Apuntes Anatomía Patológica - Segundo de Medicina PDF

ANATOMÍA PATOLÓGICA. SEGUNDO DE MEDICINA. CURSO 2022/2023 1|Página  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. ÍNDICE: BLOQUE O:...

ANATOMÍA PATOLÓGICA. SEGUNDO DE MEDICINA. CURSO 2022/2023 1|Página  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. ÍNDICE: BLOQUE O: INTRODUCCIÓN. - TEMA 0.A: CONCEPTO DE PATOLOGÍA. TERMINOLOGÍA. EVOLUCIÓN HISTÓRICA. - TEMA 0.B: HISTOPATOLOGÍA. LA BIOPSIA. RECOGIDA Y PROCESADO DE LAS MUESTRAS. BLOQUE I: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO CELULAR. - TEMA 1: RESPUESTAS CELULARES ANTE EL ESTRÉS Y LAS AGRESIONES POR TÓXICOS. - TEMA 2: ACUMULACIONES INTRACELULARES. ALTERACIONES DEL METABOLISMO. CALCIFICACIÓN. - TEMA 3.A: INFLAMACIÓN. - TEMA 3.B: INFLAMACIÓN CRÓNICA. - TEMA 3.C: REPARACIÓN TISULAR. - TEMA 4.A: TRASTORNOS HEMODINÁMICOS: EDEMA, HIPEREMIA, HEMORRAGIA Y SHOCK. - TEMA 4.B: TRASTORNOS HEMODINÁMICOS: HEMOSTASIA-TROMBOSIS-EMBOLIA-INFARTO. BLOQUE I.A: ENFERMEDADES INFECCIOSAS. - TEMA 4.C: ENFERMEDADES INFECCIOSAS. GENERALIDADES. PATRONES DE RESPUESTAS INFLAMATORIAS A LA INFECCIÓN. BLOQUE II: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO CELULAR. - TEMA 5: NEOPLASIAS. - TEMA 6: ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO. BLOQUE III: ANATOMÍA PATOLÓGICA CARDIOVASCULAR. - TEMA 7: ANATOMÍA PATOLÓGICA CARDIACA. - TEMA 8: ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS. BLOQUE IV: ANATOMÍA PATOLÓGICA PULMONAR. - TEMA 9: ANATOMÍA PATOLÓGICA PULMONAR. - TEMA 10: CÁNCER DE PULMÓN. 2|Página BLOQUE V: ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFOIDE. - TEMA 11: LINFADENITIS REACTIVA. - TEMA 12: BAZO. - TEMA 13: PATOLOGÍA DEL TIMO. - TEMA 14: LINFOMAS B. - TEMA 15: LINFOMA DE HODGKIN. - TEMA 16: LINFOMAS T. - TEMA 17: PATOLOGÍA DE LA MÉDULA ÓSEA. BLOQUE VI: ANATOMÍA. - TEMA 18: PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVARES. - TEMA 19: PATOLOGÍA DE ESÓFAGO. - TEMA 20: PATOLOGÍA DE ESTÓMAGO. - TEMA 21: PATOLOGÍA HEPÁTICA Y BILIAR. - TEMA 22: PATOLOGÍA DEL PÁNCREAS. - TEMA 23: PATOLOGÍA NO TUMORAL DEL INTESTINO. - TEMA 24: PATOLOGÍA TUMORAL DEL INTESTINO. BLOQUE VII: ANATOMÍA PATOLÓGICA RENAL. - TEMA 25: RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS. - TEMA 26: TUMORES RENALES. - TEMA 27: GLOMERULONEFRITIS. BLOQUE VIII: ANATOMÍA PATOLÓGICA ENDOCRINA. - TEMA 28: PATOLOGÍA ENDOCRINA 1. HIPÓFISIS Y GLÁNDULA PINEAL. - TEMA 29: PATOLOGÍA ENDOCRINA 2. SUPRARRENALES. - TEMA 30: PATOLOGÍA ENDOCRINA 3. PARATIROIDES Y PÁNCREAS ENDOCRINO. - TEMA 31: PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA. - TEMA 32: NEOPLASIAS TIROIDEAS. BLOQUE IX: ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL APARATO REPRODUCTOR. - TEMA 33: PATOLOGÍA DE ÚTERO. - TEMA 34: PATOLOGÍA DE TROMPAS Y OVARIO. - TEMA 35: PATOLOGÍA DE MAMA. - TEMA 36: PATOLOGÍA DEL PENE. - TEMA 37: PATOLOGÍA DE LA PRÓSTATA. 3|Página  - TEMA 38: PATOLOGÍA DEL TESTÍCULO. BLOQUE X: ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL SNC. - TEMA 39: SNC. LESIONES BÁSICAS. - TEMA 40: TUMORES DEL SNC. - TEMA 41: DEMENCIAS. BLOQUE XI: ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA PIEL. - TEMA 42: TUMORES CUTÁNEOS NO MELANOCÍTICO. - TEMA 43: TUMORES CUTÁNEOS MELANOCÍTICOS. 4|Página  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE 0: INTRODUCCIÓN. TEMA 0.A: CONCEPTO. TERMINOLOGÍA. EVOLUCIÓN HISTÓRICA. CONCEPTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. - ANATOMÍA: o ANA– Volver. o TOMOS-- Cortar - PATOLOGÍA: o PATHOS – Padecimiento, sufrimiento. o LOGOS – Doctrina, estudio ANATOMÍA PATOLÓGICA: Estudio de las enfermedades, analizando las alteraciones morfológicas, macro y microscópicas, que las mismas producen en células, tejidos y órganos EVOLUCIÓN HISTÓRICA: - De la Etapa Mágico - Religiosa al Método Racional (Prehistoria hasta 1500 DC). o Religión y Magia: Tratamiento de enfermedades. o Vigente en la actualidad, en algunas sociedades y culturas. - Etapa de Abordaje Filosófico y Racional basado en la observación: o Grecia: Sócrates, Platón y Aristóteles: Conceptos filosóficos explican fenómenos naturales o Hipócrates: (460-370 AC) Padre de la Medicina. o Racionalidad y ética en la práctica y enseñanza de la Medicina Estudia síntomas y describe métodos diagnósticos. o Enfermedad: Desequilibrio de los cuatro humores básicos (Agua, Aire, Tierra y Fuego). ETAPA HUMORAL. o Aforismos Hipocráticos: Observaciones de sus casos. Lectura médica más de 2000 años. o Métodos: Observar todo de forma objetiva, examinar al paciente en lugar de la enfermedad, evaluar honestamente al paciente, ayudar a la naturaleza. o Conceptos éticos en la práctica médica: Juramento Hipocrático. 1|Página JURAMENTO HIPOCRÁTICO. VERSIÓN ORIGINAL. Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higia y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos, cumplir fielmente, según mi leal saber y entender, este juramento y compromiso: Venerar como a mi padre a quien me enseñó este arte, compartir con él mis bienes y asistirles en sus necesidades; considerar a sus hijos como hermanos míos, enseñarles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo; comunicar los preceptos vulgares y las enseñanzas secretas y todo lo demás de la doctrina a mis hijos y a los hijos de mis maestros, y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento, según costumbre, pero a nadie más. En cuanto pueda y sepa, usaré las reglas dietéticas en provecho de los enfermos y apartaré de ellos todo daño e injusticia. Jamás daré a nadie medicamento mortal, por mucho que me soliciten, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo; tampoco administraré abortivo a mujer alguna. Por el contrario, viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura. No tallaré cálculos, sino que dejaré esto a los cirujanos especialistas. En cualquier casa que entre, lo haré para bien de los enfermos, apartándome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupción, principalmente de toda relación vergonzosa con mujeres y muchachos, ya sean libres o esclavos. Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callaré y lo guardaré con secreto inviolable. Si el juramento cumpliere íntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la más remota posterioridad. Pero si soy transgresor y perjuro, avéngame lo contrario. JURAMENTO HIPOCRÁTICO. ADAPTACIÓN CONVENCIÓN DE GINEBRA EN 1945. En el momento de ser admitido entre los miembros de la profesión médica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad. Conservaré a mis maestros el respeto y el reconocimiento del que son acreedores. Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones. Respetaré el secreto de quien haya confiado en mí. Mantendré, en todas las medidas de mi medio, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán mis hermanos. No permitiré que entre mi deber y mi enfermo vengan a interponerse consideraciones de religión, de nacionalidad, de raza, partido o clase. Tendré absoluto respeto por la vida humana. Aún bajo amenazas, no admitiré utilizar mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente, por mi honor. 2|Página  - Etapa Abordaje filosófico y racional basado en la observación: o La medicina griega llega a Roma, desarrollo y dominio de la antigua Europa Cornelio Celso (53 AC-7 DC): Cuatro signos cardinales de la inflamación Claudio Galeno (130-200 DC): Teoría Humoral o de Galeno. o Enfermedad, desequilibrio de cuatro humores o líquidos corporales (sangre, linfa, bilis negra (bazo) y bilis amarilla (secreción biliar del hígado). - Final del periodo medieval ….. Retroceso: o Del pensamiento racional se vuelve a los conceptos sobrenaturales y de castigo divino Teoría del vitalismo: La vida se origina en una sustancia vital controlada por el alma. o La disección del cuerpo humano queda prohibida porque puede lastimar el “alma”. DE LA ANATOMÍA HUMANA A LA ERA DE LA PATOLOGÍA MACROSCÓPICA RENACIMIENTO (1500-1800). - Desarrollo en arte, ciencia, libertad pensamiento. Abordaje filosófico y racional. - Anatomía Humana: o Leonardo da Vinci (1452-1512): Ilustraciones de músculos y embriones humanos. o Vesalio (1514-1564): Disección cadáveres en ejecutados. o Gabriel Falopio (1523-1562) y Fabricius: Popularizan la disección anatómica. Anfiteatros Especiales, para ver autopsias o Anthony van Leeuwenhoek (1631-1723): Inventa el primer microscopio. Tinción histológica con azafrán, fibras musculares. o Marcello Malpighi (1624-1694): Padre de la Histología. Con microscopio describe capilares, la capa de la piel y el tejido linfoide del bazo. o Giovanni B Morgagni (1682-1771): Estudia la Anatomía Anormal. Publica su experiencia de 700 autopsias y destruye la teoría humoral. - Correlación clínico-patológica. - Secuencia: causa, lesión, síntomas y evolución de la enfermedad. 3|Página  VESALIO. ANTHONY VAN LEEUWENHOEK GIOVANNI B MORGAGNI. MARCELLO MALPIGHI. 4|Página o Sir Percival Pott (1714-1788) (1775): Hollín como carcinógeno de los limpiadores de Chimeneas. o Hermanos Hunter (finales del XVIII): Primer museo de Anatomía Patológica. 13.000 piezas quirúrgicas. Hoy en el Real Colegio de Cirujanos de Londres. o Matthew Baillie (1760-1823): primer libro de Anatomía Patológica en 1793 Richard Bright, Thomas Addison, Thomas Hodking. 5|Página o Xavier Bichat (1771-1802): Órganos compuestos por tejidos. ETAPA TISULAR. Divide la Anatomía Patológica en General y Sistémica. o Laennec (1781-1826): Principios del XIX, enfermedades pulmonares y hepática (cirrosis de Laennec). o Carl F von Rokitansky (1804-1878): Patólogo alemán. 30.000 autopsias. Describe enfermedades hepáticas, de arterias, cardiopatías congénitas. No practica cirugía Establece que el patólogo debe dedicarse al diagnóstico. 