TEMA 1: Adicciones: Conceptos Básicos Clasificación PDF

TEMA 1: Adicciones: conceptos básicos Clasificación. Epidemiología 1. Conceptos básicos: Conducta adictiva (Gossop, 1989), adoptada por la OMS: 1. Fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuand...

TEMA 1: Adicciones: conceptos básicos Clasificación. Epidemiología 1. Conceptos básicos: Conducta adictiva (Gossop, 1989), adoptada por la OMS: 1. Fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible); 2. Capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente, en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3. Malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o se deja de hacer; 4. Persistencia en la conducta a pesar de las consecuencias adversas.  Droga: Toda sustancia, natural o artificial que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de este.  Sustancia problema: Aquella que motiva la intervención y diagnóstico inicial por su repercusión en la vida del sujeto, que puede verse acompañada del consumo abusivo de otras sustancias (politoxicomanía).  Vía de administración: Oral (ingerida, mascada o sublingual), pulmonar (inhalada, fumada), nasal (esnifada), intravenosa, intramuscular o subcutánea y rectal.  Intoxicación: Estado transitorio que sigue a la ingestión/asimilación de sustancias psicótropas en que se producen alteraciones del nivel de conciencia, la cognición, la percepción, el estado afectivo, el comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas.  Abuso: Patrón problemático de consumo de la sustancia en cantidad o frecuencia.  Craving: Urgencia o fuerte deseo por consumir que, si no se realiza, produce un potente malestar y al inicio de la conducta de búsqueda (abandonos iniciales).  Tolerancia: Adaptación caracterizada por la disminución de la respuesta a una cantidad X de sustancia o por la necesidad de dosis mayores para replicar efecto farmacodinámico  Tolerancia cruzada: Heroína-morfina. Alcohol-sedante hipnóticos.  Abstinencia: Conjunto de manifestaciones psicofisiológicas compensatorias que se desencadenan tras el cese o reducción en la administración de la sustancia problema, y que implican respuestas contrarias a las que produce la sustancia problema e intensa disforia. Abstinencia cruzada.  Dependencia: Conjunto de manifestaciones de curso crónico por las que el consumo de la sustancia adquiere la máxima prioridad, y que se acompaña generalmente de craving, tolerancia-abstinencia y fenómenos de condicionamiento ambiental muy intensos (ya es un problema clínico)  El diagnostico de una dependencia no depende de la cantidad o frecuencia del consumo, se debe hacer un análisis funcional.  Una sobredosis es más probable cuando se consume en un lugar poco habitual porque generalmente el cuerpo cuando va a ese lugar “se prepara” para el consumo. 2. Drogas: tipos y clasificación* pregunta de examen Según funciones que ejercen en el SNC (Borjano et al., 1987; Schuckit, 2000): Falsas dicotomías:  Droga dura > droga blanda. o Se cree “falsamente” que una droga dura es más fuerte que una droga blanca, y aunque se podría hacer una distinción en cuanto a los efectos que produce en el cuerpo, clínicamente no es útil hacerlo o Desarrollo de un episodio psicótico o esquizofrenia con cannabis (“droga blanda”)  Sustancia natural < droga de diseño o de laboratorio. Las dos pueden causar mucho daño  Sustancia legal < droga ilegal 3. Trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos adictivos 1. Trastornos por consumo de sustancias 2. Trastornos inducidos a. Intoxicación b. Abstinencia c. Trastornos mentales inducidos por sustancias/medicamentos Trastorno por consumo de sustancias (DSM-5)  x10 (clases de drogas): Alcohol; cafeína; cannabis; alucinógenos (fenciclidina y otros); inhalantes; opiáceos; sedante-hipnóticos y ansiolíticos; estimulantes; tabaco; otras sustancias (o sustancias desconocidas); no relacionados con sustancias (tno. por juego).  ≥ 2 (al menos 2, período de 12 meses): Deseo intenso de consumo; grandes cantidades o durante mucho tiempo; pese a problemas; pérdida de control; intentos persistentes de dejarlo o reducir consumos; invierte mucho tiempo en conseguir sustancia, consumirla o recuperarse; incumplimiento deberes; reducción de actividades socio-laborales y ocio; tolerancia-abstinencia.  