Tratamientos Sistémicos II. Innovaciones epistemológicas y conceptuales PDF

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Tema 9: Tratamientos Sistémicos II. Innovaciones epistemológicas y conceptuales. El comienzo de la terapia familiar sistémica (TFS) estuvo caracterizado por una visión pragmática de la comunicación. Sus efectos se centran en las personas que forman parte de ella. Se describe como: “La manera en que las personas se influyen unas a otras por lo que su conducta tiene de mensaje; las modalidades en las que se confirman o desautorizan, en que se estimulan o se vuelven locas unas a otras”. En los años 80, gracias al impulso constructivista, la vertiente semántica, relacionada con el significado de la comunicación. Se trata del valor de mensaje que tiene la comunicación, el cual debe ser interpretado por el receptor, de acuerdo con sus valores. Este énfasis es fruto de la influencia epistemológica de Bateson y de los epistemólogos constructivistas. Otra de las características del modelo sistémico inicial era su foco en los patrones de interacción familiar, tratando de explicar el síntoma en función de su participación en dichos patrones. El modelo sistémico no diferenciaba mucho por patologías. Con el tiempo fueron apareciendo modelos sistémicos específicos por patologías, como el de la Escuela de Milán sobre las familias de “transacción esquizofrénica”. 2. Giro constructivista La vertiente semántica fue bastante marginada por los sistémicos de los años 60 y 70. En los años 80 se cuestionó el énfasis pragmático de la sistémica para reincorporar esta vertiente, en gran parte en función de la influencia teórica de Bateson y otros epistemólogos constructivistas. 2.1 Vuelta de Bateson Pieza clave en el nacimiento de la TFS. Ha proporcionado elementos fundamentales para inspirar esta reflexión epistemológica. Bateson propone una alternativa a la epistemología lineal existente. Keeney propone el termino de epistemología cibernética para denominar este paradigma alternativo según el cual “la realidad vivencial es construida por nosotros” y “no hay correspondencia directa entre un suceso que ocurre fuera de nosotros y nuestra experiencia interior de él”. Keeney propone el término constructivismo para denominar esta postura epistemológica. Las ideas de Bateson están recibiendo una comprensión más profunda en la que se promueve la noción de “ajuste” en lugar de las de “verdad y causa”. Esta noción de ajuste hace referencia a una verdad relativa, útil en un momento temporal y ante un contexto concreto. Supone un rechazo de “verdades absolutas” y de la posibilidad del conocimiento objetivo, no se puede considerar al constructivismo como contrario a la ciencia. Este nuevo énfasis dirige la atención a las creencias y significados. Plantea que la mente no se circunscribe al perímetro craneal, ni tan solo a las fronteras del cuerpo individual, sino que se encuentra en las personas, formado un ecosistema. Todas nuestras ideas están “interconectadas” con las de aquellos que forman nuestro tejido socioafectivo y relacionadas con el ecosistema socio-cultural más amplio. Bateson elige el concepto de ecosistema y aclara que el medio de transmisión de estas ideas. No se trata de vasos comunicantes sino de la propia interacción social. Esta transmisión opera como Apuntes MR.George 1  confirmación o desconfirmación de las ideas que tienen otros acerca de las cosas, de nosotros y de sí mismos. Su pensamiento resultó muy brillante al captar la importancia de los actos epistemológicos de conocimiento en la interacción humana. La epistemología no se corresponde con una mera rama de la filosofía, sino que constituye la esencia del proceso terapéutico. 2.2 Cibernética de segundo orden Representa un nivel (meta) cualitativamente distinto de la cibernética de primer orden. Así como la cibernética de primer orden se basó en la premisa del estudio de la realidad externa, sin referirse a la actividad cognoscitiva que hace posible dicho estudio, la cibernética de segundo orden se centra en el rol del observador que construye la realidad observada. La realidad deja de ser independiente de las tentativas de organizarla por parte del observador. Esta nueva cibernética trata de las pautas de relación que se dan en los procesos recursivos de la observación. Los planteamientos de la cibernética de primer orden, que suponían el estudio de las “cajas negras”, limitándose en gran medida a estudiar la relación entre lo que entra en un sistema (input) y lo que sale (output). No se estudiaba lo que ocurre “dentro” de la caja. Esta concepción mantiene que el observador se sitúa fuera del fenómeno observado, lo que suele dar origen a la presunción de su capacidad de controlar o manipular unilateralmente el sistema observado. Keeney sugiere que este planteamiento es sumamente útil en la mayoría de los casos, pero que hay que recordar que en un orden superior de recursión el observador. Esta “cibernética de la cibernética” conlleva también la inclusión del feed-forward o alimentación por anticipación. Se trata pues de un bucle (loop) informacional que se proyecta hacia el futuro pero que tiene influencias ya sobre el sistema actual. Esta nueva perspectiva sitúa al observador en el núcleo de lo observado, siendo así que toda descripción resulta ser autorreferencial. Las consecuencias epistemológicas llevan a la postura según la cual la pretensión de “objetividad” es insostenible puesto que esta presupone una diferenciación entre el observador y lo observado. 