Anatomía Clínica Miembro Inferior 2ª Edición PDF

883 9 Miembros inferiores booksmedicos.org 884 Anatomía clínica Miembros inferiores 886 Huesos del miembro inferior 886 Coxal 889 Fémur 893 Rótula (patela) 894 Tibia 896...

883 9 Miembros inferiores booksmedicos.org 884 Anatomía clínica Miembros inferiores 886 Huesos del miembro inferior 886 Coxal 889 Fémur 893 Rótula (patela) 894 Tibia 896 Peroné (fíbula) 897 Huesos del tarso 900 Huesos del metatarso 901 Huesos de los dedos 901 Articulaciones de la cintura pélvica 905 Articulación coxofemoral 909 Músculos de la cintura pélvica 915 Vías de conducción de la cintura pélvica 919 Regiones topográficas de la cintura pélvica 920 Músculos del muslo 927 Vías de conducción del muslo 927 Arteria femoral 932 Nervios 937 Regiones topográficas del muslo 940 Complejo articular de la rodilla 948 Vías de conducción de la rodilla 952 Regiones topográficas de la rodilla 953 Articulaciones de la pierna 954 Músculos de la pierna 961 Vías de conducción de la pierna 965 Articulaciones del pie 974 Músculos del pie 976 Región plantar 979 Vías de conducción del pie 986 Regiones topográficas del pie Resumen conceptual Cada miembro inferior está formado por la cintura pélvica y una porción libre conformada por las regiones del muslo, la rodilla, la pierna y el pie. La función del miembro inferior es ayudar a mantener el peso corporal en posición erecta y permitir la locomoción del ser humano. Cada miembro inferior se divide topográficamente en las siguientes regiones: glútea, de la cadera, femoral o del muslo, de la rodilla, crural o de la pierna y del pie. La región glútea es posterior y corresponde a la región donde se encuentran los músculos glúteos. Entre ambas regiones glúteas se encuentra la hendidura interglútea. Cuando la articulación de la cadera está extendida encontramos los surcos glúteos derecho e izquierdo, formando el límite inferior de la región glútea respectiva. booksmedicos.org  Miembros inferiores 885 La región femoral o del muslo presenta un compartimento anterior o extensor, un compartimento poste- rior o flexor, y un compartimento medial o aductor. El compartimento anterior está ubicado por delante y lateral al fémur y está delimitado por la fascia lata, el tabique intermuscular lateral del muslo, el fémur y el tabique intermuscular medial del muslo. Está comunicado en dirección superior con las estructuras de la pel- vis y el abdomen a través del espacio subinguinal. El compartimento posterior está delimitado lateralmen- te por la fascia lata y, en dirección posteromedial, por el compartimento medial del muslo. Está comunicado en dirección superior con las estructuras de la pelvis a través del foramen ciático mayor y en dirección infe- rior con la fosa poplítea. El compartimento medial está ubicado en posición medial al tabique intermuscu- lar medial del muslo. Está comunicado con la pelvis a través del foramen obturado. La región de la rodilla, a su vez, presenta una región anterior y otra posterior que incluye la fosa poplítea. La región crural o de la pierna presenta una región anterior y otra posterior, que incluye la región sural, las regiones anterior y posterior del tobillo y las regiones retromaleolar lateral y medial. La región del pie está dividida en la región calcánea o talón, el dorso y la planta del pie, los bordes medial y lateral, un arco longitudinal, que consta de dos porciones: una lateral y otra medial, y los arcos transversos proximal y distal del pie. También presenta la región tarsiana, la región metatarsiana y los dedos del pie con sus caras plantares y dorsales. Guía de estudio Caso clínico 9-1: fractura de cadera La señora F.C., de 74 años, con antecedente de pital; al llegar el médico que la recibió encon- osteoporosis, cayó sobre su costado derecho tró el miembro inferior derecho acortado y en mientras se higienizaba en el baño. Sintió un rotación lateral, el borde lateral del pie apoyan- intenso dolor y no pudo levantarse. Llamó a su do sobre la camilla, con impotencia funcional, esposo, quien intentó incorporarla pero no dolor, escasos hematomas, tumefacción local y pudo. Ante esto llamó a la ambulancia. ascenso del trocánter mayor. Se le realizaron Mientras la colocaban en la camilla, la señora varias radiografías y se encontró una fractura F.C. se quejaba de dolor. Fue trasladada al hos- medial desplazada de la cadera derecha. booksmedicos.org 886 Anatomía clínica Huesos del miembro de cada hueso y no es visible una vez que estos huesos se han fusionado entre los 14 y 16 años de edad. Hay inferior estructuras y accidentes que pertenecen a cada uno de los huesos y otros accidentes que se encuentran en los El esqueleto de los miembros inferiores está constituido lugares de unión de esos tres huesos y se describen a por dos segmentos: la cintura pélvica formada por los continuación. dos huesos coxales, y la porción libre de cada miembro El acetábulo es la fosa articular de la articulación de inferior formada por el fémur, la rótula (patella), la tibia, la cadera (fig. 9-3). Está conformado por el ilion, el el peroné (fíbula) y los huesos del pie. El esqueleto del pubis y el isquion. Se ubica en la cara lateral del coxal. pie a su vez está conformado por los huesos del tarso, Presenta un borde prominente que se denomina limbo del metatarso y de los dedos (fig. 9-1). acetabular y una depresión dentro del acetábulo, la fosa acetabular, que está rodeada por la cara semilu- nar. Esta última es la superficie articular del acetábulo, que está revestida por cartílago articular. Entre los extre- Coxal mos de la cara semilunar hay una depresión, la escota- El hueso coxal está compuesto por el ilion, el dura acetabular, ubicada en dirección al foramen isquion y el pubis (fig. 9-2). Estos huesos se encuen- obturado y que se continúa con la fosa acetabular. tran unidos entre sí mediante una sinostosis, dando El foramen obturado es una abertura ovalada del forma a un hueso plano que presenta una cara lateral hueso coxal; la membrana obturatriz, fibrosa, ocluye y una cara medial. La línea trirradiada indica los límites este orificio, de allí su nombre de obturado (fig. 9-4). Coxal Coxal Cintura Articulación pélvica de la cadera Muslo Fémur Fémur Rótula (patela) Articulación de la rodilla Rodilla Articulación tibioperonea (tibiofibular) Tibia Tibia Peroné (fíbula) Pierna Peroné (fíbula) Sindesmosis tibioperonea (tibiofibular) Articulación Calcáneo talocrural Tarso Tarso Metatarso Pie Falanges A B Fig. 9-1. Regiones y huesos del miembro inferior. A. Vista anterior. B. Vista posterior. booksmedicos.org  Miembros inferiores 887 Cresta ilíaca Ala del ilion Cuerpo del ilion Línea trirradiada Acetábulo Rama sup. del pubis Cuerpo del pubis Espina ciática Foramen obturado Cuerpo del isquion Rama inf. del pubis Rama Rama del isquiopubiana Tuberosidad isquiática isquion Fig. 9-2. Porciones del coxal derecho, vista lateral. Verde: ilion. Violeta: pubis. Rojo: isquion. La