Anatomie I - FILALI MOHAMED PDF

Anatomie I Pr Fadili Pr El Kassimi Pr Rouadi Réalisé par : FILALI MOHAMED  Avant Propos Le programme de l’Anatomie du premier semestre est sans doute caractérisé par sa beauté extrême. C’est un programme qui s’intéresse à l’Anatomie du Thorax, , cette partie du c...

Anatomie I Pr Fadili Pr El Kassimi Pr Rouadi Réalisé par : FILALI MOHAMED  Avant Propos Le programme de l’Anatomie du premier semestre est sans doute caractérisé par sa beauté extrême. C’est un programme qui s’intéresse à l’Anatomie du Thorax, , cette partie du corps qui présentent des intérêts extrêmes soit au niveau physiologique ou au niveau pathologique par ses organes nobles et vitaux (le cœur, les poumons ) Pour cela je mets à votre disposition ce livret qui regroupe tous les chapitres de l’Anatomie I enseignés avec plein d’amour et de soin par nos chers professeurs : Pr Fadili, Pr El Kassimi et Pr Rouadi tout au long du premiersemestre de la première année de médecine. Ce livret contient des schémas légendés et des commentaires d’après le cours fait à l’amphi. Ce livret entre vos mains est le résultat d’un grand effort et de travail acharné en souhaitant qu’il vous soit utile qualitativement. J’ai bien essayé de prendre toutes les notes pendant le cours à l’amphi avec nos professeurs afin de ne rien manquer dans cet ouvrage. Aussi les schémas étaient dessinés avec plein de précision et j’ai bien essayé qu’ils soient beaux et bien compréhensibles. En créant ce polycopié, avec ses moindres détails, je ne pensais qu’à rendre bénéfice à ma promotion et les autres d’avenir aussi. Bien à vous avec plein d’amour. Mohamed Filali  Partie Pr Fadili  Les parois du thorax  Le diaphragme  La glande mammaire  L’appareil respiratoire  La plèvre  L’urètre  LES PAROIS DU THORAX I) Introduction : Le thorax occupe la partie supérieure du tronc, il est constitué d’un contenant et un contenu Les parois du thorax forment le contenant Ces parois sont des structures ostéo-cartilgineuse et musculaires cad : os cartilage et muscles Intérêt : Physiologique : protecteur, respirations, mobilité de l’épaule. Pathologique : les traumatismes (fractures, plaies), les tumeurs, les infections , les malformations II) La cage thoracique : Constituants : sternum, côtes, vertèbres thoraciques. Schéma 1 : vue antérieure du thorax NB : la clavicule n’appartient pas à la cage thoracique, elle appartient à l’épaule Le sternum : Schéma 2 : vue antérieure du sternum 1  Le manubrium : Le manubrium a la forme d’un quadrilatère avec 4 bords : - 2 facettes supérieures claviculaires - Bords latéraux qui sont les premiers bords intercostaux - Le bord inférieur sépare le manubrium du corps selon un angle ouvert en arrière Schéma 3 : vue latérale du sternum : Le corps : Le corps est une pièce ovoïde parcourue par des sillons. Le corps présente deux faces : Une face antérieure couverte par la peau et une face postérieure Ces bords présentent des facettes qui s’articulent avec les côtes ce sont: les facettes costales Entre les facettes costales existent les facettes intercostales Processus xiphoïde : C’est un petit élément osseux ou cartilagineux qui donne insertion aux muscles de l’abdomen Les côtes : Toutes les côtes ne sont pas les mêmes, on peut les diviser selon plusieurs critères : Cotes sternales : ce sont des côtes qui s’articulent en avant et en arrière du sternum. Côtes asternales : ce sont des côtes qui avant d’arriver au sternum, plusieurs fusionnent par un seul cartilage sterno costale. Les côtes peuvent être divisées selon des niveaux : Côtes supérieurs : Schéma 4: vue supérieure de la 1ère côte 2  1ère côte : La 1ère côte est différente des autres côtes car c’est la plus courte, la plus large, la plus haute et la plus horizontale. Elle a des rapports anatomiques importants 5ème côte : vertèbre type (regroupe tous les éléments de la vertèbre) Schéma 5 : vue supérieure de la 5ème côte La tête : La côte type présente une tête avec deux facettes pour s’articuler avec 2 vertèbres (sup et inf) Le col : Relie la tête au corps Le corps : Plat avec 2 faces et 2 bords Le bord supérieur et le bord inférieur et concave La tubérosité costale : Sur cette tubérosité existe un cartilage articulaire qui s’articule avec une partie de la vertèbre Schéma 6 : vue transversale de la jonction costovertebral 3 La côte s’articule en arrière avec le rachis (colonne vertébrale) grâce a deux articulations : Articulation costo-vertebrale Articulation costo-transversaire Et en avant avec une seule articulation : Articulation sterno costale La cavité thoracique est limité par : Sternum en avant, les côtes en latéral, les vertèbres en arrière Côte flottantes : Il existe 2 côtes flottantes appelé : 11ème et 12ème côte Ces côtes s’articulent en arrière avec la 11ème et 12ème vertèbre et latéralement n’arrivent pas au sternum La 11ème côte est plus longue que la 12ème Elles jouent un rôle de protecteur au niveau rénal Les côtes peuvent être aussi divisées selon les axes : Plan transversale : La côte n’est pas droite, elle incurvée, elle présente une face médiale concave. Plan antéro-postérieur : La côte est oblique vers le bas et vers l’avant de telle sorte que l’articulation avec le sternum est plus bas situé avec l’articulation et la vertèbre. Axe de la côte : cette dernière va subir une rotation. Le rachis thoracique Schéma 7 : vue latérale du rachis. 4 Le rachis thoracique est divisé en plusieurs segments : Rachis cervical : comporte 7 vertèbres de C1 à C7, il est convexe vers l’avant. Rachis thoracique : comporte 12 vertèbres qui augment de volume du haut vers le bas. Toutes ces vertèbres s’articulent avec les côtes. Rachis lombaire : comporte 5 vertèbres Rachis sacré : comporte 5 vertèbres, soudées sous la forme d’un seul os Coccygien : formé de très petites pièces dont le nombre varie entre 3 et 5 III) Les muscles du thorax : On divise Les muscles du thorax en 2 grands groupes : Groupe antérieur / Groupe postérieur Groupe Antérieur du thorax : Il comporte 4 muscles divisibles en 2 plans : Un plan superficiel (1 muscle) Un plan profond (3 muscles) Plan superficiel : Muscle du grand pectoral ou pectoralis major Schéma 8: vue antérieure du thorax (pectoralis major) Origine -2/3 du bord antérieur de la clavicule -Le bord du sternum - 6 premières côtes -Aponévrose abdominale Trajet Les fibres du muscle convergent vers l’extrémité supérieure de l’humérus Terminaison Lèvre latérale de la gouttière bicipitale Innervation Les 2 nerfs du muscle pectoral Action Adduction du bras 5  Plan profond : Contient 3 muscles : Le petit pectoral/ le sub clavier/ le serratus antérieur ou dentelé antérieure Muscle du petit pectoral (pectoralis minor) Schéma 9 : Vue antérieure de l’hémi thorax droite montrant le plan pronfond Origine 3ème, 4ème et 5ème côte sous forme de digitations Trajet Vers le haut et vers le bas Terminaison Processus coracoïde Innervation Nerf du petit pectoral Action Si le thorax est fixe : il abaisse l’épaule Si l’épaule est fixe : il permet l’inspiration Muscle subclavier (voir schéma) Origine Gouttière du muscle sub-clavier Trajet Oblique vers le bas vers le dehors Terminaison Premier cartilage sténo-costal Innervation Nerf du muscle subclavbier Action Tirer la clavicule vers le bas et empêcher sa montée Muscle serratus antérieur : Schéma 10: vue antérieure de l’hémi thorax (scapula translatée) 6 Origine Le bord spinal de la scapula Trajet Le muscle contourne la face latérale du thorax de l’arrière vers l’avant Terminaison De la 1ère côte à la 9ème côte sous forme de digitations Innervation Nerf thoracique (nerf de Charl Bell) Action Si le thorax est fixe : il empêche le décollement du scapula en le tirant vers l’avant Si l’épaule est fixe : il permet l’inspiration Groupe postérieur du thorax : Il comporte 3 plans : un plan superficiel, un plan moyen, un plan profond. Plan superficiel : Muscle du trapèze : Schéma 11 : vue postérieur du tronc montrant le plan superficiel. Origine Os occipital+ Rachis cervical+ les 11 premières vertèbres Trajet Toutes les fibres du muscle convergent vers l’épaule -Faisceau supérieur : oblique vers le bas et vers le dehors -Faisceau moyen : horizontal vers le dehors -Faisceau inférieur : oblique vers le haut vers le dehors Terminaison Clavicule + Acromion + Epine de la scapula Innervation Nerf spinal Action -Faisceau supérieur : si l’épaule est fixe : tire sur la tête et inclinaison du rachis du côté homolatéral -Faisceau moyen : adduction de la scapula -Faisceau inférieur : Abaisseur de l’épaule Muscle du grand dorsale (latismus dorsi) (voir le schéma :) Origine Crête iliaque+ crête sacrée+ tubercules sacrés+ 5 vertèbres lombaires+ 6 dernières vertèbres thoraciques Trajet Les fibres convergent vers l’épaule Terminaison Le fond de la gouttière bicipitale Innervation Nerf du grand dorsal Action Si le tronc et le bassin sont fixes : permet l’adduction de l’humérus et la rotation interne. Si l’épaule est fixe : il permet le corps de grimper 7  Plan moyen : Il comprend 2 muscles, c’est le plan des muscles stabilisateur de la scapula Muscle angulaire : Schéma 12: Vue postérieure du thorax Origine Angle supérieur de la scapula Trajet Vers le haut et vers le dehors Terminaison Se termine au niveau du rachis cervical C1,C2 et C3 Innervation Nerf dorso-scapulaire (ou nerf du muscle rhomboïde et de l’angulaire) Action Identique au faisceau supérieur du trapèze Muscle rhomboïde (muscle en forme de losange) (voir le schéma) Origine C7, de T1 à T4 Trajet Vers le bas et vers le dehors Terminaison