Documento Médico: Apendicitis Brunner PDF

temperatura y la frecuencia cardíaca, reducción de la rigidez abdominal, retorno de los ruidos peristálticos, eliminación de gases y regreso de las evacuaciones. El personal de enfermería debe aumentar la ingesta de líquidos y alimentos de forma gradual y reducir los líquidos parenterales según la i...

temperatura y la frecuencia cardíaca, reducción de la rigidez abdominal, retorno de los ruidos peristálticos, eliminación de gases y regreso de las evacuaciones. El personal de enfermería debe aumentar la ingesta de líquidos y alimentos de forma gradual y reducir los líquidos parenterales según la indicación. Un deterioro del estado clínico puede indicar una complicación y, en este caso, el personal de enfermería debe preparar al paciente para una cirugía de urgencia. La atención de enfermería de un paciente tratado por peritonitis secundaria se basa en el diagnóstico y el tratamiento primario del paciente (véanse secciones posteriores sobre atención de enfermería de pacientes con apendicitis, enfermedad diverticular y obstrucción intestinal). Apendicitis El apéndice es una pequeña protrusión vermiforme (similar a un gusano) de unos 8- 10 cm de largo que está unida al ciego justo debajo de la válvula ileocecal. El apéndice se llena con productos de la digestión y se vacía regularmente en el ciego. Como se vacía de manera ineficiente y su luz es pequeña, el apéndice es propenso a la obstrucción y es particularmente vulnerable a las infecciones (apendicitis). La apendicitis, la causa más frecuente de abdomen agudo en los Estados Unidos, es la razón más habitual para la cirugía abdominal de urgencia. Aunque puede producirse a cualquier edad, en general ocurre entre los 10 y los 30 años de edad. Su incidencia es ligeramente mayor entre los hombres y existe una predisposición familiar (Craig, 2015; NIDDK, 2014a). Fisiopatología El apéndice se inflama y vuelve edematoso al quedar doblado u ocluido por un fecalito (una masa endurecida de heces), hiperplasia linfoide (secundaria a una inflamación o infección) o, rara vez, cuerpos extraños (p. ej., semillas de fruta) o tumores. El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal, causando edema y obstrucción del orificio. Una vez obstruido, el apéndice se vuelve isquémico, ocurre un sobrecrecimiento bacteriano y finalmente se produce gangrena o perforación (Craig, 2015; Saccomano y Ferrara, 2013). Manifestaciones clínicas El dolor periumbilical vago (dolor visceral sordo y diseminado) con anorexia progresa a un dolor en el cuadrante inferior derecho (dolor parietal que es agudo, discreto y bien localizado) y náuseas en casi el 50% de los pacientes con apendicitis (Craig, 2015). Puede haber una fiebre baja. El dolor localizado a la palpación se puede provocar en el punto de McBurney cuando se aplica presión (fig. 47-3). Puede haber dolor a la descompresión (producción o intensificación del dolor cuando se comprime y se libera la presión). El signo de Rovsing es el dolor ocasionado al palpar el cuadrante inferior izquierdo; esta maniobra causa un dolor paradójico en el cuadrante inferior derecho (véase la fig. 47-3). Si el apéndice se rompe, el dolor es congruente con una peritonitis (véase la página anterior); aparece distensión 2862 abdominal como resultado del íleo paralítico, y el estado del paciente empeora (Craig, 2015; Saccomano y Ferrara, 2013). Figura 47-3 Cuando el apéndice está inflamado, se observa dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney, que se encuentra entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. El signo de Rovsing es el dolor que se siente en el cuadrante inferior derecho después de haber palpado el cuadrante inferior izquierdo. En la apendicitis también puede haber estreñimiento. En este caso, los laxantes pueden provocar la perforación del apén-dice inflamado. En general, no se debe administrar un laxante o un catártico cuando una persona tiene fiebre, náuseas y dolor abdominal. Valoración y hallazgos diagnósticos El diagnóstico se basa en los resultados de la anamnesis y exploración física completas, así como en los hallazgos de laboratorio y estudios por imagen. El hemograma muestra un aumento de los leucocitos, sobre todo de los neutrófilos. En general, la proteína C reactiva está elevada. Una TC puede mostrar el incremento de la densidad en el cuadrante inferior derecho o distensión localizada del intestino; un agrandamiento del apéndice de al menos 6 mm sugiere apendicitis (Saccomano y Ferrara, 2013). Se puede ordenar una prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil a fin de descartar un embarazo ectópico y antes de realizar estudios radiológicos. Como alternativa, se puede llevar a cabo una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico (Craig, 2015). En general, se efectúa un análisis de orina para descartar