rama isquiopubiana corresponde al borde semi- acetábulo (véase fig. 9-4). En la cara lateral, entre el circunferencial inferior del foramen obturado. Está for- cuerpo del ilion y el limbo acetabular encontramos el mada por la unión de la rama del isquion y la rama infe- surco supraacetabular. En la cara medial del ilion está rior del pubis (fig. 9-5). la línea arqueada, una saliente ósea redondeada, que Entre la espina ilíaca posterior inferior y la espina ciáti- separa la fosa ilíaca, ubicada por arriba, de la pared de ca encontramos la escotadura (incisura) ciática mayor. la pelvis (menor), por debajo. El borde superior del ilion está formado por la cres- ta ilíaca que presenta las siguientes estructuras: un Ilion labio externo, que corresponde al borde externo de la cresta ilíaca donde se inserta el músculo oblicuo externo El ilion presenta una porción principal, el cuerpo del del abdomen, y el tubérculo ilíaco, que es la proyección ilion, cuyo extremo inferior participa en la formación del palpable del labio externo, aproximadamente 5 cm por Cuerpo del ilion Espina ilíaca anterior inferior Escotadura ciática mayor Surco supraacetabular Limbo acetabular Cara semilunar Fosa acetabular Espina ciática Escotadura acetabular Escotadura ciática menor Foramen obturado Fig. 9-3. Hueso coxal derecho. Vista lateral. Detalle del acetábulo. booksmedicos.org 888 Anatomía clínica Cresta ilíaca Labio interno Tubérculo ilíaco Línea intermedia Línea glútea anterior Labio externo Línea glútea Línea glútea posterior inferior Espina ilíaca Espina ilíaca posterior anterior superior superior Espina ilíaca posterior Espina ilíaca inferior anterior inferior Escotadura ciática mayor Limbo acetabular Surco supraacetabular Cara semilunar Espina ciática Acetábulo Fosa acetabular Escotadura ciática menor Escotadura acetabular Foramen obturado Tuberosidad isquiática Rama del isquion Fig. 9-4. Hueso coxal derecho. Vista lateral. Sin membrana obturatriz. Cresta ilíaca Tuberosidad ilíaca Fosa ilíaca Cara auricular Espina ilíaca posterior Espina ilíaca superior anterior superior Espina ilíaca posterior Espina ilíaca inferior anterior inferior Escotadura Línea arqueada ciática mayor Eminencia iliopúbica Espina ciática Pecten del pubis Escotadura ciática menor Tubérculo del pubis Cuerpo del isquion Cresta del pubis Cara sinfisaria Tuberosidad isquiática Foramen obturado Rama isquiopubiana Fig. 9-5. Hueso coxal derecho. Vista medial. Sin membrana obturatriz. booksmedicos.org  Miembros inferiores 889 detrás de la espina ilíaca anterior superior, a nivel de la [espina púbica], ubicado en dirección anterolateral desde unión de la línea glútea anterior con la cresta ilíaca. La la cara sinfisaria. Desde el tubérculo del pubis hasta la línea intermedia, zona ósea rugosa entre el labio exter- sínfisis se extiende la cresta del pubis, donde se inser- no y el labio interno de la cresta ilíaca, en la cual se inser- ta el músculo recto del abdomen. ta el músculo oblicuo interno del abdomen. El labio interno, que corresponde al borde interno de la cresta ilíaca, donde se inserta el músculo transverso del abdo- men. La espina ilíaca anterior superior, saliente ósea Es la porción del pubis que está por encima del fora- en el extremo anterior de la cresta ilíaca, punto de inser- men obturado. Presenta una protrusión redondeanda ción del músculo sartorio. La espina ilíaca anterior cerca de la unión con el ilion, que se denomina eminen- inferior, proyección ósea sobre el borde anterior del cia iliopúbica [eminencia iliopectínea]. El pecten del ilion donde se inserta el músculo recto femoral. La espi- pubis [línea pectínea] es la continuación de la línea na ilíaca posterior superior, en el extremo posterior arqueada hacia el tubérculo del pubis, donde se inserta de la cresta ilíaca. La espina ilíaca posterior inferior el músculo pectíneo. La cresta obturadora correspon- está en el extremo superior de la escotadura ciática de al borde inferior de la rama superior del pubis donde mayor. se inserta el ligamento pubofemoral. El surco obtura- El ala del ilion presenta una cara externa, la cara glú- dor se ubica por debajo de la rama superior del pubis en tea, en la cual encontramos la línea glútea anterior, el extremo superior del foramen obturado. El tubérculo una cresta poco marcada entre las inserciones de los obturador anterior es una pequeña protuberancia que músculos glúteo medio y glúteo menor. La línea glútea se encuentra medial al surco obturador. posterior se encuentra entre las inserciones de los mús- culos glúteo mayor y glúteo medio. La línea glútea infe- rior se ubica por encima del acetábulo y entre las insercio- nes de los músculos glúteo menor y recto femoral. La rama inferior del pubis es la porción que está por La fosa ilíaca corresponde a la concavidad en la cara debajo y por delante del foramen obturado, entre el medial del ala del ilion. cuerpo del pubis y la unión con el isquion. La cara del ilion orientada hacia el sacro se denomi- na cara sacropélvica. Esta última, a su vez, presenta una cara auricular para su articulación con el sacro, que Orientación del hueso coxal está cubierta por cartílago, y la tuberosidad ilíaca que corresponde al área rugosa que está por detrás y encima En posición anatómica, cada hueso coxal se encuentra de la superficie auricular donde se insertan los ligamen- orientado de manera que la espina ilíaca anterior supe- tos sacroilíacos. rior y el tubérculo del pubis se disponen en el mismo plano coronal. El cuerpo del pubis se orienta hacia delan- te y medial con su cara sinfisaria dispuesta en un plano Isquion sagital y enfrentada a la cara sinfisaria del coxal contralate- ral. La tuberosidad isquiática se orienta hacia abajo y atrás. El isquion es el hueso que participa en la formación La línea arqueada forma, con el plano horizontal, un del acetábulo y que rodea al foramen obturado en su ángulo oblicuo de unos 60º aproximadamente. porción inferior y posterior (véase fig. 9-5). Presenta un Para la descripción y fracturas de la pelvis véase cap. cuerpo, que corresponde a la porción ubicada por enci- 7: Pelvis. ma del foramen obturado, la rama del isquion, que es la porción que está por debajo del foramen obturado y cuyo extremo anterior se continúa con la rama inferior del pubis, y su extremo posterior con la tuberosidad Fémur isquiática. La espina ciática (isquiática) es la apófisis El fémur es un hueso largo, que se encuentra a ósea ubicada entre las escotaduras ciática mayor y ciáti- nivel del muslo. Presenta una epífisis proximal, el cuerpo ca menor. La escotadura ciática menor se encuentra y una epífisis distal. entre la espina ciática y la tuberosidad isquiática. Epífisis proximal Pubis La epífisis proximal está conformada por la cabeza del El pubis también participa en la formación del acetá- fémur, el cuello del fémur, los trocánteres mayor y menor, bulo y delimita los bordes anterior e inferior del foramen la línea y la cresta intertrocantéricas, y el tubérculo cuadra- obturado. Presenta un cuerpo, una rama superior y do (fig. 9-6). una rama inferior. En la epífisis proximal encontramos la cabeza del La superficie medial del cuerpo corresponde a la cara fémur, redondeada, que se articula con el acetábulo del sinfisaria. El cuerpo presenta el tubérculo del pubis coxal. En su superficie medial presenta una pequeña booksmedicos.org 890 Anatomía clínica Fosita de Cabeza Fosita de Cabeza la cabeza del fémur la cabeza del fémur Trocánter del fémur del fémur mayor Trocánter mayor Trocánter mayor Cabeza Cuello del fémur del fémur Cuello Línea del fémur intertro- Cuello cantérica del fémur Cresta Fosa Tubérculo Trocánter intertrocan- menor trocantérica térica cuadrado Trocánter Trocánter menor menor Cuerpo Tuberosidad del fémur glútea Cuerpo Línea del fémur pectínea Línea áspera A B C Fig. 9-6. Fémur derecho, epífisis proximal. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista medial. depresión, la fosita de la cabeza del fémur donde se Línea intertrocantérica inserta el ligamento de la cabeza del fémur [ligamen- Es una línea áspera, anterior, que se extiende desde to redondo], que está acompañado por la rama aceta- el trocánter mayor al trocánter menor, separando en la bular proveniente de la arteria obturatriz (véase fig. 9- cara anterior el cuello del cuerpo del fémur. 28). Tubérculo cuadrado Cuello Corresponde a la saliente ósea redondeada que está El cuello del fémur es la porción que está ubicada sobre la cresta intertrocantérica. entre la cabeza y el trocánter mayor, delimitado adelan- te por la línea intertrocantérica y atrás por la cresta inter- trocantérica. Es oblicuo hacia abajo y atrás, y forma un Cresta intertrocantérica ángulo que varía entre 125° y 130º con el cuerpo Esta cresta, de ubicación posterior, se extiende desde del fémur (véase fig. 9-10). Su cara anterior es intraar- el trocánter mayor hasta el menor, separando en la cara ticular. posterior el cuello del cuerpo del fémur. La metáfisis del fémur corresponde a la unión del cuerpo del fémur con el macizo trocantérico. Cuerpo femoral Trocánter mayor El cuerpo del fémur presenta una cara anterior, una Es una eminencia ósea que se encuentra en la por- cara posteromedial y una cara posterolateral. La cara ción superior y lateral del fémur, donde se insertan los anterior es lisa (fig. 9-7). En la cara posterior encontra- músculos glúteo medio, glúteo menor y piriforme. mos la línea áspera (fig. 9-8), una línea rugosa que En su porción posterior y medial está la fosa trocanté- separa las caras posteromedial de la posterolateral del rica, sitio de inserción de los músculos obturador hueso, y que presenta un labio medial y un labio late- interno y gemelos superior e inferior. ral. Estos labios se separan al llegar a la epífisis distal del fémur, formando las líneas supracondíleas medial y late- ral, respectivamente. Sobre la línea áspera se insertan los Trocánter menor músculos aductores, vasto lateral, vasto medial, la El trocánter menor es una pequeña saliente ósea, cabeza corta del músculo bíceps femoral, glúteo distal al cuello femoral, en posición medial y algo pos- mayor y pectíneo. Desde el trocánter hacia la proximi- terior. En él se inserta el músculo iliopsoas. El tercer dad de la línea áspera se extiende la línea pectínea, en trocánter es una saliente ósea inconstante, posterior, la cual se inserta el músculo pectíneo. La continuación ubicada a la altura del trocánter menor y en el extremo de la línea áspera en dirección superior y lateral confor- lateral de la línea áspera. En este trocánter se inserta una ma la tuberosidad glútea donde se inserta el músculo parte del músculo glúteo mayor. glúteo mayor. booksmedicos.org  Miembros inferiores 891 Cabeza de vida, y un punto epifisario inferior. Los cartílagos del fémur epifisarios se encuentran el proximal en la unión cervico- cefálica y el distal, el más fértil, en la epífisis inferior. Cuello del fémur Trocánter mayor Trocánter menor Coxa vara y coxa valga Línea Coxa es la articulación de la cadera. La coxa vara es la intertrocantérica deformidad de la cadera donde el ángulo del cuello del fémur formado por el eje del cuello del fémur y el eje del cuerpo del fémur está disminuido (menor de 120º). El ángulo normal desciende de los 150º en los niños hasta Cuerpo del fémur los 125º en el adulto. La deformidad de la coxa vara puede ser funcional (ángulo normal, pero deformidad secunda- ria a infecciones o traumatismo) o verdadera (por anoma- lías congénitas o del desarrollo). La coxa valga es la deformidad de la cadera en la que el ángulo del cuello del fémur se halla aumentado signifi- cativamente (fig. 9-10). La coxa vara es mecánicamente menos tolerable que la Cara rotuliana Tubérculo coxa valga. (patelar) del aductor Epicóndilo Epicóndilo lateral medial Fracturas del fémur Cóndilo lateral Cóndilo medial Las fracturas del fémur se pueden producir a nivel de la epífisis proximal, en la diáfisis o en la epífisis distal. Fig. 9-7. Fémur derecho. Vista anterior. Las fracturas epifisiarias proximales se pueden dife- renciar en: intracapsulares (de la cabeza y/o del cuello del fémur) y extracapsulares (del macizo trocantérico). Epífisis distal En la porción distal del fémur encontramos dos cón- Cabeza del fémur Fosa dilos, medial y lateral. El cóndilo medial es una saliente trocantérica Fosita de la cabeza ósea redondeada que forma parte de una de las super- del fémur ficies articulares de la rodilla. Presenta una sobreeleva- Trocánter ción medial denominada epicóndilo medial y, por enci- Cuello del mayor fémur ma de este último, el tubérculo del aductor donde se inserta el músculo aductor mayor. El cóndilo lateral Cresta Tubérculo intertrocantérica cuadrado presenta una sobreelevación lateral denominada epi- cóndilo lateral. Entre el epicóndilo lateral y el cóndilo Trocánter lateral hay una ranura que se denomina surco poplíteo. menor Tuberosidad Atrás, entre ambos cóndilos, encontramos una escota- glútea dura: la fosa intercondílea. La línea intercondílea Línea pectínea une ambos cóndilos en su cara posterior, a nivel de su Labio medial raíz. En la cara posterior de la epífisis distal también Cuerpo del Línea encontramos la cara poplítea, que corresponde a la fémur Labio áspera lateral región triangular delimitada por las líneas supracondí- leas medial y lateral, y la línea intercondílea. Línea supracondílea En la región anterior de la epífisis distal del fémur lateral está la cara rotuliana (patelar), cara articular para la Línea supracondílea Cara poplítea rótula (fig. 9-9). medial Línea intercondílea Tubérculo del aductor Epicóndilo lateral Osificación Epicóndilo medial Surco poplíteo Como otros huesos largos se desarrolla a partir de un Cóndilo medial Cóndilo lateral esbozo cartilaginoso con cinco puntos de osificación: uno diafisario que aparece en el segundo mes, tres epi- Fosa intercondílea