Anatomia Umana: Apparato Digerente PDF

172 ANATOMIA UMANA 8. APPARATO DIGERENTE È possibile raggruppare gli organi in due grandi gruppi:  Organi cavi  hanno forma tubolare o a sacco e possono comunicare direttamente o indirettamente con...

172 ANATOMIA UMANA 8. APPARATO DIGERENTE È possibile raggruppare gli organi in due grandi gruppi:  Organi cavi  hanno forma tubolare o a sacco e possono comunicare direttamente o indirettamente con l’esterno. La parete di tali organi circonda una cavità chiamata lume ed è costituita da strati sovrapposti di diversi tessuti, le tonache: o Tonaca mucosa: epitelio di rivestimento delle pareti del lume dell’organo. Più profondamente si trova la lamina propria della mucosa (connettivale), in cui si possono trovare ghiandole della mucosa; superficialmente si osserva la muscolatura della mucosa, liscia, che separa le due tonache vicine. o Tonaca sottomucosa: ampio strato connettivale in cui si possono trovare le ghiandole della sottomucosa, esocrine, che riversano il loro secreto nel lume dell’organo. o Tonaca muscolare: può essere formata da un numero variabile di strati; in genere nell’apparato digerente sono 2 ad eccezione dello stomaco, che ne possiede 3. Lo strato interno ha andamento circolare e consente di chiudere il lume, mentre lo strato esterno ha andamento longitudinale per accorciare l’organo. o Tonaca sierosa: strato di connettivo ricoperto dal peritoneo, che riveste i visceri e le pareti dell’addome.  Organi pieni  sono costituiti principalmente da un tessuto (linfatico, epiteliale, ghiandolare, … ) che predomina sugli altri e viene chiamato parenchima. Sono delimitati da una capsula di connettivo che origina setti connettivali approfondati nel parenchima, costituenti lo stroma di sostegno. Possono anche essere delimitati da un epitelio, come nel caso delle ovaie o delle tonsille palatine e faringee.  173 ANATOMIA UMANA Il tubo digerente (o canale alimentare) si compone di diversi organi: CAVITÀ ORALE133  FARINGE  ESOFAGO134  (hiatus esofageo)  STOMACO  INTESTINO TENUE [DUODENO, DIGIUNO, ILEO]  (valvola ileociecale)  INTESTINO CRASSO [CIECO, COLON (ASCENDENTE, TRASVERSO, DISCENDENTE, SIGMOIDEO), RETTO]  (orifizio anale) Al tubo digerente si associano diversi organi, come le ghiandole salivari (a livello della cavità orale), il fegato e il pancreas (a livello addominale). Questi ultimi producono sostanze che vengono riversate nel canale. La cavità orale o bocca è la prima porzione del canale alimentare, di forma all’incirca cubica e completamente riempita dalla lingua, un organo muscolo-mucoso. Il rivestimento interno è un una tonaca mucosa di epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato. Si distinguono la cavità orale propriamente detta, posteriormente, e il vestibolo della bocca, anteriormente e lateralmente. Alla bocca sono annessi i muscoli masticatori:  Massetere  origine: arcata zigomatica. inserzione: ramo della mandibola.  Temporale  135 origine: faccia laterale del cranio. inserzione: processo coronoideo della mandibola.  Pterigoideo interno  origine: fossa pterigoidea. inserzione: faccia mediale del ramo della mandibola.  Pterigoideo esterno  origine: faccia laterale della grande ala dello sfenoide; faccia laterale della lamina laterale del processo pterigoideo. inserzione: faccia mediale del condilo e della capsula articolare. Questi muscoli consentono la chiusura della cavità orale e i movimenti latero-laterali (muscoli pterigoidei). La bocca è delimitata: - Antero-lateralmente chiostra dentaria. - Supero-anteriormente  palato duro (processo palatino dell’osso mascellare e processo orizzontale dell’osso palatino). 133 Segmentazione del cibo e inizio della digestione. 134 Esclusivamente tubi di conduzione, nessuna modifica al cibo. 135 Situato profondamente all’arcata zigomatica.  