Bord spinal de la scapula Innervation Nerf dorso-scapulaire Action Il permet le déplacement du scapula vers le haut et vers le dedans Remarque : Les muscles supra-épineux, infra épineux, petit rond, grand rond, appartiennent au plan moyen, mais ils appartiennent à l’épaule. Plan profond : Les muscles du plan profond sont divisés en 3 groupes Muscles collés aux côtes (les dentelés) Muscles collés au rachis (les muscles spinaux) Muscles entre les côtes (33 muscles) 8  Muscles dentelés : Muscle petit dentelé supérieur : (serratus minor supérieur) Schéma 13: Vue postérieure du thorax Origine C7, T1, T2 et T3 Trajet Vers le bas et vers le dehors Terminaison Arc postérieur des 4 premières côtes Innervation Nerf du serratus minor, supérieur et inférieur Action Muscle inspiratoire Muscle petit dentelé inférieur : (serratus minor inférieur) (voir le schéma : ) Origine T12, L1, L2 et L3 Trajet Oblique vers le haut et vers le dehors Terminaison Arc postérieur des 4 dernières côtes Innervation Nerf du serratus minor, supérieur et inférieur Action Muscle expiratoire Muscles spinaux : Muscle inter-spineux/ muscle intér-épineux/ muscle transversaire épineux/ muscle long dorsal/ muscle ilio-costal (détails en deuxième semestre) Muscles intercostaux : Ce sont des muscles situés entres les côtes, au niveau de l’espace intercostal (il existe 11 espaces) Chaque espace comprend 3 muscles, ces 3 muscles sont disposés en 3 plans. Schéma 14: coupe sagittale d’un espace intercostal 9 Les 3 muscles délimitent entre eux des espaces réalisant ainsi la forme N (majuscule) Le pédicule intercostale : veine/ artère/nerf (VAN) passe au niveau de la gouttière sous costale au dessous de la côte Schéma 15: Vue latérale de l’espace intercostal Muscle intercostal latéral : voir le schéma Origine Bord inférieur de la côte supérieur Trajet Oblique vers le bas et vers l’avant Terminaison Bord supérieur de la côte inférieure Innervation Nerf intercostal Action Muscle inspiratoire Muscle intercostal médiante : voir le schéma Origine Bord supérieur de la côte inférieur Trajet Oblique vers le haut et vers l’avant Terminaison Bord inférieure de la côte supérieure Innervation Nerf intercostal Action Muscle expiratoire Muscle intercostal médial : voir le schéma Identique au Muscle intercostal médiant 10  LE DIAPHRAGME Introduction : Définition : Le diaphragme est un muscle de nature musculo-tendineux large qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale, il sépare le tronc en deux. Intérêts : 1) physiologique  Les efforts : le reflex de toux  Le hoquet (contraction involontaire) du diaphragme  Les efforts d’accouchement  Circulation du sang 2) pathologique  Agénésie (l’absence d’une partie du diaphragme)  Ruptures thoraciques II/Forme et situation Situation : Schéma1 : vue antérieure du thorax montrant la stuation du diaphragme. Le diaphragme est situé à l’intérieur de la cage thoracique, il est formé de deux coupoles : Droite et Gauche. La coupole droite est plus haute située que la coupole gauche à cause du foie. La coupole droite se projette en regard du 4ème espace intercostal droit alors que la coupole gauche est en regard du 5ème espace intercostale. Forme : Le diaphragme a la forme de dôme Il présente 2 faces :  Une face supérieure convexe : appelée face thoracique.  Une face inférieure concave : appelée face abdominale. 1  Schéma 2 : Vue latérale du tronc montrant la forme du diaphragme. En avant se fixe sur le processus xiphoïde, latéralement sur les six dernières côtes, et en arrière sur le Rachis lombaire, il descend jusqu’à L3. III/Constitution (structure) : Rappel : Les muscles sont divisés en plusieurs groupes : Muscles simples : Muscles composés :  Muscles à 3 chefs  Muscles à deux chefs  Superposés : 2   Opposés : Schéma du diaphragme Le diaphragme est un ensemble de muscles digastriques opposés ayant fusionné au niveau de leur pièce intermédiaire, sous forme d’un trèfle, et se fixant latéralement sur la paroi thoracique. Artère thoracique médiale Orifice œsophagien Schéma 3 : Vue supérieure du diaphragme (coupe transversale du thorax) 3   Le centre phrénique : il a la forme d’un trèfle, c’est une formation tendineuse avec 3 folioles : antérieur, droite et gauche. Entre la foliole antérieure et droite, les fibres semi circulaires délimitent un espace qui donne passage à la veine cave inférieur.  Le corps charnu : il se trouve en périphérie, il se divise en 3 parties : sternale, costale et vertébrale. Le diaphragme est perforé par plusieurs orifices principaux et secondaires. Ces orifices sont :  Veine cave inférieure  Veine aortique  Veine œsophagien La fente de Larrey ou fente sterno-costale donne passage à l’artère thoracique médiale. Schéma 4 : vue antéro-inférieur du diaphragme montrant la position vertébrale. La portion vertébrale du diaphragme, se fixe sur le Rachis lombaire à l’aide de pilier : droite et gauche : o Pilier droite : descend jusqu’à L3 o Pilier gauche : descend jusqu’à L2 Ces deux piliers vont se rejoindre en avant de Th12 pour former un arc appelé arc médian à travers lequel passe l’Aorte, à partir de cet arc partent d’autres fibres qui vont réaliser une boucle située en avant et à gauche par rapport à l’orifice aortique, c’est le Hiatus de l’œsophage qui donne passage à l’œsophage et les deux nerfs vagues. Entre le corps de L1 et son processus costiforme s’étend une arcade appelé Arcade de Psoas sous laquelle passe un muscle portant le même nom. Entre la 11ème et 12ème vertèbre thoracique, il ya une arcade latérale dite arcade du muscle carré des lombes. 4 IV/ Anatomie topographique du diaphragme : Schéma 5 : Vue supérieure du diaphragme montrant ses rapports avec les organes V/Vascularisation et Innervation : Vascularisation : Le diaphragme est vascularisé à partir de 3 sources essentielles :  Artère diaphragmatique supérieure  Artère diaphragmatique inférieure  Artères intercostales Schéma 6 : Vue antérieure du thorax montrant la vascularisation et l’innervation. 5   Artère diaphragmatique supérieure : c’est une branche de la thoracique médiale, elle descend dans le thorax, du côté droit, à côté de la veine cave supérieure et de côté gauche, à côté du ventricule gauche, près de la pointe. Elle vascularise la partie supérieure du diaphragme  Artère diaphragmatique inférieure : c’est la 1ère branche de l’Aorte abdominale, au cours de son trajet, elle donne l’artère surrénalienne supérieure  Artères intercostales : les 5 dernières.  Artère thoracique latérale : passe au niveau de la face latérale du thorax, elle vascularise le muscle Seratus antérieur et une partie du diaphragme. Innervation : Elle provient du rachis cervical, C3, C4 et C5. Les 2 nerfs traversent le thorax et accompagne l’artère diaphragmatique supérieure pour innerver le diaphragme. Le nerf phrénique droit passe en avant du muscle scalène antérieure, en avant de l’artère sous-clavière et descend le long du tronc veineux brachio-céphalique droit, et se termine à côté de la veine cave inférieure. Le nerfs phrénique gauche se termine au niveau de la pointe du cœur. 6  LA GLANDE MAMMAIRE I/Introduction : Definition : C’est une structure de nature glandulaire fibreuse et graisseuse responsable de la production du lait dous l’effet d’un hormone produit par l’hypophyse (la prolactine). Interêts: 1) physiologique  La lactation  L’équilibre psycho-effectif  Organe sexuel 2) pathologique  Cancer  Kyste  Malformations : amastie (pas de sein)  Polymastie (plusieurs seins)  Gynecomastie II/Forme et situation : Situation : La glande mammaire est situé au niveau de la partie antérieure du thorax de part et d’autre du sternum entre la 3ème et la 7ème cote, elle se prolonge latéralement jusqu’à la région axillaire (creux axillaire). On décrit à la glande mammaire plusieurs formes génétiques déterminés : Taille et volume : Le volume de la glande mammaire varie selon plusieurs critères : Selon l’âge : chez la fillette et chez le garçon, la glande mammaire est sous forme d’un petit bourgeon à l’intérieur de la peau, parfois non palpable. Au moment de la puberté sous l’effet des hormones, la glande commence à se développer chez la fille pour devenir volumineuse à l’âge adulte puis régresse à la ménopause. Selon l’ethnie : asiatique, Américain, Africain… Le cycle menstruel : au début du cycle : moins volumineux 3-4 jours avant les règles : volumineux La grossesse : la glande mammaire devient volumineuse lors de la grossesse. III /Description : Le sein a la forme de demi-sphère avec une face antérieure convexe et une postérieure plane. La peau est divisée en 2 parties : centrale et périphérique.  Peau périphérique : souple, fine, glabre (sans poils) presque transparente on voit à travers cette peau un vaisseau développé : c’est le réseau de Haller. Remarque : le réseau de Haller devient très visible au moment de la grossesse.  Peau centrale : formé de 2 éléments :  L’aréole : c’est un disque de 2.5 à 3 cm de diamètre de couleur marron foncé jusqu’à noir, centré par le mamelon, il comprend plusieurs tubercules appelés : tubercules de Morgan. Remarque : Les tubercules de Morgan deviennent plus saillant au cours de la grossesse, ils sont nommés : tubercules Montgomeri Les tubercules de Morgan sont des glandes sébacées (liquides huileux responsable de souplesse de la peau) et sudoripares (sueur) L’aréole et mamelon comprennent des fibres musculaires lisses qui se compriment au moment de la lactation au cours de l’allaitement.  