió, mareig, son, broncospasme, edema pulmonar… 2.4.2. Mecanisme d’acció: Els AINES són inhibidors de la ciclooxigenasa. Isoformes COX: COX 1: Intervé en nombrosos processos fisiològics com la protecció gastrointestinal. COX 2: Induïble en zones amb inflamació, pràcticament no detectada en teixits normals. Els inhibidors selectius de la COX-2 en teoria menys efectes indesitjables. 2.4.3. Accions farmacològiques: Acció antiinflamatòria: Variable en funció del procés. En general més efectius en processos aguts que crònics. Acció analgèsica: D’intensitat baixa/mitjana, segons el fàrmac, tipus de dolor i intensitat del dolor. Acció antitèrmica: Alguns no són adients pels seus efectes indesitjables. Acció antiagregant plaquetari: No en tots. 2.4.4. Forma d’administració: Oral: L’administració i.m. no presenta avantatges. Intraarticular: Risc d’infeccions. Tòpica: Gel, crema, esprai o pegat. Administrar sobre pell intacta i únicament al lloc del dolor. ○ Evitar contacte amb els ulls i les mucoses. ○ Evitar administrar en zones extenses durant molt temps.  ○ Eficàcia en funció de la capacitat d’absorció i d’arribar a la lesió que provoca el dolor. ○ Risc de fotosensibilització. 2.5. Salicilats (AINE): Derivats de l’àcid salicílic. S’origina a les fulles, l’escorça i fruits de diversos arbres de la família de les salicàcies (salzes). Àcid acetilsalicílic: En associació per refredat comú. 2.6. Àcid acetilsalicílic (AINE): 2.6.1. Mecanisme d’acció: Inhibició irreversible de la ciclooxigenasa (COX). Inhibeix la síntesi de prostaglandines, prostaciclines i tromboxans. 2.6.2. Farmacocinètica: Absorció: Per totes les vies, molt ràpida per via oral. Distribució: Passa la barrera placentària, s’uneix a proteïnes plasmàtiques (desplaça a tiroxina, esteroides, anticoagulants...). Metabolisme hepàtic. Excreció renal. 2.6.3. Accions farmacològiques: Analgèsic en dolor lleu o moderat, no visceral. Antipirètic. Antiinflamatori. Antiagregant plaquetari. Ulcerogènic. Altres. 2.6.4. Usos: Analgèsic. Antipirètic. Antiinflamatori.  Antiagregant plaquetari (trombosi coronària, accident cerebrovascular), impedeix l’agregació de les plaquetes (però no intervé en la cascada de coagulació). 2.6.5. Efectes indesitjables: Irritació de la mucosa gàstrica i renal. Augment del temps d’hemorràgia. Hipersensibilitat (0,3 %). Reaccions pseudoal·lèrgiques, sobretot en asmàtics. Rinitis. Pruïja. Edema. Síndrome de REYE (encefalopatia potencialment letal, en nens amb grip-varicela). Toxicitat: Crònica, aguda. 2.6.6. Formes d’administració: Comprimits, comprimits efervescents, sobres, supositoris, preparats tòpics (pomades, esprais). 2.6.7. Contraindicacions: Úlcera gastrointestinal, al·lèrgia, asmàtics, patologia hematolò