Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S PDF

18 Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S Ulrike Kipman In diesem Beitrag wird das AD(H)S-Syndrom (Aufmerksamkeitsdefizit (Hyperaktivi- täts-)Störung) im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien und mögliche Maßnah- men, die für den schulischen Konte...

18 Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S Ulrike Kipman In diesem Beitrag wird das AD(H)S-Syndrom (Aufmerksamkeitsdefizit (Hyperaktivi- täts-)Störung) im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien und mögliche Maßnah- men, die für den schulischen Kontext geeignet sind, beschrieben. 1 Einleitung Verhaltensauffälligkeiten kommen in der psychologischen Praxis mit Schulkin- dern häufig vor. Exemplarisch wird das AD(H)S-Syndrom (Aufmerksamkeitsdefi- zit (Hyperaktivitäts-)Störung) beschrieben. Es werden typische Eigenschaften von Schülerinnen und Schülern mit diesem Syndrom dargestellt und Möglichkeiten eines förderlichen Umgangs aufgezeigt sowie unterstützende Maßnahmen für den Schulalltag vorgestellt. 2 AD(H)S – Theoretische Grundlagen AD(H)S ist ein viel diskutiertes Syndrom. Statistisch gesehen ist in jeder Klasse mit 25 Schülern und Schülerinnen ein AD(H)S-Kind, zumal die Prävalenz bei 4–5% liegt (Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007). Zusätzlich wei- sen davon ca. 30% (komorbide) Lernstörungen auf (Mayes, Calhoun & Crowell, 2000). Im Geschlechtervergleich sind männliche Personen laut empirischen Stu- dien häufiger betroffen als weibliche (Doyle, Faraone, Seidmann, Willcut, Nigg, Waldmann,… & Biedermann, 2005). 2.1 Diagnostische Kriterien In beiden weltweit anerkannten psychiatrischen Diagnosesystemen – dem DSM-5 (American Psychiatric Association, 2018) und dem ICD-10 (Dilling, Freyberger & Cooper, 2013) – ist AD(H)S als Störungsbild definiert. In der DSM-5-Diagnostik werden folgende Kriterien abgefragt (American Psychiatric Association, S. 77–79), ähnlich im ICD-10:  Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S |   175 Unaufmerksamkeit Beobachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei Tätig- keiten. Hat Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrecht zu erhalten. Scheint oft nicht zuzuhören, wenn andere es ansprechen. Führt Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Arbeiten und Pflichten nicht zu Ende bringen. Es bestehen Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. Das Kind vermeidet es, sich mit Aufgaben zu beschäftigen, die eine länger dau- ernde geistige Anstrengung erfordern. Das Kind verliert häufig Gegenstände. Das Kind ist leicht ablenkbar. Das Kind ist bei Alltagstätigkeiten leicht vergesslich. Hyperaktivität Das Kind zappelt mit Händen oder Füßen. Das Kind hüpft oder rutscht auf dem Stuhl herum. Das Kind steht in der Klasse auf, wenn das Sitzenbleiben erwartet wird. Das Kind läuft häufig umher und klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. Das Kind hat Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten zu beschäftigen. Das Kind ist häufig auf Achse und handelt getrieben. Das Kind spricht übermäßig viel. Impulsivität Das Kind platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist. Das Kind kann nur schwer warten, bis es an der Reihe ist. Das Kind unterbricht und stört andere häufig (platzt in Spiele oder Gespräche hinein). Unterschieden werden im DSM-5 drei Subtypen: Der vorwiegend unaufmerksame Typ Der vorwiegend impulsive und überaktive Typ Der Mischtyp 2.2 Ablauf der Diagnostik Im schulischen Kontext erfolgt die Diagnose durch die Schulpsychologie oder eine andere dafür zuständige