2.3 Énfasis en los significados Hoffman ha expuesto con detalle la influencia del constructivismo en la terapia sistémica. Afirma que el mayor cambio producido ha sido el dejar el énfasis previo en las secuencias conductuales y centrarse en los significados compartidos por la familia. Bateson se interesó particularmente por el estudio de las premisas implícitas que guían la adquisición del conocimiento y nuestra conducta. Estas ideas o programas “llegan a ser nucleares o nodales de las constelaciones de otras ideas” y por tanto dan cuenta de las conductas problema y de las asociadas al mismo. Cecchin afirma que “los mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas profundas”. Penn también las considera centrales para generar un cambio que parece organizar o limitar las conductas vinculadas al problema”. El cuestionamiento circular se plantea como forma de hacer explícita o cuestionar las premisas familiares. El cambio en la terapia implica la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema. Sluzki propone que el terapeuta deviene un “constructor de realidades” o alternativas más viables para la familia. Minuchin concuerda también con esta Apuntes MR.George 2  visión del cambio cuando afirma que “los pacientes acuden a terapia por ser inviable la realidad que ellos mismos ha construido”. Para Goolishian y Anderson implica una reconstrucción de la historia que el sistema ha creado alrededor del problema. Así la conversación se mantiene hasta que se crea una nueva “narrativa”. La elaboración de Bogdan de la noción batesoniana de la “ecología de las ideas”, se entiende el sistema como formado esencialmente por la confirmación recíproca de las ideas de forma que las ideas de cada miembro le inclinan a comportarse de forma que confirma o apoya las ideas de los otros miembros”. La idea central se fundamenta en que la familia, en el curso de su desarrollo, forja presupuestos básicos y persistentes acerca del mundo en el que vive. Estos presupuestos son compartidos por todos los miembros de la familia. Se habla entonces de paradigmas familiares como organizadores centrales de los constructos compartidos, predisposiciones, expectativas y fantasías. Constantine pone de manifiesto el papel crucial que juega el paradigma que ha construido la pareja acerca de la (in)fidelidad para el tratamiento de estos problemas clínicos, puesto que el significado de los celos o las relaciones extramaritales depende muy estrechamente de este modelo o paradigma de relación. La Teoría de los Constructos Personales de Kelly representa precisamente un enfoque con cierta tradición en el estudio del significado personal, y al extender su ámbito a los constructos familiares parece complementar idealmente a los constructivistas sistémicos. La aportación de Harry Procter y su enfoque de los constructos familiares supone una propuesta de integración entre el enfoque de los constructos y la sistémica. Cada familia debe construir una realidad común, y Procter la designa Sistema de Constructos Familiares. El sistema de Constructos Familiares gobierna las secuencias de las elecciones que constituyen los patrones de interacción de los miembros de la familia. Cualquier cambio en las elecciones habitualmente anticipadas en los otros miembros se experiencia como provocador de ansiedad y amenazador. La formación del SCF se inicia en la negociación que permite a una pareja vivir juntos. El resultado de esta negociación depende de la compatibilidad de los sistemas de construcción de las familias de origen y de la implicación que los miembros de la pareja tienen con dichos SCFs. Una de las ventajas del modelo de Procter es su capacidad para integrar en un marco semántico muchas aportaciones de los sistémicos clásicos, como la noción estructural de fronteras. Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación. El propósito es ayudar a la familia hacer una nueva construcción de los acontecimientos. En la obra de Dallos se presenta una visión de la terapia familiar basada en la interconexión entre los constructos y acciones de los distintos participantes de un patrón de interacción característica de este enfoque. La aportación de Procter incluye también un modelo de evaluación familiar basada en un diseño específico de la técnica de rejilla. 3. Construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos El construccionismo social no considera el discurso sobre el mundo como un reflejo de la realidad, pero tampoco como un mapa construido individualmente, sino como un artefacto de intercambio común. Gergen asume que el conocimiento no es algo que la persona posea en su cabeza, sino que se construye conjuntamente con la gente con la que interactúa. Apuntes MR.George 3  El uso del término “verdad” tiene como función principal garantizar la propia posición y el descrédito de la posición contraria en un contexto de negociación y conflicto. Este planteamiento es un desafío abierto a los valores tradicionales de la ciencia y la cultura. Mendelson argumentó que los supuestos epistemológicos de la ciencia moderna se desarrollaron en gran parte como un medio para mantener el control social. La validez de un conocimiento tiene que ver con el grado de consenso social, el interés se cierne sobre procesos de negociación, resolución de conflictos y la organización del poder. Algunos terapeutas familiares han visto en este enfoque una fuente de inspiración como McNamee y Gergen. Este último en su obra “El Ser Racional”, desarrolla su crítica a la idea de un yo delimitado por la piel y separado de su contexto social, y defiende al yo constituido en la relación con los otros. 4. Orientación narrativa de White y Epston El giro narrativo o Narrativa. La realidad se construye social y primordialmente a través del lenguaje y forma parte de un relato textual. El terapeuta juega un papel importante en explorar con el paciente nuevas posibilidades en la narración de su problema para ofrecer una oportunidad para el crecimiento. El trabajo terapéutico es un trabajo de colaboración terapeuta-cliente en co-construir historias que realcen la capacidad de superación. En la medida en que somos capaces de generar opciones alternativas más allá del marco de la terapia. White y Epston han desarrollado un modelo terapéutico basado en la metáfora narrativa desde el que, apoyados en la teoría social sobre la opresión y la liberación, ayudan al paciente a identificar, dentro del “relato saturado por el problema” que presenta la familia, los elementos externos que mantiene su sentimiento de opresión y alienación. El proceso terapéutico consiste en reescribir esa narración saturada del problema, mediante la inclusión de elementos nuevos extraídos de la identificación de momentos en los que el problema no interfiere en la vida de la familia. El terapeuta redefine a la familia como la auténtica experta en el manejo de su propia vida, y le ayuda a identificar esas excepciones en el que sale victoriosa frente al problema. Estos autores dan una gran importancia a caracterizar el problema como una fuerza o entidad que se encuentra fuera del paciente identificado y de la familia (Externalización). Este concepto es un intento de separar la distinción entre el problema y la persona, con el objetivo de hacer posible examinar la dinámica y la dirección de la interacción entre personas y problemas. White y Epston suelen acompañar sus intervenciones con la utilización de medios narrativos como cartas, escritos, certificados… que ayuden a integrar esa nueva narración de la identidad del individuo o la familia. 5. Juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo La escuela de Milán fundada en los años 60 por Selvini-Palazzoli, Prata, Boscolo y Cecchin, que descontentos con las limitaciones del psicoanálisis, se interesaron por el modelo sistémico de USA. Su forma de trabajar: Ficha telefónica, convocatoria de miembros de la familia, pausa en la sesión y mensaje posterior de devolución de la familia, la importancia de la neutralidad en las entrevistas… Apuntes MR.George 4  Enfatizaron la deliberación del equipo de terapeutas antes, durante y después de la sesión guiada por la formulación de hipótesis circulares. La entrevista inicial con una primera hipótesis circular con base a los datos disponibles de la ficha telefónica, y luego se va contrastando. La relevancia internacional se vio reforzada por la publicación de su primera obra y los seminarios impartidos en USA. Con todo ello no solo divulgaron su método de trabajo sino también algunas de sus técnicas terapéuticas innovadoras: la prescripción de primera sesión, la connotación positiva seguida de una prescripción paradójica, y el cuestionamiento circular, entre otras. Selvini-Palazzoli siguió un par de años junto con Prata, pero al poco formó su propio equipo. Aparece así la obra “Los juegos psicóticos en la familia”, se menciona el juego familiar que es una aportación muy ligada a la práctica clínica y una innovación para el marco conceptual sistémico. En sus obras Selvini-Palazzoli transmite su incansable evolución basada en el análisis de los resultados de sus intervenciones, que van variando para poder afinar más su efecto en los clientes. Los nuevos terapeutas se sirvieron de una premisa innovadora: el uso de las intervenciones (prescripciones o tareas para casa) como forma de obtener info y de verificar hipótesis clínicas relacionales. Ello permite revelar info que no resulta aparente en la sesión ni a partir de lo que dice la familia ni de lo que se observa. La prescripción invariable se llama así porque la aplicaron de forma estandarizada para todos los casos de psicosis y