Anatomia del Sistema Nervoso Periferico PDF

ANATOMIA DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO Il sistema nervoso periferico comprende tutti i nervi. I nervi si dividono in: - motori (movimento) - sensitivi (sensibilità) - autonomici (organi). Il corpo del nervo o dei neuroni si t...

ANATOMIA DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO Il sistema nervoso periferico comprende tutti i nervi. I nervi si dividono in: - motori (movimento) - sensitivi (sensibilità) - autonomici (organi). Il corpo del nervo o dei neuroni si trova nella sostanza grigia del midollo spinale. La componente principale del nervo periferico è l’assone. Questo è circondato da una guaina mielinica e in seguito da uno strato di tessuto connettivo detto endonevrio. Tanti assoni sono uniti poi da un altro strato di tessuto, il perinevrio, a formare dei fascicoli. I gruppi di fascicoli sono infine circondati da un’ultimo strato: l’epinevrio. La dimensione dei gruppi di fascicoli varia in base al distretto anatomico analizzato. Quindi il nervo periferico è fatto da tanti fascicoli che hanno strutture precise che si chiamano endonevrio, perinevrio ed epinevrio a seconda sia più interno o più esterno. Il sistema nervoso centrale è collegato al periferico. Il sistema nervoso centrale è rappresentato dal cervello e dal midollo mentre il periferico da tutti i nervi. Si divide in: - Motorio (porta impulso al sistema motorio o alle ghiandole): componente somatica (movimenti volontari) o autonomica (movimenti involontari). L’autonomica si divide a sua volta in simpatica e parasimpatica - Sensitiva (trasmette impulsi agli organi di senso e conseguentemente poi al sistema nervoso centrale) Divisione motoria dell’SNP Il periferico controlla i movimenti volontari degli organi in particolare dei muscoli e questo è compito del sistema nervoso somatico. Il sistema nervoso autonomico, che controlla i movimenti involontari, si divide in parasimpatico e simpatico, i quali hanno due effetti opposti sugli organi. Ad esempio in una situazione di paura il nostro corpo fa aumentare il battito cardiaco e contrae i muscoli della vescica: il parasimpatico diminuisce il battito cardiaco e controlla gli organi interni durante ogni attività invece il simpatico aumenta e controlla il corpo durante le fasi di stress. Divisione sensitiva dell’SNP Esistono cinque categorie di recettori: - Recettori del dolore: sono in tutto il corpo a parte cervello, rispondono a sostanze chimiche rilasciate da cellule danneggiate e così possiamo riconoscere il pericolo (dolore fisico e non); sono divisi a loro volta in base alla loro attività. - Termorecettori: riconoscono variazione della temperatura (se tocco qualcosa di caldo, tolgo la mano e basta senza ragionarci). Si trovano a livello della pelle e le informazioni vengono gestite nell’ipotalamo. - Recettori meccanici: nella pelle, nei muscoli e nell’orecchio interno e sono sensibili a pressione, tocco e movimento. - Chemorecettori (recettori del naso e della lingua): danno sensazione di qualcosa che ha gusto e odore. - Fotorecettori: localizzati negli occhi e sono sensibili alla luce. L’autonomico si occupa di regolare l’attività dei muscoli lisci, cardiaci e delle ghiandole in particolare delle strutture viscerali. Queste sono gli organi all’interno del nostro corpo (come il cuore o intestino) per i quali non possiamo decidere. La differenza tra autonomico e somatico è la capacità di controllo. Questo dipende dalla sede e dal percorso: il sistema autonomo ha bisogno di due connessioni sull’organo (una che va e viene) mentre il somatico ha bisogno solo di una connessione che va dove deve andare. Perché l’autonomo non essendo controllato dalla coscienza deve fare la sua funzione ma deve anche avere un messaggio che gli torni indietro, attraverso i nervi afferenti e quelli efferenti. Il sistema nervoso autonomo come il somatico parte dal midollo spinale e da esso parte un neurone che va dove deve andare come ad esempio il muscolo. Come abbiamo detto abbiamo bisogno di un percorso doppio: uno che va e uno che viene. Il fatto di aver due strade implica il fatto di avere due neuroni: uno si trova nella sede preganglionica e l’altro nella sede postganglionica. La parte preganglionica contiene un assone mielinizzato, poiché l’impulso deve essere rapido, mentre la parte postganglionica è formata da cellule non mielinizzate. Maggiori divisioni del sistema nervoso autonomo: parasimpatico e simpatico (ortosimpatico): - Uno accende, l’altro spegne. Uno accelera cuore, l’altro rallenta. - Il simpatico è nella regione toraco-lombare, para a livello craniale e sacrale. Innervazione somatica: ogni organo ha un riflesso sulla nostra colonna vertebrale e i mielomeri (ciascuno dei segmenti in cui può essere suddiviso il midollo spinale, rispettando la suddivisione delle vertebre alle quali corrisponde). Questi sistemi servono per portare informazioni dal sistema nervoso periferico a sistema nervoso centrale. Il nostro occhio guarda qualcosa e quel qualcosa si trasforma in un impulso che va al cervello che ci fa capire cos’è e questo vale per tutto ciò per cui non abbiamo un comando cosciente. L’autonomo si riferisce all’innervazione involontaria anche delle cose più profonde come intestino o la muscolatura liscia (quella striata ha connessioni nervose volontarie). Il controllo volontario è quindi diverso da quello autonomo. Uno è volontario e l’altro no. Per il sistema somatico c’è un solo neurone ed è caratterizzato dalla possibilità di controllare i nostri muscoli: essi sono controllati dall’innervazione. Il nostro corpo è intelligente e quindi per un muscolo c’è più di un vero che lo innerva. I nervi sono divisi a seconda di quello che fanno. Ci sono: - nervi cranici (si trovano nel cranio) - spinali (sono fuori dal cranio), sono divisi in base a funzione e in base a distretto: o 8 nervi spinali cervicali o 12 nervi spinali toracici o 5 nervi spinali lombari o 5 nervi spinali sacrali o 1 nervo spinale coccigeo Questi nervi sono sensitivi e motori e sono nella regione posteriore del midollo spinale. Un nervo è fatto da più fascicoli. Il singolo assone è circondato dalla mielina che sta insieme a tanti altri formando i fascicoli che sta con altri fascicoli che costituiscono il nervo. Le strutture che circondano il nervo si chiamano endonevrio, perinevrio ed epinevrio. Attorno al nervo (più esterno) c’è l’epinevrio, tra una fibra e l’altra c’è l’endonevrio mentre intorno ad ogni fascicolo c’è il perinevrio. Tipi di lesione Su un nervo composto da fascicoli possiamo lesionarci in due modi: diretto e indiretto. La lesione diretta è data da un taglio (lesiono un braccio e taglio anche il nervo) oppure si può avere la lesione da compressione (spesso con conseguente stiramento nel tentativo di togliere dal pericolo la parte schiacciata). Quando per esempio dormiamo in una posizione particolare abbiamo un senso di formicolio: questo è dovuto allo schiacciamento arterie e nervi. Le malattie dei nervi danno neuropatia (sofferenza di nervi) e sono molto diffuse. Una tipica è la neuropatia diabetica. Ci sono anche le neuropatie tossiche, malattie infiammatorie dei nervi ecc. La più frequente è la lesione traumatica. Con un trauma mettiamo insieme la compressione, stiramento, danno diretto e addirittura la lacerazione. Se si stacca un dito non è un problema riattaccare i vasi, i muscoli ecc. ma il problema è il nervo perché se viene tagliato smette di funzionare. Si può tentare di riattaccare i nervi con delle tecniche difficili: si cerca di far crescere all’interno dei microtubuli delle cellule nervose ma il problema è che crescono per pochissimi millimetri. Quando c’è un traumatismo c’è un gradiente di danno su questo nervo. Prima si danneggia l’assone, poi l’endonevrio, poi il perinevrio e infine l’epinevrio: se si danneggia l’epinevrio vuol dire che si è danneggiato tutto il nervo; il trauma parte dall’assone verso l’esterno. Se danneggio un nervo non si danneggiano necessariamente tutti i fascicoli (come filo elettrico: se danneggio il filo elettrico la corrente può passare comunque). Tipologie di trauma Trauma esterno Lesione intrinseca (infarto cioè quando non c’è la vascolarizzazione a causa dell’occlusione di un vaso) Lesioni legate ad una aumentata suscettibilità alla pressione (intrinseca perché è legata al singolo, per ogni tronco nervoso esistono inoltre siti in cui la compressione può essere piuttosto presente) I nervi sono spesso vicini ai vasi e quindi quando c’è un danno su una struttura vascolare ci può essere anche un danno sul nervo. Spesso nelle nostre ossa ci sono delle docce dove ci sono i nervi, quindi se abbiamo delle modifiche dell’osso possiamo avere delle modifiche del nervo (sindrome del tunnel carpale). Le compressioni sul nervo hanno conseguenze in base al tempo in cui c’è stata la compressione: compressione acuta (veloce, schiacci il nervo e smetti subito), compressione applicata per ore (come paralisi del sabato sera) compressione ripetuta per brevi periodi oppure compressione applicata cronicamente (neuropatia da intrappolamento). Gli esiti sono diversi: - Se è acuta si può avere una deformazione meccanica e quindi si ha danno tissutale - Se è cronica c’è la deformazione meccanica ma anche fattore vascolare. Fattori che influenzano gli effetti di una compressione Tipo compressione, sede compressione, entità compressione, struttura interna del nervo (se ad esempio il nervo già soffre per una neuropatia) e stato generale del paziente. Cosa succede con un’ischemia L’ischemia transitoria è qualcosa che contribuisce alla sofferenza del nervo e può anche determinare la mancanza di ossigeno del nervo stesso quindi con la compressione acuta del nervo si ha perdita della sensazione del dolore (addormentato sia per motivo nervoso che vascolare). La sensazione di benessere dopo la compressione è seguita da una parestesia (formiche). Quando sento le formiche vuol dire che fra poco l’arto si riprende. L’ischemia può venire dopo almeno 15 minuti di compressione. Dopo 30min si ha la perdita di sensibilità e iposchemia, dopo 45 min si ha debolezza muscolare. NB: Infarto: vuol dire mancanza di sangue (quando si parla del cervello parliamo di ictus). Se chiudo vaso che va al nervo, nervo muore. A seconda della tipologia della compressione abbiamo diversi gradi (classificazione sulla oresentazione): - grado 1: compressione acuta ma lieve e quindi sensazione di arto addormentato ma basta rimettersi nella posizione giusta per risolvere il problema. Totalmente reversibile, non è un danno - grado 2: compressione che determina una sintomatologia deficitaria e parestetica che può persistere per giorni o settimane ma si risolve sicuro - grado 3: compressione severa e prolungata che determina un deficit funzionale che richiede mesi o anni per risolversi o può diventare permanente NB: un nervo ha margine di recupero di due anni Classificazioni clinico-chirurgiche neurofisiologiche (Seddon) - Neuroaprassia: primo livello di danno nervoso (grado tre di prima), recupero da 2 a 12 settimane e non c’è stato danno a livello dell’assone, è un danno a livello ischemico. Recupera o da solo o con una stimolazione del muscolo. (I grado). NB: se c’è un danno al nervo per farlo riprendere devi far lavorare il muscolo. Nella contrazione del muscolo, il muscolo contraendosi “comunica” col nervo e col tempo si riprende. - Assonotmesi: recupero con molto lavoro; epinevrio intatto ma è rotto l’interno quindi il perinevrio e l’endonevrio; o II grado: lesione assonale, recuperabile o III grado: lesione all’endonevrio, recuperabile, potrebbe essere chirurgico o IV grado: lesione fino al perinevrio, chirurgia quasi assicurata - Neurotmesi: quando il nervo viene totalmente tagliato quindi non c’è recupero; il recupero consiste nella chirurgia (V grado) con successiva riabilitazione. Grado di MRC Viene utilizzata la forza muscolare del paziente per valutare la lesione del nervo: verifico se il paziente riesce a fare forza contro di noi e contro la gravità 0: paralisi completa 1: cenni di contrazione 2: non si riesce ad opporsi alla gravità (ma senza si muoverebbe) 3: può opporsi alla gravità ma non ad una resistenza. 4: può opporsi ad una resistenza. 5: potenza normale. Bisogna capire, oltre alla forza, anche la sensibilità; ad esempio toccando la mano vedere se c’è qualcosa che non sente. Perché il danno può essere sulla parte motoria o su quella sensitiva o su entrambe. Importante anche è capire la probabilità di recupero in base al danno. Alcuni nervi sono più predisposti ai traumi perché sono superficiali, questi sono infatti o in strutture ossee che quindi li espongono oppure sono molto superficiali e quindi facilmente aggredibili. NERVI DELL’ARTO SUPERIORE Nervo accessorio Nel suo decorso extracranico il nervo riceve fibre dalla radice C2 e innerva lo sternocleidomastoideo; nel triangolo cervicale posteriore riceve fibre da C3 e C4, si porta al trapezio e ha funzione di deglutizione e movimento della testa e della spalla. Se c’è un deficit di questo nervo possiamo avere una scapola alata e l’abbassamento dello sternocleidomastoideo. Tipicamente lesionato durante le biopsie. È un nervo puramente motorio, emerge dal cordone posteriore del midollo spinale. È formato da fibre somatiche che originano da un nucleo che si estende come una colonna di motoneuroni posta nei primi neuromeri cervicali. Le fibre emergono a livello dei primi 4/5 neuromeri costituendo reticole che si