174 ANATOMIA UMANA - Supero-posteriormente  palato molle (muscolare), definisce l’arco palatoglosso e l’arco palato- faringeo, al centro dei quali si trova l’ugola. Tra i due archi sporgono inoltre le due tonsille palatine. - Inferiormente  muscoli tesi tra mandibola e osso ioide: miloioideo, il più grande, rinforzato dal muscolo genioioideo (sopra) e digastrico (sotto). - Lateralmente  mucosa delle guance e delle labbra, in rapporto coi muscoli mimici. - Posteriormente  non c’è nessuna parete, ma il diretto accesso alla faringe, davanti alla quale si trova l’adito laringeo136, l’accesso alla laringe. L’epiglottide (cartilagine) regola il passaggio di acqua, cibo e saliva nei due apparati. Nella parte antero-superiore si osserva l’accesso alle cavità nasali. La lingua è costituita da muscoli striati scheletrici rivestiti di mucosa. Anteriormente si trova l’apice, centralmente il corpo e posteriormente la radice, su cui si nota un profondo solco: la V linguale. Su tutta la superficie sono presenti le papille gustative, una serie di sporgenze diverse a seconda della zona: filiformi (apice), fungiformi (corpo) e circumvallate (radice). A livello di queste ultime si trovano i calici gustativi, ossia cellule che raccolgono il senso del gusto e che sono raggiunte da rami del nervo faciale, glossofaringeo e vago. Il nervo trigemino invece raccoglie la sensibilità tattile, termica e dolorifica. Posteriormente, ai lati della lingua, si trovano le tonsille linguali, ammassi di tessuto linfatico. Inferiormente la lingua aderisce al pavimento della cavità orale per mezzo del frenulo linguale. Si nota anche una sporgenza, dovuta alla ghiandola sottolinguale e un foro, per i dotti collettori delle ghiandole sottolinguale e sottomandibolare. Le ghiandole salivari derivano dall’epitelio orale e si distinguono in:  Ghiandole salivari minori, costituite da diversi elementi ghiandolari, ognuno con un proprio dotto escretore, disposte nello spessore della cavità orale. Sono piccole e numerose e contribuiscono a rendere umida e lubrificata la bocca. Sono ghiandole mucose pure.  Ghiandole salivari maggiori, pari e simmetriche, producono la maggior parte della saliva. Sono extramurali e occupano logge ben definite. Sono avvolte da una capsula connettivale e possiedono lunghi dotti escretori. 136 Embiologicamente deriva dall’intestino primitivo, che poi diventa diverticolo respiratorio e infine si differenziano il canale respiratorio e il canale digerente.  175 ANATOMIA UMANA o Ghiandola parotide: si trova dietro il ramo della mandibola, davanti al muscolo sternocleidomastoideo e al di sotto del meato acustico esterno. Il suo condotto attraversa il muscolo buccinatore e si apre nel vestibolo della bocca. È una ghiandola sierosa pura che produce un secreto proteico. o Ghiandola sottolinguale: situata a livello del pavimento della bocca, vicino all’angolo della mandibola. Il suo dotto sbuca ai lati del frenulo linguale. È una ghiandola mista. o Ghiandola sottomandibolare: è posizionata sul pavimento della bocca e sbocca anch’essa ai lati del frenulo linguale. È una ghiandola mista. Tutte queste ghiandole producono saliva, un liquido ipotonico neutro che contiene acqua, mucina (lubrifica il contenuto e le pareti della cavità orale), ptialina (amilasi che fa iniziare la digestione dell’amido) e l’immunoglobulina A (appartenente alle γ-globuline). In base alla stimolazione nervosa e ormonale varia la quantità di saliva prodotta, da 0,1 a 0,4mL/min (quindi tra 0,5 e 1,5L/die). Alla cavità orale fa seguito la faringe, un canale muscolo mucoso comune sia all’apparato respiratorio che digerente. È un organo che ci situa inferiormente al corpo dello sfenoide e superiormente al collo. Si distinguono tre parti:  Rinofaringe, in rapporto con le cavità nasali.  Orofaringe, in rapporto con la cavità orale.  