anorexia que trataron durante más de 8 años consecutivos. Este protocolo consiste en: Segunda sesión: Se convoca solo a los padres Tercera sesión: Se les prescribe el secreto de lo hablado en la sesión Cuarta sesión: Se les pide a los padres que hagan una salida breve sin contar lo que han hecho en ese rato a los hijos, expandiendo así el secreto de la sesión a la de la salida. Sesiones posteriores: se amplía la duración de las salidas. Las reacciones del joven psicótico o la joven anoréxica y las respuestas de los padres a sus pacientes a sus peticiones de desvelamiento del secreto permitieron un análisis pormenorizado de la dinámica relacional. Así surgió la formulación de la noción del juego familiar como concepto explicativo de las familias con hijos psicóticos y con hijas anoréxicas. Cuadro 9.1 Juego familiar Incluye los patrones de conducta, relaciones, creencias y valores que se reiteran en la familia a lo largo del tiempo y que determinan el síntoma. Los giros que va tomando con el tiempo suponen una de las mayores contribuciones de la noción de juego familiar. Juego de las familias psicóticas 1. Impasse de la pareja conyugal 2. Intromisión del hijo en el juego de la pareja: El hijo considera que quien juega el rol de provocador activo es quien gana por lo que entra en coalición con el provocador pasivo. 3. Conducta inusitada del hijo: El hijo descubre que su alianza con el provocador pasivo no rompe la balanza y decide pasar a la acción para mostrar cómo tiene que derrotar al provocador activo. 4. Viraje del presunto aliado: La conducta extrema del hijo provoca que ambos padres se unan contra él. Esto es visto por el hijo como una traición. Apuntes MR.George 5  5. Eclosión de la psicosis: El hijo desde la atribución de traición que aplica al progenitor pasivo, enfrenta una situación emocionalmente compleja compuesta por la depresión por la traición, su sensación de impotencia, furia destructiva y un angustioso afán de venganza. 6. Estrategias centradas en el mantenimiento de los síntomas: Cuando la conducta psicótica del hijo se ha hecho crónica, ambos padres se oponen implícitamente a un cambio de status quo y se comportan para mantenerlo Juego de las familias anoréxicas 1. Impasse en la provocación constante entre los padres 2. La hija se implica precozmente en el juego de sus padres. Esta implicación puede ser de dos maneras: a. Grupo A: Ante los sufrimientos que inflige el marido a la madre, la niña es su confidente. Siente compasión por ella, aunque es raro que la tenga en estima o la valore. La niña se ve investida de un sentimiento de superioridad moral b. Grupo B: La niña siempre fue la preferida del padre, le admira y no considera justas algunas condiciones que la madre le impone al marido, mantiene una posición equidistante 3. En la adolescencia cambia la percepción que la chica tiene del padre a. Grupo A: Descubre que la madre prefiere a otro miembro de la familia. Esto lo entiende como un abandono y se reconoce en el padre que padece el mismo abandono b. Grupo B: Aumenta el vínculo de seducción mutua con el padre. 4. Decisión de la hija de empezar una dieta a. Grupo A: Ante el abandono de la madre, la hija siente la necesidad de diferenciarse de ella y toma una decisión no adecuada según el modelo de la madre b. Grupo B: La dieta pasa a ser una protesta contra la madre, la cual intenta controlarle la dieta. La hija espera la reacción del padre en contra de la madre como hace ella, pero este intenta no comprometer más la relación 5. Ante la postura tomada por el padre, la hija cambia sus sentimientos hacia el padre hacia el rencor y el desprecio 6. Estrategia basada en el síntoma: El síntoma le permite a la hija recobrar el status quo que tenía desde la infancia. 6. Modelo de la depresión de Linares y Campo La propuesta de estos autores para la depresión parte de un modelo más amplio planteado por Linares en el que se considera la personalidad como la dimensión individual de la experiencia relacional acumulada. El modelo propuesto por Linares abarca prácticamente todos los trastornos mentales y se basa en consideración por separado de la parentalidad que ha vivido el paciente como de la conyugalidad. La parentalidad se considera conservada si satisface las necesidades de nutrición y de socialización necesarias para el desarrollo, y deteriorada si no las satisface. La conyugalidad puede ser armónica o disarmónica, cuando no se llegan a resolver los conflictos conyugales. En su modelo específico para la depresión mayor, Linares y Campo han encontrado que los padres de los pacientes suelen tener una conyugalidad armoniosa pero que presentan limitaciones importantes en cuanto a su parentalidad. Al no existir mayores conflictos no se Apuntes MR.George 6  producen triangulaciones porque el hijo no se precisa para la lucha conyugal. En cambio, la nutrición emocional con respecto al futuro paciente está muy deteriorada. Este no es valorado por los padres, aunque se le puedan transmitir grandes exigencias e incluso pueda llegar a parentalizarlo de forma