staccano dalla faccia laterale del midollo spinale e attraversano lo spazio subaracnoideo del midollo portandosi in alto e in fuori. Formano superiormente un unico tronco che impegna il canale vertebrale per passare attraverso il foro occipitale nella fossa cranica posteriore. Nonostante sia molto piccolo è molto importante; il nervo piega in fuori verso il foro giugulare e all’uscita da esso decorre in profondità rispetto al processo stiloioideo e incrocia la vena giugulare interna. Raggiunge l muscolo sternocleidomastoideo e poi i muscoli del trapezio. Nervo toracico lungo Origina da C5, C6 e C7. È un nervo motorio e discende lungo il collo lateralmente alle cervicali. Innerva sempre la stessa regione dell’accessorio infatti anche questo da scapola alata. Però in posizione anatomica con un deficit al toracico lungo non c’è molta differenza rispetto ai pazienti senza questo problema, mentre in posizione anatomica i pazienti con un deficit all’accessorio hanno la spalla più in basso rispetto al normale. Cause di lesioni comuni: - traumatismi sottoforma di trazioni improvvise della spalla (incidenti stradali, traumi sportivi); - motivazioni occupazionali (ad esempio uno scaricatore di porti deve tirare su pesi): alla lunga queste trazioni possono determinare un vero traumatismo; - cattivo posizionamento durante gli interventi chirurgici: se la posizione del malato non è corretta ci possono essere traumi o ferite dirette. Questo nervo è molto lungo (circa 20 cm) e decorre lungo la colonna. Va sul muscolo serrato anteriore che è il muscolo che fa muovere la scapola. Il nervo toracico lungo va lungo il plesso brachiale tra il muscolo scaleno anteriore e medio. È molto lungo e appunto si distribuisce nel torace. Questo nervo passa anche sotto la clavicola e va oltre la prima costola. Va lungo la linea ascellare 22/24 cm fino al muscolo dentato anteriore. La funzione principale del dentato anteriore è quella di aiutare a stabilizzare la scapola così gli altri muscoli attaccati alla scapola lavorano bene. Con un deficit al nervo il paziente ha dolore, impotenza muscolare, ha difficoltà a muovere la spalla e ha la scapola alata. L’osservazione può anche durare mesi e può metterci anche un anno per riprendersi. Le scapole alate dovute a questo tipo di deficit da una facile faticabilità, il serrato funziona male, un dolore noioso. Se il dolore è acuto (improvviso) però abbiamo una neurite cioè un’infiammazione del nervo. Il trattamento non è chirurgico, l’osservazione può durare fino a sei mesi e il paziente può recuperare anche in un anno. Sono nervi piccoli ma possono causare grossi problemi. La chirurgia si fa solo in caso di tumori. Nervo sovrascapolare Riceve le fibre in gran parte dalla V radice cervicale ed è l’unica branca del tronco superiore (che fa parte del plesso brachiale). Danni: i danni a questo nervo si riflettono sulla scapola. Possono essere dovuti a: Fratture della clavicola Malformazioni congenite del legamento scapolare Depressione od iperestensione della spalla “sling effect” Compressione nella adduzione e rotazione interna della spalla a livello del legamento spinoglenoideo Eccessiva attività in alcuni sport Il nervo sovrascapolare va sulla scapola dove ci sono due muscoli: quello che sta sopra si chiama sovraspinato e quello che sta sotto sottospinato (/infraspinato che è il muscolo che si occupa dell’extrarotazione della spalla). Il soprascapular notch è un punto dove passa il nervo vicino al legamento scapolare trasverso (sotto il quale c’è il nervo). Con l’attività fisica può diventare più grosso e causare una compressione del nervo. I nervi non modificano la loro dimensione con l’attività fisica. Il nervo è unico ma innerva due muscoli quindi se ho lesione a livello del nervo, ho il danno sui due muscoli. Se ho il danno sul muscolo posso avere modifica solo del muscolo. Vicino ad un nervo passa sempre vaso e legamento (notch). I nervi in urgenza non sono da trattare, sono da trattare i vasi. I gangli e le cisti sono molto frequenti e i posti in cui si trovano maggiormente sono spalla e ginocchio. Possono spesso causare una compressione sul nervo. Le cisti si formano o da sole o per fenomeni infiammatori. Nella articolazione c’è un liquido che può aumentare con l’infiammazione e con delle patologie. Aumentando può generare delle cisti e che appunto schiaccia il nervo. Nervo ascellare/circonflesso Origina dalla V e VI cervicale nell’86% dei casi. Il nervo origina come ramo terminale minore della corda posteriore del plesso. Cause lesioni di questo nervo: o Traumi della spalla (fratture della testa dell’omero, dislocamenti inferiori dell’omero con arto abdotto, manipolazioni per ridurre le fratture e compressioni dal basso nell’ascella). o Intrappolamenti nello spazio quadrilatero. o Coinvolgimento nell’ambito di una shoulder neuritis. Clinica: il paziente non riesce a muovere le parti del copro innervate dal nervo (in particolare deltoide e piccolo pronatore); c’è un’eccessiva rotazione laterale della scapola in rotazione ed elevazione dell’arto. Il paziente potrebbe inoltre presentare disturbi della sensibilità. Possiamo chiedere al paziente di mettersi in alcune posizioni in modo tale da vedere quanto e come si riesce a muovere: alcuni movimenti sono identificativi per capire quale è il nervo che ha subito il danno. NB: il teres minor è un piccolo muscolo fondamentale e contribuisce alla scapola alata, non è testabile clinicamente ma spesso è coinvolto nelle distrofie muscolari. Nervo interosseo anteriore Origina dal nervo mediano nella fossa cubitale, emergendo tra i due capi del muscolo pronatore rotondo e decorre nell’avambraccio tra membrana interossea anteriore (AIN) e il muscolo flessore profondo delle dita. È un nervo motorio puro. Cause di lesione: fratture o con ferite da arma da taglio oppure pompando troppo i muscoli. o Fratture sovracondiloidee dell’omero. o Ferite penetranti. o Compressione da parte di strutture fibrose ligamentose e tendinee (legamento arcuato, capo superficiale del pronatore rotondo). Può essere associato ad altre sindromi compressive prossimali del nervo mediano. Il dolore è assente o presente in maniera modesta solo all’inizio. Mancano i sintomi sensitivi soggettivi e oggettivi essendo puramente motorio. Il coinvolgimento dei muscoli è limitato a quelli dipendenti dal nervo interosseo anteriore. Viene chiesto al paziente di fare dei movimenti: se c’è questo problema non riesce a unire pollice indice per formare un rotondo e non riesce a estendere il polso: a seconda dei movimenti che riesce fare possiamo ipotizzare la sede della lesione. A seconda della sede della lesione posso avere deficit motorio oppure deficit sensitivi. Le lesioni possono presentarsi anche con un