Le mamelon : c’est une formation petite et cylindrique de 1cm de hauteur et de 1cm de diamètre. Sa surface présente des pores galactophores. IV/Structure (configuration interne) : Schéma 1 : Coupe sagittale de la glande mammaire. La glande mammaire est constituée de 3 composantes :  Les crêtes fibreuses : sont situés juste sous la peau, elles émettent des prolongements à l’intérieur de la glande délimitant aussi des logettes qui contiennent la graisse.  Les fosses adipeuses : ce sont des logettes formés par les crêtes fibreuses. Remarque : Quand le cancer du sein , envahit les crêtes fibreuses il va donner une modification de la peau appelé : Peau d’Orange.  La glande lactifère : situé au centre, formé de plusieurs amas (regroupements) chaque amas est formé de lobules, ces lobes donnent des canaux galactophores qui se divisent tous vers le mamelon. Avant d’arriver au mamelon le canal se dilate et donne le Sinus galactophore, le canal se termine au niveau du pore galactophore. V/Anatomie topographique : Entre le muscle grand pectoral et la glande il y a une aponévrose qui facilite le glissement de la glande contre le muscle. Derrière ce muscle il y a le muscle petit pectoral, couvert de son aponévrose qui constitue un plan de glissement du sein. Remarque : en cas d’envahissement du cancer, la glande devient immobile par rapport au grand pectoral, on le cherche par le Manœuvre de Tillaux. VI/Vascularisation de la glande : Schéma 2: Vue antérieure du thorax et de l’épaule montrant la vascularisation du sein A-Artérielle La vascularisation artérielle provient de 3 sources :  Artère axilaire : il donne 6 branches, dont 4 vascularisent la glande et qui sont (artère acromio-thoracique/ sous scapulaire/thoracique- interne/thoracique- externe). Les 2 artères restants sont les artères circonflexes qui vascularisent l’humérus.  Artère thoracique médiale : se détache de l’artère subclavière, et descend à l’intérieur du Thorax derrière le Sternum. Et vascularise la partie interne de la glande.  Artères intercostales : vont vasculariser la partie postérieure de la glande. B- Les veines : Il existe deux réseaux : superficiel et profond.  Superficiel : le réseau de Haller  Profond : Calqué sur le réseau des artères. C- lymphatique : Au niveau axilaire , il existe 5 groupes ganglionnaires : Thoracique latérale/ subscapulaire/ brachial/ central/ sous clavier Remarques: l’étude ganglionnaire est systématique devant tout cancer du sein.  L’APPAREIL RESPIRATOIRE I/Introduction : Définition : C’est un ensemble d’organe qui assure la conduction, la distribution et les échanges du gaz. Remarque : La conduction et la distribution seront assurées par les voies aériennes. Les échanges seront assures par les poumons. Intérêts : 1) physiologique :  L’appareil respiratoire est un appareil vital.  Oxygénation. 2) Pathologique :  Les infections : des virus, bactéries, parasites.  Allergie, Asthme  Cancer II/les voies respiratoires : Ce sont des conduits qui cheminent depuis la narine jusqu’au poumon on divise ces voix en 2 étages : A- Les voies aériennes supérieures : Ils sont creusés dans le massif facial et le cou, et sont entouré d’un squelette osseux ou cartilagineux pour qu’elle reste béante (ouverte) en permanence. Ces voies sont : le nez, la bouche, le pharynx. Schéma 1 : coupe sagittale de la tête et le cou montrant les voies aériennes supérieure 1   Le nez : formé de 2 fosses nasales séparés par un cloison nasal, se termine en arrière par les choanes. Sa limite inférieure est le palet et sa limite supérieure est la lame criblée.  La bouche : c’est une cavité limitée en haut par le palet , en bas par le plancher latéralement par les joues, occupés par la langue et les arcades dentaires (programme 2ème année)  Le pharynx : c’est un espace qui s’étend des choanes jusqu’à l’œsophage Il est divisé en 3 étages : 1- Nasopharynx (Cavum) ou épipharynx : Remarque : le Cavum est le siège fréquent des cancers. Les végétations adénoïdes se développent à des cellules lymphoïdes au niveau du Cavum. 2- Oropharynx : c’est la seule partie du pharynx qui est visible à l’examen direct. 3- Laryngopharynx (ou hypopharynx). Rôles des voies aériennes supérieurs :  La conduction de l’air.  Le réchauffement de l’air.  L’humidification.  L’épuration. B- Les voies aériennes inférieures :  Le larynx : C’est un organe qui a la forme d’un entonnoir de nature cartilagineuse, musculaire et membraneuse il est formé de 7 cartilages : 2 paires et 3 impaires. Son rôle : o la conduction de l’air o Protection des voies aériennes o La phonation (parler) 2   La trachée Définition : C’est un conduit cartilagineux et membraneux de forme cylindrique, qui relie le larynx aux deux branches principales. Configuration externe : Schéma 2 : vue antérieure de la trachée La trachée commence en regard de C6 au niveau cervicale, elle descend selon un trajet vers le bas et vers l’arrière, légèrement déviée vers la droite à cause de la cross de l’Aorte, la trachée mesure 12 cm, on la divise en 2 segments : cervical et thoracique. La division trachéale donne 2 branches principales : droite et gauche. Le lieu de la division s’appelle: Carène. Elle est formée par des anneaux incomplets reliés par des membranes inter- annulaires. Configuration interne : Schéma 3 : coupe transversale de la trachée 3 La trachée est formée d’un anneau incomplet en arrière complété par le muscle trachéal, l’intérieur est tapissé par une muqueuse de type respiratoire (épithélium cillé), l’ensemble est entouré par l’adventice. Anatomie topographique : Au niveau thoracique : Schéma 4 : vue antérieure du thorax montrant l’anatomie topographique de la trachée La trachée occupe la partie antérieure du cou, descend dans le thorax selon un trajet oblique vers le bas et vers l’arrière et se termine au regard de Th5. 4 La trachée rentre en rapport :  En avant : Au niveau cervical :  La glande thyroïde.  Les aponévroses cervicales superficielles et moyennes. Au niveau thoracique :  Le tronc veineux brachio-céphalique gauche.  Le tronc artériel brachio-céphalique.  Les veines thyroïdiennes inférieures.  A droite : Au niveau cervical :  La carotide primitive droite  Le nerf récurrent droit Au niveau thoracique :  Le tronc veineux brachio-céphalique droite  Le tronc veineux artérielle brachio-céphalique droite  Grande veine azygos  A gauche : Au niveau cervical :  La carotide primitive gauche  Le nerf récurrent gauche Au niveau thoracique :  La carotide primitive gauche  Le nerf récurrent gauche  La cross de l’aorte  Remarque : Le nerf récurrent droite est cervical. Le nerf récurrent gauche est thoracique.  En bas : Bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire. 5  Schéma 5 : vue postérieure du médiastin Les rapports postérieurs de la trachée :  L’œsophage : il accompagne la trachée le long de son trajet, il est accompagné à sa partie inférieure par les deux nerfs vagues droite en arrière et gauche en avant.  Le système Azygos : il est situé en arrière de l’œsophage, et en arrière de l’aorte, la grande veine azygos reçoit les deux hémi azygos et la 7ème veine intercostale  L’aorte descendante : croise la face postérieure de l’œsophage au dessous de la bifurcation trachéal. 6  Schéma 6 : vue antérieure des 2 branches principales. La trachée se divise en 2 branches principales droite et gauche. Il existe 3 éléments qui permettent de distinguer ou de différencier les 2 branches :  La longueur : la branche principale gauche est plus longue que la branche principale droite.  Le calibre : la branche principale droite est plus large que la branche principale gauche.  L’inclinaison : la branche principale droite est plus verticale que la branche principale gauche. Remarque : Les corps inhalés passent plus facilement dans la branche principale droite. La branche principale gauche est en rapport avec la cross de l’Aorte. La branche principale droite est en rapport avec la grande veine Azygos. 7 III/LES POUMONS : Introduction Définition : Les poumons sont des organes pairs et asymétriques qui occupent la partie latérale de la cavité thoracique, séparés par le médiastin. En forme de cône tranché, responsable de l’hématose. Intérêt :  Anatomique  Physiologique  Pathologique :  Les infections.  L’Asthme.  Les cancers. Configuration externe : Schéma 1 : Vue antérieure des deux poumons Le poumon droit est plus grand que le poumon gauche. Le poumon droit présente 2 scissures, une grande et une autre petite qui divise le poumon en 3 lobes : Supérieur ; moyen et inférieur. Le poumon gauche présente une scissure qui divise le poumon en 2 lobes : supérieur et inférieur La couleur des poumons chez l’enfant est rose, chez l’adulte elle devient grisâtre voir noirâtre à cause de la pollution. 8  Schéma 2 : vue antérieure des deux poumons (bords et faces) Le poumon présente 3 faces et 3 bords : Les faces : o 1ère face : latérale ou costale Elle répond à la face médiale des côtes et des espaces intercostaux, cette face présente une encoche à la partie supérieure qui correspond à l’empreinte de la 1ère côte. La partie supérieure de poumon s’appelle : l’Apex La partie inférieure du poumon s’appelle : La Base. o 2ème face : inférieure ou diaphragmatique Elle se moule sur la face supérieure du diaphragme ou sur la coupole diaphragmatique correspondant o 3ème face : médiale ou médiastinale : Caractérisé par la présence d’un relief en forme de raquette oblique vers le bas et vers l’arrière qui correspond au hile. 9  I J A : Trachée F : Bronche lobaire inf Dte B : Branche principale droite G : Bronche lobaire sup Gche C : Branche principale gauche H : Bronche lobaire inf Gche D : Bronche lobaire sup Dte I : Bronche culminale E : Bronche lobaire moyenne J : Bronche lingulaire 1 : Bronche segmentaire sup (Apical) 1’ : Bronche segmentaire sup Gche 2’ : Bronche segmentaire antérieure Gche. 2 : Bronche segmentaire antérieure. 