Institution. Die Diagnostik umfasst ein Explorations- und Anamnesegespräch, bei welchem Risikofaktoren (AD(H)S in der Familie, Früh- geburt, Sauerstoffmangel bei der Geburt, Alkohol- oder Nikotinkonsum in der 176   | Ulrike Kipman Schwangerschaft, Lakritzkonsum in der Schwangerschaft u.a.) und Merkmale der Entwicklung (wechselnde Reflexmuster in der Säuglingszeit, magisches Denken im Volksschulalter…) abgefragt werden. In einem zweiten Schritt wird ein standardi- siertes Interview mit Eltern oder einem Elternteil und (je nach Alter) mit dem Kind durchgeführt, in dem die Diagnosekriterien anhand verschiedener Fragen abgeklärt werden. Danach erhalten Eltern(teil) und Kind (je nach Alter) diverse standardi- sierte Fragebögen. Zusätzlich wird das Kind testpsychologisch mit Leistungstests untersucht (Intelligenztest und computerbasierte Verfahren zur Messung der Auf- merksamkeit und Konzentration). Auf der Basis der gewonnenen Daten wird ein Befund und ggf. ein Gutachten einschließlich eines Diagnosevorschlags erstellt. 3 Typische Eigenschaften von Schülerinnen und Schülern mit AD(H)S Nachstehend werden typische Eigenschaften und Verhaltensweisen diagnostizierter AD(H)S-Kinder beschrieben. 3.1 Ganz im Hier und Jetzt leben oder „ich habe ganz vergessen, dass du existierst“ AD(H)S-Kinder leben im Hier und Jetzt. Die Kapazität des Arbeitsgedächtnisses ist kleiner, sie können weniger Dinge gleichzeitig aufnehmen und die Inhalte können im Arbeitsgedächtnis schwer aktualisiert werden. Dadurch ist es möglich, dass sie an Vorstellungen festhalten, die schon längst durch neue Fakten widerlegt sind, weil sie noch anders gespeichert sind. Kinder mit AD(H)S zeigen Schwierigkeiten bei der Aufnahme und Verarbeitung von Information. Dies kann dazu führen, dass AD(H) S-Kinder mit Mehrfachinformationen oder Problemlöseaufgaben überfordert sind und/oder Teile von Anweisungen vergessen. Dieses Phänomen hat auch zur Folge, dass AD(H)S-Kinder schwerer aus Erfahrung lernen können. AD(H)S-Kinder ver- gessen aufgrund dieser Konstitution eher, was gerade passiert ist. Sie können vielfach nicht sagen, warum sie etwas gemacht haben und haben Schwierigkeiten damit, flüs- sig zu erzählen, wassie erlebt haben. Bedingt ist dies durch eine Reizfilterschwäche kombiniert mit einer starken Reizoffenheit. Dadurch gelingt es ihnen nicht oder nur schwer, sich zu fokussieren und sie nehmen vieles meist sehr kurz wahr (außer bei hohem subjektivem Interesse, hier haben sie einen Hyperfokus). 3.2 Die soziale Perspektivenübernahme oder „…da wird wahrscheinlich eine WG sein“ AD(H)S-Kinder haben eine verminderte Fähigkeit zur sozialen Perspektivenüber- nahme (z.B. Merrell & Wolfe, 1998). Sie wissen oft nicht, was erwartet wird und können auch andere schlecht einschätzen. Ein sehr eindrucksvolles Erlebnis aus der Heimerziehung soll hier wiedergegeben werden: Ein 12-jähriger AD(H)S-Bub wirft  Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S |   177 Sessel aus dem Fenster einer Wohngemeinschaft und schreit um Hilfe. Eine Pas- santin meldet das der Polizei, welche auch prompt kommt und den Jugendlichen vernimmt. Dieser sagt, er wundere sich über die Passantin, warum sie die Polizei verständigt habe. Auf die Frage, was er sich denken würde, wenn aus einem Haus Sessel fallen und jemand um Hilfe ruft, antwortet er: „Da wird wahrscheinlich eine WG sein.“ AD(H)S-Kinder beobachten andere weniger aufmerksam und verfügen zudem über eine schlechtere Selbsteinschätzung. Im Denken und Handeln sind sie unreifer und auf emotionaler Ebene verhalten sie sich wie deutlich jüngere Kinder. 