pompaggio esagerato del muscolo. Il nervo muscolo cutaneo è una parte terminale della corda laterale del plesso brachiale. Questo nervo va al bicipite. Il muscolo brachiale è innervato da due nervi: il muscolocutaneo e il radiale. Il muscolocutaneo può essere identificato molto superficialmente nel bicipite e termina nell’inserzione tendinea del bicipite. PLESSO BRACHIALE Plesso vuol dire insieme; brachiale significa comando del braccio. Quindi il plesso brachiale si occupa dell’innervazione del braccio e ogni nervo ha una sua radice. Le radici emergono dal midollo spinale, si uniscono e terminano nei rami terminali che innervano le varie Zone. Le radici cervicali sono 8 e quelle che compongono il plesso sono C5, C6, C7 e C8 e a volte ci può essere contributo di C4 e di T1. Le radici si uniscono a formare i tronchi: i tronchi primari sono tre: - Superiore (C5, C6) - Medio (C7) - Inferiore (C8, T1) I tre tronchi partono dal midollo, escono, vanno dal triangolo degli scaleni dal collo fino alla regione sovraclaveare; da lì vanno fino al sottoclaveare cioè arrivano nell’ascella. È facile avere uno stiramento del plesso brachiale. Il triangolo degli scaleni è quella struttura muscolare costituita da: scaleno anteriore, medio e posteriore; vanno dall’occipite fino alla clavicola. Sono i muscoli che permettono di muovere e tenere su la testa; un’ipertrofia di questi muscolo può causare il ristringimento del passaggio dei nervi. Le radici confluiscono nelle corde (/tronchi primari) che a loro volta si biforcano e vanno a fare i rami di divisione i quali si uniscono a loro volta a formare i cordoni (/tronchi secondari) che sono: posteriore, laterale e mediale che fanno riferimento alla posizione del nervo rispetto alla vena succlavia. Infine finiscono in rami terminale (o nervi) che sono: radiale, mediano e ulnare ecc. Avremo quindi: - 5 rami ventrali delle radici da C5 a T1 - Tronco primario superiore C5 e C6 - Tronco primario medio C7 - Tronco primario inferiore C8 e D1 - 6 divisioni: 3 anteriori e 3 posteriori - 3 corde: laterale, posteriore e mediale Sindrome di Bernard-Horner: causa una miosi (restringimento della pupilla, causa asimmetria della dimensione delle pupille e delle palpebre). Può anche essere dovuta ad una lesione post traumatica. La Sindrome di Pancoast (tumore sull’apice polmonare va a comprimere C8). Una pressione continua sulla C8 provoca una progressiva riduzione di innervazione distale della mano che porta a amiotrofia. Modi con cui si può lesionare il plesso brachiale: - depressione della spalla con avulsione - estensione forzata di spalla da caduta Stretto toracico (spazio interscalenico): - Medialmente: C4 e C7 - Anteriormente: scaleno anteriore - Posteriormente: scaleni medio e posteriore - Caudalmente: arteria succlavia e cupola pleurica Le radici C5, 6 e 7 danno origine al toracico lungo (innerva il muscolo gran dentato), ma prima costituiscono il tronco primario superiore e medio del plesso. Tronco primario superiore: - Nervo sovrascapolare (muscolo sovraspinoso e sottospinoso)  - Nervo toracico lungo (muscolo gran dentato) - Nervo radiale (parte dal cordone posteriore, ha radici C5 e C8, è dal radio e innerva tutto l’arto superiore. Questo nervo si biforca in una parte più profonda ed una più superficiale, da innervazione sia cutanea sia motoria) - Nervo ascellare (parte dal cordone posteriore, ha radici C5 e C6, innerva il muscolo deltoide e il muscolo piccolo rotondo) - Nervo muscolo-cutaneo (parte dal cordone laterale, ha radici C5 e C6) - Nervo mediano (parte dal cordone mediale e laterale, ha radici C6 e T1, innervazione sia motoria sia cutanea) - Nervo ulnare (parte dal cordone mediale, ha radici (C7) C8 e T1. C7 perché guardando il plesso brachiale c’è una parte del tronco primario che deriva da C8 e T1, questa parte nella zona dei rami di divisione si porta al corso di C7 quindi una lesione su C7 può riflettersi sul nervo ulnare) Sindrome del tunnel carpale: è uno spazio del polso dove c’è struttura ossea che limita il passaggio dei nervi mediano e ulnare, che vengono compressi. La mano ha una parte di sensibilità innervata dal mediano e una dall’ulnare. È la più frequente sindrome compressiva canalicolare, prevalente nel sesso femminile, esordio con sintomi sensitivi positivi (parestesie prevalentemente notturne), deficit motori solitamente tardivi. Canale di Guyon: compressione del nervo ulnare Nervi intercostali (nervi misti metamerici) Sono nervi molto superficiali e innervano il nostro torace; ogni nervo si distribuisce lungo la sua costa. Provengono dai rami ventrali (anteriori) delle dodici paia dei nervi spinali toracici e si chiudono cranialmente con una anastomosi intercosto-brachiale. NB: a livello cervicale le radici emergono e si occupano della zona del collo, triangolo, parte sovraclaveare e braccio, mentre gli intercostali escono e vanno direttamente sulle nostre coste. Quindi ad esempio il nervo esce da T4 va sulla costa e si occupa del metamero e questo vale anche per le altre; si occupano della parte cutanea sopra la nostra costa. Se ho un’infezione su una radice, avrò un’alterazione della sensibilità cutanea solo in quel posto. I nervi intercostali sono 12 paia, sono detti misti perché innervano la muscolatura intercostale ma anche il dermatomero cutaneo (cute), pleura, periostio e addominali. NB per esame: ricorda da cosa è innervato il serrato (dai nervi intercostali). Tipicamente I nervi periferici normali sono simmetrici in termini di dimensioni, caratteristiche morfologiche, caratteristiche di segnale e intensità di segnale. Il pattern fascicolare dei nervi periferici è visualizzato costantemente nelle grosse branche nervose (>3 mm) come lo sciatico e il femorale, ma può essere visualizzato anche nei nervi piccoli (ileoinguinale e genitofemorale) quando affetti da neuropatia ed aumentati in volume. Se un nervo è alterato, questo cambierà segnale nella risonanza magnetica, risultando bianco e di dimensioni alterate. Sindrome dell’egresso toracico: è una sindrome relativa alla compressione di alcune parti dell’egresso toracico (= del triangolo scaleno, regione retropettorale o regione costoclaveare) dovute ad ipertrofia muscolare, modifiche delle strutture ossee o modifiche posturali. Se ho una riduzione del triangolo, la succlavia viene compressa. Questa sindrome può essere anche congenita e infatti in questi casi spesso si manifesta da entrambe le parti. NB: se c’è un danno da una parte può essere compensato da altri muscoli e quindi si avrà una clinica ambigua, non chiara. Test egresso toracico: 1. 