3’ : Bronche segmentaire postérieure Gche. 3 : Bronche segmentaire postérieure. 4’ : Bronche segmentaire inférieur. 5’ : Bronche segmentaire supérieur. 4 : Bronche segmentaire Médial. 5: Bronche segmentaire Latéral. 6’ : Bronche de Nelson Gche. 6 : Bronche de Nelson. 7’: Bronche basal médial Gche. 7 : Bronche basal médial. 8’ : Bronche basal antérieure Gche. 8 : Bronche basal antérieure. 9’ : Bronche basal latérale Gche. 9 : Bronche basal latérale. 10’ : Bronche basal postérieur Gche. 10 : Bronche basal postérieur. 10 Le poumon gauche contient le même nombre de segment que le poumon droit  Au niveau du poumon droit : La branche principale droite pénètre le poumon droite et se divise en 3 bronches lobaires : supérieur, moyenne, inférieur La bronche lobaire supérieure se divise en 3 bronches segmentaires : Apical, antérieur et postérieur La bronche lobaire moyenne se divise en 2 bronches segmentaires Latéral et médial La bronche lobaire inférieure se divise en 5 bronches : Bronche de Nelson, médio-basal, antéro-basal, latéro-basal, postéro-basal. Entre la bronche supérieure et les deux bronches (moyenne et supérieure) il existe un tronc intermédiaire.  Au niveau du poumon gauche : La branche principale gauche se divise en 2 bronches lobaires : supérieure et inférieur La bronche supérieure se divise de nouveau en culminal et lingulaire : La culminal donne 3 bronches segmentaires : Apical, antérieur et postérieur gauche La lingulaire donne 2 branches segmentaires : Supérieur et inférieur La bronche lobaire inférieure : donne 5 bronches segmentaires : Nelson gauche, médio-basal gauche, antéro-basal gauche, postéro-basal gauche, latéro-basal gauche Remarque : Les 7 et 7’ s’appellent paracardiaque La culminal et la lingulaire ne sont pas des bronches lobaires ! 11 Quand l’air arrive au niveau de la bronche segmentaire, il suit d’autres bronches de division. La bronche segmentaire se divise en bronches sous segmentaires, puis sous lobulaire, puis centro-lobulaire, puis bronchiole terminale, puis bronchiole respiratoire, sac alvéolaire puis alvéole. Remarque : La différence entre la bronche et la bronchiole, est que la bronchiole ne contient pas de cartilages dans sa paroi. La lobule représente l’unité fonctionnel du poumon, elle mesure 1 cm3 de volume Le segment est l’unité anatomique des poumons. 12 IV/Etude du hile pulmonaire et face médiastinale : Schéma : vue interne du poumon gauche. La face médiastinale du poumon gauche est marquée par la présence de hile qui a la forme de raquette qui se prolonge vers le haut et vers l’arrière par les ligaments triangulaires. Le hile comprend la bronche principale gauche, au dessus de laquelle il y a l’artère pulmonaire, en avant d’elle les veines pulmonaires et en arrière les artères bronchiques. On dit que l’artère pulmonaire est épibronchique En dehors du hile, il y a la fosse cardiaque en avant et en bas, puis la cross de l’Aorte qui passe au dessus du hile. 13  Schéma : vue interne du poumon droit. Du côté droit de la branche principale droite se trouve (derrière) : l’artère pulmonaire (l’artère est pré bronchique). Les veines pulmonaires se trouvent en avant et en bas et les artères bronchiques en arrière. En dehors du hile, l’empreinte cardiaque, en avant surmonté par le relief de la veine cave supérieure qui reçoit la grande veine Azygos qui fait sa cross au dessus du hile droite. En haut il y a l’empreinte du tronc artériel brachio-céphalique. V/ vascularisation des poumons : Le poumon possède 2 types de vascularisation : nourricière et fonctionnel. A-Circulation nourricière : 1) Artère : Les artères qui vascularisent les poumons sont les artères bronchiques qui proviennent de l’aorte descendante (le début) à raison de 1 à 2 du côté gauche et de 2 à 3 du côté droit. 2) Veines : Le retour veineux est assuré par les veines bronchiques qui vont se jeter dans le système Azygos. Du côté droit : dans la grande veine Azygos. Du côté gauche : dans l’hémi Azygos supérieure. 14  Schéma : Vue antérieure de l’artère bronchique B-circulation fonctionnelle : 1) Artère : Le tronc de l’artère pulmonaire provient du cœur droite, monte au dessus de bifurcation, puis se divise en artère pulmonaire droite et gauche à l’intérieur des poumons il y a les branches de l’artère pulmonaire qui suivent exactement la division bronchique jusqu’aux alvéoles où s’effectuent les échanges. 2) Veines : Le retour est assuré par les veines pulmonaires, chaque lobule est alimenté par une seule artère pulmonaire qui est central et draine par 2 veines pulmonaires qui ont un trajet périphérique, c’est pour cette raison chaque poumon est drainé par 2 veines pulmonaires. 15  LA PLÈVRE I) Introduction  Définition Membrane séreuse qui couvre la totalité du poumon sauf le hile et la totalité de la face interne du thorax et la face supérieure du diaphragme. On distingue 2 plèvres : - Plèvre viscérale : qui couvre le parenchyme pulmonaire. - Plèvre pariétale : qui couvre la paroi thoracique. Ces deux plèvres se joignent au niveau du hile sous forme d’un ligament triangulaire, le sac entre les deux plèvres s’appelle : cavité pleurale.  Intérêt : Physiologique : intérêt vital, dans cette cavité règne une pression négative (cavité pleurale inférieure à la pression atmosphérique), cette pression maintient l’accolement entre les deux feuillets pariétal et viscéral. En cas de brèche ou de trou au niveau de la plèvre, il risque d’y avoir une pénétration d’air dans la cavité c’est un pneumothorax, ou de sang et c’est un hémothorax, ou de pue et c’est un pyothorax, ou des trois en même temps et c’est un pneumopyohémothorax. Lors d’une ponction pleurale, on peut, dans certains cas pathologiques, aspirer un liquide jaune citrin et on dit qu’il s’agit d’une pleurésie, on envoie ensuite ce liquide au laboratoire de chimie, d’immunologie, de cytologie, de bactériologie. Si l’on aspire un liquide chyleux (comme du lait), on parle d’un chylothorax. II) Description : Schéma 1 : Vue antérieure du thorax montrant la configuration de la plèvre. La plèvre pariétale colle à la face interne du thorax et descend jusqu’à la zone d’insertion du diaphragme, à ce niveau elle se réfléchit pour couvrir la face supérieure du diaphragme, elle forme ainsi un sinus ou bien un cul de sac appelé sinus costo-diaphragmatique, elle tapisse la face supérieure du diaphragme puis se réfléchit sur la face médiastinal formant le sinus médiastinodiaphragmatique, elle monte ensuite où elle fusionne avec la plèvre pariétale pour former un sinus hilaire. La partie supérieure de la plèvre pariétale forme un dôme pleural alors que la plèvre viscéral colle intimement à l’apex. 1 III) Vascularisation et Innervation : La plèvre viscérale est vascularisée par les artères bronchiques. La plèvre pariétale est vascularisée par 3 sources : Les artères intercostales, les artères diaphragmatiques, les artères thoraciques internes.: IV) Innervation :  Viscérale : comme celle du poumon (sympathique)  Pariétale : nerf phrénique + nerfs intercostaux. 2  Partie Pr El Kassimi  Le médiastin  Les coupes transversales du médiastin  LE MEDIASTIN Définition : C’est l’espace central et médian situé entre les 2 champs pulmonaires cet espace contient des vaisseaux, des organes et également des conduits qui traversent la cavité thoracique. Intérêt : Anatomique Physiologique : il va contenir les conduits et la trachée, les plus gros vaisseaux ainsi que le cœur. Schéma 1 : Coupe transversale de la cage thoracique montrant les limites du Médiastin Le médiastin est limité en arrière avec le rachis thoracique en avant avec le sternum et latéralement avec les poumons et en haut avec l’orifice supérieur du thorax et en bas avec le diaphragme. Remarques :  Le diaphragme est un muscle qui séparent le thorax de l’abdomen et qui laisse passer des éléments indispensables à l’abdomen.  Orifice (virtuel) du thorax : limite supérieure qui permet la liaison entre le thorax et les parties cervicales.  La trachée : en face avec la vertèbre C6. 1  Sup Ant Schéma 2 : Coupe sagittale de la cage thoracique montrant les limites et la subdivision du Médiastin Le médiastin est subdivisé en 4 régions, on utilise comme repère de division la trachée qui commence à C6 et se termine à Th5 : une ligne verticale passe par la face antérieure de la trachée et une autre horizontale la coupe et passe par la limite inférieure de la trachée. Le médiastin est donc divisé en :  médiastin antéro-supérieur : (base du cœur + gros vaisseaux)  médiastin antéro-inférieur : (cœur)  médiastin postérieur. 2 Anatomie topographique du médiastin antéro-supérieur antéro érieur Schéma 3 : Coupe sagittale de la cage thoracique montrant l’anatomie topographique du médiastin antéro-supérieur A-La La loge thymique Définition du thymus : C’est une glande endocrine responsable de la coordination du système immunitaire qui apparait vers le 5ème mois de la vie utérine, il va disparaître à l’âge de 5 ans après la naissance et qui va laisser des vestiges et de la graisse. graisse Limites de la loge thymique : Limité par : aponévrose tyro-péricardiaque, tyro aponévrose sterno - cervicale, ligament sterno- sterno pericardiaque supérieur 3 Remarques :  L’Aponévrose est une membrane fibreuse.  La Membrane séreuse est une membrane qui sécrète du liquide dans les organes qui bougent.  