6|Página ERA DEL DESARROLLO TECNOLÓGICO Y DE LA PATOLOGÍA CELULAR (1800-1950). Avances tecnológicos, industria química y colorantes naturales y sintéticos (anilina, violeta): Desarrollo de la patología como disciplina diagnóstica. Colorantes con fines diagnósticos y bacteriológicos: Paul Ehrlich, Gram, Romanowski, Robert Koch, May Gruwald y Giemsa, Robert Feulgen (sentó las bases de la citoquímica y la histoquímica). - Rudof Virchow (1821-1905): o Observa las lesiones celulares que dañan los tejidos: Etapa Celular. Establece la Histopatología como método diagnóstico. o Padre de la Patología Celular:  Toda célula proviene de otra célula.  La enfermedad es una alteración en la estructura y función normal de las células Se empiezan a estudiar las biopsias quirúrgicas y surge la Patología Quirúrgica. - Julius Cohnheim (1839-1884): Biopsia por congelación. Intraoperatoria Ackerman (1905-1993): Cirujano, con actividad de patólogo. - Ruska y Lorries: Desarrollo del microscopio electrónico (1933). - George Papanicolau (1883-1962): Desarrollo de la citología exfoliativa para detección precoz de cáncer de cérvix. Desde 1930: Padre de la Citología Exfoliativa. 7|Página  - William Boyd (1888-1979): Autor de los libros de patología para estudiantes de cirugía y patología durante más de 50 años. EVOLUCIÓN HISTÓRICA: PATOLOGÍA MODERNA (DÉCADA 1950 AL PRESENTE). Avances en la biología molecular que se proyectan en el diagnóstico, tratamientos de trastornos genéticos, inmunología, y cáncer. Mitad del XX y principios del XXI. Estudio de las enfermedades a Nivel Molecular. - Watson y Crick (1953): Descripción de la estructura del ADN celular. - Tijo y Levan: (1956): Identificación de cromosomas y su número concreto. - Nowell y Hagerford (1960). Cromosoma Filadelfia, anomalía relacionada con cáncer (leucemia mieloide crónica). 8|Página - Hibridación in situ en 1969. - La técnica del DNA recombinante (1972), enzimas de restricción (corta y pega de DNA). - Kary Musllis (1983), PCR. Revolución en la genética molecular diagnóstica. - Barbara McCintock (Nobel 1983), trasposición de elementos del ADN. - Ian Wilmut (1997): Transferencia nuclear para crear un clon de la oveja Dolly. 9|Página - 1988, se obtienen células madre de embriones que mantienen creciendo en los laboratorios. - Abril 2003: Completa el proyecto del Genoma Humano. - Se generan nuevas formas de tratamiento e investigación de muchas enfermedades consideradas incurables. - Etapa de la Patología Molecular Humana, para investigación, diagnóstico y tratamiento. - Desarrollo de la tecnología de la información: perfiles moleculares mediante matrices tisulares de cDNA en los que se puede medir la expresión simultánea de miles de genes en un pequeño chip de silicona o un bloque de parafina. 10 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE 0: INTRODUCCIÓN. TEMA 0.B: HISTOPATOLOGÍA. LA BIOPSIA. RECOGIDA Y PROCESADO DE MUESTRAS. INTRODUCCIÓN. - ¿Qué es un patólogo? ¿Y la Anatomía Patológica? o Médicos especialistas y esta es nuestra especialidad. - ¿Qué hacemos? o Guiamos con precisión la mano que cura. - ¿Cómo lo hacemos? o Diagnosticando las enfermedades y poniéndoles nombre y apellidos, mediante el estudio de células y tejidos de los pacientes. - ¿Qué utilizamos? o El microscopio y otras técnicas más sofisticadas. Así vemos y estudiamos de primera mano la enfermedad. - ¿Para qué lo hacemos? o Para que los ciudadanos tengan el mejor tratamiento posible por parte de nuestros compañeros de profesión (cirujanos, dermatólogos, oncólogos, digestivos, neumólogos, endocrinólogos, nefrólogos, médicos de familia… y ¡todos los que faltan es un trabajo en equipo! MATERIAL ANATOMOPATOLÓGICO. Se denomina material anatomopatologico a todas aquellas muestras que llegan al servicio de anatomia patologica, las cuales tienen su origen: - Autopsias. - Biopsias. - Extensiones citológicas. BIOPSIA. Se define como porción de tejido de individuo vivo de un estudio anatomopatológico. Hay diferentes tipos: - De diagnóstico: Pequeñas, parte de la lesión concretan un diagnóstico. - Piezas quirúrgicas: Grandes, órganos enteros, toda la lesión, confirman el diagnostico, establece pronóstico y planifican el tratamiento… - Intraoperatorias: Durante la intervención quirúrgica. Procesamiento. De la lesión que analizamos podemos reseccionar: - Excisional: Rección del total de la lesión. - Incisional: Recección de un fragmento o parte de la lesión. 1|Página La podemos obtener mediante: - Endoscopia: Gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia. - Colposcopia. - Por perforación: Punch. - Por punción con aguja gruesa: Tru-cut. - Por aspiración. - Cirugía: Piezas quirúrgicas… Puch o sacabocados. Resección intes nal. PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO. El procesamiento histológico se caracteriza por ser el conjunto de procesos desde que se recoge la muestra hasta que la tiene el anatomopatólogo. Los procesos son: 1. Obtención de tejido: a partir de órgano o animal completo. 2. Recogida, transporte del material y recepción en el laboratorio anatomopatológico. 3. Fijación. 4. Muestreo y selección. 5. Confección del bloque. 6. Baño de flotación. 7. Secado. 8. Tinción. 9. Montaje-etiquetado. 10. Visualización-microscopio. 11. Emisión de informe. El proceso dura alrededor de 72 horas, debido a la fijación. La alternativa dura unos diez minutos y consta de tres pasos: 1. Fijación. 2. Congelación. 3. Observación. 2|Página 1. RECOGIDA Y TRANSPORTE DEL MATERIAL. Medidas generales: - Bisturí eléctrico o con láser (cutáneas, cérvix…). - Compresión muestra: Aplastamiento. Ideal transporte inmediato y en fresco: - Material fresco. o Gasas humedecidas suero (30-60 minutos). o Mantener en fresco: 4ºC. o Condiciones adecuadas de esterilidad. - Material fijado: o Recipiente apropiado. o Fijador apropiado. Las biopsias traen un formulario clínico que contiene: - Departamento al que pertenecen la muestra. - Procedencia del enfermo. - Procedencia anatómica materna. - Diagnóstico probable. - Pieza a estudiar. - Observaciones de la muestra. A partir del formulario, el anatomopatólogo realiza: - Descripción macroscópica. - Descripción microscópica. - Diagnostico anatomopatológico. Identificación de la muestra: - Numero de muestra. o Año/A/número. o Año/B/número. o Año/C/número. 2. FIJACIÓN. Muestras homogéneas en espesor. Facilita acción uniforme fijador: - Evita fenómenos de retracción-dilatación. - Volumen (20/1) y tiempo adecuado. Fijadores por métodos físicos: - Enfriamiento por congelación. Detiene la autolisis y putrefacción. - Ideal para estudios moleculares. Uso en biopsia intraoperatoria. Fijadores químicos: - Bloqueo autolisis por inactivación enzimática. - Formaldehído (Formalina al 10%, pH7). 3|Página No se debe realizar la fijación al aire libre sino todo cubierto. 3. MUESTREO Y SELECCIÓN. Objeticos del examen macroscópico: - Descripción exacta del material, descripción macroscópica. - Selección áreas: Tallado o muestreo. Incluir las áreas más significativas: - Fragmentos incluidos cestillas. - Espesor 3-5 mm. - Formulario de estudio macroscópico. - Fotografiado. - Estudio radiológico. En los botes se vuelve a definir la muestra. 4|Página 4. INCLUSIÓN EN MEDIO SÓLIDO. Dureza del tejido: - Impide la fragmentación. - Mantiene relaciones arquitecturales. - Obtención de cortes finos, regulares, homogéneo. PARAFINA: Liquida a 55-601, sólida a temperatura ambiente. Procesadores automáticos (12 horas): - Renovación frecuente de líquidos. - Deshidratación alcohol gradual (70º absoluto y/o más de 2 horas). - Controlar la temperatura de la parafina. Las biopsias óseas pueden ser: - Descalcificadores: proceso normal. - No descalcificadas: en enfermedades metabólicas, se realiza sobre sustancias plásticas duras, como metacrilato. - 5|Página 5. CONFECCIÓN DEL BLOQUE. Se lleva a cabo a partir de parafina, de manera que tenemos por una parte la colocación orientada de una forma determinada y por otra parte se lleva a cabo el enfriamiento lento a 10-15ºC. 6|Página 7|Página 6. SECCIÓN DEL TEJIDO. Según la muestra de estudio hay diferentes formas de obtener la sección del tejido. - Se utiliza el microtomo para la sección tisulares que se verán a microscopio óptico (MO). - Se utiliza el criostato para cortes sobre tejido congelado. - Se usa el ultramicrotomo para secciones para microscopio electrónico (ME). o En esta fase, la calidad y el espesor (3-5 micras) de la muestra son cruciales. 8|Página 7. BAÑO DE FLOTACIÓN. - Adicción de sustancias proteicas, detergentes. - Evitar temperatura excesiva. 8. SECADO DE SECCIONES. 9. TINCIÓN. Hematoxilina-Eosina: - Hematoxilina (núcleos-azul-basófilo). - Eosina (citoplasma-rojo-eosinófilo). Otras, específicas para estructuras. - Reticulina: Fibras de retícula. - Tricrómico de Masson: Fibras colágenas, tejido conectivo. - PAS: Glucógeno, mucopolisacáridos. - Azul Alcian: Mucupolisacáridos. - Carmín de Best: Glucógeno. - Mucicarmin de Mayer: Mucina. - Rojo Congo: Amiloide. - Sudán, Oil Red: Grsa. - Azul de Perls: Hierro. - Hall: Bilirrubina. - Giemsa: Espiroquetas, Células sanguíneas. - ….. 9|Página 9.1. HEMATOXILINA. - Actúa como un colorante Básico que se asocia y tiñe componentes ácidos de la célula como estructuras aniónicas (que posean fosfatos, sulfatos y/o carboxilos ionizados). - Heterocromatina y nucléolos. - ARN ribosomal. - Matriz extracelular. o Color: azul o violeta. 9.2 EOSINA. - Colorante ácido (predomina densidad de carga negativa), que se asocia y colorea estructuras catiónicas (componentes básicos) del citoplasma y matriz extracelular. - Filamentos citoplasmáticos. - Componentes membranosos intracelulares. - Fibras extracelulares (por sus aminoácidos básicos ionizados). o Color: rosado. 9.3. REACCIÓN DE GRUPOS ANIÓNICOS. La reacción de los grupos aniónicos con un colorante básico se denomina BASÓFILA (que tiene afinidad por lo básico). 9.4. REACCIÓN DE LOS GRUPOS CATIÓNICOS. La reacción de los grupos catiónicos con un colorante ácido se denomina EOSINOFILIA (que tiene afinidad por lo básico). 10 | P á g i n a 11 | P á g i n a 12 | P á g i n a 10. MONTAJE. Mediante esta fase se administra la cantidad apropiada de bálsamo. 