3.3 Das Warten oder (im Krankenhaus): „Ich halt das nicht mehr aus, wir warten schon seit 2 Minuten.“ Gefühle und Aktionen von AD(H)S-Kindern können reflexartig und oft unreflek- tiert sein. Impulse können kaum gestoppt werden. Es liegt bei den AD(H)S-Kindern eine verminderte Fähigkeit zur Selbststeuerung und zur Selbstkontrolle vor, was man als Mangel der inneren Verhaltens- oder Gefühlsbremse bezeichnen könnte. Zudem brauchen sie reiz- und stimulationsintensive Situationen und suchen diese. 3.4 Lernen aus Erfahrungen oder „das Sitzpausenphänomen“ AD(H)S-Kinder lernen nur schwer aus Erfahrungen. Sitzpausen als Strafe oder Kon- sequenz bleiben im Regelfall ohne den gewünschten Erfolg. Kinder mit AD(H)S än- dern ihr Verhalten erstaunlich lange nicht. Beobachtungen bei Kindern zeigen zum Beispiel, dass sie auch bei PC-Spielen sehr oft dasselbe Verhalten zeigen, immer wie- der scheitern und deutlich länger brauchen als andere Kinder, um das Verhalten zu ändern. 4 Was ist zusammengefasst wichtig? Die Symptomatik bei AD(H)S ist sehr vielfältig und individuell verschieden. Typisch sind die Konzentrationsschwäche, ein leichtes Gedankenabdriften und gleichzeitig der Hyperfokus, wenn etwas subjektiv interessant ist. AD(H)S-Kinder können nicht gut zuhören, beginnen viele Projekte, beenden aber wenige davon. Sie lehnen Lange- weile ab, sind immer auf der Suche nach Stimuli und können mit Regeln und Rou- tinen wenig anfangen. Sie sind oft unorganisiert, chaotisch, vergessen und verlegen viele Dinge. Zudem sind sie unruhig, immer in Bewegung, setzen impulsive und unüberlegte Aktionen und sagen oft sofort, was ihnen in den Sinn kommt. AD(H)S- Kinder sind laute Kinder mit einer geringen Frustrationstoleranz, sind ungeduldig und leiden an Stimmungsschwankungen. Wutausbrüche sind nicht selten. Sie sind eher minimalistisch und bringen schwächere Leistungen, als es ihrer Begabung ent- sprechen würde. Klassenwiederholungen und Suspendierungen kommen häufiger vor. Außerdem verfügen sie eher über keinen Schulabschluss als andere Kinder. 178   | Ulrike Kipman Die Leistungen schwanken je nach Lehrkraft, nach Fach und nach Anforderung, aber auch nach Klassensituation. Die Beziehungsqualität zwischen Lehrkräften und Kind ist entscheidender als bei anderen Kindern. Desinteresse und Interesse wirken sich stärker aus als bei anderen Kindern. Schwieriges und Neues ist für diese Kinder interessanter als Routineaufgaben. Lebhafte und hyperaktive Kinder können inso- fern unterschieden werden, als bei AD(H)S-Kindern die Konzentration nicht alters- gemäß ist, Teilleistungsstörungen wahrscheinlicher vorliegen und die soziale Reife unterentwickelt ist. Bezüglich der Kontrollüberzeugung zeigt sich, dass bei AD(H) S-Kindern typischerweise eine externale Kontrollüberzeugung (vgl. Beitrag 5) vor- liegt. Dies bedeutet, dass die Betroffenen eher davon überzeugt sind, dass äußere Umstände oder andere Personen Einfluss auf ihr Leben haben, als sie selbst (Siegler, Eisenberg, DeLoache & Saffran, 2016; Theule, Wiener, Tannock & Jenkins, 2013; Harrison & Sofronoff, 2002; Weiss, 2013). 5 Unterstützende Maßnahmen Medizinische Interventionen Es gibt eine medikamentöse Therapie für AD(H)S-Kinder, bei der üblicherweise Methylphenidat verabreicht wird (z.B. Ritalin, Concerta oder Medikinet). Alterna- tiven sind Amphetaminsäfte oder Präparate mit dem Wirkstoff Lisdexamfetamin- Dimesilat (z.B. Elvanse). Bei Jugendlichen wird in manchen Fällen der Wirkstoff Atomoxetin (z.B. Strattera) eingesetzt (z.B. Faraone & Buitelaar, 2010). Zudem hat sich die Neurofeedback-Therapie als effektiv erwiesen, die in Kombination oder al- ternativ zur Medikamentengabe durchgeführt