90 e 90 spalla e gomito, strizzare la mano per 15 volte, se sento perdita forza c’è un problema 2. sento polso arteria radiale, mai con il pollice altrimenti sento il mio battito e poi ruoto il collo dal controlaterale 3. schiaccio sulla testa in estensione e rotazione Neuropatie traumatiche - 1.3% del totale (di cui 22% da incidente stradale) - 83% genere maschile - nervo ulnare più frequentemente coinvolto - trauma alla C8 causa la sindrome di Horner Neuropatie iatrogene - seconda causa di contenzioso legale nei confronti degli anestesisti - 16% del totale - nervi ulnare (AS) e peroneo (AI) - plesso brachiale (paralisi inferiore tipo Dejerine Klumpke) - arto addotto oltre 90° - obesità Plessiti o Plessopatie Diagnosi differenziale Infiammatorie (CIDP, MMN) - Aumento in dimensioni delle radici o dei nervi prossimali  - Enhancement = infiammazione e demielinizzazione Degenerative: MND (forme monomieliche) Ereditarie (HMSN , HNPP) Sindrome di Parsonage-Turner (amiotrofia neuralgica): tipicamente dopo un’infezione o un traumatismo, si presenta con dolore e impotenza funzionale. Più comune negli uomini nella seconda o terza decade di età. È una plessopatia superiore monolaterale che interessa il nervo toracico lungo (scapola alata), data da una lesione alla radice C5. Entro i tre mesi dal trauma/infezione si vede la denervazione dei muscoli della spalla, in seguito si avrà atrofia muscolare. Il movimento del collo non aumenta il dolore, mentre quello del braccio si. PLESSO LOMBOSACRALE (L1,L2,L3,L4,S1,S2,S3,S4) Ha componenti sacrali e lombari e anche un tronco nervoso di connessione. NB: a ogni elemento della colonna corrisponde una radice che termina con il nervo terminale. - L1: nervo ileo-ipogastrico, l’ileo-inguinale e il genito-femorale sono un gruppo di nervi che termina a livello del canale inguinale che è quello dove ci sono le ernie inguinali: se queste ultime vengono operate, possono essere recisi questi nervi. I nervi inguinali danno sensibilità alla regione inguinale e alle componenti vaginali e scrotali nella parte più ventrale delle nostre componenti. - L2: da origine al nervo cutaneo laterale della coscia che va ad innervare la parte laterale della coscia cutanea - L2,L3,L4: il nervo femorale - L4, L5, S1, S2, S3: formano un grosso tronco che è il nervo sciatico - S1-S4; nervo pudendo, innerva gli organi genitali Il plesso lombare, che fa parte del plesso lombo sacrale, è costituito dalle radici L1, L2, L3 e L4 (e non L5). In particolar modo i nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-femorale non si occupano solo della sensibilità cutanea, ma anche della componente sensibile della parte superficiale dei retti. Hanno dei piccoli rami, i rami muscolari, che vanno nel retto addominale del trasverso, nell’obliquo esterno ed interno e rami cutanei che vanno a livello laterale e anteriore; quindi: - nervo ileo-ipogastrico: da dei rami muscolari per il retto addominale, trasverso, obliqui esterno ed interno e rami cutanei per il laterale ed anteriore. - nervo ileo-inguinale: a livello della spina iliaca antero-posteriore emette un ramo genitale che attraversa il tragitto inguinale ed innerva la radice dello scroto (o delle grandi labbra). - nervo genito-femorale: si divide in due rami a livello del legamento inguinale: nervo lombo-inguinale (cute del triangolo della Scarpa) e nervo spermatico esterno (tragitto inguinale). - nervo cutaneo laterale della coscia che è dell’L2. I rami collaterali del plesso lombare costituiti dalle regioni L1, L2. L3 e L4 sono molto importanti e i tre più importanti da ricordarci sono i primi tre elencati che originano da L1 (su genito-femorale ci può essere anche una componente piccola di L2). L’L2 da prevalentemente origine al nervo cutaneo laterale della coscia e altri nervi. Nervo genito-femorale Origina da L1 ma può avere delle piccole componenti di L2 e quando le ha si può dividere in due rami a livello inguinale: componente lombo-inguinale e componete spermatica esterna. L’importante non è sapere questa cosa a memoria, ma che i rami nervosi che innervano questa regione (inguine e apparto genitale) originano profondamente dal plesso lombare dalle prime radici L1, L2 e L3. Il genito-femorale può essere evidenziato in risonanza magnetica: a livello della sua emergenza è piccolissimo, a livello del canale inguinale, quindi dove esce, è più facile da mettere in evidenza. Per vedere un eventuale danno, bisogna fare una risonanza specifica. Se recido nel canale perché c’è un’ernia inguinale, posso tagliarli e dare al paziente dolore o alterata sensibilità. Meralgia parestesica: infiammazione di alcune componenti del plesso lombare L2 e L3. L2 porta al nervo laterale della coscia mentre L3 porta dei rami piccoli per i muscoli iliaco, psoas e nervo otturatorio. Se questi si infiammano, ho dolore nella regione innervata da questi nervi. Il plesso lombare nei rami terminali ha il nervo otturatorio che è sostenuto dalle radici L2, L3 e L4. Quando ho una sindrome otturatoria, il problema può essere a livello o del muscolo o a livello della radice del nervo; clinicamente posso avere dolore o disfunzione dei muscoli adduttori, la cute della regione mediale della coscia oppure un dolore a livello di anca e ginocchio. Sindrome dell’otturatore: i pazienti fanno fatica a muovere l’anca o a camminare perché questa zona è sostenuta dai muscoli otturatori (otturatore interno ed esterno). Si può dare questa sindrome ad esempio dopo un parto perché ci possono essere stiramenti del muscolo otturatore e avere un dolore alla parte inferiore dell’anca; possono essere anche chirurgiche, sportive o post traumatiche. Si può avere questa patologia anche nei pazienti che hanno una portesi nell’anca: le protesi esistono di diversi tipi ma in genere hanno una parte a livello di quella che era la testa del femore (cotile) e una parte inferiore più piccola che va a finire nel femore. La parte del cotile che va nell’articolazione dell’anca, se non è messa bene, può pinzare il muscolo otturatorio e così si ha la sindrome dell’otturatore. Nervo femorale Costituito dai rami delle radici L2, L3 ed L4 (L5 va nello sciatico). Il nervo femorale innerva il femore ed in particolar modo il nervo da dei rami collaterali muscolari intraddominali per i muscoli iliaco e psoas; da rami terminali muscolari per i 4 ventri muscolari del quadricipite e del grande adduttore, da rami cutanei per una vasta superficie antero-mediale della coscia; abbiamo anche componente per il nervo safeno. NB: quindi il nervo femorale è uno dei principali della nostra gamba (uno è lo sciatico e l’altro è il femorale). Il femorale si occupa di tutta la parte mediale della gamba. Tronco lombosacrale Costituto da una componente di L4. L5, S1, S2, S3 e S4. Questo va a creare il nervo sciatico. Il tronco comune è sostenuto da L4 e L5; dopo di che il nervo va avanti e termina nella componente peroneale