11. OBSERVACIÓN. La observación se lleva a cabo mediante un microscopio. Tras la observación se realiza el informe anatomopatológico que se corresponde al estudio histológico de 38 a 72 horas que garantiza el diagnóstico seguro, rápido y compresible. En el informe debe incluir: - Extensión de la enfermedad. - Grado de malignidad. - Bordes afectados o no. - Revisiones periódicas, nueva toma. - Marcadores tumorales, índice de proliferación. - Alteraciones genéticas. Además del diagnóstico, el informe ayuda a establecer el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Una vez en secretaria se realiza una copia de los informes mediante un programa informático especifico. Esto permite: - Información del servicio de anatomopatología. - Remisión al clónico o servicio solicitante. Almacén: - Todas las preparaciones deben de permanecer guardadas durante al menos 5 años. Pero, por ejemplo, el bloque se puede sacar si alguien tiene un cáncer de mama y a los 5 años aparece con otros síntomas, entonces se examina esa muestra. 13 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE I: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO TISULAR. TEMA 1: RESPUESTAS CELULARES ANTE EL ESTRÉS Y LAS AGRESIONES POR TÓXICOS: ADAPTACIÓN, LESIÓN Y MUERTE CELULAR. 1. INTRODUCCIÓN: RESPUESTAS CELULARES FRENTE AL ESTRÉS Y LOS ESTÍMULOS NOCIVOS. Las células poseen una función y una estructura que dependen de su diferenciación, metabolismo y relación con otras células. Mientras son capaces de mantener la homeostasis normal, las células son normales. Si sobre las células actúa un estímulo fisiológico grave o un estímulo patológico no letal (daño leve), éstas son capaces de adaptarse a través de una respuesta funcional y estructural, por la que adquieren un nuevo equilibrio modificado que les permite sobrevivir y seguir funcionando. La célula se puede lesionar directamente ante un estimulo patológico importante o porque la adaptación no es suficiente, por ejemplo, ante la falta de nutrientes o la aparición de mutaciones. Si el estimulo patológico deja de actuar, la célula vuelve a la normalidad, pero si es mantenido o intenso, la célula muere por necrosis o apoptosis. Ante lesiones crónicas subletales, las células acumulan sustancias y pueden llegar a la calcificación. La respuesta depende del estímulo: Naturaleza de los estímulos. Respuesta celular. - Estímulos fisiológicos o lesivos letales. - Adaptaciones celulares. - Aumento demanda, estimulación. - Hipertrofia, Hiperplasia. - Disminución nutrientes, menor estimulación. - Atrofia. - Irritación crónica (física, química). Sustitución. - Metaplasia. - Menor aporte de O2, lesión química, - Lesión celular. infección microbiana. - Aguda y transitoria. - Lesión reversible aguda. - Progresiva y grave, incluida lesión ADN. - Irreversible  Muerte celular. - Alteraciones metabólicas genéticas o - Acumulaciones intracelulares, adquiridas. Lesiones crónicas. Calcificación. Por ejemplo, cuando en pacientes obesos o hipertenso aumenta la carga hemodinámica de la fibra cardiaca, ésta en un principio se hipertrofia. Si el estimulo continua o es muy intenso la célula se lesiona. Por lo tanto, la respuesta inicial es reversible hasta que la célula es incapaz de seguir adaptándose, se lesiona y muere. Macroscópicamente puede diferenciarse la zona de necrosis o infarto. 1|Página 2. ADAPTACIONES DEL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN CELULAR. Son cambios reversibles en el número, tamaño, fenotipo, actividad metabólica, o funciones de las células en respuesta a los cambios de su entorno. 2.1 HIPERTROFIA. La hipertrofia es el aumento del tamaño de las células, que determina el aumento del tamaño del órgano. Esta adaptación ocurre en célula sin capacidad de división, como las del músculo esquelético y cardiaco en respuesta al estrés. Existen dos tipos de hipertrofia: fisiológica y patológica: - Aumento de las exigencias funcionales: o Hipertrofia muscular: Culturistas. El trabajo diario supone un mayor esfuerzo del músculo. Al aumentar la exigencia, aumenta su tamaño, es decir, se hipertrofia. o Hipertrofia cardiaca: Ante la sobrecarga hemodinámica del corazón. Por ejemplo, situaciones como la hipertensión o la enfermedad valvular. - MECANISMO: las células musculares ante la demanda sintetizan más proteínas, aumenta el número de filamentos musculares. Se incrementa la fuerza de cada miocito y aumenta la potencia y capacidad de trabajo del músculo en conjunto. - Por estimulación por hormonas o factores de crecimiento. - Crecimiento del útero durante el embarazo. Es un cambio fisiológico debido a la estimulación estrogénica. Se produce una hipertrofia de las fibras musculares por aumento de la síntesis proteica y del tamaño celular con el objetivo de albergar al feto. - MECANISMO: Aumento de producción de proteínas. 2|Página 2.2 HIPERPLASIA. La hiperplasia es el aumento en el número de células de un órgano, lo cual determina el aumento de la masa. Ocurre en células con capacidad de división y muchas veces se asocia a la hipertrofia. Puede ser: - Fisiológica: o Hormonal: Aumento de la capacidad funcional de un tejido que lo necesita. Por ejemplo, el epitelio glandular de Hiperplasia difusa de tiroides. la mama en la pubertad o embarazo asociada a la hipertrofia de las células epiteliales. o Compensadora: Aumento de la masa tisular tras la lesión o resección. Por ejemplo, el hígado. - Patología: o Exceso de hormonas: Hiperplasia endometrial, hiperplasia prostática benigna… Regresa al desaparecer el estímulo. A veces proporciona un terreno fértil para la proliferación tumoral. T. Normal. o Exceso de factores de crecimiento: Como respuesta a infecciones virales. El virus del papiloma humano (HPV) cuando infecta las células induce la formación de factores de crecimiento. MECANISMO: Proliferación regulada por los factores de crecimiento, de células maduras y a veces, al aumento de la formación de nuevas células, a partir de células madre. Hiperplasia. 3|Página 2.3 ATROFIA. La atrofia es la reducción del tamaño de un órgano o tejido, secundario a la reducción del tamaño y el número de sus células. Puede ser: - Fisiológica: El conducto tirogloso durante el desarrollo embrionario o la regresión del útero postparto. - Patológica: Localizada o generalizada según la causa: o Reducción de la carga de trabajo. Atrofia por desuso (músculo esquelético). o Pérdida de la inervación: Atrofia por denervación (lesiones nerviosas). o Reducción de la irrigación: Encéfalo, atrofia senil por aterosclerosis. o Nutrición inadecuada: caquexia. o Pérdida de la estimulación endocrina: Durante la menopausia se atrofian el endometrio, el epitelio de la vagina y de la mama. o Presión: un tumor vecino presiona un vaso e imposibilita la irrigación de un órgano. - MECANISMOS: Menor síntesis de proteínas con aumento de su degradación en las células. Se reduce el tamaño y los orgánulos celulares (mitocondrias, miofilamentos, RER), para reducir las necesidades metabólicas y poder sobrevivir. 2.4 METAPLASIA. La metaplasia es el cabio reversible en que una célula diferencia (epitelial o mesenquimal) se sustituye por otro tipo de célula. Se trata de una situación adaptativa de células más sensibles al estrés por otras más resistentes. 4|Página Puede ser: - Epitelial: o Cilíndrica a escamosa: Habitual en tráquea y bronquios de fumadores. Aparece en la vía respiratoria por irritación crónica. Sobrevive mejor, pero se puede la protección, por lo que es un cambio indeseado. La continuidad del estímulo puede desencadenar la transformación maligna del epitelio metaplásico. o Epitelio escamoso a cilíndrico: Esófago de Barret. El tercio del esófago se transforma en epitelio plano como consecuencia de la subida del ácido gástrico en personas con reflujo. - Conjuntiva: Formación de cartílago, hueso o tejido adiposo donde no hay. - MECANISMOS: Reprogramación de las células de tejidos normales, o de células mesenquimales indiferentes del tejido conjuntivo. CONCEPTOS CLAVE HIPERTROFIA: Aumento del tamaño de células u órganos, como respuesta al incremento de la carga de trabajo; es inducida por factores de crecimiento producidos en respuesta a tensión mecánica o estímulos de otra naturaleza. Tiene lugar en tejidos sin capacidad de división. HIPERPLASIA: Incremento en número de células en respuesta a hormonas y a otros factores de crecimiento. Se produce en tejidos cuyas células son capaces de dividirse o que contienen abundantes células madre tisulares. Proliferación, regulada por los factores de crecimiento, de células maduras y a veces al aumento de la formación de nuevas células a partir de células madre. ATROFIA. Disminución del tamaño de las células y órgano por reducción del aporte de nutrientes o por desuso. Asociada a la disminución de la síntesis de proteínas y aumento de la degradación. Menos síntesis de proteínas con aumento de su degradación en las células. METAPLASIA. Cambio en el fenotipo de células diferenciadas, a menudo como respuesta a irritación crónica, que hace que las células diferenciadas, a menudo como respuesta a irritación crónica, que hace que las células soporten mejor la agresiones. Generalmente inducida por una vía de diferenciación alterada de las célula madre adultas. Da lugar a disminución de las funciones o a incremento en la propensión a la transformación maligna. Reprogramación de las células madre de tejidos normales, o de células mesenquimales indiferenciadas del tejido conjuntivo. 5|Página 3. ASPECTOS GENERALES DE LA LESIÓN Y MUERTE CELULAR. Cuando la célula no puede más o el estímulo de inicio es importante, se produce una lesión. El cambio puede ser reversible en un principio si el estimulo deja de actuar, pero si este se mantiene puede producirse muerte celular. La causa fundamental de lesión es la falta de oxigenación por isquemia, oxigenación inadecuada o insuficiente oxigenación de la sangre (anemia), pero las células pueden dañarse a su vez por otros agentes como traumatismos, agentes químicos y fármacos, infecciosos, reacciones inmunológicas, trastornos genéticos y desequilibrios nutricionales. PRINCIPIOS GENERALES. A. La respuesta celular a estímulos lesivos depende del tipo de estímulo, su duración y su intensidad. B. Las consecuencias de la lesión dependen del tipo, estado y adaptación de la célula. C. La lesión celular se produce por diversos mecanismos bioquímicos que actúan sobre uno o más componentes celulares esenciales. D. Cualquier estímulo lesivo puede, activar simultáneamente, múltiples mecanismos interconectados que lesional las células. 