temprana y excesiva. Aunque los padres puedan adoptar roles distintos su conjunción resulta en una nutrición emocional insuficiente- En cuanto a la pareja que eligen los futuros pacientes suele ser un potencial protector que ahora sí colmará sus necesidades de nutrición emocional tan carenciadas en su desarrollo infanto-juvenil. La decepción con respecto a estas expectativas configura la posición depresiva del paciente en un patrón interaccional complementario con respecto a su cónyuge. En el trastorno distímico, se propone que los pacientes se han desarrollado en una familia de origen en la que los pacientes mantenían una conyugalidad disarmónica. Involucran al futuro paciente como parte de su lucha en su conflicto conyugal. Esta triangulación manipuladora se basa en los mensajes que los padres lanzan a los hijos para reclutarlos en contra del otro progenitor. La nutrición se ve satisfecha por el alto valor que adquieren los favores del futuro paciente, a los que ambos progenitores aspiran y por los que pujan al alza. Al decantarse por uno de los dos su vida puede resultar un penoso camino en el que alternan la exigencia y descalificación del progenitor antagónico. Al crecer y emparejarse, el paciente distímico suele encontrarse en una relación de pareja en la que predomina también el conflicto simétrico y en el que no son extraños los intentos de involucración de la familia de origen. 7. Polaridades semánticas de Valeria Ugazio Destaca por el interés por identificar las experiencias relacionales y patrones de interacción familiar características de las personas que luego desarrollan distintas modalidades de síntomas. Ugazio estudia la organización del significado de las familias en las que aparecen síntomas fóbicos, obsesivos y de la conducta alimentaria, y como se han llegado a desarrollar de forma específica para cada uno de estos trastornos. Señala que la deriva pragmática del modelo sistémico supuso una cierta “traición” a los postulados de Bateson. Ugazio se define como defensora de los nuevos planteamientos de Bateson en pro de la vertiente semántica de la comunicación, y del viraje del modelo hacia una sustentación epistemológica constructivista, y teóricamente orientada por el construccionismo social. Se enfatiza el pale de las construcciones, creencias, atribuciones sustentadas en la interacción social y se consideran las acciones en función de la posición que toma cada miembro de la familia en la conversación. El concepto principal es Polaridad Semántica Familiar. Los miembros de la familia no pueden dejar de definirse y, al hacerlo la persona “incrusta su propia identidad en la de otros miembros”. Al posicionarse en duchas polaridades las identidades de los miembros devienen interdependientes. Ej: Una familia en la que polaridad “débil-fuerte” es importante, cada miembro debe definirse: como débil (madre) o fuerte (padre) o bien tomando una posición intermedia. Al igual que en el enfoque de los constructos personales de Kelly, Ugazio señala que solo podemos saber lo que significa “fuerte” si tenemos un concepto de “débil” y de como se comporta cada uno desde esa posición, de cómo reaccionan unos y otros ante las situaciones. Los miembros de la familia en la que buscan confirmarse cada uno en posiciones que acaban Apuntes MR.George 7  resultad complementarios. Esta dinámica lleva a un proceso de polarización. Esta complementariedad en posiciones contrapuestas representa el sistema de significados familiar. Identifica una polaridad semántica como predominante en las familias con pacientes con distintos trastornos. La polaridad referida a la libertad resulta central en los trastornos fóbicos, la referida a la bondad en los obsesivos y la del poder en los trastornos de la conducta alimentaria. Será más bien la posición en la que se coloca en la polaridad predominante el futuro paciente y sus familiares y el hecho de que ello le genere un conflicto o dilema, un factor clave en la aparición del síntoma. El modelo que propone Ugazio para la fobia describe un trayecto evolutivo que se inicia con un niño que mantiene una relación preferencial con un cuidador, habitualmente la madre, que se sitúa en contraposición al otro cónyuge percibido como “libre”, “autónomo” y “fuerte”. El propio posicionamiento de la madre le genera unos sentimientos de inseguridad que se traducen en una sobreprotección hacia el niño, de forma que este vive como incompatible su propio deseo de autonomía. La vinculación intensa de apego con la madre excluye en gran medida las posibilidades de exploración, lo cual transmite implícitamente el mensaje de que el mundo es demasiado peligroso para que el niño lo afronte por sí solo. Al mismo tiempo, la madre está siempre mirando hacia el padre, emocionalmente muy importante para ella, y que hace gala de su fuerza y autonomía. La dimensión de significado que llega a ser crítica es la de “bueno-malo”, ocupando también cada progenitor una posición polarizada al respecto. En este caso el hijo se coloca en una posición intermedia, oscilando entre un