una infección urinaria o cálculos renales (Saccomano y Ferrara, 2013). En casos dudosos, se puede usar una laparoscopia diagnóstica para descartar la 2863 apendicitis aguda (Ansari, 2014). Complicaciones Las principales complicaciones de la apendicitis son la gangrena o perforación del apéndice, que pueden conducir a peritonitis, formación de abscesos o pileflebitis portal, que es la trombosis séptica de la vena porta causada por émbolos vegetativos que surgen de los intestinos sépticos. En general, la perforación ocurre dentro de 6-24 h después del inicio del dolor y conduce a peritonitis (Craig, 2015; Saccomano y Ferrara, 2013). Consideraciones gerontológicas La apendicitis aguda es rara en los adultos mayores. Cuando aparece, los signos y síntomas clásicos se modifican y pueden variar mucho. El dolor puede ser mínimo o no estar presente. Los síntomas pueden ser inespecíficos, sugiriendo una obstrucción intestinal u otro proceso. La fiebre y la leucocitosis pueden estar ausentes. Como resultado, el diagnóstico y tratamiento inmediatos pueden postergarse, lo que es causa de un aumento en las complicaciones y la mortalidad. El paciente puede no tener síntomas hasta que el apéndice se gangrena o perfora. La incidencia de complicaciones es mayor en los adultos mayores porque muchos de estos pacientes no buscan atención médica tan rápido como los pacientes más jóvenes (Craig, 2015; Eliopoulos, 2018). Tratamiento médico Cuando se diagnostica una apendicitis, en general, está indicada la cirugía inmediata (Craig, 2015; Saccomano y Ferrara, 2013). Sin embargo, en algunos casos se ha utilizado el tratamiento médico conservador para la apendicitis no complicada (sin gangrena o perforación del apéndice, empiema o formación de abscesos, o peritonitis) con un riesgo reducido de complicaciones y una estadía hospitalaria similar a la de la apendicectomía (Salminen, Paajanen, Rautio, et al., 2015). Para corregir o prevenir el desequilibrio hidroelectrolítico, la deshidratación y la septicemia, se administran antibióticos y líquidos por vía i.v. hasta que se realice la cirugía. La apendicectomía (la extirpación quirúrgica del apéndice) se realiza lo antes posible para disminuir el riesgo de perforación. En general, se practica con anestesia general, ya sea a través de una incisión abdominal baja (laparotomía) o por laparoscopia. Tanto la laparotomía como la laparoscopia son seguras y eficaces para el tratamiento de la apendicitis con o sin perforación. Sin embargo, la recuperación después de la cirugía laparoscópica es en general más rápida (Andersson, 2014; Bozkurt, Unsal, Kapan, 2015). Para la apendicitis complicada (p. ej., con gangrena o perforación), el paciente se trata con un ciclo de antibióticos durante 3-5 días en el postoperatorio (Van Rossem, Schreinemacher, Treskes, et al., 2014). Aunque colocar un drenaje quirúrgico era una práctica frecuente para el cirujano, algunos hallazgos recientes de la investigación sugieren que no hay mejoría en los resultados, pero la duración de la hospitalización es más larga cuando se usan los drenajes (Cheng, Zhou, Zhou, et al., 2015). Algunos pacientes pueden presentar abscesos que comprometen el ciego o el 2864 íleon terminal. En estos casos, la apendicectomía puede diferirse hasta drenar la masa. En general, estos abscesos se drenan por vía percutánea o quirúrgica. El paciente sigue recibiendo tratamiento antibiótico. Una vez drenado el absceso y cuando ya no hay signos de infección, se realiza la apendicectomía (Ansari, 2014; Craig, 2015). Atención de enfermería Los objetivos incluyen aliviar el dolor, prevenir el déficit de volumen de líquidos, reducir la ansiedad, prevenir o tratar la infección del sitio quirúrgico, prevenir las atelectasias, mantener la integridad de la piel y lograr una nutrición óptima. El personal de enfermería prepara al paciente para la cirugía, lo que incluye una infusión i.v. para reemplazar la pérdida de líquidos y promover la función renal adecuada, terapia con antibióticos para prevenir la infección y administración de anal- gésicos para el dolor (Saccomano y Ferrera, 2013). No debe administrarse un enema porque puede producir una perforación. Después de la cirugía, el personal coloca al paciente en posición de Fowler. Esta posición reduce la tensión sobre la incisión y los órganos abdominales, lo que ayuda a reducir el dolor. También mejora la expansión torácica, disminuyendo el trabajo respiratorio y la probabilidad de atelectasias. Se enseña al paciente a usar un espirómetro de incentivo y se le alienta a utilizarlo al menos cada 2 h mientras está despierto. En general, se indica un opiáceo parenteral (p. ej., morfina) para aliviar el dolor, y se cambia a una administración vía oral cuando el paciente puede tolerar los líquidos y los alimentos. Si el paciente estaba deshidratado antes de la