Larifaringe, in rapporto con l’adito laringeo. La rinofaringe è rivestita da epitelio respiratorio (batiprismatico pseudostratificato ciliato con cellule mucipare caliciformi intercalate), mentre la orofaringe e la larifaringe sono rivestite da epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato, come la cavità orale. Nella parte supero-posteriore della rinofaringe, applicata alla faccia inferiore dell’osso sfenoide, si osserva la tonsilla faringea137, che produce cellule immunitarie. La faringe è ricoperta da diversi muscoli, che possono essere suddivisi in costrittori ed elevatori. La loro azione combinata consente l’atto volontario della deglutizione. L’esofago fa seguito alla faringe. Anch’esso è un tubo muscolomucoso lungo circa 40cm che occupa il mediastino superiore e la porzione posteriore del mediastino inferiore. È grossomodo lineare e lungo il suo decorso presenta alcuni restringimenti dovuti agli organi che entrano in rapporto con esso: 137 Le tonsille palatine, linguali e faringea costituiscono l’anello di Waldeyer, che protegge l’ingresso agli apparati respiratorio e digerente. È per questo che da diversi anni a questa parte non si procede più alla rimozione delle tonsille.  176 ANATOMIA UMANA 1. Restringimento cricoideo o laringeo: in prossimità della cricoide, una cartilagine laringea. 2. Restringimento aortico: nel punto in cui l’arco aortico si fa da anteriore a posteriore e da destro a sinistro. 3. Restringimento diaframmatico: a livello dell’orifizio esofageo. Infatti l’esofago si rapporta: - Anteriormente  laringe, trachea (prima della biforcazione nei bronchi), cuore (dopo la biforcazione). - Posteriormente  colonna vertebrale, aorta. - Lateralmente  nervi vaghi destro e sinistro, pleure. L’esofago è un organo cavo, la cui tonaca mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso composto privo di ghiandole. Nella tonaca sottomucosa, invece, sono presenti ghiandole mucose, il cui prodotto favorisce la deglutizione del bolo138, insieme all’azione dei due strati muscolari della tonaca omonima (nel primo terzo dell’esofago ci sono muscoli striati scheletrici; negli ultimi due terzi muscoli lisci). Subito dopo il passaggio attraverso il diaframma, l’esofago si apre nello stomaco. Tra i due organi si trova il cardias (o hiatus esofageo), una fionda muscolare diaframmatica che si richiude ad ogni respiro ed impedisce il reflusso. Lo stomaco è una dilatazione del canale alimentare a forma di “y” o di bisaccia appiattita. In esso gli alimenti si accumulano temporaneamente e sono sottoposti all’azione digestiva dei succhi gastrici. Occupa l’ipocondrio di sinistra ed è in rapporto: - Anteriormente  parete addominale (area nuda dello stomaco), fegato. - Posteriormente  pancreas (applicato alla parete posteriore dell’addome), milza. - Lateralmente  milza. L’esofago si apre in esso medialmente, a livello della piccola curvatura, il margine mediale destro. Dalla parte opposta si trova la grande curvatura, il margine laterale sinistro. Superiormente all’ingresso dell’esofago si trova l’area dello stomaco chiamata fondo, che si distingue dal corpo (parte più estesa) e dalle aree di passaggio: cardias e piloro (o orifizio duodenale). Quest’ultimo si suddivide in antro pilorico e piloro propriamente detto. È una vera e propria valvola muscolare che evita il reflusso. Alla piccola curvatura è legato il piccolo omento, un foglio peritoneale costituito da una parte lassa detta legamento epato-gastrico e da una parte più robusta detta legamento epato-duodenale139, che contiene diverse strutture. Entrambe originano dall’ilo del fegato. Alla grande curvatura è legato il grande omento, una piega peritoneale che discende lassa anteriormente ai visceri addominali, per poi ripiegare e inserirsi sul colon trasverso. È un sistema di isolamento dei visceri addominali, in quanto ricco di grasso. 138 Il suo passaggio apre il lume dell’organo, che non è costantemente pervio, ma ha forma stellata. 139 In realtà non sono veri e propri legamenti, ma lamine connettivali.  