dell’ischiatico. Poi c’è la componente sacrale di questo tronco che è sostenuta da radici S1, S2 e S3 (a volte anche S4 ma non sempre ed è una componente piccolissima). Ognuno dei tronchi più grossi va a dare dei rami terminali: - nervo gluteo (terminale dello sciatico) che innerva i glutei, il muscolo del grande gluteo è innervato dal nervo gluteo inferiore (S1,S2), mentre il piccolo e medio gluteo dal nervo gluteo superiore, come anche il tensore della fascia lata - nervo cutaneo posteriore della coscia che è sostenuto dalle radici S2 e S3 che innerva la parte posteriore della coscia. - nervo pudendo che va a occuparsi di tutta la sensibilità della regione del perineo (dall’ano al pene) che è sostenuto e creato dal plesso sacrale. - nervo sciatico origina da L5 e S1, la sciatalgia (dolore della gamba che parte da gluteo fino al piede) è sostenuto da una compressione sullo sciatico. NB: i nervi posteriore della coscia, pudendo, gluteo superiore ed inferiore sono tutti rami terminali del plesso lombosacrale. Nervo sciatico Sostenuto da radice L5 ed S1 ma in parte da L4 e S2. Il nervo sciatico è il nervo più grosso e più lungo e innerva la loggia posteriore della coscia. Appena prima del ginocchio, a livello del cavo popliteo, si biforca in due componenti: - Nervo peroneo comune/sciatico popliteo esterno (SPE): si chiama così perché è lungo il peroneo e ha radici L4, L5 (e S1). Dal cavo popliteo passa esternamente e anteriormente, ha un ramo superficiale e un ramo profondo. - Nervo tibiale/sciatico-popliteo interno (SPI): “tibiale” fa riferimento al fatto che corre lungo la tibia e “sciatico- popliteo interno” fa riferimento al fatto che origina dallo sciatico ma si distribuisce a livello del poplite. Ha radici (L5), S1 e S2 e ha origine dalla biforcazione cioè a livello del cavo popliteo, andando medialmente. Termina nei rami del piede. Nel piede c’è un tunnel che si chiama tunnel del tarso Il nervo sciatico si occupa del movimento della gamba fino al tallone con una distribuzione cutanea molto specifica. Il nervo essendo grande ha rami terminali più piccoli che vanno ad uno specifico muscolo e fascio muscolare. I rami terminale che si chiama plantare (laterale e mediale), calcaneare (laterale e mediale), digitali ecc. e sono tutti sostenuti dallo sciatico. Decorso dello sciatico: parte nella parte bassa della schiena, va giù dalle natiche e dagli arti inferiori fino ai piedi. Il nervo decorre soprattutto nella parte superiore delle natiche de gli arti inferiori. Sciatica: situazione in cui il nervo sciatico o le sue radici sono compressi. Si ha dolore alla parte bassa della schiena e alla natica e un dolore forte alla gamba solitamente da una parte. La più comune ernia del disco è tra L5 e S1 che ha conseguenze sul nervo S1 e coinvolge la parte laterale del piede. Se viene coinvolto L4, si avrà dolore alla parte laterale del piede. I sintomi del dolore sono spesso monolaterali, con sensazione di intorpidimento, formicolio e bruciore; la zona del dolore dipende da dove è stato coinvolto il nervo. Stando seduti si può peggiorare la situazione e si sente più dolore (altro modo di capire se c’è una sciatica). Si possono fare dei test come il “provocative test”: col paziente o seduto o supino si vede se, tirando su la gamba, il paziente sente dolore. La gamba viene alzata a diversi gradi e a seconda del brado a cui sente dolore, si capisce dove è la compressione del nervo. Se il paziente sente dolore non solo alzando la gamba, ma piegando anche il piede, è un’ulteriore conferma della presenza di un’ernia. Le vertebre sono una sopra l’altra e tra le vertebre ci sono i dischi. I dischi hanno una dimensione esattamente sovrapponibile alla dimensione delle vertebre; se il disco esce dalla parte posteriore della vertebra spingendo sul nervo causando una compressione sula radice allora si ha un’ernia. Ernia è qualsiasi cosa che fuoriesce dalla sua posizione naturale: esiste ernia del disco, ernia addominale o ombelicale. Il disco intervertebrale ha una componente esterna fibrosa che se si rompe permette l’uscita della componente interna (che invece è liquida, gelatinosa) che è il nucleo polposo del nostro disco. Può schiacciare il sacco durale (dolore mediano lombare) oppure può schiacciare la radice e il dolore diventa radicolare e in questo caso il dolore è nella zona innervata da quella radice. Trattamento sciatica: - Rest / Conservative: antinfiammatori, rilassamento dei muscoli, fisioterapia e poi spesso si risolve da solo nel giro di poche settimane. - Surgery: si ricorre alla chirurgia se il trattamento non migliora la situazione dopo 6 settimane; in questo caso abbiamo un deficit neurologico. Muscolo piriforme Si chiama così per il suo aspetto triangolare. Ha due ventri ed all’interno di essi ci passa il nervo sciatico: se i due ventri diventano ipertrofici vanno a schiacciare il nervo. Bisogna fare attenzione quando un paziente arriva pensando di avere una sciatica (cosiddetta falsa sciatica) perché potrebbe essere un problema del piriforme. Si dice falsa sciatica perché è dovuta alla compressione del nervo nella parte extrapelvica da parte del piriforme. Ha una parte extrapelvca ed una intrapelvica, è un muscolo che viene utilizzato nella corsa, atletica, movimento anca (quindi carico della gamba) ed è interessante perché se caricato scorrettamente può determinare queste sintomatologie. Il trattamento della sciatica è sostanzialmente il riposo (in pochi casi si passa alla chirurgia); mentre in questo caso la cura è o il riposo o un riposizionamento più corretto. La sindrome del piriforme è una condizione che può causare la sciatica: il muscolo piriforme può fare pressione sul nervo sciatico. La sindrome del piriforme può essere causata da anomalie anatomiche come: - Muscoli piriformi diversi - Strutture vascolari - Variazioni del percorso del nervo sciatico Oppure può essere causata dalla tensione del muscolo piriforme. Il paziente ha dolore che va dalla zona del gluteo e natica fino alla gamba nell’area del nervo dello sciatico (quindi i sintomi sono simili alla sciatica infatti possiamo fare gli stessi test visti precedentemente e anche quello dell’anca mettendo in tensione il piriforme). PLESSO PUDENDO Ha radici S2, S3 e S4. È un plesso di piccole dimensioni, quasi invisibili, ma è fondamentale per innervare tutta la parte del perineo perciò dalla parte più superficiale della regione perianale fino alla parte anteriore della regione pubica. Si occupa di tutti quegli organi interni (ano, apparato riproduttore, pene, vagina eccetera). Se questo nervo ha problemi può dare molto dolore; si può avere dolore ad esempio stando seduti o defecando. I rami collaterali possono essere: o Viscerali: vescicali inferiori, nervi