Aparato Respiratorio PDF

APARATO RESPIRATORIO Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM  CARACTERÍSTICAS: CLÍNICAS: Episodios recurrentes de dificultad para respirar, opresión en el pecho y sibilancias con tos. ASMA FISIOP...

APARATO RESPIRATORIO Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM  CARACTERÍSTICAS: CLÍNICAS: Episodios recurrentes de dificultad para respirar, opresión en el pecho y sibilancias con tos. ASMA FISIOPATOLÓGICAS: Estrechamiento generalizado y REVERSIBLE de las vías respiratorias bronquiales y aumento de la respuesta bronquial a los estímulos inhalados. PATOLÓGICAS: Inflamación linfocítica y ANTIDIARREICOS eosinofílica de la mucosa bronquial. ASMA Asma alérgica clásica Mediada por la inmunoglobulina E (IgE) Respuesta a la exposición a proteínas extrañas como ácaros, cucarachas, caspa, moho y polen. Respuesta asmática temprana: La histamina, triptasa, leucotrienos C4 y D4 y prostaglandina D2 causan contracción del músculo liso. Respuesta asmática tardía: 3-6 hrs después, fase sostenida de broncoconstricción debido a las citocinas de linfocitos T2, especialmente interleucinas 5, 9 y 13 que atraen a los eosinofilos y estimulan producción de moco ASMA AGENTES UTILIZADOS EN ASMA SIMPATICOMIMETICOS METILXANTINAS ANTIMUSCARINICOS CROMOGLICATO Y INHIBIDORES DE CORTICOSTEROIDES NEDOCROMILO LEUCOTRIENOS ANTICUERPO MONOCLONAL ASMA SIMPATICOMIMETICOS Pilares en el tratamiento del asma. Broncodilatadores. Se unen a los receptores adrenérgicos beta, estimulan la adenilil ciclasa y aumentan la formación de AMPc intracelular Relajando el músculo liso de las vías respiratorias Inhibiendo la liberación de mediadores broncoconstrictores de los mastocitos. Inhiben permeabilidad microvascular y aumentan el transporte mucociliar. Administración vía inhalada: Mayor efecto local con menor toxicidad sistémica. Inhalación lenta con 5 o más segundos de retención de la respiración al final de la inspiración. ASMA SIMPATICOMIMETICOS BETA 2 SELECTIVOS NO SELECTIVOS ACCION ACCION ACCION CORTA PROLONGADA ULTRA Epinefrina (LABA) PROLONGADA Efedrina Isoproterenol Salbutamol Salmeterol Indacaterol Terbutalina Formoterol Olodaterol Orciprenalina Vilanterol Pirbuterol Bambuterol ASMA SIMPATICOMIMETICOS ASMA SIMPATICOMIMETICOS NO SELECTIVOS Activan receptores beta1 y beta2. Efectos adversos: alteración en fuerza y contracción cardiaca, taquicardia, temblores de músculo esquelético y disminución de niveles séricos de potasio. Su uso ha sido desplazado por los beta2 selectivos. EPINEFRINA: Vía SC o inhalada. Broncodilatación máxima en 15 minutos con duración de 60-90 min. USO: Vasodilatación aguda y broncoespasmo por anafilaxia. EFEDRINA: Mayor duración, actividad y efectos centrales que epinefrina con menor potencia. ISOPROTERENOL: Broncodilatación máxima en 5 minutos con duración de 60-90 minutos. Altas dosis = arritmias cardiacas. Uso en bradicardia, bloqueos, shock cardiogénico. ASMA SIMPATICOMIMETICOS SELECTIVOS Simpaticomiméticos más utilizados para broncoconstricción aguda. Efectivos VO o inhalados. Duración de acción más prolongada que los no selectivos. Disponibles como inhaladores y para uso con nebulizador diluidos en ACCION solución salina CORTA Inhalados: Broncodilatación máxima en 15 min con duración de 3-4 hrs. Nebulizador: Se requieren dosis más altas sin ser más efectivas por lo Salbutamol que se reserva su uso para pacientes que no pueden coordinar la Terbutalina inhalación. EA: temblores, nerviosismo y debilidad Orciprenalina Salbutamol y terbutalina disponibles VO. Una tableta Pirbuterol dos o tres veces al día. Efectos adversos más pronunciados. Terbutalina disponible vía