177 ANATOMIA UMANA Il peritoneo è un’unica membrana sierosa che riveste tutte le pareti della cavità addominale, portandosi ad avvolgere senza interruzioni la superficie degli organi ivi presenti. Il peritoneo parietale preme gli organi sulla parete (ad esempio i reni); il peritoneo viscerale li abbraccia, isolandoli e consentendone movimenti indipendenti (ad esempio lo stomaco, dove forma il piccolo e il grande omento). Lo stomaco è vascolarizzato dal tronco (o tripode) celiaco , che si divide in due arcate arteriose: a livello della piccola curvatura si trova l’anastomosi dell’arteria gastrica sinistra (proveniente dal tripode celiaco) e destra (ramo dell’arteria epatica); a livello della grande curvatura è situata l’anastomosi tra l’arteria gastroepiploica sinistra (ramo dell’arteria splenica o lienale) e destra (ramo dell’arteria epatica). Il fondo gastrico è irrorato dall’arteria splenica. Le vene dello stomaco seguono lo stesso andamento delle arterie. La tonaca muscolare dello stomaco è formata, a differenza degli altri organi, da 3 strati muscolari:  Circolare interno  Longitudinale esterno  Obliquo in questo modo si può contrarre i tutte le direzioni e rimescolare il cibo coi succhi gastrici. La tonaca mucosa dello stomaco è sollevata in pieghe (o pliche), che aumentano la superficie di assorbimento ed è costituita da diversi strati:  Epitelio di rivestimento: epitelio cilindrico semplice con orletto striato (microvilli).  Lamina mucosa: completamente occupata da ghiandole tubolari esocrine di diverso tipo.  178 ANATOMIA UMANA o Cellule mucose del colletto  situate nella porzione superficiale, producono il muco che riveste e protegge le cellule dai succhi gastrici. o Cellule principali  producono un enzima in forma inattiva, il pepsinogeno, che a pH acido si attiva e diventa pepsina (enzima proteolitico del succo gastrico). o Cellule parietali  producono separatamente ioni H+ e Cl-, che si legano all’interno del lume dello stomaco a dare HCl. o Cellule endocrine  producono gastrina, un ormone peptidico che attiva tutte le cellule delle ghiandole gastriche. Un equilibrio delle cellule parietali e mucose fa sì che lo stomaco non si danneggi. Se il muco è poco l’HCl digerisce la parete e si verifica un’ulcera gastrica o peptica, che causa un’emorragia esterna. Più pericolosa è l’ulcera perforata, una lesione estesa allo strato muscolare, che dà luogo a emorragia interna. Un reflusso di materiale acido tra lo stomaco e l’esofago può causare un’ulcera esofagea o una metaplasia delle cellule esofagee, che si trasformano il cellule mucose. Esiste infatti una netta separazione dei due tipi di epitelio e quindi è facile che uno dei due si espanda a scapito dell’altro. Una metaplasia facilmente può diventare neoplasia. L’ulcera duodenale, infine, si verifica quano il materiale gastrico danneggia il duodeno. L’intestino tenue o piccolo intestino costituisce il tratto più lungo del canale alimentare: è lungo in media 7m. qui avviene la vera e propria digestione ad opera delle sostanze prodotte dal fegato, dal pancreas e dall’intestino stesso. Si compone di:  Duodeno  ha forma di “C” aperta verso sinistra. Origina dal canale pilorico ed è applicato alla parete posteriore dell’addome dal peritoneo parietale. Il margine sinistro è in rapporto anatomico e funzionale con la testa del pancreas, mentre anteriormente si trovano il lobo destro del fegato e la colecisti. La parete interna del duodeno presenta numerose pliche parietali e due rilievi, le papille duodenali (maggiore e minore), punto di arrivo del dotto pancreatico principale e accessorio, che danno passaggio agli enzimi litici del pancreas, e del dotto coledoco, dove passa la bile140 (emulsionante dei grassi). 