operación, recibe líquidos i.v. Cuando los tolera, se dan líquidos orales. La comida comienza según deseo y tolerancia el día de la cirugía si hay ruidos intestinales. El personal de enfermería ausculta el abdomen para comprobar si han regresado los ruidos intestinales y le pregunta al paciente si eliminó gases. Se debe vigilar la producción de orina para garantizar que el paciente no tenga retención urinaria postoperatoria y que el estado de hidratación sea adecuado. Se alienta al paciente a deambular el día de la cirugía para reducir el riesgo de atelectasias y la formación de tromboembolias venosas (TEV). El paciente puede ser dado de alta el día de la cirugía si la temperatura está dentro de los límites normales, no hay molestias en el área quirúrgica y la apendicectomía se realizó por vía laparoscópica. Es imprescindible dar indicaciones claras para el alta al paciente y su familia. El personal de enfermería le debe indicar al paciente que programe una cita para que el cirujano retire las suturas e inspeccione la herida entre 1 y 2 semanas después de la operación (Evans y Curtin, 2014). Se discuten las pautas de cuidados de la incisión y de actividad; el levantamiento de objetos pesados debe evitarse en el postoperatorio, aunque la actividad normal en general se puede reanudar dentro de 2-4 semanas. Los pacientes con un apéndice gangrenado o perforado tienen mayor riesgo de infección y peritonitis; por lo tanto, pueden permanecer en el hospital durante varios días. Se pueden formar abscesos secundarios en la pelvis, debajo del diafragma o en el hígado, causando la elevación de la temperatura, frecuencia cardíaca y recuento de leucocitos. Cuando el paciente está listo para el alta, el sujeto y su familia reciben 2865 indicaciones sobre cómo cuidar la incisión y realizar cambios de la curación y la irrigación, según indicación. Puede requerirse atención domiciliaria para ayudar con estos cuidados y vigilar al paciente en busca de complicaciones y cicatrización de la herida. Enfermedad diverticular Un divertículo es una protrusión sacular del revestimiento del intestino a través de un defecto en la capa muscular. Éstos pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo, desde el esófago hasta el colon, pero se producen con mayor frecuencia en el colon, en especial en el sigmoides (DiMarino, 2013; Shahedi, Dea, Chudasama, et al., 2016). Sin embargo, los estadounidenses de origen asiático pueden desarrollar divertículos en el colon derecho, probablemente debido a diferencias genéticas (Shahedi, et al., 2016). La diverticulosis se define como la presencia de múltiples divertículos sin inflamación ni síntomas. La enfermedad diver-ticular del colon es muy frecuente en los países desarrollados, y su prevalencia aumenta conforme avanza la edad; de hecho, está presente en la mitad de todos los adultos mayores de 65 años, y casi todos los adultos en los 90 años de edad (DiMarino, 2013). La diverticulosis es el hallazgo patológico incidental más frecuente en la colonoscopia. El 80% de los pacientes con diverticulosis nunca desarrollan complicaciones o síntomas de la enfermedad. Una baja ingesta de fibras dietéticas se considera un factor de riesgo, así como la obesidad, antecedentes de tabaquismo, uso regular de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, y antecedentes familiares de la enfermedad. Aunque existe una prevalencia equivalente de diverticulosis entre hombres y mujeres, las complicaciones relacionadas con la enfermedad son más frecuentes en los hombres menores de 44 años y en las mujeres mayores de 54 años (Razik y Nguyen, 2015). La diverticulitis se produce cuando un divertículo se inflama, causando perforación y posibles complicaciones como obstrucción, abscesos, fístulas (trayectos anómalos), peritonitis y hemorragia (DiMarino, 2013). Fisiopatología Los divertículos se forman cuando las capas mucosa y submucosa del colon se hernian a través de la pared muscular debido a la alta presión intraluminal, bajo volumen intracolónico (es decir, un contenido insuficiente de fibra) y disminución de la fuerza muscular en la pared del colon (tras una hipertrofia muscular por endurecimiento de la materia fecal). El contenido intestinal puede acumularse en el divertículo y descomponerse, causando inflamación e infección. El divertículo también puede obstruirse y luego inflamarse si la obstrucción continúa. La inflamación de la pared debilitada del divertículo puede hacer que éste se perfore, dando lugar a irritabilidad y espasticidad del colon (diverticulitis). Además, pueden aparecer abscesos que finalmente se perforan, lo que produce peritonitis, y una erosión de los vasos sanguíneos arteriales, provocando hemorragia. Cuando un paciente desarrolla síntomas de diverticulitis, se ha producido una microperforación del colon (DiMarino, 2013; Shahedi, et al., 2016). 2866