Péricarde : c’est une membrane séreuse qui entoure le cœur. Le cœur n’a pas de mobilité complète car il a des attaches appelés ligaments pericardo-diaphragmatique (antérieur et postérieur), ainsi que le ligaments sterno –pericardiaque : 2 prolongements vers le sternum pour contrôler les contractions, en plus d’un prolongement qui est l’aponévrose tyro-péricardique entre la glande thyroïde et le cœur , il y a aussi un prolongement entre les muscles cervicaux et le sternum : c’est l’aponévrose sterno- cervicale. Rappel types de circulation : Grande circulation (ou circulation systématique) : son but est d’oxygéner les autres organes sort du cœur riche en O2 vers les organes, il est désaturé et retourne vers le cœur riche en CO2. Petite circulation (ou hématose) : entre le cœur et poumons, formé de l’artère et veine pulmonaire : l’artère est riche en CO2 et la veine est riche en O2. Schéma 5 : Schéma explicative de la circulation sanguine 4  B-Aorte thoracique Schéma 6 : Vue antérieure du médiastin montrant la description de l’Aorte Origine : Orifice aortique situé à la base du ventricule gauche, mesure 2.5cm de diamètre, cet orifice présente 3 valvules qui régulent la circulation. Trajet : L’Aorte thoracique présente 3 segments :  Segment ascendant : l’orifice aortique donne naissance au 1er segment ascendant vers le haut en avant vers la droite son trajet mesure de 5 à 6 cm  Segment cross : en regard de Th4, l’aorte va s’infléchir pour aller vers la gauche, en haut et en arrière il passe au dessus de la branche souche gauche pour aller vers le médiastin postérieur, on appelle ce segment La Cross de l’Aorte  Segment descendant : Arrivé devant Th4, l’aorte thoracique descend verticalement sur le coté gauche et s’arrête au niveau du diaphragme au niveau de l’orifice aortique, c’est le segment descendant en regard de Th12 5 Remarques :  Entre le segment descendant et la cross, il y a une jonction qui présente un rétrécissement appelé : L’Isthme de l’A l’Aorte  La cross aortique et l’Aorte l’ ascendante sont mobiles mobiles, mais l’Aorte orte descendante est fixe. Schéma 7 : Vue latérale droite du médiastin décrivant l’Aorte thoracique (suite) L’aorte présente des branches collatérales : Au niveau de l’aorte ascendante : 2 artères vont entourer le cœur : ce sont les artères ères coronaires Droite et gauche. gauche La crossss de l’aorte va donner :  Le tronc artériel brachio -céphalique : monte du côté D Dte et se divise en 2 branches : artère carotide primitive droite et l’artère subclavière Droite. Droite N.B : ces deux artères ne sont pas des branches collatérales mais des branches du tronc. tronc 6   Artère carotide primitive gauche  Artère sub- clavière gauche  2 Artères bronchiques gauches au niveau de la branche souche gauche L’aorte descendante donne : Des artères intercostales postérieurement. Des artères viscérales antérieurement. C-Artère pulmonaire : Sup Gche Ganglion nerveux de Wrisberg Schéma 8 : Vue antérieure du médiastin décrivant l’artère pulmonaire Origine : Orifice de l’artère pulmonaire sur le ventricule droit 7 Trajet : l’artère pulmonaire va en haut vers la gauche en avant de l’Aorte son trajet mesure 4 à 5 cm, il se divise en 2 branches :  Artère pulmonaire gauche : passe devant la branche souche gauche (au dessus), vers l’hile pulmonaire gauche.  Artère pulmonaire droite : passe en arrière de l’aorte en avant de la branche souche droite en arrière de la veine cave et se termine dans l’hile droite. L’aorte et l’artère pulmonaire délimitent un espace , c’est l’espace aorto-pulmonaire , cet espace est divisé en 2 espaces par le ligament artériel :  Espace antérieur : contenant des corps cellulaires avec des nerfs cardiaque (innervant le cœur) appelés ganglions nerveux Wirsberg  Espace postérieur : où siège un nerf qui remonte : le nerf récurent et un nerf qui descend de la région cervicale :le nerf vague 8 D-Veine Cave supérieure : Schéma 9 : Vue antérieure du médiastin décrivant les gros vaisseaux de la base du cœur Origine : les veines de l’étage sus-thoracique, il forme la veine cave supérieur Trajet : ces veines suivent le même trajet que les artères en sens inverse :  Veine sub clavière droite : veine satellite (qui accompagne) à l’artère subclavière droite  Veine jugulaire interne droite : veine satellite à l’artère carotide primitive droite  Ces deux veines se croisent pour donner : Le tronc veineux brachio-céphalique droit A l’endroit de croisement il y a une dilatation appelée Sinus (confluent) de Pirogoff  Veine subclavière gauche 9   Veine jugulaire interne gauche  Ils se rejoignent pour donner : Le tronc veineux brachio-céphalique gauche Trajet : Du tronc gauche oblique vers la droite, jusqu’au point de rencontre avec le tronc droit.  La veine grand azygos (qui vient du médiastin postérieur) et deux troncs donne la veine cave supérieur qui passe en avant de l’artère pulmonaire droite Rapports : 1er rapport : Le péricarde entoure aussi la base des gros vaisseaux 2ème rapport :  En avant du ligament artériel on a les ganglions de Wrisberg  En arrière on a le nerf vaque qui donne une branche : le nerf récurrent gauche Trajet du nerf vague gauche : Au niveau du médiastin antérieur, du haut vers le bas, il pénètre dans le thorax, passe en avant de la cross de l’Aorte, une fois arrivé au dessous de l’Aorte, il libère une branche : le nerf récurrent gauche qui remonte en arrière de la cross le long du bord latéral gauche de la trachée. Il a un trajet thoracique et cervical Trajet du nerf vague droit : Au niveau du médiastin antérieur ,descend de la région cervicale, et continue en arrière de la branche souche droite dans le médiastin postérieur. Sa particularité : il libère le nerf récurrent droit au niveau cervical. Le nerf récurrent droit a un trajet permanent et cervical. Latéralement on a des nerfs phréniques droit et gauche :  Nerf phrénique gauche : descend à gauche du cœur. Sa particularité : il passe par l’espace Aorto-pulmonaire et rencontre le nerf vague : c’est le croisement phrénique-vague, puis descend au diaphragme. 10   Nerf phrénique droite : à droite du cœur jusqu’au diaphragme Anatomie topographique du médiastin postérieur : Plan Antérieur : Schéma 9 : Vue antérieure du médiastin montrant les éléments du plan antérieure du médiastin postérieure  La trachée commence en regard de C6  La trachée est formée d’anneaux fibro-cartilagineux pas complètement circulaire, la partie postérieur est formé par le muscle trachéal.  La vascularisation lymphatique : il existe des relaies lymphatiques : Ganglions et lympho-nœuds  Les hiles pulmonaires ne font pas partie du médiastin. 11 Les éléments du médiastin postérieur :  Le pédicule fonctionnel formé par une artère pulmonaire veines pulmonaires et la branche souche  L’artère carotide n’apparait pas : elle est dans le médiastin antérieur  Seulement la partie haute du tronc arteriel-brachio céphalique, tronc artériel pulmonaire et le tronc veineux brachio-céphalique droite.  La grande veine Azygos apparait. Les nerfs qui apparaissent :  Nerf récurent gauche  Nerf vague droit apparait dans La Loge de Barety  Nerf vaque gauche seulement s’il est au dessus de la branche souche Remarque : La loge de Barety est limitée à droite par la grande veine Azygos, à gauche la trachée, en avant la veine cave supérieur, en arrière le tronc artériel brachio-céphalique Présence de lympho-noeuds  Sous careinaire  Latéro-trachaux  Recurrentiels 12 Plan Moyen et Postérieur : A-Œsophage thoracique Définition : c’est un conduit musculo-membraneux reliant le pharynx de face il parait vertical de profil il présente une courbure.Il se trouve plutôt sur le côté gauche. Schéma 10 : Vue latérale droite d’une coupe sagittale du médiastin décrivant l’œsophage thoracique Description du plan sagittal : L’œsophage commence en regard de C6, en arrière de la trachée sur le plan sagittal, elle épouse la cavité du Rachis en décrivant une courbe à concavité antérieur et se termine au niveau de l’orifice œsophagien du diaphragme qui siège en regard de Th10. Lors de son trajet, l’œsophage passe par l’étage cervical et l’étage thoracique et l’abdomen. 13 On peut alors le diviser en 3 segments :  Œsophage cervical : 6cm de long  Œsophage thoracique : commence de Th1 et se termine à Th10 mesure de 16 cm à 18 cm  Œsophage abdominale : de 2cm à 3cm de long, et se termine ai niveau de l’estomac. En arrière de la trachée, on trouve un tissu conjonctif qui relie la trachée et l’œsophage thoracique, appelé Gaine Œso-trachéal. Schéma 11 : Vue antérieure du médiastin décrivant l’œsophage thoracique Description du plan frontal : L’œsophage thoracique descend en arrière de la trachée, et un peu à gauche de la ligne médiale, jusqu’à ce qu’il rencontre la cross de l’Aorte, à ce niveau il va dévier à droite. En dépassant la cross de l’Aorte, l’œsophage thoracique reprend don trajet en descendant en bas, à gauche de la ligne médiale, il se termine au niveau de l’orifice œsophagien du diaphragme en regard de Th10. 14 Lors de son trajet on peut diviser l’œsophage en 3 segments :  Segment sus Azygo-aortique : segment de l’œsophage au dessus de 2 cross aortique et le grand azygos  Segment inter Azygo aortique : entre les deux cross  Segment sous Azygo aortique. Rapports antérieur de l’œsophage : Avec le segment sus Azygo-aortique :  La Trachée.  Le Nerf récurent gauche.  Les Lympho-nœud récurrentiels. Avec le segment inter Azygo aortique :  Lympho nœuds sous careinaire.  Branche souche gauche.  