fisarios superiores (cabeza, trocánter mayor y trocán- Fig. 9-8. Fémur derecho. Vista posterior. ter menor) que aparecen entre el segundo y tercer año booksmedicos.org 892 Anatomía clínica Cara rotuliana (patelar) Epicóndilo Epicóndilo lateral medial Cóndilo Cóndilo lateral medial Fosa intercondílea Fig. 9-9. Fémur derecho, epífisis distal. Vista inferior. Las fracturas intracapsulares se caracterizan por avascular de la cabeza del fémur por pérdida de irriga- localizarse en el pequeño espacio comprendido entre los ción. Como consecuencia de la producción de un hema- límites del cartílago articular de la cabeza femoral y la toma intracapsular luego del traumatismo, se puede inserción capsular lateral. La etiología de estas fracturas producir la falta de rotación. es la pérdida de masa ósea debida a la edad, ya sea Las fracturas extracapsulares son las que afectan la por pérdida del hueso trabecular (p. ej., por osteoporo- región trocantérica de la epífisis proximal del fémur. El sis posmenopáusica) o por pérdida del hueso cortical, trazo principal de estas fracturas pasa por la región com- que se incrementa con la edad (osteoporosis senil). prendida entre la línea y la cresta intertrocantérica arriba, y Habitualmente se asocia el antecedente próximo de una una línea horizontal que pasa por el extremo distal del tro- caída o de un traumatismo directo. En las fracturas cánter menor abajo. Esta región presenta una rica vascu- desplazadas el paciente refiere dolor intenso a nivel de larización por sus inserciones musculares y la abundancia la cadera, que aumenta con los movimientos; el miem- de tejido esponjoso, por lo que son excepcionales las com- bro inferior afectado está acortado y en rotación lateral plicaciones isquémicas y de consolidación. Los factores de y ligera abducción. En las fracturas sin desplazamien- riesgo y etiológicos son iguales a los descritos para las frac- to los signos clínicos son menos evidentes y el paciente turas intracapsulares. Clínicamente se manifiestan por incluso puede caminar. El diagnóstico se corrobora dolor, acortamiento y rotación lateral del miembro afecta- mediante las imágenes radiográficas y eventualmente do. El diagnóstico radiológico se realiza mediante proyec- la resonancia magnética (RM) que presenta mayor sen- ciones anteroposteriores y axiales de cadera. sibilidad para su diagnóstico. Las fracturas intracapsula- Las fracturas diafisarias del fémur son las que se res presentan un problema vascular; es frecuente en su encuentran en la región que se extiende desde el trocán- evolución la incidencia de seudoartrosis y de necrosis ter menor hasta la metáfisis distal del fémur. Eje del cuello Eje del cuello del fémur del fémur Eje del cuello del fémur Eje del Eje del Eje del Ángulo del cuerpo Ángulo del Ángulo del cuerpo cuerpo cuello del fémur cuello cuello del fémur del fémur del fémur del fémur del fémur A B C Fig. 9-10. Articulación de la cadera derecha, vista anterior. A. Coxa normal, en el adulto el eje del cuello con el eje del cuerpo del fémur mide entre 125º y 130º. B. Coxa vara, el ángulo cuello-cuerpo es menor de 120º. C. Coxa valga, el ángulo cuello- cuerpo es superior a 135º. booksmedicos.org  Miembros inferiores 893 Generalmente son ocasionadas por traumatismos de alta energía como los accidentes de tránsito. En los pacientes ¿Qué características anatómicas ancianos con osteoporosis o con metástasis óseas femora- de su irrigación explican las les, las fracturas se pueden producir por mecanismos de poca energía. Estas fracturas pueden ser abiertas o cerra- complicaciones de las fracturas das. Según su localización pueden ser del tercio proxi- mediales? mal, del tercio medio, o del tercio distal. Teniendo en cuenta el trazo fracturario también se las clasifica en La irrigación del cuello y la cabeza femorales es vul- transversas, oblicuas, espiroideas y bifocales o seg- nerable. La cadera está irrigada por las arterias cir- mentarias. El paciente con una fractura diafisaria presen- cunflejas femorales medial y lateral, las arterias glú- ta dolor intenso, una deformidad típica con acortamiento teas superior e inferior, la arteria acetabular y la y antecurvatura por flexión y abducción del fragmento pro- arteria del ligamento de la cabeza del fémur ambas ximal, y habitualmente una importante pérdida de sangre. provenientes de la arteria obturatriz. Las arterias Las radiografías de fémur, anteroposterior y lateral, forman circunflejas y las glúteas forman un círculo periarti- parte del diagnóstico por imágenes. cular en la extremidad superior del fémur, la circun- Las fracturas epifisarias distales son las que se ubi- fleja femoral medial es la contribuyente principal. A can a nivel del tercio más distal del fémur. Las regiones partir de esta anastomosis surgen los vasos retina- de menor resistencia de la epífisis distal son la fosa inter- culares que discurren por el cuello del fémur hasta condílea y las porciones más posteriores de ambos cón- la cabeza. La arteria del ligamento de la cabeza del dilos, que actúan en flexión y no tienen soporte metafi- fémur contribuye escasamente a la irrigación de la sario directo. cabeza del fémur. Frente a una fractura del cuello Este tipo de fracturas se pueden producir por acciden- o luxación estos vasos son muy vulnerables, se tes de tránsito en los cuales el paciente recibe un impac- lesionan y cortan el aporte sanguíneo provocando to directo sobre la rodilla en flexión, o en pacientes añosos la necrosis avascular de la cabeza del fémur y difi- con osteoporosis que presentaron algún traumatismo de cultando la consolidación. baja energía como la caída con el pie fijo en el suelo y rota- ción del cuerpo sobre el pie. Clínicamente se manifiestan por presentar deformidad, tumefacción e impotencia funcional a nivel de la rodilla, que es más evidente en las Rótula (patela) fracturas desplazadas e inestables. La rótula es el equivalente a un hueso sesamoideo Estas fracturas se clasifican en: extraarticulares o que se ubica en el extremo superior del ligamento rotu- supracondíleas, articulares parciales y articulares liano (patelar). Sirve de inserción del músculo cuádriceps completas (supraintercondíleas). Las radiografías femoral, mejora el mecanismo de extensión de la rodilla anteroposteriores y laterales son de utilidad para realizar y protege la articulación de la rodilla frente al traumatis- el diagnóstico de estas fracturas. mo directo. ¿Cómo se producen las Descripción fracturas de cadera? La rótula presenta una cara anterior y una cara pos- La fractura de la cadera, si bien es mucho más pre- terior o cara articular. La cara anterior está en contac- valente en la edad avanzada, puede producirse en to con el tendón del cuádriceps femoral (fig. 9-11) y la adultos jóvenes y niños. Muchas veces la fractura cara articular está orientada hacia el fémur (cara rotulia- es terminal en ancianos que no sobreviven a todas na de la epífisis