140 Prodotta dal fegato, viene poi immagazzinata nella colecisti  179 ANATOMIA UMANA  Intestino mesenterico  porzioni mobili, abbracciate dai mesenteri, pliche peritoneali che si applicano alla parete posteriore dell’addome e contengono i vasi che irrorano l’intestino (arterie mesenteriche). o Digiuno: è la prima parte che si svuota durante il passaggio del cibo. Possiede ancora qualche piega parietale. o Ileo La tonaca mucosa presenta espansioni digitiformi, i villi intestinali, composti da un asse connettivale in cui decorrono un’arteria, una vena e un vaso chiliferio (linfatico, raccoglie i gas), rivestito da un epitelio cilindrico semplice con orletto striato e cellule mucipare caliciformi intercalate. Il muco prodotto contribuisce ad inattivare gli acidi gastrici. Le cellule sono unite da giunzioni strette, per impedire il passaggio diretto di sostanze ai vasi sanguigni. Proseguendo verso l’ileo le pieghe macroscopiche su cui si trovano i villi si riducono sempre più. L’intestino tenue si continua nell’intestino crasso a livello della valvola ileociecale (muscolare). Si compone di diverse parti:  Cieco (fossa iliaca destra)  Colon o Ascendente (fianco e ipocondrio destro) o Trasverso (epigastrioe ipocondrio sinistro) o Discendente (ipocondrio, fianco e fossa iliaca sinistra) o Pelvico o sigmoideo  Retto, suddiviso in: o Ampolla rettale o Canale anale Tra il cieco e il colon ascendente si trova la flessura destra o epatica (in rapporto col fegato), in una posizione anteriore; tra colon trasverso e discendente si trova la flessura sinistra o splenica o lienale141 (in rapporto con la milza), situata posteriormente. La prima porzione (inferiormente alla valvola) ha fondo cieco e termina nell’appendice vermiforme, particolarmente ricca di strutture linfatiche. Il suo calibro è decisamente inferiore rispetto a quello del crasso, per cui facilmente si verifica ristagno di materiale intestinale, che provoca infiammazione e infezione. Se non curata, l’appendicite può estendersi (perforazione dell’appendice) e causare peritonite. (l’appendice vermiforme è legata al mesenteriolo). In base alla variabilità individuale l’appendice vermiforme ha varie posizioni (ad esempio retrociecale). Facendo pressione sul punto di mcBurney, sulla linea bisiliaca, si è in grado di diagnosticare l’appendicite acuta. Attraverso la radiografia con mezzo di contrasto (bario) si vede chiaramente l’intestino crasso, che ha forma diversa a seconda che sia pieno o vuoto. Si osservano aree rigonfie separate da strozzature: sono le creste 141 In questo punto e nel colon trasverso è più probabile che si accumuli e ristagni aria, che origina la colica gassosa.  180 ANATOMIA UMANA circolari. La tonaca muscolare è composta infatti da uno spesso strato circolare interno e uno longitudinale esterno, che non è continuo, ma origina tre linee muscolari dette tenie. Si distinguono una tenia anteriore, una mediale e una posteriore. Dato che il tessuto è applicato alle estremità dell’organo ed è più corto rispetto alla sua lunghezza, si creano rigonfiamenti in serie (haustre) separati da pieghe trasversali. A livello delle tenie è localizzato del tessuto adiposo, che ne segue l’andamento. Non tutto il crasso è rivestito da peritoneo: il cieco e il colon ascendente sono organi retroperitoneali, applicati alla parete antero-laterale; il colon trasverso e pelvico sono invece intraperitoneali, perché abbracciati dai rispettivi mesocolon (quindi sono mobili). Istologicamente l’intestino crasso è costituito da una tonaca mucosa priva di villi, formata da epitelio cilindrico semplice con orletto striato, per l’assorbimento di acqua. Sono presenti ghiandole tubulari semplici, mucipare caliciformi, che producono il muco che permette al chilo una più agevole avanzata nel canale alimentare. Vi sono anche ghiandole endocrine che attivano la funzionalità dell’intestino. Nella profondità di questo strato si trovano diversi noduli linfatici, ammassi di linfociti (come nell’appendice). La tonaca sierosa è formata da una lamina di connettivo ricca di tessuto linfoide e da un epitelio pavimentoso semplice.  