polo y otro, buscando el equilibrio. La persona que desarrolla un trastorno de la conducta alimentaria se encuentra en un conflicto entre cumplir las expectativas del progenitor con quien tiene una relación preferencial y su sentimiento de pasividad y de estar sometido. Al rebelarse se siente activo, pero al mismo tiempo pierde la confirmación del progenitor y con ella el sentimiento de la propia individualidad. La conversación en estas familias se organiza en base a la polaridad que configura la semántica del poder en la que se puede encontrar vencedores y perdedores. El o la paciente es instigado por el progenitor “perdedor” en contra del “ganador”, un proceso en que son comunes las decepciones por parte de los pacientes con respecto a sus padres. 8. Terapias sistémicas fuera del ámbito familiar El modelo sistémico se pude aplicar a muchos otros formatos de la intervención, además del familiar. También existen otros modelos que han desarrollado un formato de intervención familiar. 8.1 Psicoterapia Individual En los años 80, se planteó que el modelo sistémico podría aplicarse a un solo individuo, aunque no asistiera toda la familia. El libro pionero “La táctica del cambio” supone un desarrollo de la terapia breve del MRI de Palo Alto. Plantea que es preciso trabajar solo con los verdaderos “clientes”, los que realmente están interesados en la terapia. La psicoterapia sistémica funcional se centra en la forma en la que el individuo participa en la danza interaccional, y se orienta la intervención para que este influya de manera decisiva en dicho patrón interaccional. El sistémico no se limita a buscar el bienestar subjetivo del cliente sino a alterar la interacción familiar. Apuntes MR.George 8  8.2 Organizaciones Se entienden las organizaciones como un sistema organizado. Cuando un profesional es llamado como consultor, el modelo sistémico puede orientarlo en plantear su intervención de acuerdo con las pautas interaccionales que también se dan estos sistemas. Obra: Al frente de la organización 8.3 Redes Sociales El nivel más próximo al familiar es la red social: el barrio o pueblo, y las organizaciones que de manera más formal o informal la integran. Obra: Redes familiares 8.4 Institución escolar La escuela es uno de los sistemas más próximos e interdependientes con la familia. El trabajo del psicólogo o psicopedagogo se encabalga entre dos sistemas y su interacción deviene el foco central para entender el problema que se manifiesta en el niño. Obra: El mago sin magia 9. La investigación en el modelo sistémico 9.1 El desarrollo de la investigación interaccional Durante los años cincuenta se llevaron a cabo varios proyectos de investigación pioneros: el de Palo Alto, el de la Universidad de Yale y el del NIMH. La forma en que se realizaba la psicoterapia permitía la observación y el estudio sistematizado del proceso terapéutico, antes restringido a la sacrosanta sala de terapia, reacia a cualquier intromisión externa o registro que pudiera desvelar su intimidad. Todo ello auguraba un gran desarrollo de la investigación interaccional que podría servir como base de las intervenciones sistémicas que se plantearan. Aunque se realizaron varios intentos para evitar el divorcio entre investigadores y terapeutas familiares, fue inevitable que sugieran caminos diversos y a menudo desconexos. El movimiento de la terapia familiar crecía tanto en las escuelas y aportaciones clínicas como en practicantes, sus reparos y desconfianzas hacia la investigación aumentaban. 9.2 Principales problemas en la investigación en terapia familiar sistémica En los años 70 entró también en crisis la noción de objetividad y se argumentó la imposibilidad de la observación objetiva de la familia, independiente de los juicios del observador, y del contexto interaccional en el que sitúa el fenómeno observado. Se criticó a la investigación de simplista y exponente de una concepción lineal de la causalidad (búsqueda de patrones de interacción específicos o características de personalidad de un progenitor que causasen una determinada patología). La noción de doble vínculo como patrón comunicacional generador de trastornos esquizofrénicos, ha sido criticado por su carácter lineal. Gutiérrez y Escudero llegan al punto de hablar de clima de “aversión” al método científico en el movimiento sistémico. La investigación controlada requiere una operacionalización microanalitica, que contradice el presupuesto sistémico de que el todo es más que la suma de las partes. A los ojos del terapeuta familiar, la investigación interaccional reduce el sistema familiar a una suma de conductas y actos verbales de varios individuos. Apuntes MR.George 9  9.3 Estudios de eficacia Hay que señalar que el número de estudios realizado no es representativo de la enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémico en la práctica familiar. En 1978, Gurman y Kniskern hicieron una revisión de más de 200 trabajos sobre la eficacia de la terapia familiar. Otras revisiones se han centrado en la eficacia comparativa de diferentes