distal). La rótula tiene un borde superior las contingencias de una larga invalidez o de las más ancho denominado base rotuliana (patelar), un complicaciones que puedan aparecer. En los jóve- borde lateral y otro medial, y un vértice inferior, por lo nes se requiere un traumatismo violento para frac- que adquiere una forma casi triangular. turar la cadera, mientras que en el anciano no es necesario pues existen condiciones tales como la osteoporosis senil, la artrosis de cadera y rodillas, Osificación la rigidez de la columna y la cifosis senil que pre- disponen a fractura aún en ausencia de traumatis- La rótula (patela) está formada por tejido óseo espon- mo. En estos casos se producen un punto de joso, rodeado por una capa delgada de hueso compacto. menor resistencia en el extremo superior del El núcleo inicial permanece en forma de cartílago hasta fémur y movimientos torpes especialmente de los dos años de vida; a partir de entonces comienza su rotación y traslado del centro de gravedad hacia osificación, que no termina antes de los veinte años. delante, respectivamente. En el mecanismo del accidente también interviene el músculo psoas mayor que cruza la cara anterior de la cápsula arti- cular y se inserta en el trocánter menor. Su fuerte Fracturas de rótula contracción arranca el trocánter en casi todas las Las fracturas de rótula (patela) corresponden aproxima- fracturas laterales. damente al 1% de las fracturas esqueléticas. Su máxi- booksmedicos.org 894 Anatomía clínica Base la rótula), polares (de la base o del vértice), osteocon- drales, conminutas y avulsiones (desprendimiento del Cara anterior periostio con una fina capa ósea de la base o del vértice de la rótula). Tibia Cara articular La tibia es un hueso largo, que está ubicado a nivel de la pierna en dirección medial al peroné. Presenta una Vértice epífisis proximal, un cuerpo y una epífisis distal. A B Fig. 9-11. Rótula (patela) derecha. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Epífisis proximal En la epífisis proximal de la tibia encontramos la cara ma incidencia se registra entre los 40 y 50 años, y es articular superior (fig. 9-12), que va a formar parte de más frecuente en los hombres (56%). El mecanismo una de las cara articulares de la rodilla. En este extremo de producción de estas fracturas puede ser directo la tibia presenta un ensanchamiento medial y otro late- (traumatismo frontal sobre la rodilla), indirecto (con- ral, denominados cóndilo medial y lateral respectiva- tracción brusca del cuádriceps con la rodilla fija en semi- mente. El cóndilo lateral presenta en su porción poste- flexión por saltos, o paradas bruscas), o combinado. rior y lateral una superficie articular para la cabeza del Clínicamente los pacientes se presentan con dolor, peroné: la cara articular peronea (fibular) (fig. 9-13). tumefacción articular e impotencia funcional. En las frac- Entre ambas superficies articulares encontramos una turas desplazadas el paciente no puede levantar la rodi- sobreelevación ósea, la eminencia intercondílea [espi- lla extendida de la camilla. En las fracturas poco o nada na de la tibia] (fig. 9-14), donde se insertan los ligamen- desplazadas la tumefacción y el dolor son muy impor- tos cruzados y los meniscos. Esta eminencia a su vez pre- tantes, pero sin embargo el paciente puede extender senta una sobreelevación de la superficie articular hasta cierto punto la rodilla. medial, el tubérculo intercondíleo medial, y la sobre- Morfológicamente se distinguen los siguientes tipos elevación de la superficie articular lateral, el tubérculo de fracturas según la dirección del trazo fracturarlo: intercondíleo lateral. Entre ambas superficies articula- transversas, verticales, marginales (en los bordes de res encontramos por delante y por detrás de la eminen- Cara articular de la Cóndilo medial Vértice de la Cara articular cabeza del peroné superior cabeza del (fíbula) peroné (fíbula) Tuberosidad Cuello del peroné Cóndilo lateral de la tibia (fíbula) Cabeza del peroné (fíbula) Borde anterior Cara articular peronea (fíbular) Cara medial Cara Cuerpo del peroné lateral (fíbula) Cara lateral Borde anterior Cara medial Borde interóseo Cuerpo de la tibia Borde medial Borde interóseo Maléolo medial Cara articular del Cara articular inferior Cara articular del Maléolo lateral maléolo lateral maléolo medial A B Fig. 9-12. Huesos de la pierna derecha, vista anterior. A. Peroné (fíbula). B. Tibia. booksmedicos.org  Miembros inferiores 895 Cóndilo Vértice de la Cóndilo medial lateral cabeza del peroné Área intercondílea (fíbula) Cara articular Cuello del posterior peronea Cabeza del peroné peroné (fíbula) Línea del m. (fíbula) sóleo Cara medial Borde medial Cuerpo del peroné Cuerpo de (fíbula) Borde interóseo la tibia Borde interóseo Cara posterior Cara posterior Borde posterior Surco maleolar Maléolo medial Escotadura Fosa maleolar Maléolo lateral peronea lateral Cara articular del maléolo medial A B Fig. 9-13. Huesos de la pierna derecha, vista posterior. A. Tibia. B. Peroné (fíbula). cia intercondílea las áreas intercondíleas anterior y desciende en dirección oblicua de lateral a medial y posterior, respectivamente. donde se inserta proximalmente el músculo sóleo. Cuerpo Epífisis distal El cuerpo de la tibia presenta tres caras: medial, En la epífisis distal y medial de la tibia está ubicado el lateral y posterior. A su vez presenta tres bordes, que maléolo medial, que en su cara posterior presenta una separan las caras entre sí: medial, anterior e interóseo ranura para el tendón del músculo tibial posterior: el (sitio de inserción de la membrana interósea de la pier- surco maleolar. También presenta una superficie articu- na). En su porción superior encontramos la tuberosidad lar para el astrágalo: la cara articular del maléolo de la tibia, que es una rugosidad ósea donde se inserta medial (fig. 9-15). En la porción lateral de la epífisis dis- el ligamento rotuliano (patelar). En la cara posterior de tal está ubicada la escotadura peronea, superficie articu- la tibia encontramos la línea del músculo sóleo, que lar para el peroné (fíbula). En la porción inferior del extre- mo distal de la tibia está la cara articular inferior, que se Área articula con la cara superior de la tróclea astragalina. intercondílea Eminencia Tubérculo posterior intercondílea intercondíleo lateral Tubérculo Osificación intercondíleo Cabeza medial del peroné La osificación de la tibia se produce a partir de cuatro (fíbula) puntos de osificación: diafisario (a los 35 a 40 días de Cóndilo medial vida intrauterina), epifisario superior (al nacimiento), Articulación tuberositario anterior (entre el segundo y cuarto año de tibioperonea Área vida) y epifisario inferior (segundo y tercer año). intercondílea anterior Cóndilo lateral Tuberosidad tibial Fracturas de tibia Fig. 9-14. Tibia y peroné (fíbula) derechos, epífisis proxima- Las fracturas de tibia pueden afectar la