181 ANATOMIA UMANA Il retto è costituito dall’ampolla rettale (parte pelvica), una porzione dilatata profonda, dove si raccolgono le feci, e dal canale anale (parte perineale), superifciale, che si apre all’esterno con l’orifizio anale. Il limite tra le due parti è dato dall’inserzione sulla parete rettale del muscolo elevatore dell’ano, composto dal muscolo cubococcigeo (anteriore) e dal muscolo ileococcigeo (posteriore). Con la loro contrazione questi muscoli sollevano l’orifizio anale a livello della cavità pelvica. Un altro muscolo circolare, lo sfintere anale, regola l’apertura dell’orifizio quando le feci raccolte nell’ampolla premono sul canale rettale e originano lo stimolo nervoso alla defecazione. Lo sfintere anale è una struttura controllata dalla volontà; può avvenire una perdita di controllo che determina l’incapacità di trattenere le feci e l’urina (incontinenza). La vascolarizzazione è garantita da due arcate arteriose:  Arteria mesenterica superiore (2° ramo viscerale impari dell’aorta addominale), per il cieco e la metà destra del colon trasverso. Origina l’arteria colica destra e l’arteria colica media.  Arteria mesenterica inferiore (3° ramo viscerale impari dell’aorta addominale), per la seconda metà del crasso. Origina l’arteria colica sinistra.Il retto riceve, oltre all’arteria mesenterica inferiore, le arterie rettali superiore, media e inferiore, rami dell’arteria iliaca interna (o ipogastrica142) e dell’arteria sacrale. Dove non esiste il rivestimento peritoneale le arcate raggiungono direttamente l’intestino; in caso contrario si portano al mesocolon. Le vene reflue sono tributarie delle vene mesenteriche superiore e inferiore, che si immettono nella vena porta. Nella parte inferiore del retto il drenaggio è garantito dalle vene emorroidali (o rettali), tributarie della vena iliaca interna, quindi della vena cava inferiore. Si realizza così una anastomosi tra la vena porta e la vena cava inferiore. 142 Ramo dell’arteria iliaca comune.  182 ANATOMIA UMANA 8.1 Il fegato È l’organo più voluminoso del corpo umano. Ha la forma di metà ovoide e si trova subito sotto il diaframma, nell’ipocondrio destro, nell’epigastrio e in una piccola parte dell’ipocondrio sinistro. Prende anche rapporto con lo stomaco, il colon trasverso, le ultime vertebre toraciche e, per interposizione del diaframma, anche con le coste dalla quinta alla dodicesima. Normalmente è quasi completamente ricoperto dall’arcata costale (c’è un’area mediale in diretto rapporto con la parete addominale); se deborda significa chè è ingrossato a causa di una patologia o di un eccessivo accumulo di grassi. Per verificare ciò si fa posizionare il paziente supino, con le braccia alzate sopra la testa e lo si fa inspirare profondamente. Si libera così il margine inferiore (o acuto o tagliente) del fegato, che separa la faccia diaframmatica, antero- superiore, dalla faccia viscerale, inferiore. Vi è anche un margine posteriore, detto faccia posteriore perché piuttosto ampio. Il fegato è ricoperto totalmente dal peritoneo, ad eccezione di un’area nuda posteriore, in diretto rapporto con la parete dell’addome. La faccia diaframmatica è convessa e liscia. È suddivisa lungo la linea mediana del corpo in un lobo destro e un lobo sinistro da un robusto setto peritoneale, il legamento falciforme143, che si inserisce sul diaframma. Inferiormente si continua nel legamento rotondo del fegato, che si porta fino all’ombelico: è un residuo della vena ombelicale. Nella parte superiore il legamento coronario e i legamenti triangolari (estremità inspessite del coronario) si inseriscono sulla faccia inferiore del diaframma. Tutte queste strutture mantengono il fegato in posizione: sono mezzi di fissità. Il fegato è un organo morbido e quindi sulla faccia viscerale presenta diverse impressioni lasciate dalle strutture in rapporto con esso:  Impronta renale  Impronta surrenale  Impronta della flessura epatica (destra) del colon  Impronta duodenale  Impronda dell’esofago  Impronta gastrica 143 Ha forma di falce a margine tondeggiante.  