6|Página - Depleción de ATP intracelular. Los cambios morfológicos mostrados son indicativos de lesión célula reversible. Una mayor reducción del ATP induce muerte celular, habitualmente por necrosis. Se produce un fracaso de las funciones de energía. - Daño mitocondrial: Estímulos lesivos como toxinas, radiación o la disminución del aporte de O2 ocasionan una disminución de la generación de ATP y como consecuencia daños en las proteínas, con un aumento de las proteínas proaopoptóticas y producción de ERO (radicales libres de oxígeno) causantes de daño en la membrana y en las proteínas. 7|Página - Aflujo de calcio: Activación de enzimas que dañan los componentes celulares y pueden también desencadenar la apoptosis. - Acumulación de especies reactivas de oxígeno: modificación covalente de las proteínas, lípidos y ácidos nucleicos celulares. La producción de Ero aumenta ante varios estímulos lesivos. Los radicales libres son eliminados por descomposición espontánea y mediante sistemas enzimáticos localizados. La producción excesiva o la eliminación inadecuada dan lugar a acumulación de radicales libres en las células, lo que daña los lípidos (por peroxidación), las proteínas y el ADN, con la consiguiente lesión celular. 8|Página  - Aumento de la permeabilidad de las menbrans celulares: puede afectar a la membrana plasmática, menbranas lisosómicas y menbranas mitocondriales; culmina tipicamente en necrosis. - Acumulación de ADN dañado y de proteínas mal plegadas. CONCEPTOS CLAVE. AGOTAMIENTO ATP: Fracaso de las funciones dependientes de energía  lesión reversible  necrosis. DAÑO MITOCONDRIAL: Agotamiento de ATP  fracaso de las funciones dependientes de energía  en última instancia, necrosis; en algunas condiciones, fuga de proteínas mitocondriales que causan apoptosis. AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LAS MEMBRANAS CELULARES: puede afectar a la membrana plasmática, membranas lisosómicas, membranas mitocondriales; normalmente culmina en necrosis. ACUMULACIÓN DE ADN DAÑADO Y PROTEÍNAS MAL PLEGADAS: Desencadena apoptosis. ACUMULACIÓN DE ERO: Modificación covalente de proteínas, lípidos, ácidos nucleicos celulares. ENTRADA DE CALCIO: Activación de enzimas que dañan componentes celulares y también pueden desencadenar la apoptosis. RESPUESTA DE PROTEÍNAS NO PLEGADAS Y ESTRÉS DEL RE: La acumulación de proteínas mal plegadas en el RE activa mecanismos adaptativos que ayudan a sobrevivir a la célula, pero, si se supera su capacidad de reparación, desencadenan la apoptosis. 9|Página 4. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LESIONES CELULARES. 4.1 LESIÓN REVERSIBLE. A. Tumefacción celular: edema celular: La alteración de las bombas iónicas como la Na+/K+ ATPasa produce la pérdida de iones como el K+ y la entrada de Na+. Es un cambio que se observa mejor macroscópicamente, las células acumular agua, los órganos se tornan blanquecinos, aumenta su peso y tamaño. Al microscopio óptico observamos vacuolas en el citoplasma de las células, dilataciones del retículo endoplasmático con agua, lo que recibe el nombre de cambio hidrópico o degeneración vacuolar. El citoplasma aumenta su eosinofilia progresivamente desde la lesión hasta la muerte celular. B. Cambio graso: una lesión hipóxica, tóxica o metabólica afecta al metabolismo de las grasas (hepatocitos y miocardio). Al microscopio óptico se observan pequeñas o grandes vacuolas lipídicas en el citoplasma. 10 | P á g i n a CAMBIOS ULTRAESTRUCTURALES (ME) REVERSIBLE. 1. Alteraciones de la membrana plasmática: Formación de vesículas (bullas), atrofia y pérdida de microvellosidades. 2. Cambios mitocondriales: Edema, densidades amorfas pequeñas. 3. Dilatación del RE: Separación de polisomas, figuras de mielina intracitoplasmática. 4. Alteraciones nucleares: Disgregación de elementos fibrilares y granulares. 4.2 LESIÓN IRREVERSIBLE. MUERTE CELULAR. 11 | P á g i n a 4.2.1 NECROSIS. El mecanismo de muerte celular denominado necrosis se caracteriza por la desnaturalización de las proteínas intracelulares y la digestión enzimática de la célula. Se produce la rotura de la membrana, la extravasación de elementos y la inflamación del tejido circundante. Tiene lugar la digestión enzimática de la célula por enzimas de la propia célula y de células inflamatorias del foco. - Microscopio óptico: En las tinciones con hemtoxilina-eosina, puede observarse un aumento de la eosinofilia como consecuencia de la pérdida del ARN y la desnaturalización de las proteínas. Las células aparecen homogéneas, vítreas, cristalinas y brillantes debido a la pérdida de glucógeno y su citoplasma se presenta vacuolado, como “comido por polillas” tras digestión enzimática. En las células muertas se describen las figuras de mielina, masa de fosfolípidos en remolino. Finalmente, dichas células se calcifican. - Microscopio electrónico: Las membranas, tanto la plasmática como de las organelas aparecen, discontinuas (1) y las mitocondrias dilatadas formando las densidades amorfas (2). Pueden observarse las figuras intracitoplasmáticas de mielina (3) y un material algodonoso resultado de la desnaturalización de las proteínas. CAMBIOS NUCLEARES. Degradación inespecífica del ADN. Puede seguir diferentes patrones: - Cariolisis: Desaparece la basofilia de la cromatina. Se pierde el ADN por degradación enzimática. Disolución. - Picnosis: Retración nuclear con aumento de la basofilina. La cromatina aparece condensada en una masa basílica, sólida y retraída. Condensación. - Cariorrexis: El núcleo picnótico se fragmenta. Desaparece del todo en 1-2 días. Fragmentación. 12 | P á g i n a TIPOS DE NECROSIS. A. Necrosis coagulativa o por coagulación. La célula se modifica por pérdida de agua. - Macroscópicamente: Aspecto acartonado, gris o amarillento y textura firme. - Microscópicamente: Se conserva la arquitectura del tejido muerto unos días, y se dibujas los contornos de las estructuras y de las células. 13 | P á g i n a Las células pierden núcleo y aparecen formando masas homogéneas eosinófilas. Es normal que afecta a muchas células, pero a veces también a células aisladas. Sobre las áreas de necrosis es frecuente el depósito posterior de calcio (calcificación). Aparece tras la isquemia secundaria a la obstrucción de un vaso en todos los órganos, excepto en el encéfalo. Hablamos de infarto cuando existe una zona de necrosis coagulativa localizada. 14 | P á g i n a B. NECROSIS POR LICUEFACCIÓN. Se produce la digestión enzimática de las células muertas (autolisis/heterolisis). El tejido aparece como una masa viscosa liquida debido al reblandecimiento de las proteínas. El material necrótico se observa amallirrento, cremoso y pastosos, pues contiene leucocitos y células muertas (pus). Es frecuente observar este patrón de necrosis en infecciones bacterianas focales, en infecciones micóticas y en situaciones de hipoxia en el SNC. C. NECROSIS GASEOSA. Las células aparecen lisadas o fragmentadas junto con un resto granular amorfo, rodeado de inflamación. El foco inflamatorio recibe el nombre de granuloma. Cuando el agente causante de la lesión es M. tuberculosis, hablamos de granuloma caseoso, pues aparece una zona blanquecina y friable parecida al queso. 15 | P á g i n a D. NECROSIS GRASA. No es un patrón especifico de necrosis. Aparecen áreas focales de destrucción de grasa por liberación de lipasas pancreáticas activadas. Se asocia con pancreatitis aguda. Se observan áreas de color blanco tiza resultada de la saponificación de las grasas (identificación). Necrosis Grasa mesentérica. Adipocitos necróticos. E. NECROSIS GANGRENOSA. Tampoco es un patrón especifico de muerte celular, pero es frecuente en clínica. Aparece tras la pérdida de la irrigación de un miembro, por ejemplo, la parte distal de la pierna. Es una necrosis coagulativa que afecta a varios planos tisulares. Si sobre ella aparece una infección bacteriana hablamos de gangrena húmeda (necrosis licuefactiva). F. NECROSIS FIBRINOIDE. Es una forma especial que aparece en reacciones inmunitarias con participación de vasos por depósito de complejo Ag-Ac en las paredes arteriales. Los depósitos junto con la fibrina de los vasos se observan al microscopio óptico con un aspecto amorfo, rosa brillante, parecida a la fibrina o fibrinoide. 16 | P á g i n a 4.2.2 APOPTOSIS. La apoptosis es la muerte celular inducida por un programa de suicidio regulado. Las células que van a morir activan enzimas que degradan el ADN y las proteínas. Las células se rompen en fragmento o cuerpos apoptóticos, con parte del citoplasma y del núcleo. La membrana permanece intacta. La fagocitosis tiene lugar antes de salir el contenido, por lo que no aparece inflamación. - Microscopio óptico: Afecta a células aisladas o pequeños grupos. Aparecen masas redondeadas u ovales, con citoplasma eosinófilo y fragmentos densos de cromatina nuclear, pero no inflamación. La detección histológica es más difícil que la necrosis. - Microscopio electrónico: Se produce una retracción celular, las células tienen menor tamaño, citoplasma denso y orgánulos más compactos. La cromatina se condensa debajo de la membrana celular y el núcleo se divide en dos o más fragmentos. Aparecen vesículas citoplasmáticas y en la superficie de la célula se forman ampollas, que acaban por fragmentarse en los cuerpos apoptósicos. Dichos cuerpos son fagocitados por los macrófagos y destruidos por los enzimas lisosomales. Las causas son variadas: - Fisiológicas: se eliminan células no necesarias en un número estable: o Destrucción programada de células en embriogénesis. o Involución hormonodependiente en el adulto (células foliculares del ovario, endometrio, próstata). o Eliminación de células proliferativas (linfocitos inmaduros, linfocitos B sin expresión antigéna…). o Muerte de células del huésped de su función (inflamación aguda, respuesta inmunitaria). o Eliminación de linfocitos autorreactivos (previene la reacción frente a tejido propio). - Patológicas: se elimina células dañadas no reparables sin respuesta anfitrión. o Lesiones del DNA si los mecanismos de reparación no son capaces de repararlas. RD, citotóxicos, hipoxia. o Muerte células en algunas infecciones (víricas). Inducida por el virus o por respuesta inmunitaria o la respuesta inmune de linfocitos T citotóxicos (VIH, adenovirus, VHB). o Linfocitos T citotóxicos. Muerte celular de los tumores o rechazo de trasplantes. o Acumulación de proteínas mal plegadas (mutación genética o factores extrínsecos) (“estrés del RE”, por acumulación excesiva) (Base de enfermedades degenerativas del SNC). o Atrofia patológica de órganos parenquimatosos tras la obstrucción conducto (riñón, páncreas, parótida…). 