Pédicule pulmonaire fonctionnel gauche. Avec le segment sous Azygo aortique  Atrium du cœur A gauche en avant :  Cross de l’aorte  Artère sub-clavière gauche A droite en avant :  Grande veine Azygos B-l’aorte thoracique descendant : Propriétés :  Fixe  donne des branches collatérales  collé au Rachis  commence à Th4  finit à Th12 Schéma et commentaire : (voir partie l’aorte thoracique descendant) 15 C-système veineux Azygos : Le système veineux Azygos est un système de Schunt (fait une communication entre le système veineux de la circulation veineuse cave). Il draine les veines de la paroi thoracique. Schéma 12 : Vue antérieure du médiastin postérieur décrivant le système veineux Azygos Origine : la veine grand Azygos est formé par la réunion de 2 racines :  Racine latérale : formée à son tour par la réunion de la veine lombaire ascendante droite avec la 12ème veine intercostale.  Racine médiale : provient de la face postérieure de la veine cave inférieure. Cette réunion s’effectue en regard du 11ème espace intercostal droit Trajet : la veine grand Azygos traverse le diaphragme et remonte le long du flanc (côté) droit du rachis jusqu’à la hauteur de Th4. 16 A ce niveau elle va décrire une cross pour aller se terminer en avant au niveau de la veine cave supérieure Lors de son trajet la veine grand Azygos draine plusieurs veines : Du côté droit : La veine grand azygos draine les veines du 12ème au 4ème espace intercostal droit. La veine Azygos accessoire draine les veines du 1er au 3ème espace intercostal droit Du côté gauche Elle draine 3 veines :  La veine hémi Azygos supérieur : cette veine draine les veines du 1er au 6ème espace intercostal gauche.  La veine hémi Azygos inférieur : elle remonte du 12ème au 8ème espace intercostal gauche, et draine les veines intercostales à ce niveau.  La veine du 7ème espace intercostal. Ces 3 veines vont s’incurver du côté droit en avant du Rachis pour aller se terminer au niveau du Grand Azygos. 17 D-Le canal thoracique : T4 Schéma 13 : Vue antérieur du médiastin postérieur décrivant le canal thoracique Définition : c’est un conduit lymphatique qui collecte l’ensemble la lymphe de l’organisme Origine :il prend origine en regard de la partie haute de la 1ère vertèbre lombaire par la réunion de 4 collecteurs :  Collecteur lymphatique du membre inférieure gauche  Collecteur lymphatique du membre inférieur droite  Collecteur intestinal (à droite)  Collecteur rétro-péritoréal (à droite) Ces collecteurs vont formé une dilatation appelée : Citerne de Pickett Trajet : Le canal thoracique traverse l’orifice Aortique du Diaphragme, remonte en arrière de l’Aorte thoracique puis à sa droite En regard de Th4, il passe au dessus de la cross de l’Aorte pour se terminer au niveau du Sinus de Pirogoff. 18 E-Système nerveux sympathique : Nerf petit splanchnique Dte Schéma 14 : Vue antérieur du médiastin postérieur décrivant le système nerveux sympathique Origine : la moelle épinière (partie terminale du système nerveux centrale) commence au regard de Th1et C7) Au niveau de la moelle épinière thoracique il y a le début des ganglions dits : ganglions sympathiques présent en regard de chaque vertèbre thoracique, et dans les deux faces droite et gauche jusqu’à arriver au Sacrum.Chaque ganglion est lié par un tronc sympathique pour formé une chaine sympathique :une droite et une autre gauche pour communiquer et se relier. N.B : Ces ganglions se relient pour former des nerfs sympathiques  Le nerf petit splanchnique Th10 et Th11  Le nerf grand splanchnique Th6 jusqu’à Th9  Le nerf splanchnique accessoire juste Th12 Ces nerfs vont traverser le diaphragme. 19 Le nerf vague droit : plonge dans le médiastin postérieur puis il suit le bord droit de l’œsophage puis il descend le long de l’œsophage postérieurement et traverse le diaphragme par l’orifice œsophagien. Le nerf vague gauche : En arrivant au mediastin postérieur il croise le pédicule pulmonaire fonctionnel gauche.En arrivant à l’œsophage il devient antérieur et quitte le diaphragme par l’orifice œsophagien du diaphragme Schéma 14 : Vue postérieure du médiastin postérieur décrivant l’anatomie topographique du médiastin postérieur La trachée est l’élément le plus postérieur en arrière de la trachée se trouve l’œsophage thoracique qui descend en arrière de la trachée et un peu à gauche de la ligne médiale, elle va rencontrer la cross de l’aorte et qui va être déviée (la trachée) un peu à droite 20 pour reprendre en suite son trajet à gauche de la ligne médiale et se termine au niveau de l’orifice œsophagien du diaphragme. L’aorte thoracique descendant est la partie qui suit la cross de l’aorte elle va décrire un trajet selon la lettre S italique donc elle va croiser la face postérieur de l’œsophage en se terminant au niveau de l’orifice aortique du diaphragme qui se trouve dans la ligne médiale E n arrière de l’aorte thoracique il y a le système veineux Aygos qui est formé par la veine Grand Azygos qui va remonter le long du flanc droit du rachis jusqu’à la hauteur de T4 où elle va décrire une cross en se terminant vers la veine cave supérieure Cette veine Grand Azygos va recevoir la veine azygos accessoire qui va dévier de 1er au 3ème espace intercostal droit et elle va recevoir 3 veines qui sont :  La veine Hémi Azygos supérieur  La veine Hémi Azygos inférieur  La veine de 7ème espace intercostal Le canal thoracique a un rapport au postérieur de l’aorte et de l’œsophage et se termine au niveau du Sinus de Pirogoff Le nerf vague droit devient postérieur Le nerf vague gauche vient de la partie postérieur pour se terminer en antérieur. 21  Schéma 1 : Coupe transversale du médiastin passant par Th2 Remarques :  T6, T7, T8 sont des vertèbres cardiaques  L’aorte est descendante à partir de Th4  La trachée est le centre de la coupe  Juste derrière la trachée, l’œsophage est postérieur vers la gauche.  Ces deux éléments sont entourés par une gaine conjonctive trachéo- œsophagienne. Juste derrière le sternum on trouve la loge thymique  Artères : de part et d’autres du sternum il y a les artères mammaires (médiastin antérieur) Les branches de division de l’Aorte : TABC (médiastin antérieur), carotide primitive gauche (médiastin antérieur), artère sous clavier gauche (médiastin postérieur) Et puis les artères vertébrales  Veines : Confluent de Pirogoff droite gauche formée entre la cervical et la 1ère côte, TVBC, Veines mammaires (Tous ces éléments appartiennent au médiastin antérieur), Hémi Azygos supérieur, Azygos Accessoire ( les deux dans le médiastin antérieur)  Canaux lymphatiques: canal thoracique qui vient du médiastin postérieur vers le médiastin antérieur pour s’aboucher dans le confluent de Pirogoff gauche.  Ganglions lymphatiques : Lympho-nœuds latéraux trachéal droit et gauche( les gauches sont aussi lympho-nœuds recurrentiels).  Nerfs : Nerf Vague Droit et Gauche, Nerf phrénique droit et gauche, Nerf récurrent gauche, Chaine sympathique. 1  Schéma 2 : Coupe transversale du médiastin passant par Th4 On se situe dans le médiastin antéro-supérieur. En arrière du Sternum on retrouve la loge thymique qui abrite le Thymus En Arrière on retrouve la trachée, placé un peu à droite de la ligne médiale à cause de la cross de l’aorte, directement en arrière de la trachée il y a l’œsophage un peu dévié à droite à cause de la cross de l’Aorte. Il est relié à la trachée par la gaine oestrachial.  Artères : Au niveau de Th4 on retrouve la cross de l’aorte qui sera le point de départ de différent vaisseaux : le plus antérieur est le TABC qui va naître de la cross de l’aorte, puis l’artère carotide primitive gauche. Puis en regard du bord latéral il y a la naissance de l’artère subclavière gauche. Il y a des artères de part et d’autre de la loge thymique qui sont les artères mammaires accompagé des veines mammaires.  Veines :sur le plan veineux, en regard de T4 il y a la veine cave supérieure (qui est en regard de la terminaison de l’aorte ascendante), au niveau de laquelle va se terminer la veine Grand Azygos, et où il va se terminer la veine Azygos accessoire. Du côté gauche, en arrière de la cross de l’aorte il y a la veine Hémi Azygos supérieur.  Composants lymphatiques : il y a le canal thoracique qui est un rapport postérieur de l’œsophage On retrouve de part et d’autre de la trachée, les lympho-nœuds latéro-trachéal qui sont les lympho nœuds recurrentiels.  Nerfs : on retrouve les nerfs phréniques de part et d’autre au côté de la veine cave supérieur. A droite dans le médiastin antérieur, de part et d’autre de la trachée il y a le nerf vague gauche qui donne naissance au nerf récurent gauche. Puis l’élément le plus postérieur : la chaîne sympathique. 2  Schéma 3 : Coupe transversale du médiastin passant par Th5 (De l’avant vers l’arrière) En avant il y a la loge thymique. Sa particularité à ce niveau, il n’y a pas de thymus. En partant en arrière on trouve les branches souches droite et gauche de la trachée. En arrière de la division trachéal on retrouve l’œsophage qui se trouve à gauche et en arrière de la branche souche gauche.  Artères : on aura l’artère et veine thoracique médiale. On retrouve en avant l’aorte ascendante (à droite) et en arrière l’aorte descendante (à gauche).  Pédicule fonctionnel : la particularité au niveau de Th5 il y a les hiles pulmoniares. Un peu en avant, on a la division de l’artère pulmonaire. Et il y a les veines pulmonaires qui sont en avant des branches souches.  