183 ANATOMIA UMANA La faccia viscerale è anch’essa suddivisa nei due lobi destro e sinistro. Il lobo destro è ulteriormente distinto in:  Lobo destro propriamente detto  Lobo caudato  espansione situata a livello dell’ilo, posteriormente  Lobo quadrato  anteriormente La separazione avviene per mezzo dei solchi a forma di “H” lasciati dalla vena cava inferiore e dalla colecisti (solco cistico), al centro dei quali si trova l’ilo (o porta) del fegato, punto di entrata della vena porta e dell’arteria epatica propria. La prima origina dalla confluenza delle vene mesenteriche superiore e inferiore con la vena lienale (insieme costituiscono il tronco primario) e poi con delle vene gastriche. Raccoglie il sangue refluo ricco di scarti e nutrienti proveniente dagli organi irrorati dai rami impari dell’aorta addominale (canale alimentare e milza). La seconda è un ramo dell’epatica comune. Da qui escono anche le vie o dotti biliari, che portano la bile alla colecisti. Le funzioni del fegato sono diverse: - Metabolica: controlla i livelli di  Lipidi  immagazzinati e metabolizzati. Il fegato steatosico è una condizione non permanente (si può risolvere con una dieta adeguata) causata da un eccessivo accumulo di grassi a livello epatico. Il fegato risulta bianco all’ecografia.  Carboidrati  immagazzinati sotto forma di glicogeno.  Aminoacidi  utilizzati per l’anabolismo di varie proteine. Accumula anche le vitamine liposolubili. In base alla necessità tutte queste sostanze possono esse rilasciate nel torrente circolatorio. Il fegato partecipa anche al metabolismo di  Alcool: se eccessivo distrugge le cellule epatiche e provoca un aumento della porzione connettivale. Questa patologia, la cirrosi epatica, non è una situazione reversibile.  Farmaci: metabolizzati a livello epatico o renale.  Tossine: quelle dei funghi possono causare epatite fulminante, che blocca istantaneamente la funzionalità del fegato. - Ematologica: è una riserva di sangue, data la ricca vascolarizzazione (contiene circa 500g di sangue). Possiede cellule fagocitarie che rimuovono dalla circolazione i patogeni, i detriti cellulari e i gruppi  184 ANATOMIA UMANA eme dei globuli rossi invecchiati e che quindi “controllano la qualità” del sangue. Gli epatociti inoltre producono le proteine plasmatiche. - Esocrina: sintetizza e secerne la bile, costituita da acqua, ioni (neutralizzano l’acidità del contenuto del duodeno), bilirubina (prodotto di degradazione dell’eme, da’ il colore all’urina e alle feci) e sali biliari, che emulsionano i lipidi e rendono possibile l’azione delle lipasi. Il fegato è un organo pieno, con parenchima epiteliale cotituito da epatociti. L’unità funzionale è il lobulo epatico, di forma esagonale, in cui le lamine cellulari (sinusoidi epatici) convergono al centro, dove è presente una vena centrolobulare. Ad ogni angolo si trovano gli spazi portali, che comprendono un ramo dell’arteria epatica, un ramo della vena porta (entrambe portano il sangue al lobulo) e un canalicolo biliare. Questi rami si aprono nei sinusoidi epatici, per raggiungere la vena centrolobulare. Il sangue è così in costante rapporto con gli epatociti per interposizione dello spazio del Disse, dedicato allo scambio. Qui si trovano le cellule di Kupffer, macrofagi che eliminano gli elementi potenzialmente patogeni che il fegato non è in grado di elaborare. Mentre lateralmente gli epatociti si rapportano con il sinusoide; anteriormente e posteriormente si uniscono mediante desmosomi ad un altro epatocita. Rimane un piccolo spazio, il capillare biliare, in cui viene secreta la bile prodotta dalle cellule stesse. Tutti i capillari biliari si uniscono e si dirigono allo spazio portale, nel canalicolo biliare. I canalicoli, a loro