17 | P á g i n a MECANISMO DE APOPTOSIS. - Fase de iniciación: Se activan las caspasas (inhibidoras y ejecutadoras) (1). Existen dos vías. o Intrínseca o mitocondrial de la apoptosis: Interviene proteínas de la familia de Bcl2. o Extrínseca o iniciada por los receptores de muerte de la apoptosis. - Fase de ejecución de la apoptosis (2). o Las caspasas ponen en marcha la degradación de componentes celulares esenciales. o La célula se rompe en grandes fragmentos o cuerpos apoptóticos. - Eliminación de las células muertas por fagocitosis (3) 18 | P á g i n a CONCEPTOS CLAVE. APOPTOSIS. Mecanismo regulado de muerte celular que sirve para eliminar células no deseadas e irreparables dañadas, con la menor reacción posible del huésped. Caracterizado por la degradación enzimática de proteínas y ADN, iniciada por caspasas, y por reconocimiento y eliminación de las células muertas por fagocitosis. Iniciado por dos vías principalmente. - La vía mitocondrial (intrínseca) se desencadena por la pérdida de señales de supervivencia, el daño del ADN y la acumulación de proteínas mal plegadas (estrés ER), lo que conduce a la figa de proteínas proapoptóticas de la membrana mitocondrial hacia el citoplasma y la posterior activación de la caspasa; puede ser inhibido por miembros antiapoptóticos de la familia BCL2, que son inducidos por señales de supervivencia que incluye factores de crecimiento. - La vía del receptor de muerte (extrínseca) elimina los linfocitos autorreactivos y es un mecanismo de destrucción celular por parte de los linfocitos T citotóxicos; se inicia por la participación de los receptores de muerte (miembros de la familia de receptore TNF). Los ligandos responsables pueden ser solubles o expresarse en la superficie de las células adyacentes. 19 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE I: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO TISULAR. TEMA 2: ACUMULACIONES INTRACELULARES. ALTERACIONES DEL METABOLISMO. CALCIFICACIÓN. 1. INTRODUCCIÓN. Se pueden acumular sustancias normales de la célula (agua, lípidos, proteínas), anormales (agua, lípidos, proteínas), anormales (endógenas tras una mutación o exógenas) y pigmentos. La acumulación puede ser transitoria o permanente, inocua o tóxica y puede depositarse en el citoplasma (lisosomas) o en el núcleo. Normalmente, las acumulaciones suelen ser reversibles si se deben a trastornos sistémicos controlables, pero son irreversibles si son causadas por enfermedades genéticas. Las sustancias depositadas en los lisosomas acaban lesionando a la célula. MECANISMOS. - Alteraciones del metabolismo por un aumento de la producción o de eliminación inadecuado. Sustancia endógena normal. Por ejemplo, acumulación de grasa o lípido. Hígado graso. - Defecto en el plegamiento y transporte de proteínas. Sustancia endógena producto de un gen mutado. Acúmulo de proteínas anormales. - Ausencia de enzima, defecto genético, o adquirido del metabolismo. Enfermedades por depósito lisosómico. Acumulación de sustancia endógena normal. - Ingesta de materiales no digeribles. Acumulaciones de materiales exógenos. 2. ACUMULACIONES INTRACELULARES LÍPIDOS. Los lípidos son biomoléculas orgánicas insolubles en los medios acuosos. Sin embargo, son solubles en los solventes de la grasa. Existen varias clases de lípidos. - Ácidos grasos y triglicéridos: se acumulas fundamentalmente en el hígado, encargado de su metabolismo. - Colesterol: depósito cardiovascular fundamentalmente. - Lípidos complejos: cerebro. Los lípidos se almacenan en el tejido adiposo. - Blanco: depósito de grasa. - Pardo: encargado de la termorregulación, sobre todo en animales que hibernan. En humanos es llamativo en bebés, pero se va perdiendo con el tiempo. Para su visualización, si utilizamos técnicas convencionales, observamos una gran vacuola vacía (debido a la técnica) y el núcleo en la periferia. Si queremos saber a ciencia cierta que se trata de tejido adiposo, el tejido fresco se congela, se hacen corte y se tiñe con sudan III/IV y OIL-RED, que lo tiñe de color anaranjado. 1|Página 2.1 ACÚMULO EN EL ESTROMA: LIPOMATOSIS. La lipomatosis es el acumulo de grasa en las células conectivas de los órganos. No produce alteración funcional ni sintomatología. Los órganos que con mayor frecuencia acumulas grasa son: - Páncreas: Aumento del tejido conectivo que rodea el órgano. - Corazón: Alrededor de las coronarias y debajo del epicardio. - Timo, ganglios, médula ósea (edad): atrófica. El estroma se transforma prácticamente en adipocitos. Es fisiológico. Lipomatosis Cardiaca. 2.2 ACÚMULO EN FOCOS INFLAMATORIOS. Tras la necrosis del tejido adiposo, el contenido sale al exterior. A la zona llegan macrófagos a fagocitar la grasa, almacenado triglicéridos en su interior. Al microscopio observamos focos con macrófagos. 2|Página 2.3 DEPÓSITO EN PARÉNQUIMA: ESTEATOSIS. La esteatosis es el acúmulo anormal en células parenquimatosas. - Macroscópicamente: Los órganos se observan pálidos/amarillos, blancos/pastosos, disminuye su peso especifico (flotan), aumenta su volumen y la tensión de su cápsula limitante. TIPOS. - Cardiaca: o Localizada: aparece en situaciones de hipoxias moderadas (anemia). La grasa se acumula en el ventrículo izquierdo y en la zona subendocárdica de los músculos papilares. Se observan franjas amarillentas que alterna con corazón normal. Recibe el nombre de corazón “pecho de tordo” o “astrigado”. o Difusa: en situaciones de hipoxia prolongada, miocarditis, intoxicaciones. - Renal: o Intoxicación química. o Anoxia. o Aumento de la reabsorción de proteínas. o Discreta o masiva. Médula o corteza. 3|Página  - Hepática: El hígado se encarga de metabolizar las grasas. Los ácidos grasos libres proceden de la dieta y de las reservas y van al hígado. Los ácidos grasos se convierte en cuerpos cetónicos, colesterol o fosfolípidos. La mayoría se transforman en triglicéridos que se unen a apoproteínas, formando las lipoproteínas y pueden ser eliminados. Las causas de la acumulación de triglicéridos son variadas: - Nutricionales: Exceso, defecto, Diabetes mellitus. Los hepatocitos pelobulillares son los que más acumulan. - Hipoxia: Los hepatocitos centrolobulillares acumulan grasas. Son los que menos resisten a la falta de O2. - Tóxica: Difusa. No hay una localización definida. 4|Página Podemos observar: - Macroscópicamente: el hígado se observa pálido/amarillento, blanco/pastoso, disminuye su peso especifico (flota), aumenta su volumen y la tensión de la cápsula limitante. - Microscópicamente: Vacuolas dentro del citoplasma, más o menos grandes. La distribución es diferente según el tipo: o Difusa: intoxicaciones. Por ejemplo, en paciente con alcoholismo crónico, en anemia perniciosa y caquexia. o Macular:  Centrolobulillar: Hipoxia, hemosiderosis, anemia secundaria a carcinoma gástrico.  Peri lobulillar: Nutricional o en insuficiencia cardiaca. HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA. 5|Página Significación clínica. Puede ser reversible si cesa la causa y no se saltera la función. Por ejemplo, si tenemos un hígado graso con esteatosis y cesa el estímulo, en un tiempo razonable desaparece, si no, el resultado es peor. En el alcoholismo crónico, el paciente deja de beber y cede. Si continua su ingesta, la esteatosis alcohólica progresa a hepatitis alcohólica y finalmente a cirrosis. 3. ACUMULACIÓN DE COLESTEROL Y ÉSTERES DE COLESTEROL. El colesterol es utilizado por las células en la síntesis de membranas celulares. Normalmente, no se acumula. Al microscopio óptico puede observarse vacuolas dentro de las células con aspecto espumoso. Existen diferentes procesos patológicos: - Arteroesclerosis: en las placas. El colesterol se acumula en las células musculares lisas y en los macrófagos de la íntima de la aorta. Si las células espumosas cargadas con colesterol se rompen, el colesterol cristaliza y forma hendiduras. - Xantomas: en hiperlipidemias congénitas o adquiridas. El colesterol se acumula en los macrófagos, en el tejido conjuntivo y en los tendones. Si se rompen las células espumosas, forman hendiduras por cristalización. Es característico observarlos en la piel y en los tendones como pequeñas masas tumorales. 6|Página  - Colesterolosis: En la imagen inferior se muestra una vesícula biliar con puntos amarillentos. La lámina propia está repleta de macrófagos cargados de colesterol. - Enfermedad de Niemann-Pick, tipo C: Enfermedad de depósito liposómico. No existen o no funcionan las enzimas encargadas del transporte del colesterol y se acumula en los órganos. 4. ACUMULACIÓN DE PROTEÍNAS (PROTEINOPATÍAS). 4.1 GENERALIDADES. - Microscopio óptico. La vemos como gotitas, vacuolas o masas redondeadas citoplasmáticas (agregados). Con hematoxilina-eosina son eosinófilas. Pueden ser intra, extracelulares o ambas. - Microscopio electrónico: Masas amorfas, cristalinas o fibrilares. 4.2 CAUSAS. - Aumento de la reabsorción de proteínas: en nefrotatías con proteinuria. La reacción del riñón es aumentar la reabsorción. Las proteínas se acumulan en los túbulos como gotitas hialinas en el citoplasma de las células tubulares renales. Es un proceso reversible. Gotitas de reabsorción de proteínas en el epitelio tubular renal. 