SC para asma grave ASMA SIMPATICOMIMETICOS SELECTIVOS Duración de acción de 12 horas debido a su alta solubilidad en lípidos ACCION que le permite disolverse en la membrana celular del músculo liso. PROLONGADA No tienen acción antiinflamatoria por lo que no se usan como (LABA) monoterapia. Combinados con corticosteroides inhalados. Salmeterol Formoterol ASMA SIMPATICOMIMETICOS SELECTIVOS Se indican una vez al dia ACCION ULTRA Duración de acción de 24 hrs. PROLONGADA Enmascaran los síntomas de inflamación bronquial Se deben combinar con corticosteroides inhalados. Monoterapia en EPOC. Indacaterol Olodaterol Vilanterol Bambuterol ASMA METILXANTINAS METILXANTINAS TEOFILINA, TEOBROMINA Y CAFEÍNA Principal fuente: bebidas (té, cacao y café) Mecanismos de acción: Inhiben la fosfodiesterasa, aumentando AMPc intracelular lo cual estimula la función cardiaca, relaja el músculo liso y reduce la actividad inmune e inflamatoria. Inhibe los receptores para la adenosina lo cual relaja el músculo liso e inhibe la liberación de histamina. La teofilina es la más selectiva en sus efectos sobre músculo liso. La cafeína tiene efectos más marcados en el SNC. ASMA METILXANTINAS METILXANTINAS TEOFILINA, TEOBROMINA Y CAFEÍNA EFECTOS: MÚSCULO LISO: Broncodilatación = principal acción terapéutica en el asma. SNC: mayor alerta y aplazamiento de fatiga, nerviosismo, insomnio y broncodilatación leve. CARDIOVASCULARES: Cronotrópico e inotrópico positivos. Taquicardia, aumento en el gasto cardiaco e incremento en la resistencia periférica. GASTROINTESTINAL: Estimulan secreción de ácido gástrico y enzimas digestivas. RENAL: Diuréticos débiles. MÚSCULO ESQUELÉTICO: Mejoran la contractilidad y la fatiga del diafragma. ASMA METILXANTINAS METILXANTINAS TEOFILINA, TEOBROMINA Y CAFEÍNA USOS: De las xantinas, la teofilina es el broncodilatador más eficaz, aliviando la obstrucción al flujo de aire en el asma aguda y reduciendo la gravedad de los síntomas en asma crónica. Ha sido desplazado por beta agonistas y corticosteroides TOXICIDAD: náuseas, vómitos, temblores y arritmias Se requiere monitoreo de los niveles séricos (10-20 mg/L) ya que su toxicidad se relaciona con el nivel plasmático. Metabolismo hepático ASMA ANTIMUSCARINICOS ANTIMUSCARINICOS (ANTICOLINERGICOS) Inhiben competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos, bloqueando la contracción del músculo liso y disminuyendo la secreción de moco. Broncodilatación efectiva aunque incompleta Utilidad especial en pacientes que no toleran los beta agonistas. ATROPINA BROMURO DE TIOTROPIO, IPRATROPIO ACLIDINIO Y Prototipo UMECLIDINIO Uso limitado por su absorción en Acción más circulación y barrera prolongada hematoencefálica. Uso en EPOC. ASMA ANTIMUSCARINICOS BROMURO DE IPRATROPIO Derivado de amonio cuaternario de atropina. Mayor broncodilatación con menor toxicidad que atropina. Mala absorción en circulación y entrada deficiente a SNC Potencia el efecto de los beta agonistas EFECTOS ADVERSOS: sequedad de mucosas, taquicardia, retención urinaria y alteración de acomodación visual. ASMA CORTICOSTEROIDES Eficacia antiinflamatoria mediada por la inhibición de citocinas inflamatorias. ACCIÓN MÁS IMPORTANTE: Inhiben la infiltración de las vías respiratorias asmáticas por linfocitos, eosinófilos y mastocitos. Reducen la hiperreactividad bronquial y la frecuencia de las exacerbaciones del asma al tomarlos con regularidad. NO tienen actividad broncodilatadora primaria. VO Y PARENTERAL: Uso reservado para urgencias. 30-60 mg/dia VO prednisona 0.5-1 mg/kg de metilprednisolona IV cada 6-12 hrs. Se disminuye la dosis al mejorar la sintomatología y se suspende en aprox. 