volta, si uniscono nel condotto epatico. CAPILLARI BILIARI (membrane cellulari)  CANALICOLO BILIARE (spazio portale)  CONDOTTO EPATICO (ilo) Il dotto epatico e il dotto cistico si uniscono nel dotto coledoco, che si apre nella papilla duodenale maggiore. Tutte queste sono le vie biliari. Nella colecisti (o cistifellea) la bile è immagazzinata e concentrata. Sotto stimolo ormonale avviene la contrazione che favorisce l’espulsione della bile. È possibile vivere anche senza colecisti, ma in questo caso la bile non è concentrata e viene secreta continuamente. Ciò causa una cattiva digestione dei pasti ricchi di grassi (non avviene una buona emulsione). La colecisti è uno degli organi più patologici: è facile, ad esempio, che il colesterolo si aggreghi in calcoli, che si infilano nel dotto cistico e lo chiudono. La bile non riesce più ed essere espulsa e la contrazione causa un intenso dolore. Il tipico dolore da colica biliare prende il fianco e l’ipocondrio destro, oltre ad irradiarsi a livello della scapola e della spalla destra.  185 ANATOMIA UMANA 8.2 Il pancreas È un organo retroperitoneale situato tra epigastrio, mesogastrio e ipocondrio sinistro. Ha la forma di una virgola, composta da una testa, un corpo e una coda. La testa si trova a destra, completamente avvolta dalla C duodenale, con cui ha un rapporto funzionale oltre che anatomico; mentre la coda si porta verso sinistra, fino a raggiungere l’ilo della milza. Si riconoscono una faccia anteriore e una posteriore, separate da due margini (superiore e inferiore). La faccia anteriore è completamente coperta dallo stomaco; la faccia posteriore è in rapporto con diverse strutture: la vena cava inferiore, la vena porta, l’aorta addominale, il mesocolon trasverso, il colon, il duodeno, le anse intestinali, il rene e il surrene destro. Si osservano anche il dotto coledoco e le vene e arterie mesenteriche superiori, che si distaccano dal tronco celiaco e scavalcano il pancreas in corrispondenza dell’uncino pancreatico (o processo uncinato), per portarsi anteriormente. Il pancreas è vascolarizzato dall’arteria lienale, che si trova in una profonda doccia del margine superiore, e da rami dell’arteria eptica e mesenterica superiore:  Arteria pancreaticoduodenale superiore  Arteria pancreaticoduodenale inferiore  Arteria gastroduodenale Il pancreas è una ghiandola anficrina, cioè sia endocrina (porzione minoritaria) che esocrina (porzione più estesa). La porzione esocrina, composta da ghiandole tubuloacinose composte, secerne enzimi: amilasi, proteasi, peptidasi144, lipasi, nucleasi. Tutti i secreti sono convogliati in un sistema di dotti escretori che confluiscono nel dotto pancreatico principale (di Wirsung) e accessorio (di Santorini). Il primo si apre nella papilla duodenale maggiore145, il secondo nella papilla duodenale minore. La funzione esocrina è espletata da cellule ghiandolari cordonali che costituiscono le isole di Langherans, formazioni immerse in un “mare magnum” esocrino. Sono di due diversi tipi:  Cellule α  producono glucagone, un ormone iperglicemico, che viene solitamente rilasciato dopo un periodo di digiuno e che stimola il fegato a riversare glucosio nel torrente circolatorio.  Cellule β  producono insulina, un ormone ipoglicemico che viene rilasciato dopo i pasti e stimola il fegato ad assimilare più zuccheri. Se il pancreas non è in grado di produrre questo ormone si parla di diabete di tipo I. Anche il pancreas è potenzialmente soggetto a coliche, che provocano un dolore incoercibile146 molto forte, localizzato in una regione triangolare tra ombelico, sterno e arcata costale. Si irradia anche posteriormente, in una porzione orizzontale al di sotto degli apici inferiori della scapola. 144 La proteinasi elabora le proteine complesse; la peptidasi quelle semplici. 145 Si trova inferiormente alla papilla duodenale minore. 146 Passa solo dopo la somministrazione di farmaci.