Deterioro o malestar clínicamente significativo (académico, sociolaboral y otras esferas de la vida del sujeto)  Especificar si: o En remisión inicial (3 a 12 meses) o continuada (más de 12 meses, excepto ansia) En entorno controlado (con acceso restringido)  Especificar gravedad actual: o Leve (2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas), grave (6 o más síntomas) Trastornos relacionados con los estimulantes:  Trastorno por consumo de estimulantes.  Intoxicación por estimulantes.  Abstinencia de estimulantes.   Trastornos mentales inducidos por los estimulantes.  Trastornos relacionados con estimulantes no especificado. Ejemplos estimulantes (F14 Cocaína; F15 Sustancia anfetamínica) Intoxicación:  Consumo reciente; cambios psicológicos (euforia/embotamiento, hipervigilancia ansiedad, juicio alterado, espectro psicótico)  ≥ 2: Taquicardia, dilatación pupilar, TA elevada, sudoración/escalofríos, náusea/vómitos, pérdida de peso, agitación/retardo psicomotor, arritmias, dolor torácico, disneas, confusión, convulsiones, distonías, discinesias, coma.  Especificar si: “Con alteraciones de la percepción” y trastorno concomitante (ej: F20 esquizofrenia). No atribuibles a proceso médico u otro trastorno mental (ej: F31 episodio maníaco). Abstinencia:  Cese o reducción de consumo prolongado.  Humor disfórico y ≥ 2: Fatiga; sueños vívidos y desagradables; insomnio- hipersomnia; aumento del apetito; agitación o retardo psicomotor.  Sedación excesiva.  Malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral y de otras áreas.  No atribuibles a otra afección médica o trastorno mental. Trastornos mentales inducidos por sustancias: Trastorno psicótico inducido; trastorno del estado de ánimo (TBP, TD); trastornos de ansiedad; trastorno obsesivo-compulsivo; trastornos del sueño; trastornos de la función sexual; delirium y trastornos neurocognitivos (DCL, síndrome amnésico, demencia inducida). Juego patológico  ¿Es un trastorno adictivo o un trastorno de los hábitos y del control de los impulsos (como la cleptomanía, la piromanía, el trastorno explosivo intermitente…).  Trastorno adictivo NO relacionado con sustancias: o Dependencia del juego y sin control sobre la conducta. o Funcionamiento general alterado (deudas inasumibles, “psicopatización”) o Tragaperras (75% de tratamientos), juegos de casino, bingos, apuestas deportivas (las de mayor crecimiento), loterías, internet (póker, casino on-line…), cartas… o Alta disponibilidad, bajo coste, ambientes disparadores y tolerancia social al juego: España Nº2 en gasto per cápita en 2010, con 581€ por habitante/año. o Alta comorbilidad con alcohol (28%), psicoestimulantes (17%), trastorno antisocial (29%) y trastornos del estado de ánimo (38%) (Lorains et al., 2011). 4. Epidemiología y comorbilidad Evolución del consumo de cocaína en polvo, España 1999-2019 Prevalencia 12 meses, 15-64 años, España  2019: 1) alcohol (77,2%); tabaco (39,4%); cannabis (10,5%) Prevalencia consumo diario, 15-64 años, España  2022: 1) Tabaco (33,1%); 2) Alcohol (9%); 3) hipnosedantes cono sin receta (7,2%); Edad media de inicio en el consumo, España  Alcohol: 16,5  Tabaco: 16,6  Cannabis: 18,3 Patología dual *examen  No es lo mismo que policonsumo  Concurrencia de un trastorno mental + trastorno por consumo de sustancias.  Diagnóstico diferencial o DSM-5: tres meses remisión parcial, doce meses remisión total. o CIE-10 doce meses remisión completa. Consenso: 6 meses sin consumir y reevaluación síntomas y estado mental  Estudios de comorbilidad (en Becoña, 2016): o Tno. depresivo: 25% dependencia OH y 50% otras sustancias o Tnos. de ansiedad: 25% dependencia OH y 43% otras sustancias o Tnos. de la personalidad (TPA): 50% dependencia OH y 70% otras sustancias o Esquizofrenia: 40-50% tno. por consumo de sustancias (excluido tabaquismo)  Problemas: Policonsumo y sobrediagnóstico de enfermedad mental por enmascaramiento, minimización u ocultamiento de los consumos. Las resistencias al tratamiento son mucho mayores en patologías duales.  TEMA 2: Adicciones y salud mental: aspectos neurobiológicos y sociales. Factores de riesgo y protección 1. Aspectos neurobiológicos La adicción se define como una enfermedad crónica del SNC caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de la sustancia a pesar de las consecuencias nocivas. El consumo reestablece el equilibrio homeostático del sistema sujeto a deprivación aguda. Provoca alteraciones funcionales y estructurales, parcialmente reversibles.  