5-10 días. ASMA CORTICOSTEROIDES INHALADOS: Beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fluticasona y mometasona. Forma más efectiva de evitar los efectos adversos sistémicos. 800 mcg/día de beclometasona inhalada = 10-15 mg/día de prednisona VO Se recomiendan en asma persistente en pacientes que requieren más que solo un beta agonista. No son curativos, son “controladores”; efectivos mientras se toman. EFECTOS ADVERSOS: Candidiasis orofaríngea Menos frecuente con ciclesonida. Se trata con clotrimazol tópico y se previene haciendo gárgaras con agua y expectorando después de cada tratamiento. Ronquera ASMA CORTICOSTEROIDES ASMA CROMOGLICATO Y NEDOCROMILO Inhiben la degranulación de los mastocitos (células cebadas), inhibiendo el broncoespasmo inducido por antígenos y por ejercicio. No tienen acción broncodilatadora directa. 2 a 4 inhalaciones, 2 a 4 veces al día reducen la gravedad de los síntomas y la necesidad de broncodilatadores. Poca absorción sistémica y poca toxicidad No tan potentes ni efectivos como los corticosteroides. Uso cada vez menor en asma; el cromoglicato se usa en rinoconjuntivitis alérgica. ASMA INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS LEUCOTRIENOS: Sintetizados por células inflamatorias como eosinófilos, mastocitos, macrofilos y basófilos. LTB4. Potente quimioatrayente de neutrófilos LTC4 y LTD4: efectos de broncoconstricción, aumento de reactividad bronquial, edema de mucosa e hipersecreción de moco. Inhiben la 5-lipooxigenasa, Antagonistas del receptor LTD4: evitando la síntesis de Inhiben la unión de LTD4 a su leucotrienos. receptor ZILEUTON ZAFIRLUKAST MONTELUKAST ASMA INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS VENTAJAS: Efectivos VO, lo que hace su administración más fácil en niños pequeños. El montelukast está aprobado para niños desde los 12 meses de edad. Poca toxicidad: vasculitis sistemica rara. DOSIS: Zileutón: 1200 mg bid VO. Requiere monitoreo de función hepática. Zafirlukast: 20 mg bid Montelukast: 10 mg (adultos) o 4-5 mg (niños) una vez al día. MÁS PRESCRITO. Se puede tomar independientemente de las comidas y no requiere monitoreo hepático. ASMA TRATAMIENTO Considerar: SITUACIÓN ACTUAL: Control de tos, despertares nocturnos y dificultad para respirar. Asma leve: inhalación ocasional de broncodilatador. Asma más grave: se puede requerir de controlador a largo plazo como un corticosteroide. RIESGO FUTURO: Exacerbaciones y pérdida progresiva de la función pulmonar. El uso de dos o más frascos de un beta agonista por mes es un marcador de mayor riesgo de muerte por asma. ASMA TRATAMIENTO OBJETIVOS Mantener función pulmonar Control de síntomas Mantener nivel de actividad normal Evitar exacerbaciones agudas AÚN POR DETERMINAR: Evitar descenso de la función pulmonar Remodelación bronquial ASMA TRATAMIENTO BRONCODILATADORES: Efectivos, seguros y de bajo costo. ASMA LEVE: Broncodilatador inhalado (salbutamol) cuando sea necesario. Si se requiere broncodilatador más de dos veces por semana, si hay síntomas nocturnos más de dos veces al mes o si la FEV1 (volumen espiratorio forzado) es menor a 80% = TRATAMIENTO ADICIONAL: Primera opcion: Dosis bajas de corticosteroides inhalados ó Alternativa: Antagonista de receptor de leucotrieno (montelukast) ATAQUES SEVEROS: Hasta cuatro inhalaciones de salbutamol cada 20 min durante 1 hora. ASMA TRATAMIENTO ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS (Bromuro de ipratropio): Terapia alternativa en pacientes con intolerancia a beta agonistas. CORTICOSTEROIDES: Síntomas frecuentes o persistencia de obstrucción al flujo de aire a pesar del broncodilatador. Síntomas severos u obstrucción grave (FEV1