Appendicite Aiguë - IFSI-U - 2ème Année - PDF

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Maladies de l’appendice Enseignant(e) : Dr Victor SÉRÉNON Sommaire I. Définitions et généralités A. Epidémiologie B. Rappels anatomiques C. Processus phys...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Maladies de l’appendice Enseignant(e) : Dr Victor SÉRÉNON Sommaire I. Définitions et généralités A. Epidémiologie B. Rappels anatomiques C. Processus physiologique II. Appendicite aiguë A. Epidémiologie et étiologies B. Diagnostic : sémiologie C. Diagnostics différentiels D. Examens complémentaires E. Prise en charge III. Tumeurs appendiculaires IV. Suivi hospitalier et extra hospitalier 2 I. Définitions et généralités A. Épidémiologie 3 Définitions et généralités Appendice = appendice iléo-caecale = appendice vermiforme Reliquat embryonnaire au dépend du caecum Rôle dans l’organisme encore mal compris Microbiote : très nombreux germes aérobies et anaérobies (Escherichia coli et Bacteroides fragilis principalement) 4 Définitions et généralités Peut être la source de plusieurs pathologies : - Inflammatoire/infectieuse → Appendicite aiguë - Tumorale → tumeur mucineuse, adénocarcinome, tumeur neuro- endocrine Appendicite aiguë = urgence chirurgicale la plus fréquente → Environ 60 000 appendicectomies chaque année en France 5 I. Définitions et généralités B. Rappels anatomiques 6 Rappels anatomiques Appendice vermiforme : reliquat embryonnaire, vestige d’un diverticule cæcal Formation tubulaire borgne 2 à 20 cm de long et 5 à 8 mm de diamètre Base implantée sur le bas-fond cæcal, à la réunion des trois bandelettes, soit 2–3 cm sous la valvule iléocæcale. 7 Rappels anatomiques Dans la grande majorité des cas, appendice en position antérieure, avec une pointe latéro-cæcale interne 8 Rappels anatomiques Nombreuses variantes anatomiques à l’origine de présentations cliniques atypiques 1. Sous hépatique 2. Rétrocæcale intrapéritonéale 3. Rétrocæcale rétropéritonéale 4. Mésocoeliaque pré- et post-iléocæcale 5. Normale 6. Pelvienne 9 Rappels anatomiques Méso-appendice : contient les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui parviennent à l’appendice Artère appendiculaire : branche du tronc de l’artère iléo-colique qui naît elle-même de l’artère mésentérique supérieure qui est une des branches principales de l’aorte abdominale Veine appendiculaire : se draine dans la veine mésentérique supérieure à travers la veine iléocolique Innervation sympathique : provient des plexus avoisinant l’artère mésentérique supérieure. 10 I. Définitions et généralités C. Processus physiologique 11 Rôle Vestige de l’évolution inutile ? → Servirait de réservoir en cas diarrhée infectieuse en favorisant la recolonisation rapide des espèces bactériennes essentielles →Rôle dans l’immunité : structure lymphoïde secondaire qui pourrait être un site de présentation antigénique aux cellules de l'immunité adaptative → Durée de vie augmentée chez les mammifères qui en sont pourvus 12 II. Appendicite aiguë A. Epidémiologie et étiologies 13 Epidémiologie et étiologies 60 000 appendicectomies chaque année en France N’importe quel âge, le plus souvent avant 30 ans Plus de formes compliquées si survenue après 60 ans Augmentation de la pression dans la lumière de l’appendice et pullulation microbienne due à une obstruction - stercolithe (matières fécales durcies et calcifiées) - hyperplasie lymphoïde (habituelle chez l’enfant lors d’infection virale ou bactérienne) - une cicatrice fibreuse provenant d’une poussée inflammatoire antérieure (ex : maladie de Crohn) - parasites (oxyure, amibe, ascaris, trichocéphale…) 14 Epidémiologie et étiologies Formes non compliquées (70%) : - Appendicite catarrhale : appendice œdématié et hypervasculaire - Appendicite ulcéreuse et suppurée : la lumière contient du pus, l’appendice est recouvert de fausses membranes, épanchement péritonéal citrin associé Formes compliquées (30%) : - Appendicite phlegmoneuse : c’est l’évolution de la forme suppurée qui se généralise