epífisis proxi- les. Vista superior. mal, la diáfisis, o la epífisis distal. booksmedicos.org 896 Anatomía clínica Cara articular Presenta una epífisis proximal, un cuello, un cuerpo y Cara articular del inferior Cara articular del una epífisis distal. maléolo lateral maléolo medial Epífisis proximal Maléolo Peroné medial (fíbula) La epífisis proximal está formada por la cabeza del peroné, que presenta una cara articular para la tibia, la cara articular de la cabeza del peroné (fíbula), y una punta orientada en dirección superior denominada el vér- Maléolo Tibia lateral tice de la cabeza del peroné (fíbula) (véase fig. 9-12). Fosa maleolar lateral Cuello Fig. 9-15. Tibia y peroné (fíbula) derechos, epífisis distales. Vista inferior. El cuello del peroné (fíbula) es la porción intermedia entre la cabeza y el cuerpo (véase fig. 9-13). Las fracturas epifisarias proximales (de la superficie articular superior) son las lesiones que involucran la epífisis y la metáfisis proximales de la tibia. Son más frecuentes Cuerpo entre los 30 y los 40 años y frecuentemente están asocia- dos a accidentes de tránsito. Por lo general se afecta más El cuerpo del peroné (fíbula) presenta tres caras: el cóndilo tibial lateral. Estas fracturas pueden ser produci- lateral, medial y posterior. Estas caras están separadas das por hundimiento, por cizallamiento o por combi- entre sí por tres bordes: anterior, interóseo (sitio de nación de ambos mecanismos. Según su localización, a inserción de la membrana interósea de la pierna) y pos- su vez, pueden ser extraarticulares, articulares parcia- terior. La cara lateral está orientada en dirección lateral les o articulares totales. Clínicamente se manifiestan con y anterior. La cara medial está orientada en dirección a la dolor, deformidad e incapacidad funcional. La hemartrosis tibia, entre los bordes anterior e interóseo, y la cara pos- es habitual, y sólo en el 5% hay lesiones nerviosas asocia- terior se encuentra entre los bordes posterior e interó- das (p. ej.,: del nervio peroneo común o del nervio peroneo seo. En esta última cara encontramos la cresta medial, superficial). límite entre las inserciones de los músculos tibial poste- Las fracturas de la diáfisis tibial son las que se produ- rior y flexor largo del dedo gordo. cen entre dos líneas imaginarias: la superior, coincidente con el plano diafisometafisiario proximal, y la inferior con el plano diafisometafisiario distal. Se las clasifica, según su Epífisis distal localización, en fracturas diafisarias del tercio superior, medio o inferior. Según su mecanismo de producción La epífisis distal del peroné (fíbula) está formado pueden ser por impacto directo, indirecto, torsión, por el maléolo lateral, que presenta la cara articular cizallamiento, flexión o por compresión. El traumatis- del maléolo lateral que se articula con la cara maleolar mo desencadenante puede ser de baja o alta energía. lateral del astrágalo. En su porción posteromedial el Según la dirección del trazo fracturario son: transversa- maléolo lateral presenta una depresión: la fosa maleo- les, oblicuas, espiroideas, o conminutas. Clínicamente lar lateral (véase fig. 9-15), origen del ligamento astra- se presentan con impotencia funcional, dolor, tumefac- galoperoneo posterior. En dirección lateral a la fosa ción, equimosis, angulación y rotación del segmento distal. maleolar lateral está el surco maleolar. Las fracturas de la epífisis distal de la tibia (del pilón tibial, fracturas bimaleolares o de Dupuytren) son muy fre- cuentes. Habitualmente se presentan en adultos jóvenes. La mayoría afectan el maléolo medial (60-70%) y sólo Fracturas de tobillo hasta el 8% son bilaterales. Cuando se producen como Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas consecuencia de impactos de alta energía (p. ej., caída maneras, según el número de maléolos afectados; según desde la altura) generalmente están asociadas a un daño sean estables o inestables; según se produzcan por meca- significativo de los tejidos blandos adyacentes, fracturas nismo directo o indirecto. Las fracturas por mecanismo conminutas y disrupción del cartílago articular y del hueso directo son especiales y no se pueden enmarcar en ningu- subcondral, lo que implica un reto para el traumatólogo. na clasificación. Se debe descartar también la presencia de un sindrome La clasificación más utilizada se basa en la estimación de compartimental. la fractura del maléolo lateral, teniendo en cuenta la altu- ra a la cual se produce la fractura y la proporción de la lesión sobre la sindesmosis y el desplazamiento de la mor- taja. Se describen tres tipos de fracturas: las fracturas Peroné (fíbula) infrasindesmales, las transindesmales y las suprasindesma- El peroné (la fíbula) es un hueso largo, que está ubi- les. Las fracturas maleolares con lesión del peroné distal a cado a nivel de la pierna, en dirección lateral a la tibia. la sindesmosis son las infrasindesmales. En este grupo se booksmedicos.org  Miembros inferiores 897 incluyen las roturas del ligamento colateral lateral, la frac- Cuando la línea de fractura peronea está situada tura o arrancamiento de la punta del maléolo lateral o la mucho más arriba, a nivel del cuello, se trata de la frac- fractura transversal del maléolo lateral cercana a la sindes- tura de Maisonneuve. mosis. La sindesmosis se encuentra siempre íntegra. Junto a las dislocaciones de la pinza maleolar produci- Las fracturas maleolares con lesión del peroné a la altu- das por un movimiento de abducción, se pueden obser- ra de la sindesmosis son las fracturas denominadas tran- var también las fracturas bimaleolares por aducción: sindesmales. En todas las variantes se trata de una frac- la punta del pie, dirigida hacia dentro, hace que el astrá- tura espiroidea del maléolo lateral. El lado medial suele galo gire alrededor de su eje vertical, la cara medial ser normal o puede haber un aumento de la interlínea lo hace saltar el maléolo medial y la báscula del astrágalo que significa una incarceración del ligamento colateral rompe el maléolo lateral a la altura de la cara articular medial roto o la presencia de una fractura o arranca- inferior. miento del maléolo medial. La sindesmosis se encuentra íntegra en la mitad de las ocasiones; su rotura es más frecuente cuando hay fractura del maléolo medial y sobre todo cuando hay una fractura de la zona postero- Huesos del tarso lateral del borde tibial posterior. Los siete huesos del tarso se disponen en dos filas: Las fracturas maleolares con lesión del peroné proximal a una posterior conformada por el astrágalo y el calcáneo la sindesmosis se denominan suprasindesmales. El pero- (tarso posterior) y una anterior conformada por el navi- né se encuentra fracturado a una altura variable por enci- cular, el cuboides y los huesos cuneiformes medial, inter- ma de la sindesmosis de forma oblicua o transversal. La sin- medio y lateral (tarso anterior) (fig. 