pelvici, emorroidari, medi e vaginali. o Muscolari: elevatore ano, ischio-coccigeo. o Cutanei/misti: nervo emorroidario inferiore e nervo infero-mediale della natica. I rami terminali del pudendo sostenuti da S3 e S4 vanno a innervare tutta la parte della regione perineale. Un’infiammazione di questa regione può causare grossi problemi. La nevralgia del pudendo interessa molte persone e hanno dolore perineale, dolore che compromette qualità della vita in quanto i pazienti faticano anche a stare seduti. Le cause non sono note ma si associano a traumi, interventi chirurgici e attività sportive. Ci possono essere delle compressioni del pudendo dei legamenti (come ci sono nel canale carpale e del tarso); il canale terminale principale del plesso si chiama canale di Alcock. C’è la possibilità di andare a riabilitare tutta la muscolatura del pavimento pelvico che si può contrarre in maniera anomala colpendo il nostro plesso pudendo. NB: bisogna ricordarsi che ogni nervo può essere compresso in strutture anatomiche che possono essere canali ossei o canali legamentosi. Una sofferenza del pudendo darà una sofferenza dello sciatico, sofferenza L4 e L5 darà sofferenza dello sciatico. Il tumore alla radice può presentarsi come sciatalgia (come se avesse un’ernia) perché la radice aumenta le sue dimensioni, va fuori dal forame di coniugazione. Bisogna quindi essere in grado di distinguere la clinica. Anche il diabete può dare una sofferenza dei nervi. NERVI CRANICI I nervi sono: cervicali 8, dorsali 12, lombari 5, sacrali 5. I nervi cranici sono 11 paia e, partendo dall’alto al basso in ordine, sono: 1. Nervo olfattivo: odore 2. Nervo ottico: vista 3. Nervo oculomotore comune: muove gli occhi, innerva il muscolo retto superiore, mediale e inferiore e il muscolo obliquo inferiore 4. Nervi trocleare: patetico, fa muovere gli occhi, innerva l’obliquo superiore 5. Nervo trigemino: riceve informazioni dalla faccia e quindi è sensitivo e innerva muscoli della masticazione 6. Nervo abducente: muove gli occhi, innerva il retto laterale 7. Nervo faciale: innerva i muscoli della faccia per la componente dell’espressione e i 2/3 anteriori della lingua 8. Nervo acustico: cocleo-vestibolare, si occupa dell’udito, del nostro equilibrio e della nostra sensazione del movimento 9. Nervo glosso-faringeo: si occupa della regione della lingua e della faringe, innerva l’1/3 posteriore della lingua 10. Nervo vago: pneumogastrico, si occupa della porzione inferiore quindi movimenti lingua, deglutizione, innerva laringe e faringe e dà delle fibre ai visceri addominali e toracici 11. Nervo accessorio: di Willis, controlla muscoli del collo, innerva la pozione superiore del trapezio, innerva il deltoide) 12. Nervo ippoglosso: innerva la lingua Ad eccezione del IV, emergono tutti ventralmente o ventro-lateralmente dal tronco o dalla base encefalica, con un unico punto di connessione con il nevrasse (a differenza dei nervi spinali). Tutti fuoriescono dal cranio attraverso forami della base. Ad eccezione dei primi due, hanno tutti rapporto anatomico con la parte assiale dell’encefalo (tronco cerebrale). I nervi cranici emergono tutti a livello del tronco dell’encefalo; quest’ultimo si differenzia in tre parti: il mesencefalo, ponte e bulbo. Nella parte alta emergeranno i primi nervi cranici e nella parte più bassa emergeranno gli ultimi (X, XI, XII). Solo due nervi cranici non emergono a questo livello: olfattorio (emerge dal naso) e l’ottico (emerge dalla porzione posteriore del bulbo oculare). I nervi misti sono provvisti di gangli sensitivi di solito posti in prossimità dei forami di uscita dal cranio, e tutti presentano gangli parasimpatici generalmente in prossimità dell’organo effettore. Questi nervi hanno - fibre somatiche: chiamate così per il soma, possono essere motorie (si occupano del movimento, hanno la loro sede nel tronco dell’encefalo) o sensitive (hanno il ganglio fuori dal tronco dell’encefalo, sioccupano della sensazione) - fibre viscerali: hanno una componente che si dedica alla compartimentalizzazione profonda, soprattutto negli organi di cui non abbiamo la percezione, ad esempio fegato o lo stomaco. Hanno fibre pre-gangliari e post- gangliari. Il sistema nervoso vegetativo è quella parte che si occupa dell’attività secretiva delle ghiandole. Il sistema nervoso periferico si occupa dell’effetto ortosimpatico e parasimpatico, i quali regolano in senso opposto lo stesso organo. Ad esempio nei casi di pericolo il sistema ortosimpatico fa aumentare la frequenza cardiaca e ci consente di evitare la sensazione di bisogni che in quel momento non sono utili, ad esempio andare in bagno. Nei casi invece di tranquillità il sistema parasimpatico va a diminuire la frequenza cardiaca, mantenendola sempre con valori normali. Nervo olfattivo (I) Sensibilità olfattiva non somatica, è costituito da molti filuzzi in gran parte amielinici, originano dalla sottomucosa delle fosse nasali, attraversano la lamina cribra dell’osso etmoide e penetrano del bulbo olfattivo (struttura gelatinosa che si trova appena sopra la lamina cribrosa dell’etmoide); sono organizzati in due serie: mediale (setto nasale) e una laterale (turbinati). Ci fanno sentire gli odori, sono quelli che vengono insultati dai virus: quando abbiamo l’influenza non sentiamo gli odori perché i turbinati si ingrossano schiacciando i filuzzi e non sentiamo più niente. Anche il covid è così nel senso che è tossico su questi nervi. È il primo nervo cranico che si incontra e ha solo funzione sensitiva somatica specifica, che è l’olfatto; i recettori sono nella mucosa olfattoria. I filuzzi nervosi, che hanno le cellule recettoriali, si uniscono a formare il bulbo olfattorio che giacenella componente intracranica e ha dimensioni di pochi millimetri. Si trovano nella mucosa olfattoria, dalla parte extracranica il nervo olfattoria passa nell’encefalo fino al sistema limbico. Nervo ottico (II) Il nervo è metà fuori e metà dentro il cranio come l’olfattivo. È a livello della nostra orbita. Nella porzione posteriore degli occhi abbiamo la retina dove ci sono dei coni e bastoncelli che sono cellule nervose che si uniscono e trasferiscono le loro informazioni al nervo ottico. Emerge dal foro interpeduncolare. Questo dalla parte extracranica si porta posteriormente tramite il foro ottico va dentro il nostro encefalo. La funzione è la vista, i recettori sono i coni ed i bastoncelli, le vie sono intra ed extracraniche. Raggiungono la struttura del chiasma ottico dove il nervo ottico si biforca e incrocia con l’altro nervo: questo consente la visione binoculare. In questo modo non solo abbiamo una visuale ampia, ma nel caso di un danno ad un nervo di uno dei due occhi, abbiamo la possibilità di vedere anche una parte