Veines : en avant on retrouve les veines thoraciques de part et d’autre de la loge thymique, puis à droite il y a la veine cave supérieur. Postérieurement et à droite il y a la veine Grand Azygos et à gauche la veine Hémi Azygos  Les éléments lymphatiques : le canal thoracique qui est un élément postérieur, et on retrouve les lymphonoeuds sous careinaires.  Les éléments nerveux : De part et d’autre les nerfs phréniques. Plus antérieure le nerf phrénique droit est satellite de la veine cave supérieur. Le nerf vague qui traverse la loge de Barety. Le nerf vague gauche se retrouve en antérieur de l’œsophage (à gauche), le nerf vague droit se trouve à droite de l’œsophage (postérieurement). En postérieur, il y a la chaine sympathique. La particularité de la bifurcation trachéal, il y a le ligament artériel. Le paquet vasculaire est entouré par le péricarde (Aorte Ascendant, VCS, Artère pulmonaire) 3  Partie Pr Rouadi  Le coeur  LE COEUR I/Introduction : Définition : Le cœur est un muscle creusé de 4 cavités et enveloppé d’une enveloppe fibreuse : le péricarde, il est doué d’une fonction contractif automatique, c’est l’organe moteur de la circulation artériel. Intérêt :  Anatomique  Physiologique  Pathologique : cardimyopathie , valvulopathie, cardiopathie ischémique II/Situation et morphologie : Ant Dte Schéma1 : vue supérieure d’une coupe transversale du thorax montrant la situation du cœur Le cœur est situé dans le médiastion antéro-inférieure en regard de Th6, Th7 et Th8, qui sont les vertèbres cardiaques, il a la forme d’une pyramide triangulaire avec 3 faces. Son grand axe est oblique en bas en avant et à gauche :  Une face qui est en regard du sternum : c’est la face antérieure ou sterno-costale.  Une face gauche accrochée au poumon gauche à tel point qu’elle réalise une empreinte.  Une face inférieure ou diaphragmatique. Un sommet : antérieur et gauche. Une base : postérieure et droite formée par les deux atriums 1 III/Configuration externe : Sup Gche Schéma 2 : vue antérieure du cœur (configuration externe) La vue antérieure du cœur montre 3 compartiments cardiaques :  Atrium droit : il est étendu entre la VCS et la VCI et donc reçoit le sang veineux désoxygéné de l’organisme et il est entouré par une excroissance musculaire à rôle mineur et qui est l’auricule droit.  Ventricule droit : Il est surmonté par les gros vaisseaux supra-cardiaques notamment l’Aorte et l’artère pulmonaire qui porte du sang désoxygéné pour jouer son rôle fonctionnel. La vue antérieure crée une illusion laissant croire que l’aorte sort du ventricule droit.  Ventricule gauche : Il est surmonté de l’auricule gauche. Remarques:  L’auricule est un prolongement de l’atrium qui entoure les gros vaisseaux supra-ardiaques Il existe deux sillons dans la face antérieure du cœur :  Sillon atrio-ventriculaire antérieur : qui sépare le ventricule droit de l’atrium droit  Sillon inter-ventriculaire antérieur : qui sépare le ventricule gauche du ventricule droit 2  Schéma 3 : vue postérieure du cœur (configuration externe) La base est formée par les 2 atriums  Droite: qui est allongé entre les deux veines cave supérieure et inférieure  Gauche : qui va participer à la petite circulation et qui va recevoir les 4 veines pulmonaires Les 2 atriums sont séparés par un sillon, c’est : le sillon inter-atrial Les 2 ventricules sont séparés par un sillon c’est : le sillon inter ventriculaire postérieure. L’atrium gauche et le ventricule gauche sont séparés par un sillon c’est : le sillon atrio-ventriculaire postérieure. Les 3 sillons se réunissent dans la croix des sillons qui se trouve à gauche de la veine cave inférieure. La base du cœur est formée par les 2 atriums gauche et droite. La face gauche du cœur est formée par le ventricule gauche. La face inférieure (face diaphragmatique) est formée par les 2 ventricules Droite et Gauche. 3  Schéma 4 : organisation générale des cavités cardiaques Remarque : ce schéma n’est pas une vue anatomique mais c’est un schéma explicative de l’organisation des cavités cardiaques. L’atrium et le ventricule sont communiqués par un orifice, cet orifice est fermé par une valve. Le ventricule droit communique avec l’artère correspondant qui est l’artère pulmonaire par un orifice pulmonaire. L’Atrium gauche communique avec le ventricule gauche par l’orifice atrio-ventriculaire gauche. Le ventricule gauche communique avec l’Aorte par l’orifice aortique Dans chaque cœur il ya 2 orifices et 2 valves. Dans le cœur droit :  L’orifice atrio-venticulaire droit : fermé par la valve tricuspide  L’orifice artériel droit : fermé par la valve pulmonaire Dans le cœur gauche :  L’orifice atrio-ventriculaire gauche : fermé par la valve mitrale  L’orifice artériel gauche : fermé par la valve aortique 4 III/Configuration interne : Schéma 5 : coupe oblique du cœur selon son axe. Le cœur est formé de 3 tuniques :  Une tunique interne : l’endocarde  Une tunique moyenne : la myocarde  Une tunique externe qui est enveloppe le cœur : l’épicarde Le cœur est complètement divisé d’une manière étanche par un cloison qui est le septum cardiaque. Ce septum cardiaque est formé par un septum inter-atrial et un septum inter-ventriculaire. Le septum inter-ventriculaire est formé à son tour de 2 parties : Une partie inférieure épaisse : le septum inter-ventriculaire musculaire Une partie supérieure membranaire : le septum membranacae Remarques :  L’endocarde va tapisser toute la lumière du cœur, et sur elle va circuler le sang, c’est le siège d’une pathologie qui est l’endocardite bactérienne  Il y a des enfants qui naissent avec une communication inter- ventriculaire ou inter-atrial c’est la cardiopathie cyanogène  La valve est une portière qui s’ouvre et se ferme grâce à la pression du sang 5 L’orifice atrio-ventriculaire droite est fermé par la valve tricuspide qui est formé par 3 valvules. L’orifice atrio-ventriculaire gauche est fermé par la valve mitrale qui est formé par 2 valvules. Le myocarde, au niveau des ventricules, forme des muscles papillaires qui sont reliés aux valves atrio-ventriculaires par les cordages tendineux, la contraction des muscles papillaires tire sur les cordages et permet l’ouverture des valves Cœur Droit : Schéma 6 : vue schématiaque du cœur droit. L’atrium droit est cubique, il présente à décrire 6 parois  Une paroi externe : contient des muscles pectinés  Une paroi postérieure  Une paroi interne : septale, au niveau de cette paroi se trouve une petite dépression qui est un vestige embryonnaire de la communication inter atrial, c’est La fosse ovale.  Une paroi supérieure : contient un orifice, c’est l’orifice d’entrée de la veine cave supérieure  Une paroi inférieure : contient l’orifice de l ;’entrée de la veine cave inférieure, il est partiellement fermé par un repli muqueux appelé La valvule d’Eustachi, il joue le rôle d’un anti reflux (c'est-à-dire il laisse passer le sang vers l’atrium et ne le laisse pas passer à la veine cave inférieure).  Paroi antérieure : formé par la valve tricuspide. 6 A la jonction entre la paroi interne septale et la paroi inférieure se trouve l’orifice sinus coronaire, c’est là où il y a une valve qui le ferme partiellement c’est la valvule de THEBESIUS qui va jouer aussi le rôle d’anti reflux. Remarque : Quand la veine grandit et s’élargit tellement, elle forme un Sinus. Les cordages tendineux vont permettre l’ouverture de la valve tricuspide Le ventricule droit contient 3 parois :  Une paroi externe  Une paroi interne septale  Une paroi inférieure diaphragmatique Le ventricule droit contient les muscles pectinés qui sont reliés à l’atrium droit par les cordages tendineux. A la partie postérieure se trouve l’orifice pulmonaire fermé par la valve pulmonaire. Cœur gauche : Schéma 7: vue schématique du cœur gauche. 7 L’atrium gauche présente à décrire 6 parois :  Une paroi externe : contient aussi des muscles pectinés  Une paroi postérieure : cette paroi contrairement à celle de droite (qui ne contient aucun orifice) elle présente 4 orifices, ce sont les orifices des veines pulmonaires  Une paroi supérieure.  Une paroi inférieure.  Une paroi interne : septale qui contient le même vestige embryonnaire de l’atrium droite (un peu inversé) c’est le repli semi lunaire.  Une paroi antérieure qui est fermé par l’orifice atrio- ventriculaire gauche qui fermé à son tour par la valve mitrale Le ventricule gauche présente 2 parois :  Paroi circonférentiel  Paroi interne septale A la partie postéro-supérieure se trouve l’orifice aortique qui est fermé par la valve aortique. Remarques: La paroi du ventricule gauche est plus épaisse que celle du ventricule droite Au niveau des valves, il y a 2 types de pathologies (vavulopathies) : Insuffisance valvulaire et Sténose valvulaire. 8  Schéma 8 : vue supérieure d’une coupe oblique du cœur perpendiculaire à son axe (valves cardiaques) Les valves cardiaques sont fixées sur un squelette fibreux au niveau du cœur. La valve la plus antérieure des valves cardiaques est la valve pulmonaire qui est formé de 3 valvules :  Une grande valvule antérieure.  2 petites valvules postérieures. Derrière la valve pulmonaire il y a la valve Aortique : qui est formé de 3 valvules :  Une grande vavules postérieure.  2 petites valvules antérieures. Valve mitrale : c’est la seule valve qui a 2 valvules :  Valvule latérale.  Valvule médiale. Valve tricuspide formé de 3 valvules :  Une valvule médiale.  