Resonancia magnética cerebral de un paciente con encefalopatía de Wernicke. Corte axial (A) y coronal (B) potenciado en FLAIR: se aprecia hiperintensidad bitalámica medial rodeando el tercer ventrículo.  RM cerebral de un paciente con degeneración cerebelosa alcohólica. Corte sagital T1 (A) y coronal (B) en FLAIR muestran atrofia cerebelosa de predominio vermiano.  Liberación neurotóxica: NMDA e iones Ca++, hiperhomocisteinemia (riesgo trombótico), daño directo de sustancia blanca.  Deterioro cognitivo: 50-80% de casos, de los que 10% demencia alcohólica.  Síndrome amnésico de Wernicke-Korsako , esclerosis cortical laminal de Morel, enfermedad de Marchiafava-Bignami, mielinolisis pontina central, degeneración cerebelosa. El daño cerebral inducido por el alcohol no cesa al abandonar la ingesta. 29/04/2019 (De Santis, et al 2019)  Investigadores han demostrado que los daños cerebrales producidos por el consumo abusivo de alcohol siguen progresando incluso a las seis semanas de abstinencia.  Los resultados rebaten la creencia de que las alteraciones de la sustancia blanca empiezan a normalizarse inmediatamente después de dejar el consumo.  El consumo de alcohol produce un cambio generalizado en la sustancia blanca.  Las alteraciones son más intensas en el cuerpo calloso, relacionado con la comunicación interhemisférica, y la fimbria, que contiene las fibras nerviosas que comunican el hipocampo. ¿Por qué algunas personas se vuelven adictas a las drogas y otras no?  Los factores de riesgo o de vulnerabilidad difieren de una persona a otra: “es la droga la que te elige a ti”.  A más factores de riesgo, mayor probabilidad de que el consumo se convierta en abuso-adicción.  Factores de riesgo pueden ser neurobiológicos, constitucionales y psicosociales (socioeconómicos, familiares…).  Los factores de protección disminuyen el riesgo de desarrollar una adicción clínica o trastorno por consumo de sustancias.  Sujetos introvertidos tienden más al alcohol  Sujetos extrovertidos y que “no pueden quedarse quietos” tienden mas a los estimulantes  El cerebro continúa su desarrollo hasta más allá de los 20 años, con cambios dramáticos durante la adolescencia.  Corteza prefrontal (20% del córtex): última en mielinizarse.  Drogas provocan rupturas y discontinuidades del neurodesarrollo, asimilándose a estados psicóticos, límites y antisociales.  Neuroadaptación con regulación a la baja de los receptores dopaminérgicos  Disminución acusada de la capacidad para experimentar placer y asociar Er+.  Consumidor experimenta vacío, anhedonia, apatía.  Fenómenos de tolerancia-abstinencia:  El sistema dopaminérgico mesolímbico (ATV-accumbens) es el centro de la gratificación. Actúa ante la expectativa de refuerzo: búsqueda de la sustancia, entrada en el casino de juego… o lo más común es que con los estimulantes el subidón está en la expectativa de consumo (dopamina se libera antes del consumo, llevándolos a la conduta de búsqueda)  Los sistemas noradrenérgico y opiáceo endógeno median el refuerzo positivo (“subidón”, sensación de placer)  Los sistemas gabaérgico y el endorfínico median el refuerzo negativo (desaparición del dolor o malestar asociado a abstinencia). 2. Aspectos psicosociales Modelos teóricos en conductas adictivas: Familiares Factores de riesgo: Factores de protección:  Consumos de alcohol y/o otras sustancias de los  Apego familiar seguro. padres.  Oportunidades para la implicación en la familia.  Actitudes parentales favorables al consumo.  Creencias saludables y claros estándares de  Abuso o maltrato físico y/o psíquico. conducta.  Baja supervisión familiar.  Altas expectativas del sistema parental.  Conflicto familiar sin resolver.  Confianza del sistema parental en ellos mismos y  Historia familiar de conducta antisocial. en los hijos.  Bajas expectativas hacia los hijos.  Dinámica familiar positiva. Comunitarios Factores de riesgo: Factores de protección:  Deprivación económica y social.  Sistema de apoyo externo positivo.  Desorganización comunitaria.  Oportunidades de compromiso y participación  Cambios y movilidad residencial. como miembro activo de la comunidad.  Creencias, normas, leyes, cultura de la  Descenso de la accesibilidad de la sustancia comunidad favorables al consumo de sustancias (cambios normativos, vigilancia policial…). (OH).  