à l’ensemble de l’appendice, lumière contenant du pus, présences de fausses membranes et épanchement purulent - Appendicite abcédée : le plus souvent à la pointe. L’abcès peut être volumineux et peut ressembler à une pseudotumeur - Appendicite gangreneuse : aspect verdâtre avec des plages de nécrose menant à la perforation - Appendicite perforée : péritonite purulente voire stercorale 15 II. Appendicite aiguë B. Diagnostic : sémiologie 16 Diagnostic : sémiologie Symptômes : Douleurs abdominales → débutent parfois dans la région périombilicale ou en épigastre → migrent en en fosse iliaque droite au point de McBurney (situé sur une ligne allant de l'épine iliaque antérosupérieure à l'ombilic, à la jonction 1/3 externe 1/3 moyen Fièvre, rarement très élevée (≈ 38°C) Nausées et vomissements / Diarrhée ou constipation → inconstants 17 Diagnostic : sémiologie Signes cliniques : Inspection : crispation douloureuse, blocage inspiratoire, mains sur la fosse iliaque droite, majoration des douleurs aux efforts de toux Palpation : défense en fosse iliaque droite au point de McBurney Si perforation → signes d’irritation péritonéale : - contracture abdominale (résistance musculaire franche) - douleurs à la palpation du cul de sac de Douglas au toucher rectal (cri de Douglas) Auscultation : parfois abolition des bruits hydro-aériques 18 Diagnostic : sémiologie Fréquence des symptômes et de données biologiques dans l’appendicite aiguë 19 Diagnostic : sémiologie Signes cliniques atypiques : Appendicite sous hépatique → Douleurs en hypochondre droit Appendicite pelvienne → Signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) ou rectaux (faux besoins, épreintes, ténesme) Appendicite rétro-caecale → Douleurs lombaires et psoïtis 1. 2. Sous hépatique Rétrocæcale intrapéritonéale 3. Rétrocæcale rétropéritonéale 4. Mésocoeliaque pré- et post-iléocæcale Appendicite méso-coeliaque 5. Normale → Iléus réflexe 6. Pelvienne 20  Diagnostic : sémiologie Formes compliquées : Abcès appendiculaire: Douleur pulsatile, iléus réflexe, fièvre élevée (39 °C), en plateau, sans frissons. A la palpation, perception d'une masse douloureuse de la fosse iliaque droite, le reste de l'abdomen étant souple et indolore. Syndrome inflammatoire biologique important. Plastron appendiculaire : Infiltration inflammatoire diffuse, mal limitée, de la région péri-appendiculaire. Agglutination d’anses grêles et iléus réflexe. Douleurs de la FID assez diffuses avec une sensation d'empâtement douloureux. La peau en regard peut être rouge et chaude. A la palpation, masse douloureuse mal limitée, de la FID, le reste de l'abdomen est souple. Syndrome infectieux marqué avec une fièvre supérieure à 38,5 °C et une hyperleucocytose importante. Péritonite généralisée : Douleurs abdominales diffuses, mal systématisées. Contracture abdominale, douleur intense au TR lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas. Fièvre > 39 °C. Syndrome inflammatoire majeur. Tableau de sepsis sévère voire choc septique avec retentissement hémodynamique (tachycardie, hypotension, polypnée, etc...). 21 II. Appendicite aiguë C. Diagnostics différentiels 22 Diagnostics différentiels Gynécologiques : salpingite, grossesse extra-utérine, torsion d’annexe, kyste ovarien compliqué, ovulation douloureuse →Examen clinique, βHCG, échographie pelvienne Urinaires : pyélonéphrite aiguë droite, colique néphrétique droite →Bandelette urinaire, ECBU, échographie réno-vésicale Digestifs : Adénolymphite mésentérique, torsion de frange épiplooïque (= appendagite), diverticule de Meckel, diverticulite du côlon droit, maladie de Crohn, iléite ou colite droite (infectieuse, ischémique…), cancer du côlon droit → Examen clinique, échographie ou scanner abdomino-pelvien 23 II. Appendicite aiguë D. Examens complémentaires 24 Diagnostic : examens complémentaires Bilan biologique → Numération formule sanguine en urgence - Hyperleucocytose > 10 000 /mm³ (= 10 G/L) à polynucléaires neutrophiles (75 à 90%) - Protéine C réactive (CRP) > 8 mg/L → Bandelette urinaire (+/- ECBU) si signes fonctionnels urinaires → β HCG chez la femme jeune si bloc opératoire et pour diagnostic différentiel de grossesse extra-utérine 25 Diagnostic : examens complémentaires Bilan d’imagerie → Echographie Avantages : examen non invasif, non irradiant, peu coûteux, souvent facile d’accès Inconvénients : opérateur dépendant, difficile d’interprétation chez les patients en surpoids ou peu échogènes et en cas de distension gazeuse intestinale importante ou d’appendicite perforée ou distale Signes échographiques d’appendicite : - appendice dilaté (diamètre > 6 mm) - paroi de plus de 3 mm, non compressible, et dédifférenciée - douleur provoquée par les manœuvres de compression - stercolithe appendiculaire (image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur). - infiltration hyperéchogène de la graisse périappendiculaire et péricæcale - collection abcédée hypoéchogène - adénomégalies mésentériques 26 27  Diagnostic : examens complémentaires Bilan d’imagerie → Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste Avantages : souvent facile d’accès, permet une analyse en coupe fine de l’abdomen, même chez un patient obèse Inconvénients : irradiant, risque d’allergie au produit de contraste, contre-indiqué chez la femme enceinte Signes scanographiques d’appendicite : - appendice dilaté (diamètre > 6 mm) - paroi de plus de 3 mm, non compressible, et dédifférenciée - stercolithe appendiculaire - infiltration hyperdense de la graisse péri-appendiculaire et péri-cæcale - collection abcédée - adénomégalies mésentériques + épanchement péritonéal, bulle de gaz extra-digestive (perforation), rehaussement des feuillets péritonéaux (péritonite) 28 1. Caecum 2. Muscle iliaque 1. Caecum 2. Articulation sacro-iliaque Flèche rouge : appendicite avec stercolithe Flèche rouge : appendicite 29 Diagnostic : examens complémentaires Bilan d’imagerie → IRM abdominale Avantages : non irradiant, pas d’injection de produit de contraste, peut être réalisée chez la femme enceinte Inconvénients : difficile d’accès, durée d’acquisition (15-20 min), artefacts si mouvements respiratoires (douleur) Signes d’appendicite à l’IRM : - appendice dilaté (diamètre > 6 mm) - paroi de plus de 3 mm, non compressible, et dédifférenciée - stercolithe - infiltration hyperintense de la graisse périappendiculaire et péricæcale - collection abcédée - adénomégalies mésentériques + épanchement péritonéal, bulle de gaz extra-digestive (perforation), rehaussement des feuillets péritonéaux (péritonite) 30 31 Diagnostic : examens complémentaires Quel examen radiologique réaliser en première intention ? Recommandations Haute Autorité de Santé (HAS) : Echographie en première intention, notamment chez les sujets jeunes, les femmes enceintes, les sujets minces ou les patients avec une symptomatologie évoluant depuis moins de 24 heures Si échographie normale ou non conclusive → nouvelle échographie ou IRM abdominale si enfant ou femme enceinte. Pour les autres, nouvelle échographie ou un scanner abdominopelvien injecté. TDM AP injecté en première intention si : sujet obèse, sujet âgé, ou en présence d’une symptomatologie évoluant depuis plus de 24 heures, ou en cas de suspicion clinique de complication, de douleur atypique avec nombreux diagnostics alternatifs envisagés 32 II. Appendicite aiguë E. Prise en charge 33 Prise en charge Hospitalisation !! Perfusion 1 VVP (voire 2 si sepsis sévère) Remplissage si sepsis sévère Antipyrétique Antalgiques Antibioprophylaxie pré-opératoire La suite du traitement est toujours chirurgicale ! Sauf pour le cas particulier du plastron appendiculaire Si le patient n’est pas opérable (risque anesthésique trop important) → antibiothérapie mais risque de récidive de 20% dans l’année ! 