7|Página - Síntesis de cantidades excesivas. Cuerpos de Russel. Las células plasmáticas producen inmunoglobulinas en cantidades exageradas, que acumulan en el retículo endoplasmático de dichas células como inclusiones homogéneas. Células plasmáticas: Cuerpos de Rusell. - Defecto en el plegamiento: Déficit de α1-antitripsina. Se acumulas productos intermedios que no se pueden secretar. Puede llevar a la apoptosis. Glóbulos de alfa-1 Antitripsina. - Acumulación de proteínas del citoesqueleto. El citoesqueleto está formado de actina, miosina e intermedios, donde se incluyen cinco clases (queratina, desmina, vimentina, gliares y neurofilamentos). Estas proteínas pueden acumularse en la célula. Es llamativa la acumulación de filamentos de queratina y neurofilamentos, que se asocia con distintos procesos patológicos como la hialina alcohólica (queratina), el ovillo neurofibrilar encefálico o el Alzheimer. Hialina de Mallory. 8|Página 5. CAMBIO HIALINO. El cambio hialino es un término histológico, descriptivo. Es una alteración que da lugar a una aspecto homogéneo, vítreo y rosado en hematoxilina-eosina. No es un marcador especifico de lesión celular, no es una acumulación específica. Puede ser: - Intracelular: Gotitas de reabsorción, cuerpos de Russell, hialina alcohólica… - Extracelular: Tejido fibroso colágeno, pared arterial en hipertensos, diabetes … Hialina Arteriolar. 6. ACUMULACIONES DE GLUCÓGENO El glucógeno es una fuente de energía de acceso rápido, almacenado en las células normales. Es la forma de almacenamiento de la glucosa, fácilmente movilizable. En la diabetes mellitus, se acumula glucógeno en las células pancreáticas, de los túbulos y en los miocardiocitos. - Microscopio óptico: Con hematoxilina-eosina y procesado normal, se observan vacuolas claras. Se diluye fijadores acuosos, por lo que se recomienda fijarlos en alcohol. Existen una tinción especial, el carmín de Best o el PAS (rosa-violeta). 9|Página Las glucogenesis o enfermedades por depósito de glucógeno se caracterizas por el acumulo intracelular de glucógeno en trastornos genéticos, por defectos enzimáticos o en la síntesis o degradación. Existen diferentes tipos de glucogenosis: - Formas hepáticas: Von Gierke (Tipo I): déficit de glucosa-6-fosfatasa. Se caracteriza por hiperglucemia más deposito en el hígado. - Formas miopáticas: Mc Ardle (Tipo IV): Déficit de fosforilasa. Se caracteriza por el depósito en músculo, por la debilidad muscular y la falta de energía. - Formas misceláneas: Enfermedad de Pompe (Tipo II): Déficit de maltasa ácida, α-glucosidasa. 7. ACUMULACIONES DE PIGMENTOS. Los pigmentos son sustancias de coloración propia. Pueden ser componentes de células normales (melanina, hemosiderina…) o sustancias anómalas. Pueden ser: - Exógenos: o Vía respiratoria (inhalación): neumoconiosis, polvo de carbón, sílice… o Vía digestiva: fármacos con sales de plata. o Vía cutánea: (tatuajes): macrófagos dérmicos. - Endógenos: o Derivados de la hemoglobina.  Hemosiderina. o No derivados de la hemoglobina.  Lipofuscina.  Melanina. 10 | P á g i n a 7.1 HEMOSIDERINA. HEMOSIDEROSIS. La hemosiderina es un pigmento cristalino o granulas, amarillo oro o pardo. Deriva de la hemoglobina y supone la forma de almacenamiento de hierro en las células. En situaciones de exceso local o sistémico de hierro, la ferritina forma gránulos de hemosiderina (agregados de micelas de ferritina), visibles al microscopio óptico. Aparece en procesos en los que existe desintegración de hematíes. Existen diferentes tipos de depósito: - Fisiológicos: macrófagos implicados en la destrucción de eritrocitos (médula ósea, bazo, hígado…). - Patológicos: o Localizados: hematoma (hemorragia macroscópica, o congestión vascular). o sistémicos: Muchos órganos y tejidos. HEMOSIDEROSIS. Las causas de hemosiderosis son variadas. - Aumento de la absorción de hierro en la dieta. - Utilización incorrecta del hierro. - Anemias hemolíticas. - Transfusiones. Al microscopio óptico observamos un pigmento cristalino, dorado o pardo, en citoplasma celular. En la forma fisiológica y patológica localizada, el depósito de hemosiderina se localiza en los macrófagos de la zona, resultado de la destrucción de los eritrocitos. En la forma sistémica, la hemosiderina se encuentra en los macrófagos de hígado, médula ósea, bazo, ganglios linfáticos, piel, páncreas… Es un cambio progresivo, se va pigmentado el órgano. No existe lesión ni se afecta la función. KUPFFER. Las células de Kupffer son los macrófagos del hígado. 11 | P á g i n a  H-EOSINA. AZUL DE PRUSIA – AZUL NEGRUZCO. Histoquímica. Ferrocianuro Potásico (incoloro) – Ferrocianuro Férrico (negro – azul) Azul de Prusia. La hemocromatosis si el excesivo acúmulo de hierro en las células parenquimatosas distintos órganos. Existen diferentes tipos de hemocromatosis. - Genética: Herencia autosómica recesiva. Lo normal es que se acumulen entre 2 y 6 kg de hierro, 0,5g de los cuales se depositan en el hígado. En la hemocromatosis puede llegar a acumular hasta 50g en el hígado. Evoluciona a cirrosis micronodular. Se asocia en un 70-80% con diabetes mellitus y un 75-80% con una pigmentación cutánea característica. Desde el nacimiento se produce el depósito en células parenquimatosas de los órganos y continúa toda la vida, aunque los síntomas aparecen a los 40-60 años. El gen responsable se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 (Gen HLA-H). Predomina en varones. Histoquímica: Azul de Prusia. Hígado: Hemocromatosis congénita. 12 | P á g i n a  - Secundarias adquiridas: o Sobrecarga parenteral de hierro. o Eritropoyesis ineficaz. o Aumento de la ingesta de hierro. o Atransferrinemia congénita. o Hepatopatía cróncias. 7.2 LIPOFUSCINA. La lipofuscina es un pigmento insoluble, lipocromo o de desgasta natural o de envejecimiento. No daña a las células. Aparece en células viejas, envejecidas por radicales libres y peroxidación lipídica. Posee un color amarillo-parduzco, finamente granular, es intracitoplasmático, perinuclear. Puede observarse utilizando la técnica rojo con OIL-RED, es PAS+. - Microscopio óptico: es visible en células con cambios regresivos lentos, como hepatocitos y miocardiocitos de pacientes ancianos, con malnutrición o caquexia. - Microscopio electrónico: gránulos electrodensos separados por estructuras membranosas. Localización perinuclear. 13 | P á g i n a 7.3 PIGMENTACIÓN MELÁNICA. La melanina es un pigmento producido por los melanocitos de la capa basal de la epidermis. La inyectan por desmosomas. Des del punto de vista metabólico, la melanina procede de la oxidación de la tirosina. A veces, la pigmentación melánica sufre cambios: - Fisiológicos: o Raza: Aumento de producción de melanina. o Exposición al sol: Aumento de la producción de melanina. o Efélides-Pecas: Aumento de melanina es lo queratinocitos basales de la epidermis. El número de queratinocitos es normal, pero sufren un discreto aumento de tamaño. 14 | P á g i n a - Cloasma: cambio fisiológico que se produce en embarazadas por la acción de los estrógenos. El aumento de la melanina sigue diferentes patrones: o Epidérmico: Aumento de la melanina en los queratinocitos de la capa basal. o Dérmico: la melanina se escapa de la capa basal y los macrófagos de la dermis la fagocitan. o Mixto. - Patológicos: o Por defecto:  Vitíligo: manchas blancas por pérdida parcial o compleja de melanocitos epidérmicos. Al microscopio óptico se observa la epidermis normal; sin embargo, al microscopio electrónico existe una pérdida del número de melanocitos. 15 | P á g i n a   Albinismo: enfermedad autosómica recesiva con ausencia de la tirosina. Dichos individuos no sintetizan melanina y por lo tanto existe ausencia de dicho pigmento, aunque los melanocitos son normales. o Por exceso: Aumento de la producción de melanina.  Enfermedad de Addison.  Radioterapia.  Síndrome de Peutz-Jeghers.  Hemocromatosis.  Hiperparatiroidismo. 8. CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA. La calcificación patológica es el deposito anormal de sales de calcio, junto con otras sales minerales (Fe, MG) en tejidos. Existen dos tipos: - Distrofia: El calcio se deposita sobre la célula o tejidos muertos o en vía de morirse. El calcio es normal, no existen alteraciones de su metabolismo. Este tipo de calcificación es típica de zonas de necrosis, por ejemplo, ateromas de ateroesclerosis avanzada, válvulas cardiacas dañadas…. 16 | P á g i n a - Macroscópicamente se observan depósitos granulares (al tacto) finos, blanquecinos. - Al microscopio óptico se observan basófilos, amorfos, acelulares. Pueden ser intra, extracelulares o ambos. Estómago. Calcificación distrófica (pared arterial y submucosa). Calcinosis pulmonar. Depósitos de sales de calcio de color negro en los tabiques pulmonares. Von Kossa 500%. 17 | P á g i n a  Calcificación distrófica en células necróticas del túbulo renal. HE 500% Los cuerpos de Psamona se componen de células necróticas aisladas, sobre las que se produce el depósito progresivo de calcio en sus capas externas en configuración laminar (gránulos de arena). Son característicos del carcino papilar de tiroides. - Metastásica: Deposito de calcio en tejidos normales. Aparece en situaciones de hipercalcemia en las que existe alteración del metabolismo de calcio. La mayor parte de las veces no hay sintomatología, excepto cuando el depósito es exagerado, como ocurre en formas masivas pulmonares y renales (nefrocalcinosis). Las causas son variadas: o Hiperparatiroidismo: Aumento de la reabsorción ósea. o Destrucción de tejido óseo: tumores de médula, metástasis de cáncer de mama, inmovilización… o Sarcoidosis/intoxicación de vitamina D. o Insuficiencia renal: Hiperparatiroidismo secundario. o Otras (poco frecuentes): Síndrome de leche-alcalinos. 