modelos, especialmente conductuales y no-conductuales. Estas revisiones en las que se intentaba evaluar la eficacia de un determinado modelo han dado lugar a una multitud de réplicas y contrarréplicas referidas a la adecuación de los criterios de inclusión de los estudios. El panorama de la investigación en terapia familiar no es muy distinto del resto de la investigación terapéutica: Las terapias sistémicas de pareja y de familia producen resultados beneficiosos en aproximadamente dos tercios de los casos, y sus efectos son superiores a la ausencia de tratamiento. Ninguna escuela ha demostrado su superioridad sobre los demás. En 1987, Glick et al. Sintetizaron la literatura de investigación en terapia familiar y de pareja disponible hasta el momento a través de preguntas retóricas: Porcentaje de familias que mejora: 40/60% de casos de terapia de pareja y 70% de casos de terapia familiar Nivel de desarrollo del paciente puede predecir el resultado: Si es un niño o adolescente tiene un resultado un poco mejor. Porcentaje que empeoran durante la terapia: 5/10% Características del terapeuta asociadas a un pobre resultado: Escasa habilidades de relación, ataques directos demasiado pronto, o no proporcione estructura a la sesión. Forma de terapia más efectiva: Es más efectivo tratar conjuntamente a la pareja que tratarla por separado. Mejor terapia individual: La terapia de pareja tiene una tasa de mejora superior y la mitad de empeoramiento que la terapia individual. Mejores ingredientes: Ayudar a incrementar la comunicación, no es suficiente, pero es NECESARIO. Extensión del tratamiento funciona mejor: Tratamientos breves (20 sesiones) iguales resultados que los tratamientos largos Participantes de la familia que hacen mejorar el resultado: Mejor si el padre está incluido. Otras variables: No existe evidencia que la utilización de coterapeutas mejore el resultado. El Journal of Family Therapy publica periódicamente artículos de revisión que resumen las pruebas de evidencia de eficacia. Estas publicaciones que sintetizan la evidencia acumulada para la terapia sistémica apuntan a una conclusión importante. 9.4 Estudios metaanalíticos Shadish, Montgomery y Wilson han realizado una revisión de 163 estudios limitados a las medidas de cambio conductual. Esta investigación concluye dando apoyo a las tesis sobre la eficacia general de las psicoterapias de pareja y familia, a la vez que relega a un segundo plano la variable modelo de tratamiento en el valor predictivo del cambio conductual. Apuntes MR.George 10  En 1995 se edita un número especial de Journal of Marital and Family Therapy (JMFT) en el que se evaluaba el estado del conocimiento empírico sobre la eficacia de la terapia de pareja y familiar. La primera conclusión es que hay evidencia sustancial de apoyo a la hipótesis de que la terapia de pareja y familiar es efectiva en general y que puede ser incluso superior a tratamientos alternativos. Pinsof y Wynne firman un artículo que resume las conclusiones de todas esas investigaciones realizadas hasta el año 1994. Estos efectos significativos hacen referencia a la existencia de al menos dos estudios controlados y publicados con resultados significativos en apoyo de la pareja y familiar. En nuestro país encontramos el estudio metaanalíticos de Bustamante. Este estudio informa de un promedio de magnitud del efecto de 1,079 que permite sugerir que “los sujetos tratados con alguno de los procedimientos familiares analizados aventajan por término medio al 86% de los sujetos tratados”. Esta investigación destaca que los resultados globales obtenidos superan las ME obtenidas por los estudios metaanalíticos acerca de la eficacia de la psicoterapia en general. Y una ligera ventaja de los enfoques conductuales, pero solo en terapiade pareja. Carr en 2020, concluyó que en niños y jóvenes son eficaces las intervenciones sistémicas en problemas de apego en la infancia, maltrato infantil, trastornos de conducta y trastornos alimentarios en la adolescencia. En adultos encuentra pruebas de eficacia en el tratamiento de problemas relacionales, psicosexuales y violencia de pareja. Con respecto a problemas a lo largo de la vida, recoge la eficacia en el trabajo con problemas de alcohol y drogas, T. Estado de Ánimo, T. Ansiedad, psicosis… 9.5 Escuelas más eficaces Sandberg, Johnson y Dermer actualizan una revisión de Gurman, Kniskern y Pinsof en 1986. Seleccionaron estudios de calidad, con grupo control, que se ciñeron a un problema o trastorno específico y utilizaron métodos estadísticos apropiados. El resto de modelos no significa que no Apuntes MR.George 11  sean efectivos, sino que hasta el momento no han acumulado investigación suficiente para demostrarlo. En el tratamiento del abuso de sustancias tanto el modelo estratégico como el estructural presentarían una probable efectividad. Esta también sería evidente para la terapia estructural en el trat. De T. Psicosomáticos, trastornos de conducta, trastornos de la alimentación y manejo de enfermedades crónicas. Carr concluyó que la terapia familiar y de pareja del Grupo de Milán pueden llevar al cambio sintomático en dos o tres cuartas partes de los casos. La TCS es uno de los pocos enfoques postmodernos que han sido evaluados empíricamente. Se necesitan más estudios que evalúen los enfoques construccionistas sociales y narrativos. 