di quello che vedremmo con l’altro occhio. Quando le due visuali non si fondono, vediamo doppio. Succede perché la visione binoculare diventa monoculare (ogni occhio vede per gli affari suoi). Viene definito come estroflessione del diencefalo, cioè un’estroflessione del sistema nervoso centrale, perché si connette direttamente ad esso. Nervo oculomotore (III) Consente il movimento degli occhi, innerva il muscolo retto inferiore, superiore, mediale ed obliquo. Composto da fibre motrici somatiche, che innervano i muscoli estrinseci, e da fibre effettrici viscerali, che conducono impulsi ai due muscoli intrinseci dell’occhio. Ha una funzione viscerale effettrice cioè quella di muovere il muscolo sfintere della pupilla: quando entro in una stanza in cui c’è tanta luce si restringono e viceversa (incosciente). Emerge a livello del tronco dell’encefalo e passa per la fissura orbitaria superiore. Una volta emerso si immerge nel seno cavernoso, zona che presenta i più importanti nervi cranici. Se il nervo ha un danno, avrò una paralisi dell’occhio. Il danno di visione si ha solo con un’alterazione su coni e bastoncelli o sulla corteccia visiva. Nervo trocleare (IV) Si unisce all’oculomozione, si occupa dell’obliquo superiore. Emerge nel passaggio tra mesencefalo e ponte (velo midollare superiore) ed è l’unico che emerge posteriormente. Qualsiasi traumatismo posteriore può andare a danneggiarlo. Esce dalla fessura orbitaria superiore. Questi nervi entrano nel seno cavernoso, che, situato di fianco alla fessura orbitaria superiore, si occupa della gestione e del passaggio dei nervi cranici. Nervo trigemino (V) E’ il nervo più grande. Ha una funzione sia motoria somatica sia sensitiva somatica cioè si occupa si di muovere la faccia (muovere i muscoli masticatori, tensori del timpano, tensori del velo palatino e digastrico) e di sentire le sensazioni della faccia (cute della faccia, mucosa del cavo orale e seni paranasali e denti). È importante perché ha tre componenti: superiore (cioè la branca oftalmica), mediana (branca mascellare) e inferiore (branca mandibolare). - branca oftalmica (V1) si occupa sostanzialmente di portare innervazione al naso, ai seni paranasali e alla parte superiore della faccia, emerge dalla fessura orbitaria superiore - branca mascellare (V2) si occupa della mascella e dei denti, emerge dal foro rotondo - branca mandibolare (V3) si occupa della parte inferiore della faccia quindi lingua, denti e masticazione, emerge dal foro ovale Emerge dal passaggio tra mesencefalo e ponte, è il più voluminoso dei nervi ed è il nervo sensitivo del massiccio facciale, del cavo orale, delle fosse nasali e delle cavità craniche. Le terminazioni sensitive si occupano del nucleo della radice discendente, del nucleo principale e del nucleo mesencefalico che sono i tre principali nuclei del trigemio che si trovano a livello del tronco encefalico. Il nucleo motorio si trova nel ponte, quello sensitivo del mesencefalo. L’emergenza è la superficie ventrale del ponte. Le fibre sensitive somatiche si occupano di: cute della faccia, congiuntiva, mucosa del cavo orale e dei seni paranasali, denti Seno cavernoso: zona dell’encefalo dove decorrono vasi e nervi, in particolare abbiamo la carotide interna come vaso e il terzo, il quarto, V1, V2 e il sesto nervo cranico. Sono disposti in ordine dall’alto verso il basso, tranne il sesto che è più spostato. V3 non c’è perché non passa dal seno cavernoso. Vicino al trigemino passano dei vasi, che fanno sempre parte del circolo posteriore, comprendendo la carotide, ma anche vasi più piccoli come l’arteria cerebellare superiore. Nervo abducente (VI) Con 3 e 4 nervo gestisce l’occhio, si occupa del retto laterale, ha l’emergenza a livello del tetto del ponte (solco bulbo-pontino). Esce dalla fessura orbitaria superiore. Paralisi completa del VI nervo: se il paziente gira l’occhio da una parte non si muove, se gira dall’altra si muove. Nervo faciale (VII) Funzione motoria somatica (muscoli mimici del viso), funzione sensitiva somatica (cute del padiglione auricolare), funzione viscerale effettrice (ghiandola lacrimale, ghiandola muconasale, ghiandola salivare) e funzione viscerale sensitiva (papille gustative dei 2/3 anteriore della lingua); si occupa della faccia. Emerge a livello del ponte (solco bulbo-pontino), dalla fossetta sopra-olivare, e ha componente di ingresso e di uscita. Il suo foro di uscita è il canale del faciale. Il nervo facciale è sempre legato al nervo vestibolo-cocleare e vanno ad occuparsi dell’udito, ma anche dello stato acustico, cioè della percezione dello spazio e delle vertigini. Solamente un nervo si occupa dei tre ossicini dell’orecchio, cioè del martello, dell’incudine e della staffa, soprattutto del loro movimento. Nervo vestibolo cocleare (VIII) Si occupa della componente vestibolare, cioè della componente relativa all’equilibrio, e della componente della coclea quindi quella specifica dell’udito. Si trova a livello del ponte, emerge dal solco bulbo-pontino ed il loro foro d’uscita è il canale del facciale dal meato acustico interno. Si parla sempre del pacchetto vestibolo-facciale, in quanto viaggiano sempre insieme andando ad occuparsi di tutte le funzioni dell’orecchio. Nervo glossofaringeo (IX) È un nervo con funzione somatica motoria (muscolo costrittore superiore della faringe) sensitiva somatica (mucosa della cassa timpanica e tuba di Eustachio, parte di cute del padiglione auricolare), viscerale sensitiva (papille gustative posteriori, glomo e seno carotideo) e viscerale effettrice (ghiandole parotide e ghiandole salivari minori). Emerge a livello del bulbo inferiormente, a livello del solco laterale posteriore del bulbo e il suo foro d’uscita è il forame giugulare, un po’ più posteriore rispetto agli altri. Nervo vago (X) Funzione motoria somatica (muscoli faringei e laringei), sensitiva somatica (parte cute del padiglione), viscerale effettrice (visceri del collo, torace e addome) e viscerale sensitiva (visceri del collo torace e addome). Si trova a livello del bulbo, l’emergenza è il solco laterale posteriore del bulbo e il suo foro d’uscita è il forame giugulare; il vago ed il glossofaringeo sono molto vicini. Nervo accessorio (XI) Ha funzione somatica motoria, si occupa del trapezio e dello sternocleidomastoideo. I nuclei sono a livello del midollo cervicale (C1 e C2), l’emergenza è dal solco laterale posteriore del bulbo. Il suo foro d’uscita è il forame giugulare. Si sovrappone al nervo vago. Nervo ippoglosso (XII) Ha funzione motoria somatica e si occupa della lingua (movimento, permette di parlare). Emerge a livello del bulbo. L’emergenza si trova nel solco anterolaterale del bulbo e ha un foro d’uscita proprio che è il canale dell’ipoglosso.