9-16). desmosis está siempre rota. Del lado medial suele haber una fractura por arrancamiento del maléolo tibial, pero puede ser normal. También se suelen ver fracturas del Astrágalo (talus) borde posterior o anterior de la sindesmosis, donde se insertan los ligamentos y fracturas del borde posterior del El astrágalo es un hueso corto, ubicado entre la pilón tibial. tibia y el peroné arriba, y el calcáneo y el navicular abajo. Calcáneo Astrágalo Apóf. (proc.) calcánea Tuberosidad Tuberosidad del h. cuboides del h. navicular Surco para el H. cuboides H. navicular tendón del m. peroneo largo H. cuneiforme H. cuneiforme medial Tuberosidad del lateral Tuberosidad del 5o h. metatarsiano 1er h. metatarsiano H. cuneiforme Base H. cuneiforme intermedio lateral Cuerpo H. meta- tarsiano H. cuneiforme intermedio Cabeza 1er h. metatarsiano Base Falange proximal Falange Cuerpo Falange media próximal Cabeza Falange distal Falange distal H. sesamoideos A B Tuberosidad de la falange distal Fig. 9-16. Huesos del pie derecho. A. Vista superior. B. Vista plantar. booksmedicos.org 898 Anatomía clínica Cabeza del Cuello del Cuerpo del H. navicular astrágalo astrágalo astrágalo Tubérculo Tubérculo Falange proximal medial lateral 1 h. metatarsiano er del 1er dedo Cabeza Cuerpo Base Cabeza Cuerpo Base Falange distal H. cuneiforme H. cuboides Sustentáculo Calcáneo Tuberosidad del medial del astrágalo calcáneo Fig. 9-17. Huesos del pie derecho. Vista medial. Para su descripción se lo puede dividir en seis caras: cie articular para el maléolo lateral. Por debajo de la carilla anterior, superior, inferior, posterior, medial y lateral. maleolar lateral encontramos una saliente ósea, la apófi- La cara anterior es redondeada y está formada por sis (proceso) lateral del astrágalo (fig. 9-18). la cabeza del astrágalo, que se articula con el hueso En la cara inferior del astrágalo encontramos de navicular. Por detrás de la cabeza hay un estrechamien- atrás hacia delante: la cara articular posterior para el to, el cuello del astrágalo (fig. 9-17). calcáneo, el surco del astrágalo, la cara articular En la cara superior del astrágalo está la tróclea astra- media para el calcáneo, la cara articular anterior galina, que presenta una cara superior que se articula para el calcáneo (por debajo de la cabeza astragalina) con la cara articular inferior de la tibia. En dirección medial y la cara articular navicular (fig. 9-19). a la tróclea astragalina está la cara maleolar medial que En la cara posterior del astrágalo está la apófisis se articula con el maléolo medial. En dirección lateral a la (proceso) posterior del astrágalo, una saliente ósea tróclea astragalina está la cara maleolar lateral, superfi- ancha por debajo del borde posterior de la tróclea astra- Cuerpo del Seno del tarso H. navicular astrágalo Cabeza del H. cuneiforme Apóf. (proc.) lat. astrágalo intermedio H. cuneiforme del astrágalo medial 1er h. metatarsiano Falange proximal Tróclea peronea del 1er dedo (fibular) Falange distal del 1er dedo H. cuboides Surco para el tendón H. cuneiforme Calcáneo del m. peroneo largo lateral Falange distal del Apóf. (proc.) 5o dedo lat. de la tuberosidad Tuberosidad del 5o h. metatarsiano del calcáneo 5o metatarsiano Falange media Falange proximal del 5o dedo del 5o dedo Fig. 9-18. Huesos del pie derecho. Vista lateral. booksmedicos.org  Miembros inferiores 899 Surco para el tendón del m. flexor largo del dedo gordo Cara articular posterior para Tróclea astragalina Cara superior Tubérculo el calcáneo medial Cuello del Cara maleolar Surco del astrágalo medial astrágalo Cara articular Apófisis lateral media para el del astrágalo calcáneo Cabeza del astrágalo Cara Tubérculo articular lateral Tubérculo navicular medial Cara articular anterior para el Apóf. post. del astrágalo A calcáneo B Fig. 9-19. Astrágalo derecho. A. Vista inferior. B. Vista medial. galina. En esta apófisis encontramos: el surco para el seno del tarso, un espacio formado por la continuación tendón del músculo flexor largo del dedo gordo del surco del calcáneo y del surco del astrágalo. (posteromedial) y en dirección medial y lateral a este últi- En la cara lateral del calcáneo se puede ver la tró- mo los tubérculos medial y lateral, respectivamente. clea peronea, y por debajo el surco para el tendón del músculo peroneo (fibular) largo. Por encima de la tróclea peronea pasa el músculo peroneo corto. En la cara medial del calcáneo se puede ver de ade- Fracturas del astrágalo (del aviador) lante hacia atrás el sustentáculo del astrágalo, salien- Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. Según te ósea medial, ubicada por debajo de la cara articular su localización pueden ser de la cabeza o del cuello del media para el astrágalo. Por debajo del sustentáculo del astrágalo. Las fracturas de la cabeza generalmente son astrágalo está el surco para el tendón del músculo producidas por compresión a través del eje medial del flexor largo del dedo gordo. pie, por una caída con el pie en flexión plantar o por fle- El calcáneo presenta en su cara posterior la tube- xión dorsal con compresión de la cabeza del astrágalo rosidad del calcáneo, que tiene una apófisis medial contra la porción anteroinferior de la tibia. Alrededor de un (inferomedial) y una apófisis lateral (inferolateral). 10% de los pacientes presentan necrosis avascular, y un En la cara inferior del calcáneo está el tubérculo mayor número evolucionan hacia la artrosis de la articula- del calcáneo, sitio de inserción proximal del ligamento ción astragalocalcaneonavicular. calcaneocuboideo plantar. El cuello es la porción más frágil del astrágalo. Allí las fracturas se producen por dorsiflexión extrema del pie asociado a la inversión o eversión de éste. Tales frac- Fracturas del calcáneo turas eran conocidas como fracturas del aviador (fre- La fractura del calcáneo es la fractura más frecuente cuentes en los aviadores de la Primera Guerra Mundial), del tarso. Es más frecuente en los hombres que en las pero que en la actualidad se producen por accidentes de mujeres, y es muy rara en los niños y en los ancianos. Se tránsito. clasifican en extraarticulares (25 a 30%) e intraarti- culares (70 a 75%). Las primeras habitualmente son de buen pronóstico y, según su localización, se dividen en Calcáneo fracturas del cuerpo, del extremo anterior, de la tubero- sidad o del sustentáculo del astrágalo. Las fracturas El calcáneo es un hueso corto, que se articula en intraarticulares se producen por el cizallamiento dirección superior y medial con el astrágalo, y en dirección desencadenado por dos fuerzas opuestas: el peso del anterior con el hueso cuboides. Para su descripción se lo cuerpo transmitido por el astrágalo y la resistencia puede dividir en seis caras: anterior, superior, lateral, del suelo transmitida por la tuberosidad calcánea. medial, posterior e inferior (véanse figs. 9-17 y 9-18). Clínicamente se manifiestan por la tumefacción con La