18 | P á g i n a - Macro y microscópicamente es idéntica a la distrófica, pero afecta de forma difusa a todo el cuerpo, principalmente al tejido intersticial de la mucosa gástricas, pulmón (imagen), riñón, arterias sistémicas y venas pulmones. Podemos apreciar los espacios y tabique alveolares. La fecha señala el depósito de calcio. 19 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLOGÍA. BLOQUE I: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO TISULAR. TEMA 3A: INFLAMACIÓN. 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES. HISTORIA. La inflamación es la respuesta de cualquier tejido vascularizado frente a diferentes tipos de agresiones. Dicho proceso pude ser agudo o crónico. Se producen dos tipos de respuesta: celular y vascular. Existen células con actividad fagocitaria, los neutrófilos y los macrófagos principalmente. Cuando dichas células de la fagocitosis eliminan el agente agresor, termina el proceso inflamatorio. Las células llegan al foco y producen sustancias destinadas a la reparación del tejido, y otras que lo continúan dañando. Tanto las respuestas celulares, como las vasculares, están mediadas por mediadores químicos. - Proteínas plasmáticas que se activan en el proceso, Generalmente son de síntesis. - Mediadores químicos producidos por las células que intervienen en el proceso. HISTORIA. - Celso (siglo I d.C): 4 signos cardinales. Rubor, calor, tumor y dolor. - Virchow: 5º signo. “Functio laesa”. Pérdida de función. - John Hunter (1793). Proceso beneficioso. - Julios Cohneheim (1838-1884). Descripción microscópica. - Elie Metchnikoff (1838.1884). Descripción microscópica. - Elie Metchnikoff (1880): Fagocitosis (Premio nobel 1908). - Paul Ehrlich: Teoría humoral inmunidad (Premio nobel 1908). - Sir Thomas Lewis: mediadores químicos (histamina). 2. INFLAMACIÓN AGUDA. Los estímulos para la inflamación aguda son: - Infecciones y toxinas microbianas: Las más frecuentes e importantes. - Necrosis tisular de cualquier origen, isquemia, traumatismos, lesiones físicas y químicas. Liberación de moléculas que inducen inflamación. - Cuerpos extraños (astillas, polvos, suturas…). - Reacciones inmunológicas (de hipersensibilidad, autoinmunes). 1|Página 2.1 RESPUESTA VASCULAR. - Alteración en el calibre de los vasos: Vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo. CALOR Y RUBOR. - Modificaciones estructurales de la microvasculatura. Aumento de la permeabilidad vascular, responde de la salida de líquido, proteínas plasmáticas y células (leucocitos), responsable de la salida del líquido, proteínas plasmáticas y células (leucocitos). Todos estos elementos componen el exudado inflamatorio. TUMOR. - Los mecanismos son los siguientes: o Retracción de células endoteliales de las vénulas por acción de mediadores químicos como la histamina. Ocurre de forma rápida y dura poco tiempo. o Lesión endotelial: Directa (todos los niveles) o mediada por leucocitos que liberan metabolitos tóxicos y enzima proteolíticos asociados a estadios tardíos de la inflamación. o Otros: Aumento de la transcitosis en las vénulas inducida por el factor de Crecimiento endotelial vascular (VEGF). 2|Página 3|Página Se produce un aumento de la presión osmótica tisular (foco inflamatorio) y de la presión hidrostática vascular (vasodilatación) y de la disminución de la presión oncótica capilar (pérdida de liquido y proteínas). Este conjunto de cambios desemboca en edema. En los vasos linfáticos tiene lugar un aumento del flujo de linfa, con el objetivo de drenar el líquido de edema. Los microbio, leucocitos y restos celulares también llegan a la linfa. Los vasos linfáticos proliferan para manejar el exceso de líquidos y los ganglios aumentan de tamaño. Los vasos linfáticos pueden sufrir linfangitis, una inflamación secundaria, los ganglios también, linfadenitis. En general este proceso inflamatorio del sistema linfático recibe el nombre de linfadenitis reactiva inflamatoria. Signos cardinales: Calor, enrojecimiento, edema-tumor, dolor, pérdida de función. Los mediadores inflamatorios son los siguientes. : 4|Página 2.2 RESPUESTA CELULAR. Tiene lugar la migración de leucocitos, que se acumulan en el foco de lesión. DOLOR. Los más importantes son lo que realizan la fagocitosis, los neutrófilos y macrófagos, que ingieren y destruyen bacterias, microbios, eliminan tejidos muertos. A su vez, producen factores de crecimiento para la reparación del tejido, aunque pueden inducir lesión tisular y prolongar el proceso. El reclutamiento de leucocitos a los sitios de infección y lesión recibe el nombre de extravasación y se produce en tres pasos: - En la luz: Marginación, rodamiento y adhesión al endotelio. - Migración a través del endotelio y la pared vascular. Diapédesis. - Migración en los tejidos, hacia estímulos quimiotácticos. 1. Adhesión y migración leucocitaria. La adherencia de los leucocitos al endotelio se produce a través de la interacción entre moléculas de adhesión complementaria, ICAM1 (Moléculas de adhesión intercelular) y VCAM1 (Molécula de adhesión celular-vascular). Tiene lugar en diferentes pasos. o Activación endotelial. o Rodamiento de leucocitos. Adhesión laxa. o Adehesión firme. o Transmigración. En este proceso intervienen factores quimiotácticos y citoquinas: o Selectina (E.P.L): rodamiento inicial. o Integrinas: Adherencia firme. o Quimiocinas: ligan y activan leucocitos. 2. Migración a través del endotelio y la pared vascular: Diapédesis: Influyen: o PECAM-1 (CD31): entre células endoteliales. o Quimiocinas: estimulan la migración hacia el foco, que las produce. Migración en los tejidos, hacia estímulos quimiotácticos. Los leucocitos perforan la membrana basal y sales al medio extracelular. Migran y se acumulan en el gradiente quimiotáctico. En el tejido conjuntivo se pueden adherir a la matriz extracelular (integrinas y CD34 – proteínas de matriz). Quedan retenidos donde se les necesita. 5|Página Adhesión y transmigración: Moléculas de adhesión entre los leucocitos y el endotelio. 6|Página 3. Quimiotaxis y Activación Leucocitaria.. 3. Quimiotaxis y activación leucocitaria. Los agentes quimiotácticos también causan activación leucocitaria caracterizada por: o Dregranulación y secreción de enzimas o Producción de metabolitos del ácido araquidónico. o Regulación de moléculas de adhesión leucocitaria. 4. Reconocimiento de los microbios y tejidos muertos. Se produce el reconocimiento de los agentes lesivos, que emite señales para activar los leucocitos. Se produce una ampliación de la respuesta. Los leucocitos expresan varios receptores, reconocen estímulos externos y emiten señales activadoras: o Receptores para productos microbianos. o Receptores acoplados a la proteína G. o Receptores para las opsoninas. o Receptores para las citoquinas. 7|Página 5. Eliminación de los agentes lesivos. Fagocitosis. Atrapamiento, destrucción y degradación. El leucocito reconoce y fija la partícula a ingerir, la engloba en su interior mediante la emisión de pseudópodos y forma el fagosoma. En el interior celular, un lisosoma se fusiona con el fagosoma para formar el fagolisosoma. Se produce destrucción y degradación de la bacteria mediante dos mecanismos: o Dependientes de oxígeno: NADPH oxidasa. o Independientes del oxígeno (lisozima, lactoferrina, proteínas bacterians). o Destrucción de microorganismos degradados por hidrolasas. 6. Liberación de productos leucocitarios y lesión inducida. El leucocito realiza su función, se degranula y produce enzimas lisosomales, metabolitos del ácido araquidónico y derivados del oxígeno, aumentando el foco inflamatorio. El resultado es un ampliación de los efectos del estimulo inflamatorio inicial. Si persiste la lesión tisular dependiente de leucocitos se produce inflamación crónica. 8|Página  7. Finalización de la respuesta inflamatoria aguda. Desaparecen los mediadores inflamatorios, que actúan mientras persiste el estímulo. Su vida media es corta y se degradan tras su liberación. Los neutrófilos en los tejidos tienen una vida media corta, muerte por apoptosis. Existen diferentes mecanismos de terminación activa: o Lipoxinas antiinflamatorias. o Citocinas antiinflamatorias (factor de crecimiento transformante B (TGF-B). o Mediadores lipídicos antiinflamatorios (resolvinas, protectinas). MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN. Fuentes generalidades. 9|Página PAPEL DE LOS MEDIADORES QUÍMICOS EN LA INFLAMACIÓN. 3. CÉLULAS INFLAMATORIAS. - Polimorfonucleares neutrófilos: Principales células de la inflamación agudo: o Citoplasma granulado. o Núcleo bi-trilobulado. o Almacén en médula ósea. o Circulan en sangre. o Acúmulo en lesión. 10 | P á g i n a - Células endoteliales: Monocapa de células que reviste los vasos. Separan el espacio intra y extravascular. - Monocito-macrófago: o Derivan de la médula ósea. o Núcleo con forma de riñón. o Circulan en sangre como monocitos y salen a los tejidos como macrófagos. o Se acumulas en el lugar de la inflamación. o Atrapan y destruyen los microbios. o Producen mediadores vasoactivos. o Mantienen la inflamación crónica. - Células cebadas-basófilo: o Regulan la permeabilidad vascular y tonicidad del músculo liso bronquial. Intervienen en reacciones de hipersensibilidad alérgica. 11 | P á g i n a  - Eosinófilos: o Intervienen en reacciones mediadas por IgE: Hipersensibilidad, asmáticas y alérgicas. o Expresan receptores para IgA. o Tienen gránulos densos con proteína básica mayor contra parásitos. - Plaquetas: o Papel en la homeostasis normal. o Producen mediadores vasoactivos y factores de crecimiento. Proliferación de células mesenquimales. o Tamaño medio, sin núcleo. o Gránulos densos: Serotonina, histamina, calcio difosfato de adenosina. o Gránulos alfa fibrinógeno: Proteínas de la coagulación, factor de crecimiento plaquetario. o Lisosomas: Secuestran las hidrolasas ácidas. 4. PATRONES MORFOLÓGICOS DE INFLAMACIÓN AGUDA. 4.1 INFLAMACIÓN SEROSA. Líquido claro con pocas células en cavidades (derrame). Se produce debido a un ligero incremento de la permeabilidad vascular. Se extravasa líquido poco espeso (plasma) o, secreción de células endoteliales que revisten cavidades. Otras: Ampollas, infección vírica o quemaduras. Líquido seroso. Derrame Pericárdico. Derrame Pleural. 