Normas culturales que proporcionan altas  Disponibilidad y accesibilidad (OH). expectativas a los jóvenes.  Baja percepción social del riesgo.  Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad. Compañeros e iguales Factores de riesgo: Factores de protección:  Actitudes favorables al consumo y/o  Apego a los iguales NO consumidores. compañeros consumidores.  Asociación con iguales implicados en  Conducta antisocial o delincuencia temprana. actividades organizadas por la escuela:  Rechazo por los iguales. recreativas, de ayuda, religiosas…  Disponibilidad y accesibilidad (OH).  Resistencia a la presión y baja  Baja percepción social del riesgo. influenciabilidad. Escolares Factores de riesgo: Factores de protección:  Bajo rendimiento académico.  Escuela de calidad (buenos resultados docentes).  Bajo apego a la escuela.  Oportunidades para la implicación prosocial  Tipo y tamaño de la escuela (grande). (refuerzo-reconocimiento).  Conducta antisocial y/o intervenciones  Creencias saludables y claros estándares de disciplinarias o informativas frecuentes. conducta.  Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro. Otros factores de protección:  Clima institucional positivo. Religiosidad, creencia en el orden social, desarrollo de habilidades sociales, creencia en la propia autoeficacia, flexibilidad adaptativa, orientación social positiva, poseer aspiraciones de futuro, buen rendimiento académico e inteligencia, resiliencia (Becoña, 2016).  TEMA 3: Prevención y tratamiento de los trastornos adictivos: modelos generales de intervención 1. El PGS en la prevención y tratamiento de los trastornos adictivos  Planificar, desarrollar y, en su caso, supervisar el proceso de evaluación psicológica de los diferentes tipos de trastornos psicológicos, así como de los factores psicológicos implicados en los procesos de salud y enfermedad  Conocer los distintos modelos de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamiento en el campo de la Psicología de la Salud, así como las técnicas y procedimientos que de ellos se derivan.  Diseñar, desarrollar, supervisar y en su caso evaluar planes y programas de intervención, en función del diagnóstico y de las variables de tipo individual y social que concurran. 2. El enfoque preventivo: modelo multidimensional de las adicciones Actuaciones:  Crear un espacio terapéutico específico enfocado a la intervención con jóvenes con conductas adictivas y dificultades en la dinámica familiar, escolar y social.  Asesorar a diferentes profesionales, de la educación, salud y servicios sociales en la detección y manejo de situaciones de riesgo.  Coordinación con los distintos profesionales de Atención Primaria, profesores y otros mediadores sociales con la finalidad de abordar la problemática individual y familiar del adolescente. Foco de las actuaciones:  Adolescentes y jóvenes de entre 12 y 18 años que presentan conductas de riesgo y conductas adictivas con/sin sustancias.  Adolescentes que se hallen expuestos a factores de riesgo que pueden generar problemas de conducta: déficit de adaptación al entorno familiar o escolar.  Familias de adolescentes y jóvenes que realicen demanda de orientación y/o tratamiento  Profesionales que soliciten un asesoramiento en la detección y manejo de situaciones de riesgo. Características de la población: Adolescentes:  Consumo temprano de drogas (antes de los 15).  Actitudes de desconfianza, baja reflexividad, evasión de conflictos.  Impulsividad, búsqueda de sensaciones, baja tolerancia a la frustración.  Dificultades para afrontar las normas, agresividad y baja autoestima. Familias: Iguales:  Padres consumidores (OH).  Fracaso escolar o faltas de asistencias.  Conflictos intrafamiliares.  Grupo de iguales consumidores.  Actitudes permisivas de los padres, estilos sobreprotectores.  Ausencia de normas y de contingencia en las pautas educativas. Con el adolescente…  Motivar y crear disonancia sobre su conducta adictiva y promover el cambio de estadio.  Fomentar la función reflexiva: de la conducta adictiva y de sus relaciones  Fomentar las relaciones sociales sanas y saludables.  Desarrollar habilidades sociales y de gestión emocional.  Psicoeducar refutando mitos y promoviendo valores prosociales  Acompañar en áreas laborales y/o escolares  Incrementar las posibilidades de ocio alternativo Con la familia…  Fomentar las relaciones de apego seguro.  