2 valvules latérales. Toutes ces valvules sont attachées au squelette fibreux du cœur 9 IV/Vascularisation du cœur : A-Vascularisation artérielle : Schéma 9 : vue antérieure du cœur (vascularisation artérielle) Schéma 10 : vue postérieure du cœur (vascularistaion artérielle) 10 Le cœur comme les autres organes a besoin d’une vascularisation qui servira a ses besoins de nutriments et d’oxygénation. Le cœur est vascularisé par :  L’artère coronaire droite.  L’artère coronaire gauche. Remarque : Il y a 2 types de vascularisation :  Vascularisation anastomotique : chaque territoire est vascularisé par plusieurs branches  Vascularisation terminal : chaque territoire est vascularisé par une seule artère. Dans le cas de la vascularisation terminale ,s’il y a un arrêt de la vascularisation du territoire, il y aura nécrose de ce dernier contrairement à la vascularisation anastomotique qui pésente plusieurs branches vascularisations le territoire ce qui fait il restera en vie. La vascularisation du cœur est terminale La nécrose d’un territoire du cœur est appelé :Infactus du myocarde Artère coronaire droite : Origine : Les artères coronaires droites et gauches prennent origine de l’Aorte, ce sont les premières branches collatérales de l’Aorte. Plus précisément du flanc droit de l’Aorte au niveau du sinus aortique juste au dessus de la valve aortique. Trajet : L’artère coronaire droite va avoir 3 segments :  1er segment : passe entre l’artère pulmonaire et l’auricule droite jusqu’à arriver au sillon atrio-ventriculaire antérieur.  2ème segment : suit le sillon atrio-ventriculaire antérieure jusqu’au niveau du bord droit du cœur qu’il va contourner à gauche de la veine cave inférieure, une fois que le bord antérieure est contourné par l’artère coronaire, elle va se retrouver postérieurement à gauche de la veine cave inférieure pour donner naissance au 3ème segment  3ème segment : se trouve au niveau de la face postérieure, à gauche de la veine cave inférieure avant de se diviser en branches terminales, il arrive jusqu’au niveau sillon inter ventriculaire postérieure. Ce segment a un court trajet. 11 Les branches collatérales : Au niveau de 1er segment : va contourner l’artère pulmonaire, c’est l’Artère de Vieussens. Au niveau du 2ème segment : c’est une artère où il y a plusieurs branches, comme elle est situé entre l’Atrium et le ventricule, elle va donner des branches atriales et des branches ventriculaires. Parmi les branches atriales, il ya une qui est importante c’est l’Artère atrial supérieure qui va vasculariser le nœud sinusal Parmi les branches ventriculaires qui vont suivre le bord droit du cœur jusqu'à l’Apex, la plus importante est l’Artère marginale droite. La terminaison : L’artère coronaire droite va arriver au niveau du sillon inter- ventriculaire droit qui va donner des branches terminales :  1ère branche : l’artère inter-ventriculaire postérieure.  2ème branche : va partir derrière le ventricule gauche et va être appelé artère rétro-ventriculaire gauche. L’artère inter-ventriculaire va donner 2 types de branches collatérales :  Artères diagonales : septale de la paroi cardiaque pour vasculariser le ventricule droit et gauche.  Artères perforantes : vont pénétrer la paroi cardiaque, ce sont les artères septales postérieures qui vont vasculariser la moitié postérieure du septum. L’artère rétro-ventriculaire gauche va donner plusieurs branches pour vasculariser le ventricule gauche. Artère coronaire gauche : Origine : L’artère coronaire gauche prend origine du flanc gauche du sinus aortique de l’aorte thoracique ascendant juste au dessus de la valve aortique Trajet : Cette artère a un trajet très court, puisqu’une fois arrivé au sillon inter-ventriculaire antérieur elle va se diviser rapidement en 2 branches terminales :  1ère branche terminale : qui nait à un angle droit de l’artère coronaire, c’est l’artère circonflexe qui va aller au bord gauche du cœur pour le contourner. 12   2ème branche terminale : qui va suivre le sillon inter- ventriculaire antérieure et va prendre le même nom : Artère inter-ventriculaire antérieure, jusqu’à arriver à l’Apex. Les branches collatérales des 2 artères terminales : Artère circonflexe : sur la face antérieure elle va donner des branches atriales, parmi eux l’artère inter-atrial supérieure gauche. Parmi les branches ventriculaires la plus importante et qui va suivre le bord gauche du cœur : l’Artère marginale gauche qui va rejoindre au niveau de l’Apex pour s’anastomoser avec l’artère inter-ventriculaire antérieure. L’artère circonflexe va donner des branches atriales gauches et branches ventriculaires gauches. L’artère inter-ventriculaire antérieure va donner 2 types de branches :  Artères diagonales gauches  Artère perforantes : artères septales antérieures. Parmi les artères atriales gauches : l’artère supérieure gauche.La plus importante de ces artères est l’Artère marginale gauche, qui une fois entoure le bord gauche du cœur elle vascularise l’atrium et le ventricule par des branches atriales et ventriculaires. 13 B-Vascularisation veineuse : Schéma 11 : vue antérieure du cœur (vascularisation veineuse) Sup Dte Schéma 12 : vue postérieure du cœur (vascularisation veineuse) 14 Le cœur est vascularisé par 2 veines :  Petite veine coronaire  Grande veine coronaire La petite veine coronaire : Au niveau du sillon atrio-ventriculaire, la petite veine coronaire va jusqu’au bord droit et va entourer ce sillon pour se retrouver à gauche de la veine cave inférieure où elle va se déverser directement dans l’atrium droit. La grande veine coronaire : Elle va prendre origine de l’Apex du cœur et va suivre le sillon inter-ventriculaire antérieure et suit le trajet de l’artère circonflexe jusqu’au bord gauche du cœur. Elle va se retrouver sur la face postérieure, au niveau du sillon inter-ventriculaire postérieur jusqu’à la croix du sillon ; une fois presque arrivé à la croix des sillons, cette veine s’élargir pour former le sinus coronaire qui se déverse sur l’atrium droite à travers un orifice fermé par La valvule de Thebesius Il y a des veines qui viennent du ventricule et se jettent directement à l’Atrium Droite , ce sont les veines de type Gollien, et puis il y a d’autres veines qui vont prendre origine de la paroi ventriculaire, qui se deversent dans le ventricule droite, ce sont les veines de type Thebesius. 15 V/Innervation du cœur : Le cœur a une double innervation : intrinsèque et extrinsèque  Innervation intrinsèque : système cardio-necteur Ce système est formé par des cellules extractrices et contractifs, il est groupé en 4 groupes ou amas cellulaires, cette innervation est indépendante du système nerveux central  Innervation extrinsèque : système nerveux végétatif : Son rôle est la modulation (réglage) de l’automatisme cardiaque. Sympathique : responsable d’une Tachycardie Parasympathique : par l’intermédiaire de son médiateur chimique qui est l’Acétyl Choline il est responsable d’une Bradycardie. Innervation intrinsèque: Le système cardio-necteur : Schéma 13 : coupe oblique du cœur selon son axe (système cardio necteur). 16 Il est disposé en 4 groupes  1er groupe : nœud sinusal, il est situé dans la paroi de l’Atrium droite près de la paroi septal. Il va imposer son rythme aux différents nœuds et va le transmettre à eux  2ème groupe : Le nœud sinusal est relié à un autre nœud qui se situe au niveau de la partie inférieure de la base de la cloison inter atrial, il est à peu près entre l’Atrium et le ventricule, c’est le nœud atrio- ventriculaire d’ASCHAFF TAWARA Si le nœud sinusal ne fonctionne pas il prend le rythme.  Le 3ème groupe : au niveau du septum membranacae il est allongé sous forme d’un faisceau qu’on appellera le faisceau de Hisse. Ce faisceau se divise en 2 branches :droite et gauche au niveau de la cloison inter ventriculaire.  Ce noeud donne tout un réseau, ce réseau est le 4ème nœud qui innerve tout le cœur. Innervation extrinsèque du cœur :Le système nerveux végetatif : Schéma 14 : Vue antérieure du médiastin (Innervation extrinsèque du cœur) 17 Le système nerveux sympathique du cœur provient du nerf sympathique (droit et gauche) dont sa particularité est qu’il présente dans son trajet des ganglions nerveux, parmi ces ganglions, un qui est important c’est le ganglion stellaire. Ces 2 nerfs sympathiques vont donner des filaments nerveux au ganglion nerveux de WHRISBERG situé au niveau de la bifurcation de l’artère pulmonaire. De part et d’autre il y a les 2 nerfs vagues qui vont aussi donner des branches pour le ganglion de WHRISBERG. Alors ce dernier reçoit une innervation sympathique et parasympathique Par l’intermédiaire des plexus cardiaques, le ganglion de WHRISBERG innerve le cœur pour lui assurer une innervation sympathique et parasympathique VI/Foyers d’auscultation : Schéma 15 : Foyers d’auscultation cardiaque La fermeture des valves du cœur donne des bruits, il ya 2 bruits au niveau cardiaque 1er bruit : B1 correspond à la fermeture des valves atrio- ventriculaire ( la valve mitrale, et la valve tricuspide) 2ème bruit : B2 : c’est la fermeture des valves artérielle (pulmonaire et Aortique) Le F.A de la valve aortique se trouve au niveau du 2ème espace intercostal gauche 18 Le F.A de la valve pulmonaire se trouve au niveau du 2ème espace intercostale droite Le F.A de la valve tricuspide se trouve au niveau du 5ème espace intercostale droite à côté du processus xiphoïde Le F.A de la valve mitrale se trouve au niveau du 5ème espace intercostale gauche sur la ligne médio-claviculaire VII/Le péricarde : Le cœur est enveloppé par le péricarde composé de 2 feuillets : un feuillet pariétal fibreux : péricarde et un feuillet viscéral l’épicarde Entre les deux feuillets se trouve une cavité péricardique virtuelle.. 19