12 | P á g i n a  AMPOLLA CUTÁNEA: INFLAMACIÓN SEROSA. 4.2 INFLAMACIÓN FIBRINOSA. Aparece ante un mayor incremento de la permeabilidad vascular. Se produce un exudado con gran cantidad de fibrinógeno, que se convierte en fibrina tras la activación del sistema de la coagulación. Pericarditis Fibrinosa. Pericarditis Fibrinosa. 4.3 INFLAMACIÓN PURULENTA. Exudado purulento. El pus se compone de leucocitos, células necróticas y líquido del edema. Este tipo de inflamación es producido por bacterias piógenas. El absceso es una colección localizada de tejido inflamatorio purulento con necrosis por licuefacción. INFLAMACIÓN PURULENTA. 13 | P á g i n a 4.4 ÚLCERAS. Defectos locales o excavaciones en la superficie de un órgano o tejido por desprendimiento de tejidos necróticos inflamados. Se observan en la mucosa gástrica, intestinal o genitourinaria. Son frecuentes en la piel y tejidos subcutáneos de las extremidades inferiores de ancianos con alteraciones circulatorias por necrosis isquémica extensa. 5. EVOLUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN. 1. Resolución completa. 2. Formación de absceso (microorganismos piógenos). 3. Reparación. o Sustitución por tejido conjuntivo: Fibrosis. o Cicatrización. Cuando existe destrucción tisular importante, en tejidos sin regeneración o si la exudación de fibrina es abundante. 4. Evolución a inflamación crónica. 14 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE I: ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO TISULAR. TEMA 3B: INFLAMACIÓN CRÓNICA. 1. DEFINICIÓN, CAUSAS Y TIPOS. Proceso inflamatorio de duración prolongada, donde la inflamación activa, destrucción tisular e intento de reparación coexisten simultáneamente. Se inicia de forma lenta y se mantiene mucho tiempo. Puede seguir a una inflamación aguda, pero más de forma insidiosa. Las causas son: - Un proceso inflamatorio agudo. - Brotes repetidos de inflamación. - Inicio de forma insidiosa: o Infección persistente por microorganismos intracelulares difíciles de erradicar. Baja toxicidad y por lo tanto no producen respuesta aguda. Hipersensibilidad retardada a algunas bacterias (M. tuberculosis, sífilis, lepra, brúcela…) virus hongos y parásitos. A veces producen un patrón específico, como reacción o inflamación granulomatosa. o Exposición prolongada a sustancias tóxicas exógenas o endógenas. o Enfermedades por hipersensibilidad. Reacciones inmunológicas. El sistema inmune deja de conocer como propios a nuestros propios antígenos y genera anticuerpos contra ellos. Existen diferentes tipos de inflamación aguda: 1. Inflamación crónica proliferativa: Es la forma más habitual. Se caracteriza por la formación del tejido de granulación: Proliferación vascular y de fibroblastos, acompañado de linfocitos, células plasmáticas y monocitos-macrófagos. 2. Inflamación crónica no proliferativa: Infiltración difusa o perivascular de linfocitos, plasmáticas, monocitos- macrófagos, con nula o escasa proliferación de tejido de granulación. 3. Inflamación crónica granulomatosa: Tipo especial. 1|Página 2. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS. A. Infiltración de células mononucleares: macrófagos, linfocitos y plasmáticas principalmente, junto con otras. B. Destrucción tisular inducida: Por agente agresor y por células inflamatorias. C. Intentos de reparación del tejido dañado: Sustitución por tejido conectivo. 3. INFILTRACIÓN MONONUCLEAR: CÉLULAS Y MECANISMOS. A. Macrófagos: Forman parte del sistema retículo-endotelial. Se producen en la médula ósea en forma de monoblastos. Los monocitos circulan por los vasos y crecen y se activan en los tejidos transformándose en macrófagos. Producen sustancias vasoactivas. Son los encargados de mantener la inflamación crónica. Los monocitos sales del vaso a las 48H por los mismos mecanismos y sustancias que los neutrófilos (factores de crecimiento, citocinas, moléculas de adhesión y de interacción celular). Sale del vaso y aumenta de tamaño. Son activadas por: o Sustancias que producen linfocitos T: citocinas. o Endotoxinas bacterianas, microbios…. 2|Página - A su vez, producen sustancias biológicamente activas encargadas de la eliminación del agente invasor y citocinas que inician los procesos de reparación y amplifican el foco inflamatorio. - Los macrófagos pueden activarse por dos vías: o Vía clásica: Desencadenada por microbios, toxinas e IFNγ. Dicha vía es responsable de las acciones microbicidas y de la inflamación. o Vía alternativa: desencadena por IL-13 e IL-4. Se encarga de la reparación de los tejidos o fibrosis y de los efectos antiinflamatorios. B. Linfocitos: Existen diferentes tipos. Intervienen en las reacciones inmunitarias mediadas por anticuerpos y por células y en la inflamación no inmunológica. Son activados cuando el macrófago le presenta el antígeno. Entre linfocito y macrófago se establece una vía de doble sentido, que si persiste, perpetúa la inflamación crónica. 3|Página C. Células plasmáticas: productoras de anticuerpos. D. Mastocitos. Presentan en su superficie un receptor de IgE. En la inflamación aguda, los anticuerpos de IgE se unen a los receptores y reconoce al antígeno, el mastocito se degranula y libera mediadores como la histamina y otros. En inflamaciones crónicas los mastocitos producen citocinas que permiten la reparación y sustitución del tejido dañado por tejido conectivo (fibrosis). Intervienen principalmente en reacciones anafilácticas (venenos, fármacos…). 4|Página  E. Eosinófilos: reclutados por la eotaxina. En su interior poseen la proteína mayor básica, tóxica para parásitos. Intervienen sobre todo en parasitosis, pero también en reacciones inmunitarias mediadas por IgE. F. Fibroblastos: Producen proteínas de la matriz extracelular encargadas de la reparación y sustitución por tejido conectivo. Intervienen en la curación de heridas. El crecimiento de los vasos sanguíneos y linfáticos es estimulado por factores de crecimiento (VEGF), producidos por macrófagos y células endoteliales. 5|Página 4. INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA. Es un patrón distinto de inflamación crónica. Se caracteriza por el acúmulo focal de macrófagos activos, semejantes a células epiteliales que reciben el nombre de células epitelioides en el centro del granuloma. Estas células están rodeadas de una corona de linfocitos, con presencia de células plasmáticas. En la imagen de la derecha se observan células epitelioides con citoplasma pálido y límite impreciso. Poseen núcleos redondos y vacuolados, menos teñidos que los de las células de alrededor, los linfocitos, más hipercromáticos. Muchas enfermedades, como la tuberculosis, sarcoidosis, brucelosis y sífilis siguen el patrón inflamatorio. Cuando los granulomas son antiguos, se rodean de fibroblastos (flecha). 6|Página Las células gigantes multinucleadas son el resultado de la unión de varios macrófagos que no pueden hacerse con el agente agresor y se unen entre sí. Pueden presentar diferentes morfologías, pero la función es la misma. Existen diferentes tipos: - Células de Langhans. Tuberculosis. Núcleos en la periferia o extremo. - Célula gigante a cuerpo extraño: no presenta una disposición característica. Rodean al cuerpo extraño. - Célula de Touton: núcleos dispuestos en el centro. Aparece en inflamaciones de tipo seudoxantomatoso. 7|Página  - Célula de Aschoff. Fiebre reumática. Núcleos en un polo. - Células de Virchoff: Lepra. Grandes y núcleos tabicados. No es una célula multinucleada como tal, pues presenta un solo núcleo, pero es muy grande. - Célula de Warthin-Finkeldey: aparecen en infecciones víricas como el sarampión. La etiología es muy variada: - Infecciosa: Granulomas. Inducen reacción inmune persistente, mediada por linfocito T. o Bacterianas: El prototipo es el bacilo tuberculoso (M. tuberculosis), pero existen otras, como la responsable de la lepra, brúcela, sificilis…. 8|Página En la imagen superior se observan un ganglio linfático con tuberculosis. A. Centro necrótico eosinófilo, granular, amorfo, rodeado de reacción granulomatosa. B. Granuloma tuberculoide con necrosis caseosa en el centro (flechas). Para el diagnostico de tuberculosis se utiliza la técnica de Schill. o Hongos (Histoplasmosis). o Parásitos (Toxoplasmosis, leishmaniasis, esquistosomiasis…). o Virus. Células gigantes de Warthin-Finkeldey. - Cuerpos extraños: o Exógenos.  Polvo de sustancias químicas.  Cristales insolubles (talco).  Sustancias inorgánicas solubles (sílice, asbesto).  Sustancias orgánicas (polen, esporas…). o Endógenos:  Cuerpos solubles de exudados (pus, tejido necrótico).  Sustancias poco reabsorbibles (colesterol, queratina).  Sustancias no reabsorbibles (hueso necrótico). - Origen desconocido. o Sarcoidosis: Enfermedad que se caracteriza por la aparición de granulomas parecidos a los tuberculoides. El centro está rodeado de linfocitos T. Los núcleos de las células epitelioides son alargados o redondeados. No hay necrosis caseosa. A veces dentro de las células gigantes aparecen acúmulos de calcio y proteínas, los cuerpos asteroides y cuerpos concoides de Schaumann. Cuerpos Asteroides. Cuerpos Conchoides de SCHAUMANN. - Enteritis regional – enfermedad de Crohn. Afecta a segmentos del intestino, con demarcación neta. Aparecen úlceras con contornos irregulares y estrecheces en la luz. La mucosa adquiere un aspecto empedrado y la pared se engrosa. Ocasionalmente aparecen granulomas no caseificantes en la pared intestinal. Se compone de un infiltrado inflamatorio, fundamentalmente linfocitos. 9|Página 10 | P á g i n a  SEGUNDO DE MEDICINA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. BLOQUE I: ALTERACIONES DE CRECIMIENTO TISULAR. TEMA 3C: REPARACIÓN TISULAR. 1. INTRODUCCIÓN. Reparación o cicatrización: La respuesta inflamatoria pone en marcha mecanismos de reparación con el objetivo de restablecer la estructura y la función tisular tras la lesión. Existen dos tipos de reacciones: - Regeneración.