wird (Arns, De Ridder, Strehl, Brete- ler & Coenen, 2009). Bei Jugendlichen bewähren sich ferner die Verhaltenstherapie und Psychoedukation. Die Effekte anderer Therapien (Brain Formatting, Diäten, …) sind bislang nicht ausreichend nachgewiesen (z.B. Hodgson, Hutchinson & Denson, 2014). Schulische Interventionen Da die oben beschriebenen Charakteristika besonders im schulischen Kontext zutage treten, sollten Lehrer und Lehrerinnen besonders dafür sensibilisiert sein, potenzielle Anzeichen zu erkennen, um diese im Kollegium zu besprechen (vgl. Beitrag 18) und den Eltern berichten zu können. So kann frühzeitig die notwendi- ge Diagnostik angesetzt und ggf. eine Behandlung und besondere Förderung emp- fohlen werden. Als Lehrkraft kann man betroffene Kinder z.B. allein auf einen Platz in der Türreihe setzen, um den durch deren Bewegungsdrang störenden Einfluss auf die Klasse zu reduzieren. Als sinnvoll hat sich auch erwiesen, AD(H)S-Kinder mit Zusatzaufgaben zu versorgen, wenn Wartezeiten entstehen, und nicht zu viele Anweisungen auf einmal zu geben. Wenn es zu Störungen in der Klasse kommt  Verhaltensauffälligkeiten in Theorie und Praxis: AD(H)S |   179 oder das Kind vermehrt unruhig wird, kann es auch sinnvoll sein, zum Beispiel eine Intervision mit Fachkollegen bzw. Fachkolleginnen durchzuführen und die ei- gene Interaktion mit dem AD(H)S-Kind beobachten und dokumentieren zu lassen. Auf Basis der Beobachtungsergebnisse ist eine Reflexion und eine Umstellung des Verhaltens der Lehrkraft eine Option. Auch das Kneten mit Knetmasse oder das Verwenden von Gewichtsdecken kann wirkungsvoll sein, um Kindern die Mög- lichkeit zur Fokussierung zu geben. Wichtig ist es auch, den Kindern Raum für Bewegung zu ermöglichen (bewegte Pause, kurze Übungen und Bewegungsspiele in den kleinen Pausen oder auch während des Unterrichts, wechseln zwischen Frontal- unterricht und handlungsorientiertem Unterricht nach maximal 20 Minuten). Der Unterricht in Bewegung und Sport kann ebenfalls idealerweise für AD(H)S-Kinder genutzt und angepasst werden (z.B. Parkourtraining). Neben den oben genannten Tipps ist Geduld und Ruhe zielführend, wenn (wie so oft) etwas vergessen oder verlegt wurde oder Konsequenzen nicht das gewünschte Ergebnis bringen (Kind lernt nicht aus Erfahrung!). AD(H)S-Kinder haben massive Probleme mit der Aufmerksamkeit und der S sozialen Perspektivenübernahme. Das Störungsbild wird vielfach medika- mentös behandelt, auch damit andere therapeutische Maßnahmen und schulische Interventionen wirken können. Die Medikation bewirkt die Erhöhung der Impuls- kontrolle und steigert die Konzentrationsfähigkeit. Sie bildet damit eine gute Grundlage, um als Lehrkraft pädagogisch wirksam zu werden. Im Normalfall wird AD(H)S von Psychologinnen, Psychologen oder Psychiaterinnen, Psychiatern diag- nostiziert. Liegt AD(H)S vor, sollten Lehrerkräfte auf potenzielle Anzeichen (z.B. Konzentrationsabfall) besonders achten. Probleme sind mit dem Kollegium und den Eltern zu besprechen. Förderpläne und Maßnahmenpakete sollten individuell erstellt werden. Eine Intervision kann helfen, Verhaltensmuster auf Seiten von Lehrkräften bzw. Schülerinnen und Schülern zu reflektieren und zu ändern. Literatur American Psychiatric Association (2018). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM- 5®). Göttingen: Hogrefe. Arns, M., De Ridder, S., Strehl, U., Breteler, M. & Coenen, A. (2009). Efficacy of neurofeedback treat- ment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clinical EEG and neuroscience, 40 (3), 180–189. Avé-Lallemant, U. (2017). 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