Psicoeducar en pautas: límites, normas, consumos de riesgo…  Manejar la comunicación en casa y disminuir la emoción expresada.  Manejar las reformulaciones: ver al hijo desde otra perspectiva.  Fomentar las actividades placenteras para toda la familia. Para el terapeuta:  Hablar en el lenguaje del adolescente  Empatizar con las decisiones del  Utilizar las metáforas que él usa; adolescente;  Construir un contexto y vínculo de  Empatizar con todos los miembros de la aceptación; familia, entender desde qué estado mental  No aliarse con los padres; actúa cada uno y sus repercusiones en los  Focalizar en aspectos positivos; demás (circularidad) Nivelación y mensajes Prevención primaria:  “Decir NO, no te va a hacer necesariamente más impopular, a la larga ocurrirá lo contrario”;  “A veces nos sentimos tristes y sentimos que si nos emborrachamos y vamos a fiestas donde sabemos que hay drogas y que nos ofrecerán, es una solución al malestar”;  “El consumo repercute en tu salud física y mental”;  “Si compras, aunque no sea para ti, puedes ser acusado de tráfico.  Prevención nivel 4: no intervención (no es necesario) Prevención secundaria:  No sabes qué sustancias estás tomando”;  “No sabes qué grado de pureza tiene, ni los adulterantes empleados”;  “Si tomas varias pastillas, no sabes lo que estás mezclando”;  “No tomes más de una pastilla y no mezcles pastillas diferentes”;  “Evita el golpe de calor”. 3. Modelos generales de intervención en drogodependencias Desintoxicación:  Eliminar la sustancia del organismo.  Restablecer el equilibrio de funcionamiento sin tóxicos.  Paliar el síndrome de abstinencia.  Motivarse para la continuación del tratamiento (estadio contemplativo o de preparación).  Entorno: Hospitalario. Dura pocos días o semanas Deshabituación:  Romper los hábitos y estilos de vida relacionados con el consumo.  Desarrollar las habilidades personales para funcionar con eficacia y autonomía.  Evitar la recaída en el consumo de drogas.  Entorno: Controlado (centro de residencial o de día) o ambulatorio.  Aquí entra la intervención de los psicólogos y otros profesionales  Proceso largo que puede durar toda la vida Meta terapéutica  ¿Abstinencia, consumo controlado, reducción del daño o programa sustitutivo?  Objetivo compartido entre el terapeuta y el paciente. o No siempre se define en las primeras sesiones o A veces hay que esperar a que toquen fondo Factores Edad y etapa vital, sexo – equilibrio familiar, nivel de estudios, policonsumo, apoyo social, problemas legales, daño orgánico, embarazo, sensibilidad estimular, locus de control. Lo que quiero respecto al consumo es:  Disminuir los consumos...  Eliminar los consumos…  Evitar los problemas que tengo ahora…  Dejarlo una temporada…  Dejar una sustancia, pero no otras…  Dejarlo por…tercera vez…  Dejarlo definitivamente… 4. Ámbitos y recursos de intervención  No específico para adicciones Hospital de Día de drogodependencias  Hospitalización parcial dirigido a pacientes afectados por un Trastorno Adictivo y patología Dual en fase aguda o subaguda.  Intervenciones terapéuticas intensivas durante un periodo limitado (media 3 meses) y manteniendo la persona en su entorno socio-familiar.  Apoyo social que garantice un alojamiento y cuidados si los precisa durante el periodo que no cubre el HD.  Aceptación y colaboración mínima con el programa terapéutico de Hospital de Día.  Exclusiones: Conductas disruptivas; necesidad de entorno hospitalario por causa orgánica o descompensación psíquica; patología adictiva crónica con escasas expectativas de cambio; motivación social. Comunidades terapéuticas  Internamiento completo con aislamiento del entorno de consumo (9 a 12 meses).  Imposibilidad de mantener la abstinencia o el control de la conducta adictiva en medio habitual ambulatorio.  Fracaso en otros regímenes de tratamiento.  Estilo de vida muy asociado a la drogodependencia. Necesidad de romper estilo de vida previo, con pocas alternativas en su medio actual.  Apoyo familiar y/o social insuficientes o inadecuados para dar soporte en un esfuerzo de tratamiento ambulatorio  Déficits en hábitos de autocuidado, de cumplimiento de tratamientos de trastornos orgánicos o psicopatológicos graves.  Deterioro de habilidades sociales.