9.6 Estado actual de la investigación en T. de pareja y T. Familiar En USA los avances de investigación en este campo y la aplicación de estos conocimientos a un amplio rango de problemas clínicos han llevado a un aumento espectacular de las subvenciones públicas para el desarrollo de las investigaciones en intervenciones basadas en las familias, al igual que un fuerte incremento de las inversiones privadas a través de agencias y fundaciones orientadas en la familia continúa creciendo. En UK, se ha visto un desarrollo muy interesante con el estudio realizado por Leff y su equipo. La terapia sistémica de pareja muestra mejores resultados que la medicación en el tratamiento de pacientes diagnosticados por depresión que viven en pareja. Crane y su equipo demostraron que la terapia sistémica era más rentable que la terapia individual. En ESP, el impulso para el desarrollo de la investigación en la terapia familiar sistémica está promovido por las distintas asociaciones. La FEATF, asociación de psicoterapia con más miembros afiliados, ha promovido de formas diversas la investigación en sus distintos congresos desde principios de los años 80. La terapia familiar y sistémica necesita todavía de mucha investigación. Apuntes MR.George 12  Tema 10. Tratamientos Constructivistas I: Constructivismo cognitivo El termino constructivista se refiere principalmente a una posición epistemológica que influye en la forma de abordar la actividad clínica. 1.1 Encuadre histórico y epistemológico Si el constructivismo es una epistemología puede resultar sorprendente su influencia en un campo tan aplicado como el de la intervención psicológica. La psicología es ya una disciplina desligada de la filosofía. Algunos autores defienden que la concepción del ser humano y del cambio que tenga un profesional influye en la manera de estar con el cliente, y en la forma que se practica la psicoterapia. Toda nuestra actividad deriva de nuestro conocimiento o de lo que creemos conocer. El planteamiento tradicional defiende que los sentidos, auxiliados por los instrumentos de medida, nos proporcionan conocimiento objetivo o verdadero (Objetivismo). Esta postura tiene una serie de implicaciones directas, este es el caso de, la visión tradicional de la psicopatología que se basa en la noción de ajuste a la realidad, si este no se da es indicador de patología. La desviación de la norma que representa el ajuste permite identificar el tipo de trastorno del que se trata. Este enfoque permite seleccionar las técnicas de intervención adecuadas, en función de que hubieran mostrado su eficacia con pacientes con ese mismo diagnóstico. Este proceder tan basado en los datos empíricos puede permitir soslayar la cuestión de los distintos enfoques teóricos o modelos. La epistemología constructivista cuestiona las mismas bases de la tradición objetivista. Plantea que no podemos captar la realidad tal como es, sino que participamos activamente en la construcción que hacemos de ella. Como organismos vivimos momento a momento interpretando los acontecimientos con los que nos encontramos en nuestro medio, dándoles un significado y organizando nuestra actitud ante ellos de acuerdo a ese significado. Nuestros límites vienen dados por la estructura de nuestro SN que es distinto al de otros seres vivos. Experimentamos la realidad a través de nuestros esquemas macro y microculturales, fruto de una evolución histórica, encuadrado en un tiempo histórico y un ámbito cultural determinado. Además, es importante mencionar los patrones familiares y nuestra particular, y personal, modalidad de construcción de los acontecimientos. La epistemología constructivista es a menudo relacionada con el relativismo salvaje (Todo vale). Si no podemos acceder a la realidad, y que todo nuestro conocimiento es una construcción, cualquier construcción es igualmente valida. Estas es una grave confusión puesto que el constructivismo solo niega la posibilidad de establecer verdades absolutas, con independencia de quien las formule. Hay afirmaciones más validas que otras, y esta validez está ligada a unas operaciones que hemos realizado como observadores dentro de un dominio de conocimiento. Popper argumenta que todo el conocimiento es conjetural. Distingue entre el conocimiento científico del que no puede considerarse así. El primero, las afirmaciones son sometidas a contrastación empírica. Los datos empíricos nos aportan validez al conocimiento siempre dentro del marco teórico e instrumental que se ha generado, pero no son verdades absolutas. Lo que confiere al constructivismo sus características actuales como movimiento multidisciplinar es la toma de conciencia por parte de biólogos, físicos cuánticos, biocibernéticos, filósofos de la Apuntes MR.George 1