34 Prise en charge Deux voies d’abord possible : Par voie coelioscopique Par incision de McBurney 35 Appendicectomie par voie coelioscopique Matériel : - une colonne vidéo avec caméra, écran et insufflateur ; - un trocart de 10 mm ; - deux ou trois trocarts de 5 mm ; - deux pinces fenêtrées atraumatiques ; - une pince bipolaire ou 1 crochet coagulateur ; - une paire de ciseaux de diamètre 5 mm ; - une optique 0 ou 30° selon les habitudes du chirurgien ; - un pousse-nœud avec une bobine de fil résorbable 2/0 ou un Endoloop® de même fil ; - un sac d’extraction (Endobag ®); - un système d’irrigation-lavage en cas d’épanchement ou de péritonite ; - un plateau d’ouverture et fermeture de la paroi comprend : - un bistouri à lame pointue n o 11 ; - une paire de ciseaux de Mayo ; - une pince Kocher ; - un porte-aiguille ; - une pince à disséquer ; - un fil lentement résorbable type Vicryl 1 aiguille courbe et 1 fil résorbable type Monocryl 3-0. 36  Position du patient et des trocarts Un trocart optique de 10 1. Colonne de coelioscopie mm : Champs stériles, bas sur les côtés et à ras du pubis - sous-ombilical 2. Aide opératoire 3. Chirurgien Deux trocart de 5mm : - en sus-pubien - fosse iliaque gauche 37 Temps opératoires Open cœlioscopie Insufflation du pneumopéritoine (CO2) à 12 mmHg Exploration de la cavité abdominale Exposition de l’appendice Coagulation et section du meso-appendiculaire Ligature de l’appendice à sa base en zone saine Section de l’appendice Extraction de la pièce opératoire à l’aide d’un sac Envoi en analyse anatomopathologique Hémostase +/- toilette péritonéale Exsufflation du pneumopéritoine Fermeture des orifices de trocart 38 Colle biologique ou pansement sec Temps opératoires Incision en fosse iliaque droite au niveau du point de McBurney Mise en place d'un écarteur (type écarteur d’Alexis®) Ligature du méso appendiculaire Section de l’appendice Extraction de la pièce opératoire Envoi en analyse anatomopathologique Hémostase +/- toilette péritonéale Fermeture musculo-aponévrotique puis Surjet intradermique au fil résorbable (ex : Monocryl 3-0) Colle biologique ou pansement sec 39  Quelle voie d’abord ? Etude récente → bénéfice de la coelioscopie en termes de : - douleurs postopératoires, - infection de paroi, - durée d’hospitalisation, - retour aux activités de la vie quotidienne Inconvénient : taux d’infection du site opératoire soit plus important Pour les appendicites aiguës compliquées, plusieurs études → pas de différence en termes de morbidité globale et infection du site opératoire Cœlioscopie est à l’heure actuelle la voie d’abord de référence Cas particuliers : ▪ Femme enceinte : pas de voie d’abord recommandée en raison de données contradictoires dans la littérature ▪ Sujet âgé : cœlioscopie recommandée du fait de ses avantages en termes de : - morbidité postopératoire, - abcès de paroi, - durée de séjour - mortalité postopératoire 40 III. Tumeurs de l’appendice 41 Tumeurs appendiculaires Tumeurs rares Souvent de découverte fortuite sur les pièces d’appendicectomie (0,9 à 1,4%) Tumeurs neuroendocrines appendiculaires sont les plus fréquentes (0,3–0,8 %) Représentent 17 % des tumeurs endocrines du tube digestif Macroscopiquement, la tumeur est bien limitée, de couleur jaune de diamètre rarement supérieur à 2 cm. Les carcinomes de l’appendice sont rares (0,01 %) : - adénocarcinome avec ou sans mucine, - adénocarcinome à cellules indépendantes, - tumeur mésenchymateuse, - lymphome 42 Tumeurs appendiculaires En cas de production de mucine on parle de mucocèle appendiculaire Risque de rupture dans la cavité abdominale ce qui conduit à un pseudomyxome péritonéal (ou maladie gélatineuse du péritoine) Prise en charge spécifique en centre expert 43 IV. Suivi hospitalier et extra hospitalier 44 Complications per-opératoires 45 Suivi post-opératoire Mobilisation et réalimentation précoce Sortie à J1 post-opératoire Parfois en chirurgie ambulatoire Pas de soins de pansement si colle biologique sinon 3-5 jours Pas de bilan sanguin de contrôle systématique sauf si appendicite compliquée Pas de thromboprophylaxie (car chirurgie abdominale non majeure) sauf si facteur de risque Douches autorisées mais pas de bain pendant 15 jours Pas de port de charges lourdes ni de sport intensif pendant 1 mois Consultation post-opératoire à 1 mois 46