cara anterior del calcáneo está formada por la cara falta de relieves del talón, la laxitud del tendón calcáneo articular para el cuboides (fig. 9-20). y la debilidad de la flexión plantar. La cara superior del calcáneo presenta de adelante hacia atrás: la cara articular anterior para el astrágalo, la cara articular media para el astrágalo y la cara articular Hueso navicular posterior para el astrágalo. Entre las caras articulares media y posterior encontramos una hendidura, el surco El hueso navicular [escafoides] es un hueso par, del calcáneo. En dirección lateral a este último está el ubicado en dirección medial entre la cabeza del astrága- booksmedicos.org 900 Anatomía clínica Tuberosidad del calcáneo Cara articular Cara articular media para el astrágalo anterior para el Cara articular Cara articular astrágalo posterior para el posterior para el astrágalo astrágalo Cara articular para el cuboides Tuberosidad Sustentáculo del calcáneo del astrágalo Tróclea peronea (fibular) Tubérculo del Apóf. (proc.) medial Cara articular calcáneo de la tuberosidad media para el del calcáneo astrágalo Surco para el tendón del m. flexor largo Surco del Cara articular del dedo gordo calcáneo anterior para el A astrágalo B Fig. 9-20. Calcáneo derecho. A. Vista superior. B. Vista medial. lo y los tres huesos cuneiformes. En su cara inferior presen- te). En la porción anterior e inferior de su cara medial se ta una rugosidad en la porción medial, sitio de inserción del inserta el tendón del músculo tibial anterior. En su cara músculo tibial posterior: la tuberosidad del hueso navi- lateral presenta dos caras articulares: una anterior para cular (palpable a través de la piel) (véase fig. 9-16). el segundo metatarsiano y otra posterior para el hueso cuneiforme intermedio. En el vértice del cuneiforme medial se inserta una expansión del tendón del músculo Huesos cuneiformes tibial posterior. Los huesos cuneiformes son tres huesos del tarso que tienen forma de cuña, con una base posterior y un Hueso cuneiforme intermedio vértice plantar. Están ubicados entre el navicular y el El cuneiforme intermedio está ubicado entre el cuboides atrás, y los cuatro primeros metatarsianos ade- hueso navicular (atrás) y el segundo metatarsiano (ade- lante (fig. 9-21). lante). En dirección medial se articula con el cuneiforme medial y en dirección lateral con el cuneiforme lateral. Hueso cuneiforme medial Es el más medial de los tres huesos cuneiformes y Hueso cuneiforme lateral forma el borde medial del pie. Está ubicado entre el El hueso cuneiforme lateral está ubicado entre el hueso navicular (atrás) y el primer metatarsiano (adelan- hueso navicular (atrás), el tercer metatarsiano (adelante). En dirección medial se articula con el cuneiforme inter- medio y en dirección lateral con el hueso cuboides. Hueso cuboides Astrágalo H. navicular El hueso cuboides está ubicado entre el calcáneo (atrás), el cuarto y el quinto metatarsiano (adelante), y el H. cuneiforme navicular y cuneiforme lateral (en dirección medial) H. cuneiforme lateral intermedio (véase fig. 9-16). Presenta seis caras: superior o dorsal, inferior o plantar, posterior, anterior, medial y lateral. En H. cuboides H. cuneiforme sus caras lateral e inferior encontramos el surco para medial el tendón del músculo peroneo largo. Proximal a este 3er surco, la cara inferior también presenta una eminencia h. metatarsiano ósea denominada tuberosidad del cuboides. En direc- 1er h. ción posterior a esta tuberosidad está la apófisis calcá- 5o h. metatarsiano nea. metatarsiano Calcáneo Huesos del metatarso El metatarso está formado por los cinco metatar- Fig. 9-21. Huesos del pie derecho. Corte coronal que pasa sianos que se relacionan hacia atrás con el tarso ante- por los huesos metatarsianos. Vista anterior. rior y en dirección anterior con los dedos del pie. Los booksmedicos.org  Miembros inferiores 901 metatarsianos son huesos largos que presentan una base (epífisis proximal más ancha), un cuerpo y Articulaciones de la cintura una cabeza (epífisis distal) (véase fig. 9-16). pélvica El primer metatarsiano (el más medial de los cinco) tiene una eminencia ósea inferolateral y proximal deno- minada tuberosidad del primer metatarsiano donde Membrana obturatriz se inserta el tendón del músculo peroneo (fibular) La membrana obturatriz está formada por tejido largo. Su base se articula con el cuneiforme medial y fibroso, heterogéneo, que ocluye al foramen obturado con el segundo metatarsiano. Su cabeza se articula con casi en su totalidad, con excepción del conducto obtura- la falange proximal del dedo gordo. dor. El conducto obturador está delimitado por el surco La base del segundo metatarsiano se articula con obturador arriba y el ligamento del conducto obturador los tres cuneiformes y el primero y tercer metatarsiano. abajo, y es atravesado por vasos obturadores y el nervio Su cabeza se articula con la falange proximal del segun- obturador (fig. 9-22). do dedo. La membrana obturatriz está cubierta por dentro por La base del tercer metatarsiano se articula con el el músculo obturador interno y por fuera por el múscu- cuneiforme lateral, el hueso cuboides y el segundo y lo obturador externo. cuarto metatarsiano. La cabeza se articula con la falan- ge proximal del tercer dedo. La base del cuarto metatarsiano se articula con el cuneiforme lateral, el hueso cuboides y el tercer y quin- Hernia obturatriz to metatarsiano. La cabeza se articula con la falange pro- La hernia obturatriz es la protrusión o salida, ocasio- ximal del cuarto dedo. nal o permanente, de una víscera o tejido a través del La base del quinto metatarsiano se articula con el foramen obturado de la pelvis, habitualmente a nivel del cuarto metatarsiano y el hueso cuboides. La cabeza se conducto obturador, por donde también pasa el paque- articula con la falange proximal del quinto dedo. En su te vasculonervioso obturador hacia el muslo. porción lateral presenta una eminencia ósea, la tubero- Generalmente se presenta en pacientes añosos con sidad del quinto metatarsiano, en la cual se inserta el predominio del sexo femenino. Clínicamente el pacien- tendón del músculo peroneo (fibular) corto. te refiere síntomas inespecíficos de tipo gastrointesti- nal, pero cuando el saco comprime el nervio obturador se origina un intenso dolor que se localiza en la cara Fracturas de la epífisis proximal del medial del muslo (signo de Howship-Romberg). Las quinto metatarsiano complicaciones de la hernia obturatriz son el atasca- La fractura de la epífisis proximal del quinto meta- miento y la estrangulación del contenido herniario. El tarsiano o fractura de Jones se produce por el arran- tratamiento de estas hernias es quirúrgico, general- camiento del tendón del músculo peroneo (fibular) mente por abordaje abdominal. largo. La